Guia Diarreica Aguda

OBJETIVO
GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DIARREICA
Brindar una guía de manejo a médicos para la atención de pacientes pediátrico con EDA en el
Servicio de Urgencias y así poder diagnosticar, clasificar y manejar al paciente desde cualquier
nivel de atención, con unidad de criterio.
ALCANCE
Desde el momento de la consulta y la realización del diagnóstico pasando por hospitalización hasta
criterios de egreso, referencia y tratamiento ambulatorio.
DEFINICION (1, 11)
Se define como una reducción en la consistencia de las evacuaciones (liquidas o semilíquidas) y/o
un incremento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en 24 h), pudiendo acompañarse
de fiebre o vomito. Su duraciones por lo general < 7 días y, por definición, nunca mas de 14 días.
La enfermedad diarreica aguda: es aquella diarrea de menos de catorce (14) días de
evolución.
La enfermedad diarreica persistente: es la diarrea de catorce (14) días o mas de
duración
La enfermedad diarreica crónica: es la diarrea de más de treinta (30) días de evolución.
TIPOS (2,8)
Invasiva
El germen produce lesión directa del germen sobre la mucosa del intestino, lo que provoca
inflamación y ulceración de dicha mucosa Moco y sangre Disentería. Ej: Campylobacter,
Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, E. Colo Enterohemorragica, Yersinia, Shiguella.
Osmótica
Se producen dentro del intestino sustancias osmóticas, es decir sustancias que por sí mismas
arrastran gran cantidad de agua Heces liquidas, abundantes, frecuentes y explosivas,
postprandiales; Vomito, Distensión y dolor abdominal, Cólico, Borborigmos y flatulencia, Dermatitis
del área del pañal por las heces ácidas. Ej: Adenovirus, rotavirus, Giardia, E. Coli
enteroagregativa (10).
Secretora
Los gérmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas en cloro y bicarbonato
y se pierda una gran cantidad de agua (es una diarrea fundamentalmente líquida) mayor
deshidratación y perdida de electrolitos. Ej: Cólera, E. coli enterotoxigenica, Shiguella.

ETIOLOGIA (8,10)
VIRUS
BACTERIAS PARASITOS
Rotavirus Shiguellas: sonnel, flexneri, dysenteriae Giardia lamblia
Adenovirus
Astrovirus
Colicivirus
Coronavirus
EnteroviruS
Agente Norwalk
Escherichia coli
Enterotoxigènica (ET)
Enteropatògena (EP)
Enteroinvasiva (EI)
Enterohemorràgica (EH)
Enteroadherente (EA)
Salmonella
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Vibrio còlera (toxina)
Staphylococcus aureus (toxina)
Clostridium perfringens (toxina)
CARACTERISTICAS CLINICA SEGÚN LA ETIOLOGIA (8,10)
Características Shiguella
Forma
Diarreica
Shiguella
Sidenteria
Salmonella E.Colli
ET
E.Colli
EL
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium ovale
Tricomonas hominis
Blastoaystis hominis (flora normal pero
ocasionalmente produce diarrea)
E.Colli
EP
Colera Rotavirus
Intestino Delgado Grueso Ambos Delgado Grueso Delgado Delgado Delgado
Mecanismo Mixta Invasión Mixta Toxina Invasión Mixta Toxina Mixta
Edad >2 años Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera
Comienzo Brusco Gradual Gradual Brusco Brusco Gradual Brusco Brusco
Diarrea en al familia ++ ++ + ¿? ¿? 0 ++ +
Vómitos ++ + + ++ 0 + +tardios ++
Retortijones + ++ + ++ ++ ¿? ++ ¿?
Tenesmo + ++ + 0 ¿? ¿? 0 ¿?
Fiebre de 39ºC ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0
Convulsiones ++ 0 0 0 0 0 0 0
Tono del esfínter anal Laxo Laxo Normal ¿? ¿? Normal Normal Normal

