Evaluación por Imágenes de Infecciones en el Sistema ...

Evaluación por Imágenes de Infeccionesen el Sistema MusculoesqueléticoClaudia Astudillo A., Jorge Díaz J. y Patricio Agurto U.RESUMENUnidad de Radiología Musculoesquelética,Centro de Imagenología, HCUCh.Un diagnóstico temprano de infecciones musculoesqueléticas es importante para evitar la morbilidad y mortalidad asociada, lacronicidad del proceso y las secuelas subyacentes. Actualmente, los exámenes de imagenología juegan un rol importante enla evaluación de pacientes con sospecha o cursando una infección musculoesquelética. La radiografía simple continúa siendoel examen inicial en la evaluación, considerando su baja sensibilidad y especificidad en las infecciones agudas. La resonanciamagnética es altamente sensible para la detección de osteomielitis aguda y artritis séptica. La tomografía computada es demayor utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiración de muestras, y para la evaluaciónde infecciones subagudas o crónicas. El ultrasonido es útil para la detección de derrame en ciertas articulaciones o decolecciones líquidas en partes blandas, pero de limitada utilidad para el compromiso óseo. La medicina nuclear con los distintosradiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnóstico de osteomielitis aguda, pero es menosespecífica. Se revisan los aspectos imagenológicos más característicos de cada método, su mejor utilidad en los distintos tiposde compromiso infeccioso, con presentación de casos de pacientes de nuestro Hospital.SUMMARYEarly diagnosis of musculoskeletal infections is important to avoid associated morbility and mortality, cronicity of the process andsecuelae. Imaging plays a key role in the evaluation of patients with known or suspected musculoskeletal infection. Conventionalradiograph still remains as the initial imaging approach, but it has low sensitivity and specificity for acute infection. Magneticresonance is highly sensitive for detection of acute osteomyelitis and septic arthritis. Computed tomography is usually reservedfor guided interventional procedures and for evaluation of sinus tracts in chronic infections. Ultrasound is useful for fluid detectionin joints and soft tissues but limited in bone assessment. Nuclear medicine, with the different radiotracers currently available, ishighly sensitive for the diagnosis of acute osteomyelitis.INTRODUCCIÓNLas infecciones en el sistema musculoesqueléticopueden afectar los huesos, articulaciones,músculos o las partes blandas. La importancia deuna detección precoz radica en la reducción dela morbilidad y mortalidad que provocan. Anteriormentela mayoría de ellas eran diagnosticadasclínicamente, con retraso y error en el diagnóstico.Además de la clásica radiografía simple, losavances tecnológicos han provisto de exámenesimagenológicos más precisos, siendo actualmenteel estudio por imágenes una herramienta esencialen el diagnóstico y seguimiento (1-4) .Dichas infecciones se pueden dividir en tres grandesgrupos: osteomielitis, artritis séptica e infeccionesde los tejidos blandos (5) .Revista HCUCh 2006; 17: 297 - 305297

