Ped Int 11-1 88p - sepeap
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ma fundamental de la patología, pero<br />
otras veces sólo son un síntoma acompañante.<br />
Por ello, debemos averiguar<br />
si existen síntomas asociados, que<br />
pueden ser claves para llegar al diagnóstico:<br />
fiebre, diarrea, estreñimiento,<br />
pérdida de peso, dolor abdominal, cefalea,<br />
amenorrea, síntomas respiratorios<br />
o urinarios. Es importante la valoración<br />
sociofamiliar y de los posibles<br />
factores ambientales generadores de<br />
estrés, que nos pueden orientar hacia<br />
un origen psicógeno de los vómitos.<br />
• Antecedentes familiares. Se recogerán<br />
en la historia los antecedentes<br />
familiares de enfermedades genéticas<br />
y metabólicas, que se manifiesten<br />
con vómitos, y la existencia actual<br />
en la familia de procesos infecciosos<br />
o intoxicaciones.<br />
• Antecedentes personales. El antecedente<br />
de polihidramnios y el retraso<br />
en la eliminación del meconio nos<br />
pueden orientar hacia malformaciones<br />
digestivas en el neonato. Se debe<br />
investigar si es un niño previamente<br />
sano o si padece alguna patología: los<br />
vómitos pueden ser un síntoma de descompensación;<br />
o quizá reciba algún<br />
tratamiento que sea el responsable de<br />
los mismos.<br />
• Exploración física. Será completa y<br />
dirigida a los dos objetivos de toda la<br />
evaluación clínica: determinar la repercusión<br />
de los vómitos en el paciente<br />
(toma de constantes vitales, estado<br />
hemodinámico, hidratación y nutrición)<br />
y buscar la causa (exploración exhaustiva<br />
de todos los órganos y sistemas).<br />
• Pruebas complementarias. Se deben<br />
indicar en aquellos casos en que<br />
no se llegue al diagnóstico con la<br />
anamnesis y exploración y siempre<br />
orientadas por los datos obtenidos en<br />
la evaluación clínica inicial. Se considerará<br />
la realización de hemograma,<br />
reactantes de fase aguda, cultivos,<br />
glucemia, función hepatorrenal,<br />
iones, osmolaridad, gasometría, ácido<br />
láctico y aminoácidos en sangre y<br />
orina, amilasa y ferritina. La radiología<br />
simple de abdomen es útil para descartar<br />
malformaciones congénitas y<br />
obstrucción intestinal. Otras técnicas<br />
a emplear según la sospecha clí-<br />
nica son la ecografía abdominal, la tomografía<br />
computada, la resonancia<br />
magnética o la endoscopia digestiva.<br />
En la valoración del niño que vomita,<br />
se debe establecer si la situación clínica<br />
permite el manejo en Atención Primaria<br />
o si es necesaria la derivación al hospital.<br />
Los criterios de derivación urgente al hospital<br />
son:<br />
– Deshidratación moderada-severa.<br />
– Afectación del estado general.<br />
– <strong>Int</strong>olerancia oral mantenida.<br />
– Presencia significativa de sangre, bilis<br />
o heces en el vómito.<br />
– Necesidad de pruebas complementarias<br />
para el diagnóstico, no accesibles<br />
desde Atención Primaria.<br />
– Necesidad de tratamiento por vía intravenosa.<br />
– Sospecha o diagnóstico de patologías<br />
que precisan tratamiento quirúrgico urgente.<br />
Tratamiento<br />
La terapéutica de los vómitos debe<br />
dirigirse al tratamiento de la enfermedad<br />
causal. Los fármacos antieméticos sólo<br />
se deben emplear en casos seleccionados<br />
cuando no es posible o no es eficaz<br />
el tratamiento etiológico.<br />
La gran mayoría de los niños que acuden<br />
con vómitos están bien hidratados,<br />
tienen buen estado general y pueden ser<br />
tratados en Atención Primaria.<br />
Se ofrecerán pequeñas cantidades de<br />
líquidos: 5-10 mL cada 10 minutos para<br />
probar la tolerancia. Se irán aumentando<br />
la frecuencia y la cantidad progresivamente.<br />
Los líquidos a emplear pueden ser soluciones<br />
de rehidratación oral tipo ESPGHAN<br />
o, si no hay diarrea ni deshidratación, también<br />
líquidos azucarados, como agua azucarada<br />
o zumos. Esta fase inicial puede<br />
durar entre 3 y 8 horas. Después, si el paciente<br />
sigue tolerando, se le administrará<br />
una dieta blanda, sin forzar. Si la evolución<br />
es favorable, a las 24-48 horas, se pasará<br />
a una dieta normal para la edad del niño,<br />
salvo que sea necesario excluir algún nutriente<br />
para tratar la enfermedad causal.<br />
Los fármacos antieméticos generalmente<br />
son innecesarios y no se aconsejan<br />
habitualmente en procesos agudos.<br />
Están contraindicados cuando hay obstrucción<br />
intestinal, hemorragia digestiva,<br />
perforación intestinal, apendicitis aguda<br />
o estenosis pilórica. El tratamiento farmacológico<br />
suele reservarse para intoxicaciones<br />
graves con vómitos, trastornos de<br />
la motilidad intestinal, cinetosis y vómitos<br />
postanestésicos o secundarios a quimioterapia<br />
antineoplásica. Los fármacos más<br />
empleados son los bloqueantes de neurotransmisores:<br />
• Antagonistas de la dopamina.<br />
– Metoclopramida, a dosis de 0,1<br />
mg/kg/dosis (máximo: 0,4 mg/kg/día).<br />
Produce con frecuencia un síndrome<br />
extrapiramidal, sobre todo en niños<br />
pequeños, que limita su uso. Sus<br />
indicaciones son: alteraciones de la<br />
motilidad intestinal, intoxicaciones graves<br />
y RGE.<br />
– Domperidona, a dosis de 0,3 mg/kg/dosis<br />
(3-4 dosis/día). Tiene menos efectos<br />
extrapiramidales. Sus indicaciones<br />
son: alteraciones de la motilidad<br />
intestinal y RGE.<br />
– Clorpromacina, a dosis de 0,5-1<br />
mg/kg/dosis, cada 8 horas. Puede tener<br />
efectos secundarios extrapiramidales<br />
y anticolinérgicos. Sus indicaciones<br />
son: intoxicaciones graves, vómitos<br />
cíclicos y vómitos en pacientes<br />
oncológicos.<br />
• Antagonistas de la serotonina.<br />
– Ondansetron, a dosis de 5 mg/m 2 /dosis.<br />
Su indicación fundamental son los<br />
vómitos secundarios a quimioterapia y<br />
radioterapia. Se ha estudiado también<br />
este fármaco en la gastroenteritis aguda.<br />
Parece eficaz para disminuir los vómitos<br />
y permitir la rehidratación oral; sin<br />
embargo, su beneficio para reducir los<br />
ingresos hospitalarios no ha sido constante<br />
en los estudios publicados. Los<br />
datos disponibles no son suficientes para<br />
aconsejar el uso habitual de este fármaco<br />
en la gastroenteritis aguda.<br />
• Antihistamínicos.<br />
– Dimenhidrato e hidroxicina pueden<br />
ser útiles en los vómitos por cinetosis<br />
y vértigos laberínticos.<br />
ESTENOSIS PILÓRICA<br />
La estenosis pilórica es una causa<br />
frecuente de vómitos persistentes en las<br />
primeras semanas de vida y uno de los<br />
problemas quirúrgicos más comunes a<br />
esa edad.