Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National ...
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Instituto Nacional del Cáncer<br />
de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>)<br />
Versión Profesional De Salud<br />
Índice<br />
Información g<strong>en</strong>eral sobre el linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Incid<strong>en</strong>cia y mortalidad<br />
Sumarios relacionados<br />
Clasificación celular del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
La clasificación REAL actualizada de la OMS<br />
Modificación PDQ de la clasificación REAL de <strong>en</strong>fermedades linfoproliferativas<br />
LNH poco activo<br />
LNH dinámico<br />
Información sobre los estadios del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Sistema de subclasificación por estadios<br />
Aspectos g<strong>en</strong>erales de las opciones de tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> <strong>en</strong> estadio I y contiguo <strong>en</strong> estadio II<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>, dinámico <strong>en</strong> estadio I y contiguo <strong>en</strong> estadio II<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>, de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to <strong>no</strong> contiguo <strong>en</strong> estadios II, III y IV<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> dinámico <strong>no</strong> contiguo <strong>en</strong> estadios II, III y IV<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> linfoblástico del adulto<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> difuso de células pequeñas <strong>no</strong> h<strong>en</strong>didas/linfoma de Burkitt<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> inactivo y recidivante<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> dinámico y recidivante <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> durante el embarazo<br />
Introducción<br />
Información sobre los estadios<br />
Aspectos g<strong>en</strong>erales de las opciones de tratami<strong>en</strong>to<br />
Obt<strong>en</strong>ga más información del NCI<br />
Modificaciones a este sumario (08/12/2011)<br />
Información adicional<br />
Información sobre este sumario del PDQ<br />
Información g<strong>en</strong>eral sobre el linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
file:///Users/mauriciolema/Docum<strong>en</strong>ts/MLMGuias_09_<strong>Linfoma</strong>No<strong>Hodgkin</strong>.webarchive<br />
Actualizado: 12 de agosto de 2011<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Incid<strong>en</strong>cia y mortalidad<br />
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por el LNH <strong>en</strong> los Estados Unidos <strong>en</strong> 2011:[1]<br />
Casos nuevos: 66.360.<br />
Defunciones: 19.320.<br />
Los LNH constituy<strong>en</strong> un grupo heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes modelos de<br />
comportami<strong>en</strong>to y diversas respuestas al tratami<strong>en</strong>to.[2]<br />
Al igual que el linfoma de <strong>Hodgkin</strong>, el LNH se origina g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los tejidos linfoides y puede diseminarse<br />
a otros órga<strong>no</strong>s. Sin embargo, el LNH es mucho me<strong>no</strong>s previsible que el linfoma de <strong>Hodgkin</strong> y ti<strong>en</strong>e una mayor<br />
predilección por diseminarse a sitios extraganglionares. El pronóstico dep<strong>en</strong>de del tipo histológico, el estadio y el<br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
Los LNH se pued<strong>en</strong> dividir <strong>en</strong> dos grupos de acuerdo con sus pronósticos: los linfomas que crec<strong>en</strong> l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te y<br />
los linfomas de rápido crecimi<strong>en</strong>to. Los tipos de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to de LNH ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un pronóstico relativam<strong>en</strong>te<br />
bue<strong>no</strong>, con superviv<strong>en</strong>cia media de hasta 10 años, pero g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>no</strong> son curables <strong>en</strong> sus estadios clínicos<br />
avanzados. Los primeros estadios (I y II) del LNH de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to se pued<strong>en</strong> tratar eficazm<strong>en</strong>te con<br />
radioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> morfología ganglionar (o folicular). Los tipos de<br />
LNH de rápido crecimi<strong>en</strong>to, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una historia clínica natural más corta, pero un número significativo de estos<br />
paci<strong>en</strong>tes puede curarse con regím<strong>en</strong>es int<strong>en</strong>sivos de quimioterapia combinada. En g<strong>en</strong>eral, con tratami<strong>en</strong>tos<br />
moder<strong>no</strong>s para paci<strong>en</strong>tes con LNH, la superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral a cinco años es de aproximadam<strong>en</strong>te 50 a 60%. Entre<br />
30 y 60% de los paci<strong>en</strong>tes con LNH de rápido crecimi<strong>en</strong>to pued<strong>en</strong> curarse. La gran mayoría de recidivas se<br />
pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> los primeros dos años después de terminar el tratami<strong>en</strong>to. El riesgo de recidiva tardía es mayor <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes con una histología diverg<strong>en</strong>te tanto de <strong>en</strong>fermedad poco activa como dinámica.[3]<br />
Mi<strong>en</strong>tras que el LNH de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to es s<strong>en</strong>sible a la radioterapia y a la quimioterapia, por lo g<strong>en</strong>eral se<br />
observa una tasa continua de recidiva <strong>en</strong> los estadios más avanzados. Sin embargo, los paci<strong>en</strong>tes a m<strong>en</strong>udo<br />
pued<strong>en</strong> volver a tratarse con bastante éxito mi<strong>en</strong>tras que la histología de la <strong>en</strong>fermedad permanezca de grado bajo.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes cuyo LNH se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> forma agresiva o se vuelve de rápido crecimi<strong>en</strong>to, pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
remisiones completas sost<strong>en</strong>idas con regím<strong>en</strong>es de quimioterapia <strong>en</strong> combinación o con consolidación agresiva<br />
por medio de apoyo de células medulares o de células madre.[4,5]<br />
Las técnicas de radiación difier<strong>en</strong> un poco de las usadas <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to para el linfoma de <strong>Hodgkin</strong>. La dosis de<br />
radiación oscila g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 25 y 50 Gy según tipo histológico del linfoma, el estadio y condición g<strong>en</strong>eral<br />
del paci<strong>en</strong>te, la meta del tratami<strong>en</strong>to (curativa o paliativa), la proximidad de órga<strong>no</strong>s s<strong>en</strong>sitivos adyac<strong>en</strong>tes y si el<br />
paci<strong>en</strong>te se está tratando con radioterapia sola o <strong>en</strong> combinación con quimioterapia. Dado el modelo de<br />
pres<strong>en</strong>tación y recidiva de la <strong>en</strong>fermedad, puede necesitarse incluir <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to sitios poco comunes, como<br />
el anillo de Waldeyer, los ganglios epitrocleares y los mes<strong>en</strong>téricos. La morbilidad relacionada con el tratami<strong>en</strong>to<br />
ti<strong>en</strong>e que tomarse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta conci<strong>en</strong>zudam<strong>en</strong>te. La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> radiación se tratan<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un solo lado del diafragma. Las pres<strong>en</strong>taciones localizadas de LNH extraganglionares pued<strong>en</strong><br />
tratarse con técnicas del campo implicado con un éxito significativo (>50%).<br />
