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Medizinisches Fachmagazin Baermed.-Zentrum Für Bauchchirurgie an der Klinik Hirslanden Zürich. Artikel und Informationen zu wissenschaftlichen Forschungen und Handlungsempfehlungen die Operation und Praxis

Medizinisches Fachmagazin Baermed.-Zentrum Für Bauchchirurgie an der Klinik Hirslanden Zürich. Artikel und Informationen zu wissenschaftlichen Forschungen und Handlungsempfehlungen die Operation und Praxis

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Baermed<br />

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Medizinisches<br />

für<br />

Bauchchirurgie<br />

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Fach<strong>magazin</strong><br />

Online<br />

Baermed.<br />

Klinik<br />

Zürich<br />

Hirslanden<br />

Bauchchirurgie<br />

Zentrum für<br />

Baer<br />

U.<br />

Hans<br />

med.<br />

Dr.<br />

Professor<br />

Facharzt<br />

Viszeralchirurgie<br />

spez.<br />

Chirurgie<br />

FMH für<br />

Praxis<br />

tägliche<br />

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für<br />

Handlungsempfehlungen<br />

chirurgische<br />

sowie<br />

Forschung<br />

wissenschaftlicher<br />

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und<br />

Zentrum<br />

Baermed. Zürich<br />

CH-8032<br />

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40<br />

Witellikerstrasse<br />

Bauchchirurgie<br />

für


Künstlichen<br />

Darmausgang<br />

verhindern<br />

Wie der Shliessuskel ei eie<br />

Rektukarzio erhalte werde<br />

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Künstlichen Darmausgang verhindern<br />

Wie der Schliessmuskel bei einem Rektumkarzinom erhalten<br />

werden kann<br />

Zürich 21.11.2016 - Die Diagnose Krebs zu bekommen, ist schon erschreckend<br />

genug. Bei einem Tumor im Enddarm kommt die Angst hinzu, fortan mit einem<br />

künstlichen Darmausgang leben zu müssen. Dank grosser Erfahrung in der<br />

Bauchirurgie und interdisziplinären Zusammenarbeit, gelingt es Baermed<br />

immer wieder, dieses Szenario zu verhindern.<br />

Patrick G. erschrak, als er plötzlich stark aus dem Enddarm blutete. Sofort<br />

befürchtete er das Schlimmste. Der erst 30-Jährige wurde notfallmässig hospitalisiert<br />

und untersucht. Leider brachte die Darmspiegelung keine Entwarnung: Nebst über<br />

100 Polypen in der ganzen Dickdarmschleimhaut fand man einen grossen Tumor,<br />

der nur 3 Zentimeter vom äusseren Schliessmuskel entfernt lag. Biopsien bestätigten<br />

den Verdacht auf ein Rektumkarzinom im fortgeschrittenen Stadium - hervorgerufen<br />

durch die familiäre adenomatöse Polypose (FAP), an der der Patient litt.<br />

Die FAP ist eine vererbte Krankheit, bei der im ganzen Verdauungstrakt vom Magen<br />

über den Zwölffingerdarm und den Dickdarm bis hin zum Enddarm Polypen wachsen<br />

können. Diese Wucherungen der Darmschleimhaut können beim Wachstum entarten<br />

und sich zu einem Karzinom entwickeln. Genau das ist bei Patrick G. passiert. Hätte<br />

man bereits die ersten Polypen entdeckt, hätte sie der Gastroenterologe gleich bei<br />

der Spiegelung abgetragen können. Im Fall von Patrick G., in dessen Darm bereits<br />

ganze Polypenrasen wuchsen, blieb bloss noch, den befallenen Darmanteil zu<br />

entfernen.<br />

Behandlung gründlich planen<br />

Da jedoch auch der Tumor im Enddarm entfernt werden sollte, war die Gefahr gross,<br />

dass der Schliessmuskel in Mitleidenschaft gezogen oder sogar komplett mitentfernt<br />

werden müsste. Um einen künstlichen Darmausgang zu verhindern, mussten<br />

sämtliche Behandlungsoptionen sorgfältig abgewogen und die Operation genau<br />

geplant werden.<br />

Bei Baermed, dem Zürcher Zentrum für Bauchchirurgie, lösen die Chirurgen solche<br />

Herausforderungen zusammen mit Spezialisten anderer Disziplinen in sogenannten<br />

Tumorboards: Der Gastroenterologe führt einen Ultraschall aus, der Radiologe<br />

untersucht den Schliessmuskel und die Tumorausdehnung per MRI, der Onkologe<br />

plant die Chemotherapie, und der Radioonkologe ist für die Bestrahlung zuständig.<br />

Der intensive Austausch der Experten gewährleistet die bestmögliche Behandlung<br />

und in den meisten Fällen sehr gute Resultate.<br />

Auch Patrick G. hatte Glück im Unglück. Noch am Tag seiner Hospitalisierung konnte<br />

die Blutung, die aus dem Tumor stammte, gestillt werden. Die Spezialisten<br />

entschieden, den Tumor vor der Operation mit Bestrahlung und Chemotherapie zu<br />

verkleinern. Nach dieser Behandlung wurde das Stadium mit einer Endosonographie<br />

neu bestimmt: von einem Stadium UT3 (in alle Schichten der Darmwand<br />

eingewachsen) war er zu einem Stadium UT1 (Ausdehnung auf die Darmschleimhaut


eschränkt) zusammengeschrumpft. Lymphknoten waren nicht befallen und der<br />

Tumor hatte keine Ableger gebildet.<br />

Minimalinvasive Operationen möglich<br />

Durch eine offene Operation konnten schliesslich der Dick- und der Enddarm bis zum<br />

Schliessmuskel entfernt werden. Durch die Verkleinerung des Tumors war es nun<br />

möglich, die letzte Dünndarmschlinge als Reservoire anzulegen und direkt an die<br />

Schliessmuskulatur anzunähen. Diese sogenannte J-Pouch-Konstruktion übernimmt<br />

bis zu einem gewissen Grad die Funktion des Enddarms. Im Idealfall müssen<br />

Patienten danach etwa viermal am Tag und zweimal in der Nacht Stuhlgang<br />

entleeren. Damit die tiefe Naht geschützt ausheilen kann, ist jedoch vorübergehend<br />

ein künstlicher Ausgang nötig, der nach ca. zwölf Wochen rückverlegt werden kann.<br />

Patrick G. hat sich inzwischen von der Operation erholt, und der künstliche Ausgang<br />

konnte erfolgreich zurückverlegt werden. Der Patient muss periodisch mit Spiegelung<br />

des Magens und Zwölffingerdarm weiter kontrolliert werden, um verdächtige Polypen<br />

rechtzeitig zu entfernen. Da es sich bei der FAP um eine Erbkrankheit handelt,<br />

sollten Kinder von Personen, die bereits daran erkrankt sind, genetisch abgeklärt<br />

werden.<br />

Die Erfolge der modernen Chirurgie gestatten es heute in vielen Fällen auch, selbst<br />

solche grossen und ausgedehnten Operationen minimalinvasiv durchzuführen. Die<br />

Vorteile für den Patienten sind eine raschere Erholungszeit und später kleinere<br />

Narben. Auch für diese Operationen braucht es hochspezialisierte und erfahrene<br />

Chirurgen, die über spezielle technische Fertigkeiten und Methoden verfügen, um<br />

dem Enddarm sicher zu operieren.<br />

Baermed. Zentrum für Bauchchirurgie<br />

Prof. Dr. med. Hans U. Baer<br />

Facharzt FMH für Chirurgie, spez. Viszeralchirurgie


Nicht<br />

muss<br />

jeder Tumor<br />

entfernt werden<br />

Mahe Leertuore erursahe<br />

keie Besherde


Nicht jeder Tumor muss entfernt werden<br />

Manche Lebertumore verursachen keine Beschwerden<br />

Zürich 19.09.2016 - Bei einem Tumor in der Leber wird schnell der Ruf nach einer Operation laut.<br />

Dabei müssen Geschwülste nur operiert werden, wenn sie bösartig sind oder Schmerzen<br />

verursachen. Allerdings kann mit bildgebenden Verfahren die Art des Tumors nicht sicher festgestellt<br />

werden. Der Entscheid für oder gegen die Operation sollten deshalb erfahrene Expertenteams fällen.<br />

Nicht jeder Knoten ist Krebs. Und nicht jeder Knoten erfordert den Gang in den Operationssaal. Die fokale<br />

noduläre Hyperplasie (FNH) zum Beispiel ist eine gutartige Geschwulst der Leber, die in vielen Fällen im<br />

Körper belassen werden kann. Sie wächst an einem Ort konzentriert, ist knotig und besteht aus Leberzellen,<br />

die vergrössert sind. Es wachsen also keine neugebildeten Zellen. Bis heute fehlen Hinweise darauf, dass<br />

sich die FNH durch Wachstum zu bösartigen Tumoren entwickelt. Kurz: Solange eine FNH aufgrund ihrer<br />

Grösse keinen Druck auf umliegende Organe, etwa den Magen, verursacht, besteht kein Grund, sie zu<br />

operieren.<br />

Ein Problem gibt es jedoch: Mit bildgebenden Verfahren wie Ultraschall und Computertomographien kann oft<br />

nicht ganz sicher festgestellt werden, ob es sich nicht um eine andere Neubildung wie ein Leberadenom,<br />

also eine Vorstufe des Leberkarzinoms, handelt. Eine solche Geschwulst müsste im Gegensatz zu einer<br />

FNH entfernt werden, um eine Krebserkrankung zu verhindern. Diese Gefahr war auch bei einer 40-jährigen<br />

Patientin nicht auszuschliessen, deren zwei Lebertumore im Laufe von fünf Jahren von Untersuchung zu<br />

Untersuchung grösser wurden.<br />

Tumore zufällig entdeckt<br />

Die beiden rundlichen Tumore mit einem Durchmesser von vier bzw. acht Zentimetern waren entdeckt<br />

worden, als die Patientin ihre Gallenblase aufgrund von Gallensteinen entfernen liess. Der Chirurg<br />

verzichtete damals darauf, sie zu entfernen, weil er ausschliessen konnte, dass es sich um bösartige<br />

Geschwülste handelte. Allerdings wurden die Tumore anschliessend regelmässig bei Baermed, dem Zürcher<br />

Zentrum für Bauchchirurgie, kontrolliert. Als sich ein leichtes Wachstum zeigte, entschied sich der<br />

