Guia Diarreica Aguda

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Guia Diarreica Aguda

OBJETIVO

GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DIARREICA

Brindar una guía de manejo a médicos para la atención de pacientes pediátrico con EDA en el

Servicio de Urgencias y así poder diagnosticar, clasificar y manejar al paciente desde cualquier

nivel de atención, con unidad de criterio.

ALCANCE

Desde el momento de la consulta y la realización del diagnóstico pasando por hospitalización hasta

criterios de egreso, referencia y tratamiento ambulatorio.

DEFINICION (1, 11)

Se define como una reducción en la consistencia de las evacuaciones (liquidas o semilíquidas) y/o

un incremento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en 24 h), pudiendo acompañarse

de fiebre o vomito. Su duraciones por lo general < 7 días y, por definición, nunca mas de 14 días.

La enfermedad diarreica aguda: es aquella diarrea de menos de catorce (14) días de

evolución.

La enfermedad diarreica persistente: es la diarrea de catorce (14) días o mas de

duración

La enfermedad diarreica crónica: es la diarrea de más de treinta (30) días de evolución.

TIPOS (2,8)

Invasiva

El germen produce lesión directa del germen sobre la mucosa del intestino, lo que provoca

inflamación y ulceración de dicha mucosa Moco y sangre Disentería. Ej: Campylobacter,

Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, E. Colo Enterohemorragica, Yersinia, Shiguella.

Osmótica

Se producen dentro del intestino sustancias osmóticas, es decir sustancias que por sí mismas

arrastran gran cantidad de agua Heces liquidas, abundantes, frecuentes y explosivas,

postprandiales; Vomito, Distensión y dolor abdominal, Cólico, Borborigmos y flatulencia, Dermatitis

del área del pañal por las heces ácidas. Ej: Adenovirus, rotavirus, Giardia, E. Coli

enteroagregativa (10).

Secretora

Los gérmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas en cloro y bicarbonato

y se pierda una gran cantidad de agua (es una diarrea fundamentalmente líquida) mayor

deshidratación y perdida de electrolitos. Ej: Cólera, E. coli enterotoxigenica, Shiguella.


ETIOLOGIA (8,10)

VIRUS

BACTERIAS PARASITOS

Rotavirus Shiguellas: sonnel, flexneri, dysenteriae Giardia lamblia

Adenovirus

Astrovirus

Colicivirus

Coronavirus

EnteroviruS

Agente Norwalk

Escherichia coli

Enterotoxigènica (ET)

Enteropatògena (EP)

Enteroinvasiva (EI)

Enterohemorràgica (EH)

Enteroadherente (EA)

Salmonella

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

Vibrio còlera (toxina)

Staphylococcus aureus (toxina)

Clostridium perfringens (toxina)

CARACTERISTICAS CLINICA SEGÚN LA ETIOLOGIA (8,10)

Características Shiguella

Forma

Diarreica

Shiguella

Sidenteria

Salmonella E.Colli

ET

E.Colli

EL

Entamoeba histolytica

Cryptosporidium ovale

Tricomonas hominis

Blastoaystis hominis (flora normal pero

ocasionalmente produce diarrea)

E.Colli

EP

Colera Rotavirus

Intestino Delgado Grueso Ambos Delgado Grueso Delgado Delgado Delgado

Mecanismo Mixta Invasión Mixta Toxina Invasión Mixta Toxina Mixta

Edad >2 años Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Comienzo Brusco Gradual Gradual Brusco Brusco Gradual Brusco Brusco

Diarrea en al familia ++ ++ + ¿? ¿? 0 ++ +

Vómitos ++ + + ++ 0 + +tardios ++

Retortijones + ++ + ++ ++ ¿? ++ ¿?

Tenesmo + ++ + 0 ¿? ¿? 0 ¿?

Fiebre de 39ºC ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0

Convulsiones ++ 0 0 0 0 0 0 0

Tono del esfínter anal Laxo Laxo Normal ¿? ¿? Normal Normal Normal


Heces

Volumen

Consisten

cia

Olor

Sangre

Moco

Pus

Color

Leucocito

s

Grande

Acuosa

Inodoro

0

++

0

amarillo

verdosa

+

Pequeño

Viscosa

Inodoro

++

++

++

Hematica

++

Moderado

Pastosa

Fètido

0

0

+

Verde/marrón

++

Grande

Acuosa

¿?

