Anlageort zentralvenöser Katheter

Anlage von zentralvenösen Kathetern
Anlageort des zentralvenösen Katheters:
Gibt es Unterschiede?
Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site.
Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, et al. N Engl J Med 2015; 373:1220-9
BACKGROUND: Three anatomical sites are commonly used to
insert central venous catheters, but insertion at each site has the
potential for major complications.
METHODS: In this multicenter trial, we randomly assigned nontunneled
central venous catheterization in patients in the adult intensive
care unit (ICU) to the subclavian, jugular, or femoral vein (in a 1:1:1
ratio if all three insertion sites were suitable [three-choice scheme]
and in a 1:1 ratio if two sites were suitable [two-choice scheme]).
The primary outcome measure was a composite of catheter-related
bloodstream infection and symptomatic deep-vein thrombosis.
RESULTS: A total of 3471 catheters were inserted in 3027
patients. In the three-choice comparison, there were 8, 20 and 22 primary
outcome events in the subclavian, jugular and femoral groups,
respectively (1.5, 3.6, and 4.6 per 1000 catheter-days; P=0.02).
In pairwise comparisons, the risk of the primary outcome was significantly
higher in the femoral group than in the subclavian group
(hazard ratio, 3.5; 95% confidence interval [CI], 1.5 to 7.8; P=0.003)
and in the jugular group than in the subclavian group (hazard ratio,
2.1; 95% CI, 1.0 to 4.3; P=0.04), whereas the risk in the femoral
group was similar to that in the jugular group (hazard ratio, 1.3; 95%
CI, 0.8 to 2.1; P=0.30).
In the three-choice comparison, pneumothorax requiring chest-tube
insertion occurred in association with 13 (1.5%) of the subclavianvein
insertions and 4 (0.5%) of the jugular-vein insertions.
CONCLUSIONS: In this trial, subclavian-vein catheterization was
associated with a lower risk of bloodstream infection and symptomatic
thrombosis and a higher risk of pneumothorax than jugular-vein
or femoral-vein catheterization.
Die Anlage eines zentralvenösen Katheters
(ZVK) zählt zu den häufigsten
invasiven Maßnahmen in der Behandlung
von Intensivpatienten. Neben der
Möglichkeit der Messung des zentralvenösen
Drucks können über diesen
Zugangsweg problemlos Medikamente
und hochkalorische Ernährungslösungen
verabreicht werden, die nicht über
periphere venöse Verweilkanülen appliziert
werden können. Die Anwendung
von ZVKs ist jedoch nicht unproblematisch
und im Rahmen der Anlage, aber
auch im weiteren Verlauf können zum
Teil ernsthafte und für den Patienten
bedrohliche Komplikationen auftreten.
Bei mehr als 15% der Patienten mit einem
ZVK tritt eine Komplikation auf.
Mechanische Komplikationen werden
bei 5% bis 19%, infektiöse Komplikationen
bei 5% bis 26% sowie thrombotische
Komplikationen bei 2% bis 6%
der Patienten berichtet (McGee DC; N
Engl J Med 2003; 348:1123). Gerade
die Katheter-assoziierten Infektionen
führen zu einer erhöhten Morbidität,
Sterblichkeit, aber auch zu einer Kostenzunahme
bei Intensivpatienten (Parienti
JJ; N Engl J Med 2015; 373:1220).
Heutzutage werden vor allem die Vena
jugularis interna, die Vena subclavia
und die Vena femoralis als Zugangsweg
benutzt. Gerade die Punktion der Vena
jugularis interna, aber auch der Vena
subclavia erfordert eine ausreichende
Erfahrung sowie als Grundvoraussetzung
eine detaillierte Kenntnis der lokalen
Anatomie.
So kann die Punktion der Vena jugularis
interna bei adipösen Patienten
mit sehr kurzem Hals erhebliche
Schwierigkeiten bieten. Bei Patienten
mit schwerer Hypoxämie sollte man
die Indikation zur Punktion der Vena
subclavia sehr kritisch stellen, da ein
komplikativer Pneumothorax in dieser
kritischen Situation deletäre Folgen haben
könnte (McGee DC; N Engl J Med
2003; 348:1123). Immer wieder finden
sich im Bereich der Leisten scheinbar
infektiös kontaminierte Areale (z. B.
