Consenso Mexicano del Tratamiento del Prurito

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Cuadro 4. Integración neurológica del prurito • En su origen se percibe por la misma vía neural de los impulsos del dolor • A partir de los nervios periféricos • Se trasmite al asta dorsal de la médula espinal • Viaja a través de la médula, vía la comisura anterior • Asciende por la vía espinotalámica • Llega a los núcleos laminares del tálamo contralateral • Se dirige a las vías talamocorticales de las neuronas terciarias, que retrasmiten el impulso a través del sistema activador de integración reticular del tálamo • Alcanza varias áreas de la corteza cerebral para su interpretación 4. Psicógeno o debido a alteraciones psiquiátricas. 5. Otros estímulos causantes del prurito son: vibración, calor, frío y radiación ultravioleta. Éstos disminuyen la comezón y aumentan la descarga de enzimas proteolíticas, potencialmente productoras del ciclo de comezón-rascado-comezón. El dolor bloquea el prurito; un pinchazo cerca o en el mismo dermatoma del área donde se produce la comezón elimina la sensación de comezón. El rascado vigoroso sustituye la comezón por dolor. HIsTORIA CLÍNICA La semiología del prurito es muy importante para determinar la causa. El interrogatorio es básico para hacer el diagnóstico. Hábitos higiénicos: los malos hábitos higiénicos o el exceso de limpieza pueden ser la causa del mismo. Debe interrogarse al paciente acerca de la frecuencia y las técnicas utilizadas durante el baño (uso de jabones, champúes, productos naturistas), con qué se tallan (cepillos, zacates, fibras, piedras pómez, estropajos), la temperatura del agua que utilizan (caliente, fría o tibia), uso de cremas, lociones, aceites y medicamentos. Vestido: la ropa juega un papel primordial, la textura del tejido (lana, nylon, lino, algodón), las técnicas de lavado, el uso de suavizantes, almidón o sustancias que faciliten el planchado, en dónde la tienden a secar, si ha estado guardada por mucho tiempo, si es nueva, si mantienen las etiquetas o los botones. Ocupación y pasatiempos: el contacto con irritantes y sensibilizantes, natación, excursionismo, tiempo Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto, 2006 Figura 3. www.medigraphic.com Consenso Mexicano del Tratamiento del Prurito que permanece con sudor en el cuerpo, equipo de protección, antecedentes de viajes recientes, de dormir en hoteles, de promiscuidad sexual, de contacto con animales (perros, gatos, caballos, ratas, cuyos), de haber tocado plantas o de haber contaminado la ropa con ellas. Tratamientos previos: prescritos o automedicados, la ingestión de alimentos y medicamentos (complementos alimentarios, vitaminas, laxantes). Coexistencia con otros síntomas: fiebre, astenia, ictericia, coluria, acolia, edema facial o generalizado, pérdida o ganancia de peso, búsqueda de síntomas de enfermedad tiroidea, infecciones o infestaciones agregadas. Medio ambiente: ambientes fríos y secos, presencia o ausencia de aire acondicionado o calefacción. El inicio agudo del prurito y la tendencia a ser localizado, aun sin lesiones dermatológicas, es menos sugestivo de enfermedad sistémica que cuando el inicio es lento, generalizado y progresivo. En general, el prurito psicógeno no interviene con el sueño, como ocurre cuando la causa es sistémica. El prurito migratorio puede deberse a procesos malignos y cuando éste se acompaña de calosfríos, diaforesis y fiebre es necesario sospechar la posibilidad de un linfoma Hodgkin o no Hodgkin. Si el prurito se asocia con episodios de eritema facial y taquicardia debe descartarse la posibilidad del síndrome carcinoide. Se recomienda nunca dejar de preguntar si el paciente ha estado en contacto con otra persona que también tenga prurito. 151
Consenso Mexicano del Tratamiento del Prurito Figura 4. Cuadro clínico La exploración funcional del prurito es difícil, pero es indispensable para la evaluación clínica y terapéutica. Se basa en la apreciación subjetiva del paciente y en su expresión cutánea manifestada, como costras hemáticas y liquenificación, entre otras. Es necesario precisar las características del prurito: • Fecha y modo de inicio (brusco o progresivo, repetitivo o único). • Tiempo en el que ocurre (continuo, intermitente, cíclico, nocturno). • Factores desencadenantes (temperatura, estrés, irritantes, contacto con ropa apretada, agua, exposición al sol). • Relacionado con otras actividades (ocupación o pasatiempo). • Tipo: picazón, quemadura, hormigueo, disestesia. • Evolución: aguda o crónica. • Cronología: (hora del día, periodo del año). • Intensidad (impacto en la calidad de vida: alteraciones del sueño, rendimiento escolar, laboral y relaciones interpersonales). • Topografía y extensión (uni o bilateral, localizado o generalizado). • Factores agravantes (hiperhidrosis, alimentos, fármacos, situaciones, clima). • Contexto asociado (enfermedades, tóxicos). • Relaciones con signos objetivos (antes, durante o después de los signos cutáneos). • Existencia o no de prurito colectivo. • Efecto de los tratamientos. EXPLORACIÓN FÍsICA Figura 5. www.medigraphic.com Valore el estado general de toda la piel, los pliegues, las áreas pilosas, las uñas (brillo, morfología ungueal, estrías) y las mucosas, incluida la región anogenital. Establezca un tipo de distribución topográfica. Identifique el color de la piel y las mucosas (ictericia, hiperpigmentación), la textura (tersura y descamación) y la hidratación (humectación). Identifique si hay lesiones dermatológicas: elementales primarias (mácula, roncha, habón, pápula, nódulo, vesículas y neoformaciones) y secundarias (costras hemáticas, liquenificación, pigmentación). No olvide buscar adenopatías y hepatoesplenomegalia. La descripción y localización son importantes para integrar síndromes dermatológicos. Escuche y observe a su paciente, valore la ansiedad, el movimiento de sus manos, los movimientos compulsivos y analice su estado mental y las repercusiones que el problema tiene en el entorno familiar. DIAGNÓsTICO DE DERMATOsIs PRuRIGINOsAs MÁs FRECuENTEs El prurito es el principal síntoma en la dermatología. La sensación del prurito se trasmite a través de fibras C, del asta dorsal espinal hasta la corteza cerebral, vía espinotalámica. El prurito genera una respuesta espinal refleja de rascado (reflejo tendinoso profundo). 152 Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto, 2006
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