ALGORITMO 31 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ - e-dermatosis.com

ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
ALGORITMO 31 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Mireia Vázquez
Control de conducta
• Actitud tranquila y tranquilizadora
• No confrontación
• Alejar de objetos y otros pacientes
Causa orgánica
Tratamiento
Neurolépticos
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ 1
Inquietud psicomotriz
Esfera emocional alterada (miedo/cólera)
Activación vegetativa
Anamnesis 2
• AP y A. psiquiátricos
• Hábitos tóxicos
• Fármacos
• EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploraciones complementarias 3
• Bioquímica
• Hemograma y hemostasia
• Screening tóxicos
• ECG y Rx tórax
Tratamiento
Delirium 4 Intoxicación
Psicótica 6 No psicótica 7
benzodiacepinas
Alcohol
benzodiacepinas
Tratamiento
Neurolépticos
Situacional/
reactiva 8
Cocaína
Drogas de
síntesis
Tratamiento
Benzodiacepinas
88
Descontrol de conducta
• Riesgo auto/heteroagresión
TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 9
Psiquiátrica 5
Tratamiento
Neurolépticos
TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 9
Causa
desconocida
Tratamiento
Benzodiacepinas

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
1 Síndrome clínico caracterizado por:
• Aumento de la actividad motriz: inquietud extrema, gesticulación exagerada, conducta
errática.
• Alteración de la esfera emocional: cólera, miedo, ánimo cambiante.
• Activación vegetativa: HTA, diaforesis, taquicardia… en la mayoría de los casos.
El paciente puede llegar a la auto y/o heteroagresividad, comprometiendo su integridad
misma y la del personal sanitario que lo atienda. Así, el presente algoritmo debe
aplicarse siempre y cuando la conducta del paciente esté controlada y sea manejable.
En caso contrario, recomendamos interrumpir el proceso y traslado a centro hospitalario
para seguir estudio y manejo.
Secuencia de actuación: control de la conducta para poder evaluar al paciente y establecer
una primera intención de tratamiento. Dado que la agitación puede indicar la existencia
de un riesgo vital para el paciente, habrá que descartar por este orden la posible
causa: Orgánica Psiquiátrica Reactiva.
2 Anamnesis: considerar AP médicos y psiquiátricos que dispongamos. Información de familiares
y otros informes médicos previos. Consumo de tóxicos (descartar intoxicación/
abstinencia). Historia farmacológica (activa, iniciada, retirada, modificada). Reconstrucción
del episodio (descripción, cronología, factores precipitantes).
Exploración física: lo más completa posible, con especial interés en la neurológica.
3 Exploraciones complementarias: bioquímica con glicemia, PCR, función renal y hepática,
ionograma con calcemia, equilibrio ácido-base, CKs. Sedimento de orina. Screening de
tóxicos. Hemograma y hemostasia. ECG y RX de tórax/abdomen.
4 Etiología orgánica:
• Delirium: o síndrome confusional. Respuesta cerebral inespecífica secundaria a un
trastorno médico específico. Caracterizado por inicio agudo, desorientación temporo-espacial,
afectación de funciones superiores, déficit atencional, inversión del ciclo
sueño-vigilia y frecuentemente ideación delirante y alteraciones sensoperceptivas
(especialmente visuales). Supone la existencia de un riesgo vital para el paciente.
• Intoxicación/abstinencia de fármacos o substancias de abuso.
Tratamiento: neurolépticos (NRL) en síndrome confusional e intoxicaciones enólicas y
por benzodiacepinas. Benzodiacepinas (BZD) en intoxicaciones por drogas de síntesis
y cocaína.
5 Etiología psiquiátrica (ausencia de trastornos de la conciencia ni de la orientación)
• Con síntomas psicóticos 6: frecuencia esquizofrenia paranoide> trastorno bipolar maníaco
con síntomas psicóticos.
• Sin síntomas psicóticos 7: trastornos de personalidad (límite, antisocial), trastornos
de ansiedad, retraso mental.
Tratamiento: neurolépticos en trastornos psicóticos y retraso mental. Benzodiacepinas
en trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad.
89
Continúa

ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Continuación
8 Etiología reactiva: situaciones de catástrofe, accidentes, muertes repentinas (especialmente
de menores de edad). No es preciso que exista patología mental previa.
Tratamiento: benzodiacepinas.
9 Por regla general recomendamos el traslado hacia hospital en la mayoría de los casos
para optimizar aspectos diagnósticos y evolutivos. Recordamos que el algoritmo está diseñado
en caso de que se pueda controlar la conducta del paciente en todo momento,
situación poco frecuente. No correr riesgos innecesarios, si no está segura la conducta,
interrumpir el estudio y derivar.
Neurolépticos vo: Risperidona (3 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (20-40 mg);
Aripiprazol (15-30 mg); Quetiapina (25-100 mg); Haloperidol (5-10 mg).
Neurolépticos im: Haloperidol (5 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (10 mg),
Aripiprazol (9,75 mg).
Benzodiacepinas vo: Diazepam (10-20 mg); Clonazepam (1-2 mg); Lorazepam (1-2 mg).
Benzodiacepinas im: Flunitrazepam (2 mg); Midazolam (5 mg).
90

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
91

ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
ALGORITMO 32 INTENTO DE AUTOLISIS
Mireia Vázquez
• Ingestas
medicamentosas de
bajo riesgo
• Heridas superficiales
• Contusiones
• No consumados
INTENTO AUTOLÍTICO
Exploración física
• Sobreingestas
medicamentosas
• Métodos violentos
Riesgo:
• Alto riesgo
autolítico 1
• Baja
rescatabilidad 2
• Nula crítica
del intento 3
DERIVACIÓN A CENTRO HOSPITALARIO
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Riesgo vital:
• Inestabilidad
hemodinámica
• Oligoanúria
• Tóxicos
potencialmente
letales
• Heridas graves
• Traumatismos graves
• Quemadas graves
Riesgo:
Niega intencionalidad
DERIVACIÓN A
CENTRO SALUD MENTAL

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
1 >45 años; varón; dependencia de sustancias; paro laboral o jubilación; viudo o divorciado;
trastorno depresivo; trastorno psicótico; enfermedad somática grave o dolor crónico;
marginación social; medio urbano; tentativas de autolisis previas.
2 Planificado sin fácil acceso al rescate.
3 Persistencia de la ideación autolítica sin arrepentimiento tras el intento.
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ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
ALGORITMO 33 TRASTORNO PSICÓTICO
Mireia Vázquez
Anamnesis 2
• AP y psiquiátricos
• Hábitos tóxicos
• Enfermedades
orgánicas
• Fármacos
• Estresores vitales
recientes
DELIRIUM 5
• Desorientación
T-E
• Afectación nivel
de conciencia
SÍNDROME PSICÓTICO 1
Alteración percepción
Conducta
Emoción
Exp. física
Exp. psicopatológica 3
• Funciones superiores
• Contenido del
pensamiento
• Forma del
pensamiento
• Sensopercepción
INTOXICACIÓN 6
• Neurotoxicidad
• Síntomas
propios del
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PSICOSIS
ORGÁNICA 7
Exp. complementarias 4
• Analítica general
• Hormonas
• Screening tóxicos
• Hemograma/
Hemostasia
SÍ
• Afectación orientación
• Síntomas somáticos no congruentes
• Hallazgos patológicos en EF y EC
NO
CAUSA
PSIQUIÁTRICA
tóxico Antecedentes
PSI previos
Episodio similar
Descompensación
patología
psiquiátrica
conocida 8
TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 10
SÍ
NO
SÍ NO
Primer episodio
psicótico 9

