Anestesia Topica en Broncoscopia con Lidocaina Diluida

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Al introducir un broncoscopio en la vía aérea se
estimulan estructuras anatómicas que generan como
respuesta: nauseas, emesis, tos o disnea, que obliga a la
utilización de medicamentos tópicos que atenúen estas
respuestas como son los anestésicos locales, en algunos
casos los sedantes y en muy pocos pacientes el uso de
anestesia general.
A pesar que este procedimiento endoscopio se introdujo
hace más de 30 años, su práctica aun no se ha
estandarizado 1 . La aplicación de anestesia tópica puede
ser llevada a cabo por varias vías, incluyendo:
administración del agente anestésico por inyección
traqueal, bloqueo regional de nervios, de manera
nebulizada o instilada directamente a través del
broncoscopio 2,3 . Los anestésicos como la cocaina,
benzocaina, tetracaina y lidocaina han sido utilizados
en este procedimiento, mostrando igual efectividad, pero
la lidocaina tiene un mejor perfil de seguridad y por
consiguiente es mas comúnmente usada 4,5,7 .
Estos anestésicos ejercen su efecto previniendo la
despolarización de las células nerviosas, bloqueando los
canales de sodio en la membrana celular, bloqueando así
los impulsos nerviosos. La unión entre la cadena
hidrocarbonada y el anillo aromático lipofílico clasifica
los anestésico locales en esteres o en amidas,
diferenciándose en su metabolismo y en el potencial
para causar reacciones alérgicas 8 . Las características
funcionales de estos medicamentos son determinadas
por la constante de disociación (pKa), la solubilidad y la
unión a proteínas. La mayoría de los anestésicos tienen
un pKa > 7.4. Una vez ha pasado a través de la membrana
celular este es expuesto a un ambiente más ácido,
favoreciendo el estado más ionizado, siendo esta forma
de la molécula que se une a los canales de sodio y
bloquea la conducción nerviosa. A medida que la
solubilidad en lípidos aumenta se incrementa su potencia
por tener una mejor penetración en las membranas
celulares 9,10 . La duración de acción de los anestésicos
locales es determinada por la unión a proteínas; los que
tienen gran afinidad permanecen unidos un mayor tiempo
a las membranas celulares resultando en un incremento
de la duración de la acción y en una reducción de la
toxicidad ya que hay menos anestésico circulante 11 .
Seguidamente después que Carl Koller introdujera la
cocaína como anestésico en 1884 y que los médicos de
todo el mundo la empezaran a usar como anestésico,
aparecen varios reportes describiendo signos y
síntomas de toxicidad que rápidamente se familiarizaron
entre el grupo médico, los cuales son similares para los
anestésicos locales incluyendo la lidocaina. Estos efectos
tóxicos, inicialmente se presentan como síntomas
ANESTESIA TOPICA EN BRONCOSCOPIA CON LIDOCAINA DILUIDA
excitatorios por bloqueo de las vías inhibitorias a nivel
de la amígdala cerebral, dando como resultado el estado
excitatorio funcional neuronal, el cual es visto
clínicamente como temblor muscular, alteraciones
visuales, tinnitus, cefalea y adormecimiento de la
lengua 12 . Puede presentarse ansiedad extrema del
paciente o referir sensación de muerte 13,14 . Al incrementar
las concentraciones séricas del fármaco se puede
presentar convulsiones tónico-clónicas, coma, paro
cardiorespiratorio y muerte. El sistema cardiovascular
aunque es más resistente a la toxicidad de anestésicos
locales que el sistema nervioso central, se puede producir
efectos electrofisiológicos y mecánicos, disminuyendo
el promedio de despolarización en las fibras de purkinje
y músculo ventricular, consecuentemente disminuye la
frecuencia cardiaca, la automaticidad y conducción, en
ocasiones se manifiestan arritmias algunas de origen
ventricular y eventualmente colapso a medida que las
concentraciones continúan incrementando 15,16 . Los
efectos colaterales se vuelven más probables si se utilizan
dosis de lidocaina mayores de 5 mg/kg particularmente
en pacientes con alteraciones de la función hepática o
bajo gasto cardiaco 17,18 . Por lo cual se debe utilizar con
precaución en pacientes con epilepsia, conducción
cardiaca alterada, bradicardia, función hepática
deteriorada y choque séptico. Los efectos tóxicos
sistémicos de anestésicos locales como la lidocaina
correlacionan con altos niveles sanguíneos (mayor a 5
mg/litro) con el inconveniente de la dificultad para la
detección clínica de dicha toxicidad 19,20 .
No se ha encontrado correlación entre arritmias con edad,
genero, enfermedad cardiaca preexistente o
enfermedades pulmonares. En enfermedad coronaria
estable, no tiene mayor incidencia de arritmias o isquemia
coronaria 21 . La mayoría de las veces se presentan
anormalidades menores del ritmo y solo ocurren
anormalidades mayores en un 11%, estando más
relacionadas con grados severos de hipoxemia 22 . Estas
alteraciones del ritmo son autolimitadas y sin
consecuencias hemodinámicas.
La mayoría de neumólogos que realizan la broncoscopia
flexible (fibrobroncoscopia) utilizan la técnica de
instilación de lidocaina a través del fibrobroncoscopio,
utilizando una mayor cantidad en la vía aérea superior
(nariz, faringe, laringe) y una menor proporción en el
árbol traqueobronquial 23 . La cantidad tolerada por cada
paciente varía por diferencias en su absorción,
distribución y metabolismo, existiendo considerable
variabilidad en las concentraciones sanguíneas entre
personas que reciben igual dosis de lidocaina durante la
broncoscopia 24 . El nivel pico en plasma es alcanzado
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