Simpatectomía Química Lumbar - Revista de la Sociedad Española ...

2 4 C. SANZ ET A L . R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
P revio a la realización de la técnica, se comprueba la
eficacia del bloqueo simpático colocando un catéter epidural
a nivel lumbar por el que se administra bupivacaína
- 1
0,125% en perfusión continua a 2 ml.h .
Té c n i c a :
Colocado el paciente en decúbito prono, se monitoriza
como para cualquier intervención quirúrgica. Para evitar los
movimientos del mismo, utilizamos bolos i.v. de pro p o f o l
y/o midazolam como sedación y por catéter epidural administramos
6 ml de lidocaína al 1% con 75 µg de fentanilo
que pro p o rcionan la analgesia adecuada para realizar la técnica.
La localización del lugar de punción se consigue gracias
al TAC helicoidal (SOMATON PLUS 4® de Siemens),
así como la comprobación de la localización precisa de la
punta de la aguja tras su intro d u c c i ó n .
P o s t e r i o rmente se administran 15 ml de alcohol absoluto
al 50%. Una vez finalizada la técnica continuamos el
c o n t rol de las posibles complicaciones en la unidad de re an
i m a c i ó n .
R e s u l t a d o s :
Todos los pacientes estuvieron tranquilos durante la técnica.
Ninguno presentó complicaciones inmediatas. El dolor
isquémico se controló durante más de 6 meses en el
50% de los casos. Dos enfermos pre c i s a ron la amputación
supracondílea del miembro corre s p o n d i e n t e .
Conclusión:
La SQL con TAC helicoidal es una técnica segura en el
tratamiento del dolor isquémico de miembros inferiores, ya
que no existen signos clínicos fácilmente objetivables que
c o n f i rmen la precisa colocación de la aguja y la efectividad
del Bloqueo Simpático Lumbar (BSL). Por otra parte esta
técnica utiliza habitualmente agentes neurolíticos cuyos
efectos son irreversibles lo que apoya la utilización de una
técnica más precisa. © 2001 Sociedad Española del Dolor.
Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Simpatectomía química lumbar. TAC helicoidal.
Dolor isquémico. Fentanilo epidural. Alcohol absol
u t o .
I N T RO D U C C I Ó N
Los efectos de la inervación simpática sobre el tono
vascular se conocen desde 1852 gracias a los trabajos
de Claude Bernard (1). Bakey en 1950 (1) describió
la simpatectomía quirúrgica; posteriormente
esta técnica se ha llevado a cabo en numerosas ocasiones
para la curación de úlceras por isquemia y para
mejorar el dolor isquémico en reposo.
La técnica del Bloqueo Simpático Lumbar (BSL)
fue descrita por Mandl en 1926 (1), y es similar a la
técnica de bloqueo del plexo celíaco descrita por
Kappis en 1919 (1).
Además del control radiológico, la SQL en decúbito
prono, según la técnica clásica descrita por
Mandl, exige que el paciente esté sin dolor y tranquilo
para evitar sus movimientos, asegurar la precisión
de la misma y disminuir los riesgos.
Los cuerpos celulares preganglionares de la cadena
simpática toracolumbar se sitúan en la columna
intermedio lateral de la médula desde D1 a L2 (2).
Los axones abandonan el canal medular, junto a los
correspondientes nervios espinales anteriores, por el
agujero de conjunción dirigiéndose hacia los ga nglios
simpáticos formando los ramos comunicantes
blancos, donde hacen sinapsis. Los axones postga nglionares
salen de la cadena formando un plexo difuso
alrededor de las arterias ilíacas y femoral o, más
frecuentemente, con el ramo comunicante gris para
combinarse con los nervios espinales del plexo lumbar
y lumbosacro y terminar en los vasos correspond
i e n t e s .
La mayor parte de las fi b ras preg a n g l i o n a re s
a t raviesan el 2° y 3° ganglio lumbar, por lo que el
bloqueo de estos ganglios provoca denervación de la
extremidad inferior.
Otra posibilidad es que las fibras prega n g l i onares
se dirijan a ganglios más periféricos, donde
se realizara el relevo con la fibra postga n g l i o n a r
( 2 - 4 ) .
La cadena simpático lumbar está situada a lo larg o
de la columna vertebral, en la parte anterolateral de
los cuerpos vertebrales lumbares, por dentro de la
i n s e rción del músculo del psoas. Comienza a nivel de
los pilares del diafragma y termina sobre el promontorio
lumbosacro comprendiendo 3 ó 4 ganglios fusif
o r m e s .
La relación anatómica fundamental es el músculo
psoas, que separa la columna simpática lumbar de las
a p ó fisis transversas y los nervios somáticos. Así, por
delante están los grandes vasos y estructuras retroperitoneales
(a la derecha la vena cava inferior y a la
izquierda la aorta con los ganglios linfáticos láteroaórticos);
arriba el pedículo renal y abajo los va s o s
ilíacos primitivos. El simpático lumbar está situado
en un espacio re t roperitoneal virtual, localizado anterior
y medial al psoas, y anterolateral al cuerpo
vertebral (un producto inyectado en este espacio, por
delante de la fascia del psoas, difunde en él siempre
que se alcance un volumen suficiente, aproximadamente
15 ml) (2,4). Basándonos en este dato en nuestra
Unidad se inyecta el agente neurolítico a travé s
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