carta comunitaria - Fundación Universitaria Juan N. Corpas
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ISSN 0123-1588<br />
CARTA COMUNITARIA<br />
EN ESTE NÚMERO. . .<br />
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS<br />
Temas de Interés en Medicina de la Comunidad<br />
1. Editorial: A propósito del médico del futuro.<br />
2. Investigación: Cambios en los comportamientos violentos de una población adolescente escolar<br />
del 2006 al 2010 en la localidad de Suba.<br />
3. Seguridad Social: A propósito de la reforma en salud.<br />
4. El caso clínico: Angioedema Hereditario Familiar.<br />
5. Acerca de medicamentos: Equivalencia clínica entre medicamentos genéricos y originales de<br />
marca utilizados en enfermedades cardiovasculares.<br />
6. Ecología: Impacto ambiental, pobreza y hambre. Unos problemas que debemos pensar.<br />
7. Noti-Comunitaria.<br />
E D I T O R I A L<br />
A PROPÓSITO DEL MÉDICO DEL FUTURO…<br />
Pude leer el texto “El médico del futuro” escrito por los miembros de la <strong>Fundación</strong> Educación Médica<br />
(España) donde en un muy interesante ensayo analiza el futuro de la profesión. Por supuesto que el<br />
escrito se hace bajo el contexto de España y fue elaborado por un eminente grupo de médicos tanto<br />
prestadores como formadores. Desde ya, y a quien lo requiera, si lo solicitan con gusto lo reenvió.<br />
Parte el ensayo de los cambios sociales tan importantes que vive hoy la humanidad, cambios que<br />
tocan de lleno a los médicos; el principio del “todo gratis”, los usos de la tecnología, el aumento de<br />
la demanda sanitaria y la prolongación de la vida, son apenas un ejemplo de las nuevas y<br />
cambiantes concepciones que vive la sociedad actual. Ante ello, enfoquen su ensayo en tres<br />
aspectos esenciales:<br />
1. El tipo de médico que tenemos<br />
2. El médico que queremos<br />
3. Cómo superar la brecha.<br />
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a<br />
fomentar reflexiones de la comunidad académica de la <strong>Fundación</strong> <strong>Universitaria</strong><br />
<strong>Juan</strong> N <strong>Corpas</strong>. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a<br />
participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados.<br />
Bajo esta premisa, agradecemos en este número la contribución del Dr.<br />
Nicolás Pastrana Motta y del Dr. <strong>Juan</strong> Carlos Velásquez Rojas.<br />
Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC;<br />
aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o<br />
sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-<strong>comunitaria</strong>@juanncorpas.edu.co<br />
Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.<br />
Número 105 Publicación Bimestral Oct. – Nov. 2010
CARTA COMUNITARIA<br />
Respecto al médico que tenemos<br />
Reconocen los autores que hoy la profesión está muy fragmentada. La especialidad, eso es lo que<br />
produce. Sin embargo, reconoce un área dedicada al mayor contacto con los pacientes (a diferencia<br />
de la especialidad que es de remisión). Este ensayo se dirige hacia ellos (médicos familiares o de<br />
atención primaria) que es donde se establece la relación médico-paciente. Plantean que tales<br />
médicos se pueden clasificar y o caracterizar por algún predominio en los siguientes aspectos:<br />
1. El médico fisiopatológico propio del modelo Osleriano e impulsado por Flexner: Se trata<br />
de ese médico capacitado para diagnosticar y que, a través de la terapéutica, cura sus<br />
pacientes. Se consolidó con un apalancamiento en los hospitales y vive de los avances<br />
tecnológicos y terapéuticos. Probablemente, es el que forman las facultades de medicina<br />
hoy.<br />
2. El médico de la medicina basada en evidencia (MBE): inspirado en el método científico y<br />
que basa sus decisiones en las guías de la evidencia. Usa lo “objetivo”, identificable y<br />
medible para ayudar a sus enfermos. Sin embargo, y por lo mismo, le es difícil dilucidar<br />
la incertidumbre del valor de aquellos aspectos que no puede cuantificar y que sin dudas<br />
forman parte del ser humano.<br />
3. El médico basado en la tecnología: definido como aquel que cree en lo que se descubre e<br />
identifica y basa su ejercicio en ello. En particular, en muchos procedimientos el avance<br />
tecnológico impone cambios en donde la precisión empieza a estar al alcance de muchos.<br />
4. El médico y las creencias: referido a aquellos profesionales que creen que se puede evitar<br />
la enfermedad a través de un sistema sanitario coercitivo y generalizado.<br />
5. Junto al anterior está el médico de la sociedad de bienestar: que se establece bajo la<br />
premisa del cubrimiento del servicio sanitario público y ve a la salud como un derecho.<br />
Lamentablemente acá, y bajo esta visón, el consumo en lo inútil crece más allá de lo<br />
calculado (un tercio de lo que hacen los médicos en el mundo no modifica en<br />
nada el estado de salud de sus pacientes). Acá entra la “medicina defensiva” como<br />
aquella en la que el profesional le da todo lo que el paciente quiere para evitar<br />
confrontaciones, situación que lleva a los desequilibrios de los sistemas de salud.<br />
6. El médico cuidador de crónicos: ciertamente, y ante la transición epidemiológica donde la<br />
sociedad actual consiguió incrementar la vida, el médico se enfrenta ante pacientes de<br />
edad, que “cargan” varias enfermedades, todas ellas apenas manejables, pero no<br />
curables y que exigen una visión compleja y amplia en vez de una reducida.<br />
7. El deseo extendido en el mundo de la medicina de impedir que aparezca lo que antes se<br />
esperaba y aceptaba (se creía normal): que llegue el climaterio, o combatir la pérdida de<br />
la libido en los mayores, o el abuso de la teoría del riesgo con la intención de intervenir<br />
en tantos y variados aspectos en donde lo que es malo o es bueno se confunde en una<br />
mezcolanza casi imposible de esclarecer.<br />
8. El médico bajo la influencia del mercado: en donde somete su ejercicio a ventajas<br />
ofrecidas por vendedores y sacrifica el bienestar de sus pacientes por el provecho<br />
personal que pueda obtener.<br />
9. El médico bajo la influencia de la “empresa”: que se convierte en un asalariado bajo el<br />
influjo de las pautas de sus “patronos”, limitando su ejercicio y abandonando a su<br />
paciente a las condiciones de la empresa para la cual trabaja.<br />
2
CARTA COMUNITARIA<br />
Todo esto ha contribuido a que la profesión médica haya perdido imagen ante la comunidad. Ha<br />
determinado que la ésta no crea en los médicos salvo cuando se enferma, al cual acuden porque no<br />
existe otra posibilidad. Todo esto ha contribuido a que se considere innecesario formar en valores y<br />
convicciones a los futuros médicos, dejándoles más bien el tiempo para que lean las normas o leyes<br />
acerca del ejercicio.<br />
El médico que queremos…<br />
En cuanto al segundo aspecto, que es el médico que queremos, los autores señalan:<br />
Un médico que trate enfermos y no enfermedades, donde conocer el entorno del enfermo resulta<br />
clave y ahí comprender es más, o al menos tan importante como intervenir, resultando de ello el<br />
proceso de la comunicación, siendo la participación en las decisiones la mejor expresión y por<br />
qué no… ¡afecto! como base de la empatía necesaria que debe salir de una relación continua (o<br />
longitudinal entre enfermo y médico). Un médico que ayude a un enfermo a darle sentido a su<br />
dolencia y donde entable una relación humana, la que sin dudas va a primar sobre la relación<br />
tecnológica. En suma un médico que se preocupe tanto por la AFECTIVIDAD como por la<br />
efectividad de los procedimientos o medicamentos que prescribe. Debemos recordar, postulan en el<br />
ensayo, que la medicina hoy cura muy poco y de ahí la insistencia en hablar (explicar), promoviendo<br />
de esa forma la participación de los pacientes en las decisiones como resultado de que ellos<br />
entiendan, evento que resulta clave en la relación médico-paciente (para no desengañarse). Muy<br />
importante es insistir en el conocimiento y, así de trascendente, los principios éticos, para que no<br />
olvide nunca que cuando ejerce, su principal preocupación es el paciente, así reconozca también que<br />
los recursos en salud han de ser usados con razones, pues son finitos y el abusar de ellos les quita<br />
las posibilidades a otros pacientes. Posicionan al profesional médico como el líder natural del equipo<br />
de salud, en especial al de medicina familiar o de atención primaria. Insisten en que, en particular<br />
este médico, debe distanciarse del mercado y del consumo para no tener conflictos de interés que<br />
pongan en riesgo a su preocupación natural, que es su paciente al cual le debe honradez y<br />
transparencia. Promueve que el gremio de profesionales de la salud se mueva a través de los<br />
méritos y agrega que la educación continuada sea un principio para ofrecerle al paciente lo mejor<br />
del conocimiento y así, pueda estar siempre listo para rendirle cuentas al paciente y a la sociedad.<br />
Cómo promover el que queremos…<br />
Al respecto, coinciden en el enfoque que deben ofrecer las facultades. Tener en cuenta el currículo<br />
oculto identificado como la realidad del cómo y para qué se enseña. Vincular a la facultad con la<br />
realidad del ejercicio es crucial para corregir. Así mismo, plantean que la especialidad se haya más<br />
distante que nunca de estas propuestas, con una tendencia de fragmentarse, cuando lo que ellos<br />
consideran como clave es integrar. De igual forma, las entidades contratantes deben<br />
comprometerse con el profesional que la sociedad necesita y promover su contratación, así como su<br />
ejercicio. Finalmente, las asociaciones médicas han de promover esta visión y oponerse a los<br />
intereses particulares que se colocan por encima de los pacientes.<br />
Plantean como ejemplos de acciones directas (entre otras):<br />
A nivel de facultades<br />
Fortalecer la admisión hacia candidatos comprometidos con esta visión<br />
Dirigir el currículo hacia la sociedad<br />
Promover el compromiso hacia los pacientes<br />
Evaluar periódicamente la dirección en que van.<br />
3
CARTA COMUNITARIA<br />
En las empresas<br />
Reconocer y promover el papel del médico ante la sociedad<br />
Garantizar balance entre calidad y seguridad.<br />
En las asociaciones gremiales<br />
Del gobierno<br />
Establecer alianzas con el resto de agentes del sistema de salud<br />
Promover la educación continua<br />
Regular en los conflictos de interés.<br />
Regular mercado.<br />
¿Y nosotros en la <strong>Corpas</strong>?<br />
Me parece que tenemos una identificación grande con los planteamientos. El fundador de la FUJNC,<br />
Dr. Jorge Piñeros, promulgaba por un médico general capaz de resolver el 85% de los problemas.<br />
Tal vez por historia nos formó en particular bajo el modelo de Osler, pero insistió mucho en<br />
sacarnos del hospital e ir a la consulta y, en mi caso, a los barrios. No dudo en creer que hoy nos<br />
insistiría en que usásemos la MBE más como una alternativa para no consumir los de por sí escasos<br />
recursos que tenemos para ofrecerle la atención a Colombia. Repetía que la tecnología mal usada<br />
podría “quebrar” el presupuesto de una familia típica colombiana con una facilidad inusitada (en el<br />