Leberspezialist Prof. Hans U. Baer in Absprache mit der Patientin, die Tumore doch zu entfernen, da ein<br />

Wachstum immer ein Hinweis auf eine bösartige Veränderung sein kann.<br />

Während für die Entfernung des kleineren der beiden Tumore eine minimalinvasive Operation durch einen<br />

schlüssellochkleinen Zugang hindurch ausgereicht hätte, war für den grösseren ein quer verlaufender Schnitt<br />

im Oberbrauch nötig. Der Leberspezialist erkannte während der Operation, dass weder die Leber noch die<br />

übrigen Organe Auffälligkeiten aufwiesen. Zwar ist es für einen Chirurgen unmöglich, allein aus der Form<br />

eines Tumors auf seine Art zu schliessen, die bildgebenden Verfahren vor und während der Operation<br />

wiesen jedoch stark auf eine FMH hin.<br />

Deshalb wählte Prof. Hans U. Baer die Enukleation als Operationsmethode. Bei dieser eleganten Technik<br />

wird der Tumor ausgeschält, was eine Durchtrennung von normalem Leberfettgewebe unnötig macht.<br />

Grössere Blutungen und der Verlust von Lebergewebe werden so verhindert. Mit dem Ultraschall-Dissektor


wird das Gewebe des Tumors vom normalen Lebergewebe getrennt und kleinere Gefässe zwischen den<br />

Schichten verschlossen. Grössere Gefässe, die von der Leber in den Tumor ziehen, werden mit Nähten<br />

umstochen, um eine sichere Blutstillung zu erreichen.<br />

Rasche Erholung<br />

Die Patientin erholte sich nach der Operation vollständig und sehr rasch: Ein Kontroll-CT nach sechs<br />

Monaten zeigte eine normale Leber, die Resektionsstellen waren problemlos abgeheilt. Weitere Kontrollen<br />

sind nun nicht mehr nötig. Da es sich bei Neubildungen an der Leber um eine Nebenwirkung von<br />

empfängnisverhütenden Hormonen handeln kann, sollte nach einer solchen Operation immer mit dem<br />

Gynäkologen besprochen werden, ob eine Umstellung auf andere Konzeptionsverfahren möglich und<br />

sinnvoll wäre.<br />

Ob ein Lebertumor relativ leicht mit der Enukleation, besonders komplikationsarm mit laparoskopischer<br />

Chirurgie oder mit einer herkömmlichen Methode entfernt wird, das hochspezialisierte Operationsteam von<br />

Baermed erfüllt alle Voraussetzungen, um die Operation so schonend wie möglich vorzunehmen. Neben den<br />

erfahrenen Chirurgen stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie, der Intensivmedizin, der<br />

Gastroenterologie, versierte Operationsschwestern und einfühlsame Pflegende zur Verfügung. Der<br />

Operationssaal ist mit modernsten Geräten, mehrfachen Monitorsystemen und sämtlichen High-Tech-<br />

Materialien ausgerüstet.<br />

Baermed ist ein eigenständiges Kompetenzzentrum für Bauchchirurgie an der Klinik Hirslanden. Die<br />

erfahrenen Spezialisten geniessen einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Sie sind<br />

kompetent in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, in der Tumorchirurgie im Bauchraum, in<br />

der Chirurgie des Übergewichtes und der endokrinen Chirurgie. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit<br />

mit Ärzten anderer Fachrichtungen bildet die Grundlage für innovative und erfolgreiche<br />

Behandlungskonzepte.


Baermed – Zentrum für Bauchchirurgie gewinnt<br />

neuen Partner<br />

Seit November 2015 ist Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff als<br />

Spezialist für Minimal-invasive Chirurgie im Zentrum Baermed tätig.<br />

(Zürich) Mit Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff ehemaliger<br />

Chefarzt der Asklepios Nordseeklinik in Westerland/Sylt, gewinnt Baermed<br />

das eigenständige Chirurgische Zentrum für Bauchchirurgie an der Klinik<br />

Hirslanden einen langjährig erfahrenen Chirurgen und hinzu.<br />

Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff steht seit November 2015 für<br />

das Leistungsspektrum Chirurgie, minimal invasive Chirurgie und speziell<br />

der Mikrochirurgie in Zürich zur Verfügung. Das erfahrene Chirurgenteam<br />

mit hervorragenden nationalen und internationalen Ruf gewinnt mit Dr.<br />

med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff einen chirurgischen Spezialisten in<br />

der hochspezialisierten komplexen Bauch,-und Tumorchirurgie und der<br />

Endokrinen Chirurgie mit laparoskopischer Methode hinzu.<br />

Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff und Prof. Dr. med. Hans U. Baer, der renommierte Leber-,<br />

Gallenblasen- und Pankreaschirurg, stehen für innovative und erfolgreiche Behandlungskonzepte.<br />

Langjährige Erfahrung sowie modernste Operationsgeräte haben massgeblichen Einfluss auf den<br />

Erfolg chirurgischer Eingriffe bei gefährlichen Tumoren.<br />

Das hohe akademische Niveau im Zentrum Baermed wird durch eigene klinische und Grundlagen-<br />

Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften<br />

Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrechterhalten. Baermed ist Mitglied der Gruppe<br />

Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.<br />

Baermed.<br />

Witellikerstrasse 40, CH-8032 Zürich<br />

phone +41 44 387 30 92<br />

Fax +41 44 387 30 90<br />

http://www.<strong>baermed</strong>.ch<br />

Bildunterschrift:<br />

Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff<br />

Pressekontakt<br />

Andreas Dirks<br />

Telefon: +41 44 387 30 92<br />

E-Mail: andreas.dirks@<strong>baermed</strong>.ch


LEBERTUMOREN<br />

MINIMALINVASIV<br />

ENTFERNEN<br />

Von PROF. DR. MED. HANS U. BAER, Facharzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie, FMH<br />

DIE MINIMALINVASIVE CHIRURGIE MIT MEHREREN 5–12 MM KLEINEN ZUGÄNGEN WIRD HEUTE FÜR DIE<br />

ENTFERNUNG VON LEBERTUMOREN EINGESETZT, SOFERN DIESE AN GUT ZUGÄNGLICHEN ORTEN DER LEBER<br />

LIEGEN. GROSSE OBERBAUCHSCHNITTE MIT OFT UNSCHÖNEN NARBEN KÖNNEN DAMIT VERMIEDEN WERDEN.<br />

DIE RESULTATE SIND MIT DENJENIGEN DER OFFENEN VERFAHREN VERGLEICHBAR, FÜHREN JEDOCH ZU<br />

GERINGEREM BLUTVERLUST, WENIGER SCHMERZEN UND KLEINEREN NARBEN.<br />

Die Leberchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten<br />

enorm entwickelt. Grosse und auch komplexe Operationen<br />

mit ausgedehnter Entfernung von krankhaftem Lebergewebe<br />

sind heute mit geringen Komplikationen<br />

möglich. Die operative Entfernung von gut- und bösartigen<br />

Tumoren der Leber, formelle Resektion genannt, ist<br />

daher ein anerkanntes Verfahren. Bisher wurden solche<br />

Eingrife ofen mittels grosser Schnitte im Oberbauch<br />

durchgeführt. Mit der Entwicklung der minimalinvasiven<br />

Chirurgie und der steigenden Erfahrung der Operateure<br />

können heutzutage durch 5–12 mm kleine Zugänge auch<br />

komplexe Operationen an Magen, Gallenblase, Dickdarm,<br />

Dünndarm und bei Weichteilbrüchen sicher durchgeführt<br />

werden. Minimalinvasive Operationen an der Leber<br />

werden hingegen aufgrund der komplexen Anatomie nur<br />

an einigen wenigen spezialisierten Zentren vorgenommen.<br />

OFFENE OPERATION BEI GROSSEN TUMOREN<br />

Bei Anwendung der ofenen Technik muss der Chirurg<br />

gros se, längs oder quer im Oberbauch verlaufende Schnitte<br />

anlegen, damit er genügend Sicht auf die Leber, die Gallenwege,<br />

die grossen Gefässe und die anliegenden Organe<br />

d<br />

f<br />

e<br />

g<br />

b<br />

c<br />

VIII<br />

IV<br />

II<br />

a<br />

V<br />

III<br />

Abb. 1<br />

Die komplexen anatomischen Verhältnisse der linken Leber stark vereinfacht dargestellt:<br />

Gallengänge (a), Pfortader (b), Leberarterie (c), Lebervene (d), Tumor im Segment II / III (e),<br />