Verdacht auf lokale Pilzinfektion), die
eine Katheteranlage in diesem Bereich
unmöglich erscheinen lassen.
Den Resultaten einer Metaanalyse folgend
scheint der Zugang über die Vena
subclavia ein geringeres Risiko einer
Katheter-assoziierten Infektion zu haben
(Parienti JJ; Crit Care Med 2012;
40:1627).
Daher plante die französische Arbeitsgruppe
eine prospektiv randomisierte
Multicenterstudie (3SITES) zur Klärung
der Frage, ob es einen Unterschied
in der Komplikationsrate von ZVKs in
Abhängigkeit vom gewählten Zugangsweg
gibt. Diese 3SITES-Studie wurde
in 9 französischen Krankenhäusern (10
Intensivstationen) zwischen 12/2011
Nr. 6, 2015 15

Anlage von zentralvenösen Kathetern
und 6/2014 durchgeführt. Intensivpatienten
≥ 18 Jahre konnten eingeschlossen
werden, die nach Einschätzung
der behandelnden Ärzte als potentielle
Kandidaten für eine Anlage eines ZVK
über mindestens zwei der drei folgenden
Zugangswege infrage kamen: Vena
jugularis interna, Vena subclavia oder
Vena femoralis.
Wenn alle drei Zugangswege möglich
waren, wurde eine 1:1:1 Randomisierung
vorgenommen. Konnte ein
Zugangsweg nicht verwendet werden,
wurden die verbleibenden zwei Venenzugänge
1:1 randomisiert („selektiver
Einschluss“). Nur ausreichend erfahrene
Ärzte, die mindestens 50 Venenzugänge
gelegt hatten, führten die ZVK-Anlage
selbständig durch oder überwachten die
Prozedur durch nachgeordnete Ärzte.
Dabei wurden strenge Hygienemaßnahmen
beachtet. Kein ZVK war mit
Antibiotika oder anderen Substanzen
zur Prävention einer Katheter-assoziierten
Infektion imprägniert. Die Entscheidung
zur Entfernung der Katheter
wurde den behandelnden Ärzten überlassen.
Die Katheterspitzen wurden für
quantitative Kulturen asserviert, gleichzeitig
wurden peripher-venös entnommene
Blutkulturen angelegt. Innerhalb
von zwei Tagen nach Entfernung des
Katheters erfolgte eine Kompressionsultraschallsonographie
zum Ausschluss
einer katheterassoziierten Thrombose
bzw. einer asymptomatischen tiefen
Venenthrombose.
Als primärer Endpunkt wurde die Inzidenz
schwerer Katheter-assoziierter
Komplikationen (Katheter-assoziierte
Blutstrominfektion und/oder symptomatische
tiefe Venenthrombose) vom
Zeitpunkt der Anlage bis 48 Stunden
nach Katheterentfernung festgelegt. Die
Anzahl schwerer mechanischer Komplikationen
(z. B. Pneumothorax) bei
Anlage des ZVK wurde als sekundärer
Sicherheitsendpunkt definiert.
Es wurden 3.027 Patienten in die Studie
eingeschlossen, bei denen insgesamt
3.471 ZVK gelegt wurden (1.284 Vena
jugularis, 1.171 Vena femoralis, 1.016
Vena subclavia). 72,9% (2.532) Katheter
wurden nach dem 1:1:1 Schema
Abb.: Komplikationen im Vergleich der 3 Zugangswege (1:1:1 Randomisierung) Vena subclavia,
Vena jugularis interna und Vena femoralis. Der primäre Endpunkt (symptomatische,
tiefe Venenthrombose und/oder Blutstrominfektion) unterschied sich signifikant zwischen
den 3 Punktionsorten, ebenfalls die Anzahl mechanischer Komplikationen (Parienti JJ; N engl J
Med 2015;373:1220). Die mechanischen Komplikationen wurden entsprechend dem National
Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events eingeteilt.
(854 Vena jugularis, 844 Vena femoralis,
843 Vena subclavia) randomisiert.
Anatomische Orientierungspunkte
wurden häufiger bei der Anlage eines
ZVK über die Vena subclavia bzw. Vena
femoralis genutzt, am schnellsten gelang
die Anlage der ZVK über die Vena
femoralis. Die mediane Liegedauer der
Katheter lag bei 5 Tagen. Kulturen der
Katheterspitze bzw. Blutkulturen fehlten
bei 2,9%, Angaben zum Vorliegen
einer asymptomatischen tiefen Venenthrombose
in 2.049 (59%) der Fälle.
