Teoria Neurocognitiva

Teoria NeurocognitivaSi definisce neurocognitiva una teoria cheritiene che la qualità del recupero, siaspontaneo che guidato dall’interventoriabilitativo, venga determinato dal tipo diprocessi cognitivi attivati e dalla modalitàdella loro attivazione.

Movimentocome conoscenza

Movimento come conoscenzaconoscenza〜Movimento come azione insieme di contrazioni muscolari espostamenti articolari finalizzati ad unoscopo〜 Conoscenza come assegnazione di senso il movimento serve a dare senso al mondocon cui si entra in relazione

Movimento come conoscenzaIl movimento è conoscenza cioè permette alsistema uomo di ampliare le sue possibilità diinteragire con il mondo per dargli un senso.Il movimento serve al SNC per acquisireinformazioni necessarie al mantenimento dellasua organizzazione.( Varela)

In particolare Il movimento come azioneè una proprietà emergente del sistemacorpo

CorpocomeSuperficie Recettoriale

1. Corpo comeCorpo come superficie recettoriale〜 Permette di dialogare con il mondo mi modifico per essere modificato〜Ha una proiezione corticale lobo parietale〜 È frammentabile è attraverso la frammentabilità checostruisce informazioni

Corpo come superficie recettorialerappresentazioni multiple ⇒complessa organizzazione amosaico di aree cherappresentano in manieraampiamente distribuita le diversezone del corpo in relazione aidiversi contesti sensoriali (Strick ePreston)rappresentazionesomatotopica del corpoin corteccia motoria esensoriale (Woosley ePenfield)

Corpo come superficie recettorialeIl corpo, attraverso la sua frammentazione,ècapace di far pervenire al sistema nervosocentrale le informazioni necessarie in unadeterminata situazione ai fini dellaconoscenza/assegnazione di senso al mondo.

Per poter fare tutto ciò ènecessario però che il corpoin quanto superficierecettoriale sia tale dapermetterlo.E’ indispensabile che il corpoE’ indispensabile che il corposia una superficieframmentabile in grado dicompiere, attraversol’attivazione di determinatiprocessi cognitivi,operazioni specifichespaziali e di contatto.

La lesione( a qualunquelivello sia)determinain ogni casouna difficoltà nelcostruireinformazione

INTERPRETARE ECLASSIFICARE LA PATOLOGIACOMEDEFICIT NELLA COSTRUZIONEDI INFORMAZIONI?

Il malato non sa costruireinformazioni.Non è in grado di conoscere idiversi punti di vista della realtà equindi non sa modificare il suorapporto con essa.

Il malato ha minori possibilità di scegliere ilcomportamento adatto alle diverse esigenzedell’ambiente Ad uno stiramento di un muscolo o di un gruppomuscolare vi è spesso come risposta una attività ditipo riflessa o grossolana Il movimento evocato spontaneamente dal malatonon rappresenterebbe un movimento-azioneorganizzato sulla base di un progetto informativo masolo un assemblaggio di contrazioni checorrisponderebbero a criteri di informatività di livelloinferiore

LINGUAGGIO

Linguaggio dell’esperienza esperienzaDalla descrizione del malato è possibilestudiare come il soggetto si predispone aestrapolare, costruire, classificare eutilizzare l’informazione.Osservazione in3°personaOsservazione in 1°persona

RECUPERO

Il recupero dopo lesione è un processo diapprendimento in condizioni patologiche.L’intervento riabilitativo è quindi una condottadi insegnamento volta a far acquisire alpaziente comportamenti che gli permettano diinteragire col mondo in maniera più complessain relazione alle caratteristiche ambientali edegli scopi dell’individuo.

Una lesione a livello del S.N.C. nondetermina solo un danno motorio, maanche un’alterazione dei processi cognitiviIn quanto il movimento è strettamentecorrelato ai processi conoscitivi che lodeterminanoIl recupero motorio dipende dal recuperodei processi cognitivi

Perché è importante per ilriabilitatore lo studio dei processicognitivi?Perché deve trattare la loro patologiaspecificaSono connessi con la patologia motoriacentrale e periferica, che deve trattareSono importanti per organizzare l’esercizio

Come si possono studiare?Per sede anatomica:(es. lesioni del lobo frontale)Per sindromi: es. aprassiaPer elementi riabilitativi

Interpretazione della patologiaSpasticitàSpecifico motorioRAASIrradiazioneSchemi elementariDeficit di reclutamento

ProfiloInsieme di elementi che,alterati dalla lesione, causanouna alterazione delcomportamento motorio(Lurja)

