Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría - sepeap

290
excepto tramadol y oxicodona, que parecen
tener cierta acción.
Anestésicos locales
Producen analgesia limitada a una zona
concreta. Proporcionan buena analgesia
con mínimos efectos secundarios. No producen
efectos tóxicos a no ser que sean
inyectados en el torrente circulatorio, produciendo
entonces toxicidad cardiovascular
y neurológica (parestesias, vértigo, alteración
de la visión, temblores, contracciones
musculares).
• Lidocaína: 5-7 mg/kg/dosis, infiltración.
• Bupivacaína: 2,5-3,5 mg/kg/dosis, infiltración
y epidural.
• Cocaína: 2 mg/kg/dosis.
• Mepivacaína: 4-7 mg/kg/dosis.
• Clorprocaína: 8-9 mg/kg/dosis.
• Procaína: 7-8,5 mg/kg/dosis.
• Tetracaína: 1,5 mg/kg/dosis.
La dosis menor cuando no se agrega
adrenalina a la solución. La dosis mayor con
adicción de adrenalina 1:200.000.
• Crema EMLA. Emulsión tópica de prilocaína
al 2,5% y lidocaína al 2,5% (indicada
en venopunción, punción lumbar,
etc.). Se aplica en piel intacta y nunca
en mucosas. Una vez aplicada, mantener
en cura oclusiva durante 60-120
minutos, produciendo una anestesia de
0,3-0,5 cm de profundidad. Contraindicada
en menores de 12 meses con
historia de metahemoglobinemia o en
tratamiento con fármacos inductores
como nitroprusiato o fenitoína.
• Solución TAC. Tetracaína, 0,5%, adrenalina,
1:2.000, y cocaína, 10-11%, en
solución acuosa. Indicada para sutura
de heridas y laceraciones. Aplicar con
guantes.
• Cloruro de etilo. Se usa como analgésico
tópico para procedimientos superficiales.
Administración directa mediante
envase presurizado que vaporiza el
líquido a baja temperatura. Produce un
descenso del área cutánea a -20° C.
Produce analgesia instantánea y es muy
útil en venopunción, disminuyendo considerablemente
el dolor.
Medicación coadyuvante
No son fármacos analgésicos, pero
administrados junto a ellos potencian su
acción, son de gran utilidad en algunas situaciones
como las siguientes:
• Dolor óseo: indicados los corticoides a
dosis altas. Dexametasona, 1 mg/kg/día.
• Dolor neuropático: son de utilidad los
antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina
y/o clomipramida; así como la carbamazepina
a dosis de 10-30 mg/kg/día.
• Compresión sistema nervioso central:
dexametasona, 4-10 mg/m 2 /6 horas.
• Espasmo muscular: benzodiazepinas,
diacepam, 0,1-0,3 mg/kg/día cada 8
horas.
Anestesia regional
La anestesia regional brinda analgesia
postoperatoria eficaz, previene la disfunción
pulmonar y evita los riesgos de depresión
respiratoria debida a los narcóticos parenterales.
No es muy utilizada en pacientes
pediátricos, aunque su uso es cada vez más
generalizado.
Anestesia interpleural (IPA)
Consiste en la administración de un
anestésico local a través de un catéter que
se inserta entre el 9º-10º espacio intercostal,
a nivel de la línea axilar posterior, entre
la pleura visceral y la parietal. Puede hacerse
a través del tubo de drenaje, en cuyo
caso hay que comprobar que no existen
fugas y clampar durante 15 minutos después.
Da buenos resultados en intervenciones
con incisiones laterales como riñón,
mama, cirugía torácica, y fracturas costales
múltiples unilaterales.
Se usa bupivacaína al 0,5%, 0,3 cc/kg
(máximo 20 cc) durante 4-6 horas. Continuar
con una infusión de 5-10 cc/hora (adultos).
Anestesia epidural
El bloqueo epidural puede hacerse desde
la 3ª-4ª vértebra cervical hasta el sacro,
siendo más seguro por debajo de L2. En el
dolor torácico y de abdomen superior, se
realiza el bloqueo epidural torácico. En dolor
de abdomen inferior y miembros inferiores,
el bloqueo epidural lumbar. Se utiliza una
combinación de anestésico local (bupivacaína
o ropivacaína) + narcótico (fentanilo).
Pauta orientativa: ropivacaína 0,15% +
fentanilo 1 µg/ml. Bolo 0,1-0,2 ml/kg de
peso, tiempo de bloqueo 30-60 minutos.
Perfusión continua, 0,2-0,5 ml/kg/hora.
Proporciona una analgesia superior que
cada uno por separado y es muy efectiva
en el dolor postraumático o postoracotomía.
Bloqueo intercostal
Está indicado sobre todo en fracturas
costales y lesiones torácicas y abdominales.
El bloqueo se realiza en el ángulo costal
o en la línea medio-axilar. La bupivacaína
es el fármaco de elección, con efectos
que duran de 6-24 horas. La complicación
más importante es el neumotórax.
Bloqueo de nervios periféricos
Su uso más frecuente es para el bloqueo
de nervios intercostales y paravertebrales.
Se puede usar también para bloqueo
del plexo braquial a través de la vía infraclavicular,
a nivel de los nervios musculocutáneos
y axilares. También, se puede bloquear
el nervio interescaleno, útil en dolor
de extremidades superiores. El bloqueo del
nervio femoral está indicado en quemaduras
de la porción anterior del muslo, fracturas
de la porción superior del fémur y dolor
de rodilla. Se bloquea a su paso junto a la
arteria femoral, a la altura del ligamento inguinal.
La inserción del catéter en la vaina sirve
para proporcionar analgesia continua sin
necesidad de inyecciones repetidas. Bloqueo
de nervio ciático y del plexo lumbar
para dolor de miembros inferiores.
Dosis: bolo de 0,5-1 cc/kg de ropivacaína
al 0,2%; seguir con perfusión continua
de 0,1-0,3 cc/kg/hora.
Analgesia controlada por el paciente
(PCA)
Aunque es una técnica desarrollada en
principio para uso en adultos, numerosos
estudios han demostrado su eficacia en la
edad pediátrica. Con una bomba especial,
permite que el paciente pueda obtener,
mediante autodemanda, cantidades previamente
programadas de un fármaco analgésico,
pudiendo elegir, dentro de unos límites,
la cantidad necesaria para aliviar su
dolor. La PCA puede combinarse con perfusión
continua. Las bombas de PCA son
efectivas en niños por encima de 7 años,
y se han usado de forma satisfactoria incluso
en algunos niños de 5 años. Se han utilizado
por esta vía numerosos analgésicos,
como: morfina, fentanilo, ketoralaco, tramadol,
etc.
Un régimen indicativo en el uso de morfina
puede ser el siguiente: dosis inicial: 50