- DIVERTICULOS - ACALASIA
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II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T.<br />
- <strong>DIVERTICULOS</strong><br />
- <strong>ACALASIA</strong><br />
Dr. Enrique Muñiz
El esófago es la<br />
porción del tubo digestivo que<br />
comunica la garganta (faringe)<br />
con el estómago. Sus paredes<br />
impulsan los alimentos hacia el<br />
estómago por medio de<br />
contracciones musculares<br />
rítmicas (llamadas ondas<br />
peristálticas).<br />
Patología del esófago
22 a 26 cm de largo<br />
ESOFAGO<br />
4 capas: mucosa, submucosa, muscular y<br />
adventicia<br />
Partes: EES, cuerpo y EEI.<br />
– presión del EES: 40 a 100 mmHg.<br />
– presión del EEI: 10 a 45 mmHg.<br />
Ondas peristálticas<br />
– Primarias: aparecen con la<br />
deglución y se siguen de una<br />
relajación del EEI.<br />
– Secundarias: espontaneas “barren”<br />
el esófago.<br />
– Terciarias: patológicas no<br />
peristálticas impiden el transporte<br />
ya que son simultáneas<br />
Generalidades
<strong>DIVERTICULOS</strong> ESOFAGICOS<br />
DEFINICION<br />
Dilataciones circunscritas de<br />
forma sacular, permanentes que se<br />
originan en la pared esofágica<br />
unidas a la luz visceral mediante<br />
un cuello.
<strong>DIVERTICULOS</strong> ESOFAGICOS<br />
CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA<br />
RAROS<br />
GENERALIDADES<br />
HALLAZGO RADIOLOGICO
A) POR PULSION<br />
<strong>DIVERTICULOS</strong> ESOFAGICOS<br />
CLASIFICACION<br />
1.- Faringo-esofágico (ZENKER)<br />
2.- Esofágicos o Epifrénicos<br />
B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS<br />
TERRACOL:<br />
a) Yuxtaesfinterianos<br />
b) No esfinterianos
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
Son los más frecuentes (50 - 80%)<br />
Edad: 30 - 50 años<br />
Más frecuentes en sexo masculino
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
ANATOMIA<br />
UBICACIÓN:<br />
Triángulo de LAINERT<br />
ARRIBA: Elevador de la faringe<br />
ABAJO: Cricofaringeo<br />
ALTURA: 6ta. Cervical
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
– 1ra. ETAPA<br />
• Contractura del Cricofaringeo<br />
• Disquinesia del E.E.S.<br />
• Primero depresión y luego saco<br />
– 2da ETAPA<br />
• Desviación del Esófago<br />
• Compresión del Esófago
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
CLINICA<br />
1 ro. Sensación de cuerpo extraño o<br />
molestia al deglutir<br />
Luego regurgitación de alimentos<br />
(Disnea o ahogos al dormir)<br />
Al final, síndrome disfágico. Acompaña:<br />
tos, bronquitis, expectoración, disnea
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
EXAMEN FISICO<br />
– Masa palpable en cuello o<br />
región supraclavicular<br />
– Gorgorismos<br />
– Manifestaciones generales
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
METODOS<br />
COMPLEMENTARIOS<br />
– Radiografía contrastada<br />
– Endoscopía<br />
– Esofagomanometría
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
Radiografía de cuello en la<br />
que se observa una imagen<br />
sacular, posterior a la ingesta<br />
de bario<br />
Frente Perfil
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
Radiografía de tórax en la<br />
que se observa un nivel<br />
hidroaéreo, con<br />
desplazamiento anterior<br />
de la tráquea<br />
(Perfil)
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
Radiografía de tórax en la<br />
que se observa un nivel<br />
hidroaéreo.<br />
(Frente)
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
En el tránsito esófago-<br />
gástrico se aprecia una<br />
imagen sacular en la que<br />
se acumula el contraste<br />
(Perfil)
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
En el tránsito esófago-<br />
gástrico se aprecia una<br />
imagen sacular en la que<br />
se acumula el contraste<br />
(Frente)
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
ENDOSCOPIA<br />
Vista de la faringe que<br />
muestra el orificio circular<br />
del divertículo, a la<br />
derecha del cual está la<br />
entrada triangular de la<br />
tráquea formada por las<br />
cuerdas vocales.
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
ENDOSCOPIA<br />
Se observa gran divertículo<br />
por debajo del esfínter<br />
Cricofaríngeo a horas 2.<br />
A horas 7, trayecto esofágico.
