Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría - sepeap

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292 depresión respiratoria. En menores de 6 meses y situaciones descritas anteriormente, hay que emplear dosis menores y en infusión más lenta. Dosis y vías de administración: • Vía intravenosa: – Sedación consciente: carga 0,05-0,1 mg/kg, administrar si es necesario nuevas dosis de 0,05 hasta conseguir sedación adecuada. – Sedación profunda: carga 0,2 mg/kg en 2 minutos, seguido de dosis de 0,05-0,1 mg/kg si es necesario hasta conseguir sedación. – Perfusión continua: 0,05-0,4 mg/kg/hora. En sedación prolongada puede ser necesarias dosis mayores. • Vías alternativas: – Oral: 0,5-0,7 mg/kg, inicio: 20-30’. – Rectal: 0,5-1 mg/kg, inicio: 10’. – Nasal: 0,2-0,4 mg/kg, inicio: 15’. – Sublingual: 0,2-0,5 mg/kg, inicio: 15’. Lorazepam Vida media: 4-12 horas, por lo que puede administrarse en dosis intermitentes, según demanda. No tiene metabolitos activos. Se comienza por 0,05-0,1 mg/kg IV (dosis inicial máxima de 3 mg), cada 4- 8 horas. Perfusión continua de 0,025 mg/kg/hora IV (dosis máxima: 2 mg/hora). Diazepam Vida media: 12-24 horas, metabolismo hepático, produce metabolitos activos. No se recomienda para goteo intravenoso continuo. Preservar de la luz. Dosis: anticonvulsivante: 0,5-1 mg/kg/dosis IV. Perfusión IV continua: 3- 6 mg/kg/día IV. Disolver 6 mg/40 cc suero glucosado al 5%. Sedante: 0,12-0,8 mg/kg/día/6-8 horas IV. Enema: < 10 kg, 5 mg > 10 kg, 10 mg. Flumazenilo Es una benzodiazepina similar al midazolam. Actúa como antagonista competitivo de las benzodiazepinas, ligándose a los receptores libres, impidiendo la incorporación de nuevas moléculas. Está indicado para revertir la acción de las benzodiazepinas. Dosis: 10 µg/kg IV en 15 segundos, repetir cada 60 segundos hasta un máximo de 2 mg. Perfusión: 5-10 µg/kg/hora IV para evitar resedación. Vía rectal: 15-30 µg/kg, comienza acción a los 5-10’. Propofol Sedante-hipnótico y anestésico por vía intravenosa con comienzo de acción rápida, recuperación breve y falta de metabolitos activos. Tiene algunos efectos adversos, como hipotensión (efecto inotrópico negativo y vasodilatación), secuelas neurológicas, acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca y, debido a que se administra en emulsión lipídica, es frecuente la contaminación bacteriana. En niños pequeños, a dosis superior a 4 mg/kg/hora durante más de 48 horas, se ha asociado a acidosis láctica y fallo miocárdico. Es útil en procedimientos cortos. Comienzo acción: 15-45 segundos, duración: 5 minutos. Dosis: carga 1-3 mg/kg IV, seguidos de perfusión de 1-6 mg/kg/hora IV. Barbitúricos Los más utilizados son los de duración corta, sobre todo el pentotal sódico. En dosis altas, puede causar apnea y disminución del gasto cardíaco, por lo que se desaconseja en la disfunción cardiovascular. Disminuyen el consumo de oxígeno, flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal. Son anticonvulsivantes potentes y se pueden usar en los estados epilépticos refractarios. Tienen eficacia cuando no se logra sedación adecuada con benzodiazepinas y narcóticos separados o en combinación. Son especialmente útiles en pacientes durante la ECMO. Hay que infundirlos en catéteres no usados para otros medicamentos. El paciente ideal es el traumatismo craneoencefálico euvolémico con función cardiovascular normal. Dosis thiopental sódico: 1-3 mg/kg IV. de carga. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora. Cambiar la perfusión cada 6 horas. Ketamina Anestésico de administración intravenosa que, a diferencia de las benzodiazepinas, produce amnesia y analgesia. Su metabolismo es hepático, por lo que hay que disminuir dosis en pacientes con disfunción hepática. Mantiene estabilidad cardiovascular relativa y efectos limitados en la función respiratoria. Se recomienda no usar en pacientes con hipertensión pulmonar, porque aumenta la resistencia vascular pulmonar, mejora la distensibilidad pulmonar, alivia el broncoespasmo y aumenta la presión intracraneal. El efecto adverso más importante son las alucinaciones, que se pueden prevenir administrando 5 minutos antes una benzodiazepina. Dosis IV: carga de 1-2 mg/kg; perfusión: 0,5-2 mg/kg/hora. IM (deltoides) 2-4 mg/kg/dosis; oral 6-10 mg/kg/dosis; rectal 8-10 mg/kg/dosis; nasal/sublingual 3-6 mg/kg/dosis. Es muy empleada para procedimientos dolorosos, como: inserción de catéter venoso central, cirugía de urgencia y curas dolorosas, sobre todo en grandes quemados. Hidrato de cloral Sedante-hipnótico, menos usado actualmente en niños. Se metaboliza en hígado, con vida media de 8-12 horas. Requiere administración oral o rectal. Puede ser eficaz en una sola dosis en procedimientos breves y no dolorosos, como realización de TAC, ecocardiografía, etc., pero en dosis repetidas puede originar sedación prolongada. Se desaconseja en pacientes menores de 3 meses y en disfunción hepática. A dosis terapéutica, se han descrito arritmia y, en fechas recientes, un caso de convulsiones tras una dosis de 70 mg/kg. Se emplea en solución oral al 10% y enema al 2%. Dosis: anticonvulsivante: 100 mg/kg (5 cc/kg rectalmente. Sedante: 75 mg/kg vía oral o rectal. Etomidato Anestésico no barbitúrico, no produce analgesia. Eficaz para procedimientos breves. Tiene la ventaja de no producir depresión cardiovascular. El efecto secundario fundamental es la supresión corticosuprarrenal por inhibición de la enzima 11 beta hidroxilasa. Disminuye la presión intracraneal, por lo que es útil en procedimientos neuroquirúrgicos. Inicio acción a los 30-60 segundos, despierta 3-10 minutos de administración. Se usa comúnmente asociado a opiode a causa de su carencia de efecto analgésico. Dosis: bolo media de 0,3 mg/kg IV (0,2- 0,6) mg/kg/IV. Vía rectal, 0,6 mg/kg. Repetir si es necesario. Drogas inhaladas Se utiliza una mezcla de óxido nitroso como mínimo al 30% con oxígeno. Lo más
frecuente es el 50% de oxígeno + 50% de óxido nitroso. RELAJANTES NEUROMUSCULARES No suelen ser necesarios para una adecuada sedoanalgesia. Sus usos más frecuentes son para disminuir el barotrauma en el síndrome de distrés respiratorio agudo y asma, traumatismo craneoencefálico y facilitar algunos procedimientos, como broncoscopia rígida o intubación. En numerosos casos, producen debilidad muscular prolongada tras administración durante más de 48 horas. Antes de su administración, asegurarse de que el paciente está bien sedoanalgesiado. Relajantes no despolarizantes Pancuronio De acción prolongada y lenta velocidad de acción. Apenas produce liberación de histamina. Excreción renal en el 90%. Produce taquicardia y aumento de tensión arterial (por su acción vagolítica y estimulación simpática), fácil acumulación en pacientes renales y con administración prolongada. No se recomienda en perfusión continua prolongada. Contraindicado en niños con cardiopatía. Inicio: 30-60 segundos. Duración: 45’- 1 hora. Dosis inicial: 0,1 mg/kg IV. Perfusión: 0,04-0,1 mg/kg/hora. Vecuronio Acción intermedia, velocidad acción más rápida que pancuronio. En lactantes, el aclaramiento es menor, por lo que su duración es semejante al pancuronio. Metabolismo fundamentalmente hepático, con una pequeña fracción renal (3,5%). No tiene efecto vagolítico ni de estimulación simpática. No libera histamina, por lo que se puede usar en paciente asmático, no produce ni estimulación simpática ni vagal. Es de elección en pacientes cardiovasculares por su excelente tolerancia. Se emplea en intubación de pacientes cardiovasculares y en perfusión continua. Para facilitar la intubación, se puede emplear una dosis inicial reducida de 0,015 mg/kg, seguida a los 4- 6 minutos de la dosis bloqueante. Inicio: 60 segundos, duración: 20-60 minutos. Dosis inicial: 0,08-0,1 mg/kg IV, dosis siguientes: 30-50 µg/kg IV, intervalo