caso actual al SGSSS). Promovía que usásemos las plantas medicinales antes que muchos<br />
medicamentos de síntesis química y de efectos no muy bien establecidos. “Es mejor darle el dinero<br />
a un campesino colombiano que a una multinacional extranjera”. Nos insistía que pocas veces<br />
podríamos cambiar los pronósticos (“se le acabaron los operones repetía…”), pero eso sí, nos hacia<br />
un llamado al acompañamiento (brindar consuelo… “El médico cura muy pocas veces, alivia muchas,<br />
pero consuela siempre…”, decía). Era particularmente resistente con la “moda” del conocimiento y<br />
sostenía que la medicina debía ser enseñada a través del ejemplo, de ahí que quiso formar un grupo<br />
élite de profesores con la concepción de la Docencia Corporativa Integral, en donde cada uno de<br />
nosotros deberíamos poder dar una clase de cualquier tema, atender pacientes o montar programas<br />
de salud. Planteaba que el médico que sacásemos debería ser un excelente comunicador con sus<br />
pacientes y familiares, por ende, insistía en que debería manejar la gramática y saber escribir.<br />
Además, debería tener una preparación humanística que lo hiciese resaltar en la sociedad. Y, por<br />
supuesto, que su proceder y su imagen deberían estar entre las más exigentes, por lo que promovió<br />
y exigió una presentación a los estudiantes, ciertamente “distinta” al resto de las facultades. Para su<br />
formación proponía: más prácticas que básicas, buscando el contacto del estudiante lo más rápido<br />
posible con las materias que le permitirán ejercer, promoviendo las inversiones más en centros de<br />
práctica que en laboratorios, fomentando el uso de métodos audiovisuales tempranos (antes de<br />
llegar a ver pacientes) para enseñar enfermedades (construyó un archivo formidable de filmaciones<br />
de pacientes).<br />
Las directivas han planteado que ese ideario del fundador es nuestro faro (por supuesto que<br />
adaptándolo), lo cual es particularmente interesante ahora que estamos en la implementación de un<br />
nuevo currículo. Al proponerlo, el Comité Curricular expresa que su compromiso filosofal es formar<br />
un médico que tenga características como las descritas en el ensayo, por ser ellas coincidentes con<br />
las del fundador.<br />
4
CARTA COMUNITARIA<br />
Mi punto…<br />
Creo que hoy como nunca, deberíamos figurarnos cómo queremos que salga nuestro egresado y<br />
debemos, lo antes posible, promover un foro que nos permita consolidarnos en el ideario y en la<br />
forma de alcanzarlo.<br />
Parto de que en el proceso de formación, los últimos dos años son los determinantes del futuro (al<br />
menos en la motivación). Por ende, deberían ser esos dos años (al menos año y medio) donde<br />
deberíamos perfilar toda nuestra energía.<br />
Creo que en quinto (mitad) y en sexto año, nuestra facultad debería propender por formar ese<br />
médico de atención primaria y, para hacerlo, deberíamos abrir muchos campos de práctica pues<br />
esos estudiantes aprenderán, no los que se les dicte (o haya dictado), sino lo que vean y “vivan”.<br />
Creo que los médicos familiares deberíamos tener especial contacto en ese último período con los<br />
futuros galenos y ahí ser el ejemplo; que nos vean verdaderamente comprometidos con los<br />
pacientes, que vean que esas palabras, esos principios expresados por el ensayo o por nuestro<br />
fundador, no son solo palabras, son una realidad que ellos pueden hacer posible. ¿Cómo hacerlo?<br />
Existen dos niveles. Sin duda, a nivel de consulta en donde cada médico familiar debería dirigir un<br />
equipo de médicos generales y con ellos asumir conocer a las familias a su cargo y montar los<br />
programas de salud pública o de promoción y prevención o de atención. Ahí deberían estar los<br />
estudiantes (futuros médicos de este nivel) haciendo su práctica y adquiriendo su competencia.<br />
Pero, además, deberemos mostrar una integración de esas atenciones para esas familias con el<br />
hospital, en donde otros médicos familiares (con especialistas) las atienden cuando requieran ser<br />
hospitalizadas, para luego reubicarlas nuevamente en su primer nivel de atención. Fantásticamente<br />
tenemos los recursos materiales para hacerlo: contamos con centros de primer nivel y con la<br />
clínica…<br />
Reitero que la etapa clave en la formación será esa última (de hecho, la que más recordarán) y, por<br />
ello, ahí es donde nuestro esfuerzo filosofal debe darse… Sostengo que, de no hacerlo, sólo seremos<br />
una facultad que dice promover un modelo de médicos comprometidos con el país pero, que a la<br />
hora de ver, somos una más… una “indiferenciada”.<br />
Claro que soy consciente que no todos los estudiantes quieren esto (ejercer en el primer nivel). De<br />
ahí que creo también válido que aquellos que definitivamente desean ser especialistas, hagan sus<br />
prácticas de este último período (medio quinto y sexto) a nivel de la especialidad (de hecho,<br />
tenemos la posibilidad de poderlo ofrecer). También para con ellos tenemos un deber.<br />
Invito a los estudiantes y a los docentes a reflexionar sobre esta u otras posturas ideológicas. De lo<br />
que se trata, es buscar la coherencia entre nuestro origen y la realidad actual, para lo cual… éste es<br />
mi aporte.<br />
5
CARTA COMUNITARIA<br />
Investigaciones…<br />
CAMBIOS EN LOS COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS DE UNA POBLACIÓN<br />
ADOLESCENTE ESCOLAR DEL 2006 AL 2010 EN LA LOCALIDAD DE SUBA<br />
Rodríguez JJ, Rojas JA, Romero A, Ruiz JP.<br />
Tutor de la Investigación: Dr. <strong>Juan</strong> Carlos González Q. (Grupo de Investigación de Atención Primaria Modelos de Salud y<br />
Educación Médica) *<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: Observar los cambios que han ocurrido en los comportamientos violentos en una población<br />
escolar de la localidad de Suba y su relación con la función familiar, comparados con el estudio „Riesgos y<br />
Familia en la Adolescencia‟, realizado en el año 2006 por el Programa Integral de Promoción de Salud del<br />
Adolescente (PIPSA).<br />
Metodología: Se realizó un estudio observacional de corte transversal entre 1235 adolescentes de 10 a 19<br />
años de edad, que asisten a dos colegios públicos de la localidad de Suba. Se aplicó una encuesta auto<br />
diligenciada donde se interrogó por actitudes, comportamientos violentos y percepción de la función<br />
familiar.<br />
Resultados: Edad media de los adolescentes 14 años. Prevalencia de golpear a alguien en el último año<br />
40%. Hay un aumento de los comportamientos violentos de los adolescentes desde el 2006 al 2010 (OR<br />
1.49; IC 95%; 1.32-1.69). El 7% de los hogares presentan disfunción severa. Los hombres son más<br />
violentos que las mujeres (OR 2.7; IC 95%; 2.1-3.4). Se presentan más comportamientos violentos<br />
cuando los adolescentes perciben de manera disfuncional su familia (OR 2.6; IC 95%; 1.67-4.21).<br />
Conclusiones: Es muy importante la percepción de la función familiar por parte de los adolescentes como<br />
factor de riesgo en los comportamientos violentos.<br />
Las políticas que se implementaron en los colegios para cambiar la conducta violenta no dieron los<br />
resultados esperados.<br />
Palabras claves: Adolescentes, familia, comportamientos, violencia.<br />
(Fuente: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm).<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To asses the changes in violent behavior in a school population and its relation with family<br />
function comparing with the study „Risk and Family in Adolescents‟ carried out in 2006 by the Integral<br />
Program for the Promotion of Health in Adolescent.<br />
Methods: Cross-sectional research was carried out with a population of 1235 adolescents whose ages<br />
ranged from 10 to 19 years attending 2 public schools from the locality of Suba. A self-questionnaire was<br />
administered focusing on attitudes, violent behavior and perception of family function.<br />
Results: Average age was 14. Prevalence of hitting someone in the last year is 40%. There is an increase<br />
of violent behaviors among adolescents from 2006 to 2010 (OR 1.49, 95% CI, 1.32-1.69). 7% homes<br />
suffer from severe dysfunction. Men are more violent than women (OR 2.7; 95% CI 2.1-3.4). There is<br />
more violent behavior when adolescents perceived family dysfunction (OR 2.6; 95% CI 1.67-4.21).<br />
Conclusions: Perception of family function is very important as risk factor in violent behavior of youngsters.<br />
The schools‟ policies to change the violent behavior in adolescentes did not yield the expected results.<br />
Keywords: Adolescent, family, behavior, violence.<br />
(Source: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).<br />
Estudiantes cátedra de Biometría Comunitaria tercer año FUJNC, 2010.<br />
* MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC.<br />
6
CARTA COMUNITARIA<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El aumento significativo de la violencia entre los adolescentes escolares en países latinoamericanos<br />
y del Caribe, se ha convertido en un problema de salud pública (1), (2) y Colombia no es ajena a<br />
esta realidad. Los colegios como puntos de concentración de los adolescentes se han convertido en<br />
lugares donde se refleja la violencia a través de los comportamientos juveniles (3). El haber sido<br />
víctima de violencia se convierte en un factor casi causal (2) en el ciclo de esta enfermedad social.<br />
Coincidente con que la familia tiene una relación fuerte (3) en la génesis de la violencia este estudio<br />
pretende observar si a lo largo del tiempo tal relación se mantiene. Se sabe que hijos que han sido<br />
maltratados físicamente o psicológicamente a través de insultos o humillaciones verbales son<br />
jóvenes más propensos a tener comportamientos violentos (4).<br />
Colombia es considerada como uno de los países con más comportamientos violentos en el mundo,<br />
situación que obedece en gran parte al conflicto armado que ha vivido en los últimos 50 años (5), y<br />
donde los adolescentes han sido en forma directa o indirecta las principales víctimas. Se estima que<br />
en la última década el 55% de la población desplazada como consecuencia de este conflicto es<br />
menor de 18 años, aproximadamente 412.500 entre niños y jóvenes, lo que permite proyectar la<br />
alta prevalencia que se encontrará.<br />
Con el convencimiento de que tal situación social influye, así como la función familiar, y a sabiendas<br />
de las alarmas persistentes que se hacen a través de medios de comunicación, se quiso en este<br />
estudio ver si existían cambios en comportamientos violentos en la población adolescente<br />
perteneciente a dos colegios que fueron estudiados hace cinco años. Con base en ello ver si el<br />
problema se está modificando (disminuyendo) o, por el contrario, está avanzando, y así, ser en este<br />
último caso una voz de alarma.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Tipo de estudio: estudio descriptivo de corte transversal en una población de adolescentes<br />
escolarizados ubicados en la localidad de Suba.<br />
Población de estudio: Fueron seleccionados 1235 jóvenes entre los 10 y los 20 años vinculados a<br />
dos colegios públicos de la localidad de Suba pertenecientes a estratos 2 y 3 en su mayoría.<br />
Criterios de inclusión: Esta investigación forma parte del proyecto PIPSA (Programa Integral de<br />
