Esclerosis Tuberosa de Bourneville

Escleros¡s Tuberosa de Bournev¡lle
Jesús Prieto Veigax
José Santos Bourbujs*x
Marcos D íaz Gu¡llén *{c¡t'<
RESUMEN
Presentamos dos nuevos casos de Esclerosis Tuberosa de Bourneville, señalando
los aspectos patológicos encontrados. Hemos revisado las últimas publicaciones al respecto
y comentado las diversas manifestaciones de esta enfermedad en los distintos
órganos de la economía.
Esclerosis Tuberosa; Epilepsia; Déficit mental; Adenomas de Pringle.
SUMMARY
Two new cases of Tuberous Sclerosis of Bourneville are presented, pointing out
the pathological characteristícs. The last publications are reviewed, and the different
aspects of the disease are commented.
Tuberous Sclerosis; Epi lepsy; Mental retardation; Pringle's adenomas.
INTRODUCCION
En el año 1880, Bournevillel describe
por pr¡mera vez el caso de un
niño de 14 meses, que presentaba desde
el nac¡miento crisis convulsivas,
acompañadas de lesíones de la piel,
que por su s¡militud con los tubércu-
x
Jefe de Sección, Departamento de Pediatría
Hospital Clínico Universitario de Salamanca,
España.
** Neurólogo Infantil, Hospital Clínico Universitario,
Salam anca, España.
*x* Médico del Segundo año de la Escuela Profesional
de Pediatría del Hospital Clínico Universitario
de Salamanca, España.
ARCHIVOS DOMINICANOS
DE PEDIATRIA
DR-|SSN 0004_0606
VOL. 15, No.2
MAYO_AGOSTO, 1979
los de las patatas denominó tuberosas.
En 1890 Pringle2 describe las características
anatomocl ínicas y distribución
tfuica de estas lesiones cutáneas. Posteriormente
Vogt3 describe la triada
sintomática que define clásicamente la
enfermedad: epilepsia, deficíencia
mental y los adenomas. Desde entonces
se han ido describiendo nuevos sasos
de Esclerosis Tuberosa (E.T.), que
han ido aportando nuevos conocimientos
respecto a esta enfermedad.
Abreviatura Usada:
(f .f.¡ = Esclerosis Tuberosa.
95

Esclerosis Tuberosa de Bourneville
Nuestro trabajo pretende aportar
dos casos más a la bibliograf ía con la
part¡cularidad de que aún teniendo la
triada sintomatológica clásica, en uno
predomina claramente el síndrome
dermatológico, y en el otro el síndrome
neurológico.
CASU ISTICA
CASO No. 1
96
Arch. Dom. Ped.
M.J.C.G. Paciente femenino, de 9
años de edad, es la tercera de tres hermanos;
padre fallecido a los 50 años
de edad de accidente cerebro vascular;
madre de 65 años de edad, sana. Un
hermano de la paciente de 16 años es
oligofrénico, sin constancia de lesiones
dérmicas o convulsiones.
Nacida en un embarazo y parto normales,
con período neonatal normal.
Actualmente tiene una escolaridad de
un niño de 4 años. Tiene historia de
Fig. 1 (Caso No. 1). Facies de la paciente mostran'
do los típicos adenomas de Pringle.
c onvu lsiones tón ico-clón icas a los le producen ningún tipo de molestias,
tres meses de edad; a los ocho años se son numerosas y de tamaño entre 2-3
repiten las convulsiones acompañadas cms. En la cara posterior del brazo iz-
esta vez de ausencias con una frecuenquierdo presenta una mancha hipocrócia
de tres a siete crisis convulsivas Dor mica de 5x3 cm.
día. Fue tratada en otro hospital ce- A la exploracion una niña con
diendo las convulsiones a los ocho buen estado de nutrición que presenta
días de iniciado el tratamiento. lesiones papulo eritematosas en ambas
El motivo de su consulta, es que sus mejillas y mentón, en alas de la nariz,
familiares le notan desde los cuatro y tórax. Son hipocrómicas en muslos
años de edad unas lesiones papulosas y piernas; en tórax posterior son
rosadas en ambas mejillas y dorso de máculo papulosas, algo violáceas, ex-
la nariz de consistencia algo dura (Fig. tendiéndose hasta la región glútea.
