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INSTRUCTIVO PARA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE EXPENDIOS DE MEDICINAS INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE: FECHA DE SOLICITUD 01 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO. 02 MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO. 03 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO. 04 No. DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO DE LA MISMA. A.- DATOS DEL AUXILIAR DE FARMACIA AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 05 APELLIDOS COMPLETOS DEL AUXILIAR. 06 NOMBRES COMPLETOS DEL AUXILIAR. 07 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD. 08 No. DE CONSTANCIA DE REGISTRO DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDO REGISTRADA LA CONSTANCIA COMO AUXILIAR DE FARMACIA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD. 09 No. DE TELÉFONO.- DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 10 No. DE TELÉFONO MÓVIL.- DONDE LOCALIZARLO(A). 11 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS. B.-DATOS DEL EXPENDIO DE MEDICINAS 12 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTI. 13 OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE PARA UN EXPENDIO DE MEDICINAS. 14 SUPERFICIE INTERNA EN M2.- CORRESPONDE AL ÁREA TOTAL DONDE FUNCIONARÁ EL EXPENDIO DE MEDICINAS. 15 DISTANCIA EN KMS. CON LA FARMACIA MAS CERCANA.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR LA DISTANCIA CON LA FARMACIA MAS CERCANA AL EXPENDIO QUE SE VA A REGISTRAR, LA CUAL DEBE SER DE 5 O MAS KILOMETROS DE DISTANCIA. 16 NOMBRE DE LA FARMACIA MAS CERCANA.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NOMBRE DE LA FARMACIA MAS CERCANA AL EXPENDIO QUE SE VA A REGISTRAR. 17 No. DEL R.I.F.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL. 18 No. DEL N.I.T.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA. DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL DEL EXPENDIO 19 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL. 20 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ. 21 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 22 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. PROTOCOLIZACIÓN 23 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 24 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 25 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. MODIFICACIONES REALIZADS AL REGISTRO MERCANTIL 26 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL. 27 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ. 28 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 29 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. PROTOCOLIZACIÓN 30 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 31 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 32 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 33 MODIFICACIÓN.- INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL REGISTRO MERCANTIL. PROPIETARIO(S) 34 APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL. 35 NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL. 36 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL. DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO 37 DOCUMENTO PRESENTADO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL DOCUMENTO PRESENTADO: FOTOCOPIA DE LA PATENTE, FOTOCOPIA DE SOLICITUD DE LA PATENTE O FOTOCOPIA DE LA EXONERACIÓN DE LA MISMA. 38 NÚMERO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA EXPEDICIÓN DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO O SOLICITUD DE LA MISMA. 39 ACTIVIDAD.- CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD SEÑALADA EN LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO, LA CUAL DEBE ESTAR RELACIONADA CON EL OBJETO SOCIAL DEL EXPENDIO DE MEDICINAS, EN CASO DE PRESENTAR LA FOTOCOPIA DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA. FECHA DE VENCIMIENTO 40 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 41 MES.- CORRESPONDE AL MES DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve www.mpps.gov.ve 4/5
42 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 43 ESTADO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 44 MUNICIPIO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 45 TIPO DE EMPRESA.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUEDO AL TIPO DE EMPRESA A LA CUAL PERTENECE EL EXPENDIO DE MEDICINAS. 46 TENENCIA DEL LOCAL.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA TENENCIA DEL LOCAL. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO 47 ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 48 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 49 POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. DIRECCIÓN 50 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 51 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 52 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 53 PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL, EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 54 PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL EXPENDIO. 55 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO. 56 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL EXPENDIO (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 57 No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL EXPENDIO. 58 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EXPENDIO. 59 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL EXPENDIO. C.- OBSERVACIONES DEL AUXILIAR DE FARMACIA. DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL AUXILIAR DE FARMACIA TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS, CON RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD. DECLARACIÓN JURADA, EL AUXILIAR DE FARMACIA DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS. EL AUXILIAR DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DEL DEPARTAMENTO DE INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD. 60 NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO (NIVEL CENTRAL) 61 FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE 62 OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A) Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve www.mpps.gov.ve 5/5
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