Promoción de Salud del Adolescente) que se viene adelantando por parte de la <strong>Fundación</strong><br />
<strong>Universitaria</strong> <strong>Juan</strong> N <strong>Corpas</strong>. Para tal efecto, se invitó a participar a cuatro colegios, de los cuales<br />
dos aceptaron. Aceptado el estudio por las directivas de los colegios, se acudió a los salones de<br />
secundaria y se explicó la investigación, así como la libertad para participar en ella y el manejo<br />
confidencial del cuestionario. El criterio de inclusión fue el pertenecer al colegio, estar en alguno de<br />
los cursos y querer participar en el estudio.<br />
Variables del estudio: Como independientes fueron seleccionadas variables demográficas de edad,<br />
género, y estrato socio-económico (escala de 1 a 6, expresando los más bajos un mayor nivel de<br />
pobreza) y las variables referentes a la función familiar usando el test de APGAR familiar que mide a<br />
través de cinco preguntas la percepción del joven en la ayuda que siente de la familia para resolver<br />
problemas, para participar en decisiones, para sentir afecto y para compartir, pudiendo en cada<br />
pregunta contestar „casi siempre‟ (2 puntos), „a veces‟ (1 punto) y „casi nunca‟ (0 puntos) y donde<br />
se define como función familiar normal un resultado (al sumar las cinco respuestas) entre 8 y 10,<br />
disfunción moderada de 4 a 7 puntos y disfunción severa de 0 a 3 puntos. Como variables<br />
dependientes se seleccionaron tres preguntas sobre violencia que indagaban „cuántas veces ha sido<br />
golpeado‟, „cuántas veces ha golpeado‟ y si „lleva algún tipo de arma para defenderse‟.<br />
Prueba piloto: No se realizó porque ya fue probado en la investigación de Riesgos y Familia en la<br />
Adolescencia realizada en el año 2006.<br />
7
CARTA COMUNITARIA<br />
Recolección de información: Las encuestas se llevaron a cabo en la última semana del mes de<br />
abril del 2010. Cada encuesta auto-diligenciada tomó en promedio 40 minutos completarla. Al llegar<br />
al salón donde estaban los jóvenes, se les pidió a los maestros que se salieran y se entregaban los<br />
formularios. Se ofreció un programa de consulta para los jóvenes que al llenar la encuesta<br />
percibiesen que deseaban ser asistidos medicamente. Cada colegio participante recibirá la<br />
información sobre los resultados obtenidos.<br />
Manejo de la información: Una vez se recibió la encuesta, se tabuló en una tabla construida en el<br />
programa EXCEL. Se seleccionaron preguntas acerca de la función familiar y comportamientos<br />
violentos, las que fueron comparadas con los datos de la base de datos del programa PIPSA del<br />
2006 en poder del Departamento de Medicina Comunitaria. Luego, fueron sometidos al proceso del<br />
análisis con el programa EPI INFO. Se obtuvieron tablas de frecuencia y contingencia.<br />
RESULTADOS<br />
Tabla 1. Características socio-demográficas y de familia<br />
de los adolescentes dedos colegios públicos de la<br />
localidad de Suba<br />
CARACTERÍSITCAS N°<br />
Porcentaje<br />
(%)<br />
Edades<br />
De 10 a 12 años 191 16<br />
Sexo<br />
Estrato<br />
De 13 a 16 años 913 74<br />
De 17 a 20 años 125 10<br />
Masculino 606 49<br />
Femenino 620 51<br />
Estratos 1 y 2 491 42<br />
Estrato 3 y 4 682 58<br />
Estratos 5 y 6 8 1<br />
Funcionalidad Familiar<br />
Disfunción severa 83 7<br />
Disfunción moderada 373 32<br />
Funcionalidad normal 727 61<br />
Tabla 2. Frecuencia de comportamientos violentos de los adolescentes de<br />
dos colegios públicos de la localidad de Suba<br />
RIESGOS DE VIOLENCIA N°<br />
Porcentaje<br />
(%)<br />
Ha sido golpeado en último año 487 41<br />
Golpeó (pelea) a alguien el último año 480 40<br />
Lleva un arma rutinariamente para defenderse 27 2<br />
Lleva un arma ocasionalmente para defenderse 122 10<br />
Respecto a los comportamientos violentos, el 10% fueron golpeados la última semana, el 10% entre<br />
una semana y el último mes y el otro 20% (mitad del total de golpeados) en el último año. Estos<br />
comportamientos son muy similares a los de haber golpeado.<br />
8
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla 3. Razones de riesgo de comportamientos violentos de los adolescentes de dos colegios públicos de la<br />
localidad de Suba en el 2006 y el 2010<br />
Como se observa en la tabla 3, los tres comportamientos se incrementaron en el 2010 de manera<br />
significativa.<br />
DISCUSIÓN<br />
COMPORTAMIENTOS DE RIESGO<br />
Haber sido golpeado el ultimo año<br />
SI NO<br />
IC 95%<br />
OR<br />
N % N % LI LS<br />
2010 487 39 705 71<br />
2006 3715 30 8668 70<br />
Haber golpeado físicamente durante el último año<br />
2010 480 41 715 57<br />
2006 3816 31 8493 69<br />
Llevar un arma para defenderse<br />
2010 149 12 1036 88<br />
2006 1063 9 10748 91<br />
El principal sesgo que enfrenta esta investigación es el de la información, el que los jóvenes no<br />
contesten con la verdad, el cual es probable ya que algunos no lo hicieron en forma individual sino<br />
en pequeños grupos. La apreciación es que no fue más de un 5%.<br />
La percepción de los jóvenes hacia la funcionalidad familiar no se ha modificado, conservando<br />
porcentajes similares a los del 2006 (7% para disfunción severa y 63% para buena función).<br />
Resulta estadísticamente evidente el incremento de los comportamientos violentos. Dado que la<br />
percepción de la función familiar se mantiene, resulta plausible plantear que tal incremento sea por<br />
otros aspectos (y no solo la familia). Le Franc (6) afirma que la alta prevalencia de violencia<br />
interpersonal indica un alto grado de aceptación de la misma entre las víctimas e indica que se está<br />
arraigando una cultura de violencia basada en el enfrentamiento, que es lo que los autores de esta<br />
investigación creen está pasando al ver este incremento. Entre las razones que pueden explicar este<br />
comportamiento, aparte de la disfunción familiar, según Juárez (1) están asociadas no solo a<br />
factores de pobreza y marginación sino a la forma como los jóvenes se relacionan entre sí,<br />
favoreciendo la ejecución de conductas de riesgo, buscando sensaciones placenteras como el<br />
consumo de sustancias psicoactivas. También el sentirse rechazado e irrespetado (7). Hay factores<br />
individuales que también son determinantes para estos comportamientos tales como la<br />
hiperactividad, la impulsividad, el pobre control en el comportamiento, los trastornos de ánimo,<br />
problemas de atención, inteligencia y escolaridad baja, la personalidad antisocial, la baja<br />
autoestima. Acero (8) argumenta adicionalmente un factor favorecedor de violencia, que es el ser<br />
hombre y estar relacionado con un grupo de su mismo género y edad, lo cual exacerba la<br />
agresividad hacia otro compañero. Finalmente, y con el fin de no estigmatizar a Colombia, el<br />
problema de la violencia escolar está presente en diversos países (9) (10).<br />
Este trabajo ha buscado medir y plantear aspectos adicionales a la familia como causa de una<br />
violencia escolar que sigue incrementándose. Todos han de ser tenidos en cuenta a la hora de<br />
elaborar los proyectos que estén encaminados a mejorar las relaciones entre los jóvenes y con ella<br />
la convivencia en el país.<br />
9<br />
valor P<br />
1.61 1.42 1.82 0.000<br />
1.49 1.32 1.69 0.000<br />
1.45 1.21 1.75 0.000
CARTA COMUNITARIA<br />
REFERENCIAS<br />
(1) Juárez F, Villatoro J, Gutiérrez M, Bautista C, y Cols. Tendencias de la conducta antisocial en estudiantes del Distrito<br />
Federal, mediciones 1997-2003. RevSalud Mental 2005; 28:3.<br />
(2) Fernández G, Alonso A, Rodríguez Z. Maltrato oculto en adolescentes. Rev Cubana de salud pública 2006; 32: 3.<br />
(3) González JC, Riesgos y familia en la adolescencia. Carta <strong>comunitaria</strong> N° 81; 2006.<br />
(4) Martínez J, Tovas J, Duque A. Agresividad en los escolares y su relación con las normas familiares. Rev.<br />
Colomb. Psiquiatr 2008; 37(3):365-377.<br />
(5) Niños desplazados por violencia: Rostros inocentes de una tragedia acumulada. Disponible:<br />
http://www.derechos.org/nizkor/colombia/desplazados/jov.html.<br />
(6) Le Franc E, Samms M, Hamblton I, Brown D. Violencia interpersonal en tres países del Caribe: Barbados,<br />
Jamaica y Trinidad y Tobago. Rev. Panam de Salud pública 2008; 24(6).<br />
(7) Stevens l, Lynm C, Glass R. Youth violence in schools. Rev JAMA 2001; 286(21): 2766.<br />
(8) Acero A, Escobar F, Castellanos C. Factores de riesgo para la violencia y homicidio juvenil. Rev Colomb<br />
Psiquiatr 2007; 36(1):78-91.<br />
(9) Brener N, Simon T, Krug E, Lowry R. Recent trends in violence-related behaviors among high school<br />
students in the United States. Rev JAMA 1999; 282(5) 440-446.<br />
(10) Zavashi M. Et al. Encuesta en escuelas públicas de Brasil sobre exposición de los adolescentes a la<br />
violencia en la comunidad. Rev Panam de Salud Pública 2002; 12(5): 327-392.<br />
Seguridad Social…<br />
A PROPÓSITO DE LA REFORMA EN SALUD<br />
(Recuento de la propuesta de la Senadora Toro)<br />
Guillermo Restrepo Chavarriaga<br />
<strong>Juan</strong> Carlos González Quiñones<br />
Debido a la crisis que actualmente adolece el Sistema General de Seguridad Social en Salud y por<br />
orden de la Corte Suprema, el Congreso ha comenzado a debatir una reforma de fondo. La senadora<br />
Dilian Francisca Toro presentó el 20 de julio una propuesta, la cual se debatió en las mesas<br />
temáticas para la reforma citadas por el Ministerio de Protección Social. El grupo de investigación de<br />
atención primaria (de la <strong>Corpas</strong>) estuvo presente en una parte de los muy interesantes debates en<br />
donde, por cierto, tuvo una participación especial el Dr. Román Vega y su grupo de investigación de<br />
la Universidad Javeriana con interesantes y profundos aportes (la tiene bien pensada) y con base en<br />
ello es que se quiere compartir con los lectores las apreciaciones consignadas.<br />
Respuesta a la crisis del sector salud…<br />
En primer lugar, y como respuesta a la crisis, en la actualidad existen dos proyectos de reforma en<br />
el Congreso. Recordemos que la Corte ordenó al ejecutivo tramitar a través del congreso los<br />
cambios y propuestas planteadas al declarar inexequible la emergencia social solicitada por el<br />
anterior gobierno. Nosotros hemos revisado los dos y creemos que el más profundo es precisamente<br />
el de la senadora Toro. Por ello, nos referiremos particularmente a este…<br />
MD MPS. Director Postgrado Gerencia en Salud. FUJNC.<br />
MD MPS. Director Postgrado Salud Familiar. FUJNC.<br />
10
CARTA COMUNITARIA<br />
Lo filosofal…<br />
La propuesta de la senadora pretende hacer una articulación entre el actual modelo de salud con la<br />
Atención Primaria, anhelando (creemos) que con tal integración el Sistema responda a las<br />
necesidades de los colombianos.<br />
Reconoce como una necesidad igualar el Plan de Salud para las dos poblaciones y la problemática<br />
generada por las tutelas en lo concerniente a las prestaciones de enfermedades de alto costo.<br />
Reconoce el fracaso del sistema de inspección y vigilancia (por la corrupción que se ha dado) y el<br />
desvío de recursos y comparte que la reforma ha de ser estructural y no coyuntural.<br />
La esencia de la propuesta<br />
La senadora hace un reconocimiento a la atención primaria y la propone como la gran alternativa.<br />