En paci<strong>en</strong>tes asintomáticos con formas poco activas de LNH avanzado, el tratami<strong>en</strong>to se puede diferir hasta que el<br />
paci<strong>en</strong>te se torne sintomático a medida que la <strong>en</strong>fermedad progresa. Cuando el tratami<strong>en</strong>to es diferido, la<br />
evolución clínica de los paci<strong>en</strong>tes con LNH poco activos varía; se necesita una observación frecu<strong>en</strong>te y cuidadosa<br />
de manera que se pueda iniciar un tratami<strong>en</strong>to eficaz cuando la evolución clínica de la <strong>en</strong>fermedad se acelere.<br />
Algu<strong>no</strong>s paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una evolución l<strong>en</strong>ta prolongada, mi<strong>en</strong>tras que otros pres<strong>en</strong>tan una <strong>en</strong>fermedad que<br />
evoluciona rápidam<strong>en</strong>te hacia tipos más dinámicos de LNH que exig<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to inmediato.<br />
Se está observando cada vez más linfomas de rápido crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes VIH positivos; el tratami<strong>en</strong>to de<br />
estos paci<strong>en</strong>tes requiere consideración especial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)<br />
Sumarios relacionados<br />
Entre otros sumarios del PDQ que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> información relacionada al linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH) t<strong>en</strong>emos los<br />
sigui<strong>en</strong>tes:<br />
1. Tratami<strong>en</strong>to del linfoma relacionado con el SIDA 1<br />
2. Tratami<strong>en</strong>to del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> infantil 2<br />
3. Tratami<strong>en</strong>to del linfoma primario del SNC 3<br />
Bibliografía<br />
1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011.<br />
Also available online 4 . Last accessed July 27, 2011.<br />
file:///Users/mauriciolema/Docum<strong>en</strong>ts/MLMGuias_09_<strong>Linfoma</strong>No<strong>Hodgkin</strong>.webarchive<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
2. Armitage JO: Treatm<strong>en</strong>t of <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
3. Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of late<br />
relapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992. [PUBMED Abstract]<br />
4. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incid<strong>en</strong>ce, predictive factors, and outcome of lymphoma<br />
transformation in follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
5. Yu<strong>en</strong> AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade<br />
follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
Clasificación celular del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Nota: algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> el texto de esta sección vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación<br />
ci<strong>en</strong>tífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a<br />
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados <strong>en</strong> una estrategia terapéutica. (Para<br />
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 5 .)<br />
Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algu<strong>no</strong>s estudios especiales exig<strong>en</strong> la<br />
preparación especial del tejido (por ejemplo, congelar el tejido). El co<strong>no</strong>cimi<strong>en</strong>to de los marcadores celulares de<br />
superficie y de las readaptaciones de g<strong>en</strong>es receptores de inmu<strong>no</strong>globulina y de células T puede ayudar a tomar<br />
decisiones terapéuticas y diagnósticas. El exceso clonar de inmu<strong>no</strong>globulina de cad<strong>en</strong>a ligera puede distinguir las<br />
células linfoides malignas de las células linfoides reactivas. Como el pronóstico y el <strong>en</strong>foque del tratami<strong>en</strong>to se<br />
v<strong>en</strong> influ<strong>en</strong>ciados por la histopatología, es extremadam<strong>en</strong>te importante que un hematopatólogo con experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
el diagnóstico de linfomas revise cuidadosam<strong>en</strong>te los especím<strong>en</strong>es de la biopsia. Aunque se recomi<strong>en</strong>da una<br />
biopsia de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces los datos inmu<strong>no</strong>fe<strong>no</strong>típicos son sufici<strong>en</strong>tes<br />
para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te, el tratami<strong>en</strong>to uniforme de paci<strong>en</strong>tes de linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> se vio impedido por la falta de un<br />
sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicó los resultados de un estudio de cons<strong>en</strong>so llamado Working<br />
Formulation.[3] En el Working Formulation se combinaron los resultados de seis sistemas importantes de<br />
clasificación <strong>en</strong> una sola clasificación. Esto permitió la comparación de estudios de difer<strong>en</strong>tes instituciones y<br />
países. La Clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya <strong>no</strong> se usa.<br />
Sistemas importantes de clasificación para el linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong><br />
Grado bajo<br />
Working Formulation[3] Clasificación de Rappaport<br />
A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónica Linfocítico bi<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>ciado difuso<br />
B. Folicular, predominantem<strong>en</strong>te de células h<strong>en</strong>didas pequeñas Linfocítico indifer<strong>en</strong>ciado <strong>no</strong>dular<br />
C. Folicular mixto, de células h<strong>en</strong>didas pequeñas y células grandes Mixto, linfocítico e histiocítico, <strong>no</strong>dular<br />
Grado intermedio<br />
D. Folicular, predominantem<strong>en</strong>te de células grandes Histiocítico <strong>no</strong>dular<br />
E. De células h<strong>en</strong>didas pequeñas, difuso Linfocítico mal difer<strong>en</strong>ciado difuso<br />
F. Mixto difuso, de células pequeñas y grandes Mixto, linfocítico e histiocítico, difuso<br />
G. De células h<strong>en</strong>didas grandes o células <strong>no</strong> h<strong>en</strong>didas, difuso Histiocítico difuso<br />
Grado alto<br />
H. Inmu<strong>no</strong>blástico, de células grandes Histiocítico difuso<br />
I. Linfoblástico, de células contorneadas o <strong>no</strong> contorneadas Linfoblástico difuso<br />
J. De células <strong>no</strong> h<strong>en</strong>didas pequeñas, de Burkitt o <strong>no</strong> de Burkitt Indifer<strong>en</strong>ciado difuso, de Burkitt o <strong>no</strong> de Burkitt<br />
file:///Users/mauriciolema/Docum<strong>en</strong>ts/MLMGuias_09_<strong>Linfoma</strong>No<strong>Hodgkin</strong>.webarchive<br />
Ampliar 6<br />
Según se ha ido <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do mejor el LNH y su diagnóstico histopatológico ha llegado a ser más sofisticado con<br />
el uso de técnicas g<strong>en</strong>éticas e inmu<strong>no</strong>lógicas, se ha descrito un cierto número de <strong>en</strong>tidades patológicas nuevas.[4]<br />
Además, ha cambiado la manera de <strong>en</strong>t<strong>en</strong>der y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos<br />
anteriorm<strong>en</strong>te. Como resultado, la Working Formulation se ha vuelto obsoleta y me<strong>no</strong>s útil para los clínicos y<br />
patólogos. Es por eso que patólogos europeos y america<strong>no</strong>s han propuesto una nueva clasificación, la Revised<br />
European American Lymphoma (REAL).[5-8] Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y<br />
<strong>no</strong>rteamericanas de hematopatología han estado colaborando <strong>en</strong> la elaboración de una nueva clasificación de la<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
<strong>no</strong>rteamericanas de hematopatología han estado colaborando <strong>en</strong> la elaboración de una nueva clasificación de la<br />
Organización Mundial de la Salud (OMS) que repres<strong>en</strong>ta una versión actualizada del sistema REAL.[9-11]<br />
