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42<br />
Vómitos y regurgitaciones. Reflujo gastroesofágico.<br />
Estenosis pilórica<br />
Resumen<br />
Palabras clave<br />
Abstract<br />
Key words<br />
A.J. Carbajo Ferreira<br />
Centro de Salud Reyes Magos. Alcalá de Henares, Madrid<br />
El vómito es un síntoma habitual en la práctica pediátrica. Puede ser un síntoma acompañante<br />
inespecífico, presente en múltiples enfermedades. Otras veces es el síntoma fundamental,<br />
clave en la sospecha diagnóstica, como sucede en la estenosis pilórica. En esta revisión, se<br />
muestra el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad quirúrgica, frecuente en las<br />
primeras semanas de vida. La regurgitación del lactante es un trastorno gastrointestinal<br />
funcional muy frecuente, cuyo diagnóstico es clínico y no precisa tratamiento. La enfermedad<br />
por reflujo gastroesofágico se caracteriza por la presencia de esofagitis o síntomas<br />
respiratorios, como consecuencia de episodios repetidos y prolongados de reflujo<br />
gastroesofágico, que superan la capacidad protectora de la mucosa del esófago. En este<br />
trabajo, se muestran los síntomas de esta enfermedad, las indicaciones de las diferentes<br />
técnicas diagnósticas y la evidencia disponible en cuanto a la eficacia, efectividad y<br />
seguridad de las opciones terapéuticas.<br />
Reflujo gastroesofágico; Estenosis pilórica; Vómitos; Regurgitaciones; Niño.<br />
VOMITING AND REGURGITATION. GASTROESOPHAGEAL REFLUX.<br />
PYLORIC STENOSIS<br />
Vomiting is a common symptom which takes place in the paediatric practice. Sometimes it could<br />
be a non-specific associated symptom existing in multiple diseases. Others it is the main<br />
symptom, key in the diagnostic suspicion, as it happens in the pyloric stenosis. This review<br />
shows the diagnostic and course of treatment of this surgical disease, usual in the first weeks of<br />
life. Infant regurgitation is a functional gastrointestinal disorder very common whose diagnostic is<br />
clinic and doesn’t require treatment. Gastroesophageal reflux disease is characterized by the<br />
presence of esophagitis and respiratory symptoms. It is a consequence of repetitive and<br />
prolonged gastroesophageal reflux episodes that exceed the protective capacity of the<br />
esophageal mucous membrane. The symptoms of this illness, the indications of the diagnostic<br />
approaches and the available evidence about efficacy, effectiveness and security of the<br />
treatment options are shown within this study.<br />
Gastroesophageal reflux; Pyloric stenosis; Vomiting; Regurgitation; Child.<br />
INTRODUCCIÓN El reflujo gastroesofágico (RGE) es el<br />
Las regurgitaciones y los vómitos<br />
son síntomas muy frecuentes en los niños.<br />
Pueden ser la manifestación de un<br />
reflujo gastroesofágico. Los vómitos<br />
son también el síntoma de otras muchas<br />
enfermedades digestivas y extradigestivas.<br />
Una de esas enfermedades<br />
digestivas, donde el vómito es<br />
el síntoma fundamental, es la estenosis<br />
pilórica.<br />
<strong>Ped</strong>iatr <strong>Int</strong>egral 2007;XI(1):42-52.<br />
paso retrógrado involuntario del contenido<br />
gástrico hacia el esófago a través del<br />
esfínter esofágico inferior (EEI). Cuando<br />
el material refluido llega hasta la orofaringe<br />
o la boca de forma súbita y sin esfuerzo,<br />
hablamos de regurgitación. El vómito<br />
es la expulsión brusca y forzada del<br />
contenido gástrico por la boca, a causa<br />
de movimientos coordinados del intestino<br />
delgado, estómago, esófago y diafragma,<br />
generalmente precedida de náu-<br />
seas y acompañada de síntomas vegetativos.<br />
El RGE es fisiológico y sucede tanto en<br />
niños como adultos; se relaciona con relajaciones<br />
transitorias del EEI sin relación con<br />
la deglución. Este proceso fisiológico se<br />
transforma en patológico cuando la frecuencia<br />
y duración de los episodios de reflujo<br />
son elevadas y, como consecuencia<br />
de ello, se producen otros síntomas diferentes<br />
de los vómitos y regurgitaciones: daño<br />
esofágico por el material refluido, sín-
tomas respiratorios o pérdida de peso.<br />
En este caso hablamos de enfermedad por<br />
reflujo gastroesofágico (ERGE).<br />
VÓMITOS<br />
La expulsión forzada del contenido<br />
gástrico por la boca está producida por<br />
un mecanismo reflejo donde intervienen<br />
los siguientes elementos:<br />
• Centro del vómito. Está localizado en<br />
la sustancia reticular del bulbo.<br />
• Vías aferentes. Recogen estímulos procedentes<br />
de:<br />
– Vísceras abdominales, faringe y vasos<br />
coronarios. Los impulsos viajan por los<br />
sistemas simpático y parasimpático.<br />
Los neurotransmisores de estas vías<br />
son la dopamina y la serotonina.<br />
– Zona quimiorreceptora del suelo del<br />
cuarto ventrículo. Esta zona se activa<br />
con estímulos químicos, tóxicos, opiáceos<br />
endógenos o fármacos antineoplásicos.<br />
Emplea también como neurotransmisores<br />
la dopamina y la serotonina.<br />
– Sistema vestibular. Utiliza la acetilcolina<br />
y la histamina como neurotransmisores.<br />
– Córtex cerebral.<br />
• Vías eferentes. Son los nervios frénico,<br />
espinal y fibras viscerales eferentes<br />
del nervio vago.<br />
Los vómitos son un motivo de consulta<br />
muy frecuente, tanto en la consulta del pediatra<br />
de Atención Primaria, como en los<br />
servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios.<br />
Se puede decir que casi todas<br />
las enfermedades pediátricas pueden<br />
tener vómitos en algún momento de su evolución.<br />
En la tabla I, se recoge una muestra<br />
de procesos que habitualmente se manifiestan<br />
con vómitos. Las causas más frecuentes<br />
de vómitos en la infancia son la gastroenteritis<br />
y otras infecciones agudas.<br />
En la valoración inicial de un niño que<br />
vomita, el primer objetivo es determinar la<br />
repercusión del síntoma en el paciente,<br />
valorando la hidratación, el estado general<br />
y el estado hemodinámico, para detectar<br />
aquellas situaciones que precisan<br />
un tratamiento inmediato dirigido a la prevención<br />
y tratamiento del shock y de las<br />
alteraciones hidroelectrolíticas. El siguiente<br />
objetivo es el diagnóstico etiológico, que<br />
nos permita la instauración del tratamiento<br />
adecuado. Aunque existen diversos tra-<br />
tamientos antieméticos, lo prioritario en la<br />
terapéutica del niño que vomita es el tratamiento<br />
de la enfermedad causal.<br />
Diagnóstico<br />
Ante la multitud de posibles causas,<br />
la valoración clínica inicial (anamnesis y<br />
exploración física) es fundamental para<br />
centrar el diagnóstico etiológico. En<br />
la mayoría de las ocasiones, es suficiente<br />
para llegar al diagnóstico final. En otras,<br />
se precisa la realización de pruebas complementarias.<br />
• Anamnesis. Debe ser detallada, considerando:<br />
la edad y el tiempo de evo-<br />
Recién nacido/lactante Preescolar/escolar<br />
Trastornos – Errores dietéticos – Alimentación mal reglada<br />
gastrointestinales – Gastroenteritis aguda – Gastroenteritis aguda<br />
– Reflujo gastroesofágico – Reflujo gastroesofágico<br />
– Malformaciones digestivas – Enfermedad ácido-péptica<br />
– Enterocolitis necrotizante – Apendicitis<br />
– <strong>Int</strong>olerancia a proteínas – Hernia incarcerada<br />
de la leche de vaca – Patología biliar<br />
– Estenosis pilórica – Pancreatitis<br />
– Tapón o íleo meconial – Enfermedad inflamatoria<br />
– Invaginación intestinal<br />
– Hernia incarcerada<br />
intestinal<br />
Infecciones no – Infección urinaria – Infección ORL<br />
gastrointestinales – Sepsis – Infección urinaria<br />
– Meningitis – Neumonía<br />
– Tos ferina<br />
– Neumonía<br />
– Infección ORL<br />
– Meningitis<br />
Trastornos – Hemorragia intracraneal – Migraña<br />
neurológicos – Hidrocefalia – Cinetosis<br />
– Traumatismos – Tumor del sistema nervioso<br />
craneoencefálicos central<br />
– Traumatismo craneoencefálico<br />
– Encefalopatía hipertensiva<br />
