Evaluación de la inflamación en el laboratorio - Revista Colombiana ...
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VOL. REVISTA 17 No. COLOMBIANA 1 - 2010 DE REUMATOLOGÍA<br />
VOL. 17 No. 1, Marzo 2010, pp. 35-47<br />
© 2010, Asociación <strong>Colombiana</strong> <strong>de</strong> Reumatología<br />
ARTÍCULO DE REVISIÓN<br />
Resum<strong>en</strong><br />
EVALUACIÓN DE LA INFLAMACIÓN EN EL LABORATORIO<br />
<strong>Evaluación</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>la</strong>boratorio<br />
Laboratory evaluation of inf<strong>la</strong>mmation<br />
Luis Alonso González Naranjo 1 , José Fernando Molina Restrepo 2<br />
La respuesta <strong>de</strong> fase aguda refleja <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación tanto aguda como crónica <strong>en</strong> curso y se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong><br />
una amplia variedad <strong>de</strong> condiciones inf<strong>la</strong>matorias como infecciones, trauma, cirugías, quemaduras,<br />
neop<strong>la</strong>sias, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas inf<strong>la</strong>matorias y ciertas reacciones inmunes a drogas. La v<strong>el</strong>ocidad<br />
<strong>de</strong> sedim<strong>en</strong>tación globu<strong>la</strong>r (VSG) y <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> leucocitosis con <strong>de</strong>sviación a <strong>la</strong> izquierda son marcadores<br />
diagnósticos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s inf<strong>la</strong>matorias e infecciosas. A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es<br />
séricos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas <strong>de</strong> fase aguda, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> proteína C reactiva (PCR), es útil <strong>en</strong> tres<br />
situaciones patológicas: infección, inf<strong>la</strong>mación aguda o crónica y <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo metabólico.<br />
Procalcitonina es un marcador útil <strong>de</strong> sepsis e infecciones graves. Los niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados <strong>de</strong> ferritina son<br />
característicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l adulto y <strong>el</strong> síndrome hemofagocítico, ambos asociados con<br />
<strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación. Aunque los niv<strong>el</strong>es séricos <strong>de</strong> citoquinas son cruciales para <strong>la</strong> g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación,<br />
su utilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica está aún bajo investigación. Las conc<strong>en</strong>traciones séricas <strong>de</strong> los inhibidores<br />
<strong>de</strong> citocinas o receptores solubles <strong>de</strong> citoquinas, podría aportar información importante para <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s autoinf<strong>la</strong>matorias.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: inf<strong>la</strong>mación, proteínas <strong>de</strong> fase aguda, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas, citoquinas, proteína<br />
C reactiva, v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> sedim<strong>en</strong>tación globu<strong>la</strong>r.<br />
Summary<br />
The acute phase response reflects of inf<strong>la</strong>mmation both acute and ongoing chronic inf<strong>la</strong>mmation and<br />
occurs in a wi<strong>de</strong> variety of inf<strong>la</strong>mmatory conditions such as infections, trauma, surgery, burns, malignancies,<br />
inf<strong>la</strong>mmatory rheumatic and certain immune reactions drug. The erythrocyte sedim<strong>en</strong>tation rate and<br />
leukocytosis with left shift are diagnostic markers for inf<strong>la</strong>mmatory and infectious diseases. The lev<strong>el</strong>s of<br />
acute-phase proteins, especially C-reactive protein, are used to assess both the pres<strong>en</strong>ce of inf<strong>la</strong>mmation<br />
and any response to treatm<strong>en</strong>t. The measurem<strong>en</strong>t of C-reactive protein lev<strong>el</strong>s is useful in three types of<br />
pathological situation: infection, acute or chronic inf<strong>la</strong>mmation, and evaluation of metabolic risk. Procalcitonin<br />
is an useful marker of sepsis and severe infection. High lev<strong>el</strong>s of ferritin are characteristic of adult-onset<br />
Still’s disease and hemophagocytic syndrome, both associated with inf<strong>la</strong>mmation. Although serum lev<strong>el</strong>s<br />
of cytokines are crucial for the g<strong>en</strong>eration of inf<strong>la</strong>mmation, their usefulness in the clinic is still un<strong>de</strong>r<br />
investigation. Serum conc<strong>en</strong>trations of cytokine inhibitors or soluble cytokine receptors could provi<strong>de</strong><br />
important information for monitoring autoinf<strong>la</strong>mmatory diseases.<br />
Key words: inf<strong>la</strong>mmation, acute-phase proteins, rheumatic diseases, cytokines, C-reactive protein,<br />
erythrocyte sedim<strong>en</strong>tation rate.<br />
1 Médico especialista <strong>en</strong> Medicina Interna y Reumatología. Profesor asist<strong>en</strong>te,<br />
sección <strong>de</strong> Reumatología, Hospital Universitario San Vic<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
Paúl, Universidad <strong>de</strong> Antioquia. Me<strong>de</strong>llín, Colombia.<br />
2 Médico especialista <strong>en</strong> Medicina Interna y Reumatología. Profesor asociado<br />
<strong>de</strong> Reumatología, CES. Clínica Las Américas, Me<strong>de</strong>llín, Colombia.<br />
Recibido: Enero 8 <strong>de</strong> 2010<br />
Aceptado: Febrero 26 <strong>de</strong> 2010<br />
35
LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & JOSÉ FERNANDO MOLINA RESTREPO<br />
36<br />
Introducción<br />
La evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación sistémica<br />
mediante <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio mejora los<br />
resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> <strong>el</strong> exam<strong>en</strong> clínico. Tradicionalm<strong>en</strong>te,<br />
<strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> sedim<strong>en</strong>tación globu<strong>la</strong>r<br />
(VSG) y <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> leucocitosis con<br />
<strong>de</strong>sviación a <strong>la</strong> izquierda son marcadores diagnósticos<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s inf<strong>la</strong>matorias e infecciosas.<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es<br />
séricos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas <strong>de</strong> fase aguda, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> proteína C reactiva (PCR), se utilizan<br />
para evaluar tanto <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación y<br />
<strong>la</strong> respuesta al tratami<strong>en</strong>to. En <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>te revisión,<br />
nos referiremos a <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> fase aguda<br />
y <strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong> los reactantes <strong>de</strong> fase aguda<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
reumáticas.<br />
Respuesta <strong>de</strong> fase aguda <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
inf<strong>la</strong>mación<br />
La respuesta <strong>de</strong> fase aguda es un reflejo <strong>de</strong> tanto<br />
<strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación aguda como <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación<br />
crónica <strong>en</strong> curso y ocurre <strong>en</strong> una amplia variedad<br />
<strong>de</strong> condiciones inf<strong>la</strong>matorias como infecciones,<br />
trauma, cirugías, quemaduras, infartos tisu<strong>la</strong>res,<br />
neop<strong>la</strong>sias, trastornos reumáticos inf<strong>la</strong>matorios y<br />
ciertas reacciones inmunes a drogas 1 .<br />
Los cambios <strong>de</strong> fase aguda se divi<strong>de</strong>n <strong>en</strong> cambios<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> proteínas p<strong>la</strong>smáticas,<br />