Parte de la necesidad de integrar (esencia de la atención primaria) las acciones de salud pública con<br />
las de promoción y prevención y las de atención. Sin embargo, en este último aspecto reconoce las<br />
dificultades de implementarlo.<br />
Qué dice la Atención Primaria en Salud Renovada (APS)<br />
Plantea que para implementarse se necesita trabajar en cuatro frentes:<br />
1. Propender por la cobertura universal y así mejorar la equidad en salud.<br />
2. Reformar la manera como se prestan todas las actividades de salud (integrarla) para<br />
hacerlas centradas a la persona.<br />
3. Reformar el liderazgo para que se crea en las autoridades.<br />
4. Reformar las políticas públicas para proteger a las comunidades.<br />
Esta aclaración se hace para que el lector analice si la propuesta de la senadora abarca estos<br />
aspectos.<br />
Qué dice la senadora…<br />
Para poder implementar a la APS propone una serie de modificaciones. A continuación las<br />
expondremos, relacionándolas con sus implicaciones en la APS.<br />
En la rectoría…<br />
La senadora propone un observatorio a partir del cual se MIDA y se evalué permanentemente el<br />
Sistema de salud. Sin duda la implementación de la APS en salud exige de un sistema de<br />
información único y veraz. Intuimos que el observatorio será algo así como el ente rector en<br />
información.<br />
11
CARTA COMUNITARIA<br />
Funcionalmente…<br />
El observatorio será el encargado de revisar el POS y sus costos y de hacer las apreciaciones sobre<br />
los cálculos. Resulta muy lógico el promover la construcción de un sistema de información apropiado<br />
y que, con base en él, se hagan las apreciaciones y los análisis. Resulta evidente que en la actual<br />
crisis del sistema fallaron los procesos de analizar.<br />
Implementando la APS…<br />
1. En primer lugar, plantea que la APS será la encargada de integrar las acciones de salud<br />
pública, la promoción y prevención y las acciones colectivas a nivel municipal, nacional y<br />
departamental. No menciona a la atención, dejando ahí un elemento crucial por fuera.<br />
2. Menciona fortalecer a la participación ciudadana, pero no explica cómo.<br />
3. Crea el Consejo de APS otorgándole unas funciones específicas para coordinar la<br />
implementación de la APS. Será el encargado de garantizar la integración de las acciones, de<br />
coordinar la intersectoriedad, de manejar la información y de promover la construcción de los<br />
diagnósticos necesarios para tomar las decisiones.<br />
4. Le da responsabilidad directa a los alcaldes (gobiernos locales) en municipios mayores de<br />
100.000 personas.<br />
5. Crea los equipos básicos de atención primaria como la organización encargada de la<br />
ejecución a nivel de la comunidad. Así mismo, crea la organización coordinadora de estos<br />
equipos. En este punto integra a las EPS (que deberán participar en la conformación de estos<br />
equipos) con el Estado en la dirección de estos equipos, dejándolo en manos de las<br />
denominadas Unidades Básicas de APS. ¡Ojo…! es en este quinto punto donde se despliega<br />
la APS ya que integra actividades y recursos. De hecho, promueve la creación de redes de<br />
APS en la prestación.<br />
6. Crea comités de vigilancia de la implementación y desarrollo de la APS en cada municipio.<br />
Hace especial énfasis en hacer notar que estos equipos serán la puerta de entrada al Sistema y, por<br />
ende, construye al sistema de referencia y contra referencia en torno a ello. Reafirma que estos<br />
equipos deberán coordinar las acciones, que deben trabajar incluso de forma extramural y le<br />
incorpora actividades de vigilancia en salud pública de las familias asignadas.<br />
Acerca del aseguramiento…<br />
Lo define así: “Entiéndase por aseguramiento en salud la administración del riesgo financiero, la<br />
gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios individuales y de Atención<br />
Primaria en Salud, que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad, oportunidad en la<br />
prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás<br />
actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. El aseguramiento en salud exige que el<br />
asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en<br />
los Planes Obligatorios de Salud.”<br />
Riesgo es la palabra clave… y son las EPS las encargadas de administrarlo. Identifica las fuentes de<br />
ingresos de las EPS (UPC, reembolsos por tutelas, por actividades de salud pública y copagos y<br />
cuotas moderadoras.<br />
12
CARTA COMUNITARIA<br />
Movilidad dentro del Sistema…<br />
Promueve que exista movilidad entre los regímenes Subsidiado y Contributivo. Consiente de la<br />
inconstancia del mercado laboral (dificultad de mantener empleos del país) da las bases para que<br />
los trabajadores que estén en el Subsidiado y consigan empleos coticen sin salirse (que es el “susto”<br />
de los pobres a perder el derecho al Subsidiado) y cuando pierdan el empleo sigan, claro, sin<br />
cotizar. Para ello promueve que las EPS sean tanto de un régimen como de otro. Para hacer real<br />
esta propuesta propone unas alternativas en el manejo de las compensaciones.<br />
En torno a la atención y el aseguramiento del Régimen Subsidiado…<br />
Propone que la población del Régimen Subsidiado podrá ser atendida a nivel nacional y no solo en<br />
su municipio de origen). Ello implica que las EPS tengan redes de atención no solo locales, sino<br />
también nacionales.<br />
En torno a las EPS…<br />
1. Organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud<br />
2. Desarrollar la estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada, mediante la coordinación<br />
intersectorial, el diagnóstico, la atención familiar y la administración del riesgo de su<br />
población afiliada<br />
3. Gestionar, recaudar y compensar los ingresos necesarios para garantizar la prestación del<br />
Plan Obligatorio de Salud de sus afiliados<br />
4. Girar dentro de los términos previstos en la ley.<br />
En cuanto al POS…<br />
Lo define como “Conjunto de atenciones, servicios de salud, medicamentos e insumos que el<br />
Sistema de Salud dispone para la atención de las necesidades de la población”. Plantea que a través<br />
del mismo se dará “el enfoque estratégico de la atención primaria de salud, que incluya todos los<br />
servicios en sus respectivos niveles de complejidad, de tal forma que se garantice su<br />
integralidad, la participación de la ciudadanía con sus ideales de salud, la acción intersectorial, la<br />
evaluación tecnológica, la gerencia por resultados e impacto, la red de servicios, el monitoreo y<br />
veeduría ciudadana y la normatividad exigida por la Superintendencia Nacional de Salud”. Lo<br />
importante es que une en el POS a los dos regímenes.<br />
La CRES…<br />
La Comisión de Regulación en Salud queda a cargo de todo el manejo técnico del POS. A través del<br />
Comité Técnico Científico (o de los) revisará las atenciones por fuera del POS, así como de ellos<br />
surgirán las guías de las prácticas en el área de la salud. Estos comités, por lo mismo, tendrán a su<br />
cargo las decisiones en cuanto a los medicamentos. La CRES será la encargada de definir las<br />
enfermedades de alto costo, así como de identificar cuáles tratamientos experimentales se<br />
permiten. De igual manera emitirán las guías para del manejo de enfermedades de alto costo.<br />
13
CARTA COMUNITARIA<br />
Otra entidad…<br />
Créase el Consejo Nacional de Evaluación y Seguimiento a Tecnologías, Intervenciones y<br />
Procedimientos, de carácter asesor y consultivo del Ministerio de la Protección Social. Su función es<br />
asesorar los comités técnicos científicos, los que tendrán salas especializadas. Menciona también la<br />
creación de una comisión ciudadana (¿de usuarios?) para opinar acerca del POS.<br />
Recursos…<br />
Desarrolla todo un capítulo explicando cómo será la financiación (más bien ordenándola) pues no<br />
nos pareció encontrar nuevas fuentes (salvo las aceptadas por la Corte Suprema por la emergencia<br />
social). Explica cómo será la base de cotización de los independientes.<br />
Aclara aspectos de contratación entre EPS e IPS, normando la capitación y presionando por el pago<br />
a las IPS.<br />
Acerca de prestación…<br />
Promueve premiar a las IPS acreditadas dándoles preferencias por parte de las EPS en la<br />
contratación, fortaleciendo la construcción de redes de prestadores, mencionado las redes<br />
extramurales (¿EABAPS?).<br />
El defensor del usuario…<br />
Crea esta figura cuyo encargo será defender los derechos de los usuarios a nivel de las EPS.<br />
Establece el perfil de sus funciones. Ciertamente su visión es estrictamente contractual referido a<br />
velar por los servicios a que los usuarios tienen derecho.<br />
Del sistema de inspección y vigilancia…<br />
Propone una serie de modificaciones hacia la Superintendencia de Salud y establece mecanismos de<br />
control del departamento hacia los municipios. Al parecer agiliza las intervenciones en los casos en<br />
que funcione mal alguna entidad y establece un sistema de sanciones.<br />
NUESTRAS OPINIONES…<br />
El grupo considera que es una propuesta importante y que coloca a la atención primaria en un<br />
primer plano. Ciertamente mucho tiene que ver en la forma de hacer operativa la propuesta. Al<br />
respecto, nuestro grupo considera que la clave está en los equipos básicos de APS, los que<br />
constituyen la base del modelo y de la implementación. Concebimos que los equipos estarán<br />
ubicados en el seno de las comunidades a su cargo y, a través de ellos, se dará la integración base<br />
de la APS. Partimos que tales equipos se integrarán con sus poblaciones, surgiendo de ahí la<br />
verdadera participación y la integración entre prestadores y comunidad. Este binomio se amplía y<br />
vincula a otros sectores presentes en la vida de esas familias. Colegios, servicios públicos,<br />
autoridades locales, ICBF etc.…dando la base social para la APS. Así la organización surgida de la<br />
salud se convierte en impulsadora social. El diagnóstico desde el cual parten los equipos no solo<br />
14
CARTA COMUNITARIA<br />
abarca a la enfermedad y la salud, también incluye a aquellos determinantes sociales de salud hoy<br />
reconocidos, diagnóstico que dará pie a intervenciones concretas y específicas.<br />
Creemos que esta implementación debe ir ascendiendo, de barrio a localidad, a municipio, a<br />
departamento y a la Nación. La estructura organizativa debe estar integrada y, sea este el momento<br />
de plantear una de las grandes diferencias: Creemos que las EPS con su concepción actual, han de<br />
desaparecer. Son a nuestro juicio contrarias a lo que es la APS, siendo fraccionadoras y<br />
determinando ineficiencia del Sistema. Además, claramente tienen un interés de utilidad que<br />
prevalece sobre el servicio. Efectivamente, creemos que la organización de la APS ha de estar<br />
integrada a un ministerio de salud y, si bien su ejecución depende de las condiciones de cada<br />
municipio, su rectoría debe estar por encima de Alcaldes o Secretarías de Salud. Con lo anterior<br />
queremos expresar que la acción de la APS no puede quedar al acecho de la “polítiquería” del<br />
momento, debiendo estar bajo el amparo de la continuidad de las necesidades de las comunidades y<br />
de la mano de una autoridad estable y técnica. Los equipos no pueden estar sujetos a que, con los<br />
