Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría - sepeap

Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
INTRODUCCIÓN
El dolor lo podemos definir como una
experiencia sensorial y emocional desagradable
que se asocia con daño corporal actual
o potencial. El dolor agudo representa un
daño o enfermedad reciente o presente en
ese momento y suele ser más fácil de evaluar
y tratar. El dolor crónico tiene menos
correlación con daño corporal o proceso físico
actual y puede tener componentes emocionales
y de comportamiento entremezcla-
J.D. López Castilla
Médico adjunto de la Unidad de Gestión del Servicio de Cuidados críticos y Urgencias. Hospital
Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
El dolor puede ser considerado leve, moderado o severo, utilizando distintos tipos de analgésicos
según su intensidad. Para controlar el dolor leve-moderado, usamos analgésicos periféricos o
menores, el paracetamol es el más usado, metamizol en el dolor abdominal por su efecto
espasmolítico y AINES en el dolor con componente inflamatorio y traumatológico. En el dolor
moderado, están indicados los analgésicos centrales u opioides débiles, como: meperidina y
tramadol, o bien la asociación de analgésico periférico y central (codeína + paracetamol). Cuando el
dolor es intenso, están indicados los analgésicos centrales potentes, como morfina y/o fentanilo. Las
técnicas invasivas de bloqueos de nervios, analgesia epidural, analgesia controlada por el paciente,
etc., deben ser administradas en unidades especializadas de dolor infantil. El midazolam es el
sedante más usado en niños, con la ventaja de poder administrarlo por muy distintas vías. La
ketamina es útil para procedimientos dolorosos y propofol y etomidato, en procedimientos cortos. En
procedimientos muy dolorosos, es necesario asociar un analgésico potente, sedante y anestésicos
locales. Los opiodes y sedantes, inyectados de forma rápida, pueden producir depresión respiratoria,
que revierte con naloxona (antagonista opioide) o flumazenilo (antagonista de las benzodizepinas).
Los relajantes neuromusculares no suelen ser necesarios para una adecuada sedoanalgesia.
Analgesia; Sedación; Relajación neuromuscular.
ANALGESIA AND SEDATION AND MUSCLE RELAXANTS IN PEDIATRICS PATIENTS
The pain can be mild, moderate and severe, using different types of analgesic according to its
intensity. In order to control the mild-moderate pain we use smaller analgesic like paracetamol or
metamizol in abdominal pain by its spasmolitic effects or AINE in traumatologic pain. If the pain is
moderate are used opioids narcotic analgesics like meperidine, tramadol or analgesic association of
a peripheral and opiod (codeine + paracetamol). When the pan is intense we needed to use powerfull
analgesic like morphine or fentanyl. Invasive techniques of blockades of nerves, epidural analgesia,
patient controlled analgesia, etc. must be administered in specialized units of infantile pain.
Midazolam is the more used sedative agent, with the advantage of being able to use it by very
different routes. Ketamine is useful for painful procedures as well as propofol or etomidate for short
procedures. In painful procedures it is necessary to associate powerful analgesic, sedative agent and
local anesthetics. Opioids and sedative agents intravenous in fast form can produce respiratory
depression; although could be antagonisted with naloxone antagonist of opioides ór fumazenil
antagonist of benzodizepines. Muscle relaxants usually are no necessary for sedation and algesia.
Analgesia; Sedation; Muscle relaxants.
Pediatr Integral 2010;XIV(4):285-298.
dos con dolencia física. La abolición del dolor
infantil tiene que ser un reto terapéutico para
todos los pediatras; ya que, es inaceptable
desde los puntos de vista ético, social y médico
ignorar el sufrimiento y dolor de los niños.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Los métodos para evaluar el dolor en
el niño varían con la edad y, aunque la evaluación
subjetiva, efectuada por el propio
paciente, mediante la escala analógica visual
(VAS) o variantes similares, es la mejor forma,
estos métodos no son posibles en los
niños pequeños, en los que se usan generalmente
signos objetivos, como llanto o
cambios en los signos vitales y escalas
faciales para niños a partir de los 3 años.
Evaluación objetiva
Se basa en medidas fisiológicas, como
frecuencia cardíaca y tensión arterial, medi- 285

TABLA I.
Escala objetiva
de medición
del dolor
TABLA II.
Tabla CRIES
neonatal
(medida del
dolor
postoperatorio
neonatal)
286
Parámetro Valoración Puntos
Presión arterial sistólica Aumento < 10% cifra basal 0
Aumento 10-20% cifra basal 1
Aumento > 20% cifra basal 2
Llanto No 0
Consolable 1
No consolable 2
Movimientos Relajado, tranquilo 0
Inquieto, intranquilo 1
Muy agitado o rígido 2
Agitación Dormido y/o tranquilo 0
Furioso, pero se calma 1
Histérico, sin consuelo 2
Quejas de dolor Dormido o contento 0
No localiza el dolor 1
Localiza el dolor 2
0: no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable.
Parámetro Valoración Puntos
Llanto No 0
Tono agudo, consolable 1
Inconsolable 2
Requerimiento O2 para Aire ambiental 0
saturación > 95% FiO2 ≤ 0,3 1
FiO2 > 0,3 2
Aumentos TAS y FC Igual cifra basal 0
Aumento < 20% 1
Aumento > 20% 2
Expresión Normal, no muecas 0
Muecas 1
Muecas y gruñidos 2
Sueño Continuamente dormido 0
Despierta frecuentemente 1
Constantemente despierto 2
das del comportamiento y marcadores bioquímicos
del estrés, como niveles de catecolaminas,
aunque los cambios producidos
no siempre son debidos al dolor. Las escalas
más usadas son: la escala objetiva Washington
DC Pediatric Objetive Pain Scale
(Tabla I), validada para niños en edad preverbal
y escolar, y la escala CRIES, desarrollada
por Krechel y Bildner para evaluar el dolor
postoperatorio del recién nacido (Tabla II).
Valoración subjetiva
Es la mejor forma de valoración del
dolor, ya que el paciente es el que define su
dolor, y la descripción, siempre que sea
posible, debe incluir la definición del tipo de
dolor (punzante, quemante, agudo, etc.), la
distribución anatómica, frecuencia y duración,
así como factores específicos que lo
hacen mejorar o empeorar. Para los pacientes
pediátricos, la descripción de los padres
puede ser de gran ayuda.
a. Escala analógica visual (Fig. 1). Es una
de las escalas más comunes para
medir el dolor agudo y el crónico. Consiste
en una línea de 10 centímetros
que en un extremo está etiquetado
como no dolor y, en el extremo opuesto,
el máximo dolor imaginable. El
paciente es preguntado para que haga
una señal que represente su dolor. Es
fiable y fácil de usar, aunque requiere
un cierto nivel de función cognitiva y los
niños más pequeños pueden no ser
capaces de usarla. Otras variaciones
de esta escala incluyen la escala analógica
coloreada.
b. Escalas de dibujos faciales (Fig. 1). La
escala facial de Wong/Baker es muy
usada; puntúa desde 0 = no dolor a 5
= mayor dolor. Otras escalas, como la
escala de intervalo de 9 caras de
McGrath o fotografías faciales de
OUCHER también son válidas.
c. Escala descripción verbal (Fig. 1). Se da
a elegir al paciente la palabra que mejor
describe su dolor. Puede ser fácil en
dolor crónico, pero requiere que el
paciente entienda bien las palabras y
conceptos.
d. Escalas numéricas (Fig. 1). Se pide al
paciente que señale un número del 0 al
10 (o del 0 al 100), 0 representa no dolor
y 10 ó 100, el mayor dolor imaginable.
Evaluación según la edad
Etapa preverbal (< 3 años)
Es imposible el autoinforme y se emplean
parámetros coductuales (característica
del llanto, expresión facial, postura, agitación)
y/o fisiológicos (frecuencia cardíaca,
tensión arterial, frecuencia respiratoria).
Etapa verbal
a. 3 a 6 años. Puede ensayarse el autoinforme
con dibujos o fotografías faciales
y, si el niño no comprende bien el procedimiento,
está permitido cotejar el
autoinforme con la escala conductal.
b. 6 a 12 años. Se puede emplear el
autoinforme con pleno rendimiento.
c. Mayores de 13 años. Se emplean escalas
numéricas y analógicas.
VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN
Grados de sedación
• Consciente o ansiólisis: depresión mínima
de la consciencia médicamente controlada
que permite mantener permeable
la vía aérea de modo continuo e
independiente, preservando una respuesta
adecuada a la estimulación física
o la verbal.
• Profunda o hipnosis. Depresión de la
consciencia médicamente controlada,
en la que el paciente no puede ser despertado
con facilidad. Puede acompañarse
de la pérdida parcial o total de
reflejos protectores (incluyendo la capacidad
de mantener permeable la vía
aérea) y de la respuesta voluntaria a la
estimulación física o a la verbal.