rechtsseitige Lebervene (f), Schnittfläche (g)<br />

Abb. 2<br />

Schema der Lebersegmente<br />

6 MITTELPUNKT 2/14


hat. Liegen die Tumoren an der Hinterseite der Leber, direkt<br />

im Lebergewebe oder sind schwer zugänglich, ist es<br />

notwendig, die Leber so weit freizupräparieren, dass sie<br />

in die Wunde verschoben werden kann. Auch dazu ist ein<br />

genügend grosser Bauchschnitt erforderlich. Ofen operiert<br />

werden vielfach grosse gut- und bösartige Tumoren,<br />

bei denen viel Lebergewebe bis hin zu einem ganzen Leberlappen<br />

entfernt werden muss.<br />

SCHLÜSSELLOCHTECHNIK BEI LINKSSEITIGEN<br />

TUMOREN<br />

Gut zugänglich und für eine laparoskopische, minimalinvasive<br />

Resektion geeignet sind Tumoren an der Leberoberläche<br />

und solche, die auf der linken Seite der Leber<br />

in den Segmenten II und III liegen (siehe Abb. 1). Diese Tumoren<br />

werden zuerst mit einem laparoskopischen Ultraschallgerät<br />

genau lokalisiert, ihre Beziehung zu den umgebenden<br />

Gefässen und Gallenwegen dargestellt, dann<br />

werden sie mit einem Abstand von mindestens einem<br />

Zentimeter freipräpariert.<br />

AUSBLICK<br />

Momentan wurden noch keine Vergleichsstudien zwischen<br />

ofener und laparoskopischer Resektion der Segmente<br />

II und III publiziert. Einzeldarstellungen lassen aber<br />

den Schluss zu, dass das laparoskopische Verfahren gegenüber<br />

dem ofenen Vorteile aufweist, wie zum Beispiel<br />

kleineren Blutverlust, weniger postoperative Komplikationen,<br />

kleinere Narben, dies bei einer im Falle bösartiger<br />

Tumoren mindestens gleich langen Überlebenszeit.<br />

Die laparoskopische Leberresektion steht erst am Anfang<br />

ihrer Entwicklung. Mit zunehmender Erfahrung der Leberchirurgen<br />

und der Weiterentwicklung der laparoskopischen<br />

Methoden werden nicht nur Resektionen der Segmente<br />

II und III, sondern auch die Entfernung von ganzen<br />

Leberhälften möglich. Auch die Einführung von Robotersystemen,<br />

wie dem Da-Vinci-System in der viszeralen<br />

Chirurgie, wird zu einer Erweiterung der Möglichkeiten<br />

für ausgedehnte Leberresektionen führen.<br />

DIE LEBERVENE VER-<br />

FÜGT NUR ÜBER EINE<br />

PAPIERDÜNNE WAND.<br />

FILIGRANE STRUKTUREN UND FEINE GEFÄSSE<br />

Bei einer Tumorentfernung im Segment II und III liegt die<br />

Schnittläche entlang des Leberaufhängebandes (Ligamentum<br />

falciforme hepatis) – eines von mehreren Bändern,<br />

welche die Leber im Oberbauch ixieren. Die beiden<br />

Lebersegmente II und III werden wie alle der insgesamt<br />

acht Segmente je durch eigene Gallengänge, Portalvenenäste<br />

und Leberschlagadern versorgt. Diese portale Triade<br />

wird wiederum von der Glissonkapsel umhüllt und verläuft<br />

mitten im Lebergewebe.<br />

MITTELPUNKT SERVICE<br />

KONTAKT<br />

Mit einem Ultraschall-Dissektorgerät wird zuerst die Basis<br />

der Glissonkapsel des Segmentes III kreisrund freigelegt.<br />

Darauf wird mittels eines geraden Klammernahtgerätes<br />

die Glisson-Kapsel mit den drei versorgenden Strukturen<br />

durchtrennt, damit die Leber eröfnet werden kann. Dann<br />

folgt die Durchtrennung des Lebergewebes bis zur Basis<br />

des Segmentes II, anschliessend diejenige der portalen Triade<br />

des Segmentes II. Der letzte Schritt muss nun äus serst<br />

vorsichtig durchgeführt werden: Das Lebergewebe wird<br />

bis an die linksseitige Lebervene durchtrennt, die nur über<br />

eine papierdünne Wand verfügt. Sie darf nicht verletzt<br />

werden, da sonst grössere Blutungen auftreten können.<br />

GLOSSAR<br />

PROF. DR. MED. HANS U. BAER<br />

Facharzt für Chirurgie, speziell<br />

Viszeralchirurgie, FMH<br />

hans.baer@<strong>baermed</strong>.ch<br />

Baermed.<br />

Zentrum für Bauchchirurgie<br />

Witellikerstrasse 40<br />

CH-8032 Zürich<br />

T +41 44 387 30 70<br />

www.<strong>baermed</strong>.ch<br />

Ist das Lebergewebe abgelöst, wird die Vene mit einem<br />

speziellen Klammernahtgerät für Gefässe verschlossen<br />

und durchtrennt. Damit werden die Segmente II und III<br />

sowie der Tumor frei. Das abgelöste Gewebe wird durch<br />

einen lediglich 3 cm grossen Schnitt oberhalb des Schambeins<br />

aus dem Bauchraum entfernt.<br />

Die Schnittläche am zurückbleibenden Lebergewebe<br />

wird kontrolliert. Kleinere Blutungspunkte werden mit<br />

Argonstrahl, Elektrokoagulationen oder Umstechungen<br />

gestillt. Zusätzlich wird die Schnittläche mit körpereigenem<br />

Gewebekleber, einem sogenannten Fibrinkleber,<br />

verklebt und gesichert. Nach dem Entfernen der laparoskopischen<br />

Instrumente werden alle Zugänge mit einer<br />

Naht verschlossen.<br />

• LAPAROSKOPISCHE RESEKTION: Minimalinvasive operative<br />

Entfernung von Gewebe aus der Bauchhöhle unter Zuhilfenahme<br />

eines optischen Instruments<br />

• FORMELLE RESEKTION: Entfernung grosser Leberteile und/oder<br />

eines gesamten Leberlappens entlang anatomischer Grenzen<br />

• ULTRASCHALL-DISSEKTORGERÄT: Koaguliert Lebergewebe,<br />

schont aber grosse Gefässe und Gallenwege.<br />

• ELEKTROKOAGULATION: Die durch Strom erzeugte Hitze führt<br />

zu einer Blutgerinnung (Koagulation) und damit zu einem Stopp<br />

der Blutung.<br />

• ARGONSTRAHL-KOAGULATION: Oberlächliche Koagulation<br />

durch Argongas<br />

• UMSTECHUNG: Naht um ein Blutgefäss<br />

• GLISSON-KAPSEL: Leberkapsel, welche die Gallengänge, Portalvenenäste<br />

und Leberschlagadern umhüllt.<br />

• PORTALE TRIADE: Alle 8 Lebersegmente werden je von eigenen<br />

Gallengängen, Portalvenenästen und Leberschlagadern versorgt.<br />

Die drei Strukturen werden portale Triade genannt.<br />

MITTELPUNKT 2/14 7


Medical Tribune · 47. Jahrgang · Nr. 23 · 6. Juni 2014<br />

17<br />

Gastroenterologie<br />

SPECIAL<br />

Die unerträglichen Oberbauchschmerzen sind mit Medikamenten kaum zu beherrschen<br />

