Prefeitura Municipal de Sapucaia do Sul/RS Estado do Rio Grande do Sul
Prefeitura Municipal de Sapucaia do Sul/RS Estado do ... - Fundatec
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PREFEITURA MUNICIPAL DE SAPUCAIA DO SULEdital <strong>de</strong> Abertura – Concurso Público 01/2012 – Fundamental e SuperiorANEXO VFORMULÁRIO DE REQUERIMENTO – NECESSIDADES ESPECIAISConcurso Público: ___________________ Município/Órgão: ___________________________________________Nome <strong>do</strong> candidato: ____________________________________________________________________________Nº da inscrição: ________________ Cargo: ______________________________________________________Venho por meio <strong>de</strong>ste solicitar condições especiais para o dia <strong>de</strong> prova.Preencher os da<strong>do</strong>s abaixo, com base no lau<strong>do</strong>Motivo/Justificativa: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Código correspon<strong>de</strong>nte da Classificação Internacional <strong>de</strong> Doença – CID ________________ (se houver)Nome <strong>do</strong> Médico Responsável pelo lau<strong>do</strong>: _________________________________________________________Necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Condições Especiais para o Dia <strong>de</strong> Prova:( ) Prova Teórico-Objetiva Ampliada( ) Acesso facilita<strong>do</strong> para ca<strong>de</strong>irante( ) Acesso facilita<strong>do</strong> para __________________( ) Auxílio Preenchimento na Gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> Respostas( ) Sala para AmamentaçãoÉ obrigatória a apresentação <strong>de</strong> LAUDO MÉDICO com CID, junto a esse requerimento.________________,_____ <strong>de</strong> ________<strong>de</strong> 2012.________________________________________________________Assinatura <strong>do</strong> CandidatoFUNDATEC – Rua Prof. Cristiano Fischer, 2012 CEP 91410-000 Porto Alegre – <strong>RS</strong> 24Informações: On-Line www.fundatec.org.br