Escala de Ramsay
Establece 6 niveles. Tres implican que
está despierto y los otros tres, dormido.
a. Niveles de vigilia:
– Nivel 1. Paciente ansioso y agitado o
despierto (sedación inadecuada).

– Nivel 2. Paciente cooperador, orientado
y tranquilo (deseable).
– Nivel 3. Sólo responde a órdenes verbales
(deseable).
b. Niveles del sueño. Se valora por respuesta
a estímulos auditivos o dolorosos
de intensidad elevada.
– Nivel 4. Respuesta rápida y enérgica
(deseable).
– Nivel 5. Respuesta enlentecida (sedación
profunda).
– Nivel 6. No respuesta (sedación
demasiado profunda).
Lo ideal es mantener la sedación en los
niveles 2, 3 ó 4. Sedación consciente, 2-3;
profunda, 4-6.
Escala de Evans (Tabla III)
Integra parámetros fisiológicos relacionados
con la respuesta autonómica a la
ansiedad y el dolor. Se puede emplear en
niños sometidos a relajación neuromuscular.
Confort scale (Tabla IV)
Es considerada la mejor escala de evaluación
de sedación en pediatría y, sobre
todo, en niños críticamente enfermos, y una
de las pocas validadas. Evalúa el disconfort,
temor y dolor en aproximadamente 2 minutos.
Es independiente de la edad del paciente
y no requiere ninguna estimulación. Puede
evaluarse en pacientes con relajación
neuromuscular. Sedación profunda: 8 a 16;
sedación ligera: entre 17 y 26; sedación inadecuada:
27-40.
Índice biespectral (BIS)
Estima el grado de actividad eléctrica
cerebral y, por tanto, el de sedación del
paciente mediante el análisis de las frecuencias
de las ondas del EEG. La información
del EEG se obtiene a través de un
sensor que se coloca en la frente del paciente.
Su valor puede oscilar entre 0 (supresión
completa) y 100 (paciente completamente
despierto).
La principal indicación es la monitorización
anestésica durante cirugía. También,
puede ser útil cuando se realizan técnicas
invasivas que precisan sedación y
para control de sedación en técnicas quirúrgicas.
Otra posible aplicación (aún sin
validar) sería la evaluación del grado de
conciencia en pacientes con alteración
cerebral aguda sin sedoanalgesia y podría
Escala analógica visual
No dolor Máximo dolor
Escala de dibujos faciales
Escala de descripción verbal
No dolor Mediano Moderado Severo Muy severo Peor dolor
Escala numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Parámetro Valoración Puntuación
Tensión arterial sistólica basal Aumento < 15% sobre basal 0
Aumento 15-30% sobre basal 1
Aumento > 30% sobre basal 2
Frecuencia cardíaca basal Aumento < 15% 0
Aumento 15-30% 1
Aumento > 30% 2
Sudoración Ausente 0
Piel mojada al tacto 1
Gotas visibles 2
Lágrimas No con ojos abiertos 0
Ojos abiertos y húmedos 1
Refluyen con ojos cerrados 2
> 5: aumentar sedación o analgesia; 3-5: valorar; < 3: mantener.
ser de utilidad en la detección de muerte
encefálica en pacientes con coma profundo.
Hay poca experiencia en niños y su utilidad
no ha sido evaluada en lactantes.
Nivel de BIS 83 discrimina entre sedación
moderada y ligera.
Guía de intervalos de BIS
• 100. Despierto, responde a la voz normal.
Ansiólisis.
• 80. Responde al hablar en voz alta o
ante movimiento/sacudida suave.
• 60-40. Baja probabilidad de recuerdo
explícito. No respuesta a estímulos verbales.
Sedación profunda.
• 20. Pausas de supresión.
• 0. EEG plano.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Disponemos en la actualidad de un
amplio arsenal terapéutico, desde analgésicos
menores o periféricos, para dolor
leve, analgésicos opioides para dolor severo
y técnicas invasivas en situaciones especiales.
FIGURA 1.
Escalas de
valoración
subjetiva del
dolor
TABLA III.
Escala de Evans
Métodos no farmacológicos
Tienen como objetivo disminuir el temor
y la ansiedad que producen el desconocimiento
de la causa del dolor, el procedimiento
doloroso o el dolor mismo, y pueden
realizarse a cualquier edad. Los métodos
más adecuados son:
• Visita a la zona quirúrgica el día antes
de la intervención. 287

TABLA IV.
Valoración
de la sedación
mediante
Confort Scale
288
Estado Calma/ Respuesta Movimientos PA media F. cardíaca Tono Expresión Puntos
alerta agitación respiración físicos muscular facial
Dormido Tranquilo No tos, no No Inferior a basal Inferior basal No tono Totalmente 1
profundo respiración movimientos normal relajado
espontánea
Ligeramente Algo inquieto Espontánea, Ocasionalmente Basal Basal Disminuido Normal. 2
dormido poca respuesta pequeños No tensión
a ventilación movimientos evidente
Somnoliento Inquieto Tos ocasional Frecuentes Infrecuente Infrecuente Normal Tensión evidente 3
o resistencia ligeros elevación elevación algunos músculos
respirador movimientos 15% o más 15% o más faciales
Totalmente Muy inquieto Tos o Vigorosos Frecuente Frecuente Hipertonía Tensión evidente 4
despierto inadaptado movimientos elevación elevación flexión dedos, todos músculos
y alerta respirador limitados a > 15% o más > 15% o más manos y pies faciales
extremidades
Hiperalerta Pánico Muy Movimiento Sustancial Sustancial Rigidez Músculos faciales 5
desadaptado vigorosos elevación elevación muscular y muy contraídos,
a respirador incluyendo >15% > 15% flexión de mueca
Tos, ahogo torso y cabeza dedos, manos
y pies
• Simple y sincera explicación y técnicas
de distracción, como: pintar, jugar con
videojuegos o ver televisión, pueden disminuir
la ansiedad pre y postoperatoria.
• Intervenciones psicológicas, como caricias
o succión de un chupete, pueden
ser beneficiosas en neonatos y lactantes.
• Técnicas de distracción, hipnosis, narración
de cuentos, autohipnosis.
• Presencia de los padres durante la
inducción anestésica o el procedimiento
en sí.
Métodos farmacológicos
Medicación preoperatoria
El uso preoperatorio de analgésicos y
ansiolíticos disminuye los requerimientos
analgésicos postoperatorios. Antiinflamatorios
no esteroides, como ibuprofeno y diclofenaco,
usados preoperatoriamente, disminuyen
los requerimientos postoperatorios
de opioides y no incrementa significativamente
el sangrado perioperatorio, y la combinación
de midazolam oral (0,5 mg/kg) y
fentanilo en forma de caramelo o chupachups,
a dosis de 15-20 µg/kg, suele ser
más efectivo que la monoterapia.
Analgésicos periféricos o menores (Tabla V)
Son agentes no opioides de acción periférica.
Podemos distinguir dos grupos:
a. Analgésicos con acción antipirética:
1. Derivados del paraaminofenol (paracetamol
y fenacetina);
2. Derivados del pirazol (metamizol).
Carecen de efecto antiinflamatorio.
No producen efectos secundarios
relacionados con la inhibición periférica
de las prostaglandinas (alteraciones
de la coagulación, digestivas
y función renal).
Paracetamol es probablemente el analgésico
más usado en pediatría, tiene
fuerte acción analgésica y antipirética,
es bien tolerado y carece de toxicidad
a dosis terapéuticas y tiene toxicidades
hepática y renal a dosis masiva.
Metamizol tiene escasa toxicidad, puede
producir hipotensión arterial en inyección
intravenosa rápida y es muy escaso
el riesgo de agranulocitosis. Se
emplean en dolor leve-moderado, sobre
todo cuando hay riesgo de sangrado.
Es muy útil en el dolor abdominal por su
efecto espasmolítico. El paracetamol
asociado a un opioide, sobre todo codeína,
es muy útil en dolor leve-moderado.
b. Analgésicos con acción antipirética y
antiinflamatoria (AINES). Son los antiinflamatorios
no esteroideos, como: salicilatos,
ketoralaco, dexketoprofeno,
naproxén, diclofenaco e ibuprofeno. Tienen
efecto analgésico, antipirético y
antiinflamatorio. Mayor posibilidad de
produccir efectos secundarios, como
desprotección de la mucosa gástrica,
que tiende a producir gastritis, erosiones,
úlceras, disfunción plaquetaria y
alteración de la función renal.
Ibuprofeno posee fuertes propiedades
antiinflamatorias, antipirética y analgésica,
es bien tolerado habitualmente,
aunque las alteraciones gastrointesti-
nales son las complicaciones más frecuentes.
Tiene menos incidencia de
hemorragia gastointestinal que otros
AINES.
Ketoralaco tiene fuerte acción analgésica,
pero es menos antiinflamatorio, tiene
la ventaja de poder administrarse vía
parenteral. La vida media es de 4-6
horas y puede ser una alternativa efectiva
a los opioides en el período postoperatorio.
Los efectos secundarios
aumentan si se usa más de 5 días.
