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Diagnóstico No existe una prueba que pueda considerarse el patrón oro para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Las distintas pruebas complementarias sirven para valorar aspectos diferentes de la patología. La selección de la prueba complementaria más útil en el diagnóstico de un paciente concreto, con una sintomatología y un momento evolutivo determinados, se debe hacer teniendo en cuenta la información que queremos obtener: cuantificar el reflujo, detectar esofagitis, relacionar los reflujos con los síntomas respiratorios, detectar anomalías anatómicas asociadas, hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías o evaluar la eficacia del tratamiento. La historia clínica y la exploración física suelen bastar para hacer el diagnóstico de RGE y para sospechar la presencia de complicaciones. Pero, algunas veces, los síntomas del paciente no se correlacionan con los hallazgos de las pruebas complementarias. Es importante desarrollar cuestionarios de síntomas validados para cada grupo de edad, que permitan mejorar el diagnóstico clínico y evaluar, tanto la repercusión de la enfermedad en el paciente, como la mejora de la calidad de vida con el tratamiento. pHmetría esofágica La pHmetría esofágica sirve para medir la frecuencia y duración de los reflujos ácidos. Si tenemos en cuenta que en el RGE el problema no es cualitativo (presencia/ausencia de reflujo) sino cuantitativo (magnitud de la exposición de la mucosa esofágica al reflujo), deduciremos fácilmente que la pHmetría es una buena prueba para el diagnóstico, ya que evalúa los aspectos cuantitativos del RGE. Pero tiene algunas limitaciones: no es fisiológica, no mide reflujos con pH > 4, muchas veces no se correlaciona el índice de reflujo con el grado de esofagitis, no detecta complicaciones y no valora el volumen refluido. Las principales indicaciones de la pHmetría son: el control de la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico y el estudio de la correlación de los episodios de RGE con síntomas respiratorios. En la mayoría Barrera antirreflujo EEI Estructuras anatómicas de la unión esofagogástrica: – Anillo diafragmático hiatal – Ángulo de His – Esófago intraabdominal Factores de resistencia de la mucosa – Moco esofágico – Flujo sanguíneo – Regeneración del epitelio EEI: esfínter esofágico inferior. de las ocasiones, no es necesario hacer una pHmetría para llegar al diagnóstico de ERGE. En general, no es necesaria cuando el diagnostico ya esté establecido con otra prueba (casi siempre, endoscopia) o cuando sea evidente por la clínica. El parámetro pHmétrico más utilizado es el índice de reflujo (porcentaje de tiempo con pH menor de 4), que es anormal cuando es mayor del 6% en mayores de 12 meses y mayor del 12% en menores de esa edad. Otros parámetros estudiados son, por ejemplo: el número de episodios de reflujo, número de episodios con duración superior a 5 minutos, duración del reflujo más largo, área bajo la curva y duración media del reflujo durante el sueño. Este último parámetro es útil para valorar la relación del RGE con síntomas respiratorios. Endoscopia y biopsia La endoscopia permite valorar el grado de lesión del reflujo sobre la mucosa esofágica. Sirve para diagnosticar esofa- Desequilibrio Factores favorecedores – Relajaciones transitorias del EEI – Alteración del aclaramiento esofágico y retraso en el vaciamiento gástrico – Alteración anatómica de la barrera antirreflujo – Aumento de la presión abdominal – Alimentos y medicamentos que disminuyen el tono del EEI Enfermedad por reflujo gastroesofágico Factores agresivos del material refluido – Ácido clorhídrico – Pepsina, tripsina – Ácidos biliares gitis (Figs. 2, 3 y 4) y complicaciones pépticas, como la estenosis esofágica y el esófago de Barrett, que es una metaplasia de la mucosa esofágica (el epitelio escamoso es sustituido por epitelio columnar). Siempre se debe hacer toma de biopsia para determinar el grado de lesión histológica y para descartar otras causas de esofagitis (infecciosas o alérgicas). La clasificación endoscópica e histológica de la esofagitis se muestra en la tabla III. Tránsito digestivo baritado Su única indicación es para el diagnóstico diferencial. Nos permite diagnosticar anomalías anatómicas, como la estenosis esofágica, la acalasia, la estenosis pilórica, etc. No es útil para determinar la presencia o ausencia de RGE patológico. FIGURA 1. Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Gammagrafía con Tc 99 Tiene utilidad concreta en dos situaciones: estudio del vaciamiento gástrico y detección de microaspiraciones en el árbol bronquial. 47