Bei der chronischen, rezidivierenden<br />

Pankreatitis hilft meist nur die Operation<br />

ZÜRICH – Die Therapie einer chronischen,<br />

rezidivierenden Bauchspeicheldrüsenentzündung<br />

richtet<br />

sich in erster Linie nach den<br />

Beschwerden der betroffenen Patienten.<br />

Das grösste Problem bei<br />

dieser Krankheit stellen die kaum<br />

erträglichen Oberbauchschmerzen<br />

dar, die medikamentös meistens<br />

kaum zu beherrschen sind. Diese<br />

Schmerzen sind auch die Hauptindikation<br />

zur operativen Sanierung,<br />

erklärt Professor Dr.<br />

Hans-Ulrich Baer, Facharzt FMH<br />

für Viszeralchirurgie und Leiter<br />

des Zentrums für Bauchchirurgie<br />

an der Hirslanden Klinik in<br />

Zürich, der sich seit Jahren mit<br />

hepatobiliärer und Pankreaschirurgie<br />

befasst.<br />

Neben den konservativ schwer<br />

kontrollierbaren Schmerzen können<br />

zusätzlich Organkomplikationen<br />

entstehen, die konventionell<br />

nicht beherrschbar sind. Bei der<br />

chirurgischen Therapie der chronischen<br />

Pankreatitis muss, laut Prof.<br />

Baer, das chronisch entzündlich<br />

Prof. Dr.<br />

Hans-Ulrich<br />

Baer<br />

Hirslanden Klinik<br />

Zürich<br />

Foto: zVg<br />

veränderte Pankreasgewebe möglichst<br />

organsparend nach dem Motto<br />

«so viel wie nötig, so wenig wie<br />

möglich» komplett entfernt werden.<br />

Neben Schmerzen, die durch<br />

die Entzündung im Gewebe verursacht<br />

werden, spielt die Genese der<br />

Schmerzen durch einen erheblich<br />

dilatierten Pankreasgang eine zusätzliche<br />

wichtige Rollte. Alleinige<br />

Pankreas-Drainageoperationen mit<br />

Ableitung des Ductus pancreaticus<br />

durch eine Pancreatico-Jejunostomie<br />

sind nur bei etwa der Hälfte<br />

der Patienten langfristig erfolgreich.<br />

Richtiges Op.-Verfahren<br />

bringt Schmerzfreiheit<br />

Bei anhaltenden Schmerzen und<br />

Komplikationen der Nachbarorgane<br />

wie Verengung des Hauptgallengangs<br />

oder Übergreifen der<br />

Entzündung vom Pankreaskopf<br />

auf das Duodenum mit funktionellen<br />

Stenosen muss resektiven<br />

Massnahmen der Vorzug gegeben<br />

werden. Durch die stadiengerechte<br />

und adäquate Wahl der Operationsverfahren<br />

kann bei über drei<br />

Vierteln der Patienten eine lang anhaltende<br />

Schmerzfreiheit und eine<br />

Vermeidung weiterer Pankreatitis-<br />

«Die chronische Pankreatitis<br />

ist ein inhomogenes<br />

Krankheitsbild.»<br />

Schübe erreicht werden, ohne eine<br />

Verschlechterung speziell der endokrinen<br />

Funktion in Kauf nehmen<br />

zu müssen.<br />

Die chronische Pankreatitis ist<br />

ein inhomogenes Krankheitsbild<br />

unterschiedlicher, zum Teil multifaktorieller<br />

Genese und variablen<br />

klinischen Verlaufs. Zugrunde liegt<br />

ein chronisch entzündlicher Prozess,<br />

dem nach Destruktion und Fibrosierung<br />

des Pankreasgewebes eine<br />

zunehmende Einschränkung der<br />

exokrinen Pankreasfunktion und im<br />

Spätstadium auch ein Verlust der endokrinen<br />

Drüsenfunktion folgt. Die<br />

genaue Pathogenese der chronischen<br />

Pankreatitis bleibt nach wie vor unbekannt.<br />

Hauptauslöser der chronisch<br />

fibrosierenden Erkrankung<br />

ist in Europa der Alkoholabusus (ca.<br />

70 % aller Fälle). In ca. 25 % der Fälle<br />

geht man von einer idiopathischen<br />

Genese aus (juvenile und senile<br />

Form) und in ca. 5 % liegen seltene<br />

Ursachen (z. B. Heredität, Hyperparathyreoidismus,<br />

Trauma, Pancreas<br />

divisum etc.) vor. Nach pathomorphologischen<br />

Kriterien lassen<br />

sich zwei Hauptformen der chronischen<br />

Pankreatitis unterscheiden:<br />

Die eher seltene chronisch<br />

obstruktive Pankreatitis, welche<br />

auf dem Boden einer Einengung<br />

des Ductus pancreaticus und der<br />

grösseren Seitenäste durch Tumore,<br />

Papillenstenosen oder stenosierende<br />

Vernarbungen entstehen. Die zweite,<br />

häufigere Form, ist die chronisch<br />

kalzifizierende Pankreatitis, gekennzeichnet<br />

durch die irregulär über<br />

Totale Pankreatektomie<br />

Die totale Pankreatektomie beinhaltet<br />

die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse,<br />

des Duodenums und der<br />

Milz. Dieser Eingriff ist bei Patienten<br />

mit stärksten Schmerzen nach zunächst<br />

erfolgreicher Anlage einer Pankreas-<br />

Drainage-Operation oder einer Resektion<br />

des Pankreaskopfs indiziert, wenn primär<br />

nicht entzündliches Gewebe im Pankreaskorpus-<br />

und -schwanzbereich sekundär<br />

ebenfalls chronisch entzündet werden.<br />

Dies kann bei Patienten notwendig<br />

werden, die weiterhin Alkohol trinken.<br />

In diesen Fällen besteht zusätzlich eine<br />

ausgeprägte endo- und exokrine Insuffizienz.<br />

Die totale Pankreatektomie wird<br />

daher bei weniger als 3 % aller Patienten<br />

mit chronischer Pankreatitis angewandt.<br />

Sie verhilft aber den Patienten<br />

zu Schmerzfreiheit.<br />

1<br />

2<br />

1: Patient mit chronischer Pankreatitis.<br />

Pankreaskopf aufgetrieben mit chronisch<br />

entzündlichem Gewebe. Die weissen Stellen<br />

sind grosse Verkalkungsbezirke.<br />

Ausgedehnte Verkalkungen auch in Korpus<br />

und Schwanz.<br />

2,3: CT sechs Monate später. Ausbildung<br />

einer zusätzlichen Pankreaszyste im Kopfbereich.<br />

Fotos: Prof. Baer<br />

3<br />

den Pankreas verteilten Entzündungen<br />

der intralobulären Pankreasgänge,<br />

die zu Distorsion, Einengung und<br />

konsekutiven Erweiterungen führen.<br />

Leitsymptom der chronischen<br />

Pankreatitis ist der Oberbauchschmerz,<br />

welcher klassischerweise<br />

in den Rücken ausstrahlt und<br />

anfallsweise in Abhängigkeit von<br />

Nahrungsaufnahme, aber auch<br />

nahrungsunabhängig auftreten<br />

und auch in einen Dauerschmerz<br />

übergehen kann. Gewichtsabnahme,<br />

Steatorrhoe, Diabetes mellitus,<br />

Ödeme und Aszites sind typisch für<br />

das Endstadium der chronischen<br />

Pankreatitis.<br />

Die Schmerzentwicklung der<br />

Erkrankung ist jedoch nicht vorhersehbar<br />

und nur bedingt durch<br />

konservative Massnahmen behandelbar.<br />

Auch die Hoffnung, dass die<br />

Schmerzen mit dem progredienten<br />

Parenchymverlust im Verlauf der<br />

Erkrankung abnehmen (sogenanntes<br />

«Ausbrennen der Drüse») gilt<br />

nur für einen Teil der Patienten. Die<br />

genaue Pathogenese des Schmerzgeschehens<br />

bei chronischer Pankreatitis<br />

ist noch unklar. Erwiesen<br />

ist, dass eine Druckerhöhung im<br />

Pankreas-Hauptgang und im Pankreasparenchym<br />

sowie eine spezielle,<br />

bei chronischer Pankreatitis<br />

morphologisch fassbare Neuritis<br />

mit Freisetzung von sensorischen<br />

Schmerzhormonen wesentlich zur<br />

Schmerzentstehung beitragen. Nachgewiesen<br />

ist auch eine direkte Infiltration<br />

von Entzündungszellen in die<br />

Neuralscheiden. Da diese Neuralscheiden<br />

aus fettlöslichen Substanzen<br />

aufgebaut sind, erreichen die<br />

üblichen wasserlöslichen Analgetika<br />

den Ort der Schmerzentstehung<br />

kaum. Bei einem Grossteil der Patienten<br />

mit besonders starken Bauchschmerzen<br />

ist auch eine entzündliche<br />

Pankreaskopfvergrösserung zu<br />

objektiveren, die zu lokalen Komplikationen<br />

führen kann, wie zu einer<br />

«Die genaue Pathogenese<br />

des Schmerzgeschehens<br />

ist unklar.»<br />

Einengung des Ductus choledochus<br />

oder zu einer Pankreashauptgangstenose<br />

im präpapillären Segment, zu<br />

einer Duodenumstenosierung oder<br />

zu einer Stenose der Vena portae<br />

bzw. der Vena mesenterica superior.<br />

So gilt ein entzündeter Pankreaskopf<br />

als «Schrittmacher» der Erkrankung.<br />

Pankreatitiden, die im Wesentlichen<br />

im Pankreaskorpus und -schwanz<br />

lokalisiert sind, führen zu Komplikationen<br />

im Sinne von entzündlichen<br />

Tumoren und Pseudozysten mit Lokalverdrängung<br />

anderer Organe in<br />

diesem Bereich.<br />

Erster Schritt: Alkohol- und<br />

Rauchverzicht<br />

Bei der Behandlung der Alkoholbedingten<br />

chronischen Pankreatitis<br />

ist ein absoluter Alkoholverzicht<br />

der erste Schritt. Raucher<br />

sollten zudem ihren Nikotinverbrauch<br />

reduzieren oder möglichst<br />

ganz einstellen. Im zweiten Schritt<br />

versucht man, wieder eine ausreichende<br />

Verdauung der Nahrung<br />

durch Einnahme von Pankreasenzym-Präparaten<br />

herzustellen<br />

und die Symptome wie Blähungen<br />

und Durchfall zu lindern. Teilweise<br />

wirken die Verdauungsenzyme<br />

nur, wenn die Säureproduktion<br />

im Magen durch einen Protonenpumpenhemmer<br />

unterdrückt wird.<br />

Sollte die Bauchspeicheldrüse darüber<br />

hinaus nicht mehr genügend<br />

Insulin produzieren, kommt es zu<br />

einem sogenannten pankreatopriven<br />

Diabetes mellitus, der in<br />

der Regel von Beginn an insulinpflichtig<br />

ist. Meistens führen aber<br />

diese Massnahmen nicht zu einer<br />

Schmerzlinderung, weshalb viele<br />

Betroffene bei sehr starken Schmerzen<br />

auf Opiate angewiesen sind.<br />

In der Frühphase einer chronischen<br />

Pankreatitis kommen endoskopische<br />

Verfahren (ERCP mit<br />

Papillendilatation und allenfalls<br />

Entfernung von Konkrementen aus<br />

dem Ductus pancreaticus) für die<br />

Schmerzbehandlung zur Anwendung.<br />

Diese sollten aber in enger<br />

Kooperation mit einem erfahrenen<br />

Chirurgen abgestimmt werden. Eine<br />

langjährige endoskopische Behandlung<br />

sollte vermieden werden, da<br />

operative Verfahren oftmals eine<br />

rasche und dauerhafte Therapie der<br />

Beschwerden bieten. Bleiben die<br />

Schmerzen trotz stärkster Schmerzmittel<br />

bestehen oder beeinträchtigen<br />

die chronisch entzündlichen<br />

Veränderungen der Bauchspeicheldrüse<br />

die umliegenden Organe und<br />

können durch eine endoskopische<br />

Therapie nicht behoben werden,<br />

ist eine operative Therapie angezeigt.<br />

Auch bei Verkalkungen in der<br />

Bauchspeicheldrüse oder bei


18 Medical Tribune · 47. Jahrgang · Nr. 23 · 6. Juni 2014<br />

Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gibt es nicht nur eine Option<br />

Für jeden IBD-Patienten die passende Therapie finden<br />

KOPENHAGEN – In die Beurteilung<br />

eines Patienten mit M. Crohn oder<br />

Colitis ulcerosa gilt es, verschiedene<br />

Faktoren zu beachten, um dann<br />

eine individualisierte und somit für<br />

den Patienten adäquate Therapie<br />

etablieren zu können. So kann ein<br />

früher Einsatz von TNF-Inhibitoren<br />

für den spezifischen Patienten von<br />

grossem Nutzen sein.<br />

Die Therapie-Individualisierung bei<br />

der Behandlung von Patienten mit<br />

chronisch entzündlichen Darmerkrankungen<br />

(Inflammatory Bowel<br />

Disease, IBD) wird zunehmend<br />

anerkannt und wichtig in der klinischen<br />

Behandlung von IBD. Um die<br />

jeweils adäquate Therapie gewährleisten<br />

zu können, müssen verschiedenste<br />

Faktoren beurteilt werden,<br />

erklärte Professor Dr. Jean-Frédéric<br />

Colombel, New York, am 9. Jahreskongress<br />

der European Crohn’s and<br />

Colitis Organisation ECCO, an einem<br />

Satellitensymposium von AbbVie. (s.<br />

Kasten). So sei zum Beispiel das Alter<br />

des Patienten bei Krankheitsbeginn<br />

essenziell, um den Verlauf der<br />

Erkrankung abschätzen zu können.<br />

Eine Morbus-Crohn-Diagnose im<br />

Kindes- oder Jugendalter zeige einen<br />

viel aggressiveren Verlauf auf,<br />

als wenn die Krankheit erst im Alter<br />

ausbricht, erklärte der Experte.<br />

«Daran müssen Sie denken, denn<br />

Faktoren, die bei der Beurteilung eines Patienten mit IBD<br />

einzubeziehen sind<br />

• klinische Faktoren (Alter, Ausdehnung der Erkrankung, Verhalten, Symptome)<br />

