Tratamiento de la Lumbalgia aguda - Centro Cochrane para ...

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Jose Manuel Vega Ortíz. Especialista en Reumatología.
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii

5 †
Significado de los grados de recomendación
Grado de
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
Significado
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
D *

Contenido
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1. La necesidad de una Guía. 1
2. Evaluación Clínica
2.1. Objetivos. 1
2.2. Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia. 1
2.3. Examen Físico. 5
2.4. Exámenes. 6
2.5. Seguimiento. 7
2.6. Excluir los signos de alarma. 7
3. Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia
sin signos de alarma.
3.1. Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades. 8
3.2. Consejería. 9
3.3. Control de los Síntomas. 10
3.4. Cirugía. 13
3.5. Regreso Seguro al Trabajo. 13
3.6. Un regreso planificado al trabajo. 13
3.7. Manejo Continuado. 14
4. Implementación y Análisis de Desempeño.
15
5. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 16
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 19
Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la
Búsqueda Sistemática. 25
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A B C D
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iii

Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Evaluación Clínica
Objetivos
Los objetivos de la evaluación clínica son:
Excluir los signos de alarma.
Identificar algún déficit neurológico que requiere atención por el especialista.
Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor.
Determinar las opciones de manejo.
Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia
Dolor lumbar agudo
Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por definición
comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración. En muy pocos casos se trata
de una patología peligrosa y generalmente el dolor no es específico y el diagnóstico
preciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la pierna
o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los síntomas sean ocasionados
por una hernia de disco.
Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tono
muscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los
glúteos y las piernas; en general es difícil de localizar.
El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos),
causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a una
patología lumbar (< 2% de los casos).
Otras clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración de los síntomas, a
saber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12
semanas).
Tipos de Dolor.
Dolor lumbar simple. (95% de los casos)
Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un dolor mecánico en el
área lumbosacra, glúteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datos
agregados.
Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)
Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor
lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensación de adormecimiento y
parestesias. Presenta signos neurológicos positivos.
Patología espinal severa. (< 2% de los casos)
Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellos
pacientes ≤20 o ≥50 años. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor
gradual no relacionado a la actividad física, rigidez matutina o limitación funcional en
todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser referidos al
especialista.
B

Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Dolor lumbar crónico.
El dolor lumbar crónico se define por una duración mayor a 3 meses y puede causar
incapacidades severas. El dolor lumbar crónico puede ser asociado con signos de
precaución (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La razón de
regreso a la actividad física normal se reduce rápidamente en aquellos pacientes que
presentan síntomas por más de 8 semanas.
Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al especialista.
Diagnóstico Diferencial.
Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánico
simple, encontramos:
Causas degenerativas.
Cambios estructurales (estenosis
espinal).
Cambios inflamatorios (espondilitis
anquilosante, artritis reumatoide).
Infecciones (pielonefritis,
osteomielitis bacteriana o
tuberculosa, absceso epidural etc).
Examen físico.
Neoplasias (mieloma múltiple,
linfoma, metástasis secundaria).
Enfermedades metabólicas del
hueso (colapso por osteoporosis,
osteomalacia, enfermedad de
Paget).
Otras (problemas ginecológicos,
claudicación vascular)
En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar e
identificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar la
presencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se
encuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.
Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y
signos de alarma.
Evaluación del Paciente.
El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada
historia clínica en orden de identificar signos de alarma como:
Historia de un episodio agudo.
Actividades que pueden ser
asociadas con el dolor.
Cualquier signo de alarma.
Cuan incapacitantes son los
síntomas.
Si han existido episodios similares
en el pasado.
Cualquier factor que puede limitar la
recuperación y regreso a las
actividades normales, incluyendo el
tipo de trabajo (signos de
precaución).
El nivel de actividad requerido para
regresar a lo habitual, incluyendo
trabajo y recreación.
El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurológica y evaluar
el grado de limitación funcional causado por el dolor.
C
D
D

Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico más exhaustivo, en
particular si se identifica algún signo de alarma o se sospecha alguna patología
peligrosa como el caso de cáncer.
Dolor irradiado a la Pierna.
El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera que
se recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulación no es admisible si
existen signos neurológicos y debe procederse con precaución.
Exámenes.
Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clínicos
excepto que existan signos de alarma. Los exámenes de rayos X y la Tomografía Axial
Computarizada poseen el riesgo de producir daño por los efectos relacionados a la
radiación y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnóstico o el manejo. En el
caso de presentar signos de alarma, la causa patológica puede encontrarse fuera del
aérea lumbar y no ser detectada por la radiología.
Seguimiento.
La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayoría de
los síntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales.
Excluir los signos de alarma.
Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente al
especialista o al menos una evaluación exhaustiva. Algunos signos de alarma, como el
dolor nocturno severo o la pérdida de peso, deben ser investigados y referidos al
especialista aunque presente exámenes normales.
Signos de alarma peligrosos.
Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son: retención urinaria,
incontinencia fecal, síntomas neurológicos diseminados y signos de miembros inferiores
incluyendo problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del esfínter anal.
Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda Equina al
especialista ya que es una emergencia médica.
Otros Signos de Alarma.
Trauma importante.
Pérdida de peso.
Historia de cáncer.
Fiebre por más de 48 horas.
Uso de drogas intravenosas.
Uso de esteroides.
Pacientes ≥ 50 años.
Dolor severo nocturno que no remite.
Dolor que se exacerba en decúbito
supino.
Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debe
considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos.
Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación de
manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exámenes
pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.
Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada no
están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.
D
D
D

Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma
El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más simple al explicar al
paciente sobre su patología, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de
soporte que alivie el dolor.
Cuadro #1: Opciones de Manejo del Dolor Lumbar.
Recomendación Opciones de Manejo
Evidencia de mejoría
en los resultados
clínicos
No presentan
evidencia de
mejoría en los
resultados clínicos
No se encontró
evidencia
suficiente
• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES.
• Manipulación solo durante las primeras 4-6
semanas.
• Un enfoque multidisciplinario al problema.
• Recomendación de permanecer activo
(incluyendo trabajar).
• TENS (estimulación eléctrica transcutánea).
• Tracción.
• Ejercicios específicos de espalda.
• Material educativo sobre el dolor lumbar.
• Masaje.
• Acupuntura.
• Cirugía sin indicación para descompresión.
• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos
del tronco.
• Acondicionamiento aeróbico.
• Inyección epidural de esteroides.
• Plantillas o corsets
• Retroalimentación.
• Agentes Físicos y modalidades pasivas (incluidos
el hielo, calor, diatermia de honda corta y
ultrasonido.
Grado de
Recomendación
Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o AINES a
sus pacientes con dolor lumbar.
Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o
inhibidores de bomba con el fin de brindar protección gástrica a los pacientes en
tratamiento con AINES.
Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y
espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2
semanas.
Regreso seguro al trabajo.
Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e incluso
perder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a
conservar sus empleos y continuar trabajando.
El primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadores
sobre cambios temporales en la frecuencia, duración y naturaleza del trabajo, de
manera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.
A
A
A
B
A
A
A
A
A
A
A
E
A
D
D

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 Introducción
1.1 La necesidad de una Guía.
2 Evaluación
El dolor de espalda, en especial en la zona lumbar es una causa
importante de consulta en el primer y segundo nivel de atención de
nuestro sistema de salud.
Esta guía esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro
primer y segundo nivel de atención sobre el tratamiento de los
pacientes con lumbalgia aguda o sus recurrencias. No pretende
cubrir aquellos pacientes con dolores crónicos o enfermedades
severas.
Clínica
2.1 Objetivos
Los objetivos de la evaluación clínica son:
Excluir los signos de alarma.
Identificar algún déficit neurológico que requiere atención
por el especialista.
Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor.
Determinar las opciones de manejo.
2.2 Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia
2.2.1 Dolor lumbar agudo
Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por
definición comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración.
Existe controversia sobre el tiempo exacto, algunos grupos de
expertos utilizan 6 semanas para definir el dolor lumbar agudo.
Tanto la calidad como la cantidad de la evidencia encontrada,
apoyan una definición de 3 meses (12 semanas), sin embargo este
tema probablemente deberá ser discutido a mayor profundidad en
las reuniones de expertos y reuniones abiertas.
1

