MYELOME MULTIPLE

MYELOME MULTIPLE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
CRITERES PRONOSTIQUES
- Critères biologiques
- Durie et Salmon
FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
EVOLUTION
TRAITEMENT

MYELOME
Maladie liée à une prolifération médullaire de plasmocytes
Incidence 5/100 000 habitants
Surtout fréquente après 60 ans
Associe 3 syndromes :
• un syndrome osseux
• un syndrome hématologique à type d’insuffisance médullaire
• un syndrome biochimique lié à la dysglobulinémie

?
Germinal
Center B cell
MGUS
Intramedullary
Myeloma
Extramedullary
Myeloma
HMCL
Primary
Igl l tx
Hq13
6p21
16q23
20q11
4p16
Other
TRISOMY
3,5,7,9.
11,15,19,21.
DEL13
?p16
NON
HYPER Hq13
DIPLOID 6p21
16q23
20q11
4p16
Other
HYPER
DIPLOID
DEL
13
N. ?p16 K-RAS
FGFR3
p18
c-myc
p53
Figure 2. Two pathways for progression to plasma cell neoplasia

PHYSIOPATHOGENIE (1)
Le microenvironnement médullaire joue un rôle
déterminant:
- dans la croissance tumorale
. Interleukine 6 (voie NF ĸB)
. TNF α
. IGF 1
- et dans l’augmentation de la néoangiogénèse ,
(VEGF) soit directement, soit en stimulant la
croissance des cellules endothéliales

PHYSIOPATHOGENIE (2)
1) Les cellules myélomateuses sont à l’origine de
l’ostéolyse par l’hypersecrétion de facteurs
stimulant les ostéoclastes:
- M CSF
- RANK L
- IL 6
- MIP 1α
2) Déficit en Ostéoprotégérine (OPG) , leurre pour
RANK L, secrété par les ostéoblastes et CSM

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Douleurs osseuses +++
Tuméfactions, fractures
Syndrome d’insuffisance médullaire
- anémie ++
- infections +
- Syndrome hémorragique ±
Complications liées à la dysglobulinémie
- insuffisance rénale +
- hyperviscosité –
Augmentation de la VS ou cytopénie au bilan systématique

BILAN DIAGNOSTIQUE (1)
SIGNES RADIOLOGIQUES OSSEUX
- Lacunes à l’emporte pièce +++
- Décalcification diffuse
Intérêt IRM pour préciser lésions (malades < 65 ans, suspicion
de compression médullaire, tumeur plasmocytaire)
SIGNES HEMATOLOGIQUES
- NFS
* anémie normochrome normocytaire arégénérative
* neutropénie et thrombopénie tardives
- Myélogramme plasmocytose

Lésions ostéolytiques à l’emporte-pièce du crâne et du fémur, de taille et de forme
sensiblement identiques. Erosion endostée de la corticale par l’une des lésions ostéolytiques
au fémur
Lésion plasmocytaire rachidienne L4 avec l’aspect caractéristique d’évidement vertébral
contrastant avec la préservation intralésionnelle de travées osseuses et l’épaississement
cortical de la face antérolatérale du corps vertébral.

Pr Marc Zandecki, , Laboratoire d'Hématologie, CHU Angers
Les plasmocytes sont aisément reconnaissables par leur cytoplasme très basophile et leur noyau
ovalaire et excentré dans la cellule.
On note ici une certaine hétérogénéité de taille.
Le plasmocyte au centre présente une chromatine fine et un nucléole. La prolifération plasmocytaire
médullaire est souvent partielle, comme ici où l'on observe quelques cellules de la lignée
granulocytaire.

BILAN DIAGNOSTIQUE (2)
SIGNES BIOLOGIQUES
- Augmentation de la VS
- Electrophorèse des protéines pic monoclonal
- Immuno-fixation sanguine
* caractérisation : IgG, IgA…
* caractérisation chaîne légère
* diminution des autres immunoglobulines
- protéinurie des 24 heures + protéinogramme urinaire
ou immuno-fixation urinaire
ou quantification des chaînes légères dans les urines

Electrophorèse des protéines sériques
Normal
Myélome
(#80% des cas, surtout IgG ou IgA)

MM IgG ou IgA
MM « à chaînes légères »
Protéinurie de Bence Jones

MYELOME MULTIPLE / Critères diagnostiques
(International Myeloma Working Group, 2003)
Présence d’un protéine monoclonale et/ou d’un rapport
de chaînes légères du sérum anormal
Plasmocytose médullaire > 10 %
Présence d’au moins un des éléments suivants :
- anémie (Hb < 2g/dL / N ou < 10 g/dL)
- calcémie (> 0.25 mmol/L /N ou > 2.65 mmol/L
- atteinte osseuse
- insuffisance rénale (créat. > 20 mg/L ou 173 µmol/L)
- hyperviscosité symptomatique
- amylose
- infections bactériennes récurrentes (>2 en 12 mois)

Bilan rénal +++
BILAN PRETHERAPEUTIQUE
D’UN MYELOME (1)
Bilan osseux : calcémie +++, phosphatases alcalines
Bilan pré transfusionnel
- Groupe, phénotype, RAI
- Sérologies
Echocardiographie, EMG si Thalidomide