Se realizará una reseña de la utilidad e indicacionesde los estudios por imágenes para las distintas infeccionesmusculoesqueléticas, los cuales están disponiblesen nuestro Hospital, con especial énfasisen osteomielitis y artritis séptica y su evaluacióncon radiografía simple, ultrasonido, tomografíacomputada y resonancia magnética, presentandocasos de pacientes realizados en este centro.OSTEOMIELITIS (OM)Se define como la infección del hueso y de la médulaósea, que produce un proceso inflamatorio quelleva a necrosis, destrucción ósea y aposición denuevo tejido óseo. Clásicamente se ha divido la OMen aguda, sub-aguda y crónica, dependiendo de laevolución de la infección en el tiempo. Tambiénpuede clasificarse según su patogenia por diseminaciónhematógena, por contigüidad o directa. Elmicroorganismo más frecuentemente encontradoes el Staphylococcus aureus. Entre otros agentescomunes se encuentran también el Streptococcus,Echericha coli y Pseudomona aeruginosa (1, 5, 6) .Osteomielitis agudaMás frecuentemente vista en la población pediátrica.Existe edema de la médula ósea, infiltracióncelular e ingurgitación vascular, que predisponen ala necrosis y a la formación de abscesos. Eventualmentese extiende a la corteza, espacio subperiósticoy puede atravesar el periostio, en algunos casoshacia los tejidos adyacentes. Es frecuente la diseminaciónal espacio subperióstico en niños porqueen ellos está más débilmente unido al hueso. Si enla fase aguda no hay resolución o eliminación de lainfección, ella pasará a la etapa subaguda (7, 8) .Osteomielitis subagudaSe caracteriza por la formación de abscesos deBrodie, que consisten en un área de necrosis y pusbien definida, rodeada por una pared de tejido degranulación y hueso esclerótico. Usualmente selocaliza en la metáfisis y tiene proyecciones haciael hueso medular o la epífisis (7) .Osteomielitis crónicaEs una infección presente de bajo grado que producesíntomas poco específicos. Se caracterizapor la presencia de hueso necrótico y la formaciónde hueso nuevo. Puede presentar distintas alteracionestales como secuestro: término usado paradescribir la presencia de hueso necrótico rodeadopor tejido de granulación. Involucro: cuandose desarrolla una capa de hueso nuevo periósticoalrededor del secuestro. Cloaca: cuando hueso necróticoy debris óseos de un secuestro salen a travésdel involucro por una abertura, permitiendo eldrenaje del secuestro y de pus a través de tractossinuosos hacia la piel (4, 7) .ESTUDIO POR IMÁGENES EN OSTEOMIELITISRadiografía Simple (RX)Continúa siendo el primer paso en el estudio delpaciente con sospecha clínica de infección musculoesquelética,a pesar de no ser el método mássensible ni específico. Es barata, accesible, puedesugerir el diagnóstico así como excluir o mostrarotras patologías que puedan estar causando lossíntomas. Tiene una baja sensibilidad. Puede manifestarhallazgos recién desde el 10º día. Sensibilidad43%-75%. Especificidad 75%-83%. Porlo tanto un resultado positivo ayuda, pero unonegativo no la excluye (1, 6, 7) (Figura 1).Signos tempranos: aumento de volumen de las partesblandas y obliteración de los planos grasos y muscularesadyacentes. Reacción perióstica. Destrucciónósea cortical. Estas dos últimas pueden recién manifestarsedesde el día 10-21 de infección.A medida que progresa la infección: osteoporosislocalizada. Destrucción del hueso trabecular.Mayor destrucción ósea y reacción periostal.Formación de hueso nuevo reactivo (Figura 2).El absceso de Brodie se ve como una lesión lítica298Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

Fig. 1 Osteomielitis aguda de la tibia distal,paciente pediátrico.Fig. 2 Osteomielitis aguda, paciente diabético.RX: sin hallazgos.RM sagital T2 FS: derrametibio-astragalino ycompromiso inflamatoriopartes blandas posteriores.redondeada, más menos bien delimitada, rodeadade un halo esclerótico (Figura 3). El involucro sepuede ver después de 3 semanas.Tomografía Computada (TC)RX: falange proximal del tercer ortejo muestra cambiosevidentes en segunda radiografía dos meses después.Tiene excelente resolución espacial, además quepermite gran definición del hueso cortical y sucompromiso, con evaluación razonable de las partesblandas. Utilidad extra además en la evaluaciónde huesos planos como la escápula y las costillas.Los equipos multicorte actuales permitenvisualización con mayor detalle trabecular óseo,disminución de los artefactos por elementos metálicosde osteosíntesis y reconstrucciones en losdistintos planos, volumétricas y tridimensionales.La TC también es útil en procedimientos guiadosbajo imagen como biopsias, punciones o aspira-Fig. 3 Osteomielitis subaguda en la tibia y absceso de Brodie.RX anteroposterior. RM coronal T1, T2 FS. T1 FS con gadolinio.www.redclinica.cl 299