Come usa l’attenzioneCome usa il linguaggioCome riconosceCome si muoveCome immaginaCome apprende

Come riconosceCapacità di riconoscere: Quale articolazione viene mossa Le relazioni spaziali tra i diversi segmenti Le direzioni dei movimenti L’ordine temporale con cui vengono mossi

Come usa l’attenzioneÈ attento alle nostre richieste?Mantiene l’attenzione per il tempo necessario?(attenzione sostenuta)Si lascia distrarre da stimoli esterni?È in grado di indirizzare e mantenere l’attenzione sulla parte delcorpo interessata? (attenzione selettiva)Sa a cosa deve stare attento del suo corpo e delle relazioni tra ilsuo corpo e il mondo? Sa selezionare le informazioni pertinenti?Sa dividere l’attenzione su due informazioni?( attenzione divisa)

Come usa il linguaggioÈ in grado di parlare del suo corpo?Di quali parti?Come descrive il suo corpo?Come ne parla?È preciso nelle descrizioni del corpo e del suomovimento?

Come immaginaÈ in grado di costruire l’immagine del suo corpo?È una immagine chiara?Come sente la parte immaginata?È in grado di “lavorare sull’immagine costruita”?

Come costruisce l’informazioneIl paziente, in seguito alla lesione, può esserein grado di elaborare l’informazione solo ad unlivello basso perché può non essere in grado di:Prevedere la possibilità di un cambiamento delcontesto Selezionare e scegliere tra le varieinformazioniCrearsi delle aspettative.

Come apprendeLa capacità di apprendimento dipende dalledifficoltà relative all’attenzione e alla capacitàdi costruire informazioni :anche quando riescono a risolvere un compitoanche quando riescono a risolvere un compitonon sono capaci di ripeterlo.

Cosa EmergeLesioni diverse determinanoproblemi diversi e di conseguenzaesercizi diversi

Cerebroleso sinistro

Aprassia

Dipende da lesioni che interessanoil lobo parietale sx, sede dellarappresentazione del corpo intesocome superficie recettoriale, e sucui proiettano tante aree chedanno origine al movimento.

Lobo ParietalePercezione SomestesicaSede di proiezione e di sintesi delle informazionivisive,tattili, acusticheArea 3-2-1 / rapp.ne del corpoArea 5 / rapp.ne delle relazioni spaziali etemporali tra le varie articolazioniArea 7 / relazioni tra vista e somestesiArea 39,40 / termina la via del dove(,dorsal stream, responsabile dellalocalizzazione degli oggetti)

Può essere associataEmiplegiaAfasia

E’ importante affrontare il problema dell’aprassiaper….Motivi praticiMotivi teoriciSindromi e sintomiInterpretazione della patologia

TEORIAINTERPRETAZIONEDEI“DISTURBIAPRASSICI”STRUMENTIDELL’ESERCIZIOESERCIZIO

Visione mnestico-associazionisticaK.H. Liepmann 1905Nel cervello sono situate aree, sede diconcetti idealistici quali “idea delmovimento” ed “engrammi cineticoinnervatorio”.La lesione di queste zone o la loroseparazione determina diversi tipi diaprassia.

Aprassia ideativalesione parietaleposteriore o parietooccipitale.Gliengrammicinestesicoinnervatori sonoconservati. Ilpaziente non è ingrado di evocare ilprogetto dimovimento

Aprassia acrocineticalesione a cavallo tra lezone pre-postcentrali.Perditadegli engrammicinetici (o“immagini delleinnervazioni”)

Aprassia ideo-motorialesione post-centrale .Dissociazione traidea del movimentoe gli engrammimotori (entrambiconservati).Il substrato degliengrammi cineticiè più o menodissociato dallealtre regioni (otticaacustica tattile)

Visione connessionisticaGeschwind 1975Modello riconducibile ai principi teorici diLipmannI diversi disturbi aprassici sonodeterminati da lesioni che “disconnettono”aree che interagiscono nell’esecuzione dimovimenti appresi, con particolareriferimento all’area di Wernicke coinvoltanella comprensione degli ordini verbali

Visione cognitivistaRothi, Ochipa, Heilman 1991Sintesi del modello di Liepmann e GeschwindI diversi tipi di aprassia possono essere provocati daalterazioni delle componenti delmodello odei processi di connessione.I pazienti aprassici hanno anche disturbi didecodificazione del gesto.Particolare attenzione viene rivolta al problema delledissociazioni