1), con el tiempo han aparecido más Presenta mechón de pelo claro en re-
lesiones extendiéndose al mentón, esgión occipital, discreta oblicuidad
palda y región posterior de muslos; no mongoloide de los ojos, sinefria, pu-

VoL 1 5, No. 2 MaYo/Agosto, 1979
barquia y telarquia grado ll de En las radiografías de cráneo hay
Tan ner. Lesión eritemosa alargada calcificaciones múltiples redondeadas
(adenoma) en región frontal izquierda; e irregulares en su forma y díspersas
el resto del examen f ísico fue normal. en todo el cerebro (Fig. 2). Los huesos
Hemograma, orina Y uremia norma- largos muestran zonas de rarefacción a
les, proteinograma con aumento de nivel de metáfisis de cúbito y radio y
alfa 2; creatinina en sangre normal. también de húmeros, con aumento de
Cariotipo 46 XX normal femenino; la cortical de todos los huesos largos.
urinocultivos negativos; examen bacte- La radiograf ía del tórax muestra carriológico
de secreción vaginal positidiomegalia con aumento del arco de la
vo para E. Coli Y corYnebacterias. pulmonar; la ecocardiograf ía y las uro-
Examen oftalmológico normal; la psigraf ías fueron normales.
cometría (Wisc), mostró coeficiente
intelectual (Cl) verbal 77; Cl manipu- CASO No. 2
lativo 66; Goodenough 73; gruPo sangu
íneo O+, electroencefalograma R.J.M. Paciente femenino que en su
(EEG) con trazado de base con ritmos primera consulta e ingreso en nuestro
alfa, beta y theta Y algunos brotes Departamento (enero 1973) ten ía la
theta con tendencia a la desorganiza- edad de 20 meses. Desde esa fecha
ción global; superposición de grafoele-
hasta la actual (mayo 1978) es seguida
mentos parox ísticos en regiones fron-
en revisiones periódicas por nosotros;
to temporales superiores. Electrocar-
ha sido ingresada en varias ocasiones y
diograma (ECG) normal; la biopsia de
actualmente tiene siete años de edad.
piel en brazo, mentón y región frontal
Hija de padres jóvenes, sanos y no
(extirpadas) demostró ser compatible
consanguíneos; es la segunda de dos
con el síndrome de Pringle-Bourne-
hijos, el primero está sano. Nacida de
ville.
un embarazo atérmino y parto eutócico
con un período neonatal normal.
El motivo de su primera consulta se
debió a crisis convulsivas consistentes
e n m ov i m ie n tos de extensión y
aproximación de miembros superiores
e inferiores acompañados de flexión
brusca de la cabeza. Todos los estudios
hechos en esta ocasión fueron negativos,
excepto que el EEG mostró
un trazado hipsarrítmico (Fig. 3). En
la radiografía de cráneo se visualizó
una pequeñ ísima y ténue zona ra-
Fig. 2 (Caso No. I ). Radiograf ía de cráneo donde
intracraneales. dio-opaca; su desarrollo psicomotor
se ven claramente las calcificaciones
Esclerosis Tuberosa de Bourneville
97

Esclerosis Tuberosa de Bourneville
Fig-.3 (Caso fo. Z). Trazado electroencefalográfico
oe ntp5arfltmta.
fue considerado normal hasta la edad
de su pr¡mera consulta.
Permaneció ingresada durante un
mes y habiéndose controlado sus convulsiones
fue dada de alta con un rratamiento
a base de fenobarb¡tal, benzodiazepina
y ACTH, con la recomendación
de rev¡siones posteriores de
control.
Un año después (febrero 197 4\
reingresa para modificar el tratamiento,
para controlar mejor las crisis convulsivas
que se estaban produciendo a
raz6n de 3-4 por d (a y para evaluar
algunas características nuevas en la
evolución de la pacíente. En efecto, al
examen físico se apreciaba una hipotonía
generalizada v un evidente retraso
en sus funciones psicomotoras; habían
aparecido manchas hipocromas
en miembros superiores e inferiores
(Fig. a) y se iniciaba la aparición de
múltiples nodulitos (adenomas de
Pringle) en alas de la nariz. La radiograf
ía de cráneo evidenciaba una calci-
98
Arch. Dom. ped.
ficación que en el estudio neumoencefalográfico
se localizl en los límites
del agujero de Monro; un nuevo EEG
reveló un foco temporal con tendencia
a la generalización. Con el diagnóstico
ya evidente y un adecuado tratamiento
anticonvulsivo y sintomático, fue
dada de alta.