FIGURA 2. Hernia de hiato y esofagitis grado I 48 FIGURA 3. Esofagitis grado II FIGURA 4. Esofagitis grado III Ecografía Detecta reflujos independientemente del pH, pero su utilidad es muy limitada porque no aporta datos cuantitativos. Manometría esofágica No tiene utilidad para el diagnóstico del reflujo. Se emplea para el estudio de la motilidad esofágica, sobre todo antes y después de la cirugía del RGE. También, es útil para el diagnóstico diferencial con anomalías motoras esofágicas: estaría indicada en pacientes con síntomas atípicos o si tienen disfagia sin estenosis. Impedancia múltiple intraluminal Detecta, tanto los reflujos ácidos, como los no ácidos y es capaz de determinar la altura del esófago a la que llega el material refluido. Puede tener utilidad para relacionar el RGE con síntomas respiratorios, como tos y apnea, y para estudiar la función del esófago antes de la cirugía. Es técnicamente difícil de realizar, por lo que su uso no está extendido en la práctica clínica. Ensayo terapéutico empírico En los adultos, se ha empleado como test diagnóstico la administración de un inhibidor de la bomba de protones, evaluando la desaparición de los síntomas y su reaparición al suspender la terapia. Aunque el test no se ha validado en la infancia, su empleo en niños mayores puede ser aceptable, siempre y cuando se emplee omeprazol durante un período corto de tiempo (4-6 semanas, en el paciente con sospecha de esofagitis). Si el paciente no responde al tratamiento empírico o si precisa un tratamiento prolongado, es imperativo hacer otras pruebas complementarias. En los pacientes que tienen asma secundaria a RGE, con frecuencia es difícil documentar con pruebas complementarias esta relación causal. Por ello, en el caso de pacientes con asma, que tienen tos de predominio nocturno, que no responden al tratamiento antiasmático, sin antecedentes familiares de enfermedad pulmonar o con antecedentes familiares de enfermedad péptica y/o con síntomas de reflujo que preceden a los síntomas respiratorios, se puede usar como test diagnóstico el ensayo terapéutico con omeprazol, 2 veces al día durante 3 meses. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: aliviar los síntomas, mantener un crecimiento normal, prevenir y curar las lesiones mucosas esofágicas y las complicaciones respiratorias y minimizar los efectos adversos de las medidas terapéuticas. En el tratamiento de la ERGE hay diversas opciones terapéuticas. A continuación, se analizarán las evidencias disponibles en cuanto a eficacia y seguridad de las mismas. Tratamiento dietético Se ha demostrado que el espesamiento de las tomas, con cereales o con el uso de las fórmulas lácteas anti-regurgitación, disminuyen las regurgitaciones, pero no disminuyen el índice de reflujo. Los espesantes retardan el aclaramiento esofágico y el vaciamiento gástrico, por lo que pueden aumentar el daño mucoso. No se deben emplear en pacientes con esofagitis. Pueden producir tos y diarrea, como efectos secundarios. En la regurgitación del lactante sin esofagitis sólo se utilizarán en casos muy seleccionados, como se señaló en el apartado correspondiente. Pueden ser útiles en lactantes con pérdida de peso secundaria a regurgitaciones abundantes y que no tienen esofagitis. Nunca se sustituirá la lactancia materna por una fórmula anti-regurgitación con el objeto de dar tomas más espesas. Los niños mayores deben limitar la ingesta de alimentos ácidos, menta, cacao, bebidas gaseosas o con cafeína y especias. Terapia postural En varios ensayos clínicos, se ha encontrado una evidencia limitada de que las posiciones en decúbito prono o lateral izquierdo mejoran el índice de reflujo comparadas con la posición en decúbito supino. Pero esas dos posiciones están asociadas con un mayor riesgo de muerte súbita del lactante, por lo que no se recomiendan actualmente en el tratamiento de la ERGE. No se ha demostrado que la elevación de la cabecera de la cama disminuya el reflujo en los lactantes que están en decúbito supino. Tratamiento farmacológico Antiácidos Actúan neutralizando la acidez gástrica. Provocan una rápida, pero transitoria, mejoría de los síntomas. Se acepta su uso a corto plazo para aliviar síntomas leves. Pueden producir diarrea o estreñimiento. No se aconseja el tratamiento prolongado por las consecuencias de una elevada absorción de aluminio y porque hay alternativas terapéuticas más eficaces. Fármacos protectores de la superficie mucosa El sucralfato se adhiere a las lesiones pépticas y protege la superficie mucosa
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