DissociazioniDissociazione visivo-acustica:difficoltà nell’eseguire dei movimenti sucomando verbale, ma non su imitazioneDissociazione comprensione- produzione:difficoltà nel produrre gesti ma non nelcomprenderliDissociazione concettuale-strutturale:il paziente compie errori concettuali nell’usodegli oggetti, pur programmandocorrettamente il gesto dal punto di vistaspazio temporale

Definizione di aprassia Alterazione del movimento appresoche non può essere attribuita aparesi, a disordini della sensibilità, adatassia, ad alterazioni del tonomuscolare oppure a problemiintellettivi o della comprensione dellinguaggio

Definizione diaprassiaAlterazione del movimentoappreso che non puòessere attribuita a paresi, adisordini della sensibilità,ad atassia, ad alterazionidel tono muscolare oppurea problemi intellettivi odella comprensione dellinguaggioALCUNE OBIEZIONIDefinizione per esclusioneMovimenti appresiArto superioreNon si manifesta nella vita quotidianaRecupero spontaneo

E’ possibile a questopuntoelaborare degli esercizicorretti o almenoragionevoli????direi dinoEallora??torniamoinPALESTRA …

L’agire aprassico ècaratterizzato dalla capacità diattivare correttamente lecontrazioni di determinatigruppi muscolari in alcunesituazioni e no in altre

COSA DIFFERENZIALESITUAZIONIDISSOCIAZIONICOSA VUOL DIRECORRETTAMENTEPARAPRASSIE

DissociazioniCapacità di effettuare alcunicompiti in certe situazioni enon in altre.Consistono nella difficoltà didecodificare correttamente piùinformazioni provenienti dacanali diversi.

Dissociazioni1. Comprensione – produzione2. Visivo – acustica3. Visivo - tattile4. Strutturale - Concettuale

1. Comprensione - ProduzioneIl soggetto non sa fare ungesto ma lo comprendeIl soggetto lo sa descriverema non sa farlo

2. Visivo - AcusticaRipetizione su imitazione e non suordine verbale

3. VISIVO-TATTILEIl pz. non sa riconoscere tattilmenteciò che riconosce visivamente inassenza di disturbi tattili

4. STRUTTURALE-CONCETTUALEProgramma correttamente il gestoma sbaglia nell’uso dell’oggettoEs. spazza il cortile usando ilbastone - la scopa rivolta in sù –o lo spazzolino al posto del rasoio

COSA DIFFERENZIALESITUAZIONIDISSOCIAZIONICOSA VUOL DIRECORRETTAMENTEPARAPRASSIE

ParaprassieRappresentano gli errori che il pz.compie nell’organizzare i gruppimuscolari- alterazioni dei rapportispazio/temporali- alterata organizzazionedelle contrazioni muscolari

Paraprassie1 sostituzioni2 aumenti3 omissioni4 perseverazioni5 condotte d’ approccio6 movimenti amorfiPerché è importantestudiarequeste alterazioni??Perché possono servire percomprendere qualirappresentazionisono alterate,e come

Errori SpazialiDirezione del gestoAlterazione dei ruoli articolariAlterazioni dei rapporti articolari

Errori TemporaliEsitazioni nell’iniziare il gestoEsitazioni nel passare da unadirezione all’altraAlterata fluidità del movimento

Come simuove

Come si muoveAttività quotidianaCamminoMovimento passivoMovimento attivo

Organizzazione del movimento nella vitaquotidianaErrato orientamento della forchettaErrato orientamento del rasoioSvitare la macchina del caffèAprire una porta, oppure un rubinettoTagliare con le forbiciErrato uso del coltelloInabilità nel vestirsiSostituzioni di oggettiOmissioni di oggettiPosizione spazialmente scorretta del tronco inposizione sedutaErrata sequenza delle azioni che compongono unatto motorio complesso

Organizzazione del movimento nella vitaquotidianaLa traiettoria non appare lineare ed economicarispetto al bersaglio da raggiungereSembrano impacciati rispetto alla direzione enella temporalità del gestoI vari segmenti sembrano muoversi casualmente,soprattutto a livello della manoMano mantenuta aperta dita sullo stesso pianoI riferimenti visivi o verbali risultano importantiper correggere gli erroriVelocità del gesto notevolmente ridotta edintervallata da numerose pause

Come si muoveAttività quotidianaCammino

Arto inferiore Arto destro si muove nello spazio senza riuscire adinteragire con il suolo Il movimento delle singole articolazioni non ètemporalmente ordinato Amplificati Goffo A scatti Piede “va da solo” “per conto suo”

