Riesgos Asociados al Uso de Sangre Alogénica - Hospital Clínico ...

Introducción
Italo Zamudio Villarroel
Unidad de Anestesiología y Servicio de Urgencia
Hospital Luis Calvo Mackenna
on respecto al tiempo de presentación, las
complicaciones de la transfusión alogénica se
pueden dividir en evidentes e inmediatas como
la anafilaxia o la incompatibilidad de grupo, que se
manifiestan en los minutos que siguen a una
transfusión y las tardías u ocultas, que tardan meses
o años en hacerse evidentes y que en el pasado eran
poco consideradas al decidir una transfusión. Lo que
a la opinión pública en general le preocupa más hoy
día son estas últimas, la infección bacteriana, viral o
por priones y la inmunomodulación o inmunodepresión.
En países desarrollados el riesgo infeccioso
asociado a una transfusión ha disminuido en forma
significativa gracias a inversiones billonarias, como
demuestra una publicación de NEJM de 1999 con
respecto al riesgo asociado a cada unidad donada en
Estados Unidos (Tabla 1) 1, 2 . Lamentablemente en
este tema las diferencias económicas se hacen muy
manifiestas y el riesgo asociado a cada unidad donada
en Latinoamérica es mucho mayor (Tabla 2) 3, 4 . Por
otra parte, a pesar de la gran inversión realizada en
países desarrollados, el riesgo no infeccioso se ha
mantenido constante a lo largo de los años. En general,
los riesgos graves asociados a la sangre alogénica
pueden clasificarse en infecciosos o no infecciosos y
así los analizaremos en la presente revisión.
1. Riesgos infecciosos asociados a transfusión
1, 2
de sangre alogénica
La Asociación Americana de Bancos de Sangre a
través de sus publicaciones, especialmente en: Las
Normas para Servicios de Transfusión y Bancos de
Sangre, tiene el compromiso de disminuir la
Riesgos Asociados al
Uso de Sangre Alogénica
9
transmisión transfusional de agentes infectantes a
través de su sistema de evaluación del pool de
donantes. Este incluye una historia clínica, pruebas
para agentes infectantes y postergación de donantes.
Virus de inmunodeficiencia humana: En 1996 los
bancos de sangre de USA y muchos países desarrollados
añadieron el test antígeno p24 del HIV-1. Éste usado
en combinación con el test de anticuerpos HIV-1 y
HIV-2 ha reducido en USA el riesgo de adquirir HIV
de una transfusión única a 1 en 676.000. Nucleic
Acid Amplification (NAT) se usa desde la primavera
de 1999, detecta secuencias RNA de HIV y hepatitis
C y puede reducir la ventana actual para HIV de 16
a 10 días y para hepatitis C de 70-90 a 10-30 días.
Otras tecnologías que se pueden aplicar son los
métodos de inactivación viral, que elimina a todos
los virus con cubierta lipídica y la leucoreducción,
que elimina a los leucocitos antes de que se fragmenten
y liberen partículas virales (CMV) o citoquinas. Un
importante avance lo constituirán los sustitutos de
la sangre (ejemplo: perflurocarbonos de segunda
generación y hemoglobina humana recombinante o
R-huHb). Estos últimos harían completamente
obsoleta el uso de sangre alogénica.
Virus Linfotrópico T 1 y 2: HTLV-1 se encuentra
fundamentalmente en Japón y en las islas del Caribe.
Provoca enfermedades del sistema nervioso en un
escaso porcentaje de pacientes infectados. HTLV-2
es endémico en el continente americano y provoca
infrecuentemente enfermedades del sistema nervioso.
Citomegalovirus: es un virus tipo herpes que puede
ser transmitido con la transfusión. Un 50% de la
población de donantes tiene anticuerpos para el virus.
La infección es habitualmente leve pero puede ser

muy severa o fatal en pacientes inmunocomprometidos.
Particularmente están en riesgo los
recién nacidos de bajo peso y los receptores de
trasplante de médula ósea y de corazón-pulmón. En
estos pacientes debe usarse sangre con pruebas
negativas para CMV o sangre que ha sido filtrada o
irradiada para disminuir el número de leucocitos.