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
Tomografía Axial Computada<br />
Masa ovalada de densidad<br />
uniforme paratraqueal<br />
derecha de 6 por 9 cm de<br />
diámetro y bordes nítidos,<br />
situada en mediastino medio-<br />
posterior. La TAC demuestra<br />
la naturaleza líquida de la<br />
lesión.
<strong>DIVERTICULOS</strong> FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)<br />
TRATAMIENTO<br />
En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.<br />
QUIRURGICO<br />
1.- Liberación y resección del saco<br />
2.- Miotomía del Cricofaríngeo<br />
3.- Divertículopexia
GENERALIDADES<br />
– Por pulsión<br />
(Seudodivertículo)<br />
– 10 cm distales esófago<br />
torácico<br />
– Cuello lateral o posterior<br />
<strong>DIVERTICULOS</strong> EPIFRENICOS
ETIOLOGIA<br />
– Disfunción motora<br />
– Obstrucción<br />
mecánica distal<br />
<strong>DIVERTICULOS</strong> EPIFRENICOS<br />
FISIOLOGIA<br />
– Aumento de la<br />
presión<br />
intraluminal<br />
– Protusión de la<br />
mucosa y<br />
submucosa
CLINICA<br />
– Asintomáticos<br />
<strong>DIVERTICULOS</strong> EPIFRENICOS<br />
– Síntomas semejantes a:<br />
• Hernia Hiatal<br />
• Espasmo Esofágico<br />
• Carcinoma
TRATAMIENTO<br />
Primero Médico<br />
Luego Quirúrgico<br />
<strong>DIVERTICULOS</strong> EPIFRENICOS
• Por tracción<br />
<strong>DIVERTICULOS</strong> EPIBRONQUICOS<br />
• Formado por todas las capas Asintomáticos<br />
• Tercio medio del Esófago<br />
• Congénito o adquirido<br />
• Secundario a:<br />
T.B.C.<br />
GENERALIDADES<br />
Histoplasmosis
ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS<br />
DEL ESOFAGO<br />
• Alteraciones de la motilidad del esófago<br />
de etiología desconocida no secundaria<br />
a otra patología y cuyas manifestaciones<br />
fisiopatológicas y clínicas son<br />
primordialmente esofágicas
ENFERMEDADES MOTORAS<br />
PRIMARIAS DEL ESOFAGO<br />
• Acalasia esofágica<br />
• Espasmo esofágico difuso<br />
• EEI hipertenso<br />
• Peristalsis esofágica sintomática<br />
• Trastornos motores inespecíficos
<strong>ACALASIA</strong><br />
“Trastorno motor<br />
esofágico caracterizado<br />
por ausencia de ondas<br />
peristálticas en el cuerpo<br />
del esófago y una mala<br />
relajación del EEI.”<br />
Ellis y Olsen, 1969<br />
Definición
<strong>ACALASIA</strong><br />
Etiología: desconocida<br />
Prevalencia: 7-10 casos/10 5 habitantes<br />
Incidencia: 1caso/10 5 habitantes/año<br />
Afecta por igual ambos sexos<br />
Epidemiología<br />
Edad: más frecuente entre 40 y 60 años
<strong>ACALASIA</strong><br />
Pérdida de neuronas del plexo mientérico<br />
Teorías<br />
1.- Autoinmune: se detectan<br />
Anticuerpos anticélulas del<br />
plexo mientérico<br />
2.- Virus neurotropos: Chagas<br />
• Enfermedad de Chagas<br />
• Desnutrición<br />
• Avitaminosis B<br />
• Afecciones inflamatorias<br />
• Isquemia<br />
• Neurotoxinas<br />
• Desequilibrio hormonas<br />
digestivas<br />
Etiología
<strong>ACALASIA</strong><br />
Degeneración con<br />
desaparición de<br />
neuronas en plexo<br />
mientérico.<br />
Varias neuronas:<br />
– Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas<br />
– Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que<br />
desaparecen<br />
Anatomía patológica<br />
Alteraciones musculares:<br />
• Lesiones escleróticas<br />
• Ausencia de conexiones<br />
o puentes de unión
<strong>ACALASIA</strong><br />
Relajación incompleta del EEI<br />
Ausencia de peristalsis en el cuerpo<br />
esofágico.<br />
Pérdida de su capacidad de transporte y<br />
secundariamente éstasis del bolo<br />
alimenticio.<br />
Etiopatogenia<br />
Se produce denervación del esófago
<strong>ACALASIA</strong><br />
• Disfagia (90%)<br />
• Regurgitación (60-90%)<br />
• Dolor de pecho (33%)<br />
• Acidez<br />
Cuadro Clínico<br />
• Alteración del estado general<br />
• Manifestaciones respiratorias
