18 Medical Tribune · 47. Jahrgang · Nr. 23 · 6. Juni 2014 Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gibt es nicht nur eine Option Für jeden IBD-Patienten die passende Therapie finden KOPENHAGEN – In die Beurteilung eines Patienten mit M. Crohn oder Colitis ulcerosa gilt es, verschiedene Faktoren zu beachten, um dann eine individualisierte und somit für den Patienten adäquate Therapie etablieren zu können. So kann ein früher Einsatz von TNF-Inhibitoren für den spezifischen Patienten von grossem Nutzen sein. Die Therapie-Individualisierung bei der Behandlung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Inflammatory Bowel Disease, IBD) wird zunehmend anerkannt und wichtig in der klinischen Behandlung von IBD. Um die jeweils adäquate Therapie gewährleisten zu können, müssen verschiedenste Faktoren beurteilt werden, erklärte Professor Dr. Jean-Frédéric Colombel, New York, am 9. Jahreskongress der European Crohn’s and Colitis Organisation ECCO, an einem Satellitensymposium von AbbVie. (s. Kasten). So sei zum Beispiel das Alter des Patienten bei Krankheitsbeginn essenziell, um den Verlauf der Erkrankung abschätzen zu können. Eine Morbus-Crohn-Diagnose im Kindes- oder Jugendalter zeige einen viel aggressiveren Verlauf auf, als wenn die Krankheit erst im Alter ausbricht, erklärte der Experte. «Daran müssen Sie denken, denn Faktoren, die bei der Beurteilung eines Patienten mit IBD einzubeziehen sind • klinische Faktoren (Alter, Ausdehnung der Erkrankung, Verhalten, Symptome) • endoskopische Faktoren (mukosale Abheilung) • Bildgebung • genetische Faktoren (>100, primär NOD2/CARD15) • serologische und Labormarker (CRP, ASCA, ANCA, OmpC) • fäkale Marker (Calprotectin) Nach: Prof. Jean-Frédéric Colombel, ECCO 2014 der Therapieansatz muss ein ganz anderer sein.» Auch das Erkrankungsstadium spielt für die Behandlung eine wesentliche Rolle. «Einen Patienten in einer frühen Phase der Erkrankung zu therapieren ist etwas ganz anderes, als wenn die Krankheit schon weit fortgeschritten ist. Auch die Zielsetzungen sind ganz unterschiedlich», erklärte Prof. Colombel. So früh wie möglich gut und richtig behandeln «Wichtig ist in jedem Fall, so früh wie möglich gut und richtig zu behandeln», meinte Prof. Colombel. Eine Studie konnte zeigen, dass der frühe Behandlungsbeginn mit dem TNF-alpha-Inhibitor Adalimumab oder Infliximab (Step-down-Therapie) Vorteile bzgl. mit M. Crohn assoziierten chirurgischen Eingriffen gegenüber der konventionellen primären immunsuppressiven Therapie mit Steroiden und/oder 5-ASA (Step-up-Therapie) aufwies. «Man muss sich als Arzt immer bewusst sein, dass es nicht nur eine einzige Behandlungsoption gibt!», so Prof. Colombel. Eine Hilfe, die passende Therapie zu finden, liefert die Website der BRIDGe- (Building Research in IBD Globally)-Gruppe. Auf dieser Plattform kann ein Fragebogen ausgefüllt werden, bei dem am Ende eine Empfehlung herauskommt, ob es in dem speziellen Fall angebracht ist, eine Anti-TNF-Therapie durchzuführen (www.bridgeibd.com/therapy). «In den 1980er- und 1990er- Jahren begannen wir Gastroenterologen, zur Behandlung der IBD Immunsuppressiva, allen voran Steroide, einzusetzen. Viele meinten damals, mit damit die Lösung des Problems gefunden zu haben», berichtete Professor Dr. Brian Feagan, London, Ontario, Kanada. Dass dem aber nicht so ist, zeigte eine französische Studie. Obwohl der Einsatz der Immunsuppresiva bei Patienten mit Morbus Crohn stets zunahm, konnte die Zahl der chirurgischen Eingriffe nicht reduziert werden. Ein Paradigmenwechsel steht an «Mit den neuen Therapien sehen wir, dass es möglich ist, ein Paradigma zu ändern», betonte der Gastroenterologe. So zeigte zum Beispiel die CHARM-Studie bei Crohn-Patienten eine Reduktion von Hospitalisationen und operativen Eingriffen bei einem frühen Beginn (Step-down) einer Anti- TNF-Therapie mit Adalimumab im Vergleich zur konventionellen Step-up-Therapie. Prof. Feagan zitierte in seinem Referat eine weitere bahnbrechende Studie, die zeigen konnte, dass es, um den Verlauf der Erkrankung zu ändern, eminent wichtig sein könnte, möglichst früh mit einer Anti-TNF-Therapie zu beginnen. Das Ziel für die Zukunft muss sein, einen IBD-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung richtig einordnen zu können, damit ihm möglichst früh die richtige Behandlung angeboten werden kann, meinte Prof. Colombel. Zahlen dazu sollen die Ende 2014 erwarteten Resultate der IBD-Ahead- Studie liefern. np 1. Ruel J et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(2): 88–98. 