PNIE 32 Alimentacion II - IntraMed
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Parte <strong>II</strong><br />
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO<br />
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION<br />
En el apartado anterior realizamos una descripción histórica, clínica y etiopatogénica de los desórdenes de<br />
la alimentación. Así mismo, detallamos los complejos mecanismos de ingesta-saciedad y su importancia<br />
en el desarrollo y perpetuación de la normalidad y de sus trastornos.<br />
Conceptualizando lo anterior, debemos entender que todos los factores descriptos deben ser pensados<br />
como una suma algebraica que se traduce en períodos sucesivos de ingesta y ayuno, que determinan la<br />
ingesta, la saciación y la saciedad.<br />
Estos términos deben ser bien diferenciados para la correcta comprensión de los mecanismos regulatorios<br />
de la ingesta y sus alteraciones.<br />
La saciación es definida como la sensación de plenitud tras la ingesta.<br />
La saciedad, en cambio, es la sensación de plenitud existente hasta el inicio de la próxima señal de<br />
hambre, generalmente determinada entre otros por la hipoglucemia.<br />
Podríamos entonces decir que la anorexia es una enfermedad por exceso de saciedad, a diferencia de la<br />
bulimia es una enfermedad por falta de saciación.<br />
Es decir que debemos entender que el complejo mecanismo de incorporación y eliminación de energía,<br />
que tiene como combustible el alimento, va mucho más allá de los centros hipotalámicos superiores, ya<br />
que involucra centros telencefálicos de condicionamientos socioculturales hacia la elección de ingesta,<br />
componentes gastrointestinales con sutiles mecanismos neuroendocrinos y físicos, y al tejido graso como<br />
secretor de parte de los más importantes reguladores del sistema como son las leptinas y el agouti<br />
Resumamos lo aprendido hasta aquí en un último gráfico:<br />
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En esta entrega detallaremos en forma neurobiológica con aplicabilidad clínica las alteraciones <strong>PNIE</strong> de<br />
los pacientes con desórdenes de la alimentación. Es decir, consignaremos las principales alteraciones de<br />
cada eje con indicios clínicos y de laboratorio importantes para la detección y corrección de estas<br />
patologías.<br />
Al final incluimos un apartado de lectura optativa sobre nuevos péptidos pancreáticos en investigación<br />
terapéutica en otros trastornos metabólicos<br />
ALTERACIONES METABOLICAS BASICAS<br />
Dentro de los análisis básicos de rutina podemos observar algunas alteraciones frecuentes, que detallamos<br />
a continuación:<br />
- en el hemograma, anemias carenciales, a veces leucopenia, en ese caso no sólo por la carencia<br />
de aportes nutricionales sino por una hipoplasia reversible de la médula ósea.<br />
- en el proteinograma, disminución de proteínas plasmáticas, ocurriendo hipoalbuminemia en<br />
estados de desnutrición severos, siendo más precoz la disminución de transferrina , quien pos su<br />
corta vida media refleja mejor el estado nutricional<br />
2
en el lipidograma, hipercolesterolemia a pesar de la poca ingesta grasa, secundaria a los<br />
trastornos tiroideos que detallaremos luego<br />
- en el hepatograma, aumento de enzimas, especialmente de TGO.<br />
- en el ionograma, hipopotasemia e hipercalcemia por desequilibrios metabólicos endógenos o<br />
secundarios a las catarsis autoinducidas<br />
- en el estudio del metabolismo ácido base, alcalosis metabólica en BN<br />
- en el estudio de reservas vitamínicas, hipercarotinemia por falla del paso de β-carotenos a<br />
vitamina A, (signo típico de las enfermedades carenciales) probablemente secundario a la<br />
carencia del zinc y objetivado en el tinte amarillento de la piel y su falta de lubricación,<br />
explicando así mismo la llamativa resistencia a las infecciones virales que tienen estas pacientes.<br />
- en la prueba de tolerancia a la glucosa, curvas alteradas con patrones hipo o<br />
hiperrespondientes que pueden deberse a hiperinsulinismo, aumento de somatostatina circulante,<br />
ejercicio excesivo, hiperglucagonemia o incluso al abuso de tiazidas.<br />
- en los marcadores óseos, significativa disminución de masa ósea en AN, con niveles urinarios<br />
aumentados de beta-colágeno telopéptido (indicador de resorción de masa ósea antigua) respecto<br />
de la isoforma alfa (masa ósea nueva), probablemente vinculado a estados de hipoestrogenismo<br />
ALTERACIONES DE NEUROAMINAS<br />