• endoskopische Faktoren (mukosale Abheilung)<br />

• Bildgebung<br />

• genetische Faktoren (>100, primär NOD2/CARD15)<br />

• serologische und Labormarker (CRP, ASCA, ANCA, OmpC)<br />

• fäkale Marker (Calprotectin)<br />

Nach: Prof. Jean-Frédéric Colombel, ECCO 2014<br />

der Therapieansatz muss ein ganz<br />

anderer sein.»<br />

Auch das Erkrankungsstadium<br />

spielt für die Behandlung eine wesentliche<br />

Rolle. «Einen Patienten in<br />

einer frühen Phase der Erkrankung<br />

zu therapieren ist etwas ganz anderes,<br />

als wenn die Krankheit schon<br />

weit fortgeschritten ist. Auch die<br />

Zielsetzungen sind ganz unterschiedlich»,<br />

erklärte Prof. Colombel.<br />

So früh wie möglich gut<br />

und richtig behandeln<br />

«Wichtig ist in jedem Fall, so früh<br />

wie möglich gut und richtig zu behandeln»,<br />

meinte Prof. Colombel.<br />

Eine Studie konnte zeigen, dass der<br />

frühe Behandlungsbeginn mit dem<br />

TNF-alpha-Inhibitor Adalimumab<br />

oder Infliximab (Step-down-Therapie)<br />

Vorteile bzgl. mit M. Crohn<br />

assoziierten chirurgischen Eingriffen<br />

gegenüber der konventionellen primären<br />

immunsuppressiven Therapie<br />

mit Steroiden und/oder 5-ASA<br />

(Step-up-Therapie) aufwies. «Man<br />

muss sich als Arzt immer bewusst<br />

sein, dass es nicht nur eine einzige<br />

Behandlungsoption gibt!», so Prof.<br />

Colombel. Eine Hilfe, die passende<br />

Therapie zu finden, liefert die Website<br />

der BRIDGe- (Building Research<br />

in IBD Globally)-Gruppe. Auf dieser<br />

Plattform kann ein Fragebogen<br />

ausgefüllt werden, bei dem am Ende<br />

eine Empfehlung herauskommt, ob<br />

es in dem speziellen Fall angebracht<br />

ist, eine Anti-TNF-Therapie durchzuführen<br />

(www.bridgeibd.com/therapy).<br />

«In den 1980er- und 1990er-<br />

Jahren begannen wir Gastroenterologen,<br />

zur Behandlung der IBD<br />

Immunsuppressiva, allen voran<br />

Steroide, einzusetzen. Viele meinten<br />

damals, mit damit die Lösung des<br />

Problems gefunden zu haben», berichtete<br />

Professor Dr. Brian Feagan,<br />

London, Ontario, Kanada. Dass<br />

dem aber nicht so ist, zeigte eine<br />

französische Studie. Obwohl der<br />

Einsatz der Immunsuppresiva bei<br />

Patienten mit Morbus Crohn stets<br />

zunahm, konnte die Zahl der chirurgischen<br />

Eingriffe nicht reduziert<br />

werden.<br />

Ein Paradigmenwechsel<br />

steht an<br />

«Mit den neuen Therapien sehen<br />

wir, dass es möglich ist, ein Paradigma<br />

zu ändern», betonte der<br />

Gastroenterologe. So zeigte zum<br />

Beispiel die CHARM-Studie bei<br />

Crohn-Patienten eine Reduktion<br />

von Hospitalisationen und operativen<br />

Eingriffen bei einem frühen<br />

Beginn (Step-down) einer Anti-<br />

TNF-Therapie mit Adalimumab<br />

im Vergleich zur konventionellen<br />

Step-up-Therapie. Prof. Feagan zitierte<br />

in seinem Referat eine weitere<br />

bahnbrechende Studie, die zeigen<br />

konnte, dass es, um den Verlauf der<br />

Erkrankung zu ändern, eminent<br />

wichtig sein könnte, möglichst früh<br />

mit einer Anti-TNF-Therapie zu beginnen.<br />

Das Ziel für die Zukunft muss<br />

sein, einen IBD-Patienten zum<br />

Zeitpunkt der Diagnosestellung<br />

richtig einordnen zu können, damit<br />

ihm möglichst früh die richtige<br />

Behandlung angeboten werden<br />

kann, meinte Prof. Colombel. Zahlen<br />

dazu sollen die Ende 2014 erwarteten<br />

Resultate der IBD-Ahead-<br />

Studie liefern.<br />

np<br />

1. Ruel J et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.<br />

2014;11(2): 88–98.<br />

2. Rubin DT et al. Infl amm Bowel Dis.<br />

2012;18(12): 2225–2231.<br />

3. Cosnes J et al. Gut. 2005; 54(2): 237–<br />

241.<br />

4. Feagan BG et al. Gastroenterology. 2008;<br />

135(5): 1493–1499.<br />

5. D‘Haens G et al. Lancet. 2008; 371(9613):<br />

660–667.<br />

Die chronische ...<br />

Fortsetzung von Seite 17<br />

narbigen Engstellen im Gallen- oder<br />

Pankreasgang stellt eine Operation<br />

meistens die bessere Alternative dar.<br />

Im Verlauf seiner Erkrankung wird<br />

jeder zweite Patient mit einer chronischen<br />

Pankreatitis schlussendlich<br />

operiert.<br />

Operationsverfahren bei<br />

chronischer Pankreatitis<br />

Nicht jede chronische Pankreatitis<br />

wird gleich behandelt. In der operativen<br />

Therapie der chronischen Pankreatitis<br />

haben sich entsprechend<br />

den pathophysiologischen Vorstellungen<br />

verschiedene chirurgische<br />

Verfahrensprinzipien durchgesetzt:<br />

Drainage-Operationen: Bei Patienten<br />

mit einem deutlich erweiterten<br />

Pankreashauptgang bzw. mit grossen<br />

Pseudozysten besteht die Indikation<br />

zu einer gangdrainierenden Operation.<br />

Dazu gehören bereits historische<br />

Eingriffe, wie das Drainage-<br />

Verfahren nach Puestow oder die<br />

Modifikation davon nach Partington-Rochelle,<br />

wobei der Bauchspeicheldrüsenhauptgang<br />

oder die durch<br />

eine Abflussbehinderung gebildete<br />

Pseudozyste eröffnet und dann direkt<br />

mit dem Dünndarm im Sinne<br />

einer Pankreatikojejunostomie verbunden<br />

wird. 1 Diese mit einer relativ<br />

tiefen Morbidität und Mortalität<br />

verbundenen Operationstechniken<br />

führen bei etwa 50 % der Patienten<br />

zu einer anhaltenden Schmerzlinderung,<br />

haben aber eine relativ hohe<br />

Rate an lokalen Komplikationen (25<br />

bis 60 %) und lösen das Problem der<br />

chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis<br />

nicht.<br />

Pankreas-Linksresektion: Liegt der<br />

Entzündungsherd mehrheitlich<br />

im Bauchspeicheldrüsenschwanzbereich,<br />

wird heute eine Pankreas-<br />

Linksresektion durchgeführt. Subtotale<br />

Linksresektionen (Operation<br />

nach Child) wurden wegen der hohen<br />

frühen und späten postoperativen<br />

Komplikationsraten inzwischen<br />

aufgegeben. So weit wie möglich<br />

wird die Milz erhalten. Häufig lässt<br />

sich aber wegen der entzündungsbedingten<br />

Verklebungen der Vena und<br />

Arteria splenica eine Splenektomie<br />

nicht vermeiden.<br />

Whipple-Operation: Die klassische<br />

Kausch-Whipple-Operation (partielle<br />

Duodenopankreatektomie mit<br />

partieller Magenresektion) ist eine<br />

primär onkologische Operation und<br />

stellt für die benignen Veränderungen<br />

bei chronischer Pankreatitis eine<br />

Übertherapie dar. Gleiche Ergebnisse<br />

lassen sich auch durch weniger<br />

radikale, das heisst organsparende<br />

Resektionsverfahren bei geringerer<br />

perioperativer Komplikation und<br />

Letalität erreichen. Hier hat sich vor<br />

allem die den Pylorus erhaltende<br />

partielle Duodenopankreatektomie<br />

nach Traverso-Longmire durchgesetzt.<br />

Die Ergebnisse in puncto<br />

Schmerzreduktion (im Durchschnitt<br />

bei etwa 70 bis 90 % der Patienten)<br />

sind bei beiden Verfahren vergleichbar.<br />

Diese Mehrorganresektionen<br />

(entfernt werden nicht nur der<br />

Pankreaskopf, sondern auch das<br />

Duodenum, die extrahepatischen<br />

Gallenwege und – bei der klassischen<br />

Form des Whipple – zwei Drittel des<br />

Magens) sollten jenen Patienten vorbehalten<br />

werden, bei denen Verdacht<br />

auf ein Malignom besteht.<br />

Bei Patienten mit chronisch rezidivierenden<br />

Entzündungen des Pankreas, computertomographisch<br />

nachgewiesenen scholligen<br />

Verkalkungen des Pankreasgewebes, gestautem<br />

Ductus pancreaticus, Verengungen<br />

von Hauptgallengang und Stenosen<br />

des Duodenums muss unbedingt an eine<br />

chirurgische Intervention gedacht werden.<br />

Diese komplexen Fälle sollten interdisziplinär<br />

mit spezialisierten Radiologen,<br />

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion:<br />

Die duodenumerhaltende<br />

Pankreaskopfresektion (DEP-<br />

KR) wurde erstmals 1972 durch<br />

Professor Dr. H. G. Beger durchgeführt<br />

und hat sich inzwischen als<br />

Therapieverfahren der Wahl zur<br />

Behandlung der chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis<br />

durchgesetzt.<br />

Dabei wird das gesamte entzündliche<br />

Gewebe im Pankreaskopf (etwa<br />

20 bis 30 % des gesamten Pankreasgewebes)<br />

entfernt, ohne dass dabei<br />

das Duodenum, die extrahepatischen<br />

Gallenwege oder Teile des<br />

Magens reseziert werden müssen.<br />

Durch diese organerhaltende, lokale<br />

Exzision des entzündlichen Pankreaskopftumors<br />

kommt es zu einer<br />

Minimalisierung der früheren postoperativen<br />

Morbidität und Mortalität.<br />

In grossen publizierten Operationsserien<br />

betrug diese weniger<br />

als 1 %. 2, 3<br />

Bei Patienten mit einer intrapankreatischen<br />

Gallenwegsstenose<br />

muss in etwa 23 % der<br />

Fälle zusätzlich eine biliäre Anastomose<br />

durchgeführt werden.<br />

Durch diese Operationstechnik<br />

wird auch die Pfortader erfolgreich<br />

dekomprimiert, und hochgradige<br />

Stenosen des präpapillären Duodenums<br />

durch entzündliches Gewebe<br />

werden reseziert. Nur etwa 6 % der<br />

Patienten müssen infolge von Blutungen,<br />

Pankreas-Anastomoseninsuffizienz<br />

oder intraabdominellen<br />

Abszessen reoperiert werden. Nachuntersuchungen<br />

von Patienten nach<br />

duodenumerhaltender Pankreasresektion<br />

nach 2, 3 und 6 Jahren<br />

ergaben Schmerzfreiheit bei 75 bis<br />