2. Rubin DT et al. Infl amm Bowel Dis. 2012;18(12): 2225–2231. 3. Cosnes J et al. Gut. 2005; 54(2): 237– 241. 4. Feagan BG et al. Gastroenterology. 2008; 135(5): 1493–1499. 5. D‘Haens G et al. Lancet. 2008; 371(9613): 660–667. Die chronische ... Fortsetzung von Seite 17 narbigen Engstellen im Gallen- oder Pankreasgang stellt eine Operation meistens die bessere Alternative dar. Im Verlauf seiner Erkrankung wird jeder zweite Patient mit einer chronischen Pankreatitis schlussendlich operiert. Operationsverfahren bei chronischer Pankreatitis Nicht jede chronische Pankreatitis wird gleich behandelt. In der operativen Therapie der chronischen Pankreatitis haben sich entsprechend den pathophysiologischen Vorstellungen verschiedene chirurgische Verfahrensprinzipien durchgesetzt: Drainage-Operationen: Bei Patienten mit einem deutlich erweiterten Pankreashauptgang bzw. mit grossen Pseudozysten besteht die Indikation zu einer gangdrainierenden Operation. Dazu gehören bereits historische Eingriffe, wie das Drainage- Verfahren nach Puestow oder die Modifikation davon nach Partington-Rochelle, wobei der Bauchspeicheldrüsenhauptgang oder die durch eine Abflussbehinderung gebildete Pseudozyste eröffnet und dann direkt mit dem Dünndarm im Sinne einer Pankreatikojejunostomie verbunden wird. 1 Diese mit einer relativ tiefen Morbidität und Mortalität verbundenen Operationstechniken führen bei etwa 50 % der Patienten zu einer anhaltenden Schmerzlinderung, haben aber eine relativ hohe Rate an lokalen Komplikationen (25 bis 60 %) und lösen das Problem der chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis nicht. Pankreas-Linksresektion: Liegt der Entzündungsherd mehrheitlich im Bauchspeicheldrüsenschwanzbereich, wird heute eine Pankreas- Linksresektion durchgeführt. Subtotale Linksresektionen (Operation nach Child) wurden wegen der hohen frühen und späten postoperativen Komplikationsraten inzwischen aufgegeben. So weit wie möglich wird die Milz erhalten. Häufig lässt sich aber wegen der entzündungsbedingten Verklebungen der Vena und Arteria splenica eine Splenektomie nicht vermeiden. Whipple-Operation: Die klassische Kausch-Whipple-Operation (partielle Duodenopankreatektomie mit partieller Magenresektion) ist eine primär onkologische Operation und stellt für die benignen Veränderungen bei chronischer Pankreatitis eine Übertherapie dar. Gleiche Ergebnisse lassen sich auch durch weniger radikale, das heisst organsparende Resektionsverfahren bei geringerer perioperativer Komplikation und Letalität erreichen. Hier hat sich vor allem die den Pylorus erhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire durchgesetzt. Die Ergebnisse in puncto Schmerzreduktion (im Durchschnitt bei etwa 70 bis 90 % der Patienten) sind bei beiden Verfahren vergleichbar. Diese Mehrorganresektionen (entfernt werden nicht nur der Pankreaskopf, sondern auch das Duodenum, die extrahepatischen Gallenwege und – bei der klassischen Form des Whipple – zwei Drittel des Magens) sollten jenen Patienten vorbehalten werden, bei denen Verdacht auf ein Malignom besteht. Bei Patienten mit chronisch rezidivierenden Entzündungen des Pankreas, computertomographisch nachgewiesenen scholligen Verkalkungen des Pankreasgewebes, gestautem Ductus pancreaticus, Verengungen von Hauptgallengang und Stenosen des Duodenums muss unbedingt an eine chirurgische Intervention gedacht werden. Diese komplexen Fälle sollten interdisziplinär mit spezialisierten Radiologen, Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion: Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEP- KR) wurde erstmals 1972 durch Professor Dr. H. G. Beger durchgeführt und hat sich inzwischen als Therapieverfahren der Wahl zur Behandlung der chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis durchgesetzt. Dabei wird das gesamte entzündliche Gewebe im Pankreaskopf (etwa 20 bis 30 % des gesamten Pankreasgewebes) entfernt, ohne dass dabei das Duodenum, die extrahepatischen Gallenwege oder Teile des Magens reseziert werden müssen. Durch diese organerhaltende, lokale Exzision des entzündlichen Pankreaskopftumors kommt es zu einer Minimalisierung der früheren postoperativen Morbidität und Mortalität. In grossen publizierten Operationsserien betrug diese weniger als 1 %. 