Los trabajos propios y de la literatura revisada sobre excreción urinaria de catabolitos catecolamínicos,<br />
coinciden en demostrar una reducción significativa en la excreción urinaria de:<br />
MOPEG (3 metoxi-4 hidroxi-fenil-glicol)<br />
DOPEG (dihidroxi-fenil-etilen-glicol)<br />
AHV (ácido homovanílico)<br />
A5-HIA (ácido 5-hidroxindolacético)<br />
Estos hallazgos son de gran interés en la práctica clínica, debido a la alta frecuencia de sintomatología<br />
depresiva que muestran las pacientes, no explicándose en forma suficiente en la actualidad si la alteración<br />
tímica objetivada es consecuencia del desorden alimenticio o, por el contrario, si éste es un equivalente<br />
depresivo.<br />
3
Es importante destacar que los catabolitos catecolamínicos se normalizan con la reingesta alimenticia, no<br />
siempre así el indolamínico que puede persistir como marcador de rasgo. Esto último es compatible con<br />
lo hallado en otros desórdenes de tipo obseso-compulsivos.<br />
Los estudios en LCR avalan, aún más contundentemente, la disfunción serotoninérgica al estudiar el ácido<br />
5-HIA con probenecid. Esta disfunción no parece ser secundaria a la mala nutrición ya que se halla<br />
también presentes en bulímicas y en obesas con compulsiones hidrocarbonadas.<br />
Hay dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en el abordaje de los desórdenes de la alimentación.<br />
Uno es decidir si la falla de la neurotransmisión es primaria o secundaria a la falla nutricional. El otro es<br />
evaluar si la persistencia de la disminuida excreción urinaria de indolaminas excede a la falta de ingesta<br />
de precursores. Debemos tener en cuenta que la corrección a valores normales de cualquier neuropéptido<br />
alterado, solo con la adecuada reingesta alimenticia, puede llevar hasta 2 años más allá de la recuperación<br />
ponderal.<br />
ALTERACIONES NEUROFISIOLOGICAS<br />
En los estudios electroencefalográficos (EEG) de pacientes con disorexias se demostró una disminución<br />
del voltaje y modificaciones inespecíficas del trazado. En muy pocos casos se observa disritmia<br />
paroxismal. Consignemos acá que muchas pacientes cumplen criterios para el cuadro de "tríada<br />
glucodisrítmica conductual" descripto por Yaryura Tobías y conformado por una tríada sintomatológica<br />
determinada por:<br />
- hipoglucemia funcional<br />
- impulsividad y/o irritabilidad<br />
- alteraciones inespecíficas en el EEG.<br />
Se han descripto casos de atrofia cerebral reversible en los estudios tomográficos, probablemente<br />
relacionados con la hipoproteinemia que se acompaña de edema.<br />
Con estudios más sofisticados de carácter metabólico como ser el PET, se verificó una disminución del<br />
consumo metabólico de glucosa, demostrándose alteraciones fundamentalmente en áreas asociativas<br />
visuales y alto metabolismo en núcleos basales. Nosotras creemos que, tal vez el bajo metabolismo de<br />
áreas visuales esté relacionado con la distorsión sensoperceptual que presentan estas pacientes y el alto<br />
gasto metabólico de los ganglios basales con la hiperquinesia o con el alto monto de sintomatología<br />
obsesocompulsiva. Todas estas alteraciones son reproducibles en animales sometidos a ayunos y son<br />
reversibles con la recuperación del peso.<br />
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Ya dijimos en la primera parte de esta entrega que algunos autores creen que la enfermedad se debería a<br />
una lesión anatomo-histológica o funcional en el núcleo ventromedial del hipotálamo que provoca<br />
saciedad inapropiada. La estimulación eléctrica experimental de este núcleo produce afagia. Se descree de<br />
la posibilidad de lesión primaria pero puede presentarse lesión funcional ya que en monos la<br />
glucocitopenia produce alteración funcional de este núcleo.<br />
ALTERACIONES PSICONEUROENDOCRINAS<br />
Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal<br />
Como consignamos en otras entregas, este eje es el más estudiado en las patologías psiquiátricas, siendo<br />
ya clásico el Test de Supresión con Dexametasona (DST), estandarizado por Carroll, como prueba de la<br />
funcionalidad del mismo.<br />
Si bien, como especificamos, la desnutrición es uno de los factores invalidantes de la veracidad de la<br />
prueba antes mencionada, la presencia de un DST muy positivo, puede interpretarse en algunos casos,<br />
sobre todo si hay historia familiar, como marcador de estado de endogenicidad.<br />