Nefropatía – Insuficiencia renal – Glomerulopatías<br />
– Acidosis tubular – Uremia<br />
– Hipertensión arterial<br />
Patología endocrina – Hiperplasia suprarrenal – Insuficiencia suprarrenal<br />
y metabólica congénita – Diabetes mellitus<br />
– Hipercalcemia<br />
– Aminoacidopatías<br />
– Galactosemia<br />
– Fructosemia<br />
– Acidemias orgánicas<br />
– Síndrome de Reye<br />
Otros – Sobredosificación o – Vómitos cíclicos<br />
efectos secundarios – Bulimia-anorexia nerviosa<br />
de fármacos: hierro, – Vómitos psicógenos<br />
antibióticos, etc. – <strong>Int</strong>oxicaciones<br />
– Embarazo<br />
– Sobredosificación o efectos<br />
secundarios de fármacos<br />
TABLA I.<br />
Clasificación<br />
etiológica de los<br />
vómitos según la<br />
edad<br />
lución, la frecuencia del vómito, su distribución<br />
horaria y la relación con las<br />
tomas, el contenido del vómito (alimentario,<br />
mucoso, bilioso, fecaloideo<br />
o hemático) y la naturaleza del mismo<br />
(proyectivo, a chorro o babeante, sin<br />
fuerza). Para descartar intolerancias,<br />
alergias y algunas metabolopatías, debemos<br />
preguntar si el inicio de los vómitos<br />
coincide con la introducción de<br />
algún alimento o si se repiten cada<br />
vez que se da un alimento concreto.<br />
Asimismo, se deben investigar posibles<br />
transgresiones o errores dietéticos<br />
y la ingesta o inhalación de tóxicos.<br />
Los vómitos pueden ser el sínto- 43
44<br />
ma fundamental de la patología, pero<br />
otras veces sólo son un síntoma acompañante.<br />
Por ello, debemos averiguar<br />
si existen síntomas asociados, que<br />
pueden ser claves para llegar al diagnóstico:<br />
fiebre, diarrea, estreñimiento,<br />
pérdida de peso, dolor abdominal, cefalea,<br />
amenorrea, síntomas respiratorios<br />
o urinarios. Es importante la valoración<br />
sociofamiliar y de los posibles<br />
factores ambientales generadores de<br />
estrés, que nos pueden orientar hacia<br />
un origen psicógeno de los vómitos.<br />
• Antecedentes familiares. Se recogerán<br />
en la historia los antecedentes<br />
familiares de enfermedades genéticas<br />
y metabólicas, que se manifiesten<br />
con vómitos, y la existencia actual<br />
en la familia de procesos infecciosos<br />
o intoxicaciones.<br />
• Antecedentes personales. El antecedente<br />
de polihidramnios y el retraso<br />
en la eliminación del meconio nos<br />
pueden orientar hacia malformaciones<br />
digestivas en el neonato. Se debe<br />
investigar si es un niño previamente<br />
sano o si padece alguna patología: los<br />
vómitos pueden ser un síntoma de descompensación;<br />
o quizá reciba algún<br />
tratamiento que sea el responsable de<br />
los mismos.<br />
• Exploración física. Será completa y<br />
dirigida a los dos objetivos de toda la<br />
evaluación clínica: determinar la repercusión<br />
de los vómitos en el paciente<br />
(toma de constantes vitales, estado<br />
hemodinámico, hidratación y nutrición)<br />
y buscar la causa (exploración exhaustiva<br />
de todos los órganos y sistemas).<br />
• Pruebas complementarias. Se deben<br />
indicar en aquellos casos en que<br />
no se llegue al diagnóstico con la<br />
anamnesis y exploración y siempre<br />
orientadas por los datos obtenidos en<br />
la evaluación clínica inicial. Se considerará<br />
la realización de hemograma,<br />
reactantes de fase aguda, cultivos,<br />
glucemia, función hepatorrenal,<br />
iones, osmolaridad, gasometría, ácido<br />
láctico y aminoácidos en sangre y<br />
orina, amilasa y ferritina. La radiología<br />
simple de abdomen es útil para descartar<br />
malformaciones congénitas y<br />
obstrucción intestinal. Otras técnicas<br />
a emplear según la sospecha clí-<br />
nica son la ecografía abdominal, la tomografía<br />
computada, la resonancia<br />
magnética o la endoscopia digestiva.<br />
En la valoración del niño que vomita,<br />
se debe establecer si la situación clínica<br />
permite el manejo en Atención Primaria<br />
o si es necesaria la derivación al hospital.<br />
Los criterios de derivación urgente al hospital<br />
son:<br />
– Deshidratación moderada-severa.<br />
– Afectación del estado general.<br />
– <strong>Int</strong>olerancia oral mantenida.<br />
– Presencia significativa de sangre, bilis<br />
o heces en el vómito.<br />
– Necesidad de pruebas complementarias<br />
para el diagnóstico, no accesibles<br />
desde Atención Primaria.<br />
– Necesidad de tratamiento por vía intravenosa.<br />
– Sospecha o diagnóstico de patologías<br />
que precisan tratamiento quirúrgico urgente.<br />
Tratamiento<br />
La terapéutica de los vómitos debe<br />
dirigirse al tratamiento de la enfermedad<br />
causal. Los fármacos antieméticos sólo<br />
se deben emplear en casos seleccionados<br />
cuando no es posible o no es eficaz<br />
el tratamiento etiológico.<br />
La gran mayoría de los niños que acuden<br />
con vómitos están bien hidratados,<br />
tienen buen estado general y pueden ser<br />
tratados en Atención Primaria.<br />
Se ofrecerán pequeñas cantidades de<br />
líquidos: 5-10 mL cada 10 minutos para<br />
probar la tolerancia. Se irán aumentando<br />
la frecuencia y la cantidad progresivamente.<br />
Los líquidos a emplear pueden ser soluciones<br />
de rehidratación oral tipo ESPGHAN<br />
o, si no hay diarrea ni deshidratación, también<br />
líquidos azucarados, como agua azucarada<br />
o zumos. Esta fase inicial puede<br />
durar entre 3 y 8 horas. Después, si el paciente<br />
sigue tolerando, se le administrará<br />
una dieta blanda, sin forzar. Si la evolución<br />
es favorable, a las 24-48 horas, se pasará<br />
a una dieta normal para la edad del niño,<br />
salvo que sea necesario excluir algún nutriente<br />
para tratar la enfermedad causal.<br />
Los fármacos antieméticos generalmente<br />
son innecesarios y no se aconsejan<br />
habitualmente en procesos agudos.<br />
Están contraindicados cuando hay obstrucción<br />
intestinal, hemorragia digestiva,<br />
perforación intestinal, apendicitis aguda<br />
o estenosis pilórica. El tratamiento farmacológico<br />
suele reservarse para intoxicaciones<br />
graves con vómitos, trastornos de<br />
la motilidad intestinal, cinetosis y vómitos<br />
postanestésicos o secundarios a quimioterapia<br />
antineoplásica. Los fármacos más<br />
empleados son los bloqueantes de neurotransmisores:<br />
• Antagonistas de la dopamina.<br />
– Metoclopramida, a dosis de 0,1<br />
mg/kg/dosis (máximo: 0,4 mg/kg/día).<br />
Produce con frecuencia un síndrome<br />
extrapiramidal, sobre todo en niños<br />
pequeños, que limita su uso. Sus<br />
indicaciones son: alteraciones de la<br />
motilidad intestinal, intoxicaciones graves<br />
y RGE.<br />
– Domperidona, a dosis de 0,3 mg/kg/dosis<br />
(3-4 dosis/día). Tiene menos efectos<br />
extrapiramidales. Sus indicaciones<br />
son: alteraciones de la motilidad<br />
intestinal y RGE.<br />
– Clorpromacina, a dosis de 0,5-1<br />
mg/kg/dosis, cada 8 horas. Puede tener<br />
efectos secundarios extrapiramidales<br />
y anticolinérgicos. Sus indicaciones<br />
son: intoxicaciones graves, vómitos<br />
cíclicos y vómitos en pacientes<br />
oncológicos.<br />
• Antagonistas de la serotonina.<br />
– Ondansetron, a dosis de 5 mg/m 2 /dosis.<br />
Su indicación fundamental son los<br />
vómitos secundarios a quimioterapia y<br />
radioterapia. Se ha estudiado también<br />
este fármaco en la gastroenteritis aguda.<br />
Parece eficaz para disminuir los vómitos<br />
y permitir la rehidratación oral; sin<br />
embargo, su beneficio para reducir los<br />
ingresos hospitalarios no ha sido constante<br />
en los estudios publicados. Los<br />
datos disponibles no son suficientes para<br />
aconsejar el uso habitual de este fármaco<br />
en la gastroenteritis aguda.<br />
• Antihistamínicos.<br />
– Dimenhidrato e hidroxicina pueden<br />
ser útiles en los vómitos por cinetosis<br />
y vértigos laberínticos.<br />
ESTENOSIS PILÓRICA<br />
La estenosis pilórica es una causa<br />
frecuente de vómitos persistentes en las<br />
primeras semanas de vida y uno de los<br />
problemas quirúrgicos más comunes a<br />
esa edad.
