Tema 152 VERRUGAS VÍRICAS - e-dermatosis.com
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DEFINICIÓN<br />
Las verrugas son pequeñas neoformaciones<br />
cutáneas generalmente excrecentes, causadas por<br />
cualquiera de los más de 70 subtipos de virus del<br />
papiloma humano, que suelen desaparecer sin tratamiento<br />
después de un largo periodo de tiempo.<br />
ETIOLOGÍA<br />
Las verrugas son causadas por una infección<br />
viral de las células de la capa superficial de la piel<br />
o mucosa. Su diseminación a través de la piel es<br />
frecuente, si bien, a diferencia de las verrugas<br />
genitales, no se suelen contagiar fácilmente de un<br />
individuo a otro. Técnicas moleculares <strong>com</strong>o la<br />
hibridación de ADN han permitido identificar unos<br />
80 serotipos diferentes de VPH, algunos relacionados<br />
específicamente con grupos particulares de<br />
verrugas y otros con demostrado potencial oncogénico<br />
(VPH 16 y 18).<br />
CLÍNICA<br />
Las verrugas son en general, pequeñas excrecencias<br />
cutáneas, duras, rugosas e indolorosas,<br />
más frecuentes en niños que en adultos, si bien<br />
pueden desarrollarse a cualquier edad. Dependiendo<br />
de la presentación clínica, serotipo y de la<br />
apariencia morfológica, se diferencian 5 grupos de<br />
verrugas: vulgares o <strong>com</strong>unes, plantares, planas,<br />
genitales o condilomas acuminados y epidermodisplasia<br />
verruciforme.<br />
Las verrugas <strong>com</strong>unes son lesiones muy frecuentes,<br />
particularmente en la edad infantil. Aunque<br />
pueden aparecer en cualquier localización,<br />
tienen preferencia por la piel de alrededor de las<br />
uñas y el dorso de las manos (Fig. 1). Suelen presentar<br />
una superficie rugosa y queratósica de color<br />
<strong>Tema</strong> <strong>152</strong><br />
<strong>VERRUGAS</strong> <strong>VÍRICAS</strong><br />
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y L. Calzado<br />
amarillo o grisáceo. Se asocian preferentemente a<br />
VPH-2, pero pueden ser inducidas por VPH-1, 4, 7<br />
y 26-29.<br />
Las verrugas plantares son con frecuencia dolorosas,<br />
aparecen en las plantas de los pies, generalmente<br />
en zonas de presión y no sobresalen de la<br />
superficie cutánea porque la presión al caminar las<br />
<strong>com</strong>prime y las empuja hacia adentro. La regresión<br />
después de pocos meses es frecuente en los niños,<br />
a diferencia de los adultos mucho más persistentes.<br />
Se asocian preferentemente a VPH-1 y VPH-4.<br />
La variedad denominada en mosaico, producida<br />
por el VPH-4, es más superficial y afecta amplias<br />
áreas, pudiendo extenderse por confluencia hasta<br />
casi la totalidad de la planta.<br />
Las verrugas planas son más pequeñas y lisas,<br />
suelen crecer en grupos de 20 a 100, en cualquier<br />
parte del cuerpo (Fig. 3), aunque son más frecuentes<br />
en niños y en la cara. Se asocian preferentemente<br />
a VPH-2, 3 y 10.<br />
La epidermodisplasia verruciforme es una<br />
enfermedad rara, hereditaria, trasmitida generalmente<br />
de forma autosómica recesiva, en la que la<br />
epidermis presenta una especial susceptibilidad a<br />
la infección por más de 20 serotipos concretos del<br />
virus del papiloma humano. Clínicamente, se diferencian<br />
2 tipos: la forma inducida por el VPH-3 y a<br />
veces por el VPH-10, caracterizada por multitud de<br />
verrugas planas, persistentes, extraordinariamente<br />
diseminadas, sin tendencia a la transformación<br />
maligna. La segunda forma relacionada con el<br />
VPH-5 y a veces con VPH-8, 9, 14, 20, 24, 38, 47,<br />
también persistente, clínicamente parecida a las<br />
verrugas planas, o a la pitiriasis versicolor y con<br />
una capacidad de transformación carcinomatosa<br />
de hasta un 25%.<br />
El condiloma acuminado es una lesión de<br />
transmisión sexual que aparece en la piel genital y<br />
zona perianal. Clínicamente es exofítica, carnosa,<br />
blanda, de márgenes recortados y generalmente<br />
asintomática (Fig. 5). En la vulva pueden adquirir<br />
631
Dermatología: Correlación clínico-patológica<br />
gran tamaño y extenderse por el introito. Los condilomas<br />
acuminados recidivan en más de un tercio<br />
de los pacientes debido a la persistencia del virus<br />
en la dermis. Los serotipos VPH-6 y 11 son los más<br />
frecuentes, aunque también pueden estar implicados<br />
2, 6, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 56 y 59.<br />
Más de un tipo puede estar presente en una misma<br />
lesión. Los virus de mayor riesgo de transformación<br />
maligna son el 16 y 18.<br />
632<br />
Figura 1. Verruga vulgar: Lesiones excrecentes, rugosas y queratósicas en dedo.<br />
Figura 2. Verruga vulgar: Prominente papilomatosis e hiperqueratosis con crecimiento<br />
fundamentalmente exofítico. Nótese que los ejes de las papilas confluyen<br />
hacia el centro de la lesión.<br />
HISTOPATOLOGÍA<br />
Las verrugas <strong>com</strong>unes se caracterizan por<br />
hiperplasia epidérmica de carácter ondulante<br />
(hiperplasia epidérmica verrugosa), acantosis,<br />
papilomatosis radiada, marcada hipergranulosis e<br />
hiperqueratosis ortoqueratótica, que alterna con<br />
paraqueratosis en columnas, sin capa granulosa<br />