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
En muy pocos casos se trata de una patología peligrosa y
generalmente el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no
es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia
la pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que
los síntomas sean ocasionados por una hernia de disco.
Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y
el aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende el
segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas; en
general es difícil de localizar.
El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple
(95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa
(< 5% de los casos) o secundario a una patología lumbar (< 2% de
los casos).
Otra clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración
de los síntomas, a saber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor
subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12 semanas). Sin
embargo esta clasificación no es muy utilizada.
Después de un episodio agudo puede existir persistencia o
fluctuaciones del dolor por unas pocas semanas o meses. Incluso
un dolor muy importante que limita la actividad física tiende a
disminuir al principio del tratamiento, aunque después pueden
aparecer episodios de recurrencia y ocasionalmente persistencia.
El dolor agudo no produce una perdida prolongada de la función, a
diferencia del dolor crónico.
En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán
satisfactoriamente en un plazo de 6 semanas, independientemente
del tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor
incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin una
intervención intensa.
2.2.2 Tipos de Dolor.
Dolor lumbar simple. (95% de los casos)
Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un
dolor mecánico en el área lumbosacra, glúteos y piernas. En
general el paciente no presenta otros datos agregados.
2

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)
Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor
severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la
rodilla con sensación de adormecimiento y parestesias. Presenta
signos neurológicos positivos.
Patología espinal severa. (< 2% de los casos)
Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma
previo o en aquellos pacientes ≤20 o ≥50 años. Existe una
variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado
a la actividad física, rigidez matutina o la limitación funcional en
todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben
ser referidos al especialista.
2.2.3 Dolor lumbar crónico.
El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración
mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor
lumbar crónico puede ser asociado con signos de precaución
(yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La
razón de regreso a la actividad física normal se reduce
rápidamente en aquellos pacientes que presentan síntomas por
más de 8 semanas.
Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al
especialista.
2.2.4 Síndromes clínicos.
Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).
Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra
pierna, en general no más allá de la rodilla, pero sin signos de
radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensión
o torsión del tronco. Hay limitación dolorosa de la
movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas y
contractura paravertebral.
Compresión radicular aguda.
Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un
elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado
por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de
forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de
3
D

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los
músculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras
de Valsalva.
A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las
maniobras de estiramiento del nervio ciático (elevación de la pierna
en extensión: signo de Lasègue) son a menudo positivas, por lo
que se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. En
ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones
motoras (paresia, desaparición de un reflejo), correspondientes al
nivel afectado.
Atrapamiento radicular.
Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones
degenerativas de las articulaciones posteriores (osteófitos,
deformidades) y del disco (protrusión del anillo) que estrechan el
canal radicular. Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado
por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no
siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz
que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la
bipedestación, aunque suele ser más leve e impreciso que el de la
radiculitis por hernia discal. Su evolución es subaguda o crónica
con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploración
con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue
negativo en el 70% de los casos).
Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).
Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el
desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de un
conducto raquídeo a veces ya congénitamente estrecho. La
espondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reduce
también las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de
Paget o la existencia de fibrosis posquirúrgica son otras causas
posibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada con
antecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la
claudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en
cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que
aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con la
extensión del tronco y la bipedestación prolongada y se alivian con
la flexión y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres
nocturnos en las piernas. La exploración es poco expresiva y muy
variable.
4

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Lumbalgia crónica inespecífica.
Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crónica sin los
caracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicación
neurógena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones
degenerativas del segmento móvil, pero en un porcentaje de los
casos participan de modo significativo factores de naturaleza
psicosocial o laboral que a menudo son protagonistas.
2.2.5 Diagnóstico Diferencial.
Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un
daño mecánico simple, encontramos:
Causas degenerativas.
Cambios estructurales (estenosis espinal).
Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).
Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso
epidural etc).
Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria).
Enfermedades metabólicas del hueso (colapso por osteoporosis,
osteomalacia, enfermedad de Paget).
Otras (problemas ginecológicos, claudicación vascular)
2.2.6 Signos de Precaución (Yellow Flags).
Los signos de precaución indican barreras psicosociales que
pueden incrementar el riesgo de incapacidades de larga duración y
pérdidas laborales. El poder identificar estos signos puede
ayudarnos a disminuir el retraso en la recuperación.
2.3 Examen físico.
En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de
salud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags).
Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedades
severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentra
un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.
Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor
lumbar y signos de alarma.
5
D

