Técnica de Colgajo Mixto. Espesura Total/Parcial Empleada en la ...

CIRUGIA
Técnica de Colgajo Mixto. Espesura Total/Parcial
Empleada en la Exodoncia de Terceros Molares
The ParciallFull Thickness Flap Employed in the Impacted
Third Molar Surgery ODONTO-POPE
Eraldo Luiz Batista Junior*
Felipe Correa Batista**
v.2, n.l, p. 267-75, Jan./Mar. 1998
Resumen: La utilización de colgajo de espesura parcial asociado al colgajo mucoperióstico (espesura
total), empleado en la exodoncia de terceros molares retenidos, es presentado con el objetivo de minimizar la
injuria al periodonto del segundo molar. Junto a la presentación del caso clínico y descripción de la técnica
se discute la literatura concerniente al papel del periostio en los procesos cicatriza les, bien como las
consecuencias de la elevación de colgajos de espesura total sobre el periodonto.
(Rev. odontol. dominic., v. 4, n.3, p. 141-148, Septiembre-Diciembre 1998).
Palabras claves: Colgajo quirúrgico; Tercer molar; Extracción dentaria; Alteraciones periodontales.
Introducción
La exodoncia de terceros molares es un
procedimiento de rutina practicado por
odontólogos generales y cirujanos
bucomaxilofaciales, siendo innúmeras sus
indicaciones.
Estas pueden ser debido a aspectos
ortodónticos,reabsorciones patológicasde dientes,
finalidad protética, asociación con tumores
odontogénicos, pericoronaritis reincidente, caries,
remoción profiláctica por falta de función
(LYTLE20,1979),periodontitis y envolvimiento en
fracturas (LASKN 17,1969).
Entre los aspectos técnicos relativos a la
exodoncia de terceros molares encontramos
* Graduadopor laPontificia UniversidadCatólicadeRGSy alumnodePeriodoncia
porlaUFRJ,Brasil.
** Graduadopor la Universidad Federal de RGS y especialistaen Radiología
Odontológicapor la UFSC,Brasil.
diferentes abordajes para la incisión y confección
de los colgajos. Estos deben ser adecuadamente
planificados de modo que permitan buen acceso
visual y exposición del área donde se encuentra
alojada la pieza a ser extraída, deben poseer buena
irrigación sanguínea y ser constituidos por mucosa
y periostio (KAMINISHI et al. 9,1979),(RACEY
et al. 32,1979). Principalmente para los requisitos
de visibilidad expositiva y acceso, es frecuente la
extensión de la incisión para delimitación del
colgajo en sentido mesial. Esto ocasiona el
envolvimiento del segundo molar y algunas veces
dependiendo de preferencias individuales, el tercio
distal de la cara vestibular de los primeros molares
(KAMINISHI et a1.9,1979).No es raro, entretanto,
que el envolvimiento de dientes adyacentes puede
ocasionar alteraciones patológicas en sus
estructuras de soporte originales.2A pesar de la
alteración más frecuentemente relatada, la
formación de bolsas periodontales en la cara dist~l
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v. 4, n.3, p. 141-148, Septiembre/Diciembre 1998
de los segundos molares (GRONDHL ;
LEKHOLM 6, 1973), (KUGELBERG et al.l4,
1985), (MARMAY et al. 21,1986)ocasionadas por
lesión de células del ligamento periodontal,
rompiendo el sistema de unión dentogingival y
osteotomía (GROOVES;MOORE 7, 1970) no
podemos dejar de considerar las consecuencias
periodontales decorrentes de la elevación del
colgajo sobre el aspecto vestibular de los dientes
adyacentes.