conocidas como proteínas <strong>de</strong> fase aguda<br />
(Tab<strong>la</strong> 1) y cambios metabólicos, fisiológicos y<br />
nutricionales que se pres<strong>en</strong>tan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> horas<br />
luego <strong>de</strong>l estímulo inf<strong>la</strong>matorio (Tab<strong>la</strong> 2). Las proteínas<br />
<strong>de</strong> fase aguda son aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s cuya conc<strong>en</strong>tración<br />
p<strong>la</strong>smática aum<strong>en</strong>ta o disminuye al m<strong>en</strong>os<br />
un 25% durante <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y, no obstante su<br />
nombre, también se asocian con procesos<br />
inf<strong>la</strong>matorios crónicos (Figura 1) 2, 3 . Las que se<br />
increm<strong>en</strong>tan se conoc<strong>en</strong> como proteínas <strong>de</strong> fase<br />
aguda positivas o “reactantes positivos” y son<br />
producidas por los hepatocitos bajo <strong>el</strong> estímulo<br />
<strong>de</strong> citoquinas [interleuquina (IL) 1β, IL-6, IL-18 <strong>el</strong><br />
factor <strong>de</strong> necrosis tumoral (TNF)] secretadas por<br />
monocitos activados, macrófagos o <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales; estas citoquinas proinf<strong>la</strong>matorias<br />
son inductoras <strong>de</strong> una reacción multiorgánica que<br />
involucra <strong>el</strong> hígado, <strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral,<br />
Rev.Colomb.Reumatol.<br />
Tab<strong>la</strong> 1. Proteínas <strong>de</strong> fase aguda 1 .<br />
Proteínas <strong>de</strong> fase aguda positivas<br />
Sistema <strong>de</strong>l complem<strong>en</strong>to:<br />
C3, C4, C9, factor B, inhibidor <strong>de</strong> C1, proteína<br />
ligadora <strong>de</strong> C4b, lectina ligadora <strong>de</strong> manosa<br />
Proteínas <strong>de</strong> <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>ción y <strong>de</strong>l sistema fibrinolítico:<br />
Fibrinóg<strong>en</strong>o, p<strong>la</strong>sminóg<strong>en</strong>o, activador tisu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l<br />
p<strong>la</strong>sminóg<strong>en</strong>o, uroquinasa, proteína S, vitronectina,<br />
inhibidor-1 <strong>de</strong>l activador <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>sminóg<strong>en</strong>o<br />
Antiproteasas<br />
α 1 -antiquimotripsina, inhibidor <strong>de</strong> <strong>la</strong> proteasa- α 1 ,<br />
inhibidor <strong>de</strong> <strong>la</strong> tripsina secretoria <strong>de</strong>l páncreas<br />
Proteínas trasportadoras:<br />
Cerulop<strong>la</strong>smina, haptoglobina, hemopexina<br />
Proteínas que participan <strong>en</strong> <strong>la</strong> respuesta inf<strong>la</strong>matoria:<br />
Fosfolipasa A secretada, proteína ligadora <strong>de</strong><br />
2<br />
lipopolisacárido, antagonistas <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
interleuquina-1, factor estimu<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s colonias<br />
<strong>de</strong> los granulocitos<br />
Otras<br />
Proteína C reactiva, amiloi<strong>de</strong> A sérico, fibronectina,<br />
ferritina, angiot<strong>en</strong>sinóg<strong>en</strong>o,<br />
Proteínas <strong>de</strong> fase aguda negativas<br />
Albúmina<br />
Transferrina<br />
Transtiretina<br />
Alfa-feto proteína<br />
Globulina ligadora <strong>de</strong> tiroxina<br />
Factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to semejante a <strong>la</strong> insulina I<br />
Factor XII<br />
<strong>el</strong> sistema vascu<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> ósea y <strong>el</strong> sistema<br />
inmune (Tab<strong>la</strong> 2).<br />
Las principales proteínas <strong>de</strong> fase aguda son: <strong>la</strong><br />
PCR, algunos compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l complem<strong>en</strong>to sérico<br />
(especialm<strong>en</strong>te C 3 ) , <strong>el</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o, <strong>el</strong> amiloi<strong>de</strong><br />
A sérico (AAS), <strong>la</strong> alfa 1 antitripsina, <strong>la</strong> cerulop<strong>la</strong>smina<br />
y <strong>la</strong> haptoglobina. Sólo unas horas <strong>de</strong>spués
VOL. 17 No. 1 - 2010<br />
Tab<strong>la</strong> 2. Otros f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> fase aguda 1 .<br />
Cambios neuro<strong>en</strong>docrinos<br />
Fiebre, somnol<strong>en</strong>cia, anorexia<br />
Alta secreción <strong>de</strong> hormona liberadora <strong>de</strong> corticotropina,<br />
corticotropina y cortisol<br />
Alta secreción <strong>de</strong> arginina vasopresina<br />
Baja producción <strong>de</strong> factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to semejante<br />
a <strong>la</strong> insulina I<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> secreción adr<strong>en</strong>al <strong>de</strong> cateco<strong>la</strong>minas<br />
Cambios hematopoyéticos<br />
Anemia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad crónica, leucocitosis,<br />
trombocitosis<br />
Cambios metabólicos<br />
Pérdida <strong>de</strong> masa muscu<strong>la</strong>r y <strong>el</strong> ba<strong>la</strong>nce negativo<br />
<strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o<br />
Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> gluconeogénesis<br />
Osteoporosis<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> lipogénesis hepática<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> lipólisis <strong>en</strong> <strong>el</strong> tejido adiposo<br />
Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> lipoproteína<br />
lipasa <strong>en</strong> <strong>el</strong> músculo y <strong>en</strong> <strong>el</strong> tejido adiposo<br />
Caquexia<br />
Cambios hepáticos<br />
Increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintetasa inducible <strong>de</strong> óxido nítrico,<br />
hemo-oxig<strong>en</strong>asa, superóxido dismutasa <strong>de</strong> manganeso<br />
y <strong>el</strong> inhibidor tisu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> metaloproteinasa-1<br />
Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> fosfo<strong>en</strong>olpiruvato<br />
carboxiquinasa<br />
Cambios <strong>en</strong> los compon<strong>en</strong>tes no proteicos<br />
<strong>de</strong>l p<strong>la</strong>sma<br />
Hiposi<strong>de</strong>remia, y hipercupremia<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones p<strong>la</strong>smáticas <strong>de</strong><br />
retinol y glutatión<br />
<strong>de</strong>l estímulo inicial (~4-6 h), los niv<strong>el</strong>es séricos <strong>de</strong><br />
PCR y AAS aum<strong>en</strong>tan más <strong>de</strong> 1000 veces <strong>en</strong> estados<br />
inf<strong>la</strong>matorios severos e infecciones. La cinética<br />
<strong>de</strong> los cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> PCR y<br />
AAS es simi<strong>la</strong>r; sin embargo, los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> AAS<br />
sérico disminuy<strong>en</strong> más l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta<br />
inicial (Figura 1). Las conc<strong>en</strong>traciones<br />
EVALUACIÓN DE LA INFLAMACIÓN EN EL LABORATORIO<br />
Figura 1. Patrones característicos <strong>de</strong> cambio <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones p<strong>la</strong>smáticas <strong>de</strong> algunas proteínas<br />
<strong>de</strong> fase aguda luego <strong>de</strong> un estímulo inf<strong>la</strong>matorio<br />
mo<strong>de</strong>rado. Modificado <strong>de</strong> Gitlin JD y Colt<strong>en</strong> HR 3 .<br />
séricas <strong>de</strong> algunos compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l complem<strong>en</strong>to,<br />
haptoglobina y fibrinóg<strong>en</strong>o aum<strong>en</strong>tan 2 a 5<br />
veces con <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación, alcanzando un pico luego<br />
<strong>de</strong> 10 a 20 horas. Las altas conc<strong>en</strong>traciones<br />
p<strong>la</strong>smáticas <strong>de</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o dan lugar a un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> sedim<strong>en</strong>tación globu<strong>la</strong>r<br />