Durante los cinco años en que hemos
seguido a esta paciente, ha tenido
que ser ingresada reiteradas veces para
un mejor control de sus convulsiones
muchas veces refractarias al tratamiento;
ha sido seguida muy de cerca en
nuestra consulta de neurología infantil
con lo cual hemos descubierto nuevos
signos y síntomas y poder hablar de
Fig, 4 (Caso No. 2). Mancha hipocrómica en uno
de los brazos de la paciente.

€
Vol. 15, No. 2 Mayo/Agosto, 1979
Fig. 5 (Caso No. 2). Lesión amplia e irregular que
hace relieve sobre la piel del omóplato izquierdo
(piel de Chagrin).
Esclerosis Tuberosa de Bou rneville
con tendencia a la generalización secundaria.
Su déficit ps¡comotor es
muy manifiesto; tiene una marcha
atáxica; sólo ejecuta movimientos esterotipados;
no articula palabra aunque
conoce a sus padres y sigue objetos
con la vista. El Cl es inferior a 30;
pesa 17,5 kgs; la talla es de 130 cm y
tiene un perímetro cefálico de 48 cm.
Sigue pendiente de próximas revisiones
con el objeto de mejorar su status
vital en lo posible, así como seguir y
conocer mejor la trayectoria de su enfermedad
a largo plazo.
un caso más de Esclerosis Tuberosa de
Bourneville.
Actualmente (mayo 19781 está con
un tratamiento a base de clorazepan,
COM ENTARIOS
dipropil acetato de sodio y N-4 sulfa- La Esclerosis Tuberosa es una patomilfenil-butansultamo,
las manchas logía relativamente rara, su incidencia
hipocrómicas son de mayor tamaño y es de 1/50,000 en los E.U.A.,
no solamente se lócalizan en extrem¡dades,
sino en t6rax y abdomen; los
1/100,000 en España y 1 1150,000 en
lrlanda del Nortea. De la serie de La-
adenomas de Pringle se han hecho mucho
más manifiestos y en t6rax postegos
y Gómez de la Clínica Mayo se
deduce que la frecuencia de E.T. en
rior ha aparecido una lesión amplia, dicho hospital es de 2,2 enfermos/año.
verrugosa, irregular y que hace relieve La enfermedad se caracteriza Dor
sobre la piel, es la llamada piel de epilepsia, retraso intelectual y la pre-
Chagrin (F¡g.5). La evolución del sencia de adenomas en la cara5,6. Sal-
EEG en estos cinco años ha variado vo raras excepciones (Simopoulos y
notablemente; en un principio por la Breslow, 190e¡t en que el diagnóstico
clínica y el EEG se trataba de una en- podía hacerse en un niño recién nacicefalopatía
mioclónica infantil (hipdo; el síndrome comienza a pon-eise
sarritmia). Posteriormente las crisis en el¿idencia después de los uno y me
fueron cambiando demostrándose a
nivel EEG distintas alteraciones que
d¡o a do¡.y= medio años de edad. En
núestros dos casos, por Cierto
variaban desde una focalidad temporooccipital
derecha hasta la aparición de
potenciales epileptógenos de punta y
polipunta onda más objetivables a nivel
de ambas regiones temporales y
-r ry
completos en cuanto a manifestaciones
de la enfermedad, los primeros
episodios convulsivos se presentaron a
los 3 y 20 meses de edad respectivamente.
99

I
t
1G
\-/ Esclerosis Tuberosa de Bourneville
No existe un orden predest¡nado en
la presentac¡ón de los síntomas, sin
tratamiento anti comicial y a un diagnóstico
y tratamiento precoces.
embargo, lo más frecuente es que apa- Los hallazgos electroencefalorezcan
en primer lugar las crisis comiciales,
representadas en su mayoría
por f os espasmos de flexión con trazagráficos
fueron patológicos en nuestros
dos pacientes, destacando la evolución
y variaciones en el caso número
do EEG de hipsarritmia en el primer
año de vida8,9, con la opinión extendida
de que estos episodios convulsi-
dos, acompañadas de un deterioro en
sus funciones psicom otoras.
