Tema 70 INFECCIONES HERPÉTICAS - e-dermatosis.com
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CONCEPTO<br />
Infecciones cutáneas por virus de herpes tipo I<br />
y II y virus varicela zóster.<br />
ETIOPATOGENIA<br />
Hay dos tipos de virus, inmunológicamente distintos<br />
que pueden originar herpes simple, los herpesvirus<br />
tipos I (HVS1) y II (HSV2).<br />
La infección herpética por herpes virus de<br />
tipo I tiene un primer contacto con el organismo<br />
(primoinfección), que ocurre en la infancia o<br />
adolescencia. Esta primera infección suele ser<br />
asintomática, ocasionalmente puede existir una<br />
gingivoestomatitis y raramente hay una enfermedad<br />
más importante <strong>com</strong>o infección respiratoria,<br />
erupción variceliforme de Kaposi o queratoconjuntivitis.<br />
Las recidivas de la infección vírica por<br />
herpes virus de tipo I se localizan habitualmente<br />
en el borde libre del labio o región perioral.<br />
La infección por herpes virus tipo II es habitualmente<br />
una infección adquirida venérea aunque<br />
puede ser contraída de la madre durante el parto<br />
(herpes neonatal). Tiene un periodo de incubación<br />
de días. La aparición de nuevas lesiones en mucosa<br />
oral, anal, cutánea o genital puede ser provocada<br />
tanto por reactivación <strong>com</strong>o por nueva infección.<br />
En situaciones de inmunodeficiencia, la infección<br />
herpética es más frecuente, difícil de autolimitar<br />
y grave.<br />
El virus varicela zóster tiene una primoinfección<br />
asintomática o provocando una varicela. El herpes<br />
zóster esta causado por el mismo virus, raramente es<br />
una segunda infección. Habitualmente se trata de la<br />
reactivación de una infección latente a nivel espinal<br />
o ganglionar con manifestaciones clínicas en las<br />
zonas anatómicas dependientes.<br />
286<br />
<strong>Tema</strong> <strong>70</strong><br />
<strong>INFECCIONES</strong> <strong>HERPÉTICAS</strong><br />
Dres. A. Moreno y O. Servitje<br />
CLASIFICACIÓN<br />
- Herpes oral (HSV1).<br />
- Herpes genital (HSV-2).<br />
- Herpes en inmunodeficiencia.<br />
- Varicela.<br />
- Herpes zóster.<br />
DESCRIPCIÓN CLÍNICA<br />
La infección por HSV1 se localiza característicamente<br />
en el borde libre del labio. Se desarrolla de<br />
forma espontánea aunque con frecuencia es desencadenado<br />
por un cuadro febril previo o por el<br />
sol. La lesión puede localizarse además en cualquier<br />
parte de la piel o de las mucosas. Hay una<br />
fase prodrómica con sensación de molestias locales<br />
que se sigue con la aparición de pequeñas vesículas<br />
agrupadas sobre una base inflamatoria, que<br />
se transforman en pústulas que se rompen con formación<br />
de costras. La morfología en otras localizaciones<br />
en similar. En las mucosas las lesiones se<br />
erosionan muy rápidamente.<br />
La infección por HSV2 es característicamente<br />
genital y de la piel adyacente en forma de vesículas<br />
agrupadas sobre una base inflamatoria, que se<br />
transforman en pústulas y se erosionan formando<br />
costras.<br />
En pacientes inmunodeficientes (enfermedad<br />
hematológica, grandes quemados, SIDA, etc.) la<br />
infección herpética adopta otras formas tales <strong>com</strong>o<br />
úlceras crónicas persistentes, formas generalizadas<br />
vesiculosas (Figs. 1 y 2) simulando una varicela<br />
pero con curso agresivo o herpes simple sistémico<br />
con afectación visceral.<br />
La varicela se caracteriza por la erupción de<br />
lesiones vesiculosas que se generalizan rápidamente.<br />
El periodo de incubación es de 2 semanas y<br />
la mayor parte de los pacientes son niños. La<br />
lesión <strong>com</strong>ienza en forma de una erupción de
Figura 1. Lesiones ampollosas en paciente inmunodeprimido<br />
con herpes simple diseminado.<br />
Figura 2. Úlceras dolorosas <strong>com</strong>o presentación del herpes diseminado en un<br />
paciente con linfoma.<br />
Infecciones herpéticas<br />
287
Dermatología: Correlación clínico-patológica<br />
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Figura 3. Vesícula herpética incipiente. La lesión es intraepidérmica formando<br />
una vesicula con células acantolíticas y balonizadas con cambios citopáticos<br />
nucleares. Ya en fases incipientes destaca la presencia de necrosis.<br />
Figura 4. Lesiones herpéticas afectando a un folículo piloso.