La estenosis pilórica (EP) se caracteriza<br />
por la hipertrofia de las fibras musculares,<br />
sobre todo circulares, del píloro,<br />
que produce una estrechez del canal<br />
pilórico e impide o limita el paso del alimento.<br />
Por ello, se denomina también estenosis<br />
hipertrófica del píloro.<br />
No se conoce la causa de la EP, pero<br />
parecen implicados factores hereditarios<br />
y ambientales. Afecta al 3-6 por mil<br />
de recién nacidos vivos. Es más común<br />
en personas de raza caucásica y en las<br />
que pertenecen a los grupos sanguíneos<br />
B y 0. Existe una predisposición del sexo<br />
masculino, con una relación niño/niña<br />
de 4/1. Es mucho más frecuente en hijos<br />
y hermanos de los pacientes que en la población<br />
general. Cuando la enfermedad<br />
afecta a una niña, los hijos y hermanos de<br />
la misma tendrán EP con más frecuencia<br />
que si el afectado fuera varón. Se ha<br />
descrito su asociación con otras enfermedades<br />
congénitas, como malrotación<br />
intestinal, enfermedad de Hirschprung,<br />
malformaciones renales y deleción en el<br />
brazo largo del cromosoma <strong>11</strong>. En cuanto<br />
a los factores ambientales, el estrés prenatal<br />
y el postnatal podrían producir una<br />
hipersecreción de gastrina, que ocasionaría<br />
una obstrucción pilórica progresiva.<br />
Se ha relacionado el uso de eritromicina<br />
o prostaglandinas en el neonato con el desarrollo<br />
de la enfermedad. Otros posibles<br />
mecanismos patogénicos son la alteración<br />
en la innervación y la reducción de<br />
fibras nerviosas que contienen encefalina<br />
y péptido intestinal vasoactivo en la musculatura<br />
lisa del píloro.<br />
Como consecuencia de la hipertrofia<br />
del músculo liso, todo el píloro está engrosado,<br />
adoptando la forma de una oliva<br />
de unos 2 cm de diámetro y unos 3 cm<br />
de longitud; el canal pilórico se alarga, se<br />
estrecha y obstruye la luz. Con frecuencia<br />
hay un edema de la mucosa que aumenta<br />
la estenosis.<br />
Cuadro clínico<br />
El síntoma cardinal de la estenosis<br />
pilórica es el vómito. Los demás síntomas<br />
son secundarios al mismo y forman<br />
parte del síndrome emetizante.<br />
En la presentación clínica típica, los<br />
vómitos se inician a la edad de 3-4 semanas<br />
de vida. Son proyectivos, “a cho-<br />
rro”, eliminando todo el contenido gástrico.<br />
Son de contenido alimentario y nunca<br />
bilioso. A veces tienen moco y, cuando<br />
los vómitos son muy intensos, pueden tener<br />
restos hemáticos a causa de pequeñas<br />
hemorragias gástricas o esofagitis.<br />
Como consecuencia de los vómitos persistentes,<br />
el niño está continuamente hambriento<br />
y se puede producir deshidratación,<br />
malnutrición, oliguria y estreñimiento.<br />
Las pérdidas de cloro y ácido condicionan<br />
la aparición de una alcalosis metabólica<br />
hipoclorémica. Un 5% de los pacientes<br />
tienen ictericia por bilirrubina no<br />
conjugada, que se atribuye a un déficit de<br />
glucuronil transferasa, y que desaparece<br />
después del tratamiento.<br />
En la inspección, pueden observarse<br />
ondas peristálticas en el tercio superior<br />
del abdomen, que se desplazan de izquierda<br />
a derecha y que corresponden a<br />
contracciones gástricas vigorosas, que<br />
intentan vencer la obstrucción.<br />
En la palpación, se puede detectar la<br />
oliva pilórica, que se encuentra por encima<br />
y a la derecha del ombligo, por fuera<br />
del recto anterior y a unos dos cm por debajo<br />
del reborde hepático. Comprobar<br />
la existencia de la oliva pilórica con frecuencia<br />
no es posible porque la palpación<br />
abdominal no es fácil en un niño irritable,<br />
con hambre, que está continuamente<br />
llorando.<br />
Diagnóstico<br />
La técnica de imagen de elección<br />
para el diagnóstico de la estenosis pilórica<br />
es la ecografía.<br />
La tríada formada por vómitos, ondas<br />
peristálticas visibles y oliva palpable es<br />
patognomónica de EP.<br />
Cuando la clínica es sospechosa y no<br />
se palpa la oliva pilórica, la prueba diagnóstica<br />
de elección es la ecografía. Tiene<br />
una sensibilidad del 95% y una especificidad<br />
del 100%. Se observan unas imágenes<br />
ecográficas típicas en donuts. Los<br />
criterios ecográficos de EP son: grosor de<br />
la pared del píloro mayor de 4 mm, diámetro<br />
de la oliva mayor de 13 mm y una<br />
longitud de ésta mayor de 16 mm.<br />
Habitualmente, con la ecografía finaliza<br />
el proceso diagnóstico; pero si se quiere<br />
descartar la asociación de una hernia<br />
hiatal (síndrome frenopilórico de Roviral-<br />
ta) o persisten dudas diagnósticas, está<br />
indicado un tránsito baritado esófago-gastro-duodenal.<br />
Los signos radiológicos<br />
de EP son el estrechamiento pilórico (signo<br />
de la cuerda) y la impronta distal del<br />
píloro hipertrofiado en el bulbo duodenal<br />
(signo del hongo o del paraguas).<br />
Tratamiento<br />
Ningún niño con estenosis pilórica<br />
debe ser intervenido quirúrgicamente<br />
hasta que se hayan corregido las alteraciones<br />
hidroelectrolíticas y del equilibrio<br />
ácido-base.<br />
El tratamiento es quirúrgico, pero la<br />
cirugía de la EP nunca es una emergencia.<br />
Antes de que el niño entre en el quirófano,<br />
es necesario corregir la deshidratación,<br />
la alcalosis metabólica, la hipocloremia<br />
y la hipopotasemia, para prevenir<br />
complicaciones postoperatorias. Se<br />
colocará una sonda nasogástrica abierta<br />
y se administrarán líquidos y electrólitos<br />
por vía intravenosa.<br />
La técnica quirúrgica de elección es<br />
la piloromiotomía extramucosa de Fredet-<br />
Weber-Ramsted. Puede ser realizada por<br />
laparotomía o por laparoscopia. Consiste<br />
en seccionar longitudinalmente la capa<br />
serosa de la oliva pilórica y después se<br />
va profundizando y separando el músculo<br />
con una pinza hasta que la mucosa se<br />
hernie entre los labios de la incisión, solucionándose<br />
así la obstrucción. Es necesario<br />
que el cirujano investigue exhaustivamente<br />
la posibilidad de perforación<br />
de la mucosa pues, en el caso de pasar<br />
inadvertida, las consecuencias serían<br />
graves.<br />
Generalmente, puede iniciarse la alimentación<br />
oral a las 12-24 horas de la cirugía.<br />
Un porcentaje elevado de niños tienen<br />
vómitos postoperatorios, como consecuencia<br />
de la gran atonía y dilatación<br />
gástricas secundarias a la obstrucción<br />
previa o como consecuencia del edema<br />
de píloro por la manipulación quirúrgica.<br />
Si los vómitos persisten durante más de 7<br />
días, se debe descartar una piloromiotomía<br />
incompleta, que puede precisar una<br />
reintervención quirúrgica.<br />
La mortalidad operatoria es del 0,3%,<br />
casi siempre debida a una inadecuada<br />