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
1 Bajo el término trastorno psicótico nos referimos a un síndrome clínico caracterizado
por una percepción alterada del entorno y la realidad, afectando percepción, conducta
y emoción.
Grosso modo podemos clasificar los síntomas en:
• Alucinaciones: sensaciones anormales percibidas en ausencia de estímulos externos.
Las más frecuentes son auditivas seguidas de cenestésicas y en menor grado visuales
y olfatorias (sospechar organicidad delante de estas dos últimas)
• Delirios: idea o conjuntos de ideas erróneas o falsas, persistentes en el tiempo, no factibles,
con convicción total de realidad e irrefutables a crítica exterior.
• Trastornos de la forma del pensamiento: discurso inconexo, variable, bloqueos, pausas.
En casos severos, el fenómeno de ensalada de palabras.
• Trastornos del afecto: cólera, irritabilidad, miedo, euforia, oscilante
• Trastornos de la conducta: desorganizada, agitación, inhibición, catatonía, etc.
Una primera evaluación nos podrá ayudar a orientar el diagnóstico ante las múltiples
causas relacionadas con este síndrome
2 Anamnesis: antecedentes médicos y psiquiátricos, enfermedad actual y cronología del
episodio, historia y consumo activo de tóxicos, enfermedades físicas crónicas, antecedentes
psiquiátricos familiares, historia farmacológica (activa, iniciada, retirada, modificada),
estresores vitales recientes.
3 Exploración física por aparatos y del estado mental con valoración funciones superiores,
concentración, contenidos y forma del pensamiento, riesgo de agitación.
4 Exploraciones complementarias: bioquímica, hemograma, hemostasia, análisis de orina,
perfil tiroideo y suprarrenal, neuroimagen si sospecha de problema en SNC. Screening
de tóxicos.
El objetivo del diagnóstico diferencial en urgencias será poder clasificar el problema así
como esclarecer si es un debut de novo o una descompensación de un trastorno crónico
conocido.
5 Causa orgánica aguda o delirium: presencia de trastornos del nivel de conciencia y de la
orientación. Instauración relativamente brusca.
6 Intoxicación: presencia de signos de neurotoxicidad y síntomas propios del tóxico. Remisión
de clínica en resolverse intoxicación.
7 Psicosis orgánica: de aparición más larvada, presencia de clínica somática no compatible
con un proceso psiquiátrico primario. Enfermedades degenerativas y patología vascular
del SNC, procesos tumorales, TCE, infecciones SNC (neurolúes, VIH, encefalitis, meningitis),
epilepsia, trastornos hidroelectrolíticos, metabolopatías, enfermedades de depósito,
déficits nutricionales, porfirias, etc.
Causa psiquiátrica primaria:
8 Descompensación de un trastorno ya conocido: esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno
esquizoafectivo, reacción psicótica breve (relacionado con estresor). Antecedente
previo conocido, similitud de episodios.
9 Debut de novo: paciente sin antecedentes previos, descartado proceso orgánico.
95
Continúa

ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Continuación
10 En general recomendamos el traslado a centro hospitalario en la práctica totalidad de
los casos, para seguir estudio, supervisar tratamiento y asegurar la integridad de un
paciente cuyo juicio de realidad está alterado.
Para asegurar traslado podemos realizar primera intención de tratamiento
• Delirium y psicosis orgánicas: neurolépticos
• Intoxicación: intentar no dar nada; si no es posible: neurolépticos en intoxicaciones
enólicas y por benzodiacepinas. Benzodiacepinas en intoxicaciones por drogas de síntesis
y cocaína.
• Causa psiquiátrica primaria: neurolépticos.
Neurolépticos vo: Risperidona (3 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (20-40 mg);
Aripiprazol (15-30 mg); Quetiapina (25-100 mg); Haloperidol (5-10 mg).
Neurolépticos im: Haloperidol (5 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (10 mg);
Aripiprazol (9,75 mg).
Benzodiacepinas vo: Diazepam (10-20 mg); Clonazepam (1-2 mg); Lorazepam (1-2 mg).
Benzodiacepinas im: Flunitrazepam (2 mg); Midazolam (5 mg).
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URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
97

ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
ALGORITMO 34 CRISIS DE ANGUSTIA
Mireia Vázquez
• Palpitaciones
• Sudoración
• Temblores
• Disnea subjetiva 2
• Sensación de atragantarse
• Opresión torácica
• Náuseas o molestias abdominales
Diagnóstico diferencial
• Angor, IAM, Arritmias, TEP,
Asma, etc
• Crisis comicial, infecciones SNC,
AVC, etc
• Hipoglucemia, hipertiroidismo,
Addison, feocromocitoma, etc
• Intoxicaciones: cocaína,
anfetaminas, cannabis, etc
• Abstinencia: alcohol, opiáceos,
hipnosedantes
• Otros: anafilaxia
CRISIS DE ANGUSTIA 1
Examen
• BM test
• FR, FC, Tª, TA
• Pulsioximetría
• Tóxicos orina
• ECG
DERIVACIÓN A CENTRO HOSPITALARIO
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• Inestabilidad, mareo, desmayo
• Desrealización o despersonalización 3
• Miedo a perder el control
o volverse loco
• Sensación de muerte inminente
• Parestesias
• Escalofríos o sofocaciones
Crisis angustia
• Diazepam 5-10 mg sl
• Flunitracepam ½ amp im
• Olanzapina 5 mg velotab
No respuesta

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
1 Aparición brusca, con máxima expresión a los 10 minutos, de 4 o más síntomas.
2 Sensación de falta de aire sin hipoxia. Causa hiperventilación.
3 Sensación de irrealidad o de estar separado de uno mismo.
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ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
ALGORITMO 35 SÍNDROME DEPRESIVO
Mireia Vázquez
Anamnesis 2
• AP y psiquiátricos
• Hábitos tóxicos
• Enfermedades orgánicas
• Fármacos
• Estresores vitales recientes
Grave con
clínica
endógena.
Depresión
mayor 5
Inicio
ISRSN.
Derivación
urgente PSI
PSIQUIÁTRICA PRIMARIA
Fase
depresiva.
Trastorno
bipolar 6
ISRS si
eutimizante.
Derivación
urgente PSI
SÍNDROME DEPRESIVO 1
Depresión
atípica.
Distimia 7
ISRS
y control
en ABS
TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 12
100
Exp. física
Exp. psicopatológica 3
• Funciones superiores
• Contenido del pensamiento
• Ideación suicida
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 4
Tóxicos
Abstinencia
3-4
semanas
y revalorar
clínica
depresiva 8
Fármacos
9
Si ideación suicida
Síntomas psicóticos
Baja contención ambiental
Incapacidad de manejo/seguimiento ambulatorio
REACCIÓN A
ESTRÉS VITAL 11
Tratamiento de
soporte
si precisa
(BZD, hipnóticos).
Control evolutivo
en ABS
PSIQUIÁTRICA SECUNDARIA
Valorar
cambio
(si posible)
Enfermedad
médica 10
Tratamiento
y control
específico