(VSG) 2-4 . Por <strong>el</strong> contrario, <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas <strong>de</strong> fase aguda negativas o<br />
“reactantes negativos” como <strong>la</strong> prealbúmina, albúmina,<br />
apolipoproteína-A (apoA-I), antitrombina<br />
III, proteína S y <strong>la</strong> transferrina disminuy<strong>en</strong><br />
con <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación 2,3,5 .<br />
Estas proteínas se c<strong>la</strong>sifican <strong>en</strong> tres grupos funcionales:<br />
<strong>la</strong>s que participan <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sas <strong>de</strong>l<br />
huésped, <strong>la</strong>s inhibidoras <strong>de</strong> proteinasas <strong>de</strong> serina<br />
y <strong>la</strong>s transportadoras con actividad antioxidante.<br />
Sus funciones son: reconocimi<strong>en</strong>to y <strong>el</strong>iminación<br />
<strong>de</strong> patóg<strong>en</strong>os, limitar <strong>el</strong> daño <strong>de</strong> los tejidos <strong>de</strong>l<br />
huésped por <strong>en</strong>zimas proteolíticas y metabolitos<br />
<strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o producidos durante <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación<br />
aguda y reducir <strong>la</strong> reacción inf<strong>la</strong>matoria6 .<br />
Aunque los reactantes <strong>de</strong> fase aguda reflejan<br />
<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia y <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación, a veces<br />
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LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & JOSÉ FERNANDO MOLINA RESTREPO<br />
hay discrepancia <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad y <strong>la</strong> magnitud<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta, por difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> producción<br />
<strong>de</strong> citoquinas específicas o sus modu<strong>la</strong>dores,<br />
<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s. Por ejemplo, discrepancias<br />
<strong>en</strong>tre los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> PCR y VSG son comunes<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> síndrome <strong>de</strong> Sjögr<strong>en</strong>, <strong>el</strong> lupus eritematoso<br />
sistémico (LES) y especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> púrpura<br />
hipergamaglobulinémica o <strong>en</strong> <strong>la</strong> macroglobulinemia<br />
<strong>de</strong> Wal<strong>de</strong>ström, don<strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR pue<strong>de</strong><br />
ser normal y <strong>la</strong> VSG muy <strong>el</strong>evada. En estas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s,<br />
<strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> VSG se <strong>de</strong>be a <strong>la</strong>s<br />
propieda<strong>de</strong>s aglutinantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> IgG e IgM, especialm<strong>en</strong>te<br />
cuando éstas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> altas<br />
conc<strong>en</strong>traciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> p<strong>la</strong>sma o hac<strong>en</strong> parte <strong>de</strong><br />
complejos inmunes circu<strong>la</strong>ntes. Las razones por<br />
<strong>la</strong>s cuales <strong>la</strong> PCR es baja <strong>en</strong> estas circunstancias<br />
se <strong>de</strong>sconoc<strong>en</strong> 7 .<br />
Actualm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong>s pruebas más utilizadas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
práctica clínica para <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación<br />
son <strong>la</strong> PCR y <strong>la</strong> VSG.<br />
Proteína C Reactiva<br />
La PCR, l<strong>la</strong>mada así por su capacidad <strong>de</strong> precipitar<br />
<strong>el</strong> polisacárido C <strong>de</strong>l Streptococcus<br />
pneumaniae <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> calcio, fue <strong>la</strong> primera<br />
proteína <strong>de</strong> fase aguda <strong>de</strong>scrita y es un<br />
marcador muy s<strong>en</strong>sible <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación y daño<br />
tisu<strong>la</strong>r8 . Es sintetizada principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> hígado<br />
<strong>en</strong> respuesta a <strong>la</strong> IL-6 y esta síntesis es<br />
increm<strong>en</strong>tada por <strong>la</strong> IL-1β9, 10 . Aunque su función<br />
exacta se <strong>de</strong>sconoce, juega un pap<strong>el</strong> importante<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad y ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> reacción inf<strong>la</strong>matoria aguda11 . La PCR se une<br />
a difer<strong>en</strong>tes ligandos (fosforilcolina, fosfolípidos,<br />
fibronectina, cromatina y pequeñas ribonucleoproteínas)<br />
y ti<strong>en</strong>e importantes capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
reconocimi<strong>en</strong>to y activación. Las principales funciones<br />
<strong>de</strong> activación <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR son <strong>la</strong> activación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vía clásica <strong>de</strong>l complem<strong>en</strong>to luego <strong>de</strong><br />
interactuar con algunos <strong>de</strong> sus ligandos biológicos<br />
y <strong>la</strong> interacción con célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong>l sistema inmune<br />
al unirse a los receptores Fc gamma12 . La PCR<br />
se une a célu<strong>la</strong>s apoptóticas y es importante <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>puración <strong>de</strong> restos nucleares13 .<br />
La PCR participa activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> aterosclerosis. La PCR interactúa con <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales y estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> IL-6<br />
38<br />
Rev.Colomb.Reumatol.<br />
y <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ina-1. La IL-6, una citoquina inf<strong>la</strong>matoria<br />
implicada <strong>en</strong> <strong>la</strong> patogénesis y curso clínico <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad vascu<strong>la</strong>r aterosclerótica, se une a su<br />
receptor soluble (sIL-6R) formando <strong>el</strong> complejo IL-<br />
6/sIL-6R, <strong>el</strong> cual estimu<strong>la</strong> <strong>el</strong> reclutami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
leucocitos y promueve <strong>la</strong> respuesta inf<strong>la</strong>matoria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial. La <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ina-1, un pot<strong>en</strong>te<br />
vasoconstrictor <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>o, media una serie <strong>de</strong><br />
respuestas como <strong>la</strong> disfunción <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial, contracción<br />
vasomotora, activación <strong>de</strong> leucocitos y<br />
p<strong>la</strong>quetas y proliferación c<strong>el</strong>u<strong>la</strong>r. La PCR también<br />
promueve <strong>la</strong> captación <strong>de</strong> LDL por los macrófagos<br />
y facilita <strong>la</strong> adhesión y transmigración <strong>de</strong> los<br />
leucocitos al estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> molécu<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong> adhesión y <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong> proteína-1 quimoatray<strong>en</strong>te<br />
para monocitos (MCP-1) 14-16 .<br />
La PCR se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> pequeñas cantida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> p<strong>la</strong>sma sanguíneo (~1 mg/L ó 0.1 mg/dl),<br />
pero se increm<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> procesos infecciosos,<br />
inf<strong>la</strong>matorios, traumáticos y neoplásicos. A pesar<br />
<strong>de</strong> su baja especificidad diagnóstica, es <strong>el</strong><br />