corrección preoperatoria de los desequilibrios<br />
hidroelectrolíticos. El diámetro y 45
TABLA II.<br />
Trastornos<br />
gastrointestinales<br />
funcionales en el<br />
lactante y<br />
preescolar (Grupo<br />
G de trastornos<br />
funcionales, según<br />
los criterios de<br />
Roma III)<br />
46<br />
G1. Regurgitación del lactante<br />
G2. Síndrome de rumiación del<br />
lactante<br />
G3. Síndrome de vómitos cíclicos<br />
G4. Cólico infantil<br />
G5. Diarrea funcional<br />
G6. Disquecia del lactante<br />
G7. Estreñimiento funcional<br />
la longitud del píloro recuperan la normalidad<br />
entre la 6ª y la 12ª semanas postcirugía.<br />
REGURGITACIÓN DEL LACTANTE<br />
La regurgitación del lactante es un<br />
trastorno digestivo funcional del lactante<br />
sano, que se diagnostica con la anamnesis<br />
y la exploración física y no necesita<br />
tratamiento.<br />
La regurgitación del lactante es un<br />
trastorno funcional, antes denominado<br />
RGE funcional o no complicado del lactante.<br />
Está clasificado en el grupo G de<br />
trastornos gastrointestinales funcionales<br />
según los criterios de Roma III (Tabla II).<br />
En el diagnóstico de regurgitación del<br />
lactante se incluyen todos los lactantes<br />
sanos de 3 semanas a 12 meses de edad<br />
que:<br />
• Regurgitan 2 o más veces al día durante<br />
3 o más semanas.<br />
• No tienen hematemesis, aspiración,<br />
apnea, fallo del crecimiento, posturas<br />
anómalas ni dificultades para la alimentación<br />
o la deglución.<br />
Tienen al menos una regurgitación<br />
al día el 51% de los lactantes menores de<br />
3 meses, el 67% a los 4 meses y el 5% a<br />
los 10-12 meses. Aunque es un trastorno<br />
funcional, muchos padres perciben<br />
el síntoma como un problema y, como consecuencia<br />
de ello, acuden con frecuencia<br />
a la consulta del pediatra.<br />
El diagnóstico es clínico y no es necesario<br />
hacer pruebas complementarias.<br />
La actitud del pediatra de Atención<br />
Primaria debe centrarse en tranquilizar a<br />
los padres, explicándoles que se trata de<br />
un síntoma benigno, que no tiene consecuencias<br />
para el niño, que no precisa de<br />
pruebas complementarias ni de tratamiento.<br />
Se les puede hacer una guía anticipatoria<br />
de signos y síntomas sugerentes de ER-<br />
GE, para que consulten de nuevo, en el<br />
caso de que aparezcan.<br />
No hay evidencias de que el tratamiento<br />
farmacológico modifique la historia<br />
natural de la regurgitación del lactante.<br />
Debe seguir durmiendo en decúbito<br />
supino. En casos seleccionados, se pueden<br />
utilizar fórmulas lácteas anti-regurgitación,<br />
que contienen diversos espesantes.<br />
Con ellas, se disminuyen las regurgitaciones<br />
y podemos contribuir a disminuir<br />
la ansiedad de los padres y a mejorar la<br />
calidad de vida de los niños y de sus padres.<br />
Pero esta indicación es cuestionable.<br />
En el caso de que el pediatra tenga<br />
dificultades para convencer a los padres<br />
de que su hijo es sano, probablemente<br />
debe mejorar sus habilidades de comunicación,<br />
antes que prescribir un tratamiento<br />
para un trastorno funcional en un<br />
lactante sano.<br />
ENFERMEDAD POR REFLUJO<br />
GASTROESOFÁGICO (ERGE)<br />
La enfermedad por reflujo gastroesofágico<br />
está definida por la aparición<br />
en el paciente de esofagitis, patología<br />
respiratoria y/o retraso del crecimiento,<br />
como consecuencia del paso del contenido<br />
gástrico al esófago.<br />
En la patogenia de la ERGE intervienen<br />
múltiples factores. Ya se ha comentado<br />
anteriormente que el RGE es un proceso<br />
fisiológico. Para que se produzcan<br />
síntomas, debe existir un desequilibrio entre<br />
los factores favorecedores del RGE y<br />
los mecanismos antirreflujo. Este desequilibrio<br />
permite el contacto prolongado<br />
de los factores agresivos del material refluido<br />
con la mucosa esofágica y, si se supera<br />
la capacidad defensiva de la mucosa,<br />
se desarrolla una esofagitis y/o se estimulan<br />
determinados receptores nerviosos<br />
que, por vía refleja, pueden originar<br />
síntomas respiratorios (Fig. 1).<br />
Las relajaciones transitorias del EEI<br />
son el mecanismo principal que provoca<br />
reflujo, tanto en niños, como en adultos.<br />
Son relajaciones del EEI independientes<br />
de la deglución, que duran más de 10 segundos.<br />
Se producen por un mecanismo<br />
reflejo, que se activa con el estímulo<br />
de mecanorreceptores de la pared gástrica<br />
como consecuencia de la distensión<br />
del estómago por aire o alimentos. La vía<br />
eferente del reflejo parte del núcleo dorsal<br />
del vago y ocasiona la relajación del<br />
EEI. Una vez que el esfínter se ha abierto,<br />
el contenido gástrico pasa fácilmente<br />
del estómago al esófago. En las personas<br />
con ERGE, hay un aumento de la frecuencia<br />
y duración de las relajaciones<br />
transitorias del EEI.<br />
Las hipótesis patogénicas que tratan<br />
de explicar la patología respiratoria en<br />
la ERGE son dos:<br />
• Aspiración del material gástrico regurgitado,<br />
que provoca inflamación e<br />
hiperreactividad bronquial.<br />
• Reflejo vagal, desencadenado por el<br />
contacto del ácido con la mucosa esofágica,<br />
que provoca broncoconstricción<br />
y laringoespasmo.<br />
Sintomatología<br />
Las manifestaciones clínicas de la<br />
enfermedad por reflujo gastroesofágico<br />
son variadas y se clasifican en dos grandes<br />
grupos: síntomas digestivos y síntomas<br />
respiratorios.<br />
Las regurgitaciones y los vómitos, si<br />
son intensos, ocasionan pérdida de peso<br />
y retraso de crecimiento. La esofagitis péptica<br />
se manifiesta en los lactantes con irritabilidad<br />
y rechazo del alimento y en los<br />
niños mayores con pirosis, dolor retroesternal<br />
o disfagia. Si la lesión esofágica es<br />
severa, puede dar lugar a una hemorragia<br />
digestiva (hematemesis, melenas, sangre<br />
oculta en heces) y a una anemia ferropénica<br />
secundaria.<br />
Algunos niños con ERGE tienen un tortícolis<br />
o posturas distónicas del cuello, como<br />
consecuencia de las molestias del reflujo.<br />
Este trastorno se conoce con el nombre<br />
de síndrome de Sandifer.<br />
Los síntomas respiratorios descritos<br />
en esta enfermedad son: pausas de apnea<br />
obstructivas, episodios aparentemente<br />
letales, estridor laríngeo recurrente, ronquera,<br />
neumonías de repetición y asma.<br />
En los pacientes asmáticos, se debe sospechar<br />
un asma secundaria a RGE cuando<br />
tienen paroxismos de tos nocturna, los<br />
síntomas de reflujo (vómitos, regurgitaciones,<br />
esofagitis) preceden a los síntomas<br />
pulmonares, la respuesta al tratamiento<br />
antiasmático es pobre o tienen una<br />
historia familiar negativa de asma y positiva<br />
de enfermedades pépticas.
