Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría - sepeap

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TABLA VII. Medicación utilizada para realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos 294 Dosis pediátricas Comienzo Duración Comentarios (minutos) (minutos) Hipnóticos-sedantes Hidrato cloral Oral: 25-100 mg/kg, repetir 25-50 mg/kg máximo: 2 g o 100 mg/kg Oral: 15-30 Oral: 60-120 Efectos variables en > 3 años Diazepam IV: 0,05-0,1 mg/kg, repetir, máximo: 0,25 mg/kg IV: 4-5 IV: 60-120 min Reducir la dosis si usamos con opiode Etomidato 0,1 mg/kg, repetir si no respuesta IV menos de 1 IV: 5-15 Depresión respiratoria, mioclonus, náuseas, vómitos Midazolam IV: 0,025-0,1 mg/kg, hasta 0,4-0,6 mg/kg IV: 2-3 min IV: 45-60' Reducir dosis si se usa IM: 0,1-0,15 mg/kg IM: 10-20' IM: 60-120' combinado a opiodes. Intranasal: 0,2-0,5 mgkg IN: 10-15' IN: 60 Puede producir paroxismos Rectal: 0,25-0,5 mg/kg Rectal: 10-30' Rectal: 60-90' Oral: 0,5-0,75 mg/kg Oral: 15-30' Oral: 60-90' Pentobarbital IV: 1-3 mg/kg, seguir 1-3 mg/kg hasta sedación IV: 3-5' IV: 15-45 Puede producir paroxismos IM: 2-6 mg/kg, máximo: 100 mg IM: 10-15' IM: 60-120 no en porfiria Oral-rectal: < 4 años 3-6 mg/kg, Oral/rectal: Oral o rectal: > 4 años: 1,5-3 mg/kg, máximo: 100 mg 15-60' 60-240' Propofol IV: 1 mg/kg, seguir 0,5 mg/kg dosis necesarias IV: < 1' IV: 5-15' Hipotensión, depresión respiratoria, no alergia huevo o soy Thiopental Rectal: 25 mg/kg Rectal: 10-15 Rectal: 60-120 No en porfiria Analgésicos Fentanilo IV: 1 µg/kg, hasta 50 µg, repetir/3' IV: 3-5 IV: 30-60 Disminuir si añadimos benzodiazepinas Morfina IV: 0,05-0,15 mg/kg, hasta 3 mg dosis puede IV: 5-10 IV: 120-180 Reducir si añadimos repetir cada 5 minutos benzodiazepina Drogas disociativas Ketamina IV: 1-1,5 mg/kg en 1', repetir cada 10' IV: 1 Disociación: Pesadilla, alucinaciones IM: 4-5 mg/kg, repetir 2-4 mg/kg/10' IM: 3-5 15-30' raro en niños Drogas inhaladas Óxido nitroso Mezcla con O2, mínimo 30% Menos 5 Menos de 5 Requiere aparataje, muchas tras retirada contraindicaciones Antagonistas Naloxona IV o IM: 0,1 mg/kg/dosis, máximo: 2 mg IV: 2 IV: 20-40 Puede requerir dosis Repetir cada 2' IM: 60-90 seriadas Flumazenil IV: 0,02 mg/kg/dosis, repetir cada 1' hasta 1 mg IV: 1-2 IV: 30-60 Puede requerir dosis seriadas • Valoración cardiovascular, función hepática, renal y respiratoria (descartar, sobre todo, enfermedad obstructiva pulmonar e infección respiratoria). • Valoración gastrointestinal. En procedimiento electivo, se aconseja ayunar 2- 3 horas para líquidos y 4-8 horas de sólidos. Monitorización: oxigenación continua mediante pulsioximetría con señal audible. Control de la ventilación mediante capnografía. Monitorización hemodinámica (presión arterial no invasiva, EKG). El área de sedación debe incluir todo lo necesario para mantener la vía aérea permeable (oxígeno, ambú, aspirador, drogas antagonistas, como naloxona y flumazenilo), desfi- brilador para pacientes con enfermedades cardiovasculares. Medida de los signos vitales antes de comenzar el procedimiento, tras administración de droga, tras acabar el procedimiento y tras recuperación. Durante sedación profunda, medir los signos vitales cada 5 minutos. Los 5 tipos de drogas usadas para procedimientos