Anlageort zentralvenöser Katheter

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Anlage von zentralvenösen Kathetern und 6/2014 durchgeführt. Intensivpatienten ≥ 18 Jahre konnten eingeschlossen werden, die nach Einschätzung der behandelnden Ärzte als potentielle Kandidaten für eine Anlage eines ZVK über mindestens zwei der drei folgenden Zugangswege infrage kamen: Vena jugularis interna, Vena subclavia oder Vena femoralis. Wenn alle drei Zugangswege möglich waren, wurde eine 1:1:1 Randomisierung vorgenommen. Konnte ein Zugangsweg nicht verwendet werden, wurden die verbleibenden zwei Venenzugänge 1:1 randomisiert („selektiver Einschluss“). Nur ausreichend erfahrene Ärzte, die mindestens 50 Venenzugänge gelegt hatten, führten die ZVK-Anlage selbständig durch oder überwachten die Prozedur durch nachgeordnete Ärzte. Dabei wurden strenge Hygienemaßnahmen beachtet. Kein ZVK war mit Antibiotika oder anderen Substanzen zur Prävention einer Katheter-assoziierten Infektion imprägniert. Die Entscheidung zur Entfernung der Katheter wurde den behandelnden Ärzten überlassen. Die Katheterspitzen wurden für quantitative Kulturen asserviert, gleichzeitig wurden peripher-venös entnommene Blutkulturen angelegt. Innerhalb von zwei Tagen nach Entfernung des Katheters erfolgte eine Kompressionsultraschallsonographie zum Ausschluss einer katheterassoziierten Thrombose bzw. einer asymptomatischen tiefen Venenthrombose. Als primärer Endpunkt wurde die Inzidenz schwerer Katheter-assoziierter Komplikationen (Katheter-assoziierte Blutstrominfektion und/oder symptomatische tiefe Venenthrombose) vom Zeitpunkt der Anlage bis 48 Stunden nach Katheterentfernung festgelegt. Die Anzahl schwerer mechanischer Komplikationen (z. B. Pneumothorax) bei Anlage des ZVK wurde als sekundärer Sicherheitsendpunkt definiert. Es wurden 3.027 Patienten in die Studie eingeschlossen, bei denen insgesamt 3.471 ZVK gelegt wurden (1.284 Vena jugularis, 1.171 Vena femoralis, 1.016 Vena subclavia). 72,9% (2.532) Katheter wurden nach dem 1:1:1 Schema Abb.: Komplikationen im Vergleich der 3 Zugangswege (1:1:1 Randomisierung) Vena subclavia, Vena jugularis interna und Vena femoralis. Der primäre Endpunkt (symptomatische, tiefe Venenthrombose und/oder Blutstrominfektion) unterschied sich signifikant zwischen den 3 Punktionsorten, ebenfalls die Anzahl mechanischer Komplikationen (Parienti JJ; N engl J Med 2015;373:1220). Die mechanischen Komplikationen wurden entsprechend dem National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events eingeteilt. (854 Vena jugularis, 844 Vena femoralis, 843 Vena subclavia) randomisiert. Anatomische Orientierungspunkte wurden häufiger bei der Anlage eines ZVK über die Vena subclavia bzw. Vena femoralis genutzt, am schnellsten gelang die Anlage der ZVK über die Vena femoralis. Die mediane Liegedauer der Katheter lag bei 5 Tagen. Kulturen der Katheterspitze bzw. Blutkulturen fehlten bei 2,9%, Angaben zum Vorliegen einer asymptomatischen tiefen Venenthrombose in 2.049 (59%) der Fälle. Der primäre Endpunkt wurde in 50 Fällen in der 1:1:1 Randomisierung beobachtet. Zwischen den einzelnen Anlageorten (Abbildung) gab es eindeutige Unterschiede: 8 Ereignisse in der Vena subclavia-Gruppe, 20 Ereignisse in der Vena jugularis-Gruppe und 22 Ereignisse in der Vena femoralis-Gruppe (1,5, 3,6 und 4,6 pro 1000 Kathetertage, p = 0,02). Der paarweise Vergleich (kombiniert 1:1:1 Randomisierung und 1:1 Randomisierung) ergab ein höheres Risiko in der Vena femoralis-Gruppe versus Vena subclavia-Gruppe (HR 3,5 [95% KI 1,5-7,8], p = 0,003) sowie ein höheres Risiko in der Vena jugularis- Gruppe versus Vena subclavia-Gruppe (HR 2,1 [95% KI 1,0-4,3], p = 0,04). Zwischen der Vena jugularis-Gruppe und der Vena femoralis-Gruppe fand sich kein Unterschied. Relevante mechanische Komplikationen zeigten zwischen den Gruppen ebenfalls Unterschiede: 18 Ereignisse in der Vena subclavia-Gruppe, 12 Ereignisse in der Vena jugularis-Gruppe und 6 Ereignisse in der Vena femoralis-Gruppe (Abbildung). Ein Pneumothorax trat in 11 Fällen in der Vena subclavia-Gruppe und in vier Fällen in der Vena jugularis- Gruppe auf. Im teilweisen Vergleich traten weniger mechanische Komplikationen in der Vena femoralis-Gruppe versus Vena subclavia-Gruppe auf (HR 0,3 [95% KI 0,1-0,8], p = 0,03). Die 3SITES-Studie bestätigt, dass bei Anlage des ZVK über die Vena subclavia 16 Nr. 6, 2015