Diagnóstico<br />
No existe una prueba que pueda considerarse<br />
el patrón oro para el diagnóstico<br />
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.<br />
Las distintas pruebas complementarias<br />
sirven para valorar aspectos<br />
diferentes de la patología.<br />
La selección de la prueba complementaria<br />
más útil en el diagnóstico de<br />
un paciente concreto, con una sintomatología<br />
y un momento evolutivo determinados,<br />
se debe hacer teniendo en cuenta<br />
la información que queremos obtener:<br />
cuantificar el reflujo, detectar esofagitis,<br />
relacionar los reflujos con los síntomas respiratorios,<br />
detectar anomalías anatómicas<br />
asociadas, hacer el diagnóstico diferencial<br />
con otras patologías o evaluar la eficacia<br />
del tratamiento.<br />
La historia clínica y la exploración física<br />
suelen bastar para hacer el diagnóstico<br />
de RGE y para sospechar la presencia<br />
de complicaciones. Pero, algunas<br />
veces, los síntomas del paciente no se correlacionan<br />
con los hallazgos de las pruebas<br />
complementarias. Es importante desarrollar<br />
cuestionarios de síntomas validados<br />
para cada grupo de edad, que permitan<br />
mejorar el diagnóstico clínico y evaluar,<br />
tanto la repercusión de la enfermedad<br />
en el paciente, como la mejora de la<br />
calidad de vida con el tratamiento.<br />
pHmetría esofágica<br />
La pHmetría esofágica sirve para medir<br />
la frecuencia y duración de los reflujos<br />
ácidos. Si tenemos en cuenta que en el<br />
RGE el problema no es cualitativo (presencia/ausencia<br />
de reflujo) sino cuantitativo<br />
(magnitud de la exposición de la<br />
mucosa esofágica al reflujo), deduciremos<br />
fácilmente que la pHmetría es una buena<br />
prueba para el diagnóstico, ya que evalúa<br />
los aspectos cuantitativos del RGE.<br />
Pero tiene algunas limitaciones: no es fisiológica,<br />
no mide reflujos con pH > 4, muchas<br />
veces no se correlaciona el índice<br />
de reflujo con el grado de esofagitis, no<br />
detecta complicaciones y no valora el volumen<br />
refluido.<br />
Las principales indicaciones de la pHmetría<br />
son: el control de la eficacia del tratamiento<br />
médico o quirúrgico y el estudio<br />
de la correlación de los episodios de RGE<br />
con síntomas respiratorios. En la mayoría<br />
Barrera antirreflujo<br />
EEI<br />
Estructuras anatómicas de la<br />
unión esofagogástrica:<br />
– Anillo diafragmático hiatal<br />
– Ángulo de His<br />
– Esófago intraabdominal<br />
Factores de resistencia<br />
de la mucosa<br />
– Moco esofágico<br />
– Flujo sanguíneo<br />
– Regeneración del<br />
epitelio<br />
EEI: esfínter esofágico inferior.<br />
de las ocasiones, no es necesario hacer<br />
una pHmetría para llegar al diagnóstico de<br />
ERGE. En general, no es necesaria cuando<br />
el diagnostico ya esté establecido con<br />
otra prueba (casi siempre, endoscopia)<br />
o cuando sea evidente por la clínica.<br />
El parámetro pHmétrico más utilizado<br />
es el índice de reflujo (porcentaje de tiempo<br />
con pH menor de 4), que es anormal<br />
cuando es mayor del 6% en mayores de<br />
12 meses y mayor del 12% en menores<br />
de esa edad. Otros parámetros estudiados<br />
son, por ejemplo: el número de episodios<br />
de reflujo, número de episodios<br />
con duración superior a 5 minutos, duración<br />
del reflujo más largo, área bajo la curva<br />
y duración media del reflujo durante el<br />
sueño. Este último parámetro es útil para<br />
valorar la relación del RGE con síntomas<br />
respiratorios.<br />
Endoscopia y biopsia<br />
La endoscopia permite valorar el grado<br />
de lesión del reflujo sobre la mucosa<br />
esofágica. Sirve para diagnosticar esofa-<br />
Desequilibrio<br />
Factores favorecedores<br />
– Relajaciones transitorias del EEI<br />
– Alteración del aclaramiento<br />
esofágico y retraso en el<br />
vaciamiento gástrico<br />
– Alteración anatómica de la<br />
barrera antirreflujo<br />
– Aumento de la presión abdominal<br />
– Alimentos y medicamentos que<br />
disminuyen el tono del EEI<br />
Enfermedad por reflujo gastroesofágico<br />
Factores agresivos<br />
del material refluido<br />
– Ácido clorhídrico<br />
– Pepsina, tripsina<br />
– Ácidos biliares<br />
gitis (Figs. 2, 3 y 4) y complicaciones pépticas,<br />
como la estenosis esofágica y el esófago<br />
de Barrett, que es una metaplasia de<br />
la mucosa esofágica (el epitelio escamoso<br />
es sustituido por epitelio columnar).<br />
Siempre se debe hacer toma de biopsia<br />
para determinar el grado de lesión histológica<br />
y para descartar otras causas de<br />
esofagitis (infecciosas o alérgicas). La clasificación<br />
endoscópica e histológica de la<br />
esofagitis se muestra en la tabla III.<br />
Tránsito digestivo baritado<br />
Su única indicación es para el diagnóstico<br />
diferencial. Nos permite diagnosticar<br />
anomalías anatómicas, como la estenosis<br />
esofágica, la acalasia, la estenosis<br />
pilórica, etc. No es útil para determinar la<br />
presencia o ausencia de RGE patológico.<br />
FIGURA 1.<br />
Fisiopatología<br />
de la<br />
enfermedad por<br />
reflujo<br />
gastroesofágico<br />
Gammagrafía con Tc 99<br />
Tiene utilidad concreta en dos situaciones:<br />
estudio del vaciamiento gástrico<br />
y detección de microaspiraciones en el<br />
árbol bronquial. 47
FIGURA 2.<br />
Hernia de hiato y<br />
esofagitis grado I<br />
48<br />
FIGURA 3.<br />
Esofagitis<br />
grado II<br />
FIGURA 4.<br />
Esofagitis<br />
grado III<br />
Ecografía<br />
Detecta reflujos independientemente<br />
del pH, pero su utilidad es muy limitada<br />
porque no aporta datos cuantitativos.<br />
Manometría esofágica<br />
No tiene utilidad para el diagnóstico<br />
del reflujo. Se emplea para el estudio de<br />
la motilidad esofágica, sobre todo antes<br />
y después de la cirugía del RGE. También,<br />
es útil para el diagnóstico diferencial con<br />
anomalías motoras esofágicas: estaría indicada<br />
en pacientes con síntomas atípicos<br />
o si tienen disfagia sin estenosis.<br />
Impedancia múltiple intraluminal<br />
Detecta, tanto los reflujos ácidos, como<br />
los no ácidos y es capaz de determinar<br />
la altura del esófago a la que llega el<br />
material refluido. Puede tener utilidad pa-<br />
ra relacionar el RGE con síntomas respiratorios,<br />
como tos y apnea, y para estudiar<br />
la función del esófago antes de la cirugía.<br />
Es técnicamente difícil de realizar,<br />
por lo que su uso no está extendido en la<br />
práctica clínica.<br />
Ensayo terapéutico empírico<br />
En los adultos, se ha empleado como<br />
test diagnóstico la administración de un<br />
inhibidor de la bomba de protones, evaluando<br />
la desaparición de los síntomas y<br />
su reaparición al suspender la terapia.<br />