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
1 Con el nombre de síndrome depresivo englobamos un grupo heterogéneo de síntomas
cuyo origen puede ser diverso, no únicamente psiquiátrico. Afecta hasta el 5% de la
población y la presentación es leve/moderada en el 70% de los casos, lo que explica
que la puerta de entrada de esta enfermedad se encuentre hasta en un 90% en la
atención primaria.
Para facilitar su detección podemos clasificar los síntomas en
• Psicológicos: afectivos (tristeza, ansiedad, irritabilidad, anhedonia), cognitivos (enlentecimiento
psíquico, baja concentración, ideas de culpa, desesperanza, minusvalía) y
conductuales (abandono de autocuidado y actividades de ocio, aislamiento social).
Agravamiento aparición de clínica psicótica (sobretodo ideas delirantes p. ej. de
culpa); ideas de suicidio
• Vegetativos: insomnio/hipersomnia, anorexia/hiperorexia, pérdida de libido, hipotensión,
sequedad de boca, restreñimiento, etc. que pueden ser el principal motivo
de consulta.
• Signos: facies triste o ansiosa; pérdida de peso; no contacto visual; enlentecimento
motor y del discurso, etc.
2 Anamnesis: antecedentes médicos y psiquiátricos, enfermedad actual y síntomas que
presenta (alteraciones del apetito, del sueño), historia y consumo activo de tóxicos,
enfermedades físicas crónicas, antecedentes familiares de depresión, historia farmacológica
(activa, iniciada, retirada, modificada), estresores vitales (duelo, paro laboral).
3 Exploración física por aparatos y del Estado mental con valoración funciones superiores,
concentración, contenidos del pensamiento e ideación suicida.
4 Exploraciones complementarias: bioquímica, hemograma, hemostasia, análisis de orina,
perfil tiroideo y suprarrenal, neuroimagen si sospecha de problema en SNC.
En este punto deberíamos poder hacer una primera aproximación del diagnóstico y tratamiento.
Psiquiátrica primaria:
5 Grave con clínica endógena (anorexia, insomnio 3ª fase, mejora vespertina) o mayor
(>2 semanas de tristeza, anhedonia, fatiga, desesperanza, desinterés por el medio, baja
libido, baja concentración) inicio ISRSN y derivación a especialista; añadir benzodiacepinas
(BZD) si ansiedad.
6 Fase depresiva de trastorno bipolar (antecedente manía/hipomanía) inicio de ISRS a
baja dosis si existe tratamiento eutimizante de base. Si detección de novo tratamiento
con BZD. En ambos casos derivación a especialista.
7 Depresión sin criterios de endogenicidad o atípica: conservación reactividad del ánimo,
hiperorexia, insomnio 1ª-2ª fase, ansiedad flotante inicio ISRS. Control en ABS y si no
respuesta derivación a especialista.
Distimia: clínica depresiva leve que dura más de 1 año inicio ISRS. Control en ABS y
si no respuesta derivación a especialista.
101
Continúa

ALGORITMOS DE DECISIÓN EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Continuación
Psiquiátrica secundaria
8 Tóxicos: alcohol, hipnosedantes, abstinencia de cocaína, anfetaminas y otros estimulantes
abstinencia de 3-4 semanas y revalorar. Si persistencia de clínica: valorar inicio
ISRS. Derivar a unidad específica de tóxicos si paciente acepta (vinculación voluntaria).
9 Fármacos: corticoides, anticonceptivos orales, metoprolol, antihipertensivos, indometacina,
interferón, isoniacida, vincristina, vinblastina, etc. valorar cambio de fármaco
si posible.
10 Enfermedad médica: hipotiroidismo, enfermedad de Addison, carcinoma broncogénico,
carcinoma de páncreas, neoplasia cerebral, posterior a AVC, posterior a IAM, enfermedad
de Parkinson, EM, LES, SAOS, anemia, déficit B12, mononucleosis infecciosa, etc.
derivación a especialidad y tratamiento específico.
11 Reacción a estrés vital reciente: p.ej. duelo. Dar tratamiento de soporte (BZD para
ansiedad/insomnio) y evolución en ABS.
12 indicación de traslado hospitalario:
• Ideación suicida
• Clínica psicótica
• No contención ambiental
• Incapacidad de manejo/seguimiento/tratamiento ambulatorio
Antidepresivos:
ISRS: Fluoxetina (20-80 mg); Paroxetina (20-60 mg); Sertralina (100-200 mg);
Citalopram (20-60 mg); Escitalopram (10-30 mg).
ISRSN: Venlafaxina (75-300 mg); dersper (30-120 mg).
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