CamminoEccessiva dorsiflessione della caviglia nella fase0 %Tallone usato come “perno”Scarso T.C. sull’avampiedeNon ammortizzamento del talloneTallone eccessivamente alto rispetto al suolo eritorno indietro e in basso nella fase diraggiungimentoExtrarotazione dell’anca nella fase oscillanteNon elevazione dell’emibacino pareticoAbbassamento del tronco dalla parte destradurante la fase 75% - 100%Percezione del terreno non orizzontale per cuitroppa elevazione dell’arto

Come si muove Attività quotidiana Cammino Movimento passivo

Movimento passivoArto pesanteNon r.a.a.s.Non abnorme irradiazioneRigidità in tutte le direzioni

Come si muove Attività quotidiana Cammino Movimento passivo Movimento attivo

Movimento attivo Movimento a scatti Movimento in direzione diversa da quella del gesto (nonmantenimento del contatto con l’oggetto) Difficoltà dell’orientamento del gesto Errata selezione articolare Riduzione del numero delle articolazioni cheintervengono nell’azione Variabilità dell’errore Organizzazione di una singola unità alla volta Esplorazione tattile inattivabile

Movimento attivo Spezzano l’azione eseguendone una parte allavolta Difficoltà di organizzare i vari pezzi tra loro Incapacità ad attivare selettivamente gli elementidel corpo non sapendo scegliere l’elemento piùsignificativo (variabilità dell’errore) Difficoltà a prendere in considerazione più fontiinformative diverse

e’ possibile oraelaborare degli eserciziragionevoli?????Insomma…Cosa manca???Forse la palestra dasola non basta.Perché ?

Se la palestra prende inconsiderazione solamente“come si muove”il malatoresterà sempre difficile proporreesercizi validi

PROFILO Identificazione di quelle operazioni, lacui alterazione determina lecaratteristiche dell’agire aprassico

Comeusal’attenzioneComeimmaginaComericonosceCome simuoveCome usail linguaggioComeapprende

Come riconosce Difficoltà di riconoscimento dellearticolazioni Difficoltà di riconoscimento delle relazionispaziali tra le articolazioni Difficoltà di riconoscimento delle relazionitemporali tra le diverse parti del corpo Difficoltà di riconoscimento del piano dellospazio

Come riconosce Difficoltà di riconoscimento dell’orientamentoarticolare soprattutto a livello distale Difficoltà relative alla distanza ed orientamentodell’oggetto Perdita della costanza della percezione Difficoltà nel riconoscimento dei riferimentiintrapersonali piuttosto che extrapersonali Percezione alterata di figure Difficoltà di usare il riferimento tattile come guidaIn assenza di disturbi tattili e cinestesici

Come usa l’attenzione Attenzione generalizzata Disturbo di attenzione selettiva Difficoltà nella comprensione del compito, nel dirigerel’attenzione e nel come fare a risolvere Non riesce a spostare l’attenzione da un elemento all’altro(soprattutto in movimento), rimane “ancorato” alprecedente Difficoltà a dirigere l’attenzione verso il lato destro Difficoltà a scegliere le informazioni più importanti Difficoltà a dirigere l’attenzione verso la fonte delleinformazioni più importanti Difficoltà di dare senso alle informazioni

Come usa il linguaggio Difficoltà nel riconoscere relazioni parentali Difficoltà a nominare parti del corpo Difficoltà nel linguaggio che definisca rapportispaziali (sopra, sotto, avanti, indietro, dentro.fuori) Difficoltà nella comprensione del compito Elencano singolarmente le informazioni senzaattribuire loro significato Vago impreciso, indeciso Uso del linguaggio interno come autoistruzione

Come usa il linguaggio“porta l’anca sopra la caviglia, fletti il ginocchio, porta il tallone inavanti ed in basso”Necessità di molte istruzioni semplici che riducano la complessità delgestoIl “cosa sente” ed il “che cosa prova”Arto pesante. Carne …… mortaLa mano è avvolta nella nebbia …Mancano dei pezzi….Se sento la mano non sento più la spalla ….Lo sento arrugginito … la ruggine è nel cervelloE’ una confusione……. Ma la confusione non è qui .. È nel cervelloIl piede sembra avere una vita propria ….È tutto come un puzzle…….Qui è tutto chiaro, di qua c’è una grande confusione… non si sadove, come….fare

Come immagina Difficoltà a creare l’immagine della parte destradel proprio corpo, talvolta anche del corpo deglialtri Difficoltà nell’immagine degli elementi distali(avambraccio e mano, gamba e piede) Immagine di arto “rigido” “faticoso da muovere”“pesante” Immagine di una sola parte della figura Difficoltà di immaginare gli angoli della figura Difficoltà di immaginare il gesto (es. prendere ilbicchiere)