marcador inf<strong>la</strong>matorio con más v<strong>en</strong>tajas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
clínica, tales como su disponibilidad, reproducibilidad<br />
y fiabilidad. La PCR se utiliza <strong>en</strong> tres esc<strong>en</strong>arios<br />
clínicos: infección, inf<strong>la</strong>mación crónica<br />
y riesgo metabólico. La cinética <strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es<br />
séricos <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR se corre<strong>la</strong>ciona bi<strong>en</strong> con <strong>el</strong><br />
estímulo inf<strong>la</strong>matorio. Luego <strong>de</strong> un estímulo inf<strong>la</strong>matorio<br />
agudo, <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> PCR<br />
aum<strong>en</strong>ta rápidam<strong>en</strong>te por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 0.5 mg/dl<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras 6 horas y alcanza un pico <strong>en</strong> 48<br />
horas, <strong>el</strong> cual refleja <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión 15,17 .<br />
Una vez <strong>el</strong> estímulo <strong>de</strong>saparece, sus niv<strong>el</strong>es disminuy<strong>en</strong><br />
rápidam<strong>en</strong>te a su estado basal, con una<br />
vida media <strong>de</strong> unas 18 horas 17 ; sin embargo,<br />
permanece <strong>el</strong>evada <strong>en</strong> procesos inf<strong>la</strong>matorios<br />
crónicos como <strong>la</strong> AR, tuberculosis pulmonar o<br />
neop<strong>la</strong>sias ext<strong>en</strong>sas. Por lo g<strong>en</strong>eral, es más s<strong>en</strong>sible<br />
que <strong>la</strong> VSG y a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ésta no varía<br />
con <strong>la</strong> edad, <strong>la</strong> morfología <strong>de</strong> los eritrocitos ni<br />
<strong>la</strong>s variaciones <strong>de</strong> otras proteínas.<br />
Por <strong>el</strong> método <strong>de</strong> turbidimetría, se consi<strong>de</strong>ran<br />
normales valores m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 0.6 mg/dl, aunque<br />
conc<strong>en</strong>traciones hasta 1 mg/dl no son inusuales,<br />
posiblem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con pequeños traumas,<br />
gingivitis, diabetes, obesidad, pobre acondicionami<strong>en</strong>to<br />
físico, hipert<strong>en</strong>sión arterial, bajos niv<strong>el</strong>es
VOL. 17 No. 1 - 2010<br />
<strong>de</strong> HDL, altos niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> triglicéridos, <strong>en</strong>tre otros;<br />
<strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> 1 a 10 mg/dl se consi<strong>de</strong>ran como<br />
mo<strong>de</strong>radam<strong>en</strong>te <strong>el</strong>evadas y como muy altas <strong>la</strong>s<br />
mayores <strong>de</strong> 10 mg/dl. (Tab<strong>la</strong> 3) 18,19 . A veces los<br />
resultados se informan <strong>en</strong> mg/L o mg/dl y esto hay<br />
que t<strong>en</strong>erlo <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para evitar errores <strong>de</strong> interpretación.<br />
Los métodos nef<strong>el</strong>ométricos son más<br />
costosos pero más s<strong>en</strong>sibles. La mayoría <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes (80%-85%) con niv<strong>el</strong>es mayores <strong>de</strong> 15 a<br />
20 mg/dl, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> infección bacteriana 19 .<br />
Los métodos usuales para <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> PCR son m<strong>en</strong>os precisos<br />
cuando éstas son m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1 mg/dl, así que <strong>el</strong><br />
uso <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> alta s<strong>en</strong>sibilidad, PCR<br />
ultras<strong>en</strong>sible, son <strong>de</strong> gran utilidad para distinguir<br />
los niv<strong>el</strong>es basales <strong>de</strong> PCR <strong>de</strong> niv<strong>el</strong>es mayores<br />
que se pres<strong>en</strong>tan durante <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación aguda,<br />
EVALUACIÓN DE LA INFLAMACIÓN EN EL LABORATORIO<br />
o increm<strong>en</strong>tos mo<strong>de</strong>rados durante <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación<br />
crónica y <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r<br />
17 . De los marcadores inf<strong>la</strong>matorios actuales,<br />
<strong>la</strong> PCR ultras<strong>en</strong>sible proporciona <strong>la</strong><br />
información más concreta <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica<br />
con respecto al riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r; según sus<br />
niv<strong>el</strong>es séricos, los paci<strong>en</strong>tes pue<strong>de</strong>n dividirse <strong>en</strong><br />
tres categorías <strong>de</strong> riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r: bajo riesgo<br />
(3 mg/L) 5, 20 . En un estudio prospectivo realizado<br />
<strong>en</strong> una cohorte multiétnica <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
LES, altos niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> PCR ultras<strong>en</strong>sible (>16.5 mg/<br />
L) se asociaron significativam<strong>en</strong>te con <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos vascu<strong>la</strong>res 21 .<br />
En varias <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas hay una<br />
bu<strong>en</strong>a corre<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> actividad clínica y <strong>la</strong><br />
<strong>el</strong>evación <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR (Tab<strong>la</strong> 4). También, hay un<br />
Tab<strong>la</strong> 3. Entida<strong>de</strong>s asociadas con <strong>el</strong>evación <strong>de</strong> <strong>la</strong> proteína C reactiva 18 .<br />
Normal o ligeram<strong>en</strong>te Elevación mo<strong>de</strong>rada Elevación marcada<br />
<strong>el</strong>evada (10 mg/dl)<br />
Ejercicio fuerte Infarto <strong>de</strong> miocardio Infección bacteriana aguda<br />
(80-85%)<br />
Embarazo Neop<strong>la</strong>sias Trauma mayor<br />
Gingivitis Pancreatitis Vasculitis sistémicas<br />
Resfriado común Infección <strong>de</strong> mucosas<br />
(bronquitis, cistitis)<br />
Convulsiones La mayoría <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l tejido conectivo<br />
Depresión<br />
Resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> insulina y diabetes<br />
Obesidad<br />
Polimorfismos g<strong>en</strong>éticos<br />
Artritis reumatoi<strong>de</strong><br />
Tab<strong>la</strong> 4. Enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas y PCR <strong>el</strong>evada.<br />
Artritis reumatoi<strong>de</strong> Lupus eritematoso sistémico (Infección, serositis, sinovitis)<br />
Artritis reumatoi<strong>de</strong> juv<strong>en</strong>il Polimialgia reumática<br />
Espondilitis anquilosante Arteritis <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s gigantes<br />
Artritis reactiva Vasculitis sistémicas<br />
Artritis psoriásica Gota<br />
Fiebre reumática Enfermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l adulto<br />
39
LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & JOSÉ FERNANDO MOLINA RESTREPO<br />
grupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s que no obstante su actividad<br />
y severidad, pres<strong>en</strong>tan una mo<strong>de</strong>sta respuesta<br />
<strong>de</strong> fase aguda como LES, esclero<strong>de</strong>rma,<br />
<strong>de</strong>rmatomiositis, <strong>en</strong>fermedad mixta <strong>de</strong>l tejido<br />
conectivo y colitis ulcerativa15 .<br />
Tanto <strong>la</strong> PCR como <strong>la</strong> VSG ti<strong>en</strong><strong>en</strong> valor como<br />
indicadores <strong>de</strong> mal pronóstico <strong>en</strong> <strong>la</strong> AR, aunque<br />
los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> PCR se corre<strong>la</strong>cionan mejor con <strong>la</strong><br />
actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> AR. Sus niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados<br />
se asocian con sinovitis precoz y erosiones<br />