entre dosis 10-30’. Perfusión. Menores 1 año: 0,06 mg/kg/hora IV, 1-10 años: 0,15 mg/kg/hora IV. Adultos: 0,05-0,1 mg/kg/h. Atracurio Acción intermedia, duración algo menor que vecuronio y velocidad de acción algo mayor. Metabolismo por degradación espontánea, sus metabolitos no tienen actividad. Libera histamina. Efectos cardiovasculares escasos, pero puede producir bradicardia e hipotensión. Puede causar broncoespasmo por liberación de histamina y enrojecimiento. No precisa modificar dosis en casos de insuficiencia hepática o renal. Se puede emplear en perfusión continua con mínimo riesgo de acumulación y una rápida recuperación. Inicio: 60 segundos, duración: 40 minutos. Dosis: 0,4-0,5 mg/kg IV, intervalo dosis: 15-30’. Perfusión: 0,3-1 (normalmente: 0,6) mg/kg/hora IV. Cisatracurio. Esterisómero de atracurio No produce liberación de histamina ni es vagolítico. No produce parálisis muscular prolongada residual. Es el más adecuado para relajación prolongada, sobre todo si alteración liberación hepática, renal o riesgo de liberación de histamina, como asmáticos. Inicio: 90-150 segundos, duración: 30- 60 minutos. Dosis: 0,1-0,3 mg/kg IV. Perfusión continua: 0,1-0,2 mg/kg/hora IV. Rocuronio Metabolismo similar a vecuronio, no produce liberación de histamina. Inicio acción: 30 segundos, duración: 45 minutos. Su principal indicación es la intubación endotraqueal. Dosis: 0,5-1 mg/kg/dosis. Reversión de relajantes neuromusculares no despolarizantes: mantener la ventilación hasta que revierta sus efectos y, en caso necesario, anticolinesterásicos (neostigmina: 0,02-0,5 mg/kg, o edrofonio: 0,5- 1 mg/kg) asociados a atropina. Relajantes despolarizantes Succinilcolina Produce bradicardia (80%); puede producir hiperpotasemia, aumento de la presión intracraneal y mialgias. Comienza su acción a 1-1,5 minutos, duración de 3-5 minutos. Dosis: 0,5-1,5 mg/kg IV; 4 mg/kg IM. SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS La analgesia y sedación para procedimientos es el uso de analgésicos, sedantes y drogas disociativas, para producir ansiolisis, analgesia, sedación y control motor durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos displacenteros y/o dolorosos. Actualmente, estos procedimientos son realizados, no sólo en el área quirúrgica, si no por muy diferentes profesionales (cardiólogos, médicos de emergencias e intensivistas, oncólogos, cirujanos plásticos, radiólogos, médicos y pediatras de atención primaria, etc.). Tenemos que aplicar algunas reglas básicas: bajas dosis de opioides o hipnóticos-sedantes inducen mediana analgesia o sedación, respectivamente, con pocos daños o efectos secundarios. Altas dosis producen sedación profunda y aumento del riesgo de depresión respiratoria y compromiso de la vía aérea. La vía intravenosa es la de efectos más rápidos y previsibles, además de poder utilizarla en caso de complicación. Cuando no se dispone de vía intravenosa, hay otras vías alternativas, como: oral, rectal y subcutánea que también se pueden emplear. La mayoría de las drogas no disociativas, incluyendo: opiodes, benzodiazepinas, barbitúricos, etomidato y propofol, pueden inducir estados de anestesia general y/o sedación profunda, con disminución de los reflejos protectores de la vía aérea. Por todo ello, la monitorización continua es esencial y los clínicos tienen que estar preparados para el rescate de pacientes con niveles de sedación demasiado profunda. La práctica de sedación-analgesia para procedimientos tiene tres componentes secuenciados: valoración presedación, sedación para el procedimiento y recuperación postprocedimiento. Valoración del paciente previo al procedimiento • Valoración vía aérea. Descartar anomalías que puedan dificultar el manejo o limitar la movilidad del cuello (obesidad, cuello corto, mandíbula pequeña, amígdalas obstructivas, macroglosia, trismus). 293
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