Aunque el test no se ha validado en la infancia,<br />
su empleo en niños mayores puede<br />
ser aceptable, siempre y cuando se<br />
emplee omeprazol durante un período corto<br />
de tiempo (4-6 semanas, en el paciente<br />
con sospecha de esofagitis). Si el paciente<br />
no responde al tratamiento empírico<br />
o si precisa un tratamiento prolongado,<br />
es imperativo hacer otras pruebas complementarias.<br />
En los pacientes que tienen asma secundaria<br />
a RGE, con frecuencia es difícil<br />
documentar con pruebas complementarias<br />
esta relación causal. Por ello, en el caso<br />
de pacientes con asma, que tienen tos<br />
de predominio nocturno, que no responden<br />
al tratamiento antiasmático, sin antecedentes<br />
familiares de enfermedad pulmonar<br />
o con antecedentes familiares de<br />
enfermedad péptica y/o con síntomas de<br />
reflujo que preceden a los síntomas respiratorios,<br />
se puede usar como test diagnóstico<br />
el ensayo terapéutico con omeprazol,<br />
2 veces al día durante 3 meses.<br />
Tratamiento<br />
Los objetivos del tratamiento son: aliviar<br />
los síntomas, mantener un crecimiento<br />
normal, prevenir y curar las lesiones<br />
mucosas esofágicas y las complicaciones<br />
respiratorias y minimizar los<br />
efectos adversos de las medidas terapéuticas.<br />
En el tratamiento de la ERGE hay diversas<br />
opciones terapéuticas. A continuación,<br />
se analizarán las evidencias disponibles<br />
en cuanto a eficacia y seguridad<br />
de las mismas.<br />
Tratamiento dietético<br />
Se ha demostrado que el espesamiento<br />
de las tomas, con cereales o con<br />
el uso de las fórmulas lácteas anti-regurgitación,<br />
disminuyen las regurgitaciones,<br />
pero no disminuyen el índice de reflujo.<br />
Los espesantes retardan el aclaramiento<br />
esofágico y el vaciamiento gástrico, por<br />
lo que pueden aumentar el daño mucoso.<br />
No se deben emplear en pacientes con<br />
esofagitis. Pueden producir tos y diarrea,<br />
como efectos secundarios. En la regurgitación<br />
del lactante sin esofagitis sólo se<br />
utilizarán en casos muy seleccionados,<br />
como se señaló en el apartado correspondiente.<br />
Pueden ser útiles en lactantes<br />
con pérdida de peso secundaria a regurgitaciones<br />
abundantes y que no tienen<br />
esofagitis. Nunca se sustituirá la lactancia<br />
materna por una fórmula anti-regurgitación<br />
con el objeto de dar tomas más espesas.<br />
Los niños mayores deben limitar la ingesta<br />
de alimentos ácidos, menta, cacao,<br />
bebidas gaseosas o con cafeína y especias.<br />
Terapia postural<br />
En varios ensayos clínicos, se ha encontrado<br />
una evidencia limitada de que<br />
las posiciones en decúbito prono o lateral<br />
izquierdo mejoran el índice de reflujo<br />
comparadas con la posición en decúbito<br />
supino. Pero esas dos posiciones están<br />
asociadas con un mayor riesgo de<br />
muerte súbita del lactante, por lo que no<br />
se recomiendan actualmente en el tratamiento<br />
de la ERGE. No se ha demostrado<br />
que la elevación de la cabecera de la cama<br />
disminuya el reflujo en los lactantes<br />
que están en decúbito supino.<br />
Tratamiento farmacológico<br />
Antiácidos<br />
Actúan neutralizando la acidez gástrica.<br />
Provocan una rápida, pero transitoria,<br />
mejoría de los síntomas. Se acepta su<br />
uso a corto plazo para aliviar síntomas<br />
leves. Pueden producir diarrea o estreñimiento.<br />
No se aconseja el tratamiento prolongado<br />
por las consecuencias de una elevada<br />
absorción de aluminio y porque hay<br />
alternativas terapéuticas más eficaces.<br />
Fármacos protectores de la superficie<br />
mucosa<br />
El sucralfato se adhiere a las lesiones<br />
pépticas y protege la superficie mucosa
del esófago. El alginato sódico forma un<br />
gel que disminuye los episodios de regurgitación<br />
y protege la mucosa esofágica.<br />
No se dispone de datos suficientes<br />
para determinar la seguridad y eficacia<br />
de estos fármacos en el tratamiento de la<br />
ERGE en niños.<br />
Antagonistas H2<br />
Disminuyen la secreción ácida gástrica<br />
bloqueando los receptores de histamina<br />
de las células parietales del estómago.<br />
En niños, el fármaco más utilizado de este<br />
grupo es la ranitidina, a dosis de 5-10<br />
mg/kg/día en 2-3 dosis. La eficacia de estos<br />
fármacos se ha demostrado en adultos<br />
con esofagitis por RGE leve o moderada.<br />
En niños, sólo hay dos pequeños ensayos<br />
clínicos controlados con cimetidina,<br />
que demuestran su eficacia en la esofagitis<br />
erosiva, pero no nos consta que haya<br />
ningún ensayo clínico con ranitidina.<br />
Inhibidores de la bomba de protones<br />
Son los inhibidores más potentes de la<br />
secreción ácida. Bloquean los canales AT-<br />
Pasa H + /K + de las células parietales. El omeprazol<br />
es el fármaco del grupo más estudiado<br />
y utilizado en niños. Se usa habitualmente<br />
a una dosis de 1 mg/kg/día en<br />
una o dos tomas. Es más eficaz que los antagonistas<br />
H2 para el tratamiento de la esofagitis<br />
severa. Probablemente, también es<br />
eficaz para tratar algunas de las manifestaciones<br />
respiratorias del RGE pero, hasta<br />
el momento actual, hay escasas evidencias<br />
en ese sentido. De hecho, en una revisión<br />
Cochrane se concluye que, en sujetos<br />
con asma y RGE, el tratamiento para<br />
el RGE no produjo una mejoría consistente<br />
en los síntomas del asma, por lo que<br />
en este momento no es posible recomendar<br />
el tratamiento médico del RGE para<br />
controlar el asma. En dicha revisión se observó<br />
que un grupo de pacientes sí mejoraba<br />
el asma con el tratamiento del reflujo,<br />
aunque no se pudo predecir qué pacientes<br />
iban a mejorar y cuáles no. Aunque las<br />
evidencias sean escasas, es una opción<br />
terapéutica válida y, por ello, se incluye en<br />
el algoritmo sobre el manejo diagnóstico y<br />
terapéutico de los niños con asma y RGE.<br />
Procinéticos<br />
La metoclopramida disminuye el índice<br />
de reflujo y los síntomas diarios (vómi-<br />
Clasificación endoscópica Clasificación histológica<br />
Grado I Leve<br />
Eritema, edema, erosiones no confluentes Hiperplasia de las células basales<br />
Aumento del tamaño de las papilas<br />
Grado II Aumento de la vascularización<br />
Erosiones longitudinales confluentes<br />
no circunferenciales Moderada<br />
Infiltrado inflamatorio<br />
Grado III<br />
Erosiones longitudinales confluentes y Severa<br />
circunferenciales, que sangran con facilidad Úlceras, cambios metaplásicos<br />
Grado IV<br />
Ulceración, estenosis, esófago de Barrett<br />
tos y regurgitaciones), pero estos beneficios<br />
deben sopesarse con el riesgo de<br />
efectos adversos, como los síntomas extrapiramidales,<br />
las reacciones de distonía<br />