cambios de gobierno nacional o local, sean remplazados y con ello se pierdan los logros. De hecho,<br />
y como base operativa del proceso, fortalecer estos equipos nos resulta clave. Deben ser estables<br />
(laboralmente), comprometidos con sus comunidades y muy bien respaldados para poder responder<br />
a lo que encuentren. Ahí… sólo ahí, la APS encuentra su futuro si logra empoderar a la comunidad.<br />
Buena parte de estas opiniones quedaron expresadas en el número anterior de esta publicación, en<br />
torno a un modelo de atención primaria…<br />
Cuando en algún momento se le planteó a la senadora las apreciaciones sobre las EPS, ella<br />
consideró que su presencia se justifica si se dedican a asegurar los riesgos y a promover la salud a<br />
través de fortalecer mediante el sistema de información. A pesar de ello, creemos que la salud debe<br />
ser asumida como un servicio que ha de estar por encima de intereses económicos.<br />
En un próximo número expondremos las apreciaciones formidables del Dr. Román Vega y su grupo.<br />
Ayudando a entender…<br />
Introducción…<br />
ANGIOEDEMA HEREDITARIO FAMILIAR<br />
Revisado por el Dr. Nicolás Pastrana Motta<br />
El Angioedema Hereditario (AEH) o “edema de Quinke” es una rara, pero seria enfermedad genética<br />
causada por la deficiencia de una proteína llamada C1 inhibidor. Las personas que sufren de AEH<br />
tienen episodios recurrentes de edema que afectan fundamentalmente las extremidades, cara,<br />
laringe y la pared intestinal provocando, este último, dolores intensos, cólicos, náuseas, vómitos y<br />
diarrea que pueden mimetizar un abdomen quirúrgico. El edema de laringe es de singular gravedad<br />
y puede poner en riesgo la vida del paciente en caso de no ser tratado correctamente. Los episodios<br />
ocurren sin ninguna causa aparente. De todas maneras la ansiedad, el estrés o pequeños<br />
traumatismos tales como los procedimientos dentales pueden desencadenar un ataque. La<br />
frecuencia y la gravedad de los episodios son impredecibles.<br />
Médico Clínica <strong>Juan</strong>. N. <strong>Corpas</strong>. Servicio de Urgencias.<br />
15
CARTA COMUNITARIA<br />
La fragmentación de varias de las proteínas del complemento lleva a la formación de péptidos que<br />
desencadenan incremento en la permeabilidad vascular, vasodilatación y acúmulo de células en el<br />
foco inflamatorio. Para evitar la continua fragmentación de dichas proteínas existen moléculas<br />
reguladoras como el C1-inhibidor, que inactiva a los componentes C1r y C1s del complemento y a<br />
otros factores pro inflamatorio. La importancia de estos sistemas reguladores del complemento se<br />
demuestra con el Angioedema Hereditario (AEH), una enfermedad autonómica dominante producida<br />
por la deficiencia del C1-inhibidor.<br />
Presentamos un caso de Angioedema Familiar desde la correlación clínica y antecedentes familiares.<br />
Caso que se presentó en la Clínica <strong>Juan</strong> N. <strong>Corpas</strong>.<br />
Caso clínico…<br />
Paciente de 28 años procedente de Santa Marta, residente en Bogotá. Quien consulta con cuadro<br />
de un día consistente en sensación de masa en mejilla izquierda, con posterior edema a nivel de<br />
labios y mucosas asociado a dolor y malestar general.<br />
Antecedentes<br />
Patológicos: angioedema hereditario diagnosticado a la edad de 10 años.<br />
Familiares: angioedema familiar, el cual es presente en todas las generaciones familiares desde la<br />
abuela.<br />
La madre muere a la edad de 30 años por crisis de edema que le obstruyó la vía aérea lo cual<br />
dificultó el acceso a la vía aérea.<br />
Figura 1. Antecedentes del paciente<br />
Historia de la enfermedad: presentó último episodio hace ocho meses. Refiere que la enfermedad se<br />
ha manifestado en otros episodios con edema unilateral extremidades, refiere que en el último<br />
episodio cursó con edema en escroto.<br />
Al examen físico: Paciente en buenas condiciones generales con signos vitales. T/A 130/78 F.C 89<br />
lat/min F.R 18 resp/min Temp 36.5 ºc SatO2 94%.<br />
El paciente presenta edema significativo a nivel de los labios bucales.<br />
El resto del examen físico es normal.<br />
16
CARTA COMUNITARIA<br />
Paciente con Angioedema Familiar Hereditaria<br />
Con los datos adquiridos y el antecedente de la enfermedad se hace el diagnóstico de Angioedema<br />
Familiar “Edema de Quinke”.<br />
Revisión Angioedema Familiar…<br />
El sistema del complemento agrupa un gran número de proteínas plasmáticas y de membrana que<br />
tienen un papel importante en la respuesta inmune inespecífica temprana. Luego de su activación,<br />
se generan una serie de péptidos con actividad pro inflamatoria y opsonizante, algunos de los cuales<br />
permiten la formación del complejo de ataque a la membrana sobre la superficie del<br />
microorganismo o célula extraña, ejerciendo una acción lítica directa. Entre las moléculas producidas<br />
por la fragmentación de estos componentes del complemento están péptidos como el C3a y el C5a,<br />
los cuales desencadenan un incremento en la permeabilidad vascular y producen vasodilatación<br />
mediante la liberación de histamina desde los mastocitos.<br />
El C5a también activa la vía de la lipoxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico en los<br />
neutrófilos y monocitos, dando lugar a un incremento en la liberación de mediadores inflamatorios.<br />
Además, el C5a tiene potente actividad quimiotáctica para neutrófilos. Todos estos efectos<br />
aumentan los cambios fisiológicos que acompañan la respuesta inflamatoria.<br />
Simultáneamente, y para evitar la continua fragmentación de las proteínas que componen la<br />
cascada del complemento (y, por ende, la acción de sus derivados), existen unas moléculas<br />
reguladoras que se encargan de evitar o inhibir la activación del complemento. De éstas, la más<br />
importante es el C1-inhibidor (C1-INH), una glicoproteína sintetizada por los hepatocitos,<br />
fibroblastos, monocitos y megacariocitos, que inactiva los componentes C1r y C1s del complemento,<br />
los factores XIa y XIIa de la coagulación, la plasmina del sistema fibrinolítico y la calicreína del<br />
sistema de las cininas. El gen C1-INH está localizado en el cromosoma 11 (11q11-q13), que codifica<br />
para una proteína de 478 aminoácidos y la cual pertenece a la superfamilia de las proteínas<br />
inhibidoras de proteasa.<br />
17
CARTA COMUNITARIA<br />
Figura 2. Cascada del complemento<br />
La deficiencia de C1-inhibidor o Angioedema Hereditario, es el defecto genético más frecuente del<br />
sistema del complemento, con una prevalencia que varía de 1 en 10000 individuos en la población<br />
general. Es una condición familiar que se hereda de forma autosómica dominante; sin embargo, en<br />
un 25% de los casos se presentan también mutaciones espontáneas que afectan la expresión o<br />
función de la proteína. Existen dos variantes fenotípicas de AEH: el AEH tipo I, el cual consiste en<br />
una disminución o ausencia de C1-inhibidor y corresponde a un 85% de los casos y el tipo II, el cual<br />
resulta de una síntesis cuantitativamente normal o aumentada de una proteína disfuncional, que no<br />
puede inhibir a la C1 esterasa y se detecta en un 15% de los casos. Además, se ha reportado<br />
deficiencia de C1-INH de carácter adquirido, desencadenada por síndromes linfoproliferativos de<br />
linfocitos B (debido a inmunocomplejos que consumen complemento) o por desarrollo de<br />
autoanticuerpos anti C1-INH y bloqueo funcional de la inhibición del C1 (esencialmente en<br />
neoplasias, lo que constituye un síndrome paraneoplásicos).<br />
En el AEH tipo I el nivel de C1-INH suele encontrarse entre el 5 y el 30% del nivel sérico<br />
considerado normal (rango normal de C1-INH: 0.15–0.35 gr/L), lo cual es considerablemente menor<br />
del 50% esperado si se tiene en cuenta que sólo un alelo está mutado. El catabolismo de la proteína<br />
normal causa esta reducción en actividad; sin embargo se ha sugerido que la proteína C1-INH<br />
mutante puede trans-inhibir el gen normal o puede haber disminución de la secreción de C1-INH.<br />
18
CARTA COMUNITARIA<br />
Figura 3. Estructuras modulares de C1q, C1r y C1s y modelo<br />
macroscópico del complejo C1<br />
Deleciones o inserciones grandes de ADN son responsables de aproximadamente el 20% de casos<br />
de AEH y el restante 80% se debe a mutaciones pequeñas o puntuales. Las mutaciones grandes<br />
parecen estar ubicadas en grupos de repeticiones de secuencias, estas regiones representan la<br />
mayor fuente de inestabilidad genética en el gen del C1-INH.<br />
Las mutaciones pequeñas causantes de AEH son heterogéneas y pueden dividirse en mutaciones de<br />
sentido alterado (más del 36% en la tipo I y casi el 100% en la tipo II), cambios en el marco de<br />
lectura (14%), codones prematuros de paro (10%).<br />
Las manifestaciones clínicas del AEH aparecen cuando el C1-inhibidor disminuye por debajo del 30%<br />
de su concentración normal en suero. El cuadro clínico consiste en episodios de angioedema que se<br />
producen como consecuencia de la autoactivación del primer componente del complemento con la<br />
posterior producción de péptidos vasoactivos y de otros mediadores provenientes del sistema de las<br />
cininas, todo parece indicar que la activación de la calicreína plasmática y la generación de<br />
bradiquinina son la principal causa del angioedema incremento en la permeabilidad vascular. La<br />
activación no controlada del C1 lleva al consumo de C2 y C4, pero sin la formación de una vía<br />
clásica efectiva, por lo tanto las concentraciones del C3 y de los componentes del complemento que<br />
participan en etapas posteriores están presentes en cantidades normales en el suero de estos<br />
pacientes.<br />
Habitualmente la enfermedad se manifiesta por primera vez en la infancia (50% antes de los 10<br />
años), aunque el diagnóstico suele ser posterior y la pubertad suele marcar el inicio de síntomas<br />
más severos. El cuadro clínico se caracteriza por edemas generalmente episódicos, recurrentes y no<br />
dolorosos, y sin asociación a urticaria o prurito; son auto limitados, con una duración de 12 a 72<br />
horas y se diferencian de procesos infecciosos o inflamatorios pues no presentan calor ni eritema.<br />
19
CARTA COMUNITARIA<br />
Los edemas pueden afectar el tejido subcutáneo de piel (cara, extremidades, genitales, glúteos), vía<br />
respiratoria superior (laringe) u órganos abdominales (estómago, intestino, vejiga) produciendo<br />
crisis consistentes en dolor abdominal tipo cólico acompañado de náuseas, vómito e incluso diarrea.<br />
Las crisis que afectan las extremidades son más frecuentes; sin embargo, la obstrucción de las vías<br />
aéreas mayores es la principal complicación fatal.<br />
Tabla 1. Características diagnósticas que obligan al estudio<br />
de la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1<br />
Angioedema<br />
Recurrente<br />
>24 horas<br />
No pruriginoso<br />
No responde a antihistamínicos<br />
Exantema serpiginoso<br />
Sin urticaria<br />
Dolor abdominal no explicado<br />
Recurrente<br />
“Cólico”<br />
Historia familiar<br />
C4 bajo<br />
Son diversos los factores que precipitan o desencadenan crisis de angioedema, tales como el estrés<br />
emocional, la ansiedad, medicamentos como los IECAS (Inhibidores de la enzima convertidora de<br />
angiotensina) y los traumatismos; así como, factores hormonales como el embarazo, la pubertad y<br />
