Cuadernos de Gobernabilidad Democrática 1. Ciudadanía y

Los patrones de exclusión e inclusión social 115
menes duales). Esta apropiación de los beneficios hace que el Estado se
convierta en un Estado depredador, que ahonda las diferencias. En este
grupo estarían: República Dominicana, Guatemala, Honduras, El Salvador,
Nicaragua, Bolivia y Ecuador.
Las reformas de las políticas sociales finales del siglo XX
en América Latina
Desde los años setenta, América Latina ha experimentado muchos proyectos
de reforma social, especialmente en lo referente al sistema de salud y
de protección de la seguridad social. Esos intentos de reforma formaron parte
del contexto cambiante de la democratización del sistema político y, al mismo
tiempo, de la actualización del modelo económico productivo. También
hubo un rediseño del papel del Estado, como medio de enfrentar la crisis fiscal
y de crear las condiciones necesarias para reinsertar las economías regionales
en un proceso productivo global más integrado y competitivo.
Las reformas de los sistemas de salud y seguridad social constituyen, por
lo tanto, aspectos importantes de la reforma total del Estado que se ha ido
llevando a cabo en la región, cambiando las relaciones previas entre el gobierno
y los agentes sociales y económicos. Tomamos el ejemplo de las reformas
recientes en sistemas de salud en la región y encontramos que los resultados
del proceso de reforma dependen de un conjunto de variables distintas en
cada país. Estas son: los valores que orientan la política de reforma, la estructura
institucional existente de los servicios de atención de la salud, los involucrados
en el sector salud y sus estrategias para apoyar u oponerse a las medidas
de reforma, la capacidad del gobierno de llevar a cabo acciones, etcétera.
Además, el momento oportuno para la reforma del sector salud,
tomando en cuenta dos procesos importantes a nivel macro, la crisis económica
con las políticas de ajuste estructural y la transición hacia regímenes
más democráticos, parece constituir una variable fundamental para
explicar las diferencias entre propuestas, contenidos, instrumentos y coalición
de apoyo (Fleury, Belmartino y Baris, 2000).
Sin embargo, en estos procesos se pueden notar varias tendencias
generales, como la descentralización de la administración de la atención
de la salud; la constitución de una red pluralista de proveedores, ya sean
públicos o privados; y un tejido complejo de relaciones que incluye a financiadores
y proveedores.
Asimismo, en muchos países de la región los sindicatos están perdiendo
el control que tenían anteriormente sobre el sistema de seguridad
social, desde que los gobiernos introdujeron mecanismos de mercado para
aumentar la competencia entre los proveedores. Por consiguiente, la divi-