En general, los AINES están indicados
en el dolor leve-moderado de componente
inflamatorio, dolor intenso reumático y óseo
secundario a metástasis y en el enfermo
oncológico. Son especialmente útiles en
dolor postquirúrgico leve-moderado. Todos
los analgésicos periféricos tienen efecto
tope: al aumentar la dosis por encima de
cierto nivel no se produce más analgesia.
Analgésicos opioides o narcóticos
(Tabla VI)
También denominados analgésicos centrales
o mayores. Son un grupo de drogas
de gran potencia analgésica, derivadas del
opio, que producen su efecto por interacción
con receptores específicos ubicados en las
vías de conducción del dolor del SNC. Analgésicos
puros, carecen de actividad antipirética
y antiinflamatoria. Son los más empleados
en procedimientos dolorosos. Producen
analgesia sin disminución de conciencia,
aunque pueden producir somnolencia.
A dosis terapéuticas, disminuyen el componente
afectivo del dolor más que el senso-

Analgésicos periféricos Dosis oral Dosis rectal Dosis IV
Paracetamol 15 mg/kg/4 h 25 mg/kg/4 h 15 mg/kg/4-6 h
Diclofenaco 0,5-1,5 mg/kg/8 h 0,5-1 mg/kg/8 h –
Metamizol 20-40 mg/kg/6 h 20-40 mg/kg/6 h 25-40 mg/kg/6 h
AAS 10-15 mg/kg/6 h 20-25 mg/kg/6 h –
Ibuprofeno 5-10 mg/kg/6-8 h – –
Ketorolaco 0,5 mg/kg/4-6 h Carga 0,5-1 mg/kg en 20'
Adulto, 10 mg/4-6 h – Máximo, 60 mg mantenimiento:
0,5-1 mg/kg/6 h
máximo, 30 mg/6 h
0,2 mg/kg/h
Naproxén 4-10 mg/kg/8-12 h – –
Tolmetín 5-7 mg/kg/6-8 h – –
Indometazina 0,5-2 mg/kg/8-12 h – –
Nombre Dosis Vías Duración
Morfina Carga, 0,1-0,3 mg/kg/3-4 h IV, IM 3-4 h
Infusión, 0,01-0,06 mg/kg/h IV 6-12 h
0,05-0,1 mg/kg carga; 0,01 mg/kg/h Epidural
Suspensión, 0,3 mg/kg/4 h Oral
MST, 0,3-0,6 mg/kg/12 h Oral
Fentanilo Carga, 1-3 µg/kg/dosis/0,5-2 h IV, IM 0,5-2 h
Infusión, 1-5 µg/kg/h IV
0,5-2 µg/kg/h Epidural
Meperidina Carga, 1-2 mg/kg/2-4 h
Infusión, 0,05-0,1 mg/kg/h (no recomendada) VO, IV, IM, IV 2-4 h
Metadona 0,1-0,7 mg/kg/día/4-12 h VO, IV,IM 4-12 h
Codeína 0,5-1 mg/kg/4 h VO 4-6 h
Remifentanilo Carga, 1 µg/kg IV 5 min
Infusión, 0,08-0,25 µg/kg/min;
dosis media, 0,15 µg/kg/min
IV
Alfentanilo Carga, 10-20 µg/kg/1-5 h
Infusión 1-10 µg/kg/h
IV 1-5 h
Sulfentanilo Carga, 0,05-0,1 µg/kg/2-3 h
Infusión, 0,05-0,1 µg/kg/h
IV 2-3 h
Tramadol 1-2 mg/kg/4-6 h VO, IV 4-6 h
Infusión, 0,2-0,4 mg/kg/h IV
Oxicodona 0,1 mg/kg /4-6 h VO 4-6 h
Naloxona 0,01-0,1 mg/kg repetir dosis necesaria reversión parcial 1 µg/kg/h IV, IM, SC, IV
R. completa 3-5 µg/kg/h IV
rial. Muchos pacientes a menudo dicen que
su dolor no es totalmente eliminado, aunque
están más confortables. Entre las opciones
del modo de administración, se incluyen:
dosis intermitentes sobre demanda, dosis
a intervalo fijo, goteo intravenoso continuo
o el uso de un dispositivo para analgesia
controlada por el paciente. A dosis analgésicas,
producen ligera miosis y, a veces, episodios
aislados de náuseas y vómitos, sin
que ello sea signo de sobredosificación.
Los principales efectos adversos son:
depresión respiratoria, depresión de la motilidad
intestinal, náuseas y vómitos. Vasodi-
latación por liberación histamínica; morfina
y fentanilo producen bradicardia, la meperidina
es taquicardizante y disminuye el gasto
cardíaco ligeramente. Fentanilo, a dosis
mayores de 5 µg/kg rápido, puede producir
rigidez de la pared torácica. Pueden producir
también retención urinaria, espasmo
del esfínter de Oddi y prurito, así como tolerancia
al 10º-21º días y dependencia física
o adicción. Tramadol (analgésico sintético
de acción central) tiene un efecto analgésico
doble; por un lado, produce acción
agonista pura sobre los receptores mu, kappa
y delta y, por otro, disminuye la recap-
TABLA V.
Analgésicos
periféricos.
Dosis y vías de
administración
TABLA VI.
Analgésicos
centrales u
opioides
tación de noradrenalina y serotonina; tiene
escasos efectos secundarios, no produce
depresión cardiorrespiratoria y no tiene efecto
sobre el esfínter de Oddi, se elimina en
80% vía renal, por lo que no debe administrarse
en casos de insuficiencia renal.
Los analgésicos opioides no deben ser
administrados como sedantes, a no ser que
haya necesidad de analgesia; deben administrarse
de forma lenta, en unos 10 minutos,
y mantenerlo vía intravenosa continua
para evitar baches de dolor, o bien una pauta
discontinua a intervalos fijos. No son efectivos
en el dolor de origen neuropático, 289

290
excepto tramadol y oxicodona, que parecen
tener cierta acción.
Anestésicos locales
Producen analgesia limitada a una zona
concreta. Proporcionan buena analgesia
con mínimos efectos secundarios. No producen
efectos tóxicos a no ser que sean
inyectados en el torrente circulatorio, produciendo
entonces toxicidad cardiovascular
y neurológica (parestesias, vértigo, alteración
de la visión, temblores, contracciones
musculares).
• Lidocaína: 5-7 mg/kg/dosis, infiltración.
• Bupivacaína: 2,5-3,5 mg/kg/dosis, infiltración
y epidural.
• Cocaína: 2 mg/kg/dosis.
• Mepivacaína: 4-7 mg/kg/dosis.
• Clorprocaína: 8-9 mg/kg/dosis.
• Procaína: 7-8,5 mg/kg/dosis.
• Tetracaína: 1,5 mg/kg/dosis.
La dosis menor cuando no se agrega
adrenalina a la solución. La dosis mayor con
adicción de adrenalina 1:200.000.
• Crema EMLA. Emulsión tópica de prilocaína
al 2,5% y lidocaína al 2,5% (indicada
en venopunción, punción lumbar,
etc.). Se aplica en piel intacta y nunca
en mucosas. Una vez aplicada, mantener
en cura oclusiva durante 60-120
minutos, produciendo una anestesia de
0,3-0,5 cm de profundidad. Contraindicada
en menores de 12 meses con
historia de metahemoglobinemia o en
tratamiento con fármacos inductores
como nitroprusiato o fenitoína.
• Solución TAC. Tetracaína, 0,5%, adrenalina,
1:2.000, y cocaína, 10-11%, en
solución acuosa. Indicada para sutura
de heridas y laceraciones. Aplicar con
guantes.
• Cloruro de etilo. Se usa como analgésico
tópico para procedimientos superficiales.
Administración directa mediante
envase presurizado que vaporiza el
líquido a baja temperatura. Produce un
descenso del área cutánea a -20° C.
Produce analgesia instantánea y es muy
útil en venopunción, disminuyendo considerablemente
el dolor.
Medicación coadyuvante
No son fármacos analgésicos, pero
administrados junto a ellos potencian su
acción, son de gran utilidad en algunas situaciones
como las siguientes:
• Dolor óseo: indicados los corticoides a
dosis altas. Dexametasona, 1 mg/kg/día.
• Dolor neuropático: son de utilidad los
antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina
y/o clomipramida; así como la carbamazepina
a dosis de 10-30 mg/kg/día.
• Compresión sistema nervioso central:
dexametasona, 4-10 mg/m 2 /6 horas.
• Espasmo muscular: benzodiazepinas,
diacepam, 0,1-0,3 mg/kg/día cada 8
horas.
Anestesia regional
La anestesia regional brinda analgesia
postoperatoria eficaz, previene la disfunción
pulmonar y evita los riesgos de depresión
respiratoria debida a los narcóticos parenterales.
No es muy utilizada en pacientes
pediátricos, aunque su uso es cada vez más
generalizado.