los estrógenos que pueden afectar la actividad de la enfermedad, por lo cual estos últimos están<br />
contraindicados en esta enfermedad.<br />
Diagnóstico y tratamiento…<br />
El diagnóstico presuntivo de Angioedema Hereditario se realiza con base en la historia clínica<br />
característica y la evaluación de algunas fracciones de complemento que se pueden cuantificar<br />
fácilmente en el laboratorio, como son el C4, el cual suele estar disminuido mientras el C3 se<br />
encuentra normal. El diagnóstico se confirma con la detección de niveles bajos de C1-inhibidor o por<br />
disminución de la actividad funcional del mismo, con prueba de ELISA.<br />
El tratamiento de los ataques agudos se hace de acuerdo a su localización y es diferente al utilizado<br />
convencionalmente en los edemas de tipo alérgico (corticoesteroides, antihistamínicos y epinefrina)<br />
debido a su ineficacia en esta condición. Las siguientes son las medidas básicas dependiendo de la<br />
localización del angioedema:<br />
Edemas de extremidades: no requieren tratamiento a menos que sean tan frecuentes y<br />
severos que afecten la actividad diaria del paciente, casos en los cuales se debe instaurar<br />
tratamiento profiláctico a largo plazo.<br />
Edema laríngeo: tiene riesgo de producir asfixia y aún muerte, por lo que debe ser<br />
manejado como una urgencia, incluso con intubación si es necesario.<br />
Ataques agudos abdominales: se requiere terapia analgésica (muchas veces narcóticos) y<br />
reposición de líquidos.<br />
Sin embargo, lo ideal durante las crisis es la administración de concentrado del C1-inhibidor<br />
purificado a partir de múltiples muestras de plasma humano, el cual logra reducir el angioedema en<br />
20
CARTA COMUNITARIA<br />
30 minutos a 2 horas y la remisión total de los síntomas en 24 horas. Su duración de acción es<br />
entre 4 y 5 días. No obstante, en situaciones de emergencia puede utilizarse el plasma fresco<br />
congelado, el cual contiene C1-inhibidor; sin embargo, su uso es discutido ya que aporta también<br />
C2 y C4 lo que, en teoría, puede empeorar el angioedema.<br />
En el manejo a largo plazo son usados los antifibrinolíticos como el ácido tranexámico y los<br />
andrógenos atenuados como el estanazolol o danazol en dosis de 50 a 300 mg/ día, con los que se<br />
pretende la mejoría clínica, pero no la normalización de las cifras del complemento. El ácido<br />
tranexámico es menos efectivo que los andrógenos. Se indica cuando el paciente presenta más de<br />
un ataque mensual o un único episodio de edema de glotis. El mecanismo exacto de acción de los<br />
andrógenos no ha sido claro; no obstante, se ha encontrado incremento en la producción de C1-<br />
Inhibidor. Se presentan efectos secundarios indeseables en mujeres y niños cuando se usan por<br />
largos períodos de tiempo, los cuales pueden disminuirse si se emplean dosis menores y en forma<br />
intermitente. Entre los efectos están virilización, hepatotoxicidad y se ha descrito neoplasia<br />
hepática.<br />
El estanazolol se prefiere sobre el danazol para el tratamiento de angioedema hereditario por sus<br />
menores efectos colaterales y su menor costo. Los medicamentos utilizados para el tratamiento a<br />
largo plazo se deben administrar como profilaxis antes de cualquier procedimiento médico o<br />
quirúrgico que conlleve anestesia, siendo especialmente importantes las manipulaciones<br />
odontológicas.<br />
Los nuevos tratamientos descritos en la literatura incluyen: C1-inhibidor recombinante extraído de<br />
leche de animales transgénicos, sin embargo éste posee una vida media menor al obtenido de<br />
plasma humano; el inhibidor de la calicreína plasmática ha demostrado ser seguro y eficaz en el<br />
tratamiento de los episodios agudos y en este momento se encuentra en estudios de fase III; el<br />
antagonista del receptor de bradiquinina que antagoniza la unión de ésta a su receptor B2, ha sido<br />
usado en humanos para el tratamiento de otras condiciones y ya han sido realizados estudios de<br />
fase II para el tratamiento de AEH mostrando ser efectivo. Tanto el inhibidor de la calicreína<br />
plasmática como el antagonista del receptor de bradiquinina han sido usados por vía intravenosa y<br />
actualmente se están desarrollando estudios.<br />
DISCUSIÓN<br />
El Angioedema Hereditario Familiar es una entidad muy rara que se debe abordar de manera<br />
metódica y sistemática con el fin de evitar el edema de la vía aérea superior, como en el caso clínico<br />
descrito en los antecedentes del paciente quien ha referido que la muerte de sus familiares ha sido<br />
por edema agudo dela vía aérea.<br />
Se han identificado múltiples factores desencadenantes pero hay casos como, por ejemplo, este<br />
paciente, que no presentó evento que desencadenara esta respuesta inmunológica exagerada.<br />
El abordaje de estos pacientes tiene que basarse en antecedentes clínicos y familiares, diagnóstico<br />
basado en niveles de C4, C3 y C1q, profilaxis y seguimiento de la enfermedad.<br />
Están en fase III el estudio de medicamentos que intervengan en la función de las bradiquininas,<br />
pero aún no se han desarrollado estudios prospectivos y trasversales en pacientes con AHF.<br />
Todavía no se tienen datos demográficos en Colombia donde existan zonas de riesgo y población en<br />
estudio para valorar el desarrollo y seguimiento de la enfermedad.<br />
21
CARTA COMUNITARIA<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
(1) Salgado H, Montoya CJ, López JA, Patiño PJ. Guía y manejo del paciente sospechoso de presentar alteraciones del<br />
sistema del complemento. Revista de la asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología 2000.<br />
(2) Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J Med 2001; 344:1058-66.<br />
(3) Cumming SA, Halsall DJ, Ewan PW, Lomas DA. The effect of sequence variations within the coding region of the C1<br />
inhibitor gene on disease expression and protein function in families with hereditary angioedema. J Med Genet 2003;<br />
40:114.<br />
(4) Carugati A, Pappalardo E, Zingale LC, Cicardi M. C1- inhibitor deficiency and angioedema. Mol Immunol 2001; 38:161-<br />
73.<br />
(5) Gompels MM, Lock RJ, Morgan JE, Osborne J, Brown A, Virgo PF. A multicentre evaluation of the diagnostic efficiency<br />
of serological investigations for C1 inhibitor deficiency. J Clin Pathol 2002; 55:145-7.<br />
(6) Caballero T, López MC. Angioedema por déficit de C1-inhibidor. Alergología e inmunología clínica 2000; 15:148-153.<br />
(7) Serra-Baldirch E. C1-inhibidor y angioedema adquirido. Actualidad dermatológica 1998; 37:7-10.<br />
(8) Bowen B, Hawk JJ, Sibunka S, Hovick S, Weiler JM.A review of the reported defects in the human C1 esterase inhibitor<br />
gene producing hereditary angioedema including four new mutations. Clin Immunol 2001; 98:157-63.<br />
(9) Zuraw BL. Current and future therapy for hereditary angioedema. Clin Immunol 2005; 114:10-6.<br />
(10) Davis AE, 3rd. The pathophysiology of hereditary angioedema. Clin Immunol 2005; 1 14:3-9.<br />
(11) Castells MC. Mastocytosis: classification, diagnosis, and clinical presentation. Allergy Asthma Proc 2004; 25:33-6.<br />
(12) Hereditary angioedema: Case report andreview of the literature. Dione de Jesús.<br />
(13) Asociación Argentina de Angioedema Hereditario.<br />
(14) http://www.iqb.es/monografia/diseases/e020_01.htm.<br />
(15) Organización Internacional de Pacientes con Deficiencia de C1 inhibidor http://www.haei.org.<br />
(16) British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunology, 2005; 139: 379–394.<br />
(17) Goldman. Cecil TextBook of Medicine. 2 vols. 2004. Saunders. 4010 páginas.<br />
De medicamentos…<br />
EQUIVALENCIA CLÍNICA ENTRE MEDICAMENTOS GENÉRICOS Y ORIGINALES DE<br />
MARCA UTILIZADOS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES<br />
En el 2008 Aarón S y col. hicieron una revisión en tres bases de datos (MEDLINE, EMBASE y en<br />
Internacional Pharmaceutical Abstract) buscando comparar genéricos con medicamentos de marca y<br />
uso cardiovascular. Concluyeron que no existía diferencia entre el genérico y el de marca. Sin<br />
embargo, de 43 editoriales al respecto, 23 expresaron su negativa acerca de sustituir un<br />
medicamento de marca por uno genérico.<br />
En el nuevo artículo a cargo de los Doctores Garfi y Schember y Vidal revisan la “calidad” técnica de<br />
la investigación en cuestión (revisión sistemática) afirmando que sus conclusiones son válidas.<br />
Al respecto…<br />
Si ello es así, a nivel de editoriales en donde se supone que existe un conocimiento del lenguaje y<br />
de las conclusiones científicas, podemos suponer el rechazo de tal sustitución por buena parte de los<br />
especialistas. Se cumple el adagio de que “tener la razón no es suficiente razón para asumirla”. La<br />
industria farmacéutica a través de distintas “atenciones” a los médicos ha logrado influir de manera<br />
notoria en su modo de pensar. Los congresos, los viajes, las visitas, los obsequios y la financiación<br />
de eventos por parte de la industria farmacéutica han creado una “alianza” entre muchos médicos y<br />
los productos de marca. En tal caso, los que perdemos somos todos. Los genéricos por ser más<br />
económicos están más al alcance de la población y de la financiación de nuestro Sistema General de<br />
Seguridad Social.<br />
22
CARTA COMUNITARIA<br />
¿Cómo promover el uso de genéricos a nivel de las facultades? Esa es la cuestión. En tanto no lo<br />
hagamos, los médicos sin querer (o queriendo… quién sabe) seguiremos sirviendo más a los<br />
intereses de las multinacionales que al de los pacientes.<br />
REFERENCIA<br />
Garfi L, Schember M y Vidal G. Equivalencia clínica entre medicamentos genéricos y originales de marca<br />
utilizados en Enfermedades Cardiovasculares. Evid Act Práct Ambul Vol 13(1) 18. Ene-Mar 2010. Comentado<br />
de: Kesselheim A y col. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a<br />
systematic review and meta-analysis. JAMA.2008 Dec 3; 300(21):2514-26. Review. PMID: 19050195.<br />
Ecología…<br />
A manera de introducción<br />
IMPACTO AMBIENTAL, POBREZA Y HAMBRE<br />
Unos problemas que debemos pensar<br />
<strong>Juan</strong> Carlos Velásquez Rojas<br />
¿Se han preguntado qué es lo que hace posible la vida en la tierra? Pues, entre muchos otros<br />
factores, la vida es posible en este planeta porque tiene una temperatura estable. Los gases con<br />
efecto invernadero que se encuentran normalmente en la atmósfera, como el vapor de agua, el<br />
dióxido de carbono, el metano, el oxido nitroso o los gases fluorados, permiten que parte de la<br />
radiación que recibimos del sol, no se refleje y se pierda en el frío espacio. Sin este efecto<br />
invernadero las temperaturas en la tierra serían 30 grados centígrados más bajas. El problema<br />
comienza cuando la concentración de los gases con efecto invernadero sobrepasa los mecanismos<br />
para neutralizarlos.<br />
El mundo en el que vivimos, y lo que es más importante, el mundo que les estamos heredando a<br />
nuestros hijos, es totalmente diferente al mundo en que vivieron nuestros padres o nuestros<br />
abuelos. Quienes lean estas líneas y tengan más de treinta años saben de lo que estoy hablando;<br />
paseos al río, cantidades de animales que hace años no vemos ni en los programas de televisión,<br />