Come apprende Errori variabili Non sanno scegliere Non imparano facilmente e non fissano ciò Non imparano facilmente e non fissano ciòche imparano

Come apprendeLa capacità di apprendimentodipende dalle difficoltà relativeall’attenzione e alla comprensione:anche quando riescono acomprendere e risolvere un compitonon sono poi capaci di ripeterlo

Valutazione

Valutazione E’ rivolta ad indagare gli aspettiintenzionali del movimento e cioè lacapacità di programmare, di organizzare edi eseguire atti motori diretti ad uno scopo E’ diretta ad analizzare l’organizzazionecinematica del gesto ed il ruolo dellearticolazioni variabili a seconda dello scopodell’azione

Valutazione riabilitativa del pz. Test del quadratoaprassico

Valutazione Riabilitativa Test del QuadratoErrori evidenziabili:- scelta del piano-errori di direzione-scelta delle articolazioni

Valutazione De Renzi / Imitazione/ Quantitativo/Specifica

Dalla valutazione agli esercizi Ruolo della somestesi Ruolo dell’attenzione Ruolo dell’immagine motoria Spazio del corpo e spazio del mondo

IL RICORSO ALL’IMMAGINE MOTORIAÈ INDISPENSABILE PERCHÈOgni azione è preceduta da una rappresentazioneSpesso il paziente evoca una immagine scorrettao non utilizzabileDevono essere recuperate le strategie localidel segmentoPer fare ricorso all’immagine motoria occorreusare un tipo di linguaggio adeguato

Proposte di esercizi

STRUMENTI DELL’ ESERCIZIOPROBLEMAIPOTESIPERCETTIVAImmaginemotoriaCONVALIDA

ProblemaOgni forma di apprendimento prendeorigine dalla necessità di risolvere unproblema al quale si intenda dare unarisposta.

ProblemaAlla base dell’esercizio terapeutico c’è la richiestadi soluzione di un problema di tipo conoscitivo.Per la soluzione di questo tipo di problema ènecessario effettuare una corretta analisi delleinformazioni significative per la soluzione delcompito.E’ necessario frazionare il proprio corpo in modo daattingere a quelle informazioni.Per fare questo occorre controllare gli elementipatologici

Problema ConoscitivoIl problema conoscitivo, che rappresenta labase dell’esercizio, deve permettere diraggiungere la soluzione solo attraverso lospostamento/frazionamento di alcunisegmenti corporei effettuato, quandoopportuno, anche con l’aiuto del terapista.

Ipotesi percettivaPer risolvere il problema conoscitivo ilpaziente deve avanzare una ipotesipercettiva, relativa cioè alla possibilità dipercepire,attraverso l’attivazione dideterminate operazioni connesse con ilmovimento,quelle caratteristiche informativeche gli permetteranno di arrivare allasoluzione del problema.

Ipotesi percettivaL’ ipotesi percettiva consiste nella capacitàdel S.N. di anticipare i risultati delle sueoperazioni.La percezione non è da intendersi come unaregistrazione passiva di dati provenientidall’ambiente.Un’ informazione è significativa solo se puòessere confrontata con certi valori previstianticipatamente.

Ruolo dell’immagine nelcomportamento umanoRappresenta una maniera di anticipare quelloche accadrà nel caso in cui il soggetto simuova,serve cioè a creare simulazioni mentaliL’immagine serve a rendere esplicite delleinformazioni immagazzinate implicitamente inmemoriaL’immagine agisce come ponte tra percezione ememoria, tra percezione e controllo motorio

ProblemaAnticipazioneIpotesiSimulazioneConfrontoRappresentazione

Rappresentazionecome mappaTante mappe per lostesso territorioLa mappa non èIl territorioIntenzionalità

Le diverse rappresentazioni mentalidella stessa azione o dello stessooggetto hanno un rapporto diversocon il mondo reale, proprio come lediverse mappe geografiche.E’ ipotizzabile pertanto che rivestanoanche un diverso significato per laattivazione di processi importanti peril recupero.