Anestesia interpleural (IPA)
Consiste en la administración de un
anestésico local a través de un catéter que
se inserta entre el 9º-10º espacio intercostal,
a nivel de la línea axilar posterior, entre
la pleura visceral y la parietal. Puede hacerse
a través del tubo de drenaje, en cuyo
caso hay que comprobar que no existen
fugas y clampar durante 15 minutos después.
Da buenos resultados en intervenciones
con incisiones laterales como riñón,
mama, cirugía torácica, y fracturas costales
múltiples unilaterales.
Se usa bupivacaína al 0,5%, 0,3 cc/kg
(máximo 20 cc) durante 4-6 horas. Continuar
con una infusión de 5-10 cc/hora (adultos).
Anestesia epidural
El bloqueo epidural puede hacerse desde
la 3ª-4ª vértebra cervical hasta el sacro,
siendo más seguro por debajo de L2. En el
dolor torácico y de abdomen superior, se
realiza el bloqueo epidural torácico. En dolor
de abdomen inferior y miembros inferiores,
el bloqueo epidural lumbar. Se utiliza una
combinación de anestésico local (bupivacaína
o ropivacaína) + narcótico (fentanilo).
Pauta orientativa: ropivacaína 0,15% +
fentanilo 1 µg/ml. Bolo 0,1-0,2 ml/kg de
peso, tiempo de bloqueo 30-60 minutos.
Perfusión continua, 0,2-0,5 ml/kg/hora.
Proporciona una analgesia superior que
cada uno por separado y es muy efectiva
en el dolor postraumático o postoracotomía.
Bloqueo intercostal
Está indicado sobre todo en fracturas
costales y lesiones torácicas y abdominales.
El bloqueo se realiza en el ángulo costal
o en la línea medio-axilar. La bupivacaína
es el fármaco de elección, con efectos
que duran de 6-24 horas. La complicación
más importante es el neumotórax.
Bloqueo de nervios periféricos
Su uso más frecuente es para el bloqueo
de nervios intercostales y paravertebrales.
Se puede usar también para bloqueo
del plexo braquial a través de la vía infraclavicular,
a nivel de los nervios musculocutáneos
y axilares. También, se puede bloquear
el nervio interescaleno, útil en dolor
de extremidades superiores. El bloqueo del
nervio femoral está indicado en quemaduras
de la porción anterior del muslo, fracturas
de la porción superior del fémur y dolor
de rodilla. Se bloquea a su paso junto a la
arteria femoral, a la altura del ligamento inguinal.
La inserción del catéter en la vaina sirve
para proporcionar analgesia continua sin
necesidad de inyecciones repetidas. Bloqueo
de nervio ciático y del plexo lumbar
para dolor de miembros inferiores.
Dosis: bolo de 0,5-1 cc/kg de ropivacaína
al 0,2%; seguir con perfusión continua
de 0,1-0,3 cc/kg/hora.
Analgesia controlada por el paciente
(PCA)
Aunque es una técnica desarrollada en
principio para uso en adultos, numerosos
estudios han demostrado su eficacia en la
edad pediátrica. Con una bomba especial,
permite que el paciente pueda obtener,
mediante autodemanda, cantidades previamente
programadas de un fármaco analgésico,
pudiendo elegir, dentro de unos límites,
la cantidad necesaria para aliviar su
dolor. La PCA puede combinarse con perfusión
continua. Las bombas de PCA son
efectivas en niños por encima de 7 años,
y se han usado de forma satisfactoria incluso
en algunos niños de 5 años. Se han utilizado
por esta vía numerosos analgésicos,
como: morfina, fentanilo, ketoralaco, tramadol,
etc.
Un régimen indicativo en el uso de morfina
puede ser el siguiente: dosis inicial: 50

µg/kg cada 10 minutos hasta cese del dolor.
Dosis de demanda: 20-40 µg/kg. Período
de bloqueo: 10 minutos. Dosis límite de 4
horas: 0,25 mg/kg.
Analgesia extradural e intratecal
• Anestesia extradural con dosis única.
Debido a su fácil uso, simplicidad y
seguridad, la analgesia caudal es uno
de los procedimientos de anestesia
regional más usada en niños. Indicada
sobre todo en la cirugía infradiafragmática.
Los agentes más usados son lidocaína
y bupivacaína. Morfina vía caudal
es efectiva durante más de 12 horas,
con dosis de 30-50 µg/kg. Es menos
adecuada cuando el dolor dura varios
días.
• Analgesia extradural intermitente y continua.
Más indicada cuando es necesaria
analgesia durante período más largo
de tiempo. Necesita mayor monitorización
y observación, porque se pueden
producir complicaciones importantes;
por lo que, se limita su uso a unidades
con monitorización especial,
como cuidados intensivos. Dosis de
0,4-0,5 mg/kg/hora de bupivacaína son
efectivas sin efectos secundarios. También,
se puede usar morfina en bolos
que produce analgesia durante 12
horas, en dosis de 30-75 µg/kg. Fentanilo
también se puede usar, aunque
se tiene menos experiencia; sus propiedades
y vida media hacen que sea
aconsejable su uso en infusión continua,
usando un bolo inicial de 2 µg/kg,
seguido de infusión continua de 0,2
µg/kg/hora, produciendo de esta forma
analgesia equivalente a la morfina epidural.
De forma resumida, el dolor puede ser
considerado leve, moderado y severo; por
lo que, se ha propuesto establecer una
escalera terapéutica que, teniendo en cuenta
la gravedad de los efectos secundarios
de los analgésicos empleados, haga corresponder
analgésicos de potencia creciente
a dolores de intensidad crecientes, lo que
se conoce como escalera terapéutica, dividiendo
el tratamiento en escalones:
• Primer escalón: analgésicos periféricos
o menores. El más usado de este grupo
es el paracetamol. En dolor abdominal,
estará más indicado el metamizol
por su efecto espasmolítico, y en
el dolor con componente inflamatorio,
el ibuprofeno. Cuando la vía oral no es
posible, se usa paracetamol y/o ketoralaco
por vía intravenosa.
• Segundo escalón: analgésicos opioides
o centrales débiles. El agente clásico
para este escalón es la meperidina, también
se usa la codeína oral y/o tramadol.
Podemos usar mezclas de un analgésico
periférico y también central, siendo
las combinaciones más usadas las
compuestas por codeína + paracetamol
y/o tramadol + ketoralaco.
• Tercer escalón: analgésicos opiáceos
potentes. Los analgésicos más usados
son: morfina, fentanilo y remifentanilo.
Deben administrarse lentamente, ya que
el efecto secundario más peligroso es
la depresión respiratoria.
Combinando analgésicos que actúen
por distintos mecanismos podemos obtener
una potenciación de la analgesia con
menos efectos secundarios. Se tiende a usar
mezclas de AINE con agentes opiáceos, o
bien mezclas de anestésicos locales por vía
epidural junto con fármacos opiáceos. Otra
opción es la analgesia controlada por el
paciente (PCA) o analgesia controlada por
la enfermería o parientes (NPCA). En el dolor
agudo es preferible la vía intravenosa y, en
el crónico, la vía oral. Es preferible usarlos
en forma de perfusión continua para conseguir
nivel plasmático adecuado y evitar
baches de dolor.
• Cuarto escalón: está reservado para
técnicas invasivas de bloqueos nerviosos
que deben ser administradas en
las unidades especializadas de dolor
infantil.
La medicación coadyuvante se podrá
usar en cualquier escalón, según la etiología
del dolor.
SEDACIÓN. AGENTES MÁS
UTILIZADOS
El midazolam es el sedante más usado
en niños. Puede producir depresión respiratoria,
pero tiene la ventaja de poseer un
antagonista específico que es el flumazenilo.
Benzodiazepinas
Son los medicamentos más utilizados
para sedación del enfermo pediátrico. Dado
que no poseen propiedades analgésicas
intrínsecas, se recomienda la administración
simultánea de un opiáceo en situaciones que
requieran analgesia. Las tres benzodiazepinas
de uso más frecuente son: midazolam,
diazepam y lorazepam. Debido a que el diazepam
es de acción prolongada, el lorazepam
de acción intermedia y el midazolam
de acción corta, en el momento actual, el
midazolam es la única benzodiazepina adecuada
para sedación prolongada en el
paciente grave y en procedimientos.
Midazolam
Es una imidobenzodiazepina que actúa
inhibiendo la transmisión neuronal postsináptica,
con inicio de acción rápida y vida
media de eliminación breve; por lo que, su
uso eficaz requiere, por lo general, goteo
intravenoso continuo, salvo para procedimientos
breves. Comienzo de acción rápido
(2-3 minutos), tiempo de distribución corto
(25-30 minutos), su efecto máximo dura
entre 20-30 minutos, y el tiempo de eliminación
es de 2-3 horas en sujetos normales.
El 96% circula ligado a proteínas y se
metaboliza en el hígado.
