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tomas respiratorios o pérdida de peso. En este caso hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). VÓMITOS La expulsión forzada del contenido gástrico por la boca está producida por un mecanismo reflejo donde intervienen los siguientes elementos: • Centro del vómito. Está localizado en la sustancia reticular del bulbo. • Vías aferentes. Recogen estímulos procedentes de: – Vísceras abdominales, faringe y vasos coronarios. Los impulsos viajan por los sistemas simpático y parasimpático. Los neurotransmisores de estas vías son la dopamina y la serotonina. – Zona quimiorreceptora del suelo del cuarto ventrículo. Esta zona se activa con estímulos químicos, tóxicos, opiáceos endógenos o fármacos antineoplásicos. Emplea también como neurotransmisores la dopamina y la serotonina. – Sistema vestibular. Utiliza la acetilcolina y la histamina como neurotransmisores. – Córtex cerebral. • Vías eferentes. Son los nervios frénico, espinal y fibras viscerales eferentes del nervio vago. Los vómitos son un motivo de consulta muy frecuente, tanto en la consulta del pediatra de Atención Primaria, como en los servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios. Se puede decir que casi todas las enfermedades pediátricas pueden tener vómitos en algún momento de su evolución. En la tabla I, se recoge una muestra de procesos que habitualmente se manifiestan con vómitos. Las causas más frecuentes de vómitos en la infancia son la gastroenteritis y otras infecciones agudas. En la valoración inicial de un niño que vomita, el primer objetivo es determinar la repercusión del síntoma en el paciente, valorando la hidratación, el estado general y el estado hemodinámico, para detectar aquellas situaciones que precisan un tratamiento inmediato dirigido a la prevención y tratamiento del shock y de las alteraciones hidroelectrolíticas. El siguiente objetivo es el diagnóstico etiológico, que nos permita la instauración del tratamiento adecuado. Aunque existen diversos tra- tamientos antieméticos, lo prioritario en la terapéutica del niño que vomita es el tratamiento de la enfermedad causal. Diagnóstico Ante la multitud de posibles causas, la valoración clínica inicial (anamnesis y exploración física) es fundamental para centrar el diagnóstico etiológico. En la mayoría de las ocasiones, es suficiente para llegar al diagnóstico final. En otras, se precisa la realización de pruebas complementarias. • Anamnesis. Debe ser detallada, considerando: la edad y el tiempo de evo- Recién nacido/lactante Preescolar/escolar Trastornos – Errores dietéticos – Alimentación mal reglada gastrointestinales – Gastroenteritis aguda – Gastroenteritis aguda – Reflujo gastroesofágico – Reflujo gastroesofágico – Malformaciones digestivas – Enfermedad ácido-péptica – Enterocolitis necrotizante – Apendicitis – Intolerancia a proteínas – Hernia incarcerada de la leche de vaca – Patología biliar – Estenosis pilórica – Pancreatitis – Tapón o íleo meconial – Enfermedad inflamatoria – Invaginación intestinal – Hernia incarcerada intestinal Infecciones no – Infección urinaria – Infección ORL gastrointestinales – Sepsis – Infección urinaria – Meningitis – Neumonía – Tos ferina – Neumonía – Infección ORL – Meningitis Trastornos – Hemorragia intracraneal – Migraña neurológicos – Hidrocefalia – Cinetosis – Traumatismos – Tumor del sistema nervioso craneoencefálicos central – Traumatismo craneoencefálico – Encefalopatía hipertensiva Nefropatía – Insuficiencia renal – Glomerulopatías – Acidosis tubular – Uremia – Hipertensión arterial Patología endocrina – Hiperplasia suprarrenal – Insuficiencia suprarrenal y metabólica congénita – Diabetes mellitus – Hipercalcemia – Aminoacidopatías – Galactosemia – Fructosemia – Acidemias orgánicas – Síndrome de Reye Otros – Sobredosificación o – Vómitos cíclicos efectos secundarios – Bulimia-anorexia nerviosa de fármacos: hierro, – Vómitos psicógenos antibióticos, etc. – Intoxicaciones – Embarazo – Sobredosificación o efectos secundarios de fármacos TABLA I. Clasificación etiológica de los vómitos según la edad lución, la frecuencia del vómito, su distribución horaria y la relación con las tomas, el contenido del vómito (alimentario, mucoso, bilioso, fecaloideo o hemático) y la naturaleza del mismo (proyectivo, a chorro o babeante, sin fuerza). Para descartar intolerancias, alergias y algunas metabolopatías, debemos preguntar si el inicio de los vómitos coincide con la introducción de algún alimento o si se repiten cada vez que se da un alimento concreto. Asimismo, se deben investigar posibles transgresiones o errores dietéticos y la ingesta o inhalación de tóxicos. Los vómitos pueden ser el sínto- 43