que se <strong>de</strong>tectan tempranam<strong>en</strong>te mediante imág<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> resonancia magnética, con activación osteoclástica<br />
y baja <strong>de</strong>nsidad mineral ósea. A<strong>de</strong>más, los<br />
niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> reactantes <strong>de</strong> fase aguda se corre<strong>la</strong>cionan<br />
con discapacidad <strong>la</strong>boral a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo y<br />
simi<strong>la</strong>r a lo informado <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral, con<br />
muerte por <strong>en</strong>fermedad cardiovascu<strong>la</strong>r. Al igual que<br />
<strong>la</strong> VSG, <strong>la</strong> PCR también predice <strong>la</strong> progresión<br />
radiográfica; sin embargo, <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong>l daño<br />
articu<strong>la</strong>r se pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar a pesar <strong>de</strong> una disminución<br />
<strong>en</strong> los valores <strong>de</strong> VSG y PCR18, 22-24 .<br />
En paci<strong>en</strong>tes con LES y valores <strong>de</strong> PCR >6 mg/<br />
dl es necesario <strong>de</strong>scartar un proceso infeccioso25 .<br />
Sin embargo, tales niv<strong>el</strong>es no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>rados<br />
como prueba <strong>de</strong> infección; niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados<br />
<strong>de</strong> PCR, >6-8 mg/dl, pue<strong>de</strong>n observarse <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes lúpicos con serositis aguda25 y sinovitis<br />
crónica26 , aún <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección. Los paci<strong>en</strong>tes<br />
con espondilitis anquilosante por lo g<strong>en</strong>eral<br />
no pres<strong>en</strong>tan un increm<strong>en</strong>to sustancial <strong>en</strong> <strong>la</strong> PCR<br />
o <strong>la</strong> VSG. Paci<strong>en</strong>tes con compromiso vertebral pres<strong>en</strong>tan<br />
niv<strong>el</strong>es promedio <strong>de</strong> PCR <strong>de</strong> 1.6 mg/dl,<br />
mi<strong>en</strong>tras que paci<strong>en</strong>tes con compromiso periférico<br />
o <strong>en</strong>fermedad intestinal inf<strong>la</strong>matoria asociada<br />
pres<strong>en</strong>tan niv<strong>el</strong>es promedio <strong>de</strong> 2.5 mg/dl27 . En<br />
paci<strong>en</strong>tes con osteoartritis <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong>, se han informado<br />
pequeñas <strong>el</strong>evaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR (0.2-1 mg/<br />
dl) especialm<strong>en</strong>te qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan daño articu<strong>la</strong>r<br />
progresivo18 . Sin embargo, <strong>la</strong> utilidad clínica<br />
<strong>de</strong> esta asociación es puesta <strong>en</strong> duda por algunos<br />
autores, ya que bajas conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> PCR se<br />
pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con obesidad, un factor <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> osteoartritis <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong>18,28 .<br />
V<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> Sedim<strong>en</strong>tación Globu<strong>la</strong>r<br />
Por años, <strong>la</strong> VSG ha sido utilizada como <strong>el</strong><br />
método que refleja <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> fase aguda.<br />
40<br />
Rev.Colomb.Reumatol.<br />
Se <strong>de</strong>fine como <strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad, expresada <strong>en</strong> milímetros,<br />
con <strong>la</strong> que los eritrocitos se precipitan <strong>en</strong><br />
una hora <strong>en</strong> una muestra <strong>de</strong> sangre no coagu<strong>la</strong>da.<br />
En <strong>la</strong> actualidad, por su bajo costo y fácil<br />
<strong>de</strong>terminación, es <strong>la</strong> prueba más utilizada. Ti<strong>en</strong>e<br />
una alta s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>tectar inf<strong>la</strong>mación<br />
sistémica a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> una baja especificidad.<br />
En esta prueba, <strong>la</strong> sangre anticoagu<strong>la</strong>da se coloca<br />
<strong>en</strong> un tubo vertical y posteriorm<strong>en</strong>te se mi<strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> caída <strong>de</strong> los eritrocitos, usualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> milímetros por hora.<br />
La VSG es una medida indirecta <strong>de</strong> <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> proteínas <strong>de</strong> fase aguda; se modifica<br />
por variables como <strong>la</strong> viscosidad p<strong>la</strong>smática, <strong>el</strong><br />
tamaño, forma y número <strong>de</strong> eritrocitos y <strong>la</strong>s fuerzas<br />
<strong>de</strong> repulsión <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>los, <strong>de</strong>terminadas por <strong>el</strong><br />
ácido siálico <strong>en</strong> su superficie, cuya carga negativa<br />
actúa rep<strong>el</strong>i<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s otras célu<strong>la</strong>s rojas 29 . El<br />
increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas <strong>de</strong> fase aguda, como<br />
<strong>el</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o, <strong>la</strong>s α 2 y γ globulinas, se traduce<br />
<strong>en</strong> un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> agregación <strong>de</strong> los eritrocitos<br />
(formación <strong>de</strong> pi<strong>la</strong>s <strong>de</strong> monedas o F<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong><br />
Rouleaux) y <strong>en</strong> una caída más rápida <strong>de</strong> éstos 18 .<br />
La VSG varía con <strong>el</strong> sexo y <strong>la</strong> edad y <strong>el</strong> método<br />
más s<strong>en</strong>sible para su <strong>de</strong>terminación es <strong>el</strong> <strong>de</strong><br />
Westergr<strong>en</strong>30 . Los valores normales <strong>en</strong> adultos<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 50 años son <strong>de</strong> 0 a 15 mm/hora <strong>en</strong><br />
hombres y <strong>de</strong> 0 a 20 mm/hora <strong>en</strong> mujeres. La<br />
VSG se <strong>el</strong>eva 48 horas luego <strong>de</strong> iniciarse <strong>el</strong> proceso<br />
inf<strong>la</strong>matorio y se normaliza 10 días <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> haberse terminado. También aum<strong>en</strong>ta con <strong>la</strong><br />
edad y <strong>en</strong> mayores <strong>de</strong> 50 años, <strong>el</strong> valor normal<br />
se obti<strong>en</strong>e dividi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> edad <strong>en</strong> años por dos31 .<br />
Se consi<strong>de</strong>ra como <strong>la</strong> prueba tamiz <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s inf<strong>la</strong>matorias y es útil para difer<strong>en</strong>ciar los<br />
procesos inf<strong>la</strong>matorios <strong>de</strong> los no inf<strong>la</strong>matorios. Las<br />
<strong>de</strong>terminaciones seriadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> VSG son <strong>de</strong> utilidad<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> artritis reumatoi<strong>de</strong>, <strong>la</strong><br />
arteritis temporal y <strong>la</strong> polimialgia reumática, así<br />
como infecciones u otras condiciones inf<strong>la</strong>matorias32<br />
. A<strong>de</strong>más, si se <strong>de</strong>termina conjuntam<strong>en</strong>te con<br />
<strong>la</strong> PCR, sirve para evaluar <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión y gravedad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación, hacer <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>el</strong> pronóstico <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>. En cambio, no se le ha <strong>en</strong>contrado utilidad<br />
para <strong>el</strong> diagnóstico y seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con LES o miopatías inf<strong>la</strong>matorias32 .