La utilización de colgajos mucoperiostios
(espesura total) rutinariamente empleados en la
técnica de la exodoncia de terceros molares, son
capaces de promover alteraciones sobre el hueso
alveolardedientesadyacentesenvueltos4,además
de retardar el proceso de reparación. 30
STAFFILENO 32(1962) observó en perros que la
actividad osteoclástica se inició más precosmente
y fue más prolongada en áreas donde el periostio
fue preservado, lo que se traduce por mayor
reabsorción de la cresta ósea en áreas donde los
colgajos de espesura total fueron empleados.
De gran significado también es el control
de la integridad de la unión dentogingival. La
inducción de traumas resultantes de la
manipulación inadecuada o accidentes
transoperatorios que ocasione daño permanente al
sistema de unión dentogingival pueden ocasionar
la formación de bolsas periodontales y pérdida de
la inserción (LEVINE; STAHLI8,1972)
(STAHU5,1977).
El presente trabajo persigue discutir, a
través de la presentación de un caso, la aplicación
de la técnica de colgajo mixto, espesura parcial y
total en la exodoncia de terceros molares con el
objetivo de reducir la injuria y prevenir el
establecimiento de alteraciones periodontales en
la cara vestibular de segundos molares y
eventualmente de los primeros molares envueltos
en la cirugía por razones de acceso,visibilidad y
exposición del área a ser intervenida.
142
Caso clínico
Paciente U.C., 22 años, sexo femenino,
presentándose sin alteraciones sistémicas y en
óptima condición periodontal y dentaria, se
presentó en la clínica con indicación de exodoncia
del tercer molar inferior derecho por razones
ortodónticas. El diente en cuestión se encontraba
semirretenido.
Después de la adecuada planificación del
caso a partir del examen radiográfico periapical y
oclusal, la paciente fue debidamente anestesiada
por la técnica regional e infiltrativa. Se procedió
entonces a la delimitacióndel área a serintervenida
a través de la incisión horizontal, que fue iniciada
a través del punto más mesial de la cara vestibular
del segundo molar, evitándose la incorporación de
la papila y conduciendo intra-sucularmente en el
sentido distal con presión suave.
Es fundamental que la presión aplicada al
bisturí en esta etapa no sea demasiada una vez que
se desea apenas incisar el grupo de fibras
periodontales supra alveolares, sin dañarlas. Tal
cuidado las mantendrá viables para reinserción en
la fase cicatricial junto al tejido conjuntivo
preservado, la superficie radicular y alveolar. La
incisión fue conducida hasta la porción media de
la cara distal del segundo molar, donde entonces
fue confeccionada la incisión linear en la región
posterior correspondiente a la localización de la
pieza dentaria a ser extruida (Figura 1).
A seguir pasamos a la delimitación vertical
de la incisión. Esta fue localizada en el extremo
mesial de la incisión horizontal previamente
preparada de manera de preservar la papila mesial
del segundomolary confeccionadaen bisel interno
hasta la unión mucogingival. El bisel interno
permitirá una mejor coaptación de los bordes del
colgajo y mayor superficiede contactocon el tejido
conjuntivo de las extremidades, bien como la
cicatrizaciónmás rápida.11 Se pasóentoncesa la
disección del colgajo, de manera de dividido,

haldo LuizBalista Junior oFelipeCorr&aBatista
Técnica de Colgajo Mixto. Espesura Total/ Parcial Empleada en la Exodoncia de Terceros Molares
Figura 1- Incisión intra-sulcular con leve presión
seccionando el grupo de fibras supra alveolar sin
causarles daño.
conservando el periostio en una fina camada de
tejido conjuntivo en la superficie alveolar. En esta
etapa el bisturí fue orientado paralelamente a la
superficie del hueso alveolar de manera de
tangenciarlo sin tocarlo. Tal procedimiento fue
conducido de mesial para distal hasta el punto de
unión de la cara distal y vestibular del segundo
molar, cuando entonces el periostio fue incisado
verticalmentea seguircon el auxilio de un elevador
periostal, se conduce el dislocamiento del colgajo,
ahora de espesura total en el área referente al tercer
molar donde eventualmente, se necesita de
osteotomía para liberación del diente (Figura 2).