E S E R C I Z ISono diretti alla costruzione dellospazio sia del corpo, sia alla relazione corpomondo

Esercizi1. A riferimento visivo2.A riferimento somestesicoAttenzione sul corpoLinguaggio centrato sul corpo

Esercizi1. A riferimento visivoAttenzione sul corpoLinguaggio centrato sul corpo

Esercizi a riferimento visivo Sono diretti ad insegnare al pz. la capacitàdi effettuare trasformazioni tra fontiinformative diverse ( Vista – Cinestesi –Udito) Sono diretti ad orientare l’attenzione versole caratteristiche cinematiche del gestoattraverso un’analisi visiva di immaginifotografiche

DISSOCIAZIONI

TRASFORMAZIONIVVInizialmente una sola variazione

DISTURBI Incapacità di dirigere l’attenzione verso glielementi più significativi Difficoltà di scelta dell’elemento più importante acui prestare attenzione Attenzione ad un elemento per volta Incapacità di prendere in considerazione più diuna variabile Difficoltà a staccare l’attenzione da un elementoper dirigerla verso un altro

V SIN DECODIFICAZIONE

difficoltà Riconoscere gesti diversi per significato(fronte bocca naso) Altri non distinguono il come (manopronata, supinata) Altri non distinguono il dove (più avanti oindietro )

V Sproduzionein

Esercizi1. A riferimento visivo2.A riferimento somestesico

Questo gruppo di eserciziserve per insegnare al pz. ladecodifica del gestoattraverso l’acquisizione dellacapacità di eseguiretrasformazioni relative allevarie modalità sensoriali

Esercizi2. A riferimento somestesicoa. Primo gruppoEsercizi in riferimento al corpoRiconoscimento dell’articolazione mossaRiconoscimento delle relazioni spaziali tra due o più articolazioniRiconoscimento delle relazioni temporaliRiconoscimento di posizioniriconoscimento dei piani dello spazioAttenzione sul corpoLinguaggio centrato sul corpo

Riconoscimentodelle relazionispaziali tra duearticolazioni

Esercizi2. A riferimento somestesicob. Secondo gruppoRiconoscimento di figure poste su diversi piani dello spazioRiconoscimento di figure poste su diversi piani dello spazio a distanza e in direzioni diverseEsercizi di contattoEsercizi di copiaRiconoscimento delle relazioni delle ditaAttenzione sul corpoLinguaggio centrato sul corpo

I piani dello spazio

Aprassia Incapacità di attivazione dispecifiche trasformazioni Incapacità di crearsi una specificarappresentazione

Come si fa a riconoscere un aprassico: Variabilità dell’errore Presenza del disturbo anche al lato omolaterale allalesione (emilato sx) Disturbi della sensibilità relativi:- non riconoscimento del ruolo articolareall’interno del gesto- non riconoscimento dei rapporti temporalie spaziali tra le varie articolazioni- non riconoscimento delle direzioni delmovimento- non riconoscimento dei piani in cui sisvolge il movimento.Assenza della “Costanza Percettiva”

Cerebroleso destro

Le lesioni dell’emisfero dxdeterminano alterazionidella percezione spaziale.

Alla base dell’alterata percezionespaziale vi è un deficit diorientamento dell’attenzione versol’emispazio sx, sia extracorporeoche intracorporeo.

EminattenzioneAnosoagnosiaEmisomatoagnosiaAnosodiaforiaSomatoparafreniaAutotopoagnosiaAllucinazioni Cinestesiche

Eminattenzione o Agnosiaspaziale unilaterale(Neglet)Disturbo dell’attenzione rivoltoall’emispazio sxIl disturbo interessa lo spaziovisivo, tattile e acustico

ANOSOGNOSIAincapacità da parte delpaziente di conoscere lasua malattia(non consapevolezza)

Emisomatoagnosiaimpossibilità o difficoltà nelriconoscere la metà delproprio corpo

Anosodiaforial’indifferenza alla malattia,disturbo insignificante,minimizzazione, spostamento neltempo( il paziente afferma di esserestato malato in passato, ma che allostato attuale sta bene).

Somatoparafreniail malato attribuisce adaltra persona l’artomalato“avvertite il signore che occupava il mioletto di venire a riprendere il braccio cheha dimenticato nel mio letto”

AUTOTOPOAGNOSIAla incapacità di indicarele parti del corpo

ALLUCINAZIONICINESTESICHEspostamento illusorio degliartimodificazioni di volumedi lunghezzadi peso

Come simuove

Osservazione in posizione seduta Si siede spostando il bacino verso il bordo sinistro dellasedia e rimane con tutto il corpo appoggiato verso destraquasi che la sinistra non esistesse. Nella posizione seduta aumenta la asimmetria, concaduta del carico verso sinistra, ma spostamento deltronco e del capo verso destra Asimmetria molto vistosa del viso Compensa l’incapacità di esplorare verso sinistra con larotazione del capo (dis-coerenza tra movimenti del capoe movimenti degli occhi)

