Indicaciones de Caspofungina en paciente adulto

Indicaciones de Caspofungina
en paciente adulto
Dr Jaime Labarca
Departamento de Medicina Interna
Programa de Enfermedades Infecciosas
P. Universidad Católica de Chile

Aspergillosis: Nuevos Antifúngicos
1990 1995 2000 2005
Fluconazol Voriconazol Posaconazol
Itraconazol Caspofungina Micafungina
Anf liposomal Anidulafungina

Tratamiento de Infecciones micóticas
• Candidiasis Triazoles 1ra
Anfotericina B
Ahora Equinocandinas
Anfotericina L.
Triazoles 2da
• H. filamentosos Anfotericina B
Ahora Triazoles 2da
Equinocandinas
Anfotericina L.

Agenda
Candidiasis
Guías IDSA 2009
Aspectos específicos y Caspfungina
Aspergilosis
Guías IDSA 2009
Aspectos específicos y Caspfungina

¿Cuál es el tratamiento de candidemias en
pacientes no neutropénicos?
1. Si la especie de Candida no se conoce.
fluconazol 400 mg al día o una equinocandina (caspofungina
70 mg de carga, y luego 50 mg diarios, micafungina 100 mg al
día, anidulafungina 200 mg de carga, y luego 100 mg al día)
(AI).
2. Una equinocandina se ve favorecida para pacientes con
a) enfermedad moderadamente severa a severa, o
b) entre los pacientes que han tenido exposición reciente a
azoles, ya sea para tratamiento o profilaxis (AIII).
3. Se recomienda cambiar echinocandina a fluconazol en
pacientes con aislados susceptibles a fluconazol y que
estén clínicamente estables. (AIII).

¿Cuál es el tratamiento de candidemias en
pacientes no neutropénicos?
4. En pacientes con infección sospechada o
probada debido a C. glabrata, (C. tropicalis?)
se prefiere una equinocandina como terapia
inicial (BIII).
Transición a fluconazol o voriconazol no se
recomienda sin confirmación de la
suceptibilidad del aislado (BIII).

¿Cuál es el tratamiento de candidemias
en pacientes no neutropénicos?
5. En ambientes con recursos limitados, o cuando las
equinocandinas no están disponibles, la
anfotericina B es un alternativa (AI).
Paso de anfotericina B a fluconazol en pacientes
clínicamente estables y tienen un aislado con
susceptible a fluconazol (AI).

Que se recomienda como terapia empírica para la
candidiasis invasora en pacientes no
neutropénicos?
1. La terapia empírica para la candidiasis invasora en
pacientes no neutropénicos es similar al enfoque de
la candidiasis probada
a. Fluconazol
b. Una equinocandina
a.se recomienda en pacientes con exposición reciente a
azoles o aquellos que puedan estar en alto riesgo de
infección por C. glabrata o C. krusei o C. tropicalis (BIII).

Los principales cambios desde las
anteriores Guías de Candidiasis (2004)
• Enfasis en el fluconazol y las equinocandinas
como las “opciones preferidas” para las CI
probadas/sospechadas.
• Menor énfasis en la AmB y LFAmB en la mayoría
de las circunstancias
• El concepto de terapia de de-escalación es
recomendada
• Entornos de recursos limitados

Comentario
• Las directrices se basan en gran medida en datos
publicados, pero hay áreas basadas en la experiencia
• El énfasis en continuar la dependencia de fluconazol
como un agente antimicótico “caballo de batalla”, sólo
tienen sentido en la medida en que haya un uso
juicioso de estos agentes, así como una supervisión
permanente de los patrones de resistencia
antifúngica.
• Hay una necesidad de datos epidemiológicos en los
pacientes en UCI

Vigilancia de la resistencia de
levaduras a antifúngicos en Chile
Especie USA Canada Brasil Argentina Chile
C.albicans 56 54 37 51 50
C.glabrata 19 15 4 2 4
C.krusei 3 3 0 3 1
C.parapsilosis 9 12 25 20 22
C.tropicalis 7 9 24 23 15
Otras spp. 6 7 10 1 8
V. Silva , Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl.2): S 149-156

Porcentaje de susceptibilidad de especies
de levaduras frente a Fluconazol
Especie n CIM90 Susceptibilidad SDD Resistencia
(%) (%) (%)
Calbicans 52 2 92 4 0
C.glabrata 5 128 40 20 40
C.parapsilosis 21 4 95 0 5
C.tropicalis 12 64 83 0 17
C.famata 6 16 50 50 0
C.neoformans 10 8 90 10 0
Total 110 16 88 7 5

CANDIDIASIS INVASORA EN U.C.I: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
Y SUSCEPTIBILIDAD A ANTIFÚNGICOS EN CANDIDEMIAS
Ajenjo C, Aquevedo A, Guzmán A, Poggi H, Calvo M, Castillo C, León E, Labarca J.
Desde octubre de 2001 hasta agosto de 2003
se evaluaron 231 pacientes → 53 ingresan
19 Candidemias
(18 Pacientes)
231 pacientes
evaluados
53 pacientes
ingresados
22 C.I. diseminadas 13 C.I. locales