El DST no supresor se debería, como hemos dicho, a una disrupción del circuito normal CRH-ACTH-<br />
cortisol, secundaria al disbalance neuroamínico o a cambios inmunológicos inherentes a esta patología.<br />
La prueba de estimulación CRH-ACTH permite a veces diferenciar las respuestas depresivas de las<br />
disorécticas pero son más experimentales que prácticas.<br />
No es frecuente la alteración del ritmo circadiano en la secreción de cortisol, que de hallarse presente<br />
inclinaría a sospechar sintomatología depresiva concomitante.<br />
Todas las alteraciones del eje adrenal se corrigen con la recuperación del peso.<br />
Tienen también importancia en estas patologías los neuroesteroides, producidos centralmente a partir de<br />
la pregnenolona cerebral. Están involucrados en acciones ansiolíticas y se ha demostrado su aumento en<br />
AN.<br />
Recordemos que la CRH, el gran regulador hipotalámico y extrahipotalámico de este eje, juega un rol<br />
protagónico en el control inhibitorio de la ingesta, como ha sido detallado en entregas de ambas partes de<br />
este curso.<br />
La excreción urinaria de 17 OH corticoesteroides es normal salvo en algunos estudios de pacientes<br />
internadas pero puede deberse al stress de la enfermedad crónica o de la internación más que al desorden<br />
alimenticio en sí.<br />
La aldosterona puede estar aumentada pero generalmente obedece a un hiperaldosteronismo secundario al<br />
uso abusivo de diuréticos tiazídicos, al de algunos tipos de laxantes o a los vómitos autoprovocados o<br />
reflejos.<br />
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Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-tiroideo<br />
La función tiroidea también se encuentra alterada en los desórdenes de la alimentación y ha sido objeto<br />
de abundantes citas clínicas que pueden consultarse en la bibliografía<br />
Estas pacientes presentan síntomas atribuibles tanto a hipo como a hipertiroidismo. La aparente<br />
contradicción es superada cuando las pruebas de laboratorio muestran valores de T3 y de T4 en el límite<br />
normal inferior, hallándose alterada la conversión periférica de T4 como prohormona a T3 como hormona<br />
activa. Se detecta la presencia de T3 revertida, que es una forma isomérica de T3, con poca actividad<br />
biológica. Sería ésta una forma de defensa del organismo ante la inanición, con el objeto de impedir su<br />
propio catabolismo. En endocrinología se conoce este cuadro como síndrome de T3 bajo, ya que se<br />
obtienen dosajes de T3 disminuidos pero sin inhibición de TSH, como sería de esperar.<br />
Pueden encontrarse curvas patológicas de respuesta de la TSH tras la inyección del factor liberador TRH,<br />
compatibles con marcadores de rasgo o de estado de depresión, como consignamos en el apartado sobre<br />
desórdenes afectivos.<br />
La reingesta adecuada parece corregir estas anormalidades.<br />
Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-prolactínico<br />
Como ya consignamos, la prolactina es considerada una hormona de respuesta aguda a cualquier<br />
situación de stress psicofísico, por lo cual no sorprende su alteración en estas patologías.<br />
Por la sintomatología de las pacientes (desnutrición, amenorrea) un aumento significativo hace<br />
imprescindible descartar patología hipofisaria más grave. Por otro lado, la hiperprolactinemia perpetúa las<br />
alteraciones del eje gonadal.<br />
En algunos casos muy específicos se utiliza bromocriptina para normalizar el eje.<br />
La terapia hormonal sustitutiva, sobre indicada en la actualidad empeora estas alteraciones.<br />
Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-somatotrófico<br />
La función de la hormona de crecimiento (GH) también se altera, probablemente en forma secundaria a<br />
la malnutrición que produce alteración de proteínas hepáticas.<br />
Recordemos, como aprendimos en la primera parte del curso que el ayuno, la hipoglucemia y el ejercicio<br />
físico excesivo estimulan la secreción de GH por disminuir el tono de somatostatina; por esto no<br />
sorprende que los valores basales de GH estén aumentados en estas patologías.<br />
Clínicamente no se traduce en acromegalia porque se acompaña de una disminución de somatomedinas o<br />
IGFs, que son los mediadores de la acción periférica de la hormona. Además, las concentraciones de las<br />
proteínas transportadoras de los factores de crecimiento similares a la insulina número 1 (IGFBP-1) y 2<br />
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(IGFBP-2) se encuentran significativamente elevadas y se correlacionan inversamente ambos parámetros<br />