Der primäre Endpunkt wurde in 50
Fällen in der 1:1:1 Randomisierung beobachtet.
Zwischen den einzelnen Anlageorten
(Abbildung) gab es eindeutige
Unterschiede: 8 Ereignisse in der Vena
subclavia-Gruppe, 20 Ereignisse in der
Vena jugularis-Gruppe und 22 Ereignisse
in der Vena femoralis-Gruppe
(1,5, 3,6 und 4,6 pro 1000 Kathetertage,
p = 0,02). Der paarweise Vergleich
(kombiniert 1:1:1 Randomisierung und
1:1 Randomisierung) ergab ein höheres
Risiko in der Vena femoralis-Gruppe
versus Vena subclavia-Gruppe (HR 3,5
[95% KI 1,5-7,8], p = 0,003) sowie ein
höheres Risiko in der Vena jugularis-
Gruppe versus Vena subclavia-Gruppe
(HR 2,1 [95% KI 1,0-4,3], p = 0,04).
Zwischen der Vena jugularis-Gruppe
und der Vena femoralis-Gruppe fand
sich kein Unterschied.
Relevante mechanische Komplikationen
zeigten zwischen den Gruppen ebenfalls
Unterschiede: 18 Ereignisse in der Vena
subclavia-Gruppe, 12 Ereignisse in
der Vena jugularis-Gruppe und 6 Ereignisse
in der Vena femoralis-Gruppe
(Abbildung). Ein Pneumothorax trat in
11 Fällen in der Vena subclavia-Gruppe
und in vier Fällen in der Vena jugularis-
Gruppe auf. Im teilweisen Vergleich
traten weniger mechanische Komplikationen
in der Vena femoralis-Gruppe
versus Vena subclavia-Gruppe auf (HR
0,3 [95% KI 0,1-0,8], p = 0,03).
Die 3SITES-Studie bestätigt, dass bei
Anlage des ZVK über die Vena subclavia
16
Nr. 6, 2015

Anlage von zentralvenösen Kathetern
weniger infektiöse und thrombotische
Komplikationen im Vergleich zur Vena
jugularis bzw. Vena femoralis, allerdings
gehäuft auch mechanische Komplikationen
auftreten. In der Nettobilanz
finden sich somit keine Unterschiede
zwischen den drei Anlageorten.
Die vorangegangene Metaanalyse der
gleichen Autorengruppe hatte ein ähnliches
Ergebnis gefunden (Parienti JJ;
Crit Care Med 2012; 40:1627). Die
Rate infektiöser Komplikationen war
ebenfalls in der Vena subclavia-Gruppe
signifikant niedriger im Vergleich zu
der Vena jugularis bzw. Vena femoralis.
Venenkatheter-assoziierte Infektionen
können prinzipiell auf drei Wegen entstehen
(Robert-Koch-Institut Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz
2002; 45:907):
1. Beim extraluminalen Infektionsweg
geht die Kolonisation des Katheters
von der Einstichstelle aus, wobei
Keime der Hautflora entlang der
Außenseite des Katheters in die
Tiefe wandern.
2. Der luminale Infektionsweg gewinnt
bei zunehmender Liegedauer des
Katheters an Bedeutung. Die Keime
gelangen z. B. durch Manipulationen
am Konnektionsstück (Diskonnektion)
in das Katheterlumen.
3. Katheterferne Infektionsherde können
über eine Bakteriämie zur Besiedelung
des Katheters führen.
Die bakterielle Biolast ist im Bereich
der Einstichstelle für die Vena subclavia-
Punktion am geringsten (Kwakman PH;
Crit Care 2012; 16:R214, Moro ML;
Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:
253). Die fachgerechte Abdeckung der
Punktionsstelle durch Verbände ist im
Bereich der Vena subclavia sicherer, da
hier selten Scherkräfte durch Bewegung
bzw. Lagerung zu einer Ablösung des
Verbandes bzw. Undichtigkeit führen.