2, 3 Bei Patienten mit einer intrapankreatischen Gallenwegsstenose muss in etwa 23 % der Fälle zusätzlich eine biliäre Anastomose durchgeführt werden. Durch diese Operationstechnik wird auch die Pfortader erfolgreich dekomprimiert, und hochgradige Stenosen des präpapillären Duodenums durch entzündliches Gewebe werden reseziert. Nur etwa 6 % der Patienten müssen infolge von Blutungen, Pankreas-Anastomoseninsuffizienz oder intraabdominellen Abszessen reoperiert werden. Nachuntersuchungen von Patienten nach duodenumerhaltender Pankreasresektion nach 2, 3 und 6 Jahren ergaben Schmerzfreiheit bei 75 bis 93 % aller Patienten sowie eine signifikante Verminderung der Schmerzen bei 7 bis 11 %. Die Spät-Letalität nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion liegt bei 4,7 bzw. 8,9 %. Nur 8 bis 11 % aller Patienten müssen wegen erneuter Pankreatitis- Schübe stationär behandelt werden. Auch konnten postoperative Untersuchungen zeigen, dass der Glukosestoffwechsel bei etwa 90 % der Patienten im Vergleich zu präoperativ unverändert bleibt. Bei etwa 6 % zeigt sich sogar eine Verbesserung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse. EXJ Literatur: 1. Partington PF et al. Modified Puestow procedure procedure for retrograde drainage of pancreatic duct. Ann Surg 1960; 152: 1037–1043. 2. Beger H.G. et al. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion – Ein Standardverfahren bei chronischer Pankreatitis. Chirurg 1997; 68: 874–880. 3. Schlosser W. et al. Duodenum preserving pancreatic head resection leads to relief of common bile duct stenosis. Am J Surg 2002; 183: 37–41. 4. Gloor B. et al. A modified technique oft the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. Dig Surg 2001; 18: 21–25. Gute Langzeitergebnisse nur in spezialisierten Zentren (interventionellen) Gastroenterologen, erfahrenen Diabetologen und versierten hepatobiliären Chirurgen besprochen werden. Solche Eingriffe sollten auch nur in Zentren durchgeführt werde, die über eine genügende Expertise in hepatobiliärer und Pankreaschirurgie verfügen. Nur dort können gute Langzeitergebnisse bei niedriger perioperativer Morbidität und Mortalität erreicht werden. Prolia ® (Denosumab): Mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellter humaner monoklonaler IgG2-Antikörper. Indikation: Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zur Verhinderung vertebraler und nichtvertebraler Frakturen. Begleitbehandlung bei Frauen mit Brustkrebs unter adjuvanter Behandlung mit Aromatasehemmern und bei Männern mit Prostatakarzinom unter Hormonablationstherapie, wenn ein erhöhtes Frakturrisiko vorliegt. Dosierung/Anwendung: 60 mg einmal alle 6 Monate, als einzelne subkutane Injektion. Patienten müssen eine ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Supplementation erhalten. Kontraindikationen: Hypokalzämie. Überempfi ndlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Nach Marktzulassung wurde über seltene Fälle von schwerer symptomatischer Hypokalzämie berichtet. Deshalb sollte bei Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/ min), Dialysepfl icht oder anderen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypokalzämie der Kalziumspiegel streng überwacht werden. Gelegentlich wurde über Hautinfektionen (hauptsächlich bakterielle Entzündungen n des Unterhautgewebes) berichtet. Sehr selten wurden atypische Femurfrak- turen beobachtet. Selten wurde über Osteonekrose im Kieferbereich berichtet, mehrheitlich bei Patienten mit Krebs. Deshalb ist während der Behandlung mit Prolia auf eine gute Mundhygiene zu achten. Nicht gleichzeitig mit XGEVA (enthält ebenfalls Denosumab) anwenden. Patienten mit seltener hereditärer Fructoseintoleranz sollten Prolia nicht anwenden. Interaktionen: keine bekannt. Unerwünschte Wirkungen: Häufi g: Harnwegsinfektion, Infektion der oberen Atemwege, Ischias, Katarakt akt (bei Patienten mit Prostatakrebs unter Hormonablation), Hautausschlag, Gliederschmerzen, Verstopfung. Packungen: Einzelpackungen à 1 Fertigspritze mit 60 mg Denosumab in 1 ml Lösung. Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter HYPERLINK «http://www.swissmedicinfo.ch»www.swissmedicinfo.ch. Verkaufskategorie: B. Zulassungsinhaberin: Amgen Switzerland AG, Zug. DMB-CHE-AMG-096-2013- March-P
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