La modificación que estableció la OMS para la clasificación REAL reco<strong>no</strong>ce tres categorías principales de<br />
neoplasias linfoides basándose <strong>en</strong> la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células<br />
T y los linfocitos citolíticos naturales (NK), y linfoma de <strong>Hodgkin</strong>. Tanto los linfomas como las leucemias<br />
linfoides ca<strong>en</strong> bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las circulantes se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> muchas<br />
neoplasias linfoides y la distinción <strong>en</strong>tre ambas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de células<br />
B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas <strong>no</strong> son más que difer<strong>en</strong>tes manifestaciones de la misma<br />
neoplasia, como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. D<strong>en</strong>tro de las categorías de<br />
células B y células T, se reco<strong>no</strong>c<strong>en</strong> dos subdivisiones: neoplasias precursoras que correspond<strong>en</strong> a los estadios más<br />
tempra<strong>no</strong>s de difer<strong>en</strong>ciación y neoplasias maduras difer<strong>en</strong>ciadas.[9-11]<br />
La clasificación REAL actualizada de la OMS<br />
Neoplasia de células B<br />
I. Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfoma<br />
linfoblástico (LLB).<br />
II. Neoplasias periféricas de células B.<br />
A. Leucemia linfocítica crónica de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas.<br />
B. Leucemia prolinfocítica de células B.<br />
C. <strong>Linfoma</strong> linfoplasmacítico/inmu<strong>no</strong>citoma.<br />
D. <strong>Linfoma</strong> de células del manto.<br />
E. <strong>Linfoma</strong> folicular.<br />
F. <strong>Linfoma</strong> extra<strong>no</strong>dal de células B de la zona marginal de tipo de tejido linfoide relacionado con la<br />
mucosa (TLAM).<br />
G. <strong>Linfoma</strong> extra<strong>no</strong>dal de células B de la zona marginal (± células B mo<strong>no</strong>citoides).<br />
H. <strong>Linfoma</strong> esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).<br />
I. Leucemia de células pilosas.<br />
J. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.<br />
K. <strong>Linfoma</strong> de células B grandes difuso.<br />
L. <strong>Linfoma</strong> de Burkitt.<br />
Neoplasias de células T y de supuestas células NK<br />
I. Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T y LLB.<br />
II. Neoplasias de células T periféricas y de células NK.<br />
A. Leucemia linfocítica crónica de células T/leucemia prolinfocítica.<br />
B. Leucemia linfocítica de células T granulares.<br />
C. Micosis fungoide/síndrome de Sézary.<br />
D. <strong>Linfoma</strong> de células T periféricas, sin otra indicación.<br />
E. <strong>Linfoma</strong> hepatoesplénico de células T gamma/delta.<br />
F. <strong>Linfoma</strong> de apari<strong>en</strong>cia paniculítica subcutáneo de células T.<br />
G. <strong>Linfoma</strong> angioinmu<strong>no</strong>blástico de células T.<br />
H. <strong>Linfoma</strong> extra<strong>no</strong>dal de células T/NK, tipo nasal.<br />
I. <strong>Linfoma</strong> intestinal de células T, de tipo <strong>en</strong>teropático.<br />
J. <strong>Linfoma</strong> de células T adultas/leucemia (virus huma<strong>no</strong> de células T linfotrópico [VLHT] 1+).<br />
K. <strong>Linfoma</strong> anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.<br />
L. <strong>Linfoma</strong> anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.<br />
M. Leucemia de células NK agresivas.<br />
<strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong><br />
I. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> <strong>no</strong>dular abundante <strong>en</strong> linfocitos.<br />
II. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> clásico.<br />
A. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> con esclerosis <strong>no</strong>dular.<br />
B. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> clásico rico <strong>en</strong> linfocitos.<br />
C. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> de celularidad mixta.<br />
D. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> con agotami<strong>en</strong>to de linfocitos.<br />
La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para mayor información, consultar los<br />
sigui<strong>en</strong>tes sumarios del PDQ:<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfoblástica aguda <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 7<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma de <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 8<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma primario del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral 3<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma relacionado con el SIDA 1<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfocítica crónica 9<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia de células pilosas 11<br />
Tratami<strong>en</strong>to de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) 12<br />
Las 20 o más <strong>en</strong>tidades clínico patológicas aquí descritas se pued<strong>en</strong> dividir <strong>en</strong> linfomas de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to o de<br />
crecimi<strong>en</strong>to rápido, una clasificación que resulta clínicam<strong>en</strong>te más útil y aparece más abajo:<br />
Modificación PDQ de la clasificación REAL de <strong>en</strong>fermedades linfoproliferativas<br />
I. Trastor<strong>no</strong>s de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre<br />
Tratami<strong>en</strong>to del mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas 12 .)<br />
A. Hueso.<br />
B. Extramedular.<br />
1. Gammapatía mo<strong>no</strong>clonal de importancia indeterminada.<br />
2. Plasmacitoma.<br />
3. Mieloma múltiple.<br />
4. Amiloidosis.<br />
II. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong>. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to del<br />
linfoma de <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 8 .)<br />
A. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> <strong>no</strong>dular de esclerosis.<br />
B. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> clásico rico <strong>en</strong> linfocitos.<br />
C. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> de celularidad mixta.<br />
D. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> con agotami<strong>en</strong>to de linfocitos.<br />
III. <strong>Linfoma</strong> o leucemia de poco activas.<br />
A. <strong>Linfoma</strong> folicular (célula h<strong>en</strong>dida pequeña folicular [grado 1], mezcla de células h<strong>en</strong>didas pequeñas<br />
y células grandes foliculares [grado 2], célula pequeña h<strong>en</strong>dida difusa).<br />
B. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para mayor información, consultar el<br />
sumario del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfocítica crónica 9 .)<br />
C. <strong>Linfoma</strong> linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Wald<strong>en</strong>ström).<br />
D. <strong>Linfoma</strong> extra<strong>no</strong>dal de células B de la zona marginal (linfoma TLAM).<br />
E. <strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong>dal de células B de la zona marginal (linfoma de células B mo<strong>no</strong>citoides).<br />
F. <strong>Linfoma</strong> esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).<br />
G. Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia de células pilosas 11 .)<br />
H. Micosis fungoide o síndrome de Sézary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ<br />
sobre Tratami<strong>en</strong>to de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10 .)<br />
I. Leucemia linfocítica granular de linfocitos T. (Para mayor información, consultar el sumario del<br />
PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfocítica crónica 9 .)<br />
J. <strong>Linfoma</strong> primario anaplásico cutáneo de células grandes/papulosis linfomatoide (CD30+).<br />