Non mantiene correttamente la posizioneassunta. Nei trasferimenti dalla posizione seduta ad erettae viceversa, il carico e l’emicorpo sono deviati adestra pur avendo buone capacità direclutamento di unità motorie nell’arto inferioresinistro Sposta continuamente il piede destro verso ilcentro del corpo e la mano destra sull’artoinferiore sinistro Si tocca frequentemente la mano, stimolando avolte l’irradiazione

Organizzazione TroncoSx. ASIMMETRIA , ROTAZIONE DELTRONCO POSTERIORE, DEVIAZIONEE INCLINAZIONE VERSO LATO SANOdx. TRONCO SIMMETRICO EABBASSAMENTO DELLA SPALLA DALLATO DESTRO PARETICO

DIFFERENZE CON ILDESTRO L’emiplegico destro mantiene spesso unaposizione seduta discretamente simmetrica eriesce a mantenerla per lungo tempo Tiene maggiormente in considerazione i dueemilati, considerandone l’esistenza l’eventualepeso “da sostenere” e non che “tira giù” comenel caso del paziente con lesione aall’emisfero destro.

DEAMBULAZIONE Tronco asimmetrico (linea di mezzo deviata verso destra)deviazione del capo spalle verso dx Arto superiore sx lungo il corpo, aderente ad esso. Arto inferiore sinistro poco frazionato soprattutto a livello delginocchio, durante la fase oscillante sollevamento eccessivo diginocchio verso l’alto, lieve sollevamento dell’emibacino L’arto inf. sin appare rigido, quasi debba essere messo assiemepezzo per pezzo. andatura meccanical’attenzione modifica la frammentazione

Deambulazione Trasferimento di carico sull’arto sinistroveloce ed instabile scarso avanzamento della tibia edell’emicorpo sin. sulla caviglia. Il ginocchio viene mantenuto flesso duranteil T.C Tronco rigido poco variabile L’emilato sinistro appare come un corpounico non frazionabile

Inadeguata elaborazione di informazionirelative allo spazio corporeoPERDITA DELLA SIMMETRIADISORGANIZZAZIONE DELLALINEA MEDIANA

Linea mediana“La linea mediana rappresenta la linea immaginaria che attraversa lasuperficie del tronco e della testa lungo il piano sagittale e divide il corpo indue metà:la parte destra e la parte sinistra.La linea mediana risulta essere un riferimento importante perché basainformazioni sensoriali che provengono sia dal corpo che dall’ambientpermettono all’uomo di muovere il corpo in relazione a se stesso /o alloLe informazioni provenienti dai recettori superficiali e profondi della lsono determinanti nella strutturazione del riferimento egocentrico fondpercezione dello Spazio corporeo ed extracorporeo. ( Manzoni 1989)

PROFILOcomeRiconoscecomeimmaginacomeusal’attenzionecome simuovecome usail linguaggio

COME RICONOSCEL’EMILATO SINISTRO NONVIENE ASSOLUTAMENTEPERCEPITO(Assenza della percezione anziché lapercezione dell’assenza)

COME RICONOSCEL’EMILATO SINISTRO“SEMBRA” AVERENOTEVOLI DISTURBIDELLA SENSIBILITA’

COME RICONOSCE ESTINZIONE DI UNA INFORMAZIONE :QUANDO DUEINFORMAZIONI VENGONO FATTE PERCEPIRECONTEMPORAMEAMENTE SUI DUE EMILATI, LASINISTRA NON VIENE PERCEPITANON C’E’ COERENZA INFORMATIVA TRA EMILATODESTRO ED EMILATO SINISTRO

Il fenomenodell’estinzioneestinzione non èlegato alla modalità tattilema si può rilevare anchenella modalità cinestesica,pressoria, visiva acustica

Come riconosce Ha difficoltà a riconoscere l’articolazionemossa e le relazioni spaziali tra le diverseparti del corpo,MaLe riconosce molto bene sull’emilato sano equando viene richiesto il riconoscimento sudi una terza persona o figura

Come riconosce La parte sinistra è tutta più appesantita Il riconoscimento è più legato ad un vissuto,ad un ricordo, è un già provato, più che auna chiave di lettura del momento attuale …arrivano pochi elementi e con quel pocosi costruisce tutto il discorso…

COME USA L’ATTENZIONE DIFFICOLTA’ A DIRIGEREL’ATTENZIONE SUL LATO SINISTRO EMINEGLIGENZA SPAZIALEUNILATERALE COMPENSATA CON LAROTAZIONE DEL CAPO E ILRAGIONAMENTO ( so che devo esploraree guardare bene alla mia sinistra)

ATTENZIONE SOLO A POCHIELEMENTI (spazio interno/spazioesterno – corpo/oggetto)ATTENZIONE RITARDATA E LIMITATANEL TEMPOL’ATTENZIONEMODIFICA LAPERCEZIONE ED ILCOMPORTAMENTO.