93 % aller Patienten sowie eine signifikante<br />

Verminderung der Schmerzen<br />

bei 7 bis 11 %. Die Spät-Letalität<br />

nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion<br />

liegt bei 4,7 bzw.<br />

8,9 %. Nur 8 bis 11 % aller Patienten<br />

müssen wegen erneuter Pankreatitis-<br />

Schübe stationär behandelt werden.<br />

Auch konnten postoperative Untersuchungen<br />

zeigen, dass der Glukosestoffwechsel<br />

bei etwa 90 % der<br />

Patienten im Vergleich zu präoperativ<br />

unverändert bleibt. Bei etwa<br />

6 % zeigt sich sogar eine Verbesserung<br />

der endokrinen Funktion der<br />

Bauchspeicheldrüse. EXJ<br />

Literatur:<br />

1. Partington PF et al. Modified Puestow procedure<br />

procedure for retrograde drainage<br />

of pancreatic duct. Ann Surg 1960; 152:<br />

1037–1043.<br />

2. Beger H.G. et al. Die duodenumerhaltende<br />

Pankreaskopfresektion – Ein Standardverfahren<br />

bei chronischer Pankreatitis. Chirurg<br />

1997; 68: 874–880.<br />

3. Schlosser W. et al. Duodenum preserving<br />

pancreatic head resection leads to relief<br />

of common bile duct stenosis. Am J Surg<br />

2002; 183: 37–41.<br />

4. Gloor B. et al. A modified technique oft<br />

the Beger and Frey procedure in patients<br />

with chronic pancreatitis. Dig Surg 2001;<br />

18: 21–25.<br />

Gute Langzeitergebnisse nur in spezialisierten Zentren<br />

(interventionellen) Gastroenterologen,<br />

erfahrenen Diabetologen und versierten<br />

hepatobiliären Chirurgen besprochen werden.<br />

Solche Eingriffe sollten auch nur in<br />

Zentren durchgeführt werde, die über eine<br />

genügende Expertise in hepatobiliärer und<br />

Pankreaschirurgie verfügen. Nur dort können<br />

gute Langzeitergebnisse bei niedriger<br />

perioperativer Morbidität und Mortalität<br />

erreicht werden.<br />

Prolia ® (Denosumab): Mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellter humaner monoklonaler IgG2-Antikörper. Indikation: Behandlung<br />

der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zur Verhinderung vertebraler<br />

und nichtvertebraler Frakturen. Begleitbehandlung bei Frauen mit<br />

Brustkrebs unter adjuvanter Behandlung mit Aromatasehemmern und bei Männern mit Prostatakarzinom unter Hormonablationstherapie, wenn<br />

ein erhöhtes Frakturrisiko vorliegt. Dosierung/Anwendung: 60 mg einmal alle 6 Monate, als einzelne subkutane Injektion. Patienten müssen<br />

eine ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Supplementation erhalten. Kontraindikationen: Hypokalzämie. Überempfi ndlichkeit gegenüber dem<br />

Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen:<br />

Nach Marktzulassung wurde über seltene Fälle von schwerer<br />

symptomatischer Hypokalzämie berichtet. Deshalb sollte bei Patienten mit schwer<br />

eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/<br />

min), Dialysepfl icht oder anderen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypokalzämie der Kalziumspiegel streng überwacht werden. Gelegentlich<br />

wurde über Hautinfektionen (hauptsächlich bakterielle Entzündungen n des Unterhautgewebes) berichtet. Sehr selten wurden atypische Femurfrak-<br />

turen beobachtet. Selten wurde über Osteonekrose im Kieferbereich berichtet,<br />

mehrheitlich bei Patienten mit Krebs. Deshalb ist während der<br />

Behandlung mit Prolia auf eine gute Mundhygiene zu achten. Nicht gleichzeitig mit XGEVA (enthält ebenfalls Denosumab) anwenden. Patienten<br />

mit seltener hereditärer Fructoseintoleranz sollten Prolia nicht anwenden. Interaktionen: keine bekannt. Unerwünschte Wirkungen: Häufi g:<br />

Harnwegsinfektion, Infektion der oberen Atemwege, Ischias, Katarakt akt (bei Patienten mit Prostatakrebs unter Hormonablation), Hautausschlag,<br />

Gliederschmerzen, Verstopfung. Packungen: Einzelpackungen à 1 Fertigspritze mit 60 mg Denosumab in 1 ml Lösung. Ausführliche Angaben<br />

entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter HYPERLINK «http://www.swissmedicinfo.ch»www.swissmedicinfo.ch.<br />

Verkaufskategorie: B.<br />

Zulassungsinhaberin: Amgen Switzerland AG, Zug. DMB-CHE-AMG-096-2013- March-P


OPERATION DURCH<br />

DAS SCHLÜSSELLOCH<br />

Baermed entfernt spezielle Lebertumore<br />

mit minimalinvasiven Methoden


Operation durch das Schlüsselloch<br />

Baermed entfernt spezielle Lebertumore mit minimalinvasiven Methoden<br />

Zürich (pts) - Für einen sicheren Zugang zur Leber mussten Chirurgen bis vor wenigen Jahren grosse<br />

Schnitte am Oberbauch anlegen, die unschöne Narben zurückliessen. Heute können Lebertumore in<br />

vielen Fällen durch 5 bis 12 Millimeter kleine Zugänge hindurch entfernt werden. Auch Baermed, das<br />

Zürcher Zentrum für Bauchchirurgie, setzt vermehrt auf diese Techniken.<br />

Was noch vor wenigen Jahren undenkbar schien, ist heute bei Baermed Alltag: der Einsatz laparoskopischer<br />

Methoden bei der Entfernung von Lebertumoren. Mit dieser Technik<br />

können sämtliche Tumore, die auf der linken Seite der Leber oder an<br />

deren Oberfläche liegen, durch einen schlüssellochkleinen Zugang zur<br />

Bauchhöhle entfernt werden.<br />

Dem Patienten bringt diese neue Operationsmethode grosse Vorteile:<br />

Die Schmerzen nach dem Eingriff sind geringer, die Wunde verheilt<br />

schneller und lässt keine oder bloss unscheinbare Narben zurück. Es<br />

dauert weniger lang, bis die Patienten wieder normal essen und<br />

aufstehen können. All diese Vorteile erreichen die Bauchspezialisten von<br />

Baermed bei gleich guten Operationsresultaten: Genau wie bei der<br />

herkömmlichen Methode ist es möglich, die Geschwulst präzise zu<br />

präparieren und mit sicherem Abstand zum gesunden Gewebe zu<br />

entfernen.<br />

Auch für grosse Tumore geeignet<br />

Bei dieser Operation wird das Lebergewebe mit modernsten Ultraschall-<br />

Instrumenten mit einem Durchmesser von nur wenigen Millimetern durchtrennt und die Schnittstellen werden im<br />

gleichen Schritt blutstillend versiegelt. Grössere Gefässe und Gallenwege, die mitten im Lebergewebe liegen,<br />

werden mit Klammern verschlossen. Hier stehen sämtliche Möglichkeiten zur Blutstillung - von<br />

Argonstrahlkoagulation über Elektrokoagulation bis hin zu körpereigenem Fibrinkleber - zur Verfügung.<br />

Die moderne Operationstechnik eignet sich sogar für Lebertumore mit grossem Durchmesser, sofern sie geeignet<br />

liegen. Damit der Tumor als Ganzes entfernt werden kann, wird er nach der Präparation über den kleinen Zugang<br />

durch einen etwas grösseren Schnitt von ca. 5 Zentimetern im Unterbauch entfernt. So kann er anschliessend zur<br />

genauen Diagnose feingeweblich untersucht werden.<br />

Tumore der Leber wachsen, ohne dass die Patienten etwas davon merken. Häufig werden Veränderungen an der<br />

Leber erst bei einer Ultraschall-Untersuchung des Bauchraums entdeckt. Mit Computertomographie- und<br />

Magnetresonanz-Untersuchungen werden dann die genaue Lage in der Leber, die Ausdehnung und die<br />

anatomische Beziehung zu Gefässen und Gallenwegen bestimmt. Diese Untersuchungen geben ausserdem<br />

erste Hinweise darauf, ob es sich um einen gut- oder bösartigen Tumor handelt. Mit einem PET Scan (Positron<br />

Emission Tomographie) lässt sich ausserdem feststellen, ob neben dem Lebertumor noch andere Tumore oder<br />

Ableger vorhanden sind.<br />

Um die Art des Tumors endgültig zu bestimmen, muss er jedoch in der Regel operativ entfernt werden, wobei<br />

wenn immer möglich die Schlüsselloch-Methode eingesetzt wird.


Hochspezialisiertes Team<br />

Minimalinvasive Leberoperationen werden von unseren erfahrenen Operationsteams durchgeführt. Neben<br />

Leberchirurgen, die über eine grosse Erfahrung in laparoskopischen und onkologischen Operationen verfügen,<br />

stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie, der Intensivmedizin, der Gastroenterologie, versierte<br />

Operationsschwestern und Pflegende zur Verfügung. Der Operationssaal ist mit den modernsten Geräten und<br />

mehrfachen Monitorsystemen ausgerüstet, und alle erforderlichen Instrumente sind selbstverständlich vorhanden.<br />

Dank dieser Voraussetzungen können heute hochspezialisierte Teams diese Technik für die Leberresektion<br />

anwenden.<br />

Baermed ist ein eigenständiges Centre of Excellence an der Klinik Hirslanden. Sein erfahrenes Chirurgenteam<br />

geniesst einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Die chirurgischen Spezialisten sind kompetent<br />

in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, der Tumorchirurgie des Bauchraums, der Chirurgie des<br />

Übergewichtes und der Endokrinen Chirurgie. Das hohe akademische Niveau wird durch eigene klinische und<br />

Grundlagen-Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften<br />

Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrecht erhalten und erweitert. Baermed ist Mitglied der Gruppe<br />

Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.<br />

Prof. Dr. med. Hans U. Baer ist ein renommierter Leber-, Gallenblasen- und Pankreaschirurg. Eine enge<br />

interdisziplinäre Abklärung und Beratung bilden die Grundlage für innovative und erfolgreiche<br />

Behandlungskonzepte. Sorgfältige Technik, langjährige Erfahrung sowie modernste Operationsgeräte und -<br />

instrumente haben massgeblichen Einfluss auf den Erfolg chirurgischer Eingriffe bei gefährlichen Tumoren. Prof.<br />

Baer ist Gastprofessor mit Lehrauftrag für Wissenstransfer und Ausbildungsoperationen an zwei indonesischen<br />