K. <strong>Linfoma</strong> de <strong>Hodgkin</strong> predominante <strong>no</strong>dular de linfocitos. (Para mayor información, consultar el<br />
sumario del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to del linfoma de <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 8 .)<br />
IV. <strong>Linfoma</strong> o leucemia de rápido crecimi<strong>en</strong>to.<br />
A. <strong>Linfoma</strong> difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma<br />
inmu<strong>no</strong>blástico, linfoma de células B grandes rico <strong>en</strong> células T).<br />
Distinguir:<br />
1. <strong>Linfoma</strong> mediastínico de células B grandes.<br />
2. <strong>Linfoma</strong> folicular de células grandes (grado 3).<br />
3. <strong>Linfoma</strong> anaplásico de células grandes (CD30+).<br />
4. <strong>Linfoma</strong> extraglandular de células NK/T, tipo nasal/leucemia de células NK agresivas/linfoma<br />
de células NK blásticas.<br />
5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).<br />
6. <strong>Linfoma</strong> angioinmu<strong>no</strong>blástico de células T.<br />
7. <strong>Linfoma</strong> de células T periférico <strong>no</strong> especificado.<br />
a. <strong>Linfoma</strong> subcutáneo de células T, tipo paniculitis.<br />
b. <strong>Linfoma</strong> de células T hepatoesplénico.<br />
8. <strong>Linfoma</strong> de células T, tipo <strong>en</strong>teropático.<br />
9. <strong>Linfoma</strong> de células B grandes intravascular.<br />
B. <strong>Linfoma</strong> de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.<br />
file:///Users/mauriciolema/Docum<strong>en</strong>ts/MLMGuias_09_<strong>Linfoma</strong>No<strong>Hodgkin</strong>.webarchive<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
C. Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras. (Para mayor información, consultar el<br />
sumario del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfoblástica aguda <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 7 .)<br />
D. <strong>Linfoma</strong> primario del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario<br />
del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to del linfoma primario del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral 3 .)<br />
E. Leucemia o linfoma de células T <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> (VLHT 1+).<br />
F. <strong>Linfoma</strong> de célula de manto.<br />
G. Trastor<strong>no</strong> linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD).<br />
H. <strong>Linfoma</strong> relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)<br />
I. <strong>Linfoma</strong> histiocítico verdadero.<br />
J. <strong>Linfoma</strong> de efusión primario.<br />
K. Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ<br />
sobre Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfocítica crónica 9 .)<br />
LNH poco activo<br />
<strong>Linfoma</strong> folicular<br />
El linfoma folicular constituye el 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas poco activos observados <strong>en</strong><br />
los <strong>en</strong>sayos clínicos estadounid<strong>en</strong>ses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes de linfoma folicular ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
50 años de edad o más y se pres<strong>en</strong>tan con <strong>en</strong>fermedad muy difundida <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to del diagnóstico. La<br />
complicación ganglionar es más común y con frecu<strong>en</strong>cia está acompañada de <strong>en</strong>fermedad esplénica y de la<br />
médula ósea. El reord<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to del g<strong>en</strong> bcl-2 se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> más de 90% de los paci<strong>en</strong>tes con linfoma<br />
folicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfoma<br />
mediante inhibición de la apoptosis.[12]<br />
A pesar del estadio avanzado, la mediana de superviv<strong>en</strong>cia oscila <strong>en</strong>tre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la<br />
designación de inactivo.[13-15] Los paci<strong>en</strong>tes con linfoma folicular <strong>en</strong> estadio avanzado <strong>no</strong> se curan con las<br />
opciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes que han logrado respuestas completas al tratami<strong>en</strong>to.[17] Una opción para los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estadio<br />
avanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el tratami<strong>en</strong>to hasta que<br />
aparezcan los síntomas.[18] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular Lymphoma<br />
International Prog<strong>no</strong>stic Index [FLIPI])[19-21], se id<strong>en</strong>tificaron cinco factores pronósticos de riesgo para la<br />
superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral (SG):<br />
1. Edad (≤60 años contra >60 años).<br />
2. Suero de la dehidrog<strong>en</strong>asa láctica (DHL) (<strong>no</strong>rmal contra elevada).<br />
3. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).<br />
4. Conc<strong>en</strong>tración de hemoglobina (≥120 g/l contra 4).<br />
Los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan un factor de riesgo de 0 a 1 ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una tasa de superviv<strong>en</strong>cia a los 10 años de 85%,<br />
mi<strong>en</strong>tras que tres o más factores de riesgo confier<strong>en</strong> una tasa de superviv<strong>en</strong>cia a los 10 años de 40%.[19] Según<br />
la revisión de FLIPI, una microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores<br />
pronósticos propuestos <strong>en</strong> lugar de la dehidrog<strong>en</strong>asa láctica y el número de áreas <strong>no</strong>dales.[22] Los perfiles de<br />
expresión g<strong>en</strong>ética de los especím<strong>en</strong>es de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T<br />
infiltrantes, ti<strong>en</strong>e una superviv<strong>en</strong>cia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células<br />
d<strong>en</strong>dríticas o mo<strong>no</strong>cíticas (3,9 años) (P < 0,001).[23]<br />
El linfoma folicular de células pequeñas h<strong>en</strong>didas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas h<strong>en</strong>didas y<br />
células grandes <strong>no</strong> ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una superviv<strong>en</strong>cia sin <strong>en</strong>fermedad ni una SG cuyas difer<strong>en</strong>cias sean reproducibles.[10]<br />
Las opciones terapéuticas compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20,<br />
solo o con análogos de nucleósidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[24] Se están<br />
también evaluando clínicam<strong>en</strong>te los anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales radiomarcados, las vacunas y el trasplante<br />
autóge<strong>no</strong> o alóge<strong>no</strong> de médula ósea o periférico de células madre.[24] Al pres<strong>en</strong>te, ningún <strong>en</strong>sayo aleatorizado<br />
ofrece guía a los investigadores sobre la escog<strong>en</strong>cia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes,<br />
quimioterapia combinada, anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una<br />
base comparativa, es difícil probar el b<strong>en</strong>eficio cuando la <strong>en</strong>fermedad recidivante es seguida por una conducta<br />
expectante o cuando la mediana de superviv<strong>en</strong>cia es de más de 10 años.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con linfoma poco activos pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar una recaída de histología más dinámica. Si el patrón<br />
clínico de la recaída indica que la <strong>en</strong>fermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar a<br />
cabo una biopsia. Cuando se docum<strong>en</strong>ta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita un<br />
cambio a un tratami<strong>en</strong>to apropiado para ese tipo histológico.[25] Un crecimi<strong>en</strong>to rápido y discordante <strong>en</strong>tre varios<br />
sitios de la <strong>en</strong>fermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de<br />