subyacente (Fig. 2). En las lesiones activas se
Figura 3. Verrugas planas: Múltiples pápulas color piel, apenas sobreelevadas, en<br />
brazo izquierdo.<br />
Figura 4. Verruga plana: Se observa hiperqueratosis, acantosis regular y sólo ligera<br />
papilomatosis. Nótese la marcada vacuolización celular en el tercio alto de la<br />
epidermis.<br />
observan característicos granos de queratohialina<br />
anormalmente gruesos y toscos y vacuolización<br />
citoplasmática (coilocitosis) superficial, en forma<br />
de halos claros alrededor de los núcleos infectados,<br />
debido al efecto citopático viral. La mayoría<br />
de las verrugas muestran en las puntas de las proyecciones<br />
papilares vasos dilatados.<br />
Verrugas víricas<br />
Las verrugas plantares son histológicamente<br />
similares a las verrugas <strong>com</strong>unes, salvo porque son<br />
endofíticas. Estas lesiones muestran acantosis, ligera<br />
papilomatosis, paraqueratosis y los casos en<br />
regresión trombosis de los vasos superficiales,<br />
hemorragia y necrosis de la epidermis. Las causadas<br />
por VPH-1 en su fase activa muestran vacuoli-<br />
633
Dermatología: Correlación clínico-patológica<br />
zación citoplasmática muy marcada y grandes<br />
inclusiones esosinófilas y en menor número basófilas,<br />
muy características, que representan gránulos<br />
gigantes de queratohialina.<br />
Las verrugas planas presentan hiperqueratosis<br />
ortoqueratótica, acantosis y vacuolización de los<br />
634<br />
Figura 5. Condiloma acuminado: Tumoración carnosa, pediculada y<br />
multilobulada en región perianal.<br />
Figura 6. Condiloma acuminado: Detalle de una lesión polipoide con<br />
marcados cambios coilocíticos superficiales.<br />
queratinocitos superficiales, sobre todo de la capa<br />
granular (Fig. 4). La dermis suele ser normal, salvo<br />
en los casos de regresión espontánea, que presenta<br />
un infiltrado linfocitario superficial con extensión<br />
hacia la epidermis suprayacente.<br />
La epidermodisplasia verruciforme presenta
una epidermis engrosada, constituida por queratinocitos<br />
de citoplasma amplio y claro que a veces<br />
se disponen en nidos y se localizan en los estratos<br />
espinoso y granular. Estas células suelen mostrar<br />
un halo perinuclear, y un citoplasma que a veces<br />
contiene gránulos basófilos de queratohialina. En<br />
algunas lesiones, las células pueden mostrar displasia<br />
y a veces, después de muchos años, desarrollar<br />
una enfermedad de Bowen o un carcinoma<br />
escamoso invasivo.<br />
El condiloma acuminado se caracteriza por<br />
presentar marcada acantosis y proyecciones papilomatosas<br />
anchas, que lo diferencian de la verruga<br />
<strong>com</strong>ún. La superficie cubierta de una capa de<br />
hiperparaqueratosis tiene un contorno ondulado.<br />
Frecuentemente se observan coilocitos vacuolados<br />
muy característicos en estratos altos de la epidermis<br />
(Fig. 6). El antígeno del VPH, concretamente el<br />
6 ó el 11, se detecta en casi el 100% de los casos.<br />
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
Clínicamente, las verrugas se pueden parecer a<br />
lesiones tan frecuentes <strong>com</strong>o la queratosis seborreica,<br />
queratosis actínicas hipertróficas, nevi<br />
melanocíticos de tipo intradérmico, fibromas péndulos<br />
irritados o carcinomas epidermoides. Ocasionalmente,<br />
es necesario hacer el diagnóstico<br />
diferencial desde el punto de vista clínico entre<br />
verrugas planas y las lesiones papulosas poligonales<br />
del liquen plano, así <strong>com</strong>o entre verrugas genitales<br />
o lesiones de papulosis bowenoide y condi-<br />
lomas sifilíticos o planos. El diagnóstico diferencial<br />
microscópico debe establecerse con la hiperplasia<br />
epitelial focal y la papulosis bowenoide,<br />
que suele presentar además de engrosamiento<br />
<strong>com</strong>pleto de la epidermis, atipia y pérdida de la<br />
arquitectura.<br />
TRATAMIENTO<br />
Verrugas víricas<br />
A pesar de que hasta en dos tercios de los<br />
casos, especialmente en niños, se produce involución<br />
espontánea, el tratamiento de las verrugas<br />
víricas es en muchas ocasiones necesario. Son<br />
múltiples los métodos usados para destruir las<br />
células infectadas, y la elección de uno u otro va a<br />
depender tanto de la edad, <strong>com</strong>o de las características<br />
del paciente, localización, tamaño y número<br />
de lesiones.<br />
La crioterapia es un método muy efectivo, aunque<br />
con cautela en determinadas zonas para no<br />
dañar estructuras subyacentes, <strong>com</strong>o el área<br />
periungueal o caras laterales de dedos. Productos<br />
caústicos y ácidos <strong>com</strong>o el láctico, salícilico, retinoico,<br />
etc son útiles en las verrugas planas. Agentes<br />
quimioterápicos <strong>com</strong>o la resina de podofilino,<br />
podofilotoxina o 5-fluorouracilo y bleomicina se<br />
emplean en verrugas genitales. La Inmunoterapia<br />
con Imiquimod tópico, agente estimulador de citocinas<br />
proinflamatorias, se utiliza en el condiloma<br />
acuminado. Por último, la electrocoagulación, cirugía<br />
o láser son útiles en los casos resistentes a otros<br />
tratamientos.<br />
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