Figura 2- Colgajo de espesura parcial en la región
correspondiente al segundo molary mucoperiostal en
el área referente al tercer molar.
Después de los procedimeintos de luxación
y avulsión de la pieza dentaria (Figura 3), se partió
para la sutura del colgajo. Otra ventaja de
conservación del periostio y parte de la espesura
del tejidoconjuntivoes laposibilidadde procederse
a la estabilización del colgajo con suturas
periostales.13Con esto podremos obtener un mejor
posicionamiento del márgen gingival a niveles
Figura3- Aspecto de la herida quirúrgica despuésde
la avulsióndela piezadentaria.
prequirúrgicos con estabilidad, bien con mayor
seguridad en la prevención de retracciones
gingivales. La sutura distal, en el área referente al
tercer molar,no presenta mayores particularidades,
pudiéndose utilizar puntos aislados primando
siempre por la obtención de cicatrización p

Revista Odontológica Dominicana
v. 4. n.3. p. 141-148. Septiembre/Diciembre 1998
Discusión
La utilización de colgajos de espesura
parcial en periodoncia no constituyen un hecho
reciente (WILDERMAN 36,1963),de la misma
forma el papel del periostio en los procesos
cicatriciales y nutricionalesdel periodontohan sido
muy estudiados y revisados.12.22.23.25 MELCHER 23
(1971) elevó colgajos de espesura total y parcial
en monos y observó que en áreas desprovistas de
periostio no sufrieron deposición ósea, siendo que,
cuando esta ocurrió se originó de las superficies
adyacentes no perturbadas por la intervención. En
compensación, en los sitios donde una camada de
periostio y tejido conjuntivo fue preservada sobre
el hueso alveolar hubo deposión ósea directa a
partir del periostio preservado, sugiriendo que la
osteogénesis tuvo orígen en las células periostales
preservadas.STAFFILENO,LEVY,GARGIUL034
(1966) observaron que después la elevación de
colgajos de espesura parcial en perros, la actividad
osteoclástica paraba a los 14 días, siendo que, a
los 21 días la actividad predominante era la osteogénesis
caracterizada por la intensa actividad de
osteoclastos. En los colgajos de espesura total se
observó a los 14 días apenas la reducción en la
actividad osteoclástica. Sin embargo, aunque esta
fuera predominante, a los 21 días se constató clara
reabsorción de la cresta alveolar. Como resultado
hubouna mínima reducciónde la cresta ósea donde
el periostio fue preservado comparativamente al
empleo de colgajos de espesura total. En este
aspecto, características anatómicas del área
intervenida pueden ser decisivos en el patrón de
cicatrización de los tejidos. La cresta alveolar es,
gracias a sus características estructurales, más vulnerable
a los efectos de remodelación ósea y de la
acción osteoclástica, siendo su espesura un factor
relevante al daño que seguirá la cirugía. 31 El
septum óseo puede ser muy fino tomándose muy
vulnerable a las actividades de los exudados
inflamatorios. 28 DONNERFELD,MARKS Y
144
GLICKMAN 4 (1964) elevaron colgajos
mucoperiostios en humanos y observaron una
pérdida ósea media de 0,63 mm. CAFFESE,
RAMJFORDyNASJlRT3 (1968)constataronque
también había necrosis y reabsorción más intensa
antes del proceso de osteogénesis en sus colgajos
mucoperiostioselevados.Teniéndoseen cuenta que
al comprometer el segundo molar la región de la
cresta ósea vestibular será expuesta, la posibilidad
de haber pérdida de inserción parece ser considerable.