Ciertos medicamentos o factores pueden
potenciar la acción del midazolam por
cambios de su metabolismo o menor unión
a proteínas. La heparina disminuye tal unión
y aumenta la fracción libre. El metabolismo
hepático es inhibido por la cimetidina,
lo que incrementa las concentraciones séricas
del sedante y prolonga su vida media
de eliminación. Con la disfunción hepática,
la fracción libre puede aumentar hasta
2,5 veces lo normal y, en pacientes con
insuficiencia renal, hay menor unión del
midazolam con proteínas y hasta triple de
concentración libre del medicamento, por
lo que en estas dos situaciones se recomienda
ajustar la dosis inicial y de goteo
intravenoso.
Produce ligera depresión miocárdica y
vasodilatación arterial y venosa, descendiendo
la tensión arterial hasta un 15%, y
aumentando de la frecuencia cardíaca. Estos
efectos son bien tolerados en pacientes
euvolémicos y pueden amortiguarse con la
infusión lenta. Los efectos son dosis dependientes:
ansiólisis, anticonvulsivantes, sedación
ligera, disminución de la atención,
amnesia lacunar, sedación intensa, relajación
muscular y amnesia. Desarrollan tolerancia
cuando su uso es prolongado. La utilización
conjunta de opiáceos potencia el
efecto sedante y aumenta el riesgo de 291

292
depresión respiratoria. En menores de 6
meses y situaciones descritas anteriormente,
hay que emplear dosis menores y en infusión
más lenta.
Dosis y vías de administración:
• Vía intravenosa:
– Sedación consciente: carga 0,05-0,1
mg/kg, administrar si es necesario
nuevas dosis de 0,05 hasta conseguir
sedación adecuada.
– Sedación profunda: carga 0,2 mg/kg
en 2 minutos, seguido de dosis de
0,05-0,1 mg/kg si es necesario hasta
conseguir sedación.
– Perfusión continua: 0,05-0,4
mg/kg/hora. En sedación prolongada
puede ser necesarias dosis mayores.
• Vías alternativas:
– Oral: 0,5-0,7 mg/kg, inicio: 20-30’.
– Rectal: 0,5-1 mg/kg, inicio: 10’.
– Nasal: 0,2-0,4 mg/kg, inicio: 15’.
– Sublingual: 0,2-0,5 mg/kg, inicio: 15’.
Lorazepam
Vida media: 4-12 horas, por lo que
puede administrarse en dosis intermitentes,
según demanda. No tiene metabolitos
activos. Se comienza por 0,05-0,1 mg/kg
IV (dosis inicial máxima de 3 mg), cada 4-
8 horas. Perfusión continua de 0,025
mg/kg/hora IV (dosis máxima: 2 mg/hora).
Diazepam
Vida media: 12-24 horas, metabolismo
hepático, produce metabolitos activos. No
se recomienda para goteo intravenoso continuo.
Preservar de la luz.
Dosis: anticonvulsivante: 0,5-1
mg/kg/dosis IV. Perfusión IV continua: 3-
6 mg/kg/día IV. Disolver 6 mg/40 cc suero
glucosado al 5%. Sedante: 0,12-0,8
mg/kg/día/6-8 horas IV. Enema: < 10 kg,
5 mg > 10 kg, 10 mg.
Flumazenilo
Es una benzodiazepina similar al midazolam.
Actúa como antagonista competitivo
de las benzodiazepinas, ligándose a los
receptores libres, impidiendo la incorporación
de nuevas moléculas. Está indicado
para revertir la acción de las benzodiazepinas.
Dosis: 10 µg/kg IV en 15 segundos,
repetir cada 60 segundos hasta un máximo
de 2 mg. Perfusión: 5-10 µg/kg/hora IV para
evitar resedación. Vía rectal: 15-30 µg/kg,
comienza acción a los 5-10’.
Propofol
Sedante-hipnótico y anestésico por vía
intravenosa con comienzo de acción rápida,
recuperación breve y falta de metabolitos activos.
Tiene algunos efectos adversos, como
hipotensión (efecto inotrópico negativo y vasodilatación),
secuelas neurológicas, acidosis
metabólica, insuficiencia cardíaca y, debido
a que se administra en emulsión lipídica, es
frecuente la contaminación bacteriana. En
niños pequeños, a dosis superior a 4
mg/kg/hora durante más de 48 horas, se ha
asociado a acidosis láctica y fallo miocárdico.
Es útil en procedimientos cortos.
Comienzo acción: 15-45 segundos,
duración: 5 minutos.
Dosis: carga 1-3 mg/kg IV, seguidos de
perfusión de 1-6 mg/kg/hora IV.
Barbitúricos
Los más utilizados son los de duración
corta, sobre todo el pentotal sódico. En
dosis altas, puede causar apnea y disminución
del gasto cardíaco, por lo que se
desaconseja en la disfunción cardiovascular.
Disminuyen el consumo de oxígeno, flujo
sanguíneo cerebral y presión intracraneal.
Son anticonvulsivantes potentes y se pueden
usar en los estados epilépticos refractarios.
Tienen eficacia cuando no se logra
sedación adecuada con benzodiazepinas y
narcóticos separados o en combinación.
Son especialmente útiles en pacientes
durante la ECMO. Hay que infundirlos en
catéteres no usados para otros medicamentos.
El paciente ideal es el traumatismo
craneoencefálico euvolémico con función
cardiovascular normal.
Dosis thiopental sódico: 1-3 mg/kg IV.
de carga. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora.
Cambiar la perfusión cada 6 horas.
Ketamina
Anestésico de administración intravenosa
que, a diferencia de las benzodiazepinas,
produce amnesia y analgesia. Su
metabolismo es hepático, por lo que hay
que disminuir dosis en pacientes con disfunción
hepática. Mantiene estabilidad cardiovascular
relativa y efectos limitados en la
función respiratoria. Se recomienda no usar
en pacientes con hipertensión pulmonar,
porque aumenta la resistencia vascular pul-
monar, mejora la distensibilidad pulmonar,
alivia el broncoespasmo y aumenta la presión
intracraneal. El efecto adverso más
importante son las alucinaciones, que se
pueden prevenir administrando 5 minutos
antes una benzodiazepina.
Dosis IV: carga de 1-2 mg/kg; perfusión:
0,5-2 mg/kg/hora. IM (deltoides) 2-4
mg/kg/dosis; oral 6-10 mg/kg/dosis; rectal
8-10 mg/kg/dosis; nasal/sublingual 3-6
mg/kg/dosis.
Es muy empleada para procedimientos
dolorosos, como: inserción de catéter venoso
central, cirugía de urgencia y curas dolorosas,
sobre todo en grandes quemados.
Hidrato de cloral
Sedante-hipnótico, menos usado actualmente
en niños. Se metaboliza en hígado,
con vida media de 8-12 horas. Requiere
administración oral o rectal. Puede ser eficaz
en una sola dosis en procedimientos
breves y no dolorosos, como realización de
TAC, ecocardiografía, etc., pero en dosis
repetidas puede originar sedación prolongada.
Se desaconseja en pacientes menores
de 3 meses y en disfunción hepática. A
dosis terapéutica, se han descrito arritmia y,
en fechas recientes, un caso de convulsiones
tras una dosis de 70 mg/kg. Se emplea
en solución oral al 10% y enema al 2%.
Dosis: anticonvulsivante: 100 mg/kg (5
cc/kg rectalmente. Sedante: 75 mg/kg vía
oral o rectal.
Etomidato
Anestésico no barbitúrico, no produce
analgesia. Eficaz para procedimientos breves.
Tiene la ventaja de no producir depresión
cardiovascular. El efecto secundario
fundamental es la supresión corticosuprarrenal
por inhibición de la enzima 11 beta
hidroxilasa. Disminuye la presión intracraneal,
por lo que es útil en procedimientos
neuroquirúrgicos.
Inicio acción a los 30-60 segundos, despierta
3-10 minutos de administración. Se
usa comúnmente asociado a opiode a causa
de su carencia de efecto analgésico.
Dosis: bolo media de 0,3 mg/kg IV (0,2-
0,6) mg/kg/IV. Vía rectal, 0,6 mg/kg. Repetir
si es necesario.
Drogas inhaladas
Se utiliza una mezcla de óxido nitroso
como mínimo al 30% con oxígeno. Lo más

frecuente es el 50% de oxígeno + 50% de
óxido nitroso.
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
No suelen ser necesarios para una
adecuada sedoanalgesia. Sus usos más
frecuentes son para disminuir el barotrauma
en el síndrome de distrés respiratorio
agudo y asma, traumatismo craneoencefálico
y facilitar algunos procedimientos,
como broncoscopia rígida o intubación.
En numerosos casos, producen debilidad
muscular prolongada tras administración
durante más de 48 horas. Antes de su
administración, asegurarse de que el paciente
está bien sedoanalgesiado.
Relajantes no despolarizantes
Pancuronio
De acción prolongada y lenta velocidad
de acción. Apenas produce liberación de histamina.