0

++

0

Amarilla

0

Pequeño

Pastosa

¿?

++

+

++

Verde

++

Moderado

Pastosa

Rancio

+

0

+

Verde

+

Grande

Acuosa

Inodora

0

++

0

Incolora

Bandemia ++ ++ 0 0 0 + 0 0

Duración

(no tratada)

LABORATORIOS (2,8)

0

Grande

Acuosa

Inodora

0

0

0

Incolora

2-3 días 7-14 días 3-7 días 5-10 dìas ¿? 7-14 dìas 3-6 dìas 5 dìas

No deben tomarse paraclinicos de rutina, debido a que la mayoría de diarreas agudas son

por VIRALES.

• Coproscopico: Diarrea persistente o crónica.

• Coprocultivo: diarrea bacteriana el 50% son positivos.

• Azucares reductores: positiva mayor de ++ o del 75%, indica la presencia de lactosa

sugiere daño de la micro vellosidad intestinal.

• Sangre en heces: en caso de diarrea invasiva, enfermedad isquémica intestinal o

sangrado oculto, sufrimiento intestinal agudo, alergias alimentarías.

• Sustancias no reductoras en materia fecal: es positiva mayor de + + o del 75%, indica

intolerancia a la sacarosa.

• PH de materia fecal: alcalino sugiere etiología toxigenica, bacteriana o invasiva y el PH

ácido sugiere daño de la vellosidad intestinal por rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en

términos generales intolerancia a disacáridos.

• Cuadro hemático.

• Electrolitos séricos: datos clínicos que sugieran trastornos electrolíticos.

• Gasometría arterial: trastornos ácido-base, una vez se haya hidratado al paciente.

Intoxicación exógena.

• Parcial de orina.

0


• Creatinina y nitrógeno ureico: si se sospecha falla renal secundaria.

• Rotavirus: látex para rotavirus o Elisa.

• Campylobacter: Agar-peptona, Agar-sangre, Agar-ss, Agar-desoxicolico, Agar-

MacConkey.

COMPLICACIONES DE LA EDA (8)

Deshidratación, incluyendo el choque hipovolemico.

Trastornos electrolíticos: hiponatremia, hipermatremia, hipocalemia.

Trastornos ácido - base.

Íleo metabólico por hipocalemia.

Insuficiencia renal aguda de etiología prerrenal.

Neumatosis enfermedad isquemica intestinal

Sepsis

Intolerancia transitoria a disacáridos por lesiones en parches producidas por el rotavirus; en

niños desnutridos severos perpetua la desnutrición.

Perdida de peso.

Disbacteriosis en el caso

TRATAMIENTO

Se establece para el manejo tipo de diarrea, agente causal, estado de hidratación y si el manejo es

hospitalario o ambulatorio.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (2)

- Choque

- Deshidratación grave( > 10 % del peso corporal)

- Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.)

- Vomito persistentes o biliares

- Fracaso del tratamiento con SRO

- Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio hay

problemas sociales o logísticos.

- Sospecha de proceso quirúrgico

DIETA (3,9,12)

• La GEA no debe considerarse una contraindicación para continuar la alimentación regular

de los niños. Inmediatamente después de terminar el esquema de rehidratación se debe

iniciar la alimentación del paciente. (Nivel de evidencia IA)

• Los niños que se alimentan con leche materna, deberán continuar su alimentación al seno

materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II B)

• No existe suficiente evidencia que apoye la dilución de las formulas infantiles, ni la

utilización en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja. (Nivel de

evidencia IA)

• No se recomienda la alimentación del niño con GEA con dietas altamente restrictivas como

aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o a base exclusivamente

de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana).

(Nivel de evidencia VD)

• Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los episodios

de GEA jugos de frutas. (Nivel de evidencia IIB)


• No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratación utilizadas

por deportistas. (Nivel de evidencia VD)

SULFATO DE ZINC (3, 4, 5, 6, 9, 11,12)

El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial,

la reparación de tejidos y la función inmune. La dosis recomendada de zinc es de10mg/día

durante10–14 días para niños < 6 meses o 20mg/día para niños > 6 meses. La

recomendación de uso de zinc por la OMS. (Nivel de evidencia I A).