pequeñas pápulas que se transforman en vesículas<br />
que dejan contras, habitualmente sin periodo pustuloso<br />
intermedio, a veces hay una fase hemorrágica<br />
(gotas de rocío sobre pétalos de rosa). La evolución<br />
normal es a la resolución sin <strong>com</strong>plicaciones<br />
aunque hay la posibilidad de neumonía, hepatotoxicidad<br />
o encefalopatía (síndrome de Reye).<br />
El herpes zóster se caracteriza por la erupción<br />
de vesículas agrupadas con base inflamatoria que<br />
se disponen siguiendo en superficie el trayecto de<br />
un nervio sensitivo. En casos leves las lesiones<br />
muestran una base hemorrágica, en casos más graves<br />
son necróticas o ulcerativas, puede a<strong>com</strong>pañarse<br />
de lesiones a distancia morfológicamente<br />
similares a la varicela. En pacientes inmunodeficientes<br />
la enfermedad muestra diseminación o<br />
lesiones atípicas vegetantes o ulceradas.<br />
CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS<br />
Figura 5. Detalle de los cambios citopáticos en células balonizadas en una vesícula<br />
herpética. Células gigantes con núcleos amoldados. Núcleos en vidrio esmerilado.<br />
- Pápulo-vesículas y costras en borde libre del<br />
labio.<br />
- Desencadenadas tras fiebre o exposición solar.<br />
- Lesiones erosivas en mucosas.<br />
- Varicela: erupción de pápulo-vesículas y costras<br />
en niños.<br />
- Herpes zóster: vesículas agrupadas de basa inflamatoria<br />
que siguen en superficie el trayecto<br />
de un nervio sensitivo.<br />
DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA<br />
Infecciones herpéticas<br />
El rasgo <strong>com</strong>ún de todas las infecciones herpéticas<br />
es la presencia de las lesiones citopáticas<br />
características. Las células afectadas muestran una<br />
tendencia a la hinchazón del citoplasma por acúmulo<br />
de agua (balonización) (Fig. 3). Los núcleos<br />
muestran una apariencia característica en vidrio<br />
esmerilado o presencia de cuerpos acidofílicos que<br />
sustituyen el contenido cromatínico nuclear y<br />
están separados de un ribete nuclear residual por<br />
un halo claro. En ocasiones se observan células<br />
gigantes epiteliales con citoplasmas y núcleos con<br />
las mismas características en las que los núcleos,<br />
además, se adosan unos a otros con apariencia<br />
amoldada (Fig. 5).<br />
Las lesiones herpéticas afectan a la epidermis o<br />
al epitelio de los folículos pilosos (Fig. 4). En el<br />
epitelio se observan vesículas intraepidérmicas con<br />
balonización, acantólisis y los cambios citopáticos<br />
descritos. Es frecuente la presencia de necrosis que<br />
puede enmascarar el cuadro. Alrededor de la<br />
lesión epitelial hay un infiltrado linfoide inespecífico.<br />
En las lesiones de herpes zóster suele haber<br />
una base no solo inflamatoria sino hemorrágica y<br />
no es infrecuente encontrar cambios de vasculitis<br />
leucocitoclástica, en la base de las lesiones. En las<br />
lesiones ulceradas la morfología es la de una úlcera<br />
inespecífica. Los cambios citopáticos diagnósticos<br />
son difíciles de encontrar y, si están, se locali-<br />
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Dermatología: Correlación clínico-patológica<br />
zan preferentemente en los bordes laterales de la<br />
ulceración.<br />
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO<br />
- Vesículas intraepidérmicas con balonización,<br />
acantólisis y cambios citopáticos.<br />
- Células balonizadas, núcleos en vidrio esmerilado.<br />
- Células gigantes de núcleos amoldados, inclusiones<br />
nucleares eosinofílicas.<br />
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TRATAMIENTO<br />
El tratamiento del herpes simple labial es sintomático<br />
y raramente requiere antivirales. Las formas<br />
genitales requieren examen de la pareja sexual<br />
para descartar formas latentes. En los casos recidivantes<br />
suele ser necesaria la administración intermitente<br />
o continua de aciclovir o derivados.<br />
La varicela no <strong>com</strong>plicada no precisa tratamiento<br />
distinto al sintomático. El herpes zóster es una<br />
infección autolimitada aunque en personas de más<br />
de 60 años o con factores de riesgo se aconseja la<br />
administración de aciclovir o derivados.