Excreción renal en el 90%. Produce
taquicardia y aumento de tensión arterial (por
su acción vagolítica y estimulación simpática),
fácil acumulación en pacientes renales
y con administración prolongada. No se recomienda
en perfusión continua prolongada.
Contraindicado en niños con cardiopatía.
Inicio: 30-60 segundos. Duración: 45’-
1 hora. Dosis inicial: 0,1 mg/kg IV. Perfusión:
0,04-0,1 mg/kg/hora.
Vecuronio
Acción intermedia, velocidad acción
más rápida que pancuronio. En lactantes,
el aclaramiento es menor, por lo que su
duración es semejante al pancuronio. Metabolismo
fundamentalmente hepático, con
una pequeña fracción renal (3,5%). No tiene
efecto vagolítico ni de estimulación simpática.
No libera histamina, por lo que se
puede usar en paciente asmático, no produce
ni estimulación simpática ni vagal. Es
de elección en pacientes cardiovasculares
por su excelente tolerancia. Se emplea en
intubación de pacientes cardiovasculares y
en perfusión continua. Para facilitar la intubación,
se puede emplear una dosis inicial
reducida de 0,015 mg/kg, seguida a los 4-
6 minutos de la dosis bloqueante.
Inicio: 60 segundos, duración: 20-60
minutos.
Dosis inicial: 0,08-0,1 mg/kg IV, dosis
siguientes: 30-50 µg/kg IV, intervalo entre
dosis 10-30’.
Perfusión. Menores 1 año: 0,06
mg/kg/hora IV, 1-10 años: 0,15 mg/kg/hora
IV. Adultos: 0,05-0,1 mg/kg/h.
Atracurio
Acción intermedia, duración algo menor
que vecuronio y velocidad de acción algo
mayor. Metabolismo por degradación
espontánea, sus metabolitos no tienen actividad.
Libera histamina. Efectos cardiovasculares
escasos, pero puede producir bradicardia
e hipotensión. Puede causar broncoespasmo
por liberación de histamina y
enrojecimiento. No precisa modificar dosis
en casos de insuficiencia hepática o renal.
Se puede emplear en perfusión continua
con mínimo riesgo de acumulación y una
rápida recuperación. Inicio: 60 segundos,
duración: 40 minutos.
Dosis: 0,4-0,5 mg/kg IV, intervalo dosis:
15-30’. Perfusión: 0,3-1 (normalmente: 0,6)
mg/kg/hora IV.
Cisatracurio. Esterisómero de atracurio
No produce liberación de histamina ni
es vagolítico. No produce parálisis muscular
prolongada residual. Es el más adecuado
para relajación prolongada, sobre todo
si alteración liberación hepática, renal o riesgo
de liberación de histamina, como asmáticos.
Inicio: 90-150 segundos, duración: 30-
60 minutos.
Dosis: 0,1-0,3 mg/kg IV. Perfusión continua:
0,1-0,2 mg/kg/hora IV.
Rocuronio
Metabolismo similar a vecuronio, no produce
liberación de histamina. Inicio acción:
30 segundos, duración: 45 minutos. Su principal
indicación es la intubación endotraqueal.
Dosis: 0,5-1 mg/kg/dosis.
Reversión de relajantes neuromusculares
no despolarizantes: mantener la ventilación
hasta que revierta sus efectos y, en
caso necesario, anticolinesterásicos (neostigmina:
0,02-0,5 mg/kg, o edrofonio: 0,5-
1 mg/kg) asociados a atropina.
Relajantes despolarizantes
Succinilcolina
Produce bradicardia (80%); puede producir
hiperpotasemia, aumento de la presión
intracraneal y mialgias. Comienza su acción
a 1-1,5 minutos, duración de 3-5 minutos.
Dosis: 0,5-1,5 mg/kg IV; 4 mg/kg IM.
SEDOANALGESIA PARA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Y TERAPÉUTICOS
La analgesia y sedación para procedimientos
es el uso de analgésicos, sedantes
y drogas disociativas, para producir
ansiolisis, analgesia, sedación y control
motor durante los procedimientos diagnósticos
y terapéuticos displacenteros y/o
dolorosos.
Actualmente, estos procedimientos son
realizados, no sólo en el área quirúrgica, si
no por muy diferentes profesionales (cardiólogos,
médicos de emergencias e intensivistas,
oncólogos, cirujanos plásticos,
radiólogos, médicos y pediatras de atención
primaria, etc.). Tenemos que aplicar
algunas reglas básicas: bajas dosis de opioides
o hipnóticos-sedantes inducen mediana
analgesia o sedación, respectivamente,
con pocos daños o efectos secundarios.
Altas dosis producen sedación profunda y
aumento del riesgo de depresión respiratoria
y compromiso de la vía aérea.
La vía intravenosa es la de efectos más
rápidos y previsibles, además de poder utilizarla
en caso de complicación. Cuando no
se dispone de vía intravenosa, hay otras vías
alternativas, como: oral, rectal y subcutánea
que también se pueden emplear.
La mayoría de las drogas no disociativas,
incluyendo: opiodes, benzodiazepinas,
barbitúricos, etomidato y propofol,
pueden inducir estados de anestesia general
y/o sedación profunda, con disminución
de los reflejos protectores de la vía aérea.
Por todo ello, la monitorización continua
es esencial y los clínicos tienen que estar
preparados para el rescate de pacientes
con niveles de sedación demasiado profunda.
La práctica de sedación-analgesia para
procedimientos tiene tres componentes
secuenciados: valoración presedación,
sedación para el procedimiento y recuperación
postprocedimiento.
Valoración del paciente previo al
procedimiento
• Valoración vía aérea. Descartar anomalías
que puedan dificultar el manejo
o limitar la movilidad del cuello (obesidad,
cuello corto, mandíbula pequeña,
amígdalas obstructivas, macroglosia,
trismus). 293

TABLA VII.
Medicación
utilizada para
realización de
procedimientos
diagnósticos y
terapéuticos
294
Dosis pediátricas Comienzo Duración Comentarios
(minutos) (minutos)
Hipnóticos-sedantes
Hidrato cloral Oral: 25-100 mg/kg, repetir 25-50 mg/kg
máximo: 2 g o 100 mg/kg
Oral: 15-30 Oral: 60-120 Efectos variables en > 3 años
Diazepam IV: 0,05-0,1 mg/kg, repetir, máximo: 0,25 mg/kg IV: 4-5 IV: 60-120 min Reducir la dosis si usamos
con opiode
Etomidato 0,1 mg/kg, repetir si no respuesta IV menos de 1 IV: 5-15 Depresión respiratoria,
mioclonus, náuseas, vómitos
Midazolam IV: 0,025-0,1 mg/kg, hasta 0,4-0,6 mg/kg IV: 2-3 min IV: 45-60' Reducir dosis si se usa
IM: 0,1-0,15 mg/kg IM: 10-20' IM: 60-120' combinado a opiodes.
Intranasal: 0,2-0,5 mgkg IN: 10-15' IN: 60 Puede producir paroxismos
Rectal: 0,25-0,5 mg/kg Rectal: 10-30' Rectal: 60-90'
Oral: 0,5-0,75 mg/kg Oral: 15-30' Oral: 60-90'
Pentobarbital IV: 1-3 mg/kg, seguir 1-3 mg/kg hasta sedación IV: 3-5' IV: 15-45 Puede producir paroxismos
IM: 2-6 mg/kg, máximo: 100 mg IM: 10-15' IM: 60-120 no en porfiria
Oral-rectal: < 4 años 3-6 mg/kg, Oral/rectal: Oral o rectal:
> 4 años: 1,5-3 mg/kg, máximo: 100 mg 15-60' 60-240'
Propofol IV: 1 mg/kg, seguir 0,5 mg/kg dosis necesarias IV: < 1' IV: 5-15' Hipotensión, depresión
respiratoria, no alergia
huevo o soy
Thiopental Rectal: 25 mg/kg Rectal: 10-15 Rectal: 60-120 No en porfiria
Analgésicos
Fentanilo IV: 1 µg/kg, hasta 50 µg, repetir/3' IV: 3-5 IV: 30-60 Disminuir si añadimos
benzodiazepinas
Morfina IV: 0,05-0,15 mg/kg, hasta 3 mg dosis puede IV: 5-10 IV: 120-180 Reducir si añadimos
repetir cada 5 minutos benzodiazepina
Drogas disociativas
Ketamina IV: 1-1,5 mg/kg en 1', repetir cada 10' IV: 1 Disociación: Pesadilla, alucinaciones
IM: 4-5 mg/kg, repetir 2-4 mg/kg/10' IM: 3-5 15-30' raro en niños
Drogas inhaladas
Óxido nitroso Mezcla con O2, mínimo 30% Menos 5 Menos de 5 Requiere aparataje, muchas
tras retirada contraindicaciones
Antagonistas
Naloxona IV o IM: 0,1 mg/kg/dosis, máximo: 2 mg IV: 2 IV: 20-40 Puede requerir dosis
Repetir cada 2' IM: 60-90 seriadas
Flumazenil IV: 0,02 mg/kg/dosis, repetir cada 1' hasta 1 mg IV: 1-2 IV: 30-60 Puede requerir dosis seriadas
• Valoración cardiovascular, función hepática,
renal y respiratoria (descartar, sobre
todo, enfermedad obstructiva pulmonar
e infección respiratoria).