con las concentraciones de insulina. Referimos a la entrega pertinente para aclarar este particular.<br />
Otros autores refieren una hiposecreción de la hormona por agotamiento de reservas<br />
Las últimas investigaciones muestran que estas alteraciones en la secreción espontánea de la hormona de<br />
crecimiento son moduladas por modificaciones en la amplitud de los picos secretorios y no por la<br />
frecuencia de los mismos.<br />
Luego de la recuperación de peso la secreción de GH tiende a normalizarse. Las concentraciones de IGF-<br />
I solo se incrementan cuando la recuperación ponderal es superior al 10% Las proteínas transportadoras<br />
persisten elevadas cuando se comparan con los controles. La más estudiada , la IGFBP-3, que es la más<br />
disminuida en el momento del diagnóstico, no se modifica tras la recuperación de peso.<br />
Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-gonadal<br />
Las alteraciones de este eje son paradigmáticas de las disorexias y conllevan la explicación<br />
fisiopatológica de la amenorrea, síntoma cardinal en muchas de estas pacientes.<br />
Dicha amenorrea puede preceder, coincidir o postceder a la anorexia.<br />
Recordemos someramente que la secreción ovárica de estrógenos y de progesterona (producidas en el<br />
ovario junto a activinas, folistatinas, inhibinas e interleuquinas) está regulada por la secreción hipofisaria<br />
de los factores de liberación FSH y LH, que son a su vez regulados por la secreción de LHRH<br />
hipotalámica. Este complejo sistema de regulación gonadotrófica es estimulado por noradrenalina y<br />
serotonina, siendo además influenciado por el stress y los estímulos provenientes de la visión, el olfato y<br />
el gusto, mediados por neuropéptidos específicos altamente sensibles. Remitimos al capítulo de eje<br />
gonadal para una detallada descripción de los mecanismos regulatorios de las secreciones gonadales.<br />
Recordemos someramente que la LHRH cambia su ritmo secretorio en la menarca, pasando de una<br />
secreción permanente nocturna en la mujer prepúber a una fásica diurna-nocturna en la adulta.<br />
En los trastornos de la alimentación el patrón vuelve a adquirir características prepuberales. Esto se<br />
evidencia en la prueba de funcionalismo LHRH-LH/FSH. En ella se observan curvas planas, es decir con<br />
casi total falta de respuesta al factor estimulador; o reversas, en cuyo caso responde primero la FSH en<br />
forma exagerada y posteriormente y en menor grado la LH. Este último tipo de respuesta es similar a las<br />
de las premenárquicas. Ya aclaramos el particular en la sección de aplicabilidad clínica en el apartado de<br />
eje gonadal.<br />
Repetimos hasta el hartazgo que creemos que esta disfunción revela una verdadera regresión ontogénica a<br />
un hipotálamo prepuberal. Esto sería el sustrato biológico del concepto psicodinámico de la falla de estas<br />
pacientes en la asunción de un rol psicosexual adulto.<br />
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Como ya dijimos, la anormalidad de este eje puede preceder a la disminución de peso y su corrección ser<br />
independiente de la normalización del mismo. Frish sostiene la necesidad de un peso mínimo en relación<br />
con la altura para la menarca, con necesidad de un porcentaje mínimo de grasa del 22 % del peso corporal<br />
total para cubrir las demandas energéticas que requiere la pubertad, siendo imposible, de otro modo,<br />
gatillar los cambios de neurotransmisores y neurohormonas que la caracterizan. La pérdida de peso<br />
explica en parte, pero no totalmente, la regresión en el patrón secretorio.<br />
La presencia de receptores a LHRH en toda la parte mediobasal del cerebro, coincidentes con las zonas de<br />
asociación del quiasma óptico y la cintillas olfatorias, explica la vinculación entre estos sistemas<br />
sensoriales y la estimulación sexual, y también las alteraciones sensoperceptuales y sexuales de los<br />
trastornos de la alimentación.<br />
Recordemos que el eje gonadal esta neoconceptualizado como eje adiposo gonadal por la imbricada<br />
relación entre las hormonas producidas por los adipocitos y la regulación hipotalámica de este eje.<br />
Aunque muchas de estas relaciones fueron descriptas en la entrega anterior, recomendamos la relectura de<br />
los capítulos sobre eje gonadal y eje adiposo, para una mejor comprensión del tema.<br />
Eje córtico-límbico-hipotálamo-inmune<br />
En el apartado sobre psicoinmunología hemos realizado algunas descripciones al particular.<br />