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2.3.1 Evaluación del Paciente.
El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar
una adecuada historia clínica en orden de identificar signos de
alarma como:
Historia de un episodio agudo.
Actividades que pueden ser asociadas con el dolor.
Cualquier signo de alarma.
Cuan incapacitantes son los síntomas.
Si han existido episodios similares en el pasado.
Cualquier factor que puede limitar la recuperación y regreso a las
actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos de
precaución).
El nivel de actividad requerido para regresar a lo habitual, incluyendo
trabajo y recreación.
El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad
neurológica y evaluar el grado de limitación funcional causado por
el dolor.
La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico
más exhaustivo, en particular si se identifica algún signo de alarma
o se sospecha alguna patología peligrosa como el caso de cáncer.
2.3.2 Dolor irradiado a la Pierna.
El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la
misma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo.
La manipulación no es admisible si existen signos neurológicos y
debe procederse con precaución.
2.4 Exámenes.
Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee
beneficios clínicos excepto que existan signos de alarma. Los
exámenes de rayos X y la Tomografía Axial Computarizada poseen
el riesgo de producir daño por los efectos relacionados a la
radiación y deben ser evitadas si no se requieren para el
diagnóstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma,
la causa patológica puede encontrarse fuera del aérea lumbar y no
ser detectada por la radiología.
6

2.5 Seguimiento.
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados
hasta que la mayoría de los síntomas resuelvan y el paciente
renueve sus actividades usuales.
2.6 Excluir los signos de alarma.
Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al
paciente al especialista o al menos una evaluación exhaustiva.
Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o la
pérdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialista
aunque presente exámenes normales.
2.6.1 Signos de alarma peligrosos.
Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son:
retención urinaria, incontinencia fecal, síntomas neurológicos
diseminados y signos de miembros inferiores incluyendo
problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del
esfínter anal.
Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda
Equina al especialista ya que es una emergencia médica.
2.6.2 Otros Signos de Alarma.
Trauma importante.
Pérdida de peso.
Historia de cáncer.
Fiebre por más de 48 horas.
Uso de drogas intravenosas.
Uso de esteroides.
Pacientes ≥ 50 años.
Dolor severo nocturno que no
remite.
Dolor que se exacerba en
decúbito supino.
Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente
y debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos.
Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación
de manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros
exámenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.
Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada
no están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.
7
D
D

2b
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3 Evaluación de las Posibilidades de Manejo
en la Lumbalgia sin signos de alarma
El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más
simple al explicar al paciente sobre su patología, aconsejando
actividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor.
Cuadro #1: Opciones de Manejo.
Recomendación Opciones de Manejo
Evidencia de mejoría
en los resultados
clínicos
No presentan
evidencia de
mejoría en los
resultados clínicos
No se encontró
evidencia
suficiente
• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES.
• Manipulación solo durante las primeras 4-6
semanas.
• Un enfoque multidisciplinario al problema.
• Recomendación de permanecer activo
(incluyendo trabajar).
• TENS (estimulación eléctrica transcutánea).
• Tracción.
• Ejercicios específicos de espalda.
• Material educativo sobre el dolor lumbar.
• Masaje.
• Acupuntura.
• Cirugía sin indicación para descompresión.
• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos
del tronco.
• Acondicionamiento aeróbico.
• Inyección epidural de esteroides.
• Plantillas o corsets
• Retroalimentación.
• Agentes Físicos y modalidades pasivas
(incluidos el hielo, calor, diatermia de honda
corta y ultrasonido.
3.1 Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades.
Grado de
Recomendación
Los pacientes deben progresar en su nivel de actividades, de
acuerdo a un plan definido en contraposición con ser guiados por
el nivel de dolor. Pueden requerir el modificar algunas actividades y
posturas por un tiempo. Además de consejería adecuada y un
excelente manejo del dolor.
A
A
A
B
A
A
A
A
A
A
A
8

