Guia Diarreica Aguda
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OBJETIVO<br />
GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DIARREICA<br />
Brindar una guía de manejo a médicos para la atención de pacientes pediátrico con EDA en el<br />
Servicio de Urgencias y así poder diagnosticar, clasificar y manejar al paciente desde cualquier<br />
nivel de atención, con unidad de criterio.<br />
ALCANCE<br />
Desde el momento de la consulta y la realización del diagnóstico pasando por hospitalización hasta<br />
criterios de egreso, referencia y tratamiento ambulatorio.<br />
DEFINICION (1, 11)<br />
Se define como una reducción en la consistencia de las evacuaciones (liquidas o semilíquidas) y/o<br />
un incremento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en 24 h), pudiendo acompañarse<br />
de fiebre o vomito. Su duraciones por lo general < 7 días y, por definición, nunca mas de 14 días.<br />
La enfermedad diarreica aguda: es aquella diarrea de menos de catorce (14) días de<br />
evolución.<br />
La enfermedad diarreica persistente: es la diarrea de catorce (14) días o mas de<br />
duración<br />
La enfermedad diarreica crónica: es la diarrea de más de treinta (30) días de evolución.<br />
TIPOS (2,8)<br />
Invasiva<br />
El germen produce lesión directa del germen sobre la mucosa del intestino, lo que provoca<br />
inflamación y ulceración de dicha mucosa Moco y sangre Disentería. Ej: Campylobacter,<br />
Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, E. Colo Enterohemorragica, Yersinia, Shiguella.<br />
Osmótica<br />
Se producen dentro del intestino sustancias osmóticas, es decir sustancias que por sí mismas<br />
arrastran gran cantidad de agua Heces liquidas, abundantes, frecuentes y explosivas,<br />
postprandiales; Vomito, Distensión y dolor abdominal, Cólico, Borborigmos y flatulencia, Dermatitis<br />
del área del pañal por las heces ácidas. Ej: Adenovirus, rotavirus, Giardia, E. Coli<br />
enteroagregativa (10).<br />
Secretora<br />
Los gérmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas en cloro y bicarbonato<br />
y se pierda una gran cantidad de agua (es una diarrea fundamentalmente líquida) mayor<br />
deshidratación y perdida de electrolitos. Ej: Cólera, E. coli enterotoxigenica, Shiguella.
ETIOLOGIA (8,10)<br />
VIRUS<br />
BACTERIAS PARASITOS<br />
Rotavirus Shiguellas: sonnel, flexneri, dysenteriae Giardia lamblia<br />
Adenovirus<br />
Astrovirus<br />
Colicivirus<br />
Coronavirus<br />
EnteroviruS<br />
Agente Norwalk<br />
Escherichia coli<br />
Enterotoxigènica (ET)<br />
Enteropatògena (EP)<br />
Enteroinvasiva (EI)<br />
Enterohemorràgica (EH)<br />
Enteroadherente (EA)<br />
Salmonella<br />
Campylobacter jejuni<br />
Yersinia enterocolitica<br />
Vibrio còlera (toxina)<br />
Staphylococcus aureus (toxina)<br />
Clostridium perfringens (toxina)<br />
CARACTERISTICAS CLINICA SEGÚN LA ETIOLOGIA (8,10)<br />
Características Shiguella<br />
Forma<br />
<strong>Diarreica</strong><br />
Shiguella<br />
Sidenteria<br />
Salmonella E.Colli<br />
ET<br />
E.Colli<br />
EL<br />
Entamoeba histolytica<br />
Cryptosporidium ovale<br />
Tricomonas hominis<br />
Blastoaystis hominis (flora normal pero<br />
ocasionalmente produce diarrea)<br />
E.Colli<br />
EP<br />
Colera Rotavirus<br />
Intestino Delgado Grueso Ambos Delgado Grueso Delgado Delgado Delgado<br />
Mecanismo Mixta Invasión Mixta Toxina Invasión Mixta Toxina Mixta<br />
Edad >2 años Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera<br />
Comienzo Brusco Gradual Gradual Brusco Brusco Gradual Brusco Brusco<br />
Diarrea en al familia ++ ++ + ¿? ¿? 0 ++ +<br />
Vómitos ++ + + ++ 0 + +tardios ++<br />
Retortijones + ++ + ++ ++ ¿? ++ ¿?<br />
Tenesmo + ++ + 0 ¿? ¿? 0 ¿?<br />
Fiebre de 39ºC ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0<br />
Convulsiones ++ 0 0 0 0 0 0 0<br />
Tono del esfínter anal Laxo Laxo Normal ¿? ¿? Normal Normal Normal
Heces<br />
Volumen<br />
Consisten<br />
cia<br />
Olor<br />
Sangre<br />
Moco<br />
Pus<br />
Color<br />
Leucocito<br />
s<br />
Grande<br />
Acuosa<br />
Inodoro<br />
0<br />
++<br />
0<br />
amarillo<br />
verdosa<br />
+<br />
Pequeño<br />
Viscosa<br />
Inodoro<br />
++<br />
++<br />
++<br />
Hematica<br />
++<br />
Moderado<br />
Pastosa<br />
Fètido<br />
0<br />
0<br />
+<br />
Verde/marrón<br />
++<br />
Grande<br />
Acuosa<br />
¿?<br />
0<br />
++<br />
0<br />
Amarilla<br />