Universitäten.<br />

"Die chirurgische Kunst ist die Synthese wissenschaftlicher Erkenntnis, technischer Fähigkeiten,<br />

richtiger Wahl der Indikation und Verständnis für Rat suchende und kranke Menschen. Der Arzt sitzt dem<br />

Patienten nicht nur gegenüber, er steht ihm auch zur Seite. "Zitat Prof. Dr. med. Hans U. Baer<br />

Baermed. Zentrum für Bauchchirurgie<br />

Prof. Dr. med. Hans U. Baer<br />

Facharzt FMH für Chirurgie, spez. Viszeralchirurgie<br />

Baermed.<br />

Witellikerstrasse 40, CH-8032 Zürich<br />

Telephone +41 44 387 30 92, Fax +41 44 387 30 90<br />

http://www.<strong>baermed</strong>.ch


Bilder zur Meldung<br />

Operation durch das Schlüsselloch<br />

Abbildung Radiologie<br />

Die MRI-Bilder (A) vor<br />

der Operation zeigen<br />

einen grossen<br />

Lebertumor auf der<br />

linken Seite (markiert<br />

mit Pfeilen).<br />

Copyright: © Baermed.<br />

Abbildung Radiologie<br />

Das CT nach der<br />

Operation (B) zeigt<br />

keinen Tumor mehr<br />

nach dem Entfernen der<br />

linken Leberhälfte. Es<br />

zeigt aber auch, dass<br />

die restliche Leber<br />

wieder nachwachsen<br />

kann, da die rechte<br />

Seite nun im Vergleich<br />

deutlich grösser<br />

geworden ist.<br />

Copyright: © Baermed.


SCHMERZFREI NACH<br />

OPERATION AN DER<br />

BAUCHSPEICHEL-<br />

DRÜSE<br />

Chronische Entzündungen richtig<br />

behandeln


Schmerzfrei nach Operation an der Bauchspeicheldrüse<br />

Chronische Entzündungen richtig behandeln<br />

Zürich (pts) - Die chronische Pankreatitis kann extrem starke Schmerzen verursachen. Oft helfen<br />

schmerzlindernde Medikamente kaum mehr. Warum eine medikamentöse Schmerztherapie in vielen<br />

Fällen sogar kontraproduktiv sein kann, erklärt Viszeralchirurg Prof. Dr. med. Hans U. Baer.<br />

Gemäss WHO leiden in der Schweiz 13,5 Prozent der Männer und 2,6 Prozent der Frauen an den Folgen von<br />

übermässigem Alkoholkonsum. Drei Viertel aller chronischen Pankreatitis-Fälle im Erwachsenenalter sind darauf<br />

zurückzuführen. Oft wird die Entzündung der Bauchspeicheldrüse jedoch nicht erkannt oder mit anderen<br />

Krankheiten verwechselt.<br />

So geschehen auch bei einer 40-jährigen Patientin, die wegen Erschöpfungszuständen, Unterernährung und<br />

Störungen im Elektrolythaushalt mehrfach hospitalisiert war. Man vermutete Essstörungen aufgrund depressiver<br />

Zustände. Erst als sie durch Internisten genau abgeklärt wurde, zeigten sich Auffälligkeiten wie etwa ein verengter<br />

Zwölffingerdarm und ein massiv vergrösserter Pankreaskopf. Die Ärzte bei Baermed, dem Zentrum für<br />

Bauchchirurgie an der Klinik Hirslanden, beurteilten die Befunde schliesslich als chronische<br />

Bauchspeicheldrüsenentzündung. Dazu kam der Verdacht auf einen Tumor im Bereich des Pankreaskopfes.<br />

Teufelskreis durchbrechen<br />

Nicht nur der Tumorverdacht machte eine Operation unumgänglich. Auch weil die Patientin bereits stark unter den<br />

Folgen der Entzündung litt, der Zwölffingerdarm verengt und eine Nahrungsaufnahme kaum mehr möglich war,<br />

musste die Operation durchgeführt werden. "Medikamente helfen in solchen Fällen oft nichts mehr", erklärt<br />

Viszeralchirurg Prof. Dr. med. Hans U. Baer. "Da die Schmerzen aber ausgesprochen stark sind, besteht die<br />

Gefahr, dass Betroffene vermehrt zur Flasche greifen und sich die Entzündung verschlimmert - ein Teufelskreis."<br />

Während einer über sieben Stunden dauernden Operation zeigte sich glücklicherweise, dass der Tumorverdacht<br />

unbegründet gewesen war. Um der ausgedehnten Entzündung Herr zu werden, entfernte das erfahrene<br />

Operationsteam von Baermed den Pankreaskopf, den Magenausgang, den Zwölffingerdarm, die Gallenwege und<br />

die Gallenblase. Nach der Entfernung dieser Organe wurden die Abflusswege über den Dünndarm<br />

wiederhergestellt.<br />

Hohe Lebensqualität<br />

Diese hochkomplexe Operation stellt sicher, dass kein entzündliches Gewebe zurückbleibt, das nach der<br />

Operation wieder Schmerzen verursachen könnte. Operationen der Bauchspeicheldrüse sind immer eine<br />

Herausforderung, da nach Entfernung des entzündeten Gewebes verschiedene Gewebetypen aneinandergenäht<br />

werden müssen, zum Beispiel Pankreasgewebe und Dünndarmgewebe. Die durchgeführte Operationsmethode<br />

nach Whipple-Kausch galt lange Zeit als besonders gefährlich und wenig erfolgversprechend. Das hat sich jedoch<br />

mit den grossen Fortschritten in der Chirurgie, mit modernen Anästhesieverfahren und einer hervorragenden<br />

Intensivmedizin geändert.<br />

Bei Entzündungen, die immer wiederkehrende, starke Schmerzen, Stauungen und Verkalkungen verursachen, ist<br />

die Operation heute sogar das Mittel der ersten Wahl. Die Chance, dass ein Patient danach wieder ein fast<br />

normales Leben führen kann, ist gross. Auch eine allfällig bestehende Suchterkrankung kann schmerzfrei eher<br />

überwunden werden.<br />

Das hochspezialisierte Operationsteam von Baermed erfüllt alle Voraussetzungen, um komplexe Pankreas-<br />

Operationen dieser Art erfolgreich durchführen zu können. Neben den Chirurgen, die über grosse Erfahrungen<br />

mit diesen anspruchsvollen Operationen verfügen, stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie, der<br />

Intensivmedizin, der Gastroenterologie, versierte Operationsschwestern und einfühlsame Pflegende zur<br />

Verfügung. Der Operationssaal ist mit modernsten Geräten, mehrfachen Monitorsystemen und den nötigen High-<br />

Tech-Materialien ausgerüstet.<br />

Baermed ist ein eigenständiges Centre of Excellence an der Klinik Hirslanden. Sein erfahrenes Chirurgenteam<br />

geniesst einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Die chirurgischen Spezialisten sind kompetent<br />

in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, der Tumorchirurgie des Bauchraums, der Chirurgie des<br />

Übergewichtes und der Endokrinen Chirurgie. Das hohe akademische Niveau wird durch eigene klinische und<br />

Grundlagen-Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften<br />

Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrecht erhalten und erweitert. Baermed ist Mitglied der Gruppe<br />

Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.


Bilder zur Meldung<br />

Schmerzfrei nach Operation an der Bauchspeicheldrüse<br />

Operation an der<br />

Bauchspeicheldrüse<br />

Computer-Tomogramm<br />

durch den Kopf der<br />

Bauchspeicheldrüse. Der<br />

Kopf ist stark<br />

vergrössert, aufgetrieben<br />

und weist Verkalkungen<br />

im ganzen<br />

Pankreasgewebe auf<br />

(weisse kugelförmige<br />

Punkte).<br />

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ZUFALLSBEFUND<br />

SCHILDDRÜSEN-<br />

KNOTEN<br />

Schilddrüsenkrebs bei Check-up-<br />

Untersuchung diagnostiziert


Zufallsbefund Schilddrüsenknoten<br />

Schilddrüsenkrebs bei Check-up-Untersuchung diagnostiziert<br />

Zürich (pts) - Manche Schilddrüsenknoten können vom Hausarzt oder dem Patienten selber festgestellt,<br />

getastet werden. Ein Teil jedoch wird erst durch Zufall im Rahmen einer Ultraschall-Untersuchung der<br />

Halsgefässe oder durch die Computertomografie bei der Abklärung der Halswirbelsäule oder der Lunge<br />

entdeckt.<br />

Nie wäre Franz G. auf die Idee gekommen, er könnte an Schilddrüsenkrebs<br />

erkrankt sein. Mit seinen knapp 50 Jahren fühlte er sich gesund und voll<br />

leistungsfähig. In seiner Familie waren keine Fälle von<br />

Schilddrüsenerkrankungen bekannt. Den Hausarzt suchte er nur deshalb<br />

auf, weil er hin und wieder ein Herzstolpern verspürte. Kardiologische<br />

Abklärungen ergaben keine Auffälligkeiten. Erst bei der Ultraschall-<br />

Untersuchung der Halsschlagader wurde zufällig ein Knoten im rechten<br />

Schilddrüsenlappen festgestellt.<br />

Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig. Bis Probleme beim<br />

Schlucken oder bei der Atmung auftreten, weisen sie bereits eine<br />

beträchtliche Grösse auf. Heiserkeit kann ein Hinweis auf einen bösartigen<br />

Tumor sein. Franz G. konnte nur dank des Ultraschall-Befundes frühzeitig<br />

zu Frau Dr. med. Ingrid Schweizer überwiesen werden, die als Spezialistin<br />

für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie bei Baermed, dem<br />

Zentrum für Bauchchirurgie, tätig ist.<br />

Operationsrisiken minimiert<br />

Er hatte Glück im Unglück. Bei einem papillären Schilddrüsenkarzinom in<br />

diesem Stadium bestehen gute Heilungschancen. Allerdings musste aufgrund der Tumorgrösse die ganze<br />

Schilddrüse und ein Teil der Halslymphknoten entfernt werden - eine Operation, die das Risiko einer<br />

Stimmbandverletzung und dem Verlust der Nebenschilddrüsen birgt.<br />

Hochspezialisierte Ärzte sind heute in der Lage, das Organ so zu entfernen, dass diese Risiken deutlich unter ein<br />