Hepatitis Viral: Estos virus caen en dos grupos:
aquellos que provocan enfermedades agudas pero que
no se transmiten frecuentemente por transfusión como
hepatitis A y E y aquellos que tienen un curso crónico
y que se transmiten fácilmente con una transfusión,
hepatitis B y C. Existe un pool de 750.000 a 1.000.000
portadores de HBV en USA. Aproximadamente un
25% de estos desarrolla una hepatitis activa. En 1996
en USA, gracias a las pruebas ya mencionadas, la
frecuencia de hepatitis B postransfusional es de 1:66.000
unidades tamizadas. La hepatitis C aguda es
generalmente de curso leve pero la infección post
transfusional es frecuentemente de evolución crónica.
En 1960 el riesgo de contraer hepatitis era de 1:10
unidades donadas. En 1991 en USA la incidencia de
HCV transfusional era de 1 a 4% de los receptores.
Hoy día el riesgo de transmisión de hepatitis es menor
a 1 en 100.000 unidades tamizadas. Desde 1960 a la
fecha la reducción del riesgo de contraer hepatitis ha
sido de 10.000 veces. En 1996 el virus G fue descrito
y encontrado en el 2% de los donantes pero su relación
con patología hepática no está resuelta aún.
TTV: Tiene una prevalencia entre el 5 y 10% del
pool de donantes de Estados Unidos y un 12% entre
los donantes en Japón. Está en un 46% de los
dializados, en drogadictos endovenosos y en receptores
de transfusiones alogénicas.
La epidemia de Enfermedad Espongiforme Cerebral
(BSD) que se ha desatado en Europa constituye una
preocupación muy seria con respecto a la transmisión
de priones con la transfusión sanguínea. La doctora
Hunter y su equipo del Instituto de Salud Animal
han logrado transmitir el Scrapie mediante una
transfusión de sangre de una oveja a otra. Esta
enfermedad tiene una similitud abismante con el
BSD que se observa en Bovinos y Humanos.
En nuestro país se realiza la siguiente batería de
exámenes a la sangre del donante: anti-HIV-1 y anti-
10
HIV-2 (método ELISA), anti-HCV (método ELISA),
HBsAg, anti-T. Cruzi y VDRL. De acuerdo a la
encuesta realizada por el grupo del Dr. Otaíza en el
Ministerio de Salud de Chile en el año 1997 (revisada
año 2000), el HIV-1 tiene una seroprevalencia de
1/100 (ELISA) y 0,05/100 (Western Blot), el virus
de HB 0,08/100, el HCV 0,16/100, la sífilis 0,7/100
y el Tripanosoma Cruzi 0,95/100 en unidades donadas.
Lo cual arroja un riesgo infectante mucho más alto
que en los países desarrollados para cada unidad
donada 4 . De acuerdo al trabajo realizado en la
Organización Panamericana de la Salud por Gabriel
Schmuniz esto nos ubica en un cuarto lugar en
Latinoamérica con respecto al riesgo infectante de
nuestra sangre alogénica (Tabla 2).
En los países desarrollados la batería de exámenes es
más completa e incluye: HbsAg, anti-HBc, anti-
HCV, anti-HIV-1 y anti-HIV-2, antígeno p24 HIV-
1 y HIV-2, Nucleic Amplification Test (NAT) para
HIV-1/2 y HCV, anti-HTLV-1, anti-HTLV-2 y
VDRL. En casi todos los bancos de sangre la evaluación
incluye además una historia clínica destinada a
proteger la salud tanto del donante como del receptor.
Esta debe identificar además donantes expuestos a
virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis, malaria,
babesiosis o enfermedad de Chagas.
A pesar de la enorme preocupación que despiertan
los virus, el mayor riesgo infeccioso lo constituyen
las bacterias. Estas no van incluidas en el tamizaje
de rutina. En estudios especialmente dirigidos a
cuantificar este riesgo la cifra es de 1:1000 a 1:2000
en unidades de plaquetas. Debido a esto, la Asociación
Americana de Bancos de Sangre en el mes de Octubre
de 2002 envió un oficio a todos los bancos de USA
sugiriéndoles incorporar el tamizaje de bacterias en
las unidades de sangre y hemoderivados, especialmente
en unidades de plaquetas y glóbulos rojos.
Los parásitos no son tamizados en ningún país del
mundo. Sin embargo existen países en zonas tropicales
de Centroamérica (ejemplo: Nicaragua) donde entre
el 15-30% del pool de donantes es portador de malaria 1 .