<strong>ACALASIA</strong><br />
1º ETAPA<br />
Historia natural 2º ETAPA<br />
– Aparece disfagia y dolor<br />
– Dura 1-2 años<br />
– Espontáneamente remite<br />
parcialmente<br />
– Sintomatología soportable<br />
– Dura 3-4 años<br />
3º ETAPA<br />
– Aparece regurgitación y<br />
ardor progresivo<br />
– Aparecen las<br />
complicaciones
<strong>ACALASIA</strong><br />
• Ausencia de cámara aérea gástrica<br />
• Ondas terciarias<br />
• Dilatación<br />
• Niveles<br />
Radiología<br />
• Imagen terminal en “pico de pájaro”
GRADO I<br />
GRADO II<br />
<strong>ACALASIA</strong><br />
– Esófago de tamaño normal<br />
– Peristaltismo disminuido<br />
– Ondas terciarias<br />
– Esófago dilatado pero recto<br />
– Peristaltismo disminuido<br />
– Ondas terciarias<br />
Radiología<br />
(Resano y Malenchini)<br />
GRADO III<br />
– Mayor dilatación con<br />
formación de rodillas<br />
– Sin ondas peristálticas<br />
GRADO IV<br />
– Gran dilatación, elongación,<br />
dolicomegaesófago
<strong>ACALASIA</strong><br />
GRADO I<br />
– Diámetro < de 4 cm.<br />
GRADO II<br />
– Diámetro entre 4 y 6 cm.<br />
GRADO III<br />
– Diámetro > de 6 cm.<br />
Radiología<br />
Henderson
<strong>ACALASIA</strong><br />
Radiología
<strong>ACALASIA</strong><br />
Radiología
<strong>ACALASIA</strong><br />
Esofagoscopía<br />
– Descartar el Ca.<br />
Manometría<br />
Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con<br />
Tecnecio (control postratamiento)<br />
Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P ><br />
25 mmHg.<br />
Otros estudios
<strong>ACALASIA</strong><br />
Dilatación esofágica<br />
Endoscopia<br />
Cardias puntiforme
<strong>ACALASIA</strong><br />
Peristalsis anormal<br />
Manometría<br />
Rasgos esenciales<br />
Aperistalsis distal<br />
Relajación anormal del EEI<br />
Rasgo a favor<br />
Contracciones del esófago de<br />
baja amplitud
HIPOTONICAS<br />
<strong>ACALASIA</strong><br />
– Marcada dilatación<br />
– Ondas de baja amplitud<br />
– Frecuente complicaciones<br />
pulmonares<br />
– Chagas<br />
Formas clínicas<br />
HIPERTONICAS<br />
– Escasa dilatación<br />
– Ondas de gran amplitud<br />
– Complicaciones<br />
pulmonares<br />
excepcionales
<strong>ACALASIA</strong><br />
• Sedantes<br />
• Antiespasmódicos<br />
• Vitaminas<br />
• Bloqueantes cálsicos<br />
• Medidas higiénico-dietéticas<br />
Tratamiento<br />
Médico Quirúrgico<br />
• Dilataciones<br />
• Inyección toxina<br />
botulínica<br />
• Miotomía
<strong>ACALASIA</strong><br />
Dilatación con balón<br />
Tratamiento<br />
quirúrgico<br />
OTROS DILATADORES:<br />
• Dilatador sólido<br />
• Bujía semirígida<br />
• Bujía con mercurio<br />
Se aplican 200 mmHg durante 1´ seguido<br />
de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3´
<strong>ACALASIA</strong> Tratamiento<br />
quirúrgico<br />
Inyección de Toxina Botulínica:<br />
bloquea la liberación local de<br />
acetilcolina<br />
20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unión<br />
esófago-gástrica
<strong>ACALASIA</strong><br />
Tratamiento<br />
quirúrgico<br />
Miotomía<br />
• por vía convencional<br />
(torácica o abdominal)<br />
• por vía laparoscópica<br />
Sección de todas las fibras musculares en una extensión<br />
de 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica
Miotomía<br />
laparoscópica<br />
<strong>ACALASIA</strong><br />
Riesgo quirúrgico<br />
bajo<br />
Dilatación<br />
gradual<br />
Algoritmo de<br />
Tratamiento<br />
Riesgo quirúrgico alto/<br />
niega operarse<br />
Toxina botulínica (80-100 U)<br />
Falla Exito Falla Exito Falla<br />
Exito<br />
Referir a centro especializado<br />
Dilatación<br />
neumática<br />
Repetir<br />
miotomía Esofaguectomía<br />
Nifedipina/Isosorbide<br />
Repetir cuanto<br />
sea necesario
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Dr. Enrique Muñiz
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