¿hace cuánto no ves una mariposa o una libélula? Hoy vivimos en este planeta 6.400 millones de<br />
seres humanos que impactamos el planeta, alterando todos y cada uno de los ecosistemas hasta<br />
casi llevarlos a su colapso.<br />
Amenazas a la biodiversidad<br />
Estamos pasando la capacidad de carga del planeta†, como en ninguna otra época de la existencia<br />
humana. El número de seres humanos que habitamos este planeta ha venido creciendo<br />
ininterrumpidamente desde el Medioevo, cuando las epidemias (especialmente la peste negra),<br />
mataron uno de cada tres europeos. A partir de la Revolución Industrial, (que se acompaño de<br />
MD Familiar Integral<br />
† La capacidad de carga (en inglés carrying capacity) es el nivel de población que puede soportar un medio ambiente dado<br />
sin sufrir un impacto negativo significativo (número máximo de individuos que pueden soportar una superficie). Consulta<br />
en línea. http://es.wikipedia.org/wiki/Capacidad_de_carga<br />
23
CARTA COMUNITARIA<br />
mejoras en los sistemas de salud y en las condiciones de higiene y nutrición de la mayoría de las<br />
personas), la población mundial se dispara. El crecimiento de la población mundial se relaciona<br />
directamente con incrementos de los niveles de CO2 y de la temperatura.<br />
Dentro de las pruebas de que el calentamiento global es una realidad, podemos mencionar a<br />
manera de ejemplos: los glaciares europeos han perdido dos tercios de su masa desde 1850, el<br />
hielo de los polos se está fundiendo y el nivel del mar aumenta al doble de velocidad que hace 50<br />
años, el glaciar Upsala en Argentina ha perdido cerca del 50% de su masa, pero para no ir tan lejos,<br />
en nuestro país el nivel del mar en las playas de Tumaco ha aumentado 10 cm en los últimos años.<br />
Una forma de medir el impacto ambiental es medir la huella de carbón, esto consiste en medir la<br />
cantidad de carbón (en toneladas), o de gases con efecto invernadero emitida de forma directa o<br />
indirecta por una persona, una actividad o por una organización. Dicho de otra manera, la huella de<br />
carbono es la medición de la cantidad de CO2 emitido por la ignición de combustibles fósiles. Una<br />
vez conocida esta huella, se puede calcular el área de bosque que se necesita para absorber las<br />
emisiones de dióxido de carbono.<br />
Ahora bien, dado que la huella del carbón es el 50 % de la huella ecológica total de la humanidad, la<br />
reducción de nuestra huella del carbón es esencial en la solución del problema ecológico.<br />
¿Por qué debe importarnos el cambio de clima? Por muchas razones, entre las que podemos<br />
mencionar las siguientes:<br />
1. Cambios en los ecosistemas terrestres<br />
2. Disminución de los recursos hídricos y ecosistemas acuáticos continentales<br />
3. Pérdida de diversidad biológica<br />
4. Incremento de la erosión del suelo<br />
5. Cambios en los bosques<br />
6. Daños severos en la agricultura y la ganadería<br />
7. Incremento de los riesgos naturales<br />
8. Alteraciones en el suministro de la energía por cambios en la demanda.<br />
Basta con leer un periódico, escuchar un programa de radio o ver un noticiero de televisión<br />
cualquier día de la semana para que uno o varios de estos temas sean tratados. Los grandes<br />
desastres como los huracanes, las inundaciones o los vertimientos de petróleo en aguas oceánicas<br />
llaman la atención inmediatamente; sin embargo, el daño es permanente, constante y en ocasiones<br />
mucho más sutil.<br />
La huella ecológica es el impacto de una persona, de una ciudad o de un país, sobre la tierra. Sirve<br />
para evaluar el impacto de una determinada forma de vida, comparada con la bio-capacidad del<br />
planeta. La huella ecológica, además de estimar nuestros impactos, permite estimar cuánto terreno<br />
cultivable, cuántos recursos naturales (bosques o praderas) gastamos. También nos permite saber<br />
cuánto terreno gastamos en vivienda y cuánto de la riqueza marina es necesaria para generar todos<br />
los recursos que estamos consumiendo para conservar nuestro estilo de vida. ¿Se ha preguntado<br />
cuánta naturaleza necesita usted para proveer su estilo de vida? Para saberlo, le sugiero ingresar a<br />
la página www.myfootprint.org.<br />
Si pensamos en que, por un lado, somos 6.400 millones de personas demandando alimentos y<br />
recursos de todo tipo y, por otro lado, tenemos la extensión de tierra cultivable que hay en todo el<br />
mundo, tan sólo habría 15,71 hectáreas de tierra cultivable disponibles por cada persona. El cálculo<br />
que se ha hecho nos da como promedio que cada uno de los seres humanos que poblamos la tierra<br />
consumimos 6.77 hectáreas en huella de carbono (energía para el trasporte y el hogar), 7.13<br />
24
CARTA COMUNITARIA<br />
hectáreas en huella por alimentación, 2.79 hectáreas por huella de vivienda, 6.78 hectáreas por<br />
huella de bienes y servicios; en total 23.47 hectáreas.<br />
Recordemos que el cálculo inicial era de 15.71 hectáreas. Para mantener los niveles de consumo<br />
actuales necesitaríamos un planeta y medio. ¿De dónde sale el excedente? De sobreexplotar los<br />
mares, de talar los bosques. Estamos excediendo la capacidad biológica de la Tierra en casi un 50%.<br />
Si no cambiamos, para el año 2030 harían falta dos planetas para mantener nuestro actual estilo de<br />
vida.<br />
Ahora bien, es cierto que no todos los países tienen el mismo impacto ecológico, y también es<br />
cierto, que en general América Latina tiene un bajo impacto global; sin embargo, el cambio debe<br />
iniciarse ya y en todo el mundo.<br />
La naturaleza no puede ser vista como una colección de partes independientes. La naturaleza es un<br />
sistema integrado y complejo de procesos y componentes interdependientes y la ecología moderna<br />
parte de este concepto de interdependencia (1)‡. La biodiversidad, construida a lo largo de 4.800<br />
millones de años de evolución, está siendo destruida. Los esfuerzos de conservación se han<br />
centrado en el cuidado de los grandes animales descuidando a las pequeñas especies, cuando los<br />
esfuerzos de debieran concentrar en el cuidado de los ecosistemas.<br />
La naturaleza nos aporta servicios de soporte (suelos y nutrientes), nos aprovisiona de alimentos,<br />
agua dulce, maderas, fibras, productos bioquímicos... También nos ofrece bienestar de tipo cultural<br />
y recreativo. La biodiversidad global es la suma de todos los seres vivos. Al hablar de biodiversidad<br />
debemos diferenciar dos conceptos: la riqueza biológica y la diversidad genética.<br />
En los ecosistemas se expresa la variación genética. La riqueza biológica tiene que ver con el<br />
número de especies en cada ecosistema, la diversidad genética tiene que ver con la cantidad de<br />
individuos, poblaciones y comunidades. A manera de ejemplo de la diversidad de las poblaciones<br />
animales que habitan este mundo, basta con recordar que en el caso de los seres humanos se<br />
hablan 6526 lenguas diferentes.<br />
Otra forma de ejemplificar la biodiversidad es que se han descrito cerca de 1‟750.000 especies y<br />
300.000 especies fósiles. Los científicos creen que hay entre 10 y 50 millones de especies vivas<br />
actualmente, de las cuales se describen cerca de 300 especies nuevas cada día. Sin embargo, y<br />
dados los problemas de nominación taxonómica, el registro es difícil. El problema es que gran<br />
número de especies se van a perder antes de recibir un nombre y sin darnos cuenta.<br />
Se han descrito cerca de 5.000 especies de virus, un 1% de las 500.000 especies que se calculan.<br />
En el caso de las bacterias, se han descrito 4.760 de 1´000.000 de especies estimadas. En cuanto a<br />
los artrópodos, se han descrito 1´065.000 especies de 9´000.000 calculadas. La clasificación de tal<br />
variedad de formas de vida ha hecho que pasemos de los arcaicos tres reinos de la naturaleza que<br />
aprendí en mi primaria a la descripción de nuevos reinos; el Fungi o el Archea son meros ejemplos<br />
de la necesidad de crear nuevas formas de clasificar la vida.<br />
¿Cuándo se formaron las especies? Los científicos coinciden que en la evolución de la vida sobre la<br />
tierra se han presentado tres grandes explosiones de aparición de especies:<br />
– Cámbrico hace 500 millones de años.<br />
– Paleozoico hace 450 millones de años.<br />
– Explosión del triásico hace 250 millones de años.<br />
‡ Aldo Leopold (enero de 1887 - abril de 1948) fue un silvicultor, ecólogo y ambientalista estadounidense. Influyó en el<br />
desarrollo de la ética ambiental y el movimiento por la preservación de la naturaleza salvaje. Leopold es considerado<br />
como el padre de la gestión de la vida silvestre.<br />
25
CARTA COMUNITARIA<br />
Los científicos también se han puesto de acuerdo en que se han presentado cinco grandes<br />
extinciones. ¿Estamos iniciando la sexta? ¿Es nuestra culpa?<br />
Problemas de agua, falta de alimentos y hambre<br />
Dentro de las amenazas a la biodiversidad están el cambio climático, la contaminación ambiental, el<br />
vertimiento de sustancias toxicas, la degradación de los ecosistemas y los hábitats por las<br />
industrias, la agricultura, la sobreexplotación de la pesca o la minería, la cacería, el comercio ilegal<br />
de especies o de sus partes. Estos fenómenos impactan directamente en dos elementos<br />
fundamentales para la vida humana: la disponibilidad de agua potable y de alimentos.<br />
Nuestro país tiene grandes reservas de gas y de carbón, pero en lo que realmente nos destacamos<br />
es en las reservas de agua, somos el segundo país del mundo en reservas de agua potable.<br />
Permítanme algunas consideraciones sobre el agua en el mundo. Cada vez que vamos al baño y<br />
descargamos la cisterna, estamos consumiendo la misma cantidad de agua que un niño del África<br />
subsahariana consume en todo un día. El consumo anual de agua de un ser humano varía entre los<br />
2.5 millones de litros que consume un ciudadano en USA a los 1,500 litros en algunos países de<br />
África. Otros datos impactantes que resultan son: de cada cuatro personas que habitan este mundo,<br />
una no tiene acceso a agua pura. Cada ocho segundos muere un niño como consecuencia de beber<br />
agua contaminada. Más de cinco millones de personas mueren cada año por aguas contaminadas.<br />
En cuanto a la alimentación, según la FAO (Food and Agriculture Organization. Organismo que<br />
depende de las Naciones Unidas), además de la pérdida de miles de hectáreas de bosque, el área de<br />
tierras cultivadas ha disminuido; por ejemplo, las hectáreas destinadas al cultivo de cereales en<br />
Colombia han disminuido a los niveles de 1960 y, a pesar de esto, hoy vemos nuestras plazas de<br />
mercado y nuestros supermercados llenos de comida, pero no al alcance de todos. En el mundo,<br />
1.000 millones de personas (en su mayoría mujeres y niños), pasan hambre todos los días. La<br />
malnutrición impide a los niños aprovechar plenamente su potencial de desarrollo físico e<br />
intelectual. Cada seis segundos un niño muere por causas relacionadas con el hambre. El hambre<br />
mata cada año a más personas que el SIDA, la malaria y la tuberculosis juntas.<br />
En nuestro país, por diversas razones entre las que no se pueden dejar de mencionar la recesión y<br />
el conflicto armado, apenas se están iniciando programas para la lucha contra la pobreza. El<br />
crecimiento económico en Colombia se caracteriza por la gran desigualdad que se da entre los<br />