Repitamos que Brambrilla , Nemeroff y Maes en distintos equipos de investigación han publicado un<br />
aumento de IL1, IL6 y Factor de necrosis tumoral (TNF) en la AN.<br />
Sabemos que aumentos similares de IL1 e IL6 han sido referidos en la depresión endógena pero el<br />
aumento de TNF parece más característico, ya que estos factores tienen propiedades depresógenas y<br />
anorexígenas.<br />
Recordemos la llamativa defensa que tienen estas pacientes contra las infecciones virósicas, aunque ya<br />
dijimos que esto puede, también, deberse al aumento de carotenoides, que las caracterizan.<br />
Eje de paratohormona<br />
La osteoporosis es una complicación relevante de la anorexia nerviosa, y aproximadamente en un 50% de<br />
las mujeres jóvenes la densidad mineral ósea (DMO) se encuentra inferior a dos desviaciones estándar,<br />
siendo el grado de osteopenia a veces tan grave que facilita la aparición de múltiples fracturas.<br />
Consignemos primero la formación normal de la masa ósea. Así, la obtención de un depósito óptimo de<br />
contenido mineral óseo del esqueleto durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, va a depender<br />
de la interacción de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida. La masa ósea de<br />
un sujeto se incrementa con la edad, el peso y la talla. Se estima que durante los tres primeros años de<br />
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vida se adquiere aproximadamente el 35% del contenido mineral óseo. Desde los cuatro años al inicio de<br />
la pubertad, un 20%, y durante la adolescencia, se adquiere aproximadamente el 45% del contenido<br />
mineral óseo.<br />
El grado de osteopenia dependerá de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duración. Así, las<br />
pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia más grave que las que presentan una amenorrea<br />
secundaria.<br />
A esta pérdida de masa ósea contribuyen la deficiencia de estrógenos, el exceso de glucocorticoides, la<br />
malnutrición y la baja ingestión de calcio.<br />
Las concentraciones de paratohormona (PTH), osteocalcina y calcitonina se hallan generalmente dentro<br />
de los límites de la normalidad.<br />
Si la osteopenia es reversible o no, aún se ignora. Hemos dicho que la misma justifica el reemplazo<br />
hormonal con estrógenos y progesterona. Sin embargo, tras un período de tratamiento mínimo de un año<br />
puede continuar la osteopenia. La causa de porque la TRH no recupera siempre la osteopenia puede<br />
deberse a que la dosis de estrógenos eficaz en el tratamiento de las mujeres menopausicas sea inadecuada<br />
en la población joven o simplemente que la terapia con estrógenos no sea suficiente para corregir los<br />
múltiples factores implicados en la deficiencia mineral ósea<br />
Por el contrario, aquellas pacientes que recuperaron la ciclación espontáneamente (por reingesta o por<br />
tratamiento antidepresivo) incrementan en casi un 20% su masa ósea.<br />
RITMO CIRCADIANO<br />
El estudio de la secreción de melatonina es un modo de estudiar el ritmo circadiano.<br />
Además existe una asociación clara entre concentraciones de melatonina y la función gonadal en seres<br />
humanos.<br />
Se observan concentraciones nocturnas elevadas de melatonina en las mujeres con amenorrea<br />
hipotalámica por anorexia nerviosa u otras etiologías. Las concentraciones nocturnas elevadas de 6-<br />
sulfatoximelatonina persisten tras la recuperación de peso.<br />
EVOLUCION Y PRONOSTICO<br />
Como criterios de curación, aún se mantienen aquellos expuestos por Dally en 1961. Estos comprenden:<br />
a- la normalización del peso<br />
b- la regularidad del ciclo menstrual<br />
c- el casamiento y/o el logro de embarazos<br />
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d- la ausencia de preocupaciones nutricionales o de peso<br />
e- la ausencia de síntomas psiquiátricos.<br />
De acuerdo con estudios estadísticos multicéntricos e internacionales del año 1990 (que se mantienen<br />
muy similares en la actualidad) a los dos años de tratamiento, el 50% de las pacientes están curadas, el<br />
20% están compensadas pero en bajo peso, el 20% persisten con conductas bulímicas, el 4% están obesas<br />
y el 6% están muertas.<br />
En un estudio de seguimiento a diez años, Eckert y Halmi con una muestra significativa de pacientes<br />
observan que el 6,6 % murieron, el 85 % tuvieron su menarca o recuperaron la menstruación, el 73%<br />
llegaron a su peso corporal normal, el 23 % estuvieron por debajo del 85 % del peso promedio, y el 23 %<br />