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
El permanecer activo y continuar con las actividades usuales,
incluso si son inicialmente dolorosas y molestas, lleva a una
recuperación más rápida, menor grado de incapacidad funcional y
menos horas laborales perdidas. El reposo en cama ha mostrado
no ser mas efectivo que el no reposar en cama, incluso el reposo
en cama prolongado ha demostrado ser dañino.
Recomiende a sus pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma el
mantenerse activos y realizar actividades de la vida diaria.
Evite recomendar el reposo en cama, en especial el reposo prolongado ya
que ha demostrado ser dañino.
3.1.1 Actividades de la vida diaria.
Recomiende a sus pacientes el realizar todas aquellas cosas que
normalmente harían, provea consejo y apoyo para superar
cualquier limitación que puedan encontrar. Refuerce el hecho de
que la actividad no produce daño a la espalda y lo importante que
es el nivel de actividad para recuperar las funciones normales. Es
importante el asegurar el mejor manejo posible del dolor.
3.1.2 Deporte
Recuerde a sus pacientes que es improbable que el realizar
actividades deportivas intensas dañe la espalda, pero puede
producir dolor. En las etapas tempranas de la recuperación es
conveniente el evitar deportes de contacto extremo y aquellos que
requieren cargas pesadas en la espalda.
3.1.3 De vuelta al Trabajo.
El trabajo como tal, es importante tanto para la recuperación
mental como para la recuperación física. Una recomendación
temprana de volver al trabajo probablemente significará menos
horas laborales perdidas, menor riesgo de problemas a largo plazo
y dolor lumbar crónico. Es importante el discutir las actividades
laborales, en especial aquellas que requieren levantar cargas
pesadas o movimientos extremos, ya que puede ser necesario el
modificar dichas actividades por un tiempo.
3.2 Consejería
Aquellos pacientes con dolor intenso pueden presentar temor de
exacerbar su dolor o desarrollar un dolor crónico. Estos temas
deben ser abordados por el personal de salud.
9
A
A

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Es importante asegurarle al paciente que es muy probable que su
dolor desaparezca y que la mayoría de las personas presentan una
recuperación excelente. También es importante que comprendan
que después de una buena historia clínica y examen físico sin
signos de alarma, no hay necesidad de realizar otros exámenes.
En particular, deben comprender que el realizar nuevamente la
actividad que desencadenó los síntomas no producirá mayor daño
a la espalda.
3.2.1 Lo que el paciente necesita escuchar.
El dolor va a mejorar, la mayoría de las personas presenta una
recuperación excelente.
No existen signos de “algo” peligroso y no hay necesidad de rayos X.
El moverse o las actividades normales no producen daño, es importante
mantenerse activo.
3.3 Control de los Síntomas.
Las intervenciones que han demostrado ser efectivas para
controlar los síntomas del dolor lumbar incluyen los analgésicos y
la manipulación.
3.3.1 Analgésicos.
La prescripción de dosis regulares, en comparación con su uso
“según sea necesario” ha demostrado ser efectiva en el control del
dolor. Paracetamol o acetaminofén y los anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES) han demostrado ser efectivos. Una
prescripción escalonada para asegurar que el dolor es
adecuadamente controlado, facilita un regreso temprano a realizar
actividades normales.
En general se recomienda iniciar con Acetaminofén y cambiar a
AINES (Ibuprofeno o Diclofenaco) si es necesario. Una
aproximación es iniciar con Acetaminofén y si el paciente
permanece sintomático puede cambiarse a un ciclo con
Acetaminofén y un opioide débil como la codeína.
Es de especial importancia los posibles efectos adversos de la
terapia con AINES, en especial en aquellos pacientes de riesgo
(≥65 años, historia de úlcera etc), por lo que se recomienda evaluar
la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los
receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar
protección gástrica.
10