son: hipnóticos-sedantes, analgésicos, drogas disociativas, agentes inhalados y antagonistas. En ocasiones, anestésicos locales (véase Tabla VII). • Procedimientos no dolorosos. Ecografía; TAC, resonancia, electrocardiograma, pielografía, etc. – Mayores de 5 años. Generalmente no es preciso una sedoanalgesia far- macológica, suele ser suficiente con preparación psicológica, explicando al niño en qué consiste el procedimiento a realizar y permitiendo si es posible la entrada de los padres al mismo. – Menores de 5 años. – Ausencia de vía IV: 30 minutos antes, hidrato de cloral 75 mg/kg/oral o 100 mg/kg/vía rectal o midazolam oral, rectal o intranasal. – Vía intravenosa: midazolam, 0,05-0,2 mg/kg, repetir dosis de 0,05-0,1 mg/kg cada 5 minutos hasta conseguir sedación adecuada. • Procedimientos moderadamente dolorosos:
– Canalización periférica con catéter. Crema EMLA (cura oclusiva una hora antes) o cloruro de etilo. Infiltración local con lidocaína 1% y/o analgesia inhalada. – Venopunción. Técnicas de distracción o relajación. Crema EMLA o cloruro de etilo. – Punción lumbar. Preparación psicológica y crema EMLA o cloruro de etilo o analgesia inhalada. – Sutura de heridas. Solución TAC (aplicar dentro y fuera de la herida. 15 minutos antes de infiltración local con lidocaína al 1%). • Procedimientos muy dolorosos. Son los casos de: cateterización de vías centrales, biopsias percutáneas (hepática, renal, médula ósea, etc.), toracocentesis, cardioversión, traqueotomía, procedimientos ortopédicos, extracción de cuerpo extraño, colocación de tubo de drenaje pleural, etc. Inicio de la sedoanalgesia a. Midazolam, 0,1-0,2 mg/kg (máximo, 10 mg) en 1-2 minutos o propofol, 1-2 mg/kg en 2-3 minutos + fentanilo, 1-2 mg/kg (máximo, 100 mg) en 1-2’ o remifentanilo, 2-4 µg/kg. Mantenimiento propofol 5- 15 mg/kg/hora. Esperar 5 minutos y repetir una o dos dosis más a mitad de dosis inicial, hasta sedación adecuada. b. Ketamina, 1,5 mg/kg/dosis, repetir cada 10 minutos, se puede añadir midazolam, 0,1-0,2 mg/kg/dosis. Anestesia local Lidocaína al 1%. - 0,5 cc por kg. En algunas ocasiones, puede ser útil la analgesia inhalada. Iniciar el procedimiento a los 5 minutos de anestesia local. Si al inicio o durante el procedimiento el paciente tiene dolor moderado o intenso, administrar nueva dosis de fentanilo (mitad que dosis inicial). Si disminuye el nivel de sedación, repetir la última dosis de midazolam o aumentar la perfusión de propofol. En pacientes menores de 6 meses emplear dosis menores. Intubación En pacientes con bajo nivel de conciencia no suele ser necesario sedoanalgesia. En paciente alerta: midazolam, 0,1 mg/kg/dosis o propofol o etomidato + fentanilo, 1 µg/kg o morfina, 0,1 mg/kg. En casos necesarios, relajantes musculares, preferentemente vecuronio, 0,1 mg/kg. En intubación nasotraqueal añadir lidocaína nasal + vasoconstrictor. La asociación de remifentanilo, 4 µg/kg + propofol, 3,5 mg/kg, sin relajantes neuromusculares, es una buena opción terapéutica. Ventilación mecánica Midazolam, 0,1-0,3 mg/kg bolo, seguido infusión continua o propofol, 1-3 mg/kg + morfina, 0,1 mg/kg bolo, o fentanilo, 1 µg/kg bolo, repetir dosis si es necesario. Seguir con perfusión continua. Si precisa relajación neuromuscular, usar vecuronio, a