30% <strong>en</strong> 10 años <strong>en</strong> una revisión retrospectiva de 325 paci<strong>en</strong>tes diag<strong>no</strong>sticados <strong>en</strong>tre 1972 y 1999.[26] En esta<br />
serie, los factores de riesgo alto <strong>en</strong> las transformaciones histológicas subsigui<strong>en</strong>tes fueron: estadio avanzado,<br />
FLIPI de riesgo alto y conducta expectante para el manejo de la <strong>en</strong>fermedad. La mediana de superviv<strong>en</strong>cia<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los paci<strong>en</strong>tes vivos a los cinco años y<br />
aproximadam<strong>en</strong>te 10 a 20% de los paci<strong>en</strong>tes vivos 10 años después del tratami<strong>en</strong>to.[27] Las conversiones<br />
histológicas deb<strong>en</strong> tratarse con los regím<strong>en</strong>es descritos <strong>en</strong> la sección sobre <strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> dinámico y<br />
recidivante <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 13 <strong>en</strong> este sumario. La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe<br />
contemplar la participación <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico.[27-29]<br />
<strong>Linfoma</strong> linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Wald<strong>en</strong>ström)<br />
El linfoma linfoplasmacítico está g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te relacionado con una paraproteína sérica mo<strong>no</strong>clonal de tipo<br />
inmu<strong>no</strong>globulina M (IgM) (macroglobulinemia de Wald<strong>en</strong>ström).[30-32] La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan<br />
complicaciones de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algu<strong>no</strong>s paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar el<br />
síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pued<strong>en</strong> estar relacionados con las paraproteínas séricas.<br />
El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialm<strong>en</strong>te el linfoma<br />
linfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica crónica.[31-36] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de<br />
cuatro, el paci<strong>en</strong>te puede pres<strong>en</strong>tar manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil <strong>en</strong> caso de<br />
síntomas agudos temporales (como la reti<strong>no</strong>patía, <strong>en</strong>fermedad congestiva cardiaca y trastor<strong>no</strong>s del SNC), pero se<br />
debería combinar con quimioterapia para un control prolongado de la <strong>en</strong>fermedad. Para los paci<strong>en</strong>tes sintomáticos<br />
con viscosidad sérica de <strong>no</strong> más de cuatro g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, se inicia directam<strong>en</strong>te con quimioterapia. Es posible que<br />
sea necesario tratami<strong>en</strong>to para corregir la anemia hemolítica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de <strong>en</strong>fermedad crónica por aglutinina<br />
fría; el clorambucilo con prednisona o sin esta, es la piedra angular. Ocasionalm<strong>en</strong>te, se necesita una habitación<br />
templada para aquellos paci<strong>en</strong>tes cuyas aglutininas frías se activan aun por pequeñas disminuciones de la<br />
temperatura.<br />
Se puede vigilar a los paci<strong>en</strong>tes asintomáticos para descubrir cualquier sig<strong>no</strong> de evolución de la <strong>en</strong>fermedad sin<br />
que haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatam<strong>en</strong>te.[18,36] Los factores pronósticos relacionados<br />
con síntomas que exig<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to incluy<strong>en</strong> el t<strong>en</strong>er más de 70 años de edad, β-2-microglobulina de 3 mg/dl o<br />
más, y un aum<strong>en</strong>to del suero DHL.[36] Entre los regím<strong>en</strong>es de primera línea, se cu<strong>en</strong>tan el rituximab, los<br />
análogos de los nucleósidos y los alquilantes, ya sea solos o como parte de una quimioterapia<br />
combinada.[37,38];[39] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin tratami<strong>en</strong>to<br />
previo, pero se necesita una vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aum<strong>en</strong>to rep<strong>en</strong>ti<strong>no</strong> observado <strong>en</strong> esta<br />
paraproteína al comi<strong>en</strong>zo de la terapia.[37];[40,41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de los<br />
nucleósidos 2-clorodeoxiade<strong>no</strong>sina y fludarabina han mostrado una actividad significativa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de linfoma<br />
linfoplasmacítico sin tratami<strong>en</strong>to previo.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los alquilantes solos,<br />
bortezomib y la quimioterapia combinada con rituximab o sin este también muestran índices de respuesta<br />
similares.[45-47][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Por el mom<strong>en</strong>to, <strong>no</strong> hay estudios aleatorizados para guiar al<br />
médico sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada o<br />
combinaciones de estas opciones.[31,32,37] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y<br />
rituximab debido a su tasa de respuesta alta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[48]<br />
El interferón-α también ha mostrado t<strong>en</strong>er actividad <strong>en</strong> esta <strong>en</strong>fermedad, <strong>en</strong> contraste con la respuesta precaria de<br />
paci<strong>en</strong>tes con mieloma múltiple.[49] El tratami<strong>en</strong>to mielodepresor con apoyo de las células madre<br />
hematopoyéticas autólogas está bajo evaluación clínica.[50-52] Los paci<strong>en</strong>tes aptos para este método deberían<br />
evitar el uso por tiempo prolongado de alquilantes o análogos de los nucleósidos de la purina, los cuales pued<strong>en</strong><br />
disminuir las células madre hematopoyéticas o predisponer a los paci<strong>en</strong>tes a una mielodisplasia o leucemia<br />
aguda.[37,53] Después de una recidiva y pasado el tratami<strong>en</strong>to con un alquilante, 92 paci<strong>en</strong>tes con linfoma<br />
linfoplasmacítico se asignaron de forma aleatorizada para recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorubicina y<br />
prednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una superviv<strong>en</strong>cia sin recaída (duración media 19 meses<br />
contra 3 meses, P < 0,01) <strong>no</strong> se observó difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> cuanto a la SG.[54][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre<br />
los paci<strong>en</strong>tes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algu<strong>no</strong>s obt<strong>en</strong>drán remisión completa<br />
o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón-α, con ribavirina o sin<br />
esta.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiv]<br />
<strong>Linfoma</strong>s de zona marginal<br />
Los linfomas de la zona marginal fueron previam<strong>en</strong>te incluidos <strong>en</strong>tre los linfomas linfocíticos pequeños difusos.<br />
Cuando los linfomas de la zona marginal compromet<strong>en</strong> los ganglios, se llaman linfomas de células B<br />
mo<strong>no</strong>citoides o linfomas de células B de la zona marginal <strong>no</strong>dal, y cuando compromet<strong>en</strong> sitios extraganglionares<br />
(por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, se<strong>no</strong>, órbita y piel), se llaman linfomas TLAM.[4,56-63]<br />
Muchos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anteced<strong>en</strong>tes de <strong>en</strong>fermedad autoinmunitaria tal como la tiroiditis de Hashimoto, el<br />
síndrome de Sjögr<strong>en</strong> o de gastritis por Helicobacter. La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>tan con <strong>en</strong>fermedad<br />
extraganglionar <strong>en</strong> estadio I o estadio II, que localizada con más frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el estómago. El tratami<strong>en</strong>to de la<br />