Heces
Volumen
Consisten
cia
Olor
Sangre
Moco
Pus
Color
Leucocito
s
Grande
Acuosa
Inodoro
0
++
0
amarillo
verdosa
+
Pequeño
Viscosa
Inodoro
++
++
++
Hematica
++
Moderado
Pastosa
Fètido
0
0
+
Verde/marrón
++
Grande
Acuosa
¿?
0
++
0
Amarilla
0
Pequeño
Pastosa
¿?
++
+
++
Verde
++
Moderado
Pastosa
Rancio
+
0
+
Verde
+
Grande
Acuosa
Inodora
0
++
0
Incolora
Bandemia ++ ++ 0 0 0 + 0 0
Duración
(no tratada)
LABORATORIOS (2,8)
0
Grande
Acuosa
Inodora
0
0
0
Incolora
2-3 días 7-14 días 3-7 días 5-10 dìas ¿? 7-14 dìas 3-6 dìas 5 dìas
No deben tomarse paraclinicos de rutina, debido a que la mayoría de diarreas agudas son
por VIRALES.
• Coproscopico: Diarrea persistente o crónica.
• Coprocultivo: diarrea bacteriana el 50% son positivos.
• Azucares reductores: positiva mayor de ++ o del 75%, indica la presencia de lactosa
sugiere daño de la micro vellosidad intestinal.
• Sangre en heces: en caso de diarrea invasiva, enfermedad isquémica intestinal o
sangrado oculto, sufrimiento intestinal agudo, alergias alimentarías.
• Sustancias no reductoras en materia fecal: es positiva mayor de + + o del 75%, indica
intolerancia a la sacarosa.
• PH de materia fecal: alcalino sugiere etiología toxigenica, bacteriana o invasiva y el PH
ácido sugiere daño de la vellosidad intestinal por rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en
términos generales intolerancia a disacáridos.
• Cuadro hemático.
• Electrolitos séricos: datos clínicos que sugieran trastornos electrolíticos.
• Gasometría arterial: trastornos ácido-base, una vez se haya hidratado al paciente.
Intoxicación exógena.
• Parcial de orina.
0

• Creatinina y nitrógeno ureico: si se sospecha falla renal secundaria.
• Rotavirus: látex para rotavirus o Elisa.
• Campylobacter: Agar-peptona, Agar-sangre, Agar-ss, Agar-desoxicolico, Agar-
MacConkey.
COMPLICACIONES DE LA EDA (8)
Deshidratación, incluyendo el choque hipovolemico.
Trastornos electrolíticos: hiponatremia, hipermatremia, hipocalemia.
Trastornos ácido - base.
Íleo metabólico por hipocalemia.
Insuficiencia renal aguda de etiología prerrenal.
Neumatosis enfermedad isquemica intestinal
Sepsis
Intolerancia transitoria a disacáridos por lesiones en parches producidas por el rotavirus; en
niños desnutridos severos perpetua la desnutrición.
Perdida de peso.
Disbacteriosis en el caso
TRATAMIENTO
Se establece para el manejo tipo de diarrea, agente causal, estado de hidratación y si el manejo es
hospitalario o ambulatorio.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (2)
- Choque
- Deshidratación grave( > 10 % del peso corporal)
- Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.)
- Vomito persistentes o biliares
- Fracaso del tratamiento con SRO
- Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio hay
problemas sociales o logísticos.
- Sospecha de proceso quirúrgico
DIETA (3,9,12)
• La GEA no debe considerarse una contraindicación para continuar la alimentación regular
de los niños. Inmediatamente después de terminar el esquema de rehidratación se debe
iniciar la alimentación del paciente. (Nivel de evidencia IA)
• Los niños que se alimentan con leche materna, deberán continuar su alimentación al seno
materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II B)
• No existe suficiente evidencia que apoye la dilución de las formulas infantiles, ni la
utilización en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja. (Nivel de
evidencia IA)
• No se recomienda la alimentación del niño con GEA con dietas altamente restrictivas como
aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o a base exclusivamente
de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana).
(Nivel de evidencia VD)
• Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los episodios
de GEA jugos de frutas. (Nivel de evidencia IIB)