• Valoración gastrointestinal. En procedimiento
electivo, se aconseja ayunar 2-
3 horas para líquidos y 4-8 horas de sólidos.
Monitorización: oxigenación continua
mediante pulsioximetría con señal audible.
Control de la ventilación mediante capnografía.
Monitorización hemodinámica
(presión arterial no invasiva, EKG). El área
de sedación debe incluir todo lo necesario
para mantener la vía aérea permeable (oxígeno,
ambú, aspirador, drogas antagonistas,
como naloxona y flumazenilo), desfi-
brilador para pacientes con enfermedades
cardiovasculares. Medida de los signos
vitales antes de comenzar el procedimiento,
tras administración de droga, tras acabar
el procedimiento y tras recuperación.
Durante sedación profunda, medir los signos
vitales cada 5 minutos. Los 5 tipos de
drogas usadas para procedimientos son:
hipnóticos-sedantes, analgésicos, drogas
disociativas, agentes inhalados y antagonistas.
En ocasiones, anestésicos locales
(véase Tabla VII).
• Procedimientos no dolorosos. Ecografía;
TAC, resonancia, electrocardiograma,
pielografía, etc.
– Mayores de 5 años. Generalmente
no es preciso una sedoanalgesia far-
macológica, suele ser suficiente con
preparación psicológica, explicando
al niño en qué consiste el procedimiento
a realizar y permitiendo si es
posible la entrada de los padres al
mismo.
– Menores de 5 años.
– Ausencia de vía IV: 30 minutos antes,
hidrato de cloral 75 mg/kg/oral o 100
mg/kg/vía rectal o midazolam oral,
rectal o intranasal.
– Vía intravenosa: midazolam, 0,05-0,2
mg/kg, repetir dosis de 0,05-0,1
mg/kg cada 5 minutos hasta conseguir
sedación adecuada.
• Procedimientos moderadamente dolorosos:

– Canalización periférica con catéter.
Crema EMLA (cura oclusiva una hora
antes) o cloruro de etilo.
Infiltración local con lidocaína 1% y/o
analgesia inhalada.
– Venopunción. Técnicas de distracción
o relajación. Crema EMLA o cloruro
de etilo.
– Punción lumbar. Preparación psicológica
y crema EMLA o cloruro de etilo
o analgesia inhalada.
– Sutura de heridas. Solución TAC (aplicar
dentro y fuera de la herida. 15
minutos antes de infiltración local con
lidocaína al 1%).
• Procedimientos muy dolorosos. Son los
casos de: cateterización de vías centrales,
biopsias percutáneas (hepática,
renal, médula ósea, etc.), toracocentesis,
cardioversión, traqueotomía, procedimientos
ortopédicos, extracción de
cuerpo extraño, colocación de tubo de
drenaje pleural, etc.
Inicio de la sedoanalgesia
a. Midazolam, 0,1-0,2 mg/kg (máximo, 10
mg) en 1-2 minutos o propofol, 1-2 mg/kg
en 2-3 minutos + fentanilo, 1-2 mg/kg
(máximo, 100 mg) en 1-2’ o remifentanilo,
2-4 µg/kg. Mantenimiento propofol 5-
15 mg/kg/hora. Esperar 5 minutos y repetir
una o dos dosis más a mitad de dosis
inicial, hasta sedación adecuada.
b. Ketamina, 1,5 mg/kg/dosis, repetir cada
10 minutos, se puede añadir midazolam,
0,1-0,2 mg/kg/dosis.
Anestesia local
Lidocaína al 1%. - 0,5 cc por kg.
En algunas ocasiones, puede ser útil la
analgesia inhalada.
Iniciar el procedimiento a los 5 minutos
de anestesia local. Si al inicio o durante el
procedimiento el paciente tiene dolor moderado
o intenso, administrar nueva dosis de
fentanilo (mitad que dosis inicial). Si disminuye
el nivel de sedación, repetir la última
dosis de midazolam o aumentar la perfusión
de propofol. En pacientes menores de
6 meses emplear dosis menores.
Intubación
En pacientes con bajo nivel de conciencia
no suele ser necesario sedoanalgesia.
En paciente alerta: midazolam, 0,1
mg/kg/dosis o propofol o etomidato + fen-
tanilo, 1 µg/kg o morfina, 0,1 mg/kg. En
casos necesarios, relajantes musculares,
preferentemente vecuronio, 0,1 mg/kg.
En intubación nasotraqueal añadir lidocaína
nasal + vasoconstrictor. La asociación
de remifentanilo, 4 µg/kg + propofol,
3,5 mg/kg, sin relajantes neuromusculares,
es una buena opción terapéutica.
Ventilación mecánica
Midazolam, 0,1-0,3 mg/kg bolo, seguido
infusión continua o propofol, 1-3 mg/kg
+ morfina, 0,1 mg/kg bolo, o fentanilo, 1
µg/kg bolo, repetir dosis si es necesario.
Seguir con perfusión continua. Si precisa
relajación neuromuscular, usar vecuronio, a
no ser que tenga Insuficiencia hepática o
renal, en cuyo caso se usará atracurio.
Analgesia postoperatoria
Cuando comience a despertar, dosis de
tramadol, 1-2 mg/kg bolo en 5-10’ o morfina,
0,1-0,2 mg/kg bolo o fentanilo, 1-2 µg/kg.
Seguir en perfusión continua durante las primeras
24-48 horas. Posteriormente, se
emplea metamizol o paracetamol IV. Se puede
asociar un analgésico opioide, como tramadol
o morfina o fentanilo, y uno periférico
(paracetamol, metamizol, ketorolaco).
Metamizol si existe cirugía abdominal,
25 mg/kg/6 horas IV o perfusión continua,
100 mg/kg/24 horas.
Ketoralaco si existe cirugía traumatológica,
carga 0,5-1 mg/kg IV, seguir con 0,5-
1 mg/kg/6 horas IV o 0,2 mg/kg/hora. Si
necesita sedación, utilizar midazolam.
Curas dolorosas
Fentanilo, 1-2 mg/kg IV, o ketamina, 1-
2 mg/kg IV, o meperidina, 1-2 mg/kg IV dosis.
Repetir dosis si es necesario. Si es necesaria
sedación midazolam, 0,1-0,2 mg/kg IV.
Traumatismo craneoencefálico con
ventilación mecánica
Morfina, 0,1 mg/kg IV, seguida de perfusión
continua + midazolam, 0,1 mg/kg IV,
seguido de perfusión continua o thiopental,
carga de 1-5 mg/kg IV, seguida perfusión
continua (1-3 mg/kg/hora) + atracurio, 0,4
mg/kg IV, seguido de perfusión continua.
Traumatismo torácico
Valorar si hay fracturas costales, si son
únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales
y localización de las mismas. Unilaterales:
bloqueo paravertebral o intercostal, analgesia
interpleural o epidural. Bilaterales: analgesia
epidural.
Bloqueo de nervios periféricos
Indicado en procedimientos ortopédicos
mayores, si el procedimiento dura más
de 2 horas, malformaciones congénitas de
pies y manos, reducción de fracturas, tracción
de fractura de fémur; cuando la analgesia
postoperatoria es necesaria durante
muchos días. Los bloqueos nerviosos más
frecuentes son: bloqueo plexo braquial
(paraescaleno o axilar), bloqueo fascia ilíaca,
bloqueo nervios ciáticos con el lateral o
poplíteo.
Pauta analgésica: ropivacaína, 0,2%
bolo 0-1 cc/kg o levobupivacaína, 0,25% +
clonidina 2 µg/kg.
En mayores de 6 meses, seguir con
infusión continua de ropivacaína, 0,2% 0,1-
0,3 cc/kg/hora o levobupivacaína, 0,25% +
clonidina, 3 µg/kg/24 horas durante 48-72
horas.
Tratamientos de los efectos secundarios
de los opioides
Depresión respiratoria moderada (frecuencia
respiratoria inferior a rango seguridad,
StcO2 85-90%. No bradicardia): suspender
opioide. Ventilar con oxígeno al
100%. Estimular. Valorar naloxona.
Depresión respiratoria grave (respiración
periódica o bradipnea, StcO2 inferior al
85%): suspender opioide, ventilar con O2
100%. Estimular, valorar intubación y/o naloxona.
Parada respiratoria: intubación inmediata.
Suspender opioide, administrar naloxona.
Náuseas, vómitos, espasmos dolorosos
abdominales: 1ª elección metoclopramida:
0,1-0,2 mg/kg/6 hora. 2ª elección:
ondansetrón, 0,1-0,2 mg/kg/6 horas. 3ª
elección: naloxona.