CANDIDEMIAS
Susceptibilidad (%)
Especie n (%) Flu Itra Anfo
C. albicans 9 (47.3) 100 100 100
C. NO albicans 10 (52.6) 80 50 100
• C. tropicalis 5 100 60 100
• C. glabrata 2 50 0 100
• C. krusei 1 0 0 100
• C. guillermondi 1 100 100 100
• C. parapsilosis 1 100 100 100
Total 19 (100) 89.4 73.6 100

Nebulosa El Aguila
(Pilares de la creación)

Aspergilosis

Terapia específica en Aspergillosis
Herbrecht R et al, N Engl J Med 2002;347:408-15

Aspergilosis

Evolución-GC
25

Aspergillosis Hospital UC
10 casos: 2 posibles + 8 probables,
Caspofungina sola o asociada,
7/10 (70%) sobreviven
Rabagliati R et al, VIII Symposium Febrile Neutropenia, Atenas, Enero 2006

Caspofungina: en neutropénicos
No-asoc (N=6) Asociada (N=9) p
Edad (años) 46,5±19,1 (22-69) 40,7 ± 17,6 (15-67) ns
Sexo masculino 4 (66,7) 6 (66,7) ns
Neutrófilos < 100/mm³ 2 (33,3) 4 (44,4) ns
Pulmón 5 (83,3) 7 (77,8) ns
A. probable 5 (83,3) 7 (77,8) ns
A. probada 1 (16,7) 2 (22,2) ns
Caspofungina (días) 22,7 ± 4,1 (17-28) 18,4 ± 7,7 (6-32) ns
Rescate 4 (66,7) 3 (33,3) ns
Respuesta favorable 5 (83,3) 7 (77,8) ns
Hospitalización (días) 48 ± 12,1 (33-64) 42,5 ± 14,5 (25-70) ns
Continuación plan
oncológico
4 (66,7) 6 (66,7) ns
Mortalidad 1 (16,7) 2 (22,5) ns

Aspergillosis
probables y
probadas
Respuesta
favorable
Comparación resultados
UC
2006
Maertens
2004
Candoni
2005
Betts
2006
Glasmacher
2006
28 83 32 41 15
(probadas)
Jarque
2007
71% 45% 56% 39% 67% 50%
Mortalidad 32% 31% N/A 46% N/A N/A
Mortalidad 28
días
46% 48% 53% N/A 30% N/A
6

MONOTERAPIA CASPOFUNGINA EN ASPERGILLOSIS INVASIVA
Monoterapia
Candoni et al. (Eur J Haematol 2005)
Walsh et Al. (New Eng J Med 2004)
Maertens et al. (Clin Inf Dis 2004)
Kartsonis et al. (J. Infection 2005)
Betts et al. (Cancer 2006)**
Zaoutis (IDSA 2007 - P043)
* >7 days of therapy ** first line and salvage
Favorable Response
% n
56%
42%
56%*
44%
42%
38%
50%
32
12
66
45
12
29
10
First line
Baseline
Salvage
Compassionate
Neutropenic
Salvage
Salvage in
children

Temas no resueltos
• Prevención no farmacológica
• Profilaxis farmacológica
• Tratamiento empírico versus preemptive versus
documentado
• Terapia de 1ra línea en Aspergilosis
• Rol de los nuevos antifúngicos triazoles y
equinocandinas
• Monoterapia o terapia asociada
• Mejor pronóstico: medicamentos o manejo
global?

Conclusiones
• Nuevos antifúngicos, incluido
Caspofungina, han impactado
significativamente el manejo de estos
pacientes .
• Permiten continuar con el manejo de
pacientes graves y oncológicos.
• Todavía no están definidos los roles
definitivos de los distintos antifúngicos.
• Aumento significativamente los costos.

Nebulosa de Orión

Muchas Gracias !!
Nebulosa RCW49

¿Cuál es el tratamiento de candidemias
en pacientes no neutropénicos?
8. El Voriconazol no es favorecido por el Grupo como
terapia primaria para candidemias. El papel de
voriconazol se limita generalmente a la transision a
terapia oral para determinados casos de candidiasis
invasora (por ejemplo, C. krusei) (BIII).
9. El retiro del cateter intravenoso se recomienda para
los pacientes no neutropénicos con candidemias
(AII)
10. Duración recomendada de la terapia para
candidemias sin fungemias persistente o
complicaciones metatasticas es por 2 sems,
seguidas de clearance documentado de Candida de
la sangre y resolución de los síntomas atribuibles a
candidemias (AI)

Los principales cambios desde las
anteriores Guías de Candidiasis (2004)
• Enfasis en el fluconazol y las equinocandinas
como las 'opciones preferidas' para las CI
probadas/sospechadas.
• De-énfasis en la AmB y LFAmB en la mayoría de
las circunstancias
• El concepto de terapia de de-escalación es
• El recomendada
• Voriconazol generalmente se aconseja como
terapia de de-escalación para aislados
seleccionados (por ejemplo, C. krusei)
• Hay poca distinción entre las equinocandinas
• Entornos de recursos limitados