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o
AINES a sus pacientes con dolor lumbar.
Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los
receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar protección
gástrica a los pacientes en tratamiento con AINES.
3.3.2 AINES tópicos.
No se ha encontrado evidencia de buena calidad que compare el
uso de AINES tópicos y AINES orales en los pacientes con dolor
lumbar. Se encontró evidencia del uso de AINES tópicos en
comparación con placebo, donde se ha observado que producen
una mejoría en el dolor. Sin embargo, existe un volumen mayor de
evidencia sobre la efectividad del tratamiento oral pero se describe
una menor frecuencia de efectos adversos con un tratamiento
tópico de AINES.
3.3.3 Pacientes con enfermedad cardiovascular
Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes con
enfermedad cardiovascular que utilizaban ibuprofeno y dosis bajas
de aspirina, presentaron una mayor mortalidad por cualquier causa
en comparación con aquellos que solo utilizaban aspirina. No se
logró encontrar una diferencia en la mortalidad en pacientes con
enfermedad cardiovascular que utilizaban un diclofenaco (u otro
AINES excepto Ibuprofeno) y dosis bajas de aspirina.
Los resultados de este estudio deben ser interpretados con
cuidado ya que no se controlaron posibles variables de confusión y
los grupos de pacientes eran pequeños. Sin embargo, hasta no
encontrar mayor evidencia, parece prudente recomendar el evitar
el uso de Ibuprofeno en los pacientes con enfermedad
cardiovascular que toman aspirina.
3.3.4 Relajantes Musculares.
Se encontró evidencia de que el uso de relajantes musculares
reduce el dolor lumbar, la tensión muscular y mejoran la movilidad.
Diazepam es el medicamento más ampliamente usado, de bajo
precio y autorizado para su uso como relajante muscular.
En general los relajantes musculares presentan efectos adversos
significativos como somnolencia y dependencia física, incluso con
ciclos cortos (1 semana). Por estas razones, se recomienda su uso
11
A
D

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
en aquellos pacientes que presentan un espasmo muscular
intenso. La duración óptima del tratamiento es de 3-7 días y por un
máximo de 2 semanas.
Las comparaciones entre los relajantes musculares y los AINES
permanecen inconclusas.
Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor
lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no
más de 2 semanas.
3.3.5 Anticonvulsivantes y Antidepresivos.
Estos medicamentos han sido utilizados para el control del dolor,
en especial el dolor crónico. Sin embargo no se ha encontrado
evidencia sobre su eficacia en el control del dolor lumbar.
En general la decisión de utilizar estos medicamentos en el manejo
del paciente con dolor lumbar debe ser realizada por el especialista
y en aquellos pacientes de difícil manejo.
3.3.6 Manipulación.
La manipulación de la columna vertebral por personal entrenado y
utilizando técnicas adecuadas durante las primeras 4-6 semanas,
ha demostrado ser segura y eficaz. Se requiere especial cuidado si
se decide realizar una manipulación en los pacientes con signos
neurológicos.
Es muy importante el combinar el control de los síntomas junto a la
consejería para regresar al trabajo y a realizar actividades
normales. El tratar los síntomas sin un énfasis apropiado en
mantenerse activo puede llevar al paciente a tener temor de
moverse.
3.3.7 Acupuntura.
El resumen de la evidencia científica encontrada indica que el
tratamiento con acupuntura para el dolor lumbar agudo y crónico,
no parece ser más efectivo que el placebo. Los estudios
encontrados son de baja calidad metodológica y presentan
resultados conflictivos.
12
D

3.4 Cirugía.
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
La cirugía no esta indicada para el dolor lumbar sin causa
específica. Los resultados obtenidos a largo plazo en el dolor
lumbar irradiado a la pierna no muestran una mejoría al comparar
la cirugía con el manejo conservador.
Aquellos pacientes con dolor lumbar irradiado a la pierna, una
lesión de disco definida y que no muestran mejoría a las 6
semanas pueden mejorar con mayor velocidad con cirugía. La
decisión de realizar un procedimiento quirúrgico debe ser realizada
a través de una discusión con el paciente y de un consentimiento
informado.
3.5 Regreso seguro al trabajo.
Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del
dolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de la
salud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos y
continuar trabajando.
EL primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente
y sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia,
duración y naturaleza del trabajo, de manera que podamos
asegurar un regreso seguro al trabajo.
3.6 Un regreso planificado al trabajo.
Planificar el regreso al trabajo reduce el riesgo de pérdida de
empleos. Ayude a sus pacientes al:
Desarrollar un plan progresivo para regresar al trabajo según sus
capacidades.
Aconsejar el contacto cercano en el trabajo y la autoconfianza.
Comunicando al empleador sobre lo que significa un regreso seguro al
trabajo.
Apoyar el regreso completo a las actividades y la analgesia necesaria para
ello.
13

