COMUNE DI CODOGNE' Provincia di Treviso Prot.n.8337/3S ...

Marca da bollo
Allegato A al disciplinare di gara per l'appalto di esecuzione dei lavori di
ALLARGAMENTO S.P.N.41 DI PIANZANO E REALIZZAZIONE PERCORSO
PEDONALE PROTETTO LUNGO VIA VITTORIO VENETO.
SCHEMA ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA
Al …………..
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Oggetto: Partecipazione alla gara d’appalto di esecuzione dei lavori di Allargamento S.P.n.41 di
Pianzano e realizzaizone percorso pedonale protetto lungo via Vittorio veneto.
Il sottoscritto…………………………………………. nato il…………… a……………………
residente in ………………………………. Via ………………….. n. ….. in qualità di
………………………………………….. dell’impresa…………………………….con sede in
Via………………………n……… con codice fiscale n…………………………… con partita IVA
n……………………………………. CHIEDE di partecipare al pubblico incanto per l'appalto di
esecuzione dei lavori di …………………………………… come:
impresa singola;
OVVERO: capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE
di tipo orizzontale/verticale/misto; 4
OVVERO: mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio di tipo
orizzontale/verticale/misto;
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa,
consapevole delle conseguenze e sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R., per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle altre conseguenze
previste dalla vigente normativa in materia di contratti pubblici relativi a lavori,
assumendosene la piena responsabilità,
DICHIARA:
1. che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
2. che nei confronti del sottoscritto non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle
cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; (*)
3. che nei confronti del sottoscritto non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale,
3 Indirizzo della Stazione Appaltante.
4 N.B. Attenzione: se viene utilizzato il presente modulo è necessario adattarlo alle circostanze proprie del concorrente
sbarrando o eliminando le opzioni che non interessano. La mancata cancellazione o eliminazione delle opzioni che
non interessano potrebbe essere considerata, a giudizio del soggetto che espleta la gara, causa di esclusione!
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