Inmunomodulación e Inmunodepresión
Existe una relación entre la transfusión perioperatoria
de glóbulos rojos y la infección postoperatoria. La

contaminación bacteriana de la sangre y hemoderivados
y la inmunomodulación postransfusional tiene
un rol cada día más claro al respecto. Un análisis
retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía
ortopédica, cardíaca y colorectal fue el primero en
sugerir una asociación entre transfusión de glóbulos
rojos e infección de herida operatoria e infecciones a
distancia como Neumonia e Infección del Tracto
Urinario. Más de una veintena de trabajos
retrospectivos han confirmado los hallazgos, pioneros
en estos son Ottino y colaboradores (1987). El efecto
de los glóbulos rojos al parecer es dosis dependiente.
En tres estudios prospectivos, aleatorios, de cirugía
oncológica en pacientes portadores de cáncer colorectal
se muestran diferencias significativas con respecto a
la infección postoperatoria y esta es más frecuente
cuando se usa transfusión sanguínea 5, 6, 7 .
La contaminación bacteriana es especialmente
frecuente en las plaquetas, ya que estas se almacenan
a temperatura ambiente, pero también se ha observado
en otros hemoderivados. En un trabajo multicéntrico,
controlado y aleatorio realizado en Canadá, se analizó
la morbimortalidad asociada a dos políticas
transfusionales 8 . Se enrolaron 838 pacientes
politraumatizados, ingresados a una Unidad de
Cuidados Intensivos en normovolemia con una
hemoglobina

la inversión destinada a disminuir los riesgos no
infecciosos debería ser comparable a la destinada a
disminuir los riesgos infecciosos. Al enfatizar el
proceso completo de la terapia transfusional nuestros
pacientes serán mejor atendidos. Los NISHOT más
frecuentes son:
• Transfusión equivocada y transfusión incompatible
ABO/rh
• Toxicidad cardiopulmonar
• Daño pulmonar agudo relacionado con transfusión
(TRALI)
• Enfermedad injerto-vs-huesped asociado a transfusión
(TA-GVHD)
• Alteraciones metabólicas de la transfusión masiva
y pediátrica
• Transfusión insuficiente
En programas de hemovigilancia realizados en diversos
países incluyendo a Inglaterra, Francia y Canadá se
ha documentado que los pacientes sufren morbimortalidad
significativa asociada a la transfusión.
Estos eventos adversos ocurren principalmente debido
a los riesgos no infecciosos. Sabemos que la frecuencia
de estos está claramente subestimada ya que las cifras
reportadas surgen de sistemas pasivos de monitoreo.
Estudios sobre eventos febriles no hemolíticos (FNH)
encuentran una frecuencia de 10 - 30% de las
transfusiones, un valor mucho más alto que el
reportado por servicios de transfusión o “bancos” de
sangre. Un estudio realizado en tres hospitales docentes
de Bélgica reveló que el rastreo prospectivo de
transfusiones identifica una significativa falla en el
reporte de errores. Este estudio reveló que la frecuencia
con que sangre total o glóbulos rojos era transfundida
a recipientes equivocados es de 1 en 400 unidades,
una frecuencia sustancialmente mayor que la de
reportes pasivos. Este estudio concluyó que el reporte
pasivo subestima la frecuencia de riesgo grave en
unas 30 veces.
En un estudio prospectivo realizado en Inglaterra
con el fin de investigar riesgos serios de la transfusión
(SHOT) se enviaron encuestas a la totalidad de los
bancos de sangre presentes en la isla. El análisis de
los dos primeros reportes anuales comprendiendo un
período desde octubre de 1996 a septiembre de 1998.
Alrededor del 60% de los bancos de sangre
12
respondieron. Se reportaron 366 incidentes graves
en este período. En 191 de 366 casos reportados
(52%) el paciente recibió la sangre equivocada. Se
reportaron 12 infecciones provocadas por transfusión
y 22 fallecidos en los cuales la transfusión jugó un
papel principal. Un mensaje clave de los autores es
que la transfusión sanguínea es extremadamente
segura hoy en día sin embargo tiene riesgos
potencialmente fatales 13 . La frecuencia del error de
transfundir la sangre equivocada a un paciente es 10
veces mayor que la probabilidad de transmitir una
enfermedad infecciosa en Inglaterra.
Solo en los Estados Unidos los errores en medicina
causan 1.000.000 de lesiones graves y 100.000
fallecimientos cada año. La presión de tratar pacientes
en estadías hospitalarias cada vez menores, un
volumen cada vez mayor de pacientes en menos
hospitales, sistemas de administración de salud cada
vez más complejos, protocolos de tratamientos
complicados y expectativas de la población cada vez
mayores, contribuyen a aumentar la frecuencia del
error 14 .