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3.6.1 Cambios en las actividades laborales.
Provea información a su paciente, y a su empleador,
recomendaciones sobre monitoreo y manejo de las actividades que
pueden producir dolor. Las actividades que comúnmente producen
problemas incluyen el levantar peso, agacharse y permanecer en la
misma postura por largos períodos de tiempo. Algunas estrategias
útiles para regresar al trabajo incluyen:
Sugerir alternativas y rotaciones por diferentes actividades; esto puede
ayudar para un regreso temprano a las actividades normales.
Reducir la duración del trabajo por las primeras semanas; lo que puede
reducir el riesgo de persistencia del dolor.
Trabajar medio tiempo (4 horas); puede mejorar la tolerancia al dolor.
3.6.2 Cambios en el lugar de trabajo.
Si la demanda física es excesiva, pueden requerirse modificaciones
en el lugar de trabajo. Puede ser necesario el recomendar al
empleador sobre buscar ayuda especializada en salud ocupacional.
3.7 Manejo Continuado.
La participación pro-activa en la recuperación puede ayudar a
mejorar los resultados a largo plazo. La aproximación recomendada
consiste en revisar el progreso del paciente al final de la primera
semana y a menos que todos los síntomas estén resueltos,
reevaluar el dolor y la función cada semana hasta que el paciente
reanude sus actividades usuales y pueda manejar sus síntomas.
3.7.1 Visitas regulares.
En cada consulta de seguimiento:
Provea consejo sobre mantenerse activo y reanudar las actividades
normales.
Provea consejería específica sobre las actividades que pueden causar
problemas.
Provea un regreso a las actividades normales con un adecuado control del
dolor.
Identifique y discuta cada una de las posibles limitantes o barreras:
o Trabajo excesivo o prolongado.
o Problemas con el tratamiento, rehabilitación o compensación.
o Problemas psicosociales (Yellow Flags).
14

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Es importante el promover la autonomía del paciente, el manejo
independiente y evitar la sobre-medicación. Es útil el desarrollar un
plan que ayude al paciente a manejar su recuperación.
3.7.2 Si la recuperación es lenta.
Si el paciente no ha reanudado sus actividades usuales a las 4
semanas, debe ser reevaluado formalmente en busca de signos de
alarma y de precaución. Si los problemas de recuperación persisten,
debe evaluarse al paciente cada 6 semanas.
Incluso ante la ausencia de signos de alarma y una función
neurológica normal, puede ser necesario el considerar un
hemograma completo, una velocidad de eritrosedimentación y rayos
X del área lumbar.
Debe considerarse el referir al especialista después de 4-8 semanas
de dolor lumbar agudo, para prevenir problemas a largo plazo y dolor
crónico.
4 Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada
uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de
Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía
en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
Proporción de pacientes con dolor lumbar que reciben una prescripción para el
dolor.
Proporción de pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma que reciben un
estudio radiológico.
Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que reciben un
estudio radiológico.
Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que son referidos
al especialista.
Tiempo de regreso al trabajo y actividades normales.
Proporción de pacientes que consultan nuevamente por dolor lumbar después
de 1-3 semanas de la primera evaluación.
15

5 Información
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 2: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Paracetamol
(Tabletas)
Código LOM: 16-6020
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
500 mg
Tabletas
Paracetamol
(Supositorio)
Código LOM: 16-2400
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
300 mg
supositorio
Paracetamol
(jarabe)
Código LOM: 16-0010
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
120 mg/5mL
jarabe frasco
60 mL
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis Severo
Dermatitis Alérgica Severo
Anemia Severo
Hepatitis Severo
Hepatotoxicidad Severo
Cólico Renal Severo
Falla Renal Severo
Piuria Estéril Severo
Trombocitopenia Severo
Enfermedad Hepática.
Alcoholismo.
Enfermedad Renal
Interacciones:
Alcohol
Anticonvulsivantes
Aspirina
Isoniazida
Anticoagulantes orales
Fenotiazidas
Interacciones con
Alimentos
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
♀B / ☺+
Precauciones y Puntos Clave:
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.
16