0<br />
Pequeño<br />
Pastosa<br />
¿?<br />
++<br />
+<br />
++<br />
Verde<br />
++<br />
Moderado<br />
Pastosa<br />
Rancio<br />
+<br />
0<br />
+<br />
Verde<br />
+<br />
Grande<br />
Acuosa<br />
Inodora<br />
0<br />
++<br />
0<br />
Incolora<br />
Bandemia ++ ++ 0 0 0 + 0 0<br />
Duración<br />
(no tratada)<br />
LABORATORIOS (2,8)<br />
0<br />
Grande<br />
Acuosa<br />
Inodora<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Incolora<br />
2-3 días 7-14 días 3-7 días 5-10 dìas ¿? 7-14 dìas 3-6 dìas 5 dìas<br />
No deben tomarse paraclinicos de rutina, debido a que la mayoría de diarreas agudas son<br />
por VIRALES.<br />
• Coproscopico: Diarrea persistente o crónica.<br />
• Coprocultivo: diarrea bacteriana el 50% son positivos.<br />
• Azucares reductores: positiva mayor de ++ o del 75%, indica la presencia de lactosa <br />
sugiere daño de la micro vellosidad intestinal.<br />
• Sangre en heces: en caso de diarrea invasiva, enfermedad isquémica intestinal o<br />
sangrado oculto, sufrimiento intestinal agudo, alergias alimentarías.<br />
• Sustancias no reductoras en materia fecal: es positiva mayor de + + o del 75%, indica<br />
intolerancia a la sacarosa.<br />
• PH de materia fecal: alcalino sugiere etiología toxigenica, bacteriana o invasiva y el PH<br />
ácido sugiere daño de la vellosidad intestinal por rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en<br />
términos generales intolerancia a disacáridos.<br />
• Cuadro hemático.<br />
• Electrolitos séricos: datos clínicos que sugieran trastornos electrolíticos.<br />
• Gasometría arterial: trastornos ácido-base, una vez se haya hidratado al paciente.<br />
Intoxicación exógena.<br />
• Parcial de orina.<br />
0
• Creatinina y nitrógeno ureico: si se sospecha falla renal secundaria.<br />
• Rotavirus: látex para rotavirus o Elisa.<br />
• Campylobacter: Agar-peptona, Agar-sangre, Agar-ss, Agar-desoxicolico, Agar-<br />
MacConkey.<br />
COMPLICACIONES DE LA EDA (8)<br />
Deshidratación, incluyendo el choque hipovolemico.<br />
Trastornos electrolíticos: hiponatremia, hipermatremia, hipocalemia.<br />
Trastornos ácido - base.<br />
Íleo metabólico por hipocalemia.<br />
Insuficiencia renal aguda de etiología prerrenal.<br />
Neumatosis enfermedad isquemica intestinal<br />
Sepsis<br />
Intolerancia transitoria a disacáridos por lesiones en parches producidas por el rotavirus; en<br />
niños desnutridos severos perpetua la desnutrición.<br />
Perdida de peso.<br />
Disbacteriosis en el caso<br />
TRATAMIENTO<br />
Se establece para el manejo tipo de diarrea, agente causal, estado de hidratación y si el manejo es<br />
hospitalario o ambulatorio.<br />
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (2)<br />
- Choque<br />
- Deshidratación grave( > 10 % del peso corporal)<br />
- Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.)<br />
- Vomito persistentes o biliares<br />
- Fracaso del tratamiento con SRO<br />
- Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio hay<br />
problemas sociales o logísticos.<br />
- Sospecha de proceso quirúrgico<br />
DIETA (3,9,12)<br />
• La GEA no debe considerarse una contraindicación para continuar la alimentación regular<br />
de los niños. Inmediatamente después de terminar el esquema de rehidratación se debe<br />
iniciar la alimentación del paciente. (Nivel de evidencia IA)<br />
• Los niños que se alimentan con leche materna, deberán continuar su alimentación al seno<br />
materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II B)<br />
• No existe suficiente evidencia que apoye la dilución de las formulas infantiles, ni la<br />
utilización en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja. (Nivel de<br />
evidencia IA)<br />
• No se recomienda la alimentación del niño con GEA con dietas altamente restrictivas como<br />
aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o a base exclusivamente<br />
de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana).<br />
(Nivel de evidencia VD)<br />
• Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los episodios<br />
de GEA jugos de frutas. (Nivel de evidencia IIB)
• No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratación utilizadas<br />
por deportistas. (Nivel de evidencia VD)<br />
SULFATO DE ZINC (3, 4, 5, 6, 9, 11,12)<br />
El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial,<br />
la reparación de tejidos y la función inmune. La dosis recomendada de zinc es de10mg/día<br />