Fig. 4 Osteomielitis aguda metatarsiana, paciente diabético.TC sagital: hacia distal muestra tenue densidadósea y de partes blandas e irregularidad cortical.ciones. La sensibilidad y especificidad no se hanestablecido claramente, pero son menores que lasde la resonancia magnética en OM aguda.Signos tempranos: aumento de densidad de lacavidad medular reemplazando a la médula grasa,pero no es específico, encontrándose tambiénen fracturas, irradiación y neoplasias. Erosionesy destrucciones corticales. Compromisode las partes blandas y articulares adyacentes(Figura 4).Subagudas o crónicas: muy útil en la evaluación deestas etapas de OM. Engrosamiento anormal delhueso cortical. Cambios escleróticos. Destrucciónósea. Compromiso de la cavidad medular. Tractosde drenaje, secuestros, cloacas, abscesos óseos ode partes blandas.Ultrasonido (US)Es accesible, de bajo costo, no invasivo y no estábasado en radiaciones ionizantes como la RX oTC. Su utilidad se limita por ser operador dependientey principalmente porque permite evaluarlas partes blandas. A veces los cambios atribuidoso asociados a la OM pudieran ser aparentes díasantes incluso que la RX. Útil como guía para aspiracionesy drenajes de abscesos de partes blandaso subperiósticos (9) .RM sagital T2 FS: toda la diáfisis metatarsianaestá comprometida con extenso edema óseo.Signos tempranos: aumento de volumen de laspartes blandas yuxtacorticales. Engrosamientoperiostal. Puede mostrar irregularidad e interrupciónde la cortical ósea y colecciones subperiósticas.Resonancia Magnética (RM)Permite una detección temprana, delimitar la extensióndel compromiso óseo y de partes blandas.Además ofrece imágenes multiplanares, siendo lamejor modalidad disponible para la evaluaciónde osteomielitis. Alta sensibilidad precoz por elbuen contraste tisular de la médula ósea normaly la anormal, dado por las secuencias con saturacióngrasa principalmente, donde las lesiones congran contenido de agua como el edema, osteomielitiso tumores se hacen más evidentes. El edemaóseo no es específico, y puede estar también enotros procesos como hematomas, fracturas, infartoso neoplasias. El edema medular aparecede baja señal en secuencias potenciadas en T1 yalta señal (brillante) en secuencias potenciadasen T2 o con saturación grasa (FS). Las partesblandas adyacentes también se afectan, con aumentode señal difuso o localizado en secuenciasT2 o STIR. Una desventaja sería que el edemaóseo puede durar meses después de la resoluciónde la infección. Sin embargo pacientes con OMcrónica pueden ser seguidos por la aparición de300Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

Fig. 5 Colección subperóstica y periostitis en extremo distal del peroné. Compromisoinflamatorio de las partes blandas adyacentes. Paciente pediátrico.RX: muestra sólo aumento departes blandas en maléolo lateral.RM: cortes axiales T2 y T1 FS con gadolinio, se delimitatodo el compromiso.recurrencias. Otra limitación son los artefactosen la imagen producidos por elementos metálicosde osteosíntesis o protésicos. Sensibilidad 82%-100%. Especificidad 75%-96% (4, 10) .OM aguda: puede haber disrupción del huesocortical o aparecer de alta señal, pero no engrosamiento,el cual sería visto en procesos crónicos.Con contraste endovenoso paramagnético (gadolinio)se evalúa mejor la presencia de coleccioneslíquidas, al verse un centro hipointenso rodeadopor un anillo de alta señal por la captación delcontraste, que dependiendo de su localizaciónpueden ser intraóseas, subperiósticas o de partesblandas (Figura 5).OM subaguda: se caracteriza por la presencia deabsceso de Brodie, el cual es bien definido, en unárea de hiperemia – edema de la médula ósea quelo rodea, con alta señal en imágenes potenciadasen T2 (Figura 3).OM crónica: se observa el “signo del anillo” en 93%de los pacientes. Área periférica de baja señal correspondienteal hueso reactivo o fibrosis crónica. Esclerosisósea y engrosamiento cortical. Secuestro: áreade baja señal en T1 y T2 que no se impregna posteriora la administración de contraste e.v. cloacas,tractos sinuosos y fístulas: prolongaciones estrechasy curvas de alta señal en T2 (Figura 6).Medicina Nuclear (MN)El cintigrama óseo ha sido usado por años conresultados variables y con distintos compuestosmarcados, que reflejan el metabolismo del hueso,como son el Tc-MDP 99m, Galio, glóbulos blancos,antibióticos marcados, entre otros. En generalen OM aguda existiría captación mayor delradiotrazador en áreas de hiperperfusión, hiperemiao de actividad osteoblástica en las distintasfases. Puede mostrar anormalidad desde las 48horas del comienzo de la infección ósea, por lotanto, previo a la RX. Cuando hay captación positivaen las tres fases (perfusión, pool sanguíneoy metabolismo óseo) la sensibilidad varía entre73% y 100%. La especificidad no es muy alta, yaFig. 6 Osteomielitis crónica en la tibia.Absceso de Brodie abierto: cloaca, tracto sinuoso y fístula.RM coronal T2 FS y T1 FS con contraste e.v. gadolinio.www.redclinica.cl 301