se mantuvieron dentro de su peso durante el seguimiento. La recaída fue del 37 %, la mayoría ocurridas<br />
dentro del primer año de alcanzado el peso normal. Es llamativo como a pesar del mejor diagnóstico y<br />
tratamiento estas cifras se mantienen.<br />
De cualquier modo, estas cifras nos alertan sobre la importancia de un diagnóstico adecuado y una<br />
terapéutica bien llevada porque esta enfermedad librada a su curso natural o con tratamientos insuficientes<br />
puede ser letal.<br />
Recalquemos nuevamente que, a pesar del aumento de incidencia por fenómenos de imitación<br />
sociocultural, los trastornos de la alimentación no son enfermedades de moda, sino serias entidades<br />
patológicas que merecen conocimientos especializados para posibilitar su tratamiento en manos de un<br />
equipo interdisciplinario.<br />
CONCLUSIONES<br />
Concluyamos, como tantas veces, que creemos que la disfunción básica de los desórdenes de la<br />
alimentación comprende una alteración de la regulación de los mecanismos de ingesta y saciedad y una<br />
desadaptación del circuito de retroalimentación del eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adiposo-<br />
gonadal. Esta falla hipotalámica, suprahipotalámica y sistémica es objetivable y es sustrato primordial de<br />
la sintomatología. Esto es indiscutible e irrefutable.<br />
Lo que puede ser motivo de controversia es si ésta es:<br />
a- primaria a desórdenes biológicos<br />
b- secundaria a conflictiva psicológica<br />
c- consecuencia del déficit nutricional<br />
d- una forma de defensa del organismo ante la inanición.<br />
Cada una de estas interpretaciones tiene argumentos a favor y en contra, ganándose cada una de ellas<br />
defensores y contrincantes. No pretendemos tener la arrogancia de decidir nosotros el origen primario o<br />
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secundario del trastorno, que de todos modos pierde su importancia en tanto y en cuanto los<br />
condicionantes biológicos como psicológicos terminan imbricados. Lo psicológico produce finalmente y<br />
siempre, un troquelado o imprinting biológico. Por ello, sin tomar postura por ninguno, digamos que los<br />
condicionantes<br />
biológicos, psicológicos y sociales están tan involucrados entre sí, que se realimentan en forma<br />
permanente siendo la enfermedad la resultante final de esta interacción.<br />
En los últimos años, a la luz de la importancia que han adquirido los mecanismos periféricos de control de<br />
ingesta y saciedad y su alteración en las patologías alimentarias, se nos ocurrió re-conceptualizar a la<br />
anorexia como una histeria que simula, disimula, percibe sin profundidad y expresa con teatralidad falsas<br />
actuaciones de mecanismos primariamente gastrointestinales y adiposo-gonadales, que escapan a la<br />
complementación, jerarquización y subordinación de los controles centrales superiores.<br />
La histeria es una forma primitiva de reaccionar a una situación amenazante que implica<br />
neurofisiológicamente mecanismos subcorticales y se expresa hacia el mundo circundante luego del<br />
fallido intento de centros superiores para reordenar la inmensa tempestad de señales anárquicas recibidas.<br />
Creemos que en la anorexia sucede lo mismo. Haciendo honor a lo que aprendimos de los maestros<br />
clásicos, Lasegue no estuvo errado cuando en 1870 denominó a esta enfermedad anorexia histérica.<br />
Dejemos asentado como corolario final que los trastornos de la alimentación juegan en contra de instintos<br />
vitales, como son la supervivencia y la procreación. Esto las convierte en enfermedades de difícil<br />
abordaje exclusivamente psicoterapéutico o nutricional. Como siempre, sólo el abordaje interdisciplinario<br />
es efectivo.<br />
APARTADO DE LECTURA OPTATIVA<br />
NUEVOS PEPTIDOS PANCREATICOS:<br />
Hemos decidido incluir aquí los hallazgos sobre nuevos péptidos pancreáticos que se describen en la<br />
regulación del metabolismo de hidratos de carbono. Se conoce recientemente su vinculación a diabetes y<br />
tangencialmente a obesidad. Si bien no hay datos certeros sobre su implicancia en trastornos de<br />
alimentación, creemos que las investigaciones futuras pueden dirigirse con este rumbo.<br />
AMILINA<br />
Es una de las tres hormonas, junto a la insulina y el glucagon, críticas en la regulación de niveles<br />
postprandiales de Glucemia. Los mecanismos de acción descritos aquí están basados en estudios con<br />