durante10–14 días para niños < 6 meses o 20mg/día para niños > 6 meses. La<br />
recomendación de uso de zinc por la OMS. (Nivel de evidencia I A).<br />
PROBIOTICOS (3,7,12)<br />
Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I,<br />
A) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños.<br />
Se recomienda el uso de probióticos en diarrea persistente, diarrea de alto gasto, diarrea<br />
por antibióticos.<br />
MANEJO ANTIBIOTICO (3,11,12)<br />
La utilidad de los antimicrobianos sólo es fiable en niños con diarrea sanguinolenta o disentería<br />
(shigelosis probable), sospecha de cólera con deshidratación intensa e infecciones extra<br />
intestinales graves como la neumonía. La vía de administración depende de la tolerancia a la<br />
ingesta y del estado general del paciente.<br />
Intravenoso:<br />
Oral:<br />
- Ampicilina 150 mg/kg/día<br />
- Ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/día<br />
- Ceftriaxone 100 mg/kg/día<br />
- La duración del tratamiento iv puede ser 72 horas y luego pasar a oral según<br />
evolución del paciente y tolerancia.<br />
- Acido nalidixico (elección) 55mg/kg/día cada 6-8 horas x 7 días<br />
- Ampicilina 50 mg/kg/ día cada 8 horas x 10 días<br />
- Trimetropin/ sulfa (solo para cólera) 8 mg x kg x día cada 12 horas VO durante 5 días.<br />
-<br />
En caso de diarrea parasitaria se usara:<br />
- Metronidazol 50mg/kg/dia cada 8 horas por 7 días<br />
- Tinidazol 50-60 mg x kg dosis única dìa VO durante 2-3 días<br />
- Secnidazol 30 mg x kg dosis única VO<br />
OTROS MANEJOS (3,12)<br />
◊ La Esmectita disminuye los síntomas y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en<br />
niños. (Nivel de evidencia I,B)<br />
◊ No se recomienda la utilización rutinaria de antieméticos en niños.<br />
◊ No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA: Loperamida en < 3 años (Nivel de<br />
evidencia I,B), kaolın pectina (Nivel de evidencia II,D), subsalicilato de bismuto (Nivel de<br />
evidencia II C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I,B)<br />
SUERO ORAL (1, 3, 9,12)
Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60mEq/L)<br />
presentan una equivalencia terapéutica para prevenir y tratar la deshidratación y se<br />
asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duración de la diarrea y<br />
menor frecuencia de vómitos al compararse con las SRO con 90mEq/L de sodio (SROestándar).<br />
(Nivel de evidencia IA)<br />
Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a niños con GEA no<br />
colérica. (Nivel de evidencia I,A)<br />
ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA EDA (8,9)<br />
Suspende la vía oral<br />
Suspender la lactancia materna o cambiar la leche: sólo los pacientes con datos clínicos de<br />
intolerancia ameritan cambio a leches sin lactosa o de soya.<br />
Administrar antibióticos innecesariamente<br />
Prescribir antieméticos, anti diarreicos o antiespasmódicos<br />
Administrar bebidas hiperosmolares: para deportistas, gaseosas o bebidas muy endulzadas<br />
EDUCACION (11)<br />
La educación sanitaria para la población general debe subrayar los siguientes mensajes clave en<br />
cuanto a la preparación y consumo de los alimentos:<br />
No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan<br />
pelado y comido inmediatamente;<br />
Lavarse las manos muy bien con jabón después de defecar y antes de manipular o comer<br />
alimentos;<br />
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior;<br />
Comer los alimentos cuando aún están calientes o recalentarlos bien antes de comer;<br />
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir después de usados;<br />
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no<br />
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados;<br />
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.<br />
Bibliografia<br />
1. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric<br />
Infectious Diseases evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe.J<br />
Pediatr GastroenterolNutr.2008;46(Suppl2):S81–122<br />
2. The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. In. 4 ed: World Health<br />
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Proyecto MOST, USA, http://www.mostproject.org<br />
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2008.<br />
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