Las lesiones dérmicas normalmente
vos contribuyen de manera importan- hacen su aparición en ambos lados de
te a la demenciación de estos pacien- la cara entre los dos y seis años y en
tes. Creemos que el profundo déficit ocasiones todavía más tarde, siendo lo
intelectual (Cl inferior a 30) presente más frecuente el que se llegue a diag-
en nuestro caso No. 2 está muy innosticar la enfermedad por ellas cuanfluenciado
por los repetidos episodios do se visualizan en la región peribucal
convulsivos m uy resistentes al trata- y los lados de la narh "en alas de mamiento
específico; en este mismo caso riposa", más tarde brotan en frente,
tenernos que hacer mención a su barbilla, cuello y otras partes del cuer-
desarrollo psicomotor que hasta la po, incluso en manos y pies. En nues-
edad de 20 meses fue normal, con un tro caso No. 1 desde los cuatro años
marcado deterioro y regreso a etapas de edad ya eran evidentes los adeno-
inferiores de su desarrollo, hecho obmas de Pringle en mejillas y alas de la
servado en los casos más expresivos de naríz; también las manchas hipocrómi-
E.T.
cas en nuestro caso No. 2 ya estaban
Ponsot y colss de 59 casos encuen- presentes al año de edad. A veces se
tran seis con un Cl superior a 90, observan mechones de pelo blanco,
mientras Pascual Castroviejo y colsl0 manifestación presente en nuestros
en una comunicación de 26 casos se- dos pacientes.
ñalan un 1A% de déficit mental. Uno Los adenomas de Pringle microscó-
de nuestros pacientes estaba en la zopicamente son la mayoría de las veces
na limítrofe a la normalidad, el otro
presenta un deterioro mental muy no-
masas compuestas por tejido conectivo
y vascular, menos a menudo es
table. No cabe duda de que el mayor o tejido fibroso blando, adenomas glan-
menor porcentaje de éste hallazgo padulares, fibromas duros que aparecen
tológico dependerá en gran parte de la
edad promedio del grupo estudiado, a
mayor edad, mayor posibilidad de déficit
mental, lo cual naturalmenfe irá
necesariamente unido al número de
ataques convulsivos, al mejor o peor
debajo de las uñas de los dedos tanto
de manos como de pies (tumores de
Koenen), lipomas, angiomas, etc. No
existe por tanto, un solo tipo de tumoración
en la Esclerosis Tuberosa y
muchas veces se pueden observar man-
100
Arch. Dom. Ped.

Vol. 15, No. 2 Mayo/Agosto, 1979
Esclerosis Tu berosa de Bourneville
chas café con leche o fibromas de la guttering" o imágenes de muesca que
misma naturaleza que en la neurofi- protruye hacia el interior de los venbromatosis,
mot¡vo por el que algunos trículos, o auténticos desplazam ientos
autores piensan que ambos cuadros en caso de crecimiento tumoral. A ve-
son manifestaciones distintas de una ces es el hidrocéfalo obstructivo la for-
misma enfermedad.
ma de comienzo de la enfermedad; no
En el estudio radiológico del cráneo fue esta una manifestación en ninguno
se pueden encontrar calcificaciones in- de los pacientes presentados.
tracraneales en aproximadamente el Las anomalías óseas son varias, pue-
50% de los casos. Estas imágenes sueden existir en la pelvis, vértebras, coslen
mostrar una apariencia irregular y tillas inferiores, cráneo, etc. Estas le-
un tamaño de 2-15 mm de diámetro, siones son esclerosantes y osteoblásti-
pero pueden ser también redondeadas cas; la pelvis y las vértebras están afec-
y además, carecer de homogeneidad tadas en un 4W"-de los casos. Las le-
deñtro de ellas en cuanto a densidad siones de la columna se pueden exten-
radiológica. Estas calcificaciones se loder desde el atlas hasta el sacro, pucalizan
generalmente en las inmediadiendo ser difusas, focales y confluenciones
de los ventrículos, pudiendo ser tes, participando tanto los elementos
también, subependimarias, intraventri- posterioies del arco vertebral como el
culares, y frecuentemente próximas al
agujero de Monro; se ubican en la región
de los ganglios basales hasta un
50% de las mismas. En nuestros dos
pacientes estuvieron presentes las calcificaciones
intracraneales, en el caso
No. 2, evidentes ya desde los 20 meses
de edad, fecha en la que se visualizó
una pequeña y tenue zona radio opaca
que posteriormente se demostró que
correspondía a una calcificacíón, pre-
cuerpo. También se han descrito engrosamientos
diafisarios del húmero y
del fémur, con esclerosis de los mismos
y dislocación de caderas con formación
de cavidades acetabulares falsas.