infección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[64-67]<br />
Después de un régim<strong>en</strong> antibiótico regular, el 50% de los paci<strong>en</strong>tes muestran resolución del linfoma TLAM<br />
gástrico <strong>en</strong> la <strong>en</strong>doscopia realizada después de tres meses. Otros paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> mostrar resolución después de<br />
12 a 18 meses de observación. De los paci<strong>en</strong>tes que alcanzaron una remisión total, 30% muestran una<br />
mo<strong>no</strong>clonalidad <strong>en</strong> un reord<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de la cad<strong>en</strong>a pesada de inmu<strong>no</strong>globulina <strong>en</strong> biopsias del estómago con una<br />
mediana de seguimi<strong>en</strong>to de cinco años. [68] Se desco<strong>no</strong>ce la significación clínica de este hallazgo. Un<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
mediana de seguimi<strong>en</strong>to de cinco años. [68] Se desco<strong>no</strong>ce la significación clínica de este hallazgo. Un<br />
desplazami<strong>en</strong>to t(11;18) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de linfoma TLAM gástrico predice una respuesta precaria al tratami<strong>en</strong>to con<br />
antibióticos para la prueba negativa de Helicobacter pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia oral con<br />
alquilantes.[69-71] A los paci<strong>en</strong>tes asintomáticos estables con biopsia de resultados positivos persist<strong>en</strong>tes se les ha<br />
dado un seguimi<strong>en</strong>to exitoso mediante un <strong>en</strong>foque de conducta expectante hasta que la <strong>en</strong>fermedad<br />
evolucione.[65,66] Los paci<strong>en</strong>tes cuya <strong>en</strong>fermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[72-75] rituximab,[76]<br />
cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[77] quimioterapia [61] o una terapia de modalidad<br />
combinada.[78] El uso de la ecografía <strong>en</strong>doscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimi<strong>en</strong>to a las respuestas<br />
<strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.[79] Tres series de caso pequeñas (dos retrospectivas y una prospectiva) informaron de<br />
remisiones completas duraderas después de un tratami<strong>en</strong>to contra el Helicobacter pylori <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con linfoma<br />
de crecimi<strong>en</strong>to rápido (tasa de remisión completa de 35–88% y una mediana de duración de 21–60<br />
meses).[80-82]<br />
El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[73-75,83] Los paci<strong>en</strong>tes de<br />
linfoma TLAM extragástrico ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una mayor tasa de recaída que los paci<strong>en</strong>tes de linfoma TLAM gástrico <strong>en</strong><br />
algunas series, <strong>en</strong> la que se pres<strong>en</strong>tan recidivas después de muchos años e incluso décadas.[84] Muchas de estas<br />
recidivas compromet<strong>en</strong> sitios de TLAM difer<strong>en</strong>tes al sitio original. Cuando se han diseminado a los ganglios<br />
linfáticos, médula ósea o la sangre, esta <strong>en</strong>tidad se comporta como cualquier otro linfoma de grado bajo.[62,85]<br />
Para los paci<strong>en</strong>tes de linfoma TLAM ocular anexo, el tratami<strong>en</strong>to con antibióticos <strong>en</strong> el que se utilizó doxiciclina<br />
específicam<strong>en</strong>te contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera <strong>en</strong> la mitad de los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> una serie pequeña con 27 paci<strong>en</strong>tes.[86][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células B<br />
grandes de los sitios TLAM se clasifican y se tratan como linfomas de células grandes difusos.[87]<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con linfoma <strong>no</strong>dal de la zona marginal (linfoma de células B mo<strong>no</strong>citoides) se tratan con el mismo<br />
paradigma de conducta expectante o con los tratami<strong>en</strong>tos que se describ<strong>en</strong> para el linfoma folicular. Entre los<br />
paci<strong>en</strong>tes con infección simultánea por VHC, la mayoría obti<strong>en</strong><strong>en</strong> una remisión completa o parcial luego de perder<br />
el ARN detectable del VHC mediante el uso de interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55][Grado de<br />
comprobación: 3iiiDiv]<br />
La <strong>en</strong>fermedad co<strong>no</strong>cida por varios <strong>no</strong>mbres como linfoma abdominal mediterráneo, <strong>en</strong>fermedad de cad<strong>en</strong>a<br />
pesada o <strong>en</strong>fermedad inmu<strong>no</strong>proliferativa del intesti<strong>no</strong> delgado (EIPID), que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> los<br />
países del Mediterráneo ori<strong>en</strong>tal, probablem<strong>en</strong>te es otra versión del linfoma TLAM que responde a antibióticos <strong>en</strong><br />
sus estadios iniciales.[88] Campilobacter jejuni ha sido id<strong>en</strong>tificada como una de las especies bacterianas<br />
relacionada con la EIPID; un tratami<strong>en</strong>to con antibióticos puede resultar <strong>en</strong> una remisión de la <strong>en</strong>fermedad.[89]<br />
<strong>Linfoma</strong> esplénico de la zona marginal<br />
El linfoma esplénico de la zona marginal es un linfoma poco activo caracterizado por esple<strong>no</strong>megalia masiva y<br />
complicación periférica de sangre y médula ósea, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te sin ade<strong>no</strong>patía.[90-92] Este tipo de linfoma es<br />
también co<strong>no</strong>cido como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La espl<strong>en</strong>ectomía puede dar por resultado una<br />
remisión prolongada.[63,93] El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y por lo g<strong>en</strong>eral incluye<br />
solam<strong>en</strong>te rituximab o rituximab <strong>en</strong> combinación con análogos de la purina o quimioterapia con alquilantes.[94]<br />
Los linfomas esplénicos de la zona marginal <strong>no</strong> respond<strong>en</strong> tan bi<strong>en</strong> a la quimioterapia que, por lo g<strong>en</strong>eral, resulta<br />
eficaz contra la leucemia linfocítica crónica.[91,92,94] Entre un número pequeño de paci<strong>en</strong>tes de linfoma<br />
esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoría<br />
alcanzaron remisión completa o parcial después de perder el ARN detectable del VHC con tratami<strong>en</strong>to utilizando<br />
interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55,95];[96][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, <strong>no</strong> pudo<br />
observarse respuestas al interferón <strong>en</strong> seis paci<strong>en</strong>tes negativos al VHC.<br />
<strong>Linfoma</strong> primario anaplásico, cutáneo de células grandes<br />
El linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la piel solam<strong>en</strong>te sin que haya<br />
<strong>en</strong>fermedad linfoproliferativa previa ni sitios extracutáneos de complicación.[97,98] Estos paci<strong>en</strong>tes con este tipo<br />
de linfoma abarcan un espectro que oscila desde la papulosis linfomatoide <strong>en</strong> el extremo clínicam<strong>en</strong>te b<strong>en</strong>ig<strong>no</strong>,<br />
caracterizada por nódulos localizados que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er regresión espontánea, hasta la <strong>en</strong>fermedad progresiva y<br />
sistémica que exige quimioterapia combinada int<strong>en</strong>siva con base <strong>en</strong> la doxorubicina. Este espectro ha sido<br />
llamado trastor<strong>no</strong> cutáneo primario linfoproliferativo de células T y CD30 positivo. Paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan una<br />
<strong>en</strong>fermedad localizada <strong>no</strong>rmalm<strong>en</strong>te recib<strong>en</strong> radioterapia. En caso que implique una mayor propagación se trata<br />