Anlage von zentralvenösen Kathetern weniger infektiöse und thrombotische Komplikationen im Vergleich zur Vena jugularis bzw. Vena femoralis, allerdings gehäuft auch mechanische Komplikationen auftreten. In der Nettobilanz finden sich somit keine Unterschiede zwischen den drei Anlageorten. Die vorangegangene Metaanalyse der gleichen Autorengruppe hatte ein ähnliches Ergebnis gefunden (Parienti JJ; Crit Care Med 2012; 40:1627). Die Rate infektiöser Komplikationen war ebenfalls in der Vena subclavia-Gruppe signifikant niedriger im Vergleich zu der Vena jugularis bzw. Vena femoralis. Venenkatheter-assoziierte Infektionen können prinzipiell auf drei Wegen entstehen (Robert-Koch-Institut Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2002; 45:907): 1. Beim extraluminalen Infektionsweg geht die Kolonisation des Katheters von der Einstichstelle aus, wobei Keime der Hautflora entlang der Außenseite des Katheters in die Tiefe wandern. 2. Der luminale Infektionsweg gewinnt bei zunehmender Liegedauer des Katheters an Bedeutung. Die Keime gelangen z. B. durch Manipulationen am Konnektionsstück (Diskonnektion) in das Katheterlumen. 3. Katheterferne Infektionsherde können über eine Bakteriämie zur Besiedelung des Katheters führen. Die bakterielle Biolast ist im Bereich der Einstichstelle für die Vena subclavia- Punktion am geringsten (Kwakman PH; Crit Care 2012; 16:R214, Moro ML; Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 253). Die fachgerechte Abdeckung der Punktionsstelle durch Verbände ist im Bereich der Vena subclavia sicherer, da hier selten Scherkräfte durch Bewegung bzw. Lagerung zu einer Ablösung des Verbandes bzw. Undichtigkeit führen. Konsequenterweise empfehlen die CDC und auch das Robert-Koch-Institut in ihren Leitlinien zur Prävention Katheter-assoziierter Infektionen die Anlage eines ZVK über die Vena subclavia (O‘Grady NP Am J Infect Control 2011; 39:S1, Robert-Koch-Institut Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2002; 45:907). Die Annahme, dass der Zugang über die Vena femoralis am häufigsten zu einer Katheter-assoziierten Infektion führt, konnte die aktuelle Studie allerdings widerlegen (Parienti JJ N Engl J Med 2015; 373:1220). Eine gewisse Schwäche der Studie ist die sehr unzureichende Erfassung asymptomatischer tiefer Venenthrombosen. Es ist denkbar, dass diese nicht unwesentliche Komplikation einer Katheteranlage überproportional häufig übersehen und damit das Studienergebnis verfälscht wurde. Bedauerlicherweise werden keine detaillierten Daten zur Antikoagulation bzw. antithrombozytären Therapie der eingeschlossenen Patienten dargestellt. Gerade bei internistischen Patienten mit relevanten kardiovaskulären Begleiterkrankungen werden häufig zusätzlich zu einer antithrombotischen Therapie auch hochpotente Thrombozytenaggregationshemmer im Einzelfall sogar als duale antithrombozytäre Therapie verabreicht. Hierunter steigt das punktionsassoziierte Blutungsrisiko sicherlich deutlich an. Für die Punktion der Vena jugularis interna und vor allem der Vena subclavia besteht in diesen Fällen sicherlich ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Dies gilt für arterielle Fehlfunktionen, aber auch für wiederholte Punktionsversuche. Das Punktionsgebiet der Vena subclavia ist einer Kompression von außen gar nicht, das der Vena jugularis interna nur bedingt zugänglich. Eine Einblutung in den Hals kann zu bedrohlichen Komplikationen mit externer Kompression der Atemwege führen, ein Hämatothorax hat ebenfalls für den Patienten erhebliche, auch prognostisch bedeutsame Konsequenzen. Daher sollte bei der Wahl des Anlageortes eines ZVK sehr individuell vorgegangen werden und vor allem das potentielle Blutungs- und Komplikationsrisiko berücksichtigt werden. Ist die Anlage eines zentralvenösen Katheters sehr zügig erforderlich (zum Beispiel im Rahmen einer Reanimation), bietet sich der femorale Zugang an. Im weiteren Verlauf kann dann problemlos und elektiv auf einen anderen Zugang – so erforderlich – gewechselt werden. In der vorliegenden Studie konnte ein femoraler Zugang im Vergleich zu den beiden anderen Zugangswegen tatsächlich signifikant schneller gelegt werden. Ein wesentlicher Faktor bleibt natürlich die Erfahrung der behandelnden Ärzte. Diese sollte bei der Planung einer zentralvenösen Punktion immer berücksichtigt werden. Bei unzureichender Erfahrung sollte, wenn möglich, immer ein erfahrener Arzt hinzugezogen werden. Auch die Ultraschall-gestützte Punktion kann sicherlich Punktionsassoziierte Komplikationen reduzieren und sollte deshalb in diesen Situationen zum Einsatz kommen. Fazit: Die Anlage eines ZVK über die Vena subclavia bietet bezüglich infektiöser und thrombotischer Komplikationen einen Vorteil im Vergleich zur Punktion der Vena jugularis und Vena femoralis. Gleichzeitig besteht ein erhöhtes Risiko mechanischer Komplikationen. Die Wahl des Anlageortes eines ZVK sollte deshalb dringend Patientenassoziierte Risikofaktoren berücksichtigen und bleibt auch von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. „Nichts setzt dem Fortschritt der Wissenschaft mehr Hindernis entgegen, als wenn man zu wissen glaubt, was man doch nicht weiß. In diesen Fehler fallen gewöhnlich die schwärmerischsten Erfinder von Hypothesen.“ Georg Christoph Lichtenberg (1742 - 1799), deutscher Physiker Interessenkonflikte: Keine Prof. Dr. Uwe Janssens Chefarzt Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin St. Antonius Hospital Eschweiler uwe.janssens@sah-eschweiler.de Nr. 6, 2015 17
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