Konsequenterweise empfehlen die CDC
und auch das Robert-Koch-Institut in
ihren Leitlinien zur Prävention Katheter-assoziierter
Infektionen die Anlage
eines ZVK über die Vena subclavia
(O‘Grady NP Am J Infect Control 2011;
39:S1, Robert-Koch-Institut Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung
Gesundheitsschutz 2002; 45:907). Die
Annahme, dass der Zugang über die
Vena femoralis am häufigsten zu einer
Katheter-assoziierten Infektion führt,
konnte die aktuelle Studie allerdings
widerlegen (Parienti JJ N Engl J Med
2015; 373:1220).
Eine gewisse Schwäche der Studie ist
die sehr unzureichende Erfassung asymptomatischer
tiefer Venenthrombosen.
Es ist denkbar, dass diese nicht unwesentliche
Komplikation einer Katheteranlage
überproportional häufig übersehen
und damit das Studienergebnis
verfälscht wurde.
Bedauerlicherweise werden keine detaillierten
Daten zur Antikoagulation bzw.
antithrombozytären Therapie der eingeschlossenen
Patienten dargestellt. Gerade
bei internistischen Patienten mit
relevanten kardiovaskulären Begleiterkrankungen
werden häufig zusätzlich
zu einer antithrombotischen Therapie
auch hochpotente Thrombozytenaggregationshemmer
im Einzelfall sogar
als duale antithrombozytäre Therapie
verabreicht. Hierunter steigt das punktionsassoziierte
Blutungsrisiko sicherlich
deutlich an.
Für die Punktion der Vena jugularis interna
und vor allem der Vena subclavia
besteht in diesen Fällen sicherlich ein
deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Dies
gilt für arterielle Fehlfunktionen, aber
auch für wiederholte Punktionsversuche.
Das Punktionsgebiet der Vena subclavia
ist einer Kompression von außen
gar nicht, das der Vena jugularis interna
nur bedingt zugänglich.
Eine Einblutung in den Hals kann zu
bedrohlichen Komplikationen mit externer
Kompression der Atemwege
führen, ein Hämatothorax hat ebenfalls
für den Patienten erhebliche, auch prognostisch
bedeutsame Konsequenzen.
Daher sollte bei der Wahl des Anlageortes
eines ZVK sehr individuell vorgegangen
werden und vor allem das
potentielle Blutungs- und Komplikationsrisiko
berücksichtigt werden.
Ist die Anlage eines zentralvenösen
Katheters sehr zügig erforderlich (zum
Beispiel im Rahmen einer Reanimation),
bietet sich der femorale Zugang
an. Im weiteren Verlauf kann dann problemlos
und elektiv auf einen anderen
Zugang – so erforderlich – gewechselt
werden. In der vorliegenden Studie
konnte ein femoraler Zugang im Vergleich
zu den beiden anderen Zugangswegen
tatsächlich signifikant schneller
gelegt werden.
Ein wesentlicher Faktor bleibt natürlich
die Erfahrung der behandelnden Ärzte.
Diese sollte bei der Planung einer zentralvenösen
Punktion immer berücksichtigt
werden. Bei unzureichender
Erfahrung sollte, wenn möglich, immer
ein erfahrener Arzt hinzugezogen werden.
Auch die Ultraschall-gestützte
Punktion kann sicherlich Punktionsassoziierte
Komplikationen reduzieren
und sollte deshalb in diesen Situationen
zum Einsatz kommen.
Fazit: Die Anlage eines ZVK über die
Vena subclavia bietet bezüglich infektiöser
und thrombotischer Komplikationen
einen Vorteil im Vergleich zur
Punktion der Vena jugularis und Vena
femoralis. Gleichzeitig besteht ein erhöhtes
Risiko mechanischer Komplikationen.
Die Wahl des Anlageortes eines
ZVK sollte deshalb dringend Patientenassoziierte
Risikofaktoren berücksichtigen
und bleibt auch von der Erfahrung
des Untersuchers abhängig.
„Nichts setzt dem Fortschritt der Wissenschaft
mehr Hindernis entgegen, als wenn man zu wissen
glaubt, was man doch nicht weiß. In diesen Fehler
fallen gewöhnlich die schwärmerischsten Erfinder
von Hypothesen.“
Georg Christoph Lichtenberg (1742 - 1799), deutscher Physiker
Interessenkonflikte: Keine
Prof. Dr. Uwe Janssens
Chefarzt Klinik für Innere Medizin
und Intensivmedizin
St. Antonius Hospital
Eschweiler
uwe.janssens@sah-eschweiler.de
Nr. 6, 2015 17