L’ATTENZIONERIDUCENOTEVOLMENTE ILDEFICIT SENSITIVO

LA PERCEZIONE MIGLIORANOTEVOLMENTE ATTRAVERSOL’ATTIVAZIONE DI PROCESSIDI ANTICIPAZIONE( DI PREPARAZIONE ALLAPERCEZIONE)

Come immaginaL’immagine del proprio corpo risulta esserealterata: L’emilato sx spesso è assente Le varie parti dell’emicorpo sx risultanomodificati in volume, in lunghezza e in peso

Come usa il linguaggioLinguaggio utilizzato in III personaquando è rivolto all’emicorpo sx. Sembra non essere emotivamentecoinvolto Minimizza la situazione

Come apprendeLa capacità di apprendimentodipende dalle difficoltà relativeall’attenzione

Non ha difficoltànellacomprensionedel compito

Approccio Riabilitativo

Contenuti degli esercizi Corpo come superficie recettoriale Riorganizzare il ruolo informativodell’emilato sx Ricostruire le relazioni informative tra levarie parti dell’emilato sx e tra questo el’emilato dx Riorganizzazione della linea mediana

Nei pazienti con lesione all’emisfero destro:attività di educazione alla presa di coscienzadelle somiglianze prima e delle differenze poitra emilato sano e malatocostante confronto/relazione tra i due emilati

Attenzione nei confronti del corpo Attenzione visiva (guarda e riconosci) Attenzione somestesica attraverso l’arto sano(riconosci con il tatto) Attenzione somestesica diretta all’arto sx (sentile relazioni) Attenzione somestesica diretta alle relazioni trai due emilati

Ricostruzione delle informazioni Richiesta della differenza di informazioni tra l’emilato dx el’emilato sx attraverso l’analisi di una iniziale differenza relativaa sensazioni del corpo Costruzione di un apparato di anticipazione che prepara il corpoa modificarsi per essere modificato attraverso l’uso di spugne didiversa consistenza. La costruzione dell’Apparato diAnticipazione avviene attraverso il confronto di informazioni trail lato sano e il lato plegico Costruzioni di relazioni tra elementi di distanza/direzione tra lalinea mediana e gli arti superiori attraverso l’uso di regoli posti sudi un piano orizzontale a diversa distanza dal corpo e la lineamediana.L’esercizio viene costruito con la guida visiva e poi eseguitosomestesicamente Costruzione di un apparato di anticipazione riferito al significatodi specifici movimenti attraverso il riconoscimento di tre diversefigure geometriche prima dal lato sano e poi dal lato plegico.

L’informazioneIl cerebroleso destro è un soggetto che haIl cerebroleso destro è un soggetto che hadifficoltà di costruire informazioni

Come costruire il progettoinformativo?Creare le atteseLa selezione

LA PERCEZIONE MIGLIORANOTEVOLMENTE ATTRAVERSOL’ATTIVAZIONE DI PROCESSIDI ANTICIPAZIONE EDELABORAZIONE DI APPARATI DIPREVISIONE( DI PREPARAZIONE ALLAPERCEZIONE, IMMAGINEMOTORIA)

Strumento immagine L’immagine come guida alla selezione diinformazioni (corretta modalità percettivasintesiafferente) Immagine come guida alla percezione(apparato di anticipazione-ipotesi percettiva) L’immagine come strumento che permette diorientare costantemente l’attenzione versospecifiche informazioni (confronto)

Conclusioni utilizzo della vista invece della somestesi a sinistra utilizzo del contatto con l’emilato destro persentire il sinistro iniziale e perdurata anosoagnosia ora parzialeanosodiaforia Emisomatoagnosia Separazione mente-corpo Alienazione – reificazione corpo come oggettosotto i comandi della volontà Corpo a pezzi, alcuni pezzi non ci sono (manosulla spalla) Parla del suo emilato sinistro in terza persona

Conclusioni Alterata rappresentazione dell’emispaziosinistro Autotopoagnosia Lo specifico motorio si modificanotevolmente con l’uso di attenzione eimmagine

Conclusioni Alterata INFORMATIVITÀ La percezione avviene pezzo per pezzoseparatamente Difficoltà a dare senso a ciò che percepisce Il riconoscimento avviene per esclusione Alterata ATTENZIONE ALTERATA L’ANTICIPAZIONE EIMMAGINE MOTORIA

Ora tocca avoi……..Buon lavoro!