44 ma fundamental de la patología, pero otras veces sólo son un síntoma acompañante. Por ello, debemos averiguar si existen síntomas asociados, que pueden ser claves para llegar al diagnóstico: fiebre, diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, dolor abdominal, cefalea, amenorrea, síntomas respiratorios o urinarios. Es importante la valoración sociofamiliar y de los posibles factores ambientales generadores de estrés, que nos pueden orientar hacia un origen psicógeno de los vómitos. • Antecedentes familiares. Se recogerán en la historia los antecedentes familiares de enfermedades genéticas y metabólicas, que se manifiesten con vómitos, y la existencia actual en la familia de procesos infecciosos o intoxicaciones. • Antecedentes personales. El antecedente de polihidramnios y el retraso en la eliminación del meconio nos pueden orientar hacia malformaciones digestivas en el neonato. Se debe investigar si es un niño previamente sano o si padece alguna patología: los vómitos pueden ser un síntoma de descompensación; o quizá reciba algún tratamiento que sea el responsable de los mismos. • Exploración física. Será completa y dirigida a los dos objetivos de toda la evaluación clínica: determinar la repercusión de los vómitos en el paciente (toma de constantes vitales, estado hemodinámico, hidratación y nutrición) y buscar la causa (exploración exhaustiva de todos los órganos y sistemas). • Pruebas complementarias. Se deben indicar en aquellos casos en que no se llegue al diagnóstico con la anamnesis y exploración y siempre orientadas por los datos obtenidos en la evaluación clínica inicial. Se considerará la realización de hemograma, reactantes de fase aguda, cultivos, glucemia, función hepatorrenal, iones, osmolaridad, gasometría, ácido láctico y aminoácidos en sangre y orina, amilasa y ferritina. La radiología simple de abdomen es útil para descartar malformaciones congénitas y obstrucción intestinal. Otras técnicas a emplear según la sospecha clí- nica son la ecografía abdominal, la tomografía computada, la resonancia magnética o la endoscopia digestiva. En la valoración del niño que vomita, se debe establecer si la situación clínica permite el manejo en Atención Primaria o si es necesaria la derivación al hospital. Los criterios de derivación urgente al hospital son: – Deshidratación moderada-severa. – Afectación del estado general. – Intolerancia oral mantenida. – Presencia significativa de sangre, bilis o heces en el vómito. – Necesidad de pruebas complementarias para el diagnóstico, no accesibles desde Atención Primaria. – Necesidad de tratamiento por vía intravenosa. – Sospecha o diagnóstico de patologías que precisan tratamiento quirúrgico urgente. Tratamiento La terapéutica de los vómitos debe dirigirse al tratamiento de la enfermedad causal. Los fármacos antieméticos sólo se deben emplear en casos seleccionados cuando no es posible o no es eficaz el tratamiento etiológico. La gran mayoría de los niños que acuden con vómitos están bien hidratados, tienen buen estado general y pueden ser tratados en Atención Primaria. Se ofrecerán pequeñas cantidades de líquidos: 5-10 mL cada 10 minutos para probar la tolerancia. Se irán aumentando la frecuencia y la cantidad progresivamente. Los líquidos a emplear pueden ser soluciones de rehidratación oral tipo ESPGHAN o, si no hay diarrea ni deshidratación, también líquidos azucarados, como agua azucarada o zumos. Esta fase inicial puede durar entre 3 y 8 horas. Después, si el paciente sigue tolerando, se le administrará una dieta blanda, sin forzar. Si la evolución es favorable, a las 24-48 horas, se pasará a una dieta normal para la edad del niño, salvo que sea necesario excluir algún nutriente para tratar la enfermedad causal. Los fármacos antieméticos generalmente son innecesarios y no se aconsejan habitualmente en procesos agudos. Están contraindicados cuando hay obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, perforación intestinal, apendicitis aguda o estenosis pilórica. El tratamiento farmacológico suele reservarse para intoxicaciones graves con vómitos, trastornos de la motilidad intestinal, cinetosis y vómitos postanestésicos o secundarios a quimioterapia antineoplásica. Los fármacos más empleados son los bloqueantes de neurotransmisores: • Antagonistas de la dopamina. – Metoclopramida, a dosis de 0,1 mg/kg/dosis (máximo: 0,4 mg/kg/día). Produce con frecuencia un síndrome extrapiramidal, sobre todo en niños pequeños, que limita su uso. Sus indicaciones son: alteraciones de la motilidad intestinal, intoxicaciones graves y RGE. – Domperidona, a dosis de 0,3 mg/kg/dosis (3-4 dosis/día). Tiene menos efectos extrapiramidales. Sus indicaciones son: alteraciones de la motilidad intestinal y RGE. – Clorpromacina, a dosis de 0,5-1 mg/kg/dosis, cada 8 horas. Puede tener efectos secundarios extrapiramidales y anticolinérgicos. Sus indicaciones son: intoxicaciones graves, vómitos cíclicos y vómitos en pacientes oncológicos. • Antagonistas de la serotonina. – Ondansetron, a dosis de 5 mg/m 2 /dosis. Su indicación fundamental son los vómitos secundarios a quimioterapia y radioterapia. Se ha estudiado también este fármaco en la gastroenteritis aguda. Parece eficaz para disminuir los vómitos y permitir la rehidratación oral; sin embargo, su beneficio para reducir los ingresos hospitalarios no ha sido constante en los estudios publicados. Los datos disponibles no son suficientes para aconsejar el uso habitual de este fármaco en la gastroenteritis aguda. • Antihistamínicos. – Dimenhidrato e hidroxicina pueden ser útiles en los vómitos por cinetosis y vértigos laberínticos. ESTENOSIS PILÓRICA La estenosis pilórica es una causa frecuente de vómitos persistentes en las primeras semanas de vida y uno de los problemas quirúrgicos más comunes a esa edad.
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