y la somnolencia.<br />
La domperidona tiene menos efectos<br />
secundarios que la metoclopramida, pero<br />
los resultados de eficacia de este fármaco<br />
son contradictorios. La evidencia<br />
disponible es insuficiente para recomendar<br />
el tratamiento con domperidona.<br />
El cisapride, ampliamente utilizado en<br />
la década de 1990, se dejó de emplear<br />
por el riesgo de arritmias graves.<br />
Baclofeno<br />
Es un agonista del ácido gamma-amino-butírico<br />
(GABA), usado clínicamente para<br />
el tratamiento de la espasticidad. En adultos<br />
sanos, el baclofeno reduce, tanto el RGE<br />
ácido, como el no ácido. Actúa disminuyendo<br />
las relajaciones transitorias del EEI<br />
y acelerando el vaciamiento gástrico. Aunque<br />
los resultados son esperanzadores,<br />
queda por determinar el lugar que este fármaco<br />
y otros de su familia puedan ocupar<br />
en la terapia de la ERGE. De momento, su<br />
uso se restringe al ámbito experimental.<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
El tratamiento quirúrgico es una opción<br />
para los niños con esofagitis refractaria al<br />
tratamiento médico, estenosis esofágica,<br />
esófago de Barrett o síntomas respiratorios<br />
graves. Los pacientes con retraso mental<br />
severo, atresia esofágica intervenida o gastrostomía<br />
percutánea, necesitan con frecuencia<br />
tratamiento quirúrgico.<br />
La técnica quirúrgica más empleada<br />
es la funduplicatura de Nissen (abierta o<br />
laparoscópica), a veces asociada a piloroplastia.<br />
En muchos casos, la cirugía no es la<br />
solución definitiva de la ERGE. Entre un<br />
30 y un 70% de los pacientes vuelven a<br />
tener síntomas: porque la funduplicatura<br />
quede demasiado tensa (disfagia y acumulación<br />
de gas) o demasiado laxa (síntomas<br />
de ERGE). Se están desarrollando<br />
en los adultos nuevas técnicas por vía<br />
endoscópica.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a<br />
juicio del autor.<br />
1.** Armas H, Ferrer JP. Reflujo gastroesofágico.<br />
En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos<br />
en <strong>Ped</strong>iatría. Tomo 5. Gastroenterología-Hepatología-Nutrición.Bilbao:<br />
Asociación Española de <strong>Ped</strong>iatría;<br />
2002. p. 175-18.<br />
Es un protocolo sobre RGE de la Asociación Española<br />
de <strong>Ped</strong>iatría. Está escrito en lenguaje claro<br />
y conciso y es muy útil para quien desee conocer<br />
los aspectos básicos de la enfermedad.<br />
2.*** Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair<br />
C, Taback S, Moffat M. Metoclopramida,<br />
alimentos espesados y cambios de<br />
posición para el reflujo gastroesofágico<br />
en niños menores de dos años (Revisión<br />
Cochrane traducida). En: La Biblioteca<br />
Cochrane Plus. Número 3. Oxford: Update<br />
Software Ltd; 2006. Disponible en:<br />
http://www.update-software.com (Traducida<br />
de The Cochrane Library, 2006<br />
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &<br />
Sons, Ltd.).<br />
Revisión sistemática de la colaboración Cochrane<br />
donde se concluye: los alimentos espesados<br />
reducen los signos externos del reflujo;<br />
la elevación de la cabecera de la cuna tiene<br />
poco efecto; la metoclopramida puede ser útil<br />
para disminuir el índice de reflujo.<br />
TABLA III.<br />
Clasificaciones<br />
endoscópica e<br />
histológica de la<br />
esofagitis<br />
3.** Domingo A. Vómitos: valoración y tratamiento<br />
en el servicio de urgencias. En:<br />
Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J,<br />
eds. Tratado de Urgencias en <strong>Ped</strong>iatría.<br />
1ª ed. Madrid: Ergon; 2005. p. 323-32.<br />
Es una completa revisión sobre las principales<br />
patologías que producen vómitos en los niños, 49
50<br />
su diagnóstico y tratamiento en un servicio de<br />
urgencias. Se recogen las pautas de uso de<br />
los fármacos antieméticos más empleados.<br />
4.** Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Tratamiento<br />
del reflujo gastroesofágico para<br />
el asma en adultos y niños (Revisión<br />
Cochrane traducida). En: La Biblioteca<br />
Cochrane Plus. Número 3. Oxford: Update<br />
Software Ltd; 2006. Disponible en:<br />
http://www.update-software.com (Traducida<br />
de The Cochrane Library, 2006<br />
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &<br />
Sons, Ltd.).<br />
Revisión sistemática de la colaboración Cochrane,<br />
donde se concluye que tratar el RGE no<br />
parece mejorar el asma, aunque sí puede beneficiar<br />
a algunos pacientes.<br />
5.** Hassall E. Decisions in diagnosing and<br />
managing chronic gastroesophageal reflux<br />
disease in children. J <strong>Ped</strong>iatr 2005;<br />
146: S3-S12.<br />
A partir de la exposición de un caso clínico y<br />
de su evolución, se van detallando las diversas<br />
estrategias diagnósticas y las opciones terapéuticas<br />
para la ERGE.<br />
6.** Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson<br />
GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood<br />
functional gastrointestinal disorders:<br />
Neonate/Toddler. Gastroenterology<br />
2006; 130: 1519-26.<br />
En este artículo, se muestran la clasificación<br />
y las características de los trastornos gastrointestinales<br />
funcionales del lactante y preescolar<br />
(entre ellos, la regurgitación del lactante),<br />
según los criterios de consenso Roma III.<br />
7.*** Kumar Y, Sarvananthan R. Reflujo gastroesofágico<br />
en niños. Clin Evid 2005; 14:<br />
349-55. (Disponible traducido al castellano<br />
en http://www.evidenciaclinica.com).<br />
En este trabajo se analiza la efectividad de las<br />
distintas medidas terapéuticas de la ERGE,<br />
Caso clínico<br />
Neonato varón de 29 días de vida con<br />
antecedentes de embarazo normal; nacido<br />
por cesárea, indicada por presentación<br />
podálica. Test de APGAR: 6/9. Reanimación<br />
neonatal con oxígeno en mascarilla.<br />
Eliminación de meconio en las primeras<br />
24 horas. Peso al nacimiento: 2,740<br />
kg. Alimentado con lactancia mixta.<br />
Desde los 10 días de vida tiene regurgitaciones<br />
después de las tomas. Los<br />
padres acudieron con el niño al pediatra,<br />
que les explicó que las regurgitaciones<br />
eran normales en los lactantes<br />
con criterios de medicina basada en la evidencia.<br />
8.** Martínez Gómez MJ. Vómitos. En: Muñoz<br />
MT, Hidalgo MI, Rubio LA, Clemente<br />
J, eds. <strong>Ped</strong>iatría extrahospitalaria. Aspectos<br />
básicos en Atención Primaria. 3ª<br />
ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 89-93.<br />
Capítulo de un libro de <strong>Ped</strong>iatría extrahospitalaria<br />
que da las claves para el diagnóstico etiológico<br />
del niño que vomita. De gran interés, dada<br />
la frecuencia de este síntoma en Atención<br />