Uso empírico de antifúngicos en el
escenario de la UCI
• Todavía no hay buenos datos clínicos de la terapia
antifúngica empírica en la población de no neutropénicos
• Siga los principios fundamentales para el tratamiento de
candidemias
• Utilizar marcadores serológicos, cultivos de vigilancia, y/o un
"sistema de puntuación" para determinar el uso más
adecuado
• La duración del tratamiento no dirigido, si bien la
consecuencia es la de limitar la terapia en pacientes estables
ausente de datos positivos de cultivo/serológicos
• Generalmente evitar AmB salvo en entornos de recursos
limitados. Aconseja LFAmB entre los pacientes que no
pueden tolerar otros antifúngicos, sospecha de resistencia,
etc

Conducta UC 2008
• Prevención ambiente protegido
• Profilaxis solo TPH con fluconazol
• Tendencia a monitorización con Galactomanana e
imágenes
• Diagnóstico imágenes y apoyado por serología o
microbiología
• No biopsia estudio invasivo o biopsia en período
neutropenia
• Neutropénico NO TPH no hacemos estudio
diseminación
• Tratamiento Voriconazol – Caspofungina o
combinaciones

Conclusiones
• Aspergilosis es la IFI que más ↑ en inmucomprometidos
oncológico
• Candidiasis en ↓, pero mayor riesgo de Candida noalbicans
• Estrategias/Antifúngicos:
– Estrategia empírica: Caspofungina ~ Anfotericina liposomal
– Infección probada:
• Voriconazol
• Caspofungina
• ¿Caspo+Vori?
• Se requieren nuevos estudios que comparen dirigidamente
– mejor antifúngico
– eventuales beneficios de asociaciones
– La mejor estrategia de terapia

Aspergillosis: opciones de terapia
• Tratamiento estándar
– Anfotericina
• Eficacia hasta 34%
Denning DW Clin Infect Dis 1996; 23: 608-15
• Efectos adversos
– Nefrotroxicidad (30%) y asociados a la administración
– Prolongación hospitalización y mayores costos
– Mayor mortalidad (54 vs 16%)
Bates DW et al Clin Infect Dis 2001; 32: 686-93
– Anfotericina formulación lipídica
• Mayor eficacia (50-51%)
• Menores efectos adversos
Cordonnier C et al Mycoses 2007
Cornely OA et al, Clin Infect Dis 2007; 44: 1289-97
• Muy alto costo

Vigilancia de la resistencia de
levaduras a antifúngicos en Chile
Especie USA Canada Brasil Argentina Chile
C.albicans 56 54 37 51 50
C.glabrata 19 15 4 2 4
C.krusei 3 3 0 3 1
C.parapsilosis 9 12 25 20 22
C.tropicalis 7 9 24 23 15
Otras spp. 6 7 10 1 8
V. Silva , Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl.2): S 149-156

Porcentaje de susceptibilidad de especies
de levaduras frente a Fluconazol
Especie n CIM90 Susceptibilidad SDD Resistencia
(%) (%) (%)
Calbicans 52 2 92 4 0
C.glabrata 5 128 40 20 40
C.parapsilosis 21 4 95 0 5
C.tropicalis 12 64 83 0 17
C.famata 6 16 50 50 0
C.neoformans 10 8 90 10 0
Total 110 16 88 7 5

CANDIDIASIS INVASORA EN U.C.I: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
Y SUSCEPTIBILIDAD A ANTIFÚNGICOS EN CANDIDEMIAS
Ajenjo C, Aquevedo A, Guzmán A, Poggi H, Calvo M, Castillo C, León E,
Labarca J.
Desde octubre de 2001 hasta agosto de
2003
se evaluaron 231 pacientes → 53
ingresan
19 Candidemias
(18 Pacientes)
231 pacientes
evaluados
53 pacientes
ingresados
22 C.I. diseminadas 13 C.I. locales

CANDIDEMIAS
Susceptibilidad
(%)
Especie
Anfo
n (%) Flu Itra
C. albicans 9 (47.3) 100 100 100
C. NO albicans
100
10 (52.6) 80 50
• C. tropicalis
100
5 100 60
• C. glabrata 2 50 0 100
• C. krusei 1 0 0 100
• C. guillermondi 1 100 100 100
• C. parapsilosis 1 100 100 100

CASPOFUNGIN MONOTHERAPY IN INVASIVE ASPERGILLOSIS
Monotherapy
Candoni et al. (Eur J Haematol 2005)
Walsh et Al. (New Eng J Med 2004)
Maertens et al. (Clin Inf Dis 2004)
Kartsonis et al. (J. Infection 2005)
Betts et al. (Cancer 2006)**
Zaoutis (IDSA 2007 - P043)
* >7 days of therapy ** first line and salvage
Favorable Response
% Patient Size
56%
42%
56%*
44%
42%
38%
50%
32
12
66
45
12
29
10
First line
Baseline
Salvage
Compassionate
Neutropenic
Salvage
Salvage in
children

Caspofungina en IS