ya sea mediante la observación o la quimioterapia combinada con base <strong>en</strong> la doxorubicina.[97,98]<br />
(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to de la Leucemia linfocítica crónica 9 ,<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10 , Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia de células pilosas 11 y<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma de <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 8 .)<br />
LNH dinámico<br />
<strong>Linfoma</strong> difuso de células grandes<br />
El linfoma difuso de células B grandes es el más común de los LNH y compr<strong>en</strong>de 30% de los casos recién<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
diag<strong>no</strong>sticados.[7] La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan masas que crec<strong>en</strong> rápidam<strong>en</strong>te, con frecu<strong>en</strong>cia con<br />
síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con fiebre, sudores <strong>no</strong>ctur<strong>no</strong>s recidivantes o pérdida de<br />
peso). (Para mayor información, consultar el sumario Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14 y para<br />
mayor información sobre pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to del cáncer 15 .)<br />
La gran mayoría de los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad localizada son curables con tratami<strong>en</strong>to de modalidad<br />
combinada o con quimioterapia combinada sola.[99] Entre los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio avanzado, el<br />
50% se curan con quimioterapia combinada con base <strong>en</strong> la doxorubicina y con rituximab.[100-102]<br />
Un International Prog<strong>no</strong>stic Index (IPI) para el LNH de crecimi<strong>en</strong>to rápido (linfoma difuso de células grandes)<br />
id<strong>en</strong>tifica cinco factores significativos de riesgo <strong>en</strong> el pronóstico de la SG:[103]<br />
1. Edad (≤60 años contra >60 años).<br />
2. La DHL sérica (<strong>no</strong>rmal contra elevada).<br />
3. Estado de actividad (0 o 1 contra 2–4).<br />
4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).<br />
5. Complicación de un sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con dos factores de riesgo o más ti<strong>en</strong><strong>en</strong> me<strong>no</strong>s del 50% de probabilidad de superviv<strong>en</strong>cia y SG sin<br />
recaída a cinco años. Este <strong>en</strong>sayo también id<strong>en</strong>tifica los paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> riesgo alto de recidiva de acuerdo<br />
con los sitios específicos de complicación, incluso la médula ósea, SNC, el hígado, los pulmones y el bazo. Para<br />
los paci<strong>en</strong>tes más jóv<strong>en</strong>es con <strong>en</strong>fermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustado a la edad y al<br />
estadio de la <strong>en</strong>fermedad.[104] Los paci<strong>en</strong>tes con riesgo alto de recidiva pued<strong>en</strong> considerarse candidatos para<br />
<strong>en</strong>sayos clínicos.[105] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del<br />
ADN pued<strong>en</strong> ayudar <strong>en</strong> el futuro a estratificar a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los tratami<strong>en</strong>tos dirigidos a blancos específicos y<br />
a predecir mejor la superviv<strong>en</strong>cia después de la quimioterapia estándar.[106-110]<br />
La profilaxis del SNC (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te con cuatro a seis inyecciones de metotrexato intratecal) se recomi<strong>en</strong>da para<br />
los paci<strong>en</strong>tes con complicación testicular o de los se<strong>no</strong>s paranasales. Algu<strong>no</strong>s peritos clínicos están empleando<br />
altas dosis de metotrexato intrave<strong>no</strong>so (casi siempre cuatro dosis) como alternativa al tratami<strong>en</strong>to intratecal porque<br />
mejora la administración del fármaco y disminuye la morbosidad del paci<strong>en</strong>te.[111] La profilaxis del SNC para la<br />
complicación de la médula ósea es polémica; algu<strong>no</strong>s investigadores la recomi<strong>en</strong>dan y otros <strong>no</strong>.[112,113] Un<br />
análisis retrospectivo de 605 paci<strong>en</strong>tes con linfoma difuso de células grandes que <strong>no</strong> recibieron tratami<strong>en</strong>to<br />
profiláctico intratecal id<strong>en</strong>tificó una conc<strong>en</strong>tración elevada de la DHL y más de un sitio extraganglionar como los<br />
factores de riesgo indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la recidiva <strong>en</strong> el SNC. Los paci<strong>en</strong>tes con ambos factores de riesgo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
probabilidad de 17% de padecer una recidiva <strong>en</strong> el SNC un año después del diagnóstico (intervalo de confianza<br />
[IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás paci<strong>en</strong>tes.[114][Grado de comprobación:<br />
3iiiDiii] Algu<strong>no</strong>s casos de linfoma de células B grandes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un fondo promin<strong>en</strong>te de células T reactivas y con<br />
frecu<strong>en</strong>cia de histiocitos; el llamado linfoma de células B grandes abundante <strong>en</strong> histiocitos y células T. Este<br />
subtipo de linfoma de células grandes suele pres<strong>en</strong>tar complicaciones del hígado, el bazo y la médula ósea; sin<br />
embargo, el resultado es equival<strong>en</strong>te al de los paci<strong>en</strong>tes con linfoma difuso de células B grandes <strong>en</strong> estadios<br />
similares de la <strong>en</strong>fermedad.[115-117] Algu<strong>no</strong>s paci<strong>en</strong>tes con linfoma difuso de células B grandes <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
del diagnóstico pres<strong>en</strong>tan a la vez un compon<strong>en</strong>te de células B pequeñas poco activo; mi<strong>en</strong>tras la SG parece ser<br />
similar luego de un tratami<strong>en</strong>to con fármacos múltiples, hay un riesgo mayor de recidivas de escasa<br />
malignidad.[118]<br />
<strong>Linfoma</strong> mediastínico de célula B grandes (linfoma mediastínico primario de células B grandes)<br />
El linfoma mediastínico primario de células B grandes (tímico) es un subconjunto del linfoma difuso de células<br />
grandes caracterizado por una fibrosis significativa <strong>en</strong> histología.[119-125] Los paci<strong>en</strong>tes suel<strong>en</strong> ser mujeres<br />
jóv<strong>en</strong>es (mediana se edad de 30–40 años). Los paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>tan con una masa mediastínica anterior<br />
localm<strong>en</strong>te invasora que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la v<strong>en</strong>a cava superior. El<br />
tratami<strong>en</strong>to y el pronóstico son los mismos que para otros paci<strong>en</strong>tes con linfoma de células grandes difuso <strong>en</strong> el<br />
mismo estadio, excepto para los paci<strong>en</strong>tes con efusión pleural que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un pronóstico extremadam<strong>en</strong>te malo<br />
(superviv<strong>en</strong>cia sin evolución
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
<strong>en</strong>tre instituciones y a lo poco común de paci<strong>en</strong>tes con linfoma folicular de células grandes. Una revisión<br />
retrospectiva de 252 paci<strong>en</strong>tes, todos ellos tratados con combinaciones quimioterapéuticas que cont<strong>en</strong>ían<br />
antraciclina, mostró que los paci<strong>en</strong>tes con más de 50% de compon<strong>en</strong>tes difusos <strong>en</strong> la biopsia, tuvieron una SG<br />
mucho más precaria que otros paci<strong>en</strong>tes con linfoma folicular de células grandes.[130] El tratami<strong>en</strong>to de estos<br />
paci<strong>en</strong>tes se parece más al tratami<strong>en</strong>to del LNH dinámico que al tratami<strong>en</strong>to del LNH poco activo. En respaldo a<br />