Primaria.<br />
9.** Omari TI, Benninga MA, Sansom L, Butler<br />
RN, Dent J, Davidson GP. Effect of<br />
baclofen on esophagogastric motility<br />
and gastroesophageal reflux in children<br />
with gastroesophageal reflux disease: a<br />
randomized controlled trial. J <strong>Ped</strong>iatr<br />
2006; 149: 468-74.<br />
Es un ensayo clínico sobre el uso de baclofeno<br />
en niños con ERGE. Aunque el uso de este<br />
fármaco todavía es experimental para esta<br />
indicación, con él se abren nuevas expectativas<br />
de tratamiento; ya que, actúa sobre el mecanismo<br />
fisiopatológico fundamental del RGE:<br />
las relajaciones transitorias del EEI.<br />
10.** Orenstein S, Peters J, Khan S, Youssef<br />
N, Hussain SZ. Enfermedad del reflujo<br />
gastroesofágico (ERGE). En: Behrman<br />
RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds.<br />
Nelson. Tratado de <strong>Ped</strong>iatría. 17ª ed.<br />
Madrid: Elsevier España SA; 2004. p.<br />
1222-4.<br />
Capítulo de la última edición del Tratado de <strong>Ped</strong>iatría<br />
Nelson, escrito por la Dra. Orenstein que<br />
tiene una gran experiencia en la ERGE.<br />
<strong>11</strong>.*** Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker<br />
RD, Boyle JT, Colletti RB, et al. Guidelines<br />
for evaluation and treatment of<br />
gastroesophageal reflux in infants and<br />
children: recommendations of the North<br />
por la inmadurez de la unión del esófago<br />
y del estómago.<br />
Hace 9 días comenzó con vómitos,<br />
que inicialmente eran esporádicos y que<br />
los padres atribuyeron a la inmadurez esófago-gástrica,<br />
como les habían explicado.<br />
Consultan porque, desde hace 5 días, el<br />
niño vomita después de todas las tomas.<br />
Los vómitos son de contenido alimentario,<br />
“a chorro”. Los padres refieren que parece<br />
que vomita más cantidad de la que<br />
toma. No tiene pérdida de apetito. No hace<br />
deposiciones desde hace 4 días.<br />
Exploración física: peso: 2,900 kg.<br />
Tª rectal: 36,9° C. Irritable, pálido. Hidratación:<br />
ojeroso, con mucosas secas<br />
American Society for <strong>Ped</strong>iatric Gastroenterology<br />
and Nutrition. J <strong>Ped</strong>iatr Gastroenterol<br />
Nutr 2001; 32 (Supl. 2): S1-S31.<br />
Este artículo de consenso contiene una serie<br />
amplia de recomendaciones de la Sociedad<br />
Norteamericana de Gastroenterología y Nutrición<br />
<strong>Ped</strong>iátrica para el manejo de las diversas<br />
situaciones clínicas que se presentan en<br />
un niño con RGE. <strong>Int</strong>egra una revisión sistemática<br />
de la literatura médica con las opiniones<br />
de expertos. Se indica el grado de evidencia<br />
científica de cada recomendación.<br />
12.* Traversaro M, Saracho P. Estenosis hipertrófica<br />
de píloro. En: Valoria JM, ed.<br />
Cirugía <strong>Ped</strong>iátrica. 1ª ed. Madrid: Díaz<br />
de Santos; 1994. p. 188-93.<br />
Capítulo de un libro de cirugía pediátrica, donde<br />
se revisan los aspectos clínicos de la estenosis<br />
pilórica, la técnica quirúrgica y las complicaciones<br />
postoperatorias.<br />
13.** Varea V. Patología del estómago. Gastritis.<br />
Estenosis hipertrófica de píloro. En:<br />
Cruz M, ed. Tratado de <strong>Ped</strong>iatría. 8ª ed.<br />
Madrid: Ergon; 2001. p. 980-6.<br />
En este capítulo se hace una revisión de la<br />
clínica, diagnóstico y tratamiento de la estenosis<br />
pilórica. Se recoge también el diagnóstico<br />
diferencial de los síndromes emetizantes.<br />
14.*** Vilar PJ, Barrio A, Marugán JM. Regurgitación<br />
y enfermedad por reflujo gastroesofágico,<br />
síndrome de vómitos cíclicos<br />
y vómitos crónicos o recurrentes<br />
de otra etiología. An Esp <strong>Ped</strong>iatr 2002;<br />
56: 151-64.<br />
Este trabajo es una de las guías prácticas que<br />
publicó en el año 2002 la Sociedad Española<br />
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición<br />
<strong>Ped</strong>iátrica. Es de gran utilidad práctica para el<br />
manejo clínico de los niños con ERGE o con<br />
vómitos de otras etiologías.<br />
y fontanela anterior algo deprimida; no<br />
tiene signo del pliegue. Orofaringe normal.<br />
Auscultación cardiopulmonar normal.<br />
Abdomen blando, depresible, sin<br />
visceromegalias. No se observa defensa<br />
abdominal a la palpación. Genitales<br />
externos normales. No hernias.<br />
Analítica inicial: hemograma: <strong>11</strong>.200<br />
leucocitos (neutrófilos: 52%, linfocitos:<br />
38%, monocitos: 8%, eosinófilos: 1%);<br />
hemoglobina: 12,5 g/dL; hematócrito:<br />
39%; 325.000 plaquetas. Na: 137 mEq/L;<br />
K: 3,1 mEq/L; Cl: 95 mEq/L; creatinina:<br />
1,3 mg/dL. Gasometría: pH: 7,49; bicarbonato:<br />
30 mEq/L; PCO2: 53 mm Hg; exceso<br />
de base: +8 mEq/L.
MANEJO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DEL NIÑO CON ESOFAGITIS<br />
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO<br />
Lactante y/o hemorragia digestiva<br />
No esofagitis<br />
pHmetría<br />
Normal Anormal<br />
Considerar otros<br />
diagnósticos<br />
Endoscopia y biopsia<br />
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ESOFAGITIS<br />
Esofagitis<br />
Omeprazol o ranitidina<br />
Considerar procinéticos<br />
Evitar algunos alimentos<br />
No espesar las tomas<br />
Mejoría No mejoría<br />
Precisa tratamiento continuo<br />
Considerar cirugía<br />
Niño mayor con pirosis y dolor retroesternal<br />
Omeprazol o ranitidina (2-4 semanas)<br />
Recomendaciones dietéticas<br />
No remisión de<br />
los síntomas<br />
Remisión de<br />
los síntomas<br />
Suspender la terapia<br />
Recaída precoz No recaída precoz<br />
Observar<br />
ALGORITMO 1:<br />
MANEJO<br />
DIAGNÓSTICO-<br />
TERAPÉUTICO<br />
DEL NIÑO CON<br />
ESOFAGITIS<br />
POR REFLUJO<br />
GASTROESOFÁ-<br />
GICO<br />
51
ALGORITMO 2:<br />
MANEJO<br />
DIAGNÓSTICO-<br />
TERAPÉUTICO<br />
DEL NIÑO CON<br />
ASMA Y<br />
REFLUJO<br />
GASTROESOFÁ-<br />
GICO<br />
52<br />
Recaída precoz<br />
MANEJO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DEL NIÑO CON ASMA Y<br />
REFLUJO GASTROESOFÁGICO<br />
ASMA PERSISTENTE, CON TOS DE PREDOMINIO NOCTURNO,<br />
QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO ANTIASMÁTICO<br />
*Si tampoco mejora la pirosis, se indicará una endoscopia, según el algoritmo 1.<br />
Sí<br />
¿Pirosis? ¿Regurgitación ácida?<br />
Ranitidina a dosis altas u omeprazol (3 meses)<br />
Mejoría del asma<br />
Terapia médica<br />
prolongada para el RGE<br />
Considerar cirugía<br />
Suspender tratamiento<br />
No recaída precoz Normal<br />
Observar<br />
No mejoría del asma* Anormal Normal<br />
pHmetría<br />
Revisar cumplimiento terapéutico<br />
Suspender terapia<br />
para el RGE<br />
Anormal<br />
Considerar procinéticos<br />
Considerar cirugía<br />
No<br />
pHmetría<br />
No terapia<br />
para el RGE