VOL. 17 No. 1 - 2010<br />
La VSG se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>el</strong>evada <strong>en</strong> diversas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
reumáticas, por lo g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
con <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad, como<br />
por ejemplo, polimialgia reumática, artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>, artritis reactiva, <strong>en</strong>tre otras. Sin embargo,<br />
<strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> baja especificidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prueba,<br />
se utiliza como criterio diagnóstico sólo para<br />
<strong>la</strong> arteritis temporal y <strong>la</strong> polimialgia reumática,<br />
don<strong>de</strong> característicam<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>tan unos valores<br />
altos, consi<strong>de</strong>rándose como criterio valores<br />
mayores <strong>de</strong> 40 mm/hora <strong>en</strong> polimialgia<br />
reumática 33, 34 y mayores o iguales a 50 mm/hora<br />
<strong>en</strong> arteritis temporal 35 . Contrariam<strong>en</strong>te, unos valores<br />
normales no <strong>de</strong>scartan <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> AR,<br />
LES, vasculitis u otra <strong>en</strong>fermedad reumática. Tam-<br />
Tab<strong>la</strong> 5. Factores que modifican <strong>la</strong> VSG 38 .<br />
EVALUACIÓN DE LA INFLAMACIÓN EN EL LABORATORIO<br />
bién, al igual que <strong>la</strong> PCR, <strong>la</strong> VSG pue<strong>de</strong> <strong>el</strong>evarse<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> obesidad <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong> IL-6 por<br />
los adipositos 36 . Los valores extremadam<strong>en</strong>te altos<br />
(>100 mm/hora) se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> infección,<br />
neop<strong>la</strong>sias o <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al 37 .<br />
La VSG baja se <strong>de</strong>be a cambios morfológicos<br />
<strong>de</strong> los eritrocitos, como ocurre <strong>en</strong> <strong>la</strong> anemia <strong>de</strong><br />
célu<strong>la</strong>s falciformes, <strong>la</strong> esferocitosis hereditaria y<br />
<strong>la</strong>s hemoglobinopatías; también se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
baja por alteraciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s proteínas p<strong>la</strong>smáticas<br />
o <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s que se caracterizan por aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> viscosidad p<strong>la</strong>smática como <strong>la</strong><br />
policitemia vera 18 . En <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 5 se resum<strong>en</strong> los<br />
diversos factores que pue<strong>de</strong>n modificar <strong>la</strong> VSG 38 .<br />
Aum<strong>en</strong>tan Disminuy<strong>en</strong> La alteran sin significado<br />
clínico o con efecto dudoso<br />
Edad avanzada Leucocitosis marcada Obesidad<br />
Sexo fem<strong>en</strong>ino Policitemia Alim<strong>en</strong>tación reci<strong>en</strong>te<br />
Embarazo Anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas: Temperatura corporal<br />
Anemia · Hipofibrinog<strong>en</strong>emia, Aspirina<br />
Anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> · Hipogamaglobulinemia, Antiinf<strong>la</strong>matorios no esteroi<strong>de</strong>os<br />
los eritrocitos: · Disproteinemia con estados <strong>de</strong> hiperviscocidad<br />
· Macrocitosis<br />
Factores técnicos: Factores técnicos:<br />
· Problemas<br />
<strong>de</strong> dilución · Problemas <strong>de</strong> dilución<br />
· Temperatura<br />
<strong>el</strong>evada <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
muestra · Mezc<strong>la</strong> ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra<br />
· Inclinación <strong>de</strong>l tubo · Formación <strong>de</strong> coágulos<br />
· Vibración durante <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> <strong>la</strong> prueba<br />
· Inclinación <strong>de</strong>l tubo<br />
Niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados Anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong> fibrinóg<strong>en</strong>os: eritrocitos:<br />
· Infección · Esferocitosis<br />
· Inf<strong>la</strong>mación · Acantosis<br />
· Malignidad · Microcitosis<br />
41
LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & JOSÉ FERNANDO MOLINA RESTREPO<br />
42<br />
Ferritina<br />
Los niv<strong>el</strong>es séricos <strong>de</strong> ferritina, un reactante <strong>de</strong><br />
fase aguda mo<strong>de</strong>rado, se <strong>el</strong>evan <strong>en</strong>tre 2 a 5 veces<br />
<strong>en</strong> estados inf<strong>la</strong>matorios. Ésta es liberada<br />
principalm<strong>en</strong>te por macrófagos e histiocitos bajo<br />
<strong>el</strong> estímulo <strong>de</strong> citoquinas inf<strong>la</strong>matorias, especialm<strong>en</strong>te<br />
IL-1, IL-6, IL-18 y TNF. En paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l adulto activa, sus niv<strong>el</strong>es<br />
son extremadam<strong>en</strong>te altos, y se normalizan cuando<br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> remisión; sin embargo,<br />
<strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> ferritina como herrami<strong>en</strong>ta<br />
diagnóstica es limitada (s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l 80%,<br />
especificidad <strong>de</strong>l 40%) 39 . Valores > 4000 ng/ml<br />
se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con esta patología. La ferritina glicosi<strong>la</strong>da es un<br />
marcador inf<strong>la</strong>matorio más específico <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l adulto. Sólo un bajo porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ferritina (
VOL. 17 No. 1 - 2010<br />
es consumido por complejos inmunes, los valores<br />
rara vez son m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 10 unida<strong>de</strong>s/ml 48 .<br />
Amiloi<strong>de</strong> A Sérico (AAS)<br />
El AAS es <strong>el</strong> precursor circu<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> <strong>la</strong> proteína<br />
A amiloi<strong>de</strong>, <strong>el</strong> compon<strong>en</strong>te fibri<strong>la</strong>r <strong>de</strong> los <strong>de</strong>pósitos<br />
<strong>de</strong> amiloi<strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> amiloidosis secundaria. El<br />
AAS es una apolipoproteína <strong>de</strong> fase aguda que<br />
está estrecham<strong>en</strong>te asociada con <strong>la</strong>s lipoproteínas<br />
<strong>de</strong> alta <strong>de</strong>nsidad (HDL). El AAS promueve <strong>la</strong><br />
exportación <strong>de</strong>l colesterol <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s inf<strong>la</strong>matorias49<br />
, es un pot<strong>en</strong>te ag<strong>en</strong>te quimiotáctico para<br />
los leucocitos50 , induce <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong> IL-1851 , y<br />
estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> angiogénesis y <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong><br />
metaloproteinasas <strong>de</strong> matriz52 .<br />
Al igual que <strong>la</strong> PCR, los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> AAS aum<strong>en</strong>tan<br />
a <strong>la</strong>s pocas horas luego <strong>de</strong>l estímulo y <strong>la</strong><br />
magnitud <strong>de</strong> tal increm<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> ser mayor que<br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR. Los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> AAS se corre<strong>la</strong>cionan<br />
con <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> diversas<br />
condiciones inf<strong>la</strong>matorias y <strong>en</strong> infarto <strong>de</strong><br />
miocardio53 . En artritis inf<strong>la</strong>matoria temprana, los<br />
niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> AAS se corre<strong>la</strong>cionan mejor con <strong>la</strong> actividad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad que <strong>la</strong> VSG y <strong>la</strong> PCR54 .<br />
Los niv<strong>el</strong>es séricos <strong>de</strong> AAS también se asocian con<br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> amiloidosis (AA) secundaria. El<br />
niv<strong>el</strong> normal <strong>de</strong> AAS <strong>en</strong> adultos sanos es inferior<br />
a 1 mg/dl. Pruebas confiables para <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> AAS <strong>de</strong> fase aguda no están todavía<br />
disponibles, y los datos sobre los niv<strong>el</strong>es <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad son limitados18 .<br />
Procalcitonina<br />
La prohormona procalcitonina (PCT), se produce<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras 3 horas luego <strong>de</strong>l estímulo<br />
inf<strong>la</strong>matorio. La síntesis tisu<strong>la</strong>r basal <strong>de</strong> PCT se<br />
restringe a órganos neuro<strong>en</strong>docrinos y a <strong>la</strong> glándu<strong>la</strong><br />
tiroi<strong>de</strong>s. Durante infecciones severas, <strong>la</strong> PCT<br />
pue<strong>de</strong> ser producida por un período prolongado<br />
<strong>de</strong> tiempo por diversos tipos <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s y sus<br />
niv<strong>el</strong>es pue<strong>de</strong>n <strong>el</strong>evarse más <strong>de</strong> 1000 veces55 . En<br />
individuos normales, los niv<strong>el</strong>es p<strong>la</strong>smáticos son<br />
muy bajos (0.5 ng/ml fueron consi<strong>de</strong>rados como<br />
un marcador <strong>de</strong> infección bacteriana (s<strong>en</strong>sibilidad<br />
<strong>de</strong>l 65% y especificidad <strong>de</strong>l 96%) 59 . Niv<strong>el</strong>es<br />
<strong>de</strong> PCT falsos negativos han sido informados <strong>en</strong><br />
infecciones bacterianas localizadas y están directam<strong>en</strong>te<br />
re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> carga <strong>de</strong> <strong>en</strong>dotoxinas.<br />
Niv<strong>el</strong>es falsos positivos <strong>de</strong> PCT han sido<br />
también informados <strong>en</strong> algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
autoinmunes. En paci<strong>en</strong>tes con vasculitis-ANCA<br />
positivo, niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> PCT >1 ng/ml ayudan a distinguir<br />
<strong>en</strong>tre infección y <strong>en</strong>fermedad activa61 ; <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l adulto, se<br />
han informado niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados <strong>de</strong> PCT aún <strong>en</strong><br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección62 .<br />
Apolipoproteína A-1<br />
Los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> apoA-1 disminuy<strong>en</strong> al m<strong>en</strong>os un<br />
25% durante <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación, ya que <strong>la</strong> IL-6, IL-1 y<br />
<strong>el</strong> TNF inhib<strong>en</strong> su síntesis por los hepatocitos63 . La<br />
apoA-1 es <strong>el</strong> principal constituy<strong>en</strong>te proteico <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
HDL; <strong>la</strong>s HDLs ti<strong>en</strong><strong>en</strong> propieda<strong>de</strong>s anti-oxidantes,<br />
anti-inf<strong>la</strong>matorias y anti-trombóticas. La HDL inhibe<br />
<strong>la</strong> quimiotaxis <strong>de</strong> los monocitos, <strong>la</strong> adhesión <strong>de</strong> los<br />
leucocitos al <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io, <strong>la</strong> oxidación <strong>de</strong> <strong>la</strong> LDL, <strong>la</strong><br />
activación <strong>de</strong>l complem<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas,<br />
pero estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> proliferación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
43
LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & JOSÉ FERNANDO MOLINA RESTREPO<br />
<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales y <strong>de</strong>l músculo liso, <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong><br />
prostaciclina <strong>en</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales y <strong>la</strong> activación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas C y S 64 . La apoA-1 asociada<br />
a <strong>la</strong> HDL también disminuye <strong>la</strong> producción <strong>de</strong><br />
citoquinas inf<strong>la</strong>matorias 65 .<br />
La respuesta <strong>de</strong> fase aguda induce cambios<br />
marcados <strong>en</strong> <strong>la</strong> composición proteica y lipídica<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s HDLs. La inf<strong>la</strong>mación disminuye los niv<strong>el</strong>es<br />
<strong>de</strong> HDLs al aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> lipasa<br />
<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial y <strong>de</strong> <strong>la</strong> fosfolipasa A2. La conc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> colesterol HDL disminuye hasta <strong>en</strong> un 50%<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sepsis o influ<strong>en</strong>za 66 . En inf<strong>la</strong>mación<br />
crónica, <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> apoA-1 contribuye<br />
a un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s LDLs<br />
oxidadas, lo cual contribuye al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
aterosclerosis. En paci<strong>en</strong>tes con AR, LES y síndrome<br />
antifosfolípido se ha informado bajos niv<strong>el</strong>es<br />
<strong>de</strong> apoA-1 y HDL 67,68 .<br />
Citoquinas<br />
Las conc<strong>en</strong>traciones p<strong>la</strong>smáticas <strong>de</strong> citoquinas<br />
y receptores <strong>de</strong> citoquinas son útiles <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica;<br />
sin embargo, su cuantificación pres<strong>en</strong>ta diversas<br />
dificulta<strong>de</strong>s re<strong>la</strong>cionadas con su corta vida media,<br />
<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores bloqueadores y <strong>de</strong><br />
inhibidores naturales, así como <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica para su medición18 .<br />
TNF y receptores solubles <strong>de</strong>l TNF<br />
El TNF ti<strong>en</strong>e un pap<strong>el</strong> importante <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
inf<strong>la</strong>matorias como <strong>la</strong> AR, <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
intestinal inf<strong>la</strong>matoria y <strong>la</strong> psoriasis, <strong>de</strong> ahí <strong>el</strong> uso<br />
exitoso <strong>de</strong> terapia anti-TNF <strong>en</strong> estas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> estudios, los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> TNF<br />
se <strong>en</strong>contraron ligeram<strong>en</strong>te <strong>el</strong>evados mi<strong>en</strong>tras<br />
que los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong>l receptor soluble <strong>de</strong>l TNF (TNFsR),<br />
<strong>el</strong> cual contrarresta <strong>la</strong> activación <strong>de</strong>l TNF, se<br />
<strong>en</strong>contraron muy <strong>el</strong>evados <strong>en</strong> <strong>el</strong> suero y <strong>en</strong> <strong>el</strong> líquido<br />
sinovial <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con AR. Niv<strong>el</strong>es<br />
altos circu<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> TNF rara vez se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong><br />
diversas condiciones clínicas; sin embargo, pudieran<br />
reflejarse por los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong>l TNF-sR; <strong>de</strong>bido a<br />
que <strong>el</strong> TNF-sR inhibe <strong>el</strong> TNF, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción TNF: TNFsR<br />
sería un parámetro más confiable69,70 .<br />