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animales, aunque ya se está empleando la amilina en personas con DM2. con el nombre comercial de<br />
Symlin La amilina tiene un rol en la reducción de excursiones de glucosa sanguínea postprandial a través<br />
de efectos sobre la secreción de glucagon, la absorción de nutrimientos y la relación entre el apetito y la<br />
ingestión de<br />
comida. Segregada en el páncreas juntamente con la insulina, envía una señal a varios receptores<br />
hipotalámicos, el estómago y al páncreas.<br />
Normalmente, después de comer, en el período absortivo, la glucosa entra rápidamente en la circulación<br />
sanguínea , subiendo en lo inmediato los niveles de glucemia ; llegando a un pico postprandial para luego<br />
lentamente disminuir hasta que finalmente las concentraciones llegan a niveles preprandiales o post-<br />
absortivos.<br />
Recordemos que la insulina, tal cual aprendimos en pregrado, se secreta en las células beta de los islotes<br />
de Langerhans pancreáticos) como respuesta a la ingestión y presencia de comida. Aproximadamente 10-<br />
15 minutos después de comer o cuando los niveles de Glucemia llegan a 100 mg/dl, las células beta<br />
empiezan a secretar insulina, que ayuda a regresar a los niveles post-absortivos (70-100 mg/dl),<br />
principalmente por estimular la captación de Glucosa en las células de músculo y grasa (en donde la G,<br />
convertida en glucosa-6-fosfato, se utiliza para proveer al cuerpo de la energía o se almacena para un uso<br />
futuro. El período post-absortivo es otro término para un período de ayunas (6-14 horas).<br />
También recordemos que el glucagon también tiene un rol en la regulación de los niveles de Glucemia.<br />
Se secreta en las células alfa del páncreas con efectos opuestos a los de la Insulina. De este modo toma<br />
un rol en el mantenimiento de niveles óptimos de Glucemia ( 70-100 mg/dl) cuando una persona está en<br />
ayunas y los nutrimientos (de la ingestión inmediata de comida) no están disponibles. En resumen,<br />
sabemos que la insulina sirve para reducir Glucemia, mientras que el glucagon sirve para aumentarla. En<br />
el período post-absortivo, el glucagon no se requiere para aumentar niveles circulantes, porque la comida<br />
ingerida está presente y está siendo absorta, causando una elevación exógena de los niveles de Glucemia.<br />
Así, normalmente, la secreción de glucagon está suprimida durante la secreción de Insulina..<br />
La Amilina, que aca nos ocupa por su novedad, es una hormona "partner" de la Insulina, que también<br />
ayuda en la regulación de la Glucemia postprandial. También se secreta en las células beta del páncreas,<br />
con la Insulina, como respuesta a la ingestión de la comida; y en niveles proporcionales a la cantidad de la<br />
comida ingerida. Su acción es en parte suprimiendo la secreción postprandial de glucagon (mediado por<br />
señales vagales) Así facilita o eficienta la regulación insulínica de la Glucemia postprandial. Este efecto<br />
de la amilina sobre la secreción de glucagon parece ser regulado o a los islotes de Langerhans<br />
pancreáticos. Sin esta supresión durante y después de las comida, las concentraciones altas de glucagon<br />
contribuirían a una hiperglucemia postprandial.<br />
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Adicionalmente, la amilina modula o regula la velocidad con la cual la comida pasa por el estómago para<br />
así optimizar la entrega de nutrimientos para su absorción en el duodeno. Este efecto de la amilina intenta<br />
igualar la presencia de Glucosa en circulación con la capacidad de la Insulina para realizar la transición de<br />
la Glucosa a la gluosa-6-fosfato y para entrar a las células insulinosensibles (en hígado, músculos y<br />
tejido adiposo). Este efecto también está mediado principalmente a través del nervio vago. Sin la<br />
provisión óptima de nutrimientos, éstos pasarían por el estómago demasiado rápidamente y llegarían en<br />
exceso al duodeno, en donde se absorben. Así, sin la presencia de la amilina, la llegada de un exceso de<br />
nutrimientos sería otro factor propiciando la hiperglucemia postprandial.<br />
Nueva evidencia sugiere que la amilina toma un rol adicional en la reducción de la ingesta de comida y<br />
que, además, tiene un efecto positivo en el control del peso corporal. Estos efectos probablemente están<br />
mediados por el hipotalamo, independientes de los efectos de amilina sobre el estómago.<br />
En resumen, después de comer, la Insulina causa un aumento en la captación de Glucosa por las células<br />
