Riesgos Asociados al Uso de Sangre Alogénica - Hospital Clínico ...

la inversión destinada a disminuir los riesgos no
infecciosos debería ser comparable a la destinada a
disminuir los riesgos infecciosos. Al enfatizar el
proceso completo de la terapia transfusional nuestros
pacientes serán mejor atendidos. Los NISHOT más
frecuentes son:
• Transfusión equivocada y transfusión incompatible
ABO/rh
• Toxicidad cardiopulmonar
• Daño pulmonar agudo relacionado con transfusión
(TRALI)
• Enfermedad injerto-vs-huesped asociado a transfusión
(TA-GVHD)
• Alteraciones metabólicas de la transfusión masiva
y pediátrica
• Transfusión insuficiente
En programas de hemovigilancia realizados en diversos
países incluyendo a Inglaterra, Francia y Canadá se
ha documentado que los pacientes sufren morbimortalidad
significativa asociada a la transfusión.
Estos eventos adversos ocurren principalmente debido
a los riesgos no infecciosos. Sabemos que la frecuencia
de estos está claramente subestimada ya que las cifras
reportadas surgen de sistemas pasivos de monitoreo.
Estudios sobre eventos febriles no hemolíticos (FNH)
encuentran una frecuencia de 10 - 30% de las
transfusiones, un valor mucho más alto que el
reportado por servicios de transfusión o “bancos” de
sangre. Un estudio realizado en tres hospitales docentes
de Bélgica reveló que el rastreo prospectivo de
transfusiones identifica una significativa falla en el
reporte de errores. Este estudio reveló que la frecuencia
con que sangre total o glóbulos rojos era transfundida
a recipientes equivocados es de 1 en 400 unidades,
una frecuencia sustancialmente mayor que la de
reportes pasivos. Este estudio concluyó que el reporte
pasivo subestima la frecuencia de riesgo grave en
unas 30 veces.
En un estudio prospectivo realizado en Inglaterra
con el fin de investigar riesgos serios de la transfusión
(SHOT) se enviaron encuestas a la totalidad de los
bancos de sangre presentes en la isla. El análisis de
los dos primeros reportes anuales comprendiendo un
período desde octubre de 1996 a septiembre de 1998.
Alrededor del 60% de los bancos de sangre
12
respondieron. Se reportaron 366 incidentes graves
en este período. En 191 de 366 casos reportados
(52%) el paciente recibió la sangre equivocada. Se
reportaron 12 infecciones provocadas por transfusión
y 22 fallecidos en los cuales la transfusión jugó un
papel principal. Un mensaje clave de los autores es
que la transfusión sanguínea es extremadamente
segura hoy en día sin embargo tiene riesgos
potencialmente fatales 13 . La frecuencia del error de
transfundir la sangre equivocada a un paciente es 10
veces mayor que la probabilidad de transmitir una
enfermedad infecciosa en Inglaterra.
Solo en los Estados Unidos los errores en medicina
causan 1.000.000 de lesiones graves y 100.000
fallecimientos cada año. La presión de tratar pacientes
en estadías hospitalarias cada vez menores, un
volumen cada vez mayor de pacientes en menos
hospitales, sistemas de administración de salud cada
vez más complejos, protocolos de tratamientos
complicados y expectativas de la población cada vez
mayores, contribuyen a aumentar la frecuencia del
error 14 .
En el campo de la medicina transfusional un estudio
reciente de la Universidad de Michigan documentó
un aumento dramático del error en el período de
1993 a 1999. El número total de eventos subió de
1238 a 2052 por año durante este período. Los errores
de muestra aumentaron de 112 (10% del total de
errores en 1993) a 434 (20% del total de errores en
1999). Esta frecuencia de errores destaca en forma
llamativa en relación a la seguridad virológica que
se ha alcanzado.
La transfusión equivocada
Constituye la causa más frecuente de morbilidad y
mortalidad relacionada a la transfusión. Los errores
que llevan a esto se cometen en el momento de la
colección de la muestra, en el laboratorio, al preparar
la sangre en el banco y junto a la cama del paciente.
La transfusión incompatible ABO es responsable de
la muerte de unos 24 pacientes al año en USA 15 . La
incidencia de estas reacciones fatales no ha disminuido
en las últimas décadas como indican los reportes a la
FDA y al Departamento de Salud del Estado de
Nueva York 16, 17 . Es de amplio conocimiento de que