En el campo de la medicina transfusional un estudio
reciente de la Universidad de Michigan documentó
un aumento dramático del error en el período de
1993 a 1999. El número total de eventos subió de
1238 a 2052 por año durante este período. Los errores
de muestra aumentaron de 112 (10% del total de
errores en 1993) a 434 (20% del total de errores en
1999). Esta frecuencia de errores destaca en forma
llamativa en relación a la seguridad virológica que
se ha alcanzado.
La transfusión equivocada
Constituye la causa más frecuente de morbilidad y
mortalidad relacionada a la transfusión. Los errores
que llevan a esto se cometen en el momento de la
colección de la muestra, en el laboratorio, al preparar
la sangre en el banco y junto a la cama del paciente.
La transfusión incompatible ABO es responsable de
la muerte de unos 24 pacientes al año en USA 15 . La
incidencia de estas reacciones fatales no ha disminuido
en las últimas décadas como indican los reportes a la
FDA y al Departamento de Salud del Estado de
Nueva York 16, 17 . Es de amplio conocimiento de que

estos reportes, al ser pasivos, subestiman la frecuencia
real de este problema.
Sobrecarga circulatoria y toxicidad cardiopulmonar
La evidencia publicada señala este problema como
importante. Un estudio retrospectivo realizado en una
sola institución reveló que la incidencia del problema
es de 1 en 3168 pacientes transfundidos con glóbulos
rojos 18 . Este estudio subestimó la verdadera incidencia
pues al iniciar un estudio prospectivo la sobrecarga
circulatoria con glóbulos rojos subió a 1 en 708
recipientes. En un 20% de estos casos una sola unidad
fue suficiente para precipitar un distress respiratorio
agudo. Un estudio reveló que un 1% de receptores de
transfusión desarrolla sobrecarga circulatoria, a veces
necesitando el traslado a una unidad de cuidados
intensivos y prolongando la estadía hospitalaria 19 .
Extrapolando estas cifras a un nivel nacional nos da
3000 a 4000 pacientes al año con esta complicación
evitable. En el estudio multicéntrico de Hébert el
grupo transfundido en forma liberal tuvo una incidencia
significativamente mayor de morbilidad cardiopulmonar
9 .
Daño pulmonar agudo relacionado con transfusión
(TRALI)
TRALI constituye una complicación que en su
presentación clásica y fulminante es indistinguible del
Distress Respiratorio Agudo asociado a otras causas
(trauma, sepsis, inhalación de humo). El TRALI se
caracteriza por falla respiratoria aguda, severo edema
pulmonar bilateral, hipoxia severa, taquicardia, fiebre,
hipotensión y cianosis, que aparecen entre 1 - 6 horas
de la transfusión de un componente sanguíneo que
contenga plasma. Los casos de moderada severidad
resultan en daño pulmonar y pueden prolongar el
tiempo de ventilación mecánica o pueden predisponer
a un paciente a la infección respiratoria. Adecuadamente
manejado en Unidad de Cuidados Intensivos
la mortalidad de este síndrome en países desarrollados
es baja. En un análisis de la FDA de fallecimientos
asociados a transfusión, 31 (9%) fueron atribuidos a
TRALI, constituyendo la tercera causa de muerte 20 .
La frecuencia exacta de esta complicación es
desconocida, aunque el número de reportes ha
aumentado en forma dramática. Desde 1951 hasta
13
1985 existen 40 reportes de casos en la literatura de
habla inglesa. Desde 1985 a la fecha se han reportado
130 casos 21 . Un estudio encontró que 46 de 2430
transfusiones de plaquetas (2%) se asocian a reacciones
respiratorias en un período de dos años de un hospital
general 22 . Otro estudio encontró que el plasma fresco
de multíparas de tres o más niños se asocia aun menor
transporte de oxígeno comparado con plasma control.
En un 4% de los pacientes ocurrió una reacción
transfusional pulmonar 23 .
Graft versus host disease asociada a transfusión (TA-
GVHD)
Existen escasos datos para cuantificar adecuadamente
la incidencia de este problema. No existe un estudio
prospectivo que estudie el TA-GVHD. Numerosos
casos no son reportados porque los estudios definitivos
no son efectuados. A pesar de esto más de 200 casos
reportados aparecen en la literatura inglesa y
japonesa 24,25 . De gran importancia es resaltar que la
mortalidad de esta reacción es de 90%. La irradiación
de los componentes previene el desarrollo de TA-
GVHD, pero los efectos dañinos de la radiación sobre
los glóbulos rojos hacen que esta terapia sea
controversial, especialmente con respecto a la extensión
con que se debiera aplicar. Estudios apropiados sobre
la incidencia de esta reacción en receptores de sangre
no irradiada nos proveerían de información para la
toma de decisiones al respecto.