Entretanto, WOOD et aI.37(1972) estudiaron
las consecuencias clínicas de la elevación de
colgajos parciales y totales a través de la reentrada
en 7 pacientes constatando que la reabsorción ósea
ocurrió en ambas técnicas empleadas,
especialmente en áreas donde el hueso era delgado
no presentando ventajas significativas para los
colgajos parciales. No obstante, los autores no
correlacionan las dimensiones originales de la
cresta alveolar observadas en la reentrada con cada
una de las técnicas de colgajo empleadas. Además
de esto, las medidas de reentrada fueron hechas a
los 4 y 6 meses, o sea que no hubo un patrón en el
período que se procedió a la segunda intervención,
ni fue especificado en que sitios la reentrada se dio
a los 4 ó 6 meses.
La integridad de la unión dentogingival es
también un factor de fundamental importancia a
ser considerado principalmente, tomándose en
cuenta que parte significativa de los pacientes
sometidos a la extracción de los terceros molares
sonjóvenes. La promociónde traumasque lesionen
irreversiblemente o expongan demasiado las
entidades anatómicas componentes de la unión
dentogingival pueden promover pérdida de la
inserción con profundización del surco gingival, y
además, formación de bolsas consecuentes de la
lesión de fibras gingivales y migración apical del
epitelio de unión 31, creando con esto mayor
vulnerabilidad a la instalación y progresión de la
actividad periodontal. La importancia de la
viabilidadde las células de lostejidos componentes

&aldo LuizBatistaJunior-FelipeCorr~aBatista
Técnica de Colgajo Mixto. Espesura Totall Parcial Empleada en la Exodoncia de Terceros Molares
del complejo periodontal para el restablecimiento
de la unión dentogingival y alveolar ha sido
demostrada en estudios de reimplante dentario en
animales. 1,19 LE VINE y STAHLI8 (1972)
condujeron un estudio en humanos donde colgajos
fueron elevados con el cuidado de conservarse
viables a las fibras del grupo supra alveolar. En
otro grupo la superficie radicular fue raspada,
eliminándose con esto las fibras gingivales
inseridas en el cemento hasta la altura de la cresta
alveolar. Los colgajos fueron entonces
reposicionados a nivel prequirúrgicos y los dientes
extraídos en bloque y procesados para análisis
histológico de.spuésde 3 semanas. Se observó que
los dientes raspados durante la cirugía, y con estos
desprovistos de su cobertura de cemento y fibras,
presentaron adecuada migración del epitelio de
unión hasta un punto próximo de la cresta alveolar.
En contra partida, los dientes que tuvieron sus
fibrasconservadas,presentaronreducidamigración
del epitelio de unión, bien como fibras
funcionalmente insertadas en el cemento
apicalmente al epitelio.
Los colgajos de espesura parcial también
presentan ventajas significativas en el aspecto de
nutrición y cicatrización. NOVAES et al.n (1976)
condujeron un estudio de perfusión vascular en
perros después de la elevación de colgajos de
espesura parcial y observaron que los vasos del
periostio y del plexo de unión dentogingival
sirvieron como progenitores para la
revascularización del plexo gingival en fase de
cicatrización.MORMANNy CIANCIO26 (1975)
evaluaron el patrón de revascularización después
de diferentes técnicas de cirugía periodontal en
humanos a travésdel procesoangiográfico,a través
de la fluoresceina y observaron que en los casos
donde los colgajos mucoperiostales fueron
empleados la circulación fue reducida hasta 50%
en las primeras 24 horas después de la cirugía. Los
autores destacan, que en área donde el conjuntivo
gingival se presenta demasiado fino, la utilización
de un colgajo de espesura parcial padría lesionar
el plexo vasculargingivalocasionandonecrosisdel
tejido, debido a la poca cantidad de vasos en
conjuntivo y que la porción más apical de colgajo
debería, cuando sea posible, ser más gruesa para
asegurar un mejor suplemento vascular, una vez
que, este tiene su flujo dirigido en sentido ápico
corona!.