Fig. 7 Artritis séptica de cadera.RX: evolución radiológica. Pérdida progresiva y rápida del espacio articular. Último control condestrucción acetabular y luxación de cabeza femoral.que puede haber captación en otros procesos conmetabolismo óseo aumentado como fracturas,artropatía neuropática, cirugía, trauma, elementosde osteosíntesis o platillos de crecimiento enpacientes jóvenes, los cuales son fuentes de falsospositivos. Falsos negativos pueden ser focosde fotopenia por áreas con disminución del flujosanguíneo ya sea por edema óseo, trombosis o infecciónsubperióstica (1, 6, 7) .ARTRITIS SÉPTICA (AS)Produce significativa morbilidad y mortalidad,pudiendo llegar a ser invalidante por las secuelas,por lo cual también requiere un diagnósticoprecoz para el tratamiento y limitar los daños ala articulación. Anterior a la RM, el diagnósticoera clínico principalmente, ahora las imágenesjuegan un rol importante en su evaluación. Másfrecuente en poblaciones de mayor edad, inmunocomprometidos,con diabetes mellitus, cáncer,insuficiencia renal y drogadictos e.v. El microorganismomás comúnmente encontrado es el S. aureus(64%), seguido por Streptococcus del grupoA (20%), E. coli (10%) y P. aeruginosa (4%) Lasarticulaciones más frecuentemente afectadas sonlas metatarsofalángicas, cadera, rodilla, sacroilíacase interfalángicas del pie (1, 5, 11, 12) .RXTambién considerado el primer examen a realizar,principalmente como la línea de base para el seguimientoy la respuesta al tratamiento. Es de limitadasensibilidad temprana,por lo cual una RX normalno la descarta. Signostempranos (Figura7): derrame articular yaumento de partes blandas,erosiones, osteoporosis,destrucción ósea,pérdida de definición delos márgenes articularesy estrechamiento del espacioarticular. Subagudao crónica: su diagnóstico a RX sería más evidente enesta etapa: bordes articulares irregulare, destrucciónósea, espacio articular puede aparecer ensanchado yreacción perióstica.TCLimitado rol en AS por parcial evaluación de laspartes blandas comparado con la RM; sin embargo,útil en evaluación de articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares.Muestra cambios como erosionesóseas, pero con limitada evaluación del cartílago.Sirve además de guía en punciones o drenajes.USSu mayor rol sería en identificar derrame articular ypermitir de guía en punciones aspirativas. El fluidopuede ser anecogénico, hipo o hiperecogénico. Puedehaber aumento de la vascularización al doppler colorde las partes blandas adyacentes. No útil para evaluararticulaciones que no presentan distensión capsularpor el líquido como por ejemplo, las sacroilíacas.RMModalidad confiable para la AS. Permite visualizacióny determinación del compromiso detejidos intraarticulares como cartílago, sinovialy de partes adyacentes como el hueso, ligamentosy músculos, en etapas tan tempranas comoa las 24 horas del comienzo de la infección. Laevaluación con gadolinio y secuencias FS dan302Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