Anomalías metabólicas en pacientes pediátricos
La transfusión aumenta el riesgo de alteración
metabólica en lactantes prematuros de bajo peso. Ha
sido descubierto que puede ocurrir hipoglicemia no
advertida durante una exsanguino-transfusión
especialmente en niños muy pequeños con accesos
venosos insuficientes en los cuales se interrumpe o
disminuye la infusión de glucosa 26 . Esto puede ocurrir
incluso durante una transfusión de un pequeño volumen
de glóbulos rojos en CPDA-1 y ha sido reportado en
16 lactantes prematuros en los cuales el 64% de aquellos
que recibieron 17 ml/kg requirieron glucosa
suplementaria las dos primeras horas de la transfusión 27 .
La recomendación es administrar glucosa cuando la
glicemia es

largo plazo de esta alteración metabólica sobre el
crecimiento y desarrollo cerebral son desconocidos.
En pacientes pediátricos que reciben transfusión
masiva, los riesgos de hiperkalemia e hipocalcemia
están bien reconocidos, aunque la incidencia de estas
complicaciones es desconocida así como su grado de
contribución al paro cardíaco no está documentada.
Una revisión de 140 exsanguino-transfusiones
realizadas en 106 neonatos halló que la hipocalcemia
es una frecuente morbilidad: ocurrió en más del 34%
de los neonatos. Uno de cada 20 demostró cambios
en el electrocardiograma y uno sufrió un paro cardíaco.
En un subgrupo de 25 neonatos un 12% tuvo
complicaciones severas atribuidas a la transfusión
incluyendo a dos fallecidos 28 .
Transfusión inadecuada
Así como existen pacientes en los cuales el exceso de
sangre alogénica puede ser dañino y probablemente
una terapia restrictiva constituye lo adecuado (Hébert,
Baron) existen otros pacientes en los cuales la cantidad
de glóbulos transfundidos puede ser insuficiente.
Lamentablemente las indicaciones de transfusión no
están bien definidas. La mayoría de las normas
publicadas establecen umbrales de hemoglobina y/o
hematocrito que no están ajustados a diagnósticos
clínicos específicos, como por ejemplo, la extensión
de una enfermedad coronaria o una obstrucción
vascular periférica. Por lo tanto existe la posibilidad
de transfusión insuficiente en una cierta proporción
de pacientes. En un estudio de 180 pacientes
sometidos a prostatectomía radical un 34% (61
pacientes) tuvo episodios isquémicos. Al ajustar por
otros factores de riesgo los autores concluyeron que
un hematocrito

anecdótico hacia una detección proactiva con el diseño
de mecanismos de control. En este aspecto, es el deber
de todos los que estamos involucrados con este tejido
noble, dejar de hablar de bancos de sangre y de
productos sanguíneos y empezar a ver el manejo de la
sangre como un proceso complejo dentro de la
especialidad de la medicina transfusional.
Tratándose de un tejido que aporta tanto beneficios
Tabla 1
Tabla 2
Riesgos estimados por unidad donada en Estados Unidos. NEJM Feb 1999
Riesgo de infección con transfusión sanguínea en América Central y Sudamérica.
Schmunis et al. 1998, Emerging Infectious Diseases, OPS-OMS.
País
15
Infección/Donación
Bolivia 1:43
Perú 1:97
Colombia 1:107
Chile 1:113
Venezuela 1:147
Guatemala 1:147
El Salvador 1:268
Nicaragua 1:272
Paraguay 1:514
Ecuador 1:639
Honduras 1:1072
como riesgos debería ser aplicado con el consentimiento
informado de aquel sujeto que lo recibe. Es
sorprendente el grado de ignorancia con respecto al
riesgo transfusional que existe en el público en general
y, lamentablemente, los medios de comunicación se
refieren a este tema solo de manera anecdótica y
sensacionalista.
Referencias: Página 48 en sección español
Reacción hemolítica tardía 1:1.000
Daño pulmonar 1:5.000
Contaminación bacteriana 1:12.000
Hepatitis B 1:30.000
Hepatitis C 1:30.000
HIV-1 1:250.000
Shock anafiláctico 1:500.000
Reacción hemolítica aguda 1:250.000