PROBIOTICOS (3,7,12)

Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I,

A) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños.

Se recomienda el uso de probióticos en diarrea persistente, diarrea de alto gasto, diarrea

por antibióticos.

MANEJO ANTIBIOTICO (3,11,12)

La utilidad de los antimicrobianos sólo es fiable en niños con diarrea sanguinolenta o disentería

(shigelosis probable), sospecha de cólera con deshidratación intensa e infecciones extra

intestinales graves como la neumonía. La vía de administración depende de la tolerancia a la

ingesta y del estado general del paciente.

Intravenoso:

Oral:

- Ampicilina 150 mg/kg/día

- Ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/día

- Ceftriaxone 100 mg/kg/día

- La duración del tratamiento iv puede ser 72 horas y luego pasar a oral según

evolución del paciente y tolerancia.

- Acido nalidixico (elección) 55mg/kg/día cada 6-8 horas x 7 días

- Ampicilina 50 mg/kg/ día cada 8 horas x 10 días

- Trimetropin/ sulfa (solo para cólera) 8 mg x kg x día cada 12 horas VO durante 5 días.

-

En caso de diarrea parasitaria se usara:

- Metronidazol 50mg/kg/dia cada 8 horas por 7 días

- Tinidazol 50-60 mg x kg dosis única dìa VO durante 2-3 días

- Secnidazol 30 mg x kg dosis única VO

OTROS MANEJOS (3,12)

◊ La Esmectita disminuye los síntomas y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en

niños. (Nivel de evidencia I,B)

◊ No se recomienda la utilización rutinaria de antieméticos en niños.

◊ No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA: Loperamida en < 3 años (Nivel de

evidencia I,B), kaolın pectina (Nivel de evidencia II,D), subsalicilato de bismuto (Nivel de

evidencia II C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I,B)

SUERO ORAL (1, 3, 9,12)


Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60mEq/L)

presentan una equivalencia terapéutica para prevenir y tratar la deshidratación y se

asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duración de la diarrea y

menor frecuencia de vómitos al compararse con las SRO con 90mEq/L de sodio (SROestándar).

(Nivel de evidencia IA)

Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a niños con GEA no

colérica. (Nivel de evidencia I,A)

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA EDA (8,9)

Suspende la vía oral

Suspender la lactancia materna o cambiar la leche: sólo los pacientes con datos clínicos de

intolerancia ameritan cambio a leches sin lactosa o de soya.

Administrar antibióticos innecesariamente

Prescribir antieméticos, anti diarreicos o antiespasmódicos

Administrar bebidas hiperosmolares: para deportistas, gaseosas o bebidas muy endulzadas

EDUCACION (11)

La educación sanitaria para la población general debe subrayar los siguientes mensajes clave en

cuanto a la preparación y consumo de los alimentos:

No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan

pelado y comido inmediatamente;

Lavarse las manos muy bien con jabón después de defecar y antes de manipular o comer

alimentos;

Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior;

Comer los alimentos cuando aún están calientes o recalentarlos bien antes de comer;

Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir después de usados;

Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no

cocinados y los utensilios potencialmente contaminados;

Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.

Bibliografia

1. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric

Infectious Diseases evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe.J

Pediatr GastroenterolNutr.2008;46(Suppl2):S81–122

2. The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. In. 4 ed: World Health

Organization; 2005.

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8. Martha Claudia Mariño, Guía de manejo de la Enfermedad diarreica aguda, Hospital Infantil del club Noel, julio

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9. Lineamientos para los Nuevos Protocolos de Tratamiento de la Diarrea para Trabajadores Comunitarios de Salud,

Proyecto MOST, USA, http://www.mostproject.org

10. Diana Carolina Cáceres, Dioselina Peláez, Nubia Sierra, Eduardo Estrada y Luis Sánchez, La carga de la

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11. Tratamiento de la diarrea, Manual Clínico para los Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud,

2008.

12. Juan Lozano, Claudia Granados y Marcela Vergara, Enfermedad diarreica aguda, Guias de Pediatria basadas en

la evidencia, 2da edición, Editorial Medica Panamericana, 2008.

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