sensibilidad cercana al 100%y especificidad del 77% paraAS. Hallazgos: captación decontraste por parte de la sinovialen 98%, con alta señalde la sinovial con gadolinio.Engrosamiento de la sinovialen 20%. Edema perisinovialen 84%. Aumento de señalen T2 FS. Derrame articularen 70%, tanto en articulacionesgrandes como pequeñas.Osteomielitis concomitantehasta en dos tercios de los pacientes(Figura 8).Fig. 8 Artritis séptica de cadera.RM coronal T2 FS y T1 FS con gadolinio: compromiso óseo femoral e ilíaco derecho.Derrame articular, extenso compromiso inflamatorio y abscesos de partes blandas.MNÚtil en determinación de inflamación o infección,además algunos compuestos pueden permitir discriminarentre aflojamiento protésico aséptico deuno infeccioso.ESPONDILODISCITISCompromiso infeccioso del cuerpo y disco intervertebral,por diseminación hematógena, a través del plexovenoso de Batson o por contigüidad. Lo más frecuentees la afectación de la columna lumbar, en varonesentre 50-70 años y con presencia de S. aureus.Fig. 9 Espondilodiscitis lumbar L5-S1.RXNegativa hasta 2- 3 semanas. Pérdida progresivadel espacio discal. Irregularidad o pérdida del platillovertebral. Más tarde esclerosis ósea. Aumentode las partes blandas adyacentes.TCMejor definición que RX del compromiso óseo yde partes blandas. Guía para aspiración.MN90% de exactitud a los 2días.RMRX simple lateral:pérdida de definición deplatillos vertebrales.RM sagital T2 FS:compromiso óseo ydiscal.RM axial T1 FS con gadolinio:colecciones perivertebrales y hacia elcanal raquídeo.Modalidad de elecciónpara el diagnóstico precoz.Sensibilidad 96%.Exactitud 94%. Señalalterada del disco conpérdida de definición ycompromiso de la vértebra.Determina la extensiónepidural y paraespinalde la infección(Figura 9).www.redclinica.cl 303

TEJIDOS BLANDOSLa infección de partes blandas, dependiendo dela localización, puede corresponder a: celulitis,miositis, abscesos, tenosinovitis séptica, bursitisséptica. Para su evaluación se utiliza principalmenteultrasonido y resonancia magnética.La tomografía computada da menor definiciónde las partes blandas. Todas ellas en general, enmenor o mayor grado y dependiendo de la localización,prestan utilidad para evaluar la extensión,formación de abscesos y presencia compromisoóseo asociado. Se muestran en imágenesalgunos ejemplos (Figuras 10, 11, 12).Fig. 10 Tenosinovitis infecciosa secundaria acuerpo extraño (espina).CONCLUSIÓNAdemás de la clínica, la evaluación por imágeneses necesaria para definir la presencia, localización,extensión, seguimiento y respuesta altratamiento de las infecciones musculoesqueléticas.Las diferentes técnicas tienen sus ventajasy limitaciones, dependiendo del método autilizar y la localización. La radiografía simplesigue siendo el primer estudio a realizar paradescartar otras patologías y como línea de baseen el seguimiento. El ultrasonido es útil principalmenteen determinación de derrames articularesy como guía a procedimientos de aspiradoy drenaje. La tomografía computada tiene mayorrol en procesos subagudos y crónicos del huesoy también como guía para procedimientos. Laresonancia magnética es el método más sensibley específico disponible, tanto para evaluación delcompromiso óseo como de las partes blandas,permitiendo una mejor caracterización de las alteracionespresentes.US transversal de tendón flexor en dedo: espina linealecogénica, engrosamiento marcado del tendón y suvaina sinovial.Fig. 12 Absceso muscular.Fig. 11 Bursitis séptica prerrotuliana.US sagital visión extendida: colección complejasubcutánea anterior en la rodilla.US visiónextendidalongitudinal: lasáreas ecogénicasindican lapresencia de gas.TC coronal con contraste yodadoe.v., colección líquida densa conparedes que se impregnan decontraste en músculo vasto lateral.304Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

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