diferentes departamentos; mientras departamentos como Cundinamarca y Antioquia alcanzan<br />
notables éxitos en el crecimiento económico, algunos departamentos como Chocó, Córdoba y<br />
Boyacá, vieron cómo crecieron sus índices de pobreza. Pero, ¿qué es ser pobre? Según el Banco<br />
Mundial, una persona es pobre si no está en condiciones de satisfacer sus necesidades vitales y<br />
poder acceder a una “vida digna”. Estas necesidades son:<br />
Físicas: alimentación, vivienda, vestuario, servicios públicos básicos, protección contra<br />
riesgos (salud, maternidad, etc.), entre otros.<br />
Espirituales: educación, recreación y cultura, libertades políticas, inserción social, sentido<br />
de pertenencia.<br />
Puesto en términos económicos, cada persona o familia necesita un ingreso mínimo para poder<br />
adquirir una canasta básica de bienes y servicios esenciales. La forma que propone el Banco Mundial<br />
ha sido considerar que cada persona necesita por lo menos dos dólares diarios para vivir<br />
dignamente. Pobre, es aquella persona o familia que no cuente por lo menos con este ingreso.<br />
Indigente es aquel que no cuente con al menos un dólar diario para vivir (para facilitar el cálculo,<br />
26
CARTA COMUNITARIA<br />
asumamos un dólar equivalente a $2000; serían $60.000/mes; $240.000 para una familia de cuatro<br />
personas).<br />
Luis Eduardo Moreno, presidente del BID, publicó recientemente un articulo titulado Cerrar la brecha<br />
en salud, en el que decía “En Mesoamérica, la inequidad mide seis centímetros. Esa es la diferencia,<br />
en el promedio de estatura a los cinco años de edad, entre un niño pobre en los países de esta<br />
región y uno cuyos padres pertenecen a los estratos ricos” (1). Lo grave de la situación es que el<br />
mayor desarrollo neurológico de un ser humano se da en sus tres primeros años de vida. Los niños<br />
que hoy no pueden comer, nunca podrán recuperar las capacidades deterioradas por su deficiencia<br />
alimentaria.<br />
En Colombia, para el año 2008 la pobreza era de 46% y la indigencia del 18%. En los estudios<br />
publicados en mayo de 2010 los colombianos y colombianas en estado de pobreza e indigencia<br />
estarían alrededor del 49.2 % y el 14.7 %, respectivamente (63.9%). En conclusión: 2 de cada 3<br />
colombianos no pueden atender sus necesidades básicas en tanto que 1 de cada 3 personas pasa<br />
hambre en Colombia. Colombia hoy en día ocupa el puesto número 9 en inequidad entre 176 países<br />
y sólo hay dos más inequitativos en América Latina: Haití, puesto 7 y Bolivia, el 8; a Colombia le<br />
sigue Brasil en el lugar número 10 (2). Colombia es el único, entre los países grandes de América<br />
Latina, en donde ha crecido la brecha entre ricos y pobres y que el nivel de indigencia es dos veces<br />
el promedio de la región. Más de la mitad de la población rural colombiana es pobre y no recibe un<br />
soporte directo del Estado, que ha destinado los recursos a subsidiar a ricos (3).<br />
Este comportamiento había sido advertido por la FAO en el 2005 cuando advirtió: „el hambre en<br />
Colombia muestra un claro comportamiento ascendente, con un ritmo de crecimiento que ya supera<br />
la velocidad con que se incrementa esta calamidad en el promedio del mundo en desarrollo, e<br />
incluso, África Subsahariana‟.<br />
Hoy tenemos 19.899.144 colombianos pobres; 7.159.172 indigentes. Cayó 2% el ingreso per cápita<br />
real mensual de los hogares (en 2008 era $570.258 y se redujo a $560.309 en 2009). Los datos<br />
sobre empleo indican que tenemos 2.511.000 personas desempleadas con 60% de trabajadores en<br />
informalidad; son hechos que generan pobreza e inseguridad y contribuyen a la quiebra en el<br />
sistema de salud (4).<br />
¿Cómo explicamos que Colombia, siendo un país tradicionalmente agrícola, tenga semejantes cifras<br />
de pobreza y, por consiguiente, de hambre? Desde el año 2002 el Ministerio de Agricultura ha<br />
mantenido una política exportadora basada en cultivos no alimentarios. ¿Qué cultivamos? Desde el<br />
año 2002 el Ministerio de Agricultura ha mantenido una política exportadora basada en cultivos no<br />
alimentarios. Se han incentivado cultivos de tardío rendimiento, cuyo ciclo de cosecha dura más de<br />
cinco años (palma de aceite, cacao, caucho, etc.), frutas tropicales, hortalizas; ají, espárrago,<br />
cebolla bulbo, brócoli etc. Potenciales exportables: tabaco, algodón fibra media y larga y papa<br />
amarilla. Acuicultura tradicional: Café, flores, azúcar, plátano y banano. Exportamos nuestros<br />
recursos forestales, carne bovina y lácteos. El área de cultivos tradicionales (arroz, maíz, sorgo,<br />
ajonjolí, papa, trigo, fríjol, maní y hortalizas) se redujo 200.000 Hectáreas en 2006.<br />
Los precios de los alimentos tienden al alza gracias a la producción de agro-combustibles. Tenemos<br />
extensas zonas dedicadas a los agro-combustibles: Etanol a partir de caña de azúcar y yuca.<br />
Biodiesel con base en palma de aceite. La utilización de caña para la producción de etanol generó<br />
que en 2006 el precio de la panela (fuente barata de energía para los más pobres) aumentara un<br />
83.07%. El kilo de panela pasó de $ 705 pesos en enero a $ 1.290 en diciembre, la harina de maíz<br />
subió de precio un 40% durante el año 2006.<br />
27
CARTA COMUNITARIA<br />
¿Podemos hacer algo por nuestro mundo?<br />
¿Qué podemos hacer nosotros? Primero conocer nuestra huella de carbono. Saber que con nuestra<br />
actividad diaria favorecemos la emisión de gases de efecto invernadero. Cada uno de nosotros<br />
emitimos al año 3,5 toneladas, que son unos nueve kilos diarios, desde que nos levantamos hasta<br />
que nos acostamos. Por cada kilovatio hora de electricidad que consumimos emitimos 400 gramos<br />
de carbono.<br />
Muchas acciones sencillas y cotidianas son importantes en la lucha contra el cambio climático. Por<br />
ejemplo, reciclar 1 kg de papel en lugar de botarlo evita 900 gr de CO2 de emisiones de metano.<br />
Cada tonelada de papel reciclado salva la vida de 14 árboles. Otras acciones que alivian nuestro<br />
plantea son: ahorrar agua y energía, plantar árboles, utilizar menos los carros, reutilizar bolsas y<br />
embalajes siempre que se tenga ocasión.<br />
Produzcamos menos basura: reciclemos, reutilicemos, reparemos.<br />
REFERENCIAS<br />
(1) Luis Eduardo Moreno. Presidente del BID. Cerrando la brecha de la salud. El Tiempo. Julio 16.<br />
(2) Bogotá D.C., 21 de mayo de 2010. Diovanni Reyes. Decano de la facultad de Economía de la<br />
universidad Católica. http://www.senado.gov.co<br />
(3) Disminuyen pobreza y miseria, pero aumenta la desigualdad “La distancia entre pobres y ricos”. Rudolf Hommes. El<br />
Tiempo. 22 de abril de 2010.<br />
(4) Sigue la Pobreza. Jaime Casasfranco. El Tiempo. 10 de mayo de 2010.<br />
28
CARTA COMUNITARIA<br />
N O T I - C O M U N I T A R I A<br />
Atendiendo la invitación realizada por la orientadora escolar CAROLINA CUBILLOS del<br />
COLEGIO COMPARTIR DE SUBA a participar en el DÍA DE LA SEXUALIDAD, a realizar el<br />
día martes 31 de agosto con los estudiantes de grado décimo y undécimo, para orientar<br />
temáticas como planificación familiar, ITS u otros conceptos relacionados con el buen manejo<br />
de la sexualidad, El Departamento de Medicina Comunitaria de la FUJNC planeó una actividad<br />
con la participación de grupo de estudiantes de Medicina de cuarto año dirigido por la<br />
Enfermera Jefe Ruth Marina Quiroz Rivera.<br />
29
CARTA COMUNITARIA<br />
El pasado mes de agosto el Dr. Javier Gracia P. junto con los Doctores María Lucia Iregui, Jaime<br />
Ronderos y Gonzalo Bernal, participaron como docentes y expositores en el Segundo Curso<br />
Nacional de Profundización en Hipertensión y Diabetes realizado en Restrepo (Meta). El Dr. Javier<br />
García presentó las Ponencias: HTA no controlada y Enfermedad Renal Crónica dirigido a los<br />
médicos del Grupo SaludCoop.<br />
30
CARTA COMUNITARIA<br />
El diez de septiembre se realizó<br />
un encuentro con las orientadoras<br />
y los rectores de los colegios<br />
públicos de Suba con el fin de<br />
presentar los resultados del<br />
estudio sobre “Sexualidad<br />
Responsable”, realizado por el Dr.<br />
<strong>Juan</strong> Carlos González, quien a<br />
través del programa PIPSA<br />
(Programa Integral de Promoción<br />
de Salud del Adolescente), ha<br />
venido estudiando a la comunidad<br />
de Suba, en particular a la<br />
población escolar pública, con el<br />
fin de hacer propuestas que<br />
cambien realidades. Esta<br />
investigación es el resultado del<br />
esfuerzo de un grupo de<br />
estudiantes que este año (2010)<br />
aceptaron el reto de ir, enfrentarse a los jóvenes y obtener información. Para divulgarlo<br />
reunimos, como se ha vuelto costumbre recursos del RAAS (Red de Apoyo del Adolescente de<br />
Suba), de la <strong>Fundación</strong> Salud Familia y Comunidad y, por supuesto, del Departamento de<br />
Medicina Comunitaria de nuestra<br />
querida <strong>Corpas</strong>.<br />
A raíz de la solicitud de una de<br />
“nuestras” (por su compromiso<br />
similar con el nuestro)<br />
orientadoras quisimos buscar<br />
identificar sobre qué podríamos<br />
trabajar para disminuir la<br />
incidencia del embarazo no<br />
deseado. Los resultados se<br />
entregarán por escrito a los<br />
colegios.<br />
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CARTA COMUNITARIA<br />
El pasado 14 de septiembre se realizó una reunión convocada por el Colegio Simón Bolívar, en la<br />
sede de la Subdirección Local para la Integración Social de Suba, en la cual la Enfermera Jefe<br />
Ruth Marina Quiroz Rivera tuvo la oportunidad de dar un mensaje muy sentido a los padres de<br />
familia sobre la problemática de aumento de embarazos e Infecciones de Transmisión Sexual e<br />
invitó a unir esfuerzos (colegio, profesores, orientadoras, alumnos, padres y nuestra Universidad<br />
para enfrentar el problema). Así mismo, la jefe informó del trabajo realizado por los estudiantes<br />
de medicina y la intervención que se hizo a todos los cursos.<br />
La charla motivó a los padres de familia, quienes se mostraron preocupados por las conductas de<br />
riesgo que presentan los adolescentes y solicitaron una nueva intervención para reforzar<br />
conocimientos con talleres específicos. La orientadora del colegio agradeció el trabajo realizado<br />
por la <strong>Corpas</strong> a través del programa que lidera la jefe Ruth Marina.<br />
32
CARTA COMUNITARIA<br />
La Dra. Beselink Quesada Núñez y<br />
la Dra. Angela Maria Hernández<br />
Pardo, docentes de la rotaciones<br />
extramurales Preescolares y<br />
Adolescentes respectivamente,<br />
junto con un grupo de estudiantes<br />
de Medicina Comunitaria, realizaron<br />
una jornada de tamizaje en dos<br />
colegios de veredas aledañas al<br />
municipio de Cogua el 17 de<br />
septiembre. Se valoraron alrededor<br />
de 80 estudiantes entre los 5 y los<br />
12 años de edad.<br />
33
CARTA COMUNITARIA<br />
Carta Comunitaria<br />
ISSN 0123-1588<br />
Comité Editorial:<br />
Departamento de Medicina Comunitaria<br />
<strong>Fundación</strong> <strong>Universitaria</strong> <strong>Juan</strong> N. <strong>Corpas</strong><br />
<strong>Juan</strong> Carlos González Q.<br />
Carlo Rizzi<br />
Guillermo Restrepo Ch.<br />
Jenny Alexandra Pinzón R.<br />
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