El síndrome periódico asociado al receptor <strong>de</strong><br />
TNF, es un síndrome autoinf<strong>la</strong>matorio caracterizado<br />
por fiebre <strong>en</strong> picos, artritis, manifestaciones<br />
44<br />
Rev.Colomb.Reumatol.<br />
cutáneas, marcadores inf<strong>la</strong>matorios <strong>el</strong>evados y<br />
actividad <strong>el</strong>evada <strong>de</strong>l TNF. Este síndrome se <strong>de</strong>be<br />
a mutaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> dominio extrac<strong>el</strong>u<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l receptor<br />
tipo I <strong>de</strong>l TNF. Las conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong>l<br />
TNF-sR usualm<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran disminuidas<br />
durante <strong>la</strong>s exacerbaciones 71 .<br />
IL-1 y antagonistas <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> <strong>la</strong> IL-1<br />
(IL-1Ra)<br />
Existe una serie <strong>de</strong> síndromes autoinf<strong>la</strong>matorios<br />
crónicos, hereditarios [síndrome crónico, infantil,<br />
neurológico, cutáneo y articu<strong>la</strong>r (CINCA), fiebre<br />
mediterránea familiar, síndrome <strong>de</strong> Muckle-W<strong>el</strong>ls<br />
(MWS), urticaria familiar por frío, síndrome <strong>de</strong><br />
hiper-IgD o hiperinmunoglobulinemia D y <strong>el</strong> síndrome<br />
<strong>de</strong> artritis pióg<strong>en</strong>a estéril, pio<strong>de</strong>rma<br />
gangr<strong>en</strong>oso y acné (PAPA)] que respon<strong>de</strong>n al tratami<strong>en</strong>to<br />
con IL-1Ra, <strong>el</strong> cual se une sin señalización<br />
al receptor <strong>de</strong> <strong>la</strong> IL-172 . En estos síndromes,<br />
una alta secreción <strong>de</strong> IL-1β es causada por mutaciones<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> g<strong>en</strong> CIAS1, también conocido como<br />
NALP3, <strong>el</strong> cual contro<strong>la</strong> <strong>la</strong> activación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
caspasa-1 <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l inf<strong>la</strong>masoma, un complejo<br />
multiproteico responsable <strong>de</strong>l procesami<strong>en</strong>to y<br />
secreción <strong>de</strong> <strong>la</strong> IL-1 y <strong>la</strong> IL-1873 . Las mutaciones<br />
empeoran <strong>el</strong> control estricto <strong>de</strong>l procesami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> IL-1β, <strong>de</strong> modo que un estrés o injuria física <strong>de</strong><br />
baja magnitud pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar una alta secreción<br />
<strong>de</strong> IL-1β con episodios inf<strong>la</strong>matorios sistémicos.<br />
Los niv<strong>el</strong>es circu<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> IL-1β, sin embargo, no<br />
reflejan fi<strong>el</strong>m<strong>en</strong>te <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> IL-1β <strong>en</strong> estos<br />
síndromes autoinf<strong>la</strong>matorios, contrario a los niv<strong>el</strong>es<br />
<strong>de</strong> IL-18, los cuales son muy <strong>el</strong>evados.<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es sistémicos <strong>de</strong> IL-<br />
1β es difícil ya que sus niv<strong>el</strong>es circu<strong>la</strong>ntes son bajos,<br />
su producción es principalm<strong>en</strong>te local y su vida<br />
media es corta. Por lo tanto, <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong>l IL-1Ra pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> mayor utilidad.<br />
Por ejemplo, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con LES, <strong>la</strong> <strong>el</strong>evación <strong>de</strong><br />
los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> IL-1Ra se corre<strong>la</strong>ciona con exacerbaciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad que compromet<strong>en</strong><br />
órganos difer<strong>en</strong>tes a los riñones, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong><br />
compromiso r<strong>en</strong>al los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> IL-1Ra son bajos74 .<br />
IL-6<br />
La IL-6 ti<strong>en</strong>e un marcado efecto estimu<strong>la</strong>nte<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> síntesis hepática <strong>de</strong> reactantes <strong>de</strong> fase
VOL. 17 No. 1 - 2010<br />
aguda. Su respuesta a <strong>la</strong> lesión tisu<strong>la</strong>r es dramática<br />
con cambios más rápidos y mayores que los<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR y VSG. El trauma, <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación aguda<br />
y crónica se asocian con aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los niv<strong>el</strong>es<br />
<strong>de</strong> IL-6. Los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> esta citoquina se<br />
corre<strong>la</strong>cionan con <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong> diversas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
inf<strong>la</strong>matorias como <strong>la</strong> AR, artritis juv<strong>en</strong>il,<br />
espondilitis anquilosante y polimialgia<br />
reumática 75,76 . En arteritis <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s gigantes, <strong>la</strong><br />
IL-6 pue<strong>de</strong> ser un marcador más s<strong>en</strong>sible que <strong>la</strong><br />
VSG para <strong>de</strong>tectar actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad 77 .<br />
Conclusión<br />
La respuesta <strong>de</strong> fase aguda es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o<br />
fisiopatológico importante que contribuye a <strong>la</strong><br />
capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa o <strong>de</strong> adaptación <strong>en</strong> estados<br />
inf<strong>la</strong>matorios tanto agudos como crónicos.<br />
La v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> sedim<strong>en</strong>tación globu<strong>la</strong>r (VSG) y <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> leucocitosis con <strong>de</strong>sviación a <strong>la</strong> izquierda<br />
son marcadores diagnósticos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
inf<strong>la</strong>matorias e infecciosas. La PCR se<br />
increm<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> procesos infecciosos, inf<strong>la</strong>matorios,<br />
traumáticos y neoplásicos y actualm<strong>en</strong>te es <strong>el</strong><br />
marcador inf<strong>la</strong>matorio con más v<strong>en</strong>tajas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
clínica. La PCR ultras<strong>en</strong>sible proporciona información<br />
más concreta <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica con<br />
respecto al riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r. Las proteínas<br />
<strong>de</strong>l complem<strong>en</strong>to C3 y C4, se comportan como<br />
reactantes <strong>de</strong> fase aguda positivos <strong>en</strong> los procesos<br />
inf<strong>la</strong>matorios; sin embargo, bajos niv<strong>el</strong>es se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>el</strong> LES activo, <strong>la</strong>s crioglobulinemias<br />
y <strong>la</strong> nefritis post-estreptocócica, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> formación<br />
y <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> complejos inmunes. La<br />
ferritina sérica y su forma glicosi<strong>la</strong>da son <strong>de</strong> utilidad<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l<br />
adulto; niv<strong>el</strong>es consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te altos <strong>de</strong><br />
ferritina sérica total se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran durante <strong>la</strong> fase<br />
activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Still <strong>de</strong>l adulto, mi<strong>en</strong>tras<br />
que <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> ferritina glicosi<strong>la</strong>da se<br />
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