En nuestro primer caso ya pudimos
observar zonas de rarefacción osteoporóticas
en metáfisis de cúbito,
radio y húmero, con engrosamiento
muy evidente de las corticales de todos
los huesos largos.
cisamente localizada en los límites del En el 23,27o de los casos se describe
agujero de Monro.
la asociación de rabdomiomas cardía-
Los hallazgos neumoencefalocos (Schmit, 1959). Desde otra vergráficos
en los pacientes con la enfertiente, el 50% de los enfermos con
medad pueden consistir en una dilata- rabdom iomas card íacos padecen Esción
simétrica de los ventrículos sin clerosis Tuberosa. Estas tumoraciones
hidrocéfalo obstructivo; hidrocéfalo pueden ser únicas o múltiples. Por
obstructivo por masas supra tentoria- otra parte, pueden asociarse a la enferles;
masas subependimarias causantes medad, fibroelastosis endocárdica y
de la t( pica imagen de "candle estenósis membranosa subvalvular,
101

Esclerosis Tuberosa de Bourneville
arr¡tm¡a cardíaca, estenósis istmica e
hipoplásia de la aorta y aneurisma tanto
de la aorta torácica como abdominall
l ,121' todos estos datos han sido
hallazgos de autopsia. En nuestros pacientes,
vivos aún, sólo podemos hablar
por el momento de haber encontrado
una evidente cardiomegalia en el
caso número uno.
La Esclerosis Tuberosa es una patología
pluridireccional en el sentido de
que sus manifestaciones patológicas
pueden dirigirse a cualquier órgano de
la economía; as(, puede acompañarse
de lesiones craneales tales como: macro
y microcefalia, escafocefalia y
sinostosis craneal ; malformaciones intra
craneales: agenesia de circunvoluciones
de un lóbulo o de todo un hemisferio,
ausencia parcial de cuerpo
calloso, quistes del septum pellucidum,
etc.; malformaciones faciales:
labio leporino, malformaciones de los
pabellones auriculares, implantación
baja de las orejas; anomalías oculares:
facomas retinianos que son frecuentemente
encontrados; Ponsot y cols8 los
haf lan en el 37% de sus observaciones;
tam bién m icroftalm ía, hamartomas retinianos,
colobomas del párpado, etc.;
lesiones de la columna vertebral: escoliosis,
espina bífida, sacralización de la
5ta. vértebra lumbar; malformaciones
de las extremidades: luxación congénita
de caderas, hipoplasia de tricipitales,
pol idactilia, sindactilia, bipartición
ungueal del pulgar; anomalías genito
urinarias: hipospadias, epispadias, riñones
dobles, riñón en herradura,
agenesia renal o ureteral. Además,
102
Arch. Dom. Ped.
a nomal ías m isceláneas tales como:
megacolon, diástasis de rectos, artrogriposis
múltiple congénita, hemihipertrofias
corporales, etc. De ah í, lo
importante de explorar completa y sistemáticamente
a todo paciente con el
diagnóstico de la enfermedad.
Por último, diremos que la
Esclerosis Tuberosa es una enfermedad
genuina de la infancia, que sus
síntomas se pueden manifestar desde
el nacimiento, aunque lo más común
es que aparezcan entre los dos a diez
años de vida. La clínica se caracteriza
por: epilepsia (muy poco influenciable
o que mejora muy poco con la terapéutica
anti comicial), por retraso inte
lectual y por los adenomas de
Pringle como los tres datos más característicos.
Estos enfermos suelen morir
precozmente, algunos no llegan al
año de vida y se estima que una tercera
parte de los pacientes fallecen antes
de alcanzar los 10 años; sólo una quinta
parte supera los 20 años, y quitando
los casos de aparicíón tard ia, prácticamente
todos los pacientes fallecen
antes de los 40 años de edad.
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