BILAN PRETHERAPEUTIQUE
D’ UN MYELOME (2)
Bilan d’hémostase
- Thrombopathie
- Anomalies de la fibrinoformation
- Anti-coagulant circulant
Coombs direct et recherche cryoglobulinémie (+)
Recherche amylose si contexte évocateur

BILAN PRONOSTIQUE
- CRP, LDH, β 2 microglobuline
- Caryotype avec FISH

FACTEURS PRONOSTIQUES
Liés à l’hôte
Lié à la tumeur
- Masse tumorale
- Malignité intrinsèque
Traitement
Age élevé
- Durie et SALMON
- Hémoglobine basse*
- Calcémie élevée*
- Lésions osseuses étendues*
- Plasmocytose médullaire élevée
- β2 m et anomalies caryotypiques
- CRP élevée
- Albumine sérique basse
- LDH élevée
- Cinétique élevée**
- Caractéristiques des cellules MM**
- Réponse au traitement

PRINCIPAUX FACTEURS DE MAUVAIS
PRONOSTIC
- Masse tumorale élevée selon classification de DURIE et
SALMON
- Taux élevé de β 2 microglobuline (en dehors d’une
insuffisance rénale
- Anomalies caryotypiques : HYPOPLOÏDIE
* anomalie 14q32 : t (4;14)
* del 17 p
* del 12 p
- Score IPSS

Classification selon DURIE et SALMON
Masse tumorale :
Basse,
Intermédiaire,
Haute,
Stade I
Tous les éléments
suivants :
Stade II
Un seul des éléments
suivants :
Stade III
Un seul des éléments
suivants :
Hémoglobine (g/100 ml)
> 10,5
> 8,5- < 10,5
< 8,5
Calcémie (mmol/1)
normale
2,5 à 3
> 3
IgG monoclonale (g/1)
< 50
> 50- < 70
> 70
IgA monoclonale (g/1)
< 30
> 30- < 50
> 50
Chaîne légère urinaire (g/24h)
< 4
> 4-- < 12
> 12
Stade osseux
0
1-2
> 3
Stade osseux
0 : pas de lésion visible
1 : déminéralisation isolée sans fracture vertébrale ou lésion lytique unique
2 : déminéralisation avec fractures vertébrales ou moins de 3 lésions lytiques
3 : au moins 3 lésions lytiques avec ou sans fracture

SCORE IPSS
Stade I
Stade II
Stade III
Albuminémie
≥35 g/l
< 35 g/l
< 35 g/l
ou
et
β 2 microglobuline
< 3,5 mg/l
>3,5 mg/l <
5,5 mg/l
> 5,5 mg/l
Médiane de survie
(mois)
62
44
29

FORMES CLINIQUES PARTICULIERES (1)
MYELOME A CHAINES LEGERES
- VS normale
- pas de pic monoclonal, mais hypogammaglobulinémie
- risques d’insuffisance rénale +++
MYELOME NON EXCRETANT
- pas de syndrome biochimique
- diagnostic et surveillance difficiles

FORMES CLINIQUES PARTICULIERES (2)
PLASMOCYTOME SOLITAIRE
- tumeur plasmocytaire osseuse (ou extra-osseuse) isolée
- possibilité d’évolution vers le myélome
LEUCEMIE A PLASMOCYTES
- souvent dans l’évolution d’un myélome
- mauvais pronostic

EVOLUTION (1)
Médiane de survie : environ 5 ans pour les stades III
Complications évolutives
Complications liées à la dysglobulinémie
- insuffisance rénale +++ : maintenir une bonne hydratation
(eau de Vichy) permettant de maintenir le pH urinaire supérieur
ou égal à 7 ; alcalinisation en cas de protéinurie de Bence Jones
- syndrome d’hyperviscosité : signes neuro-sensoriels, insuffisance
cardiaque
- amylose
- neuropathies périphériques

EVOLUTION (2)
Complications osseuses
- hypercalcémies
- fractures et tassements osseux
- (compressions médullaires)
Complications hématologiques
-infections fréquentes (essentiellement bactériennes), en
particulier pulmonaires
- pancytopénies

MALADES < 65 ans
TRAITEMENT MYELOME (1)
- Stades I : abstention, diphosphonates
- Stades II – III
* 1 ou 2 autogreffes de CSH
Comment progresser :
1° Améliorer la réduction tumorale pré-greffe
* Velcade
* Thalidomide
2° Traitement post-greffe
* Thalidomide et analogues (Revlimid)
* Vaccination

TRAITEMENT MYELOME (2)
MALADES > 65 ans
- Melphalan - Prednisone
+ Thalidomide
MALADES en rechute ou réfractaires
- Velcade + Dexaméthasone
- Thalidomide + Dexaméthasone
- Velcade + Thalidomide + Dexaméthasone
- Revlimid

Traitement symptomatique
Est essentiel, quel que soit le traitement antitumoral choisi :
- Atteinte osseuse / Douleur : diphosphonates
- Epidurite et compressions médullaires (radiothérapie)
- Episodes hypercalcémiques
- Infection (vaccination antipneumococcique)
- Insuffisance rénale (produits iodés, hydratation)
- Anémie (EPO)
- Syndrome d’hyperviscosité