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 3: Información para el Uso Racional de los AINES
Diclofenaco
Sódico
(inyectable)
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Código LOM: 14-3650
Clave: E
Usuario: 2C
Presentación:
75 mg/3 mL
ampollas
Ibuprofeno
(Tabletas)
Código LOM: 14-0930
Clave: M
Usuario: 1B
Presentación:
400 mg
Indometacina
(cápsulas)
Código LOM: 14-0960
Clave: M
Usuario: 1B
Presentación:
25 mg
Indometacina
(supositorios)
Código LOM: 14-2640
Clave: M
Usuario: 1B
Presentación:
100 mg
Sulindaco
(Tableta)
Código LOM: 14-1612
Clave: E
Usuario: 2C
Presentación:
200 mg
Precauciones y Puntos Clave:
Frecuentes
Dolor abdominal
Constipación
Diarrea
Edema Severo
Retención de Líquidos Severo
Cefalea
Nausea
Menos Frecuentes
Distensión abdominal Severo
Angor Severo
Arritmias Severo
Mareos
Úlcera gastrointestinal Severo
Raros o Muy Raros
Trastornos Menstruales Severo
Agranulocitosis Severo
Dermatitis alérgica Severo
Ambliopía Severo
Anemia Severo
Embarazo
Discrasias Sanguíneas.
Depresión de médula
ósea.
Enfermedad Hepática.
Interacciones:
Ketorolac
AINES o Aspirina
Metotrexate
Anticoagulantes
Ciclosporina
Interacciones con
Alimentos
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
Primer y Segundo Trimestre
♀B
Tercer Trimestre
♀D
Lactancia
☺+
(Diclofenaco y Sulindaco)
☺-
Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,
por la necesidad de prescribir protección gástrica.
17

Anexos
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
18

Anexo A
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
19

Anexo A
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
20

Anexo A
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronóstico.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
21

Anexo A
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
22

Anexo A
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
23

Anexo A
Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 8: Análisis económico y análisis de decisiones.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
24

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult Low Back Pain.
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003
Dec.
2. University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor (MI):
University of Michigan Health System; 2003 Apr.
3. Flaherty R. Evidence-Based Medicine for Student Health Services Swingle
Student Health Service Montana State University. Bozeman, MT 59717.
4. Evidence-Based Best Practice Guideline: New Zealand Acute Low Back Pain
Guide. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
5. Manchikanti L, Staats P, Singh V, Schultz D, Vilims B, Jasper J, et al.
Evidence-Based Practice Guidelines for Interventional Techniques in the
Management of Chronic Spinal Pain. Practice Guidelines. Pain Physician.
2003;6:3-81.
6. PRODIGY Guidance. Back Pain-lower. April 2002.
7. North American Spine Society. Unremitting low back pain. LaGrange (IL):
North American Spine Society (NASS); 2000.
8. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Primary care interventions
to prevent low back pain in adults: recommendation statement. Rockville
(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2004 Feb. 4.
9. Veterans Health Administration, Department of Defense. Clinical practice
guideline for the management of low back pain or sciatica in the primary care
setting. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.); 1999. May.
10. Washington State Department of Labor and Industries. Guideline for
hospitalization for low back pain. Olympia WA): Washington State
Department of Labor and Industries; 2002 Aug.
11. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica
(acute). Clin Evid 2003;9:1245–1259.
12. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica
(chronic). Clin Evid 2003;9:1245–1259.
Anexo B 25
AGREE 91 %
AGREE 77 %
AGREE 64 %
AGREE 91 %
AGREE 71 %
AGREE 53 %
AGREE 46 %
AGREE 74 %
AGREE 58 %
AGREE 53 %
AGREE 68 %
AGREE 68 %

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Revisiones Sistemáticas de alta calidad:
1. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low-back pain
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
2. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M Advice to stay active as a single treatment for lowback
pain and sciatica (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
3. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low-back pain
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
4. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M Bed rest for acute low-back pain and sciatica
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
5. van Tulder MW, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ
Behavioural treatment for chronic low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low-back pain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F Injection therapy for subacute and chronic
benign low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
8. van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM Lumbar supports for
prevention and treatment of low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Massage for low-back pain (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
11. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM Muscle relaxants for non-specific lowback
pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.
12. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA Non-steroidal anti-inflammatory drugs for
low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
13. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Anexo B 26
1a