Desde el punto de vista técnico, la
conservación del periostio es parte del tejido
conjuntivo de la lámina propia gingival propicia
la creaciónde un lechofavorablepara la instalación
de la sutura, asegurando un mejor posicionamiento
y estabilización del colgajo a niveles
prequirúrgicos.14
Además de esto la sutura periostal tiene
acción compresiva sobre el colgajo 10 que
proporcionauna mejor adaptacióndel tejidoblando
sobreel tejidoóseo,reduciendoconesto la espesura
del coágulo y fibrina interpuesta, 10que retrasa la
reinserción10y cicatrización.8 En10queconcierne
a las consecuencias de la extracción de los terceros
molares, las alteraciones degenerativas más
observadas y relatadas se relacionan a la fase distal
del segundo molar. ASH;COSTICH y HAY-
WARD 2 (1962) ya alertaban para las
complicaciones periodontales decorrentes de la
exodoncia de terceros molares sobre dientes
vecinos, observando que cuando la cirugía era
conducida en pacientesjóvenes las consecuencias
eran, significativamente menos severas. Tales
hechos están en conformidad con aquellos de
KUGELBRRG 15 (1990) qu acompañó 51 pacientes
por 2 a 4 años después de la exodoncia de terceros .
molares inferiores inpactados. El autor observó,
además, que el proceso de cicatrización y
reparación después de la cirugía se prolongó durante
los dos años que se siguieron a la extracción,
y que pacientes con edades inferiores a 26 años
prácticamente no presentaron alteraciones
periodontales mientras que el 30% de los pacientes
con 26 años o más mostraron comproll1etimiento
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Revista Odontológica Dominicana
v. 4. n.3. p. 141-148. Septiembre/Diciembre 1998
progresivo y mayor severidad en las alteraciones
periodontales en relación a la pérdida de la
reinsercióny profundidadde la bolsa. 16 Dentro
de los factores justificables para tales resultados
podemos citar: condiciones orales y locales: como
placa bacteriana, presencia de bolsas, anatomía
ósea de la región distal del segundo molar dada
por la relación vecina del tercer molar 2.14, y
competencias inmunológicas relacionadas con la
edad. 5,29En el caso especifico de la cara vestibular
del segundo molar, los pacientes jóvenes
podrían también presentar ventajas, una vez que,
de acuerdo con las observaciones de MELCHER24
(1976) la camada osteogénica del periostio de
individuos jóvenes tienen capacidad de respuesta
más rápida y continua. Igualmente cuando separa
el lecho óseo subyacente, comparativamente a
individuos más viejos. Entretanto poco ha sido
relatado al respecto de las consecuencias de la
confección de colgajos para exodoncia de terceros
molares sobre la cara vestibular de dientes
adyacentes.
Conclusión
La extracción de terceros molares se puede
tomar en un procedimiento traumático y deleterio
para los tejidos circundantes al área intervenida, y
todo cuidado en el planeamiento de la cirugía y
evaluación de las necesidades reales de procederse
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a la extracción deben ser considerados. Los
abordajes en pacientes jóvenes y la adopción de
principios técnicos que minimicen o eliminen los
riesgos de lesionar estructuras periodontales son
de gran relevancia. En este sentido la técnica del
colgajo mixto, parcial o total pueden ser una
contribución váliaa en la reducción de los efectos
negativos de un abordaje quirúrgico sobre los
tejidos de dientes vecinos. Estudios controlados ya
están siendo desenvueltos en el sentido de
verificarse la validez de tal abordaje en la
exodoncia de terceros molares.
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associated wiht the mucoperiostial flap (full thickness)
is presented anddirected to the impacted third
molar surgeryin order to reduce de injury and avoid
deleteriuos effects over the periodontium of the
second molar. The participation of the periosteum
in the healing process and the consequences of the
full thickness flap elevation over the periodontium
are dicussed, and the technique described through
a case reporto
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Dirección para correspondencia:
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Aceptado para publicación: Junio, 1998