no ser que tenga Insuficiencia hepática o renal, en cuyo caso se usará atracurio. Analgesia postoperatoria Cuando comience a despertar, dosis de tramadol, 1-2 mg/kg bolo en 5-10’ o morfina, 0,1-0,2 mg/kg bolo o fentanilo, 1-2 µg/kg. Seguir en perfusión continua durante las primeras 24-48 horas. Posteriormente, se emplea metamizol o paracetamol IV. Se puede asociar un analgésico opioide, como tramadol o morfina o fentanilo, y uno periférico (paracetamol, metamizol, ketorolaco). Metamizol si existe cirugía abdominal, 25 mg/kg/6 horas IV o perfusión continua, 100 mg/kg/24 horas. Ketoralaco si existe cirugía traumatológica, carga 0,5-1 mg/kg IV, seguir con 0,5- 1 mg/kg/6 horas IV o 0,2 mg/kg/hora. Si necesita sedación, utilizar midazolam. Curas dolorosas Fentanilo, 1-2 mg/kg IV, o ketamina, 1- 2 mg/kg IV, o meperidina, 1-2 mg/kg IV dosis. Repetir dosis si es necesario. Si es necesaria sedación midazolam, 0,1-0,2 mg/kg IV. Traumatismo craneoencefálico con ventilación mecánica Morfina, 0,1 mg/kg IV, seguida de perfusión continua + midazolam, 0,1 mg/kg IV, seguido de perfusión continua o thiopental, carga de 1-5 mg/kg IV, seguida perfusión continua (1-3 mg/kg/hora) + atracurio, 0,4 mg/kg IV, seguido de perfusión continua. Traumatismo torácico Valorar si hay fracturas costales, si son únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales y localización de las mismas. Unilaterales: bloqueo paravertebral o intercostal, analgesia interpleural o epidural. Bilaterales: analgesia epidural. Bloqueo de nervios periféricos Indicado en procedimientos ortopédicos mayores, si el procedimiento dura más de 2 horas, malformaciones congénitas de pies y manos, reducción de fracturas, tracción de fractura de fémur; cuando la analgesia postoperatoria es necesaria durante muchos días. Los bloqueos nerviosos más frecuentes son: bloqueo plexo braquial (paraescaleno o axilar), bloqueo fascia ilíaca, bloqueo nervios ciáticos con el lateral o poplíteo. Pauta analgésica: ropivacaína, 0,2% bolo 0-1 cc/kg o levobupivacaína, 0,25% + clonidina 2 µg/kg. En mayores de 6 meses, seguir con infusión continua de ropivacaína, 0,2% 0,1- 0,3 cc/kg/hora o levobupivacaína, 0,25% + clonidina, 3 µg/kg/24 horas durante 48-72 horas. Tratamientos de los efectos secundarios de los opioides Depresión respiratoria moderada (frecuencia respiratoria inferior a rango seguridad, StcO2 85-90%. No bradicardia): suspender opioide. Ventilar con oxígeno al 100%. Estimular. Valorar naloxona. Depresión respiratoria grave (respiración periódica o bradipnea, StcO2 inferior al 85%): suspender opioide, ventilar con O2 100%. Estimular, valorar intubación y/o naloxona. Parada respiratoria: intubación inmediata. Suspender opioide, administrar naloxona. Náuseas, vómitos, espasmos dolorosos abdominales: 1ª elección metoclopramida: 0,1-0,2 mg/kg/6 hora. 2ª elección: ondansetrón, 0,1-0,2 mg/kg/6 horas. 3ª elección: naloxona. Prurito: difenilhidramina, 1,25 mg/kg/6 h, naloxona (reversión parcial). Retención urinaria: reducir opioide. Sonda vesical. Betanecol, 0,05 mg/kg/8 horas/SC. Naloxona (reversión parcial). BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.*** Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric 295
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