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FEDERAZIONE ITALIANA DEGLI OPERATORI DEI DIPARTIMENTI E DEI SERVIZI DELLE DIPENDENZE Segreteria Nazionale FeDerSerD EXPO POINT ORGANIZZAZIONE CONGRESSI EVENTI Via Matteotti, 3 22066 Mariano Comense - Co Telefono 031 748814 Fax 031 751525 e-mail federserd@expopoint.it www.federserd.it
CONGRESSO TEMATICO NAZIONALE DI ALCOLOGIA CENTRO CONGRESSI PALAFIORI SANREMO 20-22 SETTEMBRE 2006 Da inviare via fax al n. 031 751525 a Segreteria Organizzativa: EXPOPOINT - Via Matteotti, 3 - Mariano Comense (Co) - Tel. 031 748814 - Fax 031 751525 - e-mail: federserd@expopoint.it Dati anagrafici Cognome Nome INTESTAZIONE FATTURA (da compilare obbligatoriamente se i dati della fattura sono diversi da quelli personali) Indirizzo CAP Città Prov. Azienda/Ente/Ospedale Partita IVA Tel. Codice Fiscale e-mail specificare se esente IVA SI NO Indirizzo Iscritto FeDerSerD NO SI Ente di appartenenza Indirizzo CAP Città Prov. CAP Città Prov. Persona di riferimento Tel. e-mail scheda iscrizione e prenotazione alberghiera Qualifica Tel. Ente Iscrizione Non laureati Iscritti FeDerSerD Euro 80,00 (+ IVA 20% se dovuta) Laureati Iscritti FeDerSerD Euro 120,00 (+ IVA 20% se dovuta) Non laureati Non Iscritti FeDerSerD Euro 120,00 (+ IVA 20% se dovuta) Laureati Non Iscritti FeDerSerD Euro 170,00 (+ IVA 20% se dovuta) Operatori Professionali non soggetti a Crediti ECM Euro 120,00 (+ IVA 20% se dovuta) Euro Sessioni parallele Per una migliore organizzazione è preferibile che in fase di iscrizione venga segnalata la sessione parallela alla quale si intende partecipare giovedì 21 settembre: Sessione PLENARIA 2 oppure Sessione Parallela 3 oppure Sessione Parallela 5 oppure Workshop Sessione Parallela 4 Sessione Parallela 6 oppure Sessione Parallela 7 Prenotazione alberghiera La Segreteria Organizzativa ha stipulato una convenzione per i pernottamenti alberghieri (inclusa colazione - extra esclusi) alle seguenti tariffe (per persona al giorno): Hotel 4****Superior • camera doppia uso singolo Euro 97,00 • camera doppia Euro 72,50 (a persona) Hotel 4**** e 3***Superior • camera doppia uso singolo Euro 88,00 • camera doppia Euro 63,50 (a persona) Hotel 3*** • camera doppia uso singolo Euro 77,00 • camera doppia Euro 50,00 (a persona) Nome accompagnatore (in caso di scelta di camera doppia) notte/i: 20 settembre 21 settembre 22 settembre Euro Cena - Giovedì 21 settembre Euro 50,00 Euro Modalità di pagamento Allego copia dell’avvenuto pagamento della quota d’iscrizione effettuato tramite: bonifico bancario a favore di Expo Point/Segreteria FeDerSerD: c/c n. 3270/63 - cin B - cab 51090 - abi 5696 Banca Popolare di Sondrio - Agenzia di Carimate (Co) assegno bancario non trasferibile intestato a Expo Point snc vaglia postale intestato a Expo Point snc - Via Matteotti, 3 - 22066 Mariano Comense (Co) carta di credito - circuito: CartaSì - VISA - Eurocard - Mastercard: n. carta: intestata a scadenza......./......./20.... - firma (per il pagamento con carta di credito verrà addebitata una commissione pari al 3,5% sull’importo dovuto) (obbligatoria) data / /2006 firma Si autorizzano FeDerSerD ed EXPO POINT a trattare i dati indicati nella presente scheda
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Page 19: INFORMAZIONI GENERALI essere chiara

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