Prurito: difenilhidramina, 1,25 mg/kg/6
h, naloxona (reversión parcial). Retención
urinaria: reducir opioide. Sonda vesical. Betanecol,
0,05 mg/kg/8 horas/SC. Naloxona
(reversión parcial).
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio
del autor.
1.*** Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer
JL. Assessing distress in pediatric 295

296
intensive care environments. The CON-
FORT scale. J Pediatr Psyochol. 1992;
17: 95-109.
Valida y describe la Confort Scale para valoración
de la sedación y analgesia.
2.*** Beyer JE, Wells N. Valoración del dolor en
niños. En: Schechter NL, ed. Dolor agudo.
Pediatr Clin North Am. 1989; 4: 909-27.
Completa monografía publicada en las Clínicas
Pediátricas de Norteamérica; aunque no está
actualizada, ha servido de base para nuevas publicaciones;
describe de forma extensa el tratamiento
del dolor y las escalas de valoración del
dolor infantil, similares a las empleadas en la
actualidad.
3.*** Krauss B, Green SM. Procedural sedation
and analgesia in children. Lancet. 2006;
367: 766-80.
Interesante artículo donde se expone ampliamente
el manejo de la sedoanalgesia para diferentes
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
4.*** Burton AW, Eappen S. Regional anesthesia
techniques for pain control in the
intensive care unit. Crit Care Clin. 1999;
15 (1): 77-88.
Los autores hacen una exposición muy completa
y didáctica de todas las técnicas invasivas para
controlar el dolor.
5.** Ivani G, Tonetti F. Postoperative analgesia
in infants ad children: new develpments.
Minerva Aesthesiologica. 2004; 70
(5): 399.
Decribe pautas analgésicas en el dolor postoperatorio
pediátrico.
6.** Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal
postoperative measurement score.
Initial testing of validity and reability. Pediatric
Anaesth. 1995; 5: 53-61.
Es interesante porque expone la valoración del
dolor neonatal postoperatorio, poco estudiado
incluso en la actualidad. Valida la escala CRIES
para valoración del dolor postoperatorio neonatal.
7.*** López Castilla JD, Muñoz Sáez M, Soult
Rubio JA, et al. Eficacia y seguridad del
uso de tramadol en niños. Estudio prospectivo.
Rev Soc Esp Dolor. 1996; Supl.
III: 78-85.
Es el primer artículo publicado en una revista
española del uso de tramadol en niños, demuestra
una eficacia del 85% en la abolición del dolor
de distinta etiología (postoperatorio de cirugía
general, cirugía cardiovascular, dolor oncológico,
etc.) con escasos efectos secundarios, sólo náuseas
y vómitos en un 15% de casos. Tiene la ventaja
de producir escasa o nula depresión cardiorrespiratoria,
establece su dosificación y la posibilidad
de utilizarlo en forma de perfusión continua.
8.*** López Castilla JD. Analgesia y sedación
en pediatría. En: Muñoz Sáez M, Chazeta
Martínez J, eds. Atlas de técnicas y procedimientos
en Pediatría. Sevilla: El Adalid
Seráfico; 1996. p. 124-34.
Publicación donde se realiza una extensa revisión
de la analgesia, sedación y relajación neuromuscular
en Pediatría.
9.*** López Castilla. Sedación y analgesia. En:
Muñoz Saez M. Manual de Pediatría. 4ª
edición. Madrid: Ergon; 2008. p. 273-85.
10.*** López Castilla JD, Soult Rubio JA. Analgesia
y sedación en pediatría. Pediatr Integral.
2006; X (4): 267-76.
Extensa descripción de la analgesia y sedación
en el niño.
11.** Muñoz Sáez M, Gómez A, Soult JA, Márquez
C, López Castilla JD, Cervera A,
Cano M. Seizures caused by chloral
hydrate sedative doses. J Pediatr. 1997;
131 (5): 787-8.
Describe el caso excepcional de un niño que presentó
una crisis convulsiva tras ser sedado con
hidrato de cloral a dosis de 70 mg/kg, para la realización
de una ecocardiografía.
12.*** Reinoso-Barbero F, García Fernández J,
Bourgeois P. Tratamiento del dolor postoperatorio
pediátrico. En: Pérez Gallar-
do A, ed. Avances en Anestesia Pediátrica.
Barcelona: Ediciones Edikamed; 2000.
p. 347-58.
Exposición amplia de las pautas a seguir en el
dolor postoperatorio en Pediatría.
13.** Green SM, Krauss B. Clinical Practice Guideline
for Emergency Department Ketamine
Dissociative sedation in children. Ann
Emerg Med. 2004; 44: 460-71.
Artículo donde se describe de forma detallada la
sedación y analgesia para procedimientos dolorosos
con ketamina, da una pauta clara del uso
de ketamina en distintos procedimientos.
14.*** Valdivieso Serna A, Ruiz López MJ, Serrano
A. Analgesia y sedación: sedoanalgesia
para procedimientos. En: Avances
en el niño críticamente enfermo. Edición
Roche; 1997. p. 233-49.
Amplia exposición de la analgesia y sedación
en niños, sobre todo para realización de procedimientos.
Se describen pautas claras de actuación.
15.*** Valdivieso Serna A, Martín Barba C, Pérez
Hernández A. Analgesia, sedación y relajación.
En: López-Herce Cid J, Calvo Rey
C, Lorente Acosta MJ, Jaimovich D, Baltodano
Agüero A, eds. Manual de Cuidados
Intensivos Pediátricos. 3ª edición.
Madrid: Edición Publimed; 2009. p. 573-
93.
Extensa revisión, actualizada, describe con todo
detalle los distintos métodos de analgesia en
Pediatría con pautas de actuación, titulación analgésica
y efectos secundarios, así como sedación
y relajación neuromusculares.
16.*** Manual de analgesia y sedación en urgencias
de pediatría. Ergon; 2009.
Manual muy útil, avalado científicamente por la
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
Escrito por numerosos autores de los distintos
hospitales españoles. Realiza una revisión sistemática
y actualizada de la sedación y analgesia
en el niño, sobre todo referida al área de
Urgencias.

Caso clínico
Niño de 4 años de edad y 15 kg de
peso, gran quemado, con quemadura por
llama del 50% de superficie corporal, con
signos de inhalación por humo. Antecedentes
de asma bronquial extrínseca, estaba
en tratamiento con broncodilatadores
por cuadro de broncoespasmo en los días
previos. A su ingreso, se procede a canalizar
vía periférica y, ante el empeoramiento
del estado general y aumento de la dificultad
respiratoria, se decide su ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Para mejorar el acceso venoso, se procede
a canalizar vía central, concretamente vía
femoral derecha y, posteriormente, intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.
– ¿Qué analgesia usaremos para la canalización
de la vía periférica?: si no es
urgente, lo más adecuado es usar cre-
ma EMLA, que tiene pocos efectos
secundarios y produce una analgesia
adecuada en el lugar de la punción; tiene
el inconveniente de la necesidad de
cura oclusiva durante al menos 45
minutos. En este caso, que es fundamental
un acceso venoso inmediato,
es mejor la utilización de cloruro de etilo,
que produce una analgesia inmediata,
o analgesia inhalada con mezcla
de óxido nitroso y oxígeno al 50%,
que proporciona una sedación consciente
y tiene propiedades analgésicas,
ansiolíticas y amnésicas.
– Para la canalización de la vía central,
al ser un procedimiento muy doloroso,
necesitamos la utilización de un
analgésico potente, sedante y anestésico
local.
– ¿Sería correcto utilizar la asociación
de midazolam + morfina, remifentanilo
o fentanilo?: no es correcto, por-
que los opioides son liberadores de
histamina, que podrían empeorar la
dificultad respiratoria en este paciente,
teniendo en cuenta los antecedentes
de asma bronquial y crisis de
broncoespasmo en los días previos.
– ¿Qué fármacos podríamos utilizar? El
tratamiento de elección es la ketamina
por su efecto broncodilatador, a lo
que se puede añadir midazolam como
sedante, que evitaría el efecto secundario
más frecuente de la ketamina,
que son las alucinaciones.
– Tras canalización de la vía central, se
decide intubación endotraqueal; el niño
está despierto porque ha pasado el
efecto de la sedoanalgesia; ponemos
nueva dosis de ketamina + midazolam
y decidimos utilizar un relajante neuromuscular.
¿Sería el vecuronio una
buena alternativa? Sí, porque no produce
liberación de histamina.
297

ALGORITMO DE
EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
DEL DOLOR
EN PEDIATRÍA
298
< 3 años 3-6 años 6-12 años > 12 años
Parámetros
conductuales
Analgésico periférico: paracetamol
Dolor abdominal: metamizol
Dolor inflamatorio y óseo: ibuprofeno
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR INFANTIL
Ensayar
autoinforme
Opioides débiles: codeína. Tramadol
Ketorolaco
Paracetamol + codeína
Autoinforme Escalas numéricas
y analógicas
Opioides potentes: morfina.
Fentanilo, remifentanilo