insulinosensibles, así limitando el aumento de concentraciones postprandiales de GS. Aunque el<br />
glucagon funciona al revés, empujando las concentraciones postprandiales sanguíneas a mayores niveles,<br />
normalmente la secreción de glucagon está suprimida durante el tiempo en que la secreción de la I está<br />
aumentada. La amilina funciona como una hormona insulina-socia ayudando a regular el aumento de<br />
concentraciones postprandiales de Glucemia. La amilina sirve para suprimir la secreción postprandial del<br />
glucagon y para optimizar la liberación de nutrimientos del estómago al duodeno.<br />
En la diabetes mellitus (principalmente en la tipo <strong>II</strong> pero posiblemente en un grado menor en la tipo 1),<br />
estas tres hormonas pancreáticas (insulina, glucagon y amilina) pueden tener un rol en la regulación<br />
anormal de glucosa que caracteriza estas enfermedades. El estado diabético está caracterizado por daños<br />
o disfunción de las células beta pancreáticas, resultando en una secreción insuficiente, ineficaz o<br />
disfuncional de la insulina. y de amilina. En la diabetes mellitus tipo <strong>II</strong> se presenta un exceso de<br />
glucagon, especialmente en el período inmediato post-absortivo. El resultado neto de la deficiencia de la<br />
insulina y amilina y un exceso del glucagon es un aumento en las concentraciones postprandiales de<br />
Glucemia.<br />
INCRETINAS<br />
Son hormonas intestinales o pancreáticas que incrementan la secreción de insulina.<br />
Estas sustancias fueron denominadas de esta manera por estimular secreciones del páncreas endocrino a<br />
diferencia de las excretinas que son secreciones que estimulan el páncreas exocrino<br />
En general promueven la liberación de insulina preformada a nivel de las células beta, pero no<br />
incrementan la tasa de biosíntesis. Por otra parte, no tienen efecto en términos de favorecer un aumento de<br />
la masa betacelular pancreática.<br />
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Nuestras células intestinales producen agentes insulinosecretores potentes<br />
Dos subfamilias de péptidos son especialmente importantes; el péptido insulinotrópico glucosa-<br />
dependiente (GIP), segregado especialmente por las células K del duodeno; y los péptidos glucagon-like,<br />
originados en las células L, ubicadas en íleon, yeyuno y colon..Esta segunda subfamilia incluye a GLP-1<br />
y a GLP-2.<br />
Se sabe que los GLP se originan a partir del proglucagon. En realidad, el proceso postranslacional del<br />
proglucagon a nivel de las células de Langerhans origina el glucagon, pero a nivel de las células L ileales,<br />
da lugar a GLP-1, GLP-2 y glicentina.<br />
El más estudiado, el GLP-1 presenta efecto insulinotrópico dependiente de la glucemia . queremos decir<br />
que cuando la glucemia se reduce, su efecto secretagogo decrece, por lo que el riesgo de hipoglucemia se<br />
minimiza.<br />
El GLP-1 presenta receptores propios, e incrementa asimismo la expresión de genes vinculados con<br />
mayor sensibilidad de la célula beta a la glucosa, notablemente, el gen de la hexoquinasa y el de GLUT-2.<br />
Pero lo más interesante de las nuevas investigaciones fue observar que la GLP-1 aumenta la biosíntesis<br />
de insulina. Esto podría ser de particular importancia en términos de diferenciar los efectos de GLP-1<br />
respecto de los de los secretagogos convencionales. Dentro de los agentes exógenos que mimetizan los<br />
efectos del péptido glucagonsímil-1 (“Glucagon-like Peptide 1” ó GLP-1) surge una alternativa de<br />
tratamiento promisoria para la diabetes y probablemente para otros trastornos de la alimentación.<br />
Esto es basado en que el GLP-1 presenta acciones supresoras del apetito, tanto en animales como en<br />
humanos. Actúa en SNC en el área postrema y en el órgano subfornical; y en hipotálamo a nivel de<br />
núcleo supraóptico, paraventricular y del núcleo arcuato. Además, retarda el vaciamiento gástrico por<br />
efectos locales.<br />
Es de reciente comercialización la exenatida que es un análogo extraído de saliva de un lagarto, ya que la<br />
forma recombinante de GLP oral se destruye en tubo digestivo por dipeptilpeptidasa 4. Por otro lado pero<br />
con las mismas bases se desarrollan nhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4) como la sitagliptina,<br />
que se convierte en otro de esta nueva clase de medicamentos conocidos como potenciadores de<br />
incretinas<br />
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