Prozent fallen. Über diese Erfahrung verfügt Frau Dr. med. Ingrid Schweizer. Sie ist in der Lage, die Schilddrüse<br />

mittels Kapseldissektion zu entfernen. Bei dieser feinen Operationstechnik wird die Schilddrüse sorgfältig entlang<br />

der Organkapsel herausgelöst, sodass das kranke Gewebe vollständig entfernt wird und gleichzeitig die<br />

Nebenschilddrüsen und der Stimmbandnerv geschont werden. Die Operation wird mit Lupenbrille durchgeführt<br />

und die Stimmbandnerven mittels Neuromonitoring überwacht.<br />

Nach der Operation<br />

Die anschliessende Radiojodbehandlung stellt sicher, dass allfällig zurück gebliebenes Schilddrüsengewebe und<br />

Metastasen eliminiert werden. Dazu wird der Patient noch für kurze Zeit hospitalisiert. Danach muss er<br />

lebenslang Schilddrüsenhormone einnehmen, deren Dosierung in grossen Abständen überprüft wird. Franz G. ist<br />

ein Jahr nach der Operation krebsfrei. Noch kommt er halbjährlich zur Kontrolle. Bald schon wird aber eine<br />

Jahreskontrolle ausreichen.<br />

Schilddrüsenoperationen werden bei Baermed von Frau Dr. med. Ingrid Schweizer zusammen mit einem<br />

eingespielten Operationsteam durchgeführt. Neben den Chirurgen, die über grosse Erfahrungen auf dem Gebiet<br />

der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie verfügen, stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie,<br />

der Intensivmedizin, versierte Operationsschwester und einfühlsame Pflegende zur Verfügung. Der<br />

Operationssaal ist mit modernsten Geräten und mehrfachen Monitorsystemen ausgerüstet. Alle Eingriffe an der<br />

Schilddrüse- und Nebenschilddrüse werden unter Neuromonitoring durchgeführt.<br />

Baermed ist ein eigenständiges Centre of Excellence an der Klinik Hirslanden. Sein erfahrenes Chirurgenteam<br />

geniesst einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Die chirurgischen Spezialisten sind kompetent<br />

in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, der Tumorchirurgie des Bauchraums, der Chirurgie des<br />

Übergewichtes und der Endokrinen Chirurgie. Das hohe akademische Niveau wird durch eigene klinische und<br />

Grundlagen-Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften<br />

Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrecht erhalten und erweitert. Baermed ist Mitglied der Gruppe<br />

Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.


Dr. med. Ingrid Schweizer ist eine erfahrene Schilddrüsen-Chirurgin. Sie betreut im Zentrum Baermed die<br />

Chirurgie der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen. Zusammen mit spezialisierten Kolleginnen und Kollegen<br />

der Endokrinologie, Radiologie und Onkologie klärt sie die Patienten ab und erstellt ein individuelles<br />

Therapiekonzept. Die Schilddrüsenchirurgie erfordert eine minutiöse chirurgische Technik, damit die<br />

Stimmbandnerven nicht geschädigt und die Nebenschilddrüsen geschont werden.<br />

Baermed. Zentrum für Bauchchirurgie<br />

Dr. med. Ingrid Schweizer<br />

Fachärztin FMH für Chirurgie, spez. Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie<br />

Bilder zur Meldung<br />

Zufallsbefund Schilddrüsenknoten<br />

Zufallsbefund<br />

Schilddrüsenknoten<br />

Im Ultraschall dargestellter<br />

Schilddrüsenknoten<br />

Copyright: © Baermed<br />

Zufallsbefund<br />

Schilddrüsenknoten<br />

Der Stimmbandnerv ist unterhalb<br />

der Schilddrüse dargestellt.<br />

Copyright: © Baermed


MÜSSEN DIVERTIKEL<br />

OPERIERT WERDEN ?<br />

Die Ausstülpungen im Dickdarm<br />

erfordern nicht immer eine Operation


Müssen Divertikel operiert werden?<br />

Die Ausstülpungen im Dickdarm erfordern nicht immer eine Operation<br />

Zürich (pts) - In der westlichen Welt bilden sich bei fast jedem zweiten Erwachsenen Divertikel an der<br />

Darmwand. Solange die Ausstülpungen der Schleimhaut keine Beschwerden verursachen, können sie<br />

untherapiert bleiben. Kommt es jedoch zu wiederkehrenden Entzündungen, Darmverengung oder<br />

Blutungen, ist eine minimalinvasive Operation angezeigt.<br />

Inzwischen ist von einer regelrechten Volkskrankheit die Rede: In westlichen Ländern sind Sigma-Divertikel bei<br />

über 50-Jährigen der häufigste Befund im Zusammenhang mit dem Darm. Experten gehen davon aus, dass<br />

neben der genetischen Veranlagung auch eine ballaststoffarme Ernährung mit hohem Fett- und Fleischanteil die<br />

Ausbildung von Divertikeln begünstigt. Dabei tritt die Schleimhaut des Dickdarms zwischen kleinen Muskelecken<br />

hindurch und bildet so Ausstülpungen an der Darmwand. Am häufigsten geschieht das im s-förmigen<br />

Dickdarmabschnitt, dem so genannten Sigma.<br />

In 70 Prozent der Fälle entstehen keine Beschwerden. Entdeckt werden die Divertikel - wenn überhaupt - als<br />

Zufallsbefund, zum Beispiel während einer Darmspiegelung zur Krebsvorsorge. Eine Behandlung ist dann nicht<br />

nötig. Anders sieht es aus, wenn beim Transport des bereits eingedickten Stuhls Darminhalt in die Divertikel gerät<br />

und eine Entzündung auslöst. Dann können Schmerzen im linken Unterbauch auftreten, die durch<br />

Nahrungsaufnahme oft verstärkt werden. Eine Linderung tritt hingegen häufig nach dem Stuhlgang ein. Ist die<br />

Entzündung bereits stark ausgeprägt, können zusätzlich Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und starkes Druckgefühl<br />

auftreten.<br />

Entzündung vermeiden<br />

Auch eine Entzündung erfordert nicht in jedem Fall eine Operation. Die Divertikulitis genannte Erkrankung kann in<br />

leichten Fällen mit Antibiotika behandelt werden. Begleitend sollte der Patient Nahrung nur in flüssiger Form<br />

aufnehmen oder ganz darauf verzichten. Geht die Entzündung zurück, sollte eine Ernährungsumstellung auf<br />

faserreiche Kost erfolgen. Zwar bilden sich die Ausstülpungen so nicht zurück, aber das Risiko, weitere<br />

Entzündungensschübe zu erleiden, kann minimiert werden.<br />

Jeder Entzündungsschub kann zu Komplikationen der Erkrankung führen: Die Darmwand verdickt sich so weit,<br />

dass das Engnis den Stuhltransport erschwert, die Entzündung wandert durch die dünne Wand der Divertikel<br />

hindurch, wodurch Stuhl in den Bauchraum austreten kann, oder es kommt zu Blutungen und Abszessen. In all<br />

diesen Fällen ist es unumgänglich, den betroffenen Abschnitt des Dickdarms operativ zu entfernen. Stellt man in<br />

einem Computertomogramm fest, dass Darminhalt in die freie Bauchhöhle gelangt ist, muss die Operation sofort<br />

erfolgen, da sonst eine gefährliche Entzündung des Bauchfells oder ein Abszess im Bauchraum entstehen kann.<br />

Herausfordernde Routine<br />

In allen anderen Fällen wartet man nach Möglichkeit ab, bis die Entzündung vorübergehend abgeklungen ist.<br />

Dann ist es nämlich fast immer möglich, das Sigma mit minimalinvasiven Methoden zu entfernen. In der Regel<br />

reichen dabei ein schlüssellochkleiner Schnitt am Nabel, um das Endoskop in den Bauchraum einzuführen, sowie<br />

zwei bis drei kleine Schnitte von 5 bis 10 Milimeter Länge für die Arbeitsinstrumente. Entfernt wird der<br />

abgetrennte Teil des Sigmas durch eine drei Zentimeter kleine Öffnung an der Schamhaargrenze. Die<br />

Schlüsselloch-Methode zur Entfernung des Sigmas ist heute eine Standard- und Routineoperation. Dennoch<br />

sollte sie nur von spezialisierten Chirurgen durchgeführt werden.<br />

Nur mit der nötigen Erfahrung und Sorgfalt können die Gefahr einer undichten Darmnaht minimiert und somit<br />

weitere Entzündungen und in schlimmster Konsequenz sogar die Notwendigkeit eines künstlichen Darmausgangs<br />

verhindert werden. Um auch seltene Komplikationen wie eine Schädigung der Milzkapsel oder des Harnleiters zu<br />

vermeiden, ist es wichtig, die Operation nur als eingespieltes Team von erfahrenen Chirurgen, Anästhesisten und<br />

Operationsschwestern durchzuführen.<br />

Bei Baermed, dem Zentrum für Bauchchirurgie, sind diese Voraussetzungen gegeben. Somit können die<br />

Patienten in der Regel selbst nach schwerem Krankheitsverlauf schon am ersten Tag wieder schluckweise<br />

trinken. Der Nahrungsaufbau kann anschliessend rasch erfolgen. Bei komplikationslosem Verlauf können sie das<br />

Spital bereits nach sechs Tagen oder sogar schon früher verlassen.


Bilder zur Meldung<br />

Müssen Divertikel operiert werden<br />

Prof. Dr. med. Hans U. Baer,<br />

Facharzt FMH für Chirurgie, spez.<br />

Viszeralchirurgie<br />

Copyright: © Baermed<br />

Müssen Divertikel operiert<br />

werden ?<br />

Eindeutige Zeichen einer<br />

abgelaufenen Entzündung im<br />

mittleren Drittel des Sigmas, die<br />

Divertikel gehen hier ineinander<br />

über, ausserhalb der Tänien<br />

(Bandstreifen) findet sich kaum<br />

unauffällige Darmwand<br />

Copyright: © Baermed<br />

Müssen Divertikel operiert<br />

werden ?<br />

Blick auf das obere Drittel des<br />

Sigmas: gut sichtbar die zum Teil<br />

recht grossen Divertikel<br />

Copyright: © Baermed


Baermed.<br />

Zentrum für Bauchchirurgie<br />

Witellikerstrasse 40<br />

CH-8032 Zürich<br />

Tel. +41 (0) 44 387 30 70<br />

Fax: +41 (0) 44 387 30 90<br />

E-Mail: info@<strong>baermed</strong>.ch<br />

Copyright<br />

Baermed.

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