• No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratación utilizadas
por deportistas. (Nivel de evidencia VD)
SULFATO DE ZINC (3, 4, 5, 6, 9, 11,12)
El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial,
la reparación de tejidos y la función inmune. La dosis recomendada de zinc es de10mg/día
durante10–14 días para niños < 6 meses o 20mg/día para niños > 6 meses. La
recomendación de uso de zinc por la OMS. (Nivel de evidencia I A).
PROBIOTICOS (3,7,12)
Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I,
A) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños.
Se recomienda el uso de probióticos en diarrea persistente, diarrea de alto gasto, diarrea
por antibióticos.
MANEJO ANTIBIOTICO (3,11,12)
La utilidad de los antimicrobianos sólo es fiable en niños con diarrea sanguinolenta o disentería
(shigelosis probable), sospecha de cólera con deshidratación intensa e infecciones extra
intestinales graves como la neumonía. La vía de administración depende de la tolerancia a la
ingesta y del estado general del paciente.
Intravenoso:
Oral:
- Ampicilina 150 mg/kg/día
- Ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/día
- Ceftriaxone 100 mg/kg/día
- La duración del tratamiento iv puede ser 72 horas y luego pasar a oral según
evolución del paciente y tolerancia.
- Acido nalidixico (elección) 55mg/kg/día cada 6-8 horas x 7 días
- Ampicilina 50 mg/kg/ día cada 8 horas x 10 días
- Trimetropin/ sulfa (solo para cólera) 8 mg x kg x día cada 12 horas VO durante 5 días.
-
En caso de diarrea parasitaria se usara:
- Metronidazol 50mg/kg/dia cada 8 horas por 7 días
- Tinidazol 50-60 mg x kg dosis única dìa VO durante 2-3 días
- Secnidazol 30 mg x kg dosis única VO
OTROS MANEJOS (3,12)
◊ La Esmectita disminuye los síntomas y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en
niños. (Nivel de evidencia I,B)
◊ No se recomienda la utilización rutinaria de antieméticos en niños.
◊ No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA: Loperamida en < 3 años (Nivel de
evidencia I,B), kaolın pectina (Nivel de evidencia II,D), subsalicilato de bismuto (Nivel de
evidencia II C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I,B)
SUERO ORAL (1, 3, 9,12)

Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60mEq/L)
presentan una equivalencia terapéutica para prevenir y tratar la deshidratación y se
asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duración de la diarrea y
menor frecuencia de vómitos al compararse con las SRO con 90mEq/L de sodio (SROestándar).
(Nivel de evidencia IA)
Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a niños con GEA no
colérica. (Nivel de evidencia I,A)
ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA EDA (8,9)
Suspende la vía oral
Suspender la lactancia materna o cambiar la leche: sólo los pacientes con datos clínicos de
intolerancia ameritan cambio a leches sin lactosa o de soya.
Administrar antibióticos innecesariamente
Prescribir antieméticos, anti diarreicos o antiespasmódicos
Administrar bebidas hiperosmolares: para deportistas, gaseosas o bebidas muy endulzadas
EDUCACION (11)
La educación sanitaria para la población general debe subrayar los siguientes mensajes clave en
cuanto a la preparación y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente;
Lavarse las manos muy bien con jabón después de defecar y antes de manipular o comer
alimentos;
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior;
Comer los alimentos cuando aún están calientes o recalentarlos bien antes de comer;
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir después de usados;
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados;
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
Bibliografia
1. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric
Infectious Diseases evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe.J
Pediatr GastroenterolNutr.2008;46(Suppl2):S81–122
2. The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. In. 4 ed: World Health
Organization; 2005.
3. Gutiérrez Castellón P, et al. Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la
evidencia. An Pediatr (Barc). 2010.doi:10.1016/j.anpedi.2009.11.010
4. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and
persistent diarrhea. Pediatrics.2008; 121:326–36.
5. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD005436.
6. Clinical management of acute diarrhoea. 2004. (Accessed at
http://www.emro.who.int/cah/pdf/who_unicef_statement. pdf.).
7. Szajewska H,Skorka A,Ruszczynski M,Gieruszczak-Bialek D. Meta analysis:LactobacillusG G for treating acute
diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther.2007;25: 871–881
8. Martha Claudia Mariño, Guía de manejo de la Enfermedad diarreica aguda, Hospital Infantil del club Noel, julio
2006
9. Lineamientos para los Nuevos Protocolos de Tratamiento de la Diarrea para Trabajadores Comunitarios de Salud,
Proyecto MOST, USA, http://www.mostproject.org
10. Diana Carolina Cáceres, Dioselina Peláez, Nubia Sierra, Eduardo Estrada y Luis Sánchez, La carga de la
enfermedad por rotavirus en niños menores de cinco años, Colombia, 2004, Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
Public Health 20(1), 2006

11. Tratamiento de la diarrea, Manual Clínico para los Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud,
2008.
12. Juan Lozano, Claudia Granados y Marcela Vergara, Enfermedad diarreica aguda, Guias de Pediatria basadas en
la evidencia, 2da edición, Editorial Medica Panamericana, 2008.