este <strong>en</strong>foque, el tratami<strong>en</strong>to con quimioterapia de dosis altas y el trasplante autóge<strong>no</strong> hematopoyético periférico<br />
de células madre, muestran el mismo pot<strong>en</strong>cial curativo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de linfoma folicular de células grandes que<br />
reca<strong>en</strong>, que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes de linfoma difuso de células grandes que reca<strong>en</strong>.[131][Grado de comprobación:<br />
3iiiA]<br />
<strong>Linfoma</strong> anaplásico de células grandes<br />
Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) se pued<strong>en</strong> confundir con carci<strong>no</strong>mas y se relacionan con el<br />
antíge<strong>no</strong> Ki-1 (CD30). Estos linfomas son g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te de orig<strong>en</strong> de células T, a m<strong>en</strong>udo pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>fermedad<br />
extraganglionar y se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la piel. El desplazami<strong>en</strong>to de los cromosomas 2 y 5 crean una<br />
proteica única de fusión con una nucleofosmina-ALK.[132] Los paci<strong>en</strong>tes cuyos linfomas expresan ALK<br />
(inmu<strong>no</strong>histoquímica) son por lo g<strong>en</strong>eral más jóv<strong>en</strong>es y pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er síntomas sistémicos, <strong>en</strong>fermedad extra<strong>no</strong>dal<br />
y <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio avanzado; sin embargo, estos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una tasa de superviv<strong>en</strong>cia más favorable que los<br />
paci<strong>en</strong>tes negativos al ALK.[133] Los paci<strong>en</strong>tes con estos tipos de linfomas son tratados, por lo g<strong>en</strong>eral, de la<br />
misma manera que paci<strong>en</strong>tes con linfomas de células grandes difusos y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un pronóstico tan bue<strong>no</strong> como el de<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estadios similares, como se puso de manifiesto <strong>en</strong> el <strong>en</strong>sayo GER-GPOH-NHL-BFM-90 17 . El<br />
LACG <strong>en</strong> los niños suele caracterizarse por <strong>en</strong>fermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y bu<strong>en</strong>a SG<br />
con quimioterapia combinada basada <strong>en</strong> doxorubicina.[134]<br />
<strong>Linfoma</strong> extraganglionar de células NK/T<br />
El linfoma extraganglionar de células NK/T (T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimi<strong>en</strong>to caracterizado por<br />
una ext<strong>en</strong>sa necrosis y angioinvasión, que se pres<strong>en</strong>ta con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> sitios extraganglionares,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la región de los se<strong>no</strong>s nasales y paranasales.[135-138] Entre los otros sitios extraganglionares<br />
figuran el paladar, la tráquea, la piel y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico;<br />
históricam<strong>en</strong>te estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media.[139] En la mayoría<br />
de los casos, los ge<strong>no</strong>mas del virus Epstein-Barr (VEB) se pued<strong>en</strong> detectar <strong>en</strong> las células tumorales y el análisis<br />
inmu<strong>no</strong>fe<strong>no</strong>típico resultó positivo a CD56. Los casos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> complicación de la sangre y la médula se<br />
consideran leucemia de células NK. El aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el riesgo de complicación del SNC y de recidiva local ha<br />
llevado a que, se recomi<strong>en</strong>de radioterapia local, simultáneam<strong>en</strong>te o antes de empezar la quimioterapia, y profilaxis<br />
intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas.[140-145] La evolución sumam<strong>en</strong>te dinámica, una respuesta<br />
precaria y una superviv<strong>en</strong>cia breve con los tratami<strong>en</strong>tos estándar, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong><br />
estadio avanzado o pres<strong>en</strong>tación extranasal, han llevado a algu<strong>no</strong>s investigadores a recom<strong>en</strong>dar la consolidación<br />
de trasplante de médula ósea o de células madre periféricas.[136-138,146,147] El linfoma de células NK/T que se<br />
pres<strong>en</strong>ta solo <strong>en</strong> la piel ti<strong>en</strong>e un pronóstico más favorable, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con coexpresión del CD30 con<br />
CD56.[148]<br />
Granulomatosis linfomatoide<br />
La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB con anteced<strong>en</strong>te<br />
predominante de células T.[149,150] La histología muestra relacionada con angioinvasión y vasculitis, las cuales<br />
se manifiestan g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te como lesiones pulmonares o complicación del se<strong>no</strong> paranasal. Los paci<strong>en</strong>tes se<br />
manejan como otros con linfoma de células grandes difuso y necesitan quimioterapia combinada con base <strong>en</strong><br />
doxorubicina.<br />
<strong>Linfoma</strong> angioinmu<strong>no</strong>blástico de células T<br />
El linfoma angioinmu<strong>no</strong>blástico de células T se le llamaba antes linfade<strong>no</strong>patía angioinmu<strong>no</strong>blástica con<br />
disproteinemia. Caracterizada por el reord<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to clonal del g<strong>en</strong> receptor de células T, esta <strong>en</strong>tidad se maneja<br />
como un linfoma de célula grande difuso.[151-153] Los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan linfade<strong>no</strong>patía profunda, fiebre,<br />
sudación <strong>no</strong>cturna, pérdida de peso, erupción de la piel, una prueba de Coombs positiva e<br />
hipergammaglobulinemia policlonal.[139] (Para mayor información sobre sudación <strong>no</strong>cturna, pérdida de peso e<br />
irritación de la piel, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14 ,<br />
Nutrición <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de cáncer 15 y Prurito 18 , respectivam<strong>en</strong>te.) Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te las infecciones<br />
oportunistas se deb<strong>en</strong> a una inmu<strong>no</strong>defici<strong>en</strong>cia subyac<strong>en</strong>te. Se recomi<strong>en</strong>da la quimioterapia combinada con base<br />
<strong>en</strong> la doxorubicina al igual que para otros linfomas de rápido crecimi<strong>en</strong>to.[151] La quimioterapia mielodepresora<br />
y la radioterapia con soporte autóge<strong>no</strong> o alogénico de células madre periféricas se ha pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> informes<br />
anecdóticos.[146,154,155] Solam<strong>en</strong>te se ha observado remisiones espontáneas ocasionales y respuestas<br />
prolongadas a los esteroides. El ge<strong>no</strong>ma de células B VEB se detecta <strong>en</strong> la mayoría de los paci<strong>en</strong>tes<br />
afectados.[156]<br />
<strong>Linfoma</strong> de células T periféricas<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
<strong>Linfoma</strong> de células mixtas difuso que expresa el fe<strong>no</strong>tipo de superficie de de una célula T postímica (o periférica)<br />
que expresa CD4 o CD8, pero <strong>no</strong> las dos juntas.[157] El linfoma periférico de células T compr<strong>en</strong>de un grupo de<br />
linfomas glandulares de células T heterogéneos que requerirán delineación <strong>en</strong> el futuro.[139] Esto incluye el<br />
llamado linfoma de L<strong>en</strong>nert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides. La<br />
mayoría de los investigadores dan cu<strong>en</strong>ta de respuestas y tasas de superviv<strong>en</strong>cia más precarias que para los<br />
paci<strong>en</strong>tes de linfomas de células B de crecimi<strong>en</strong>to rápido <strong>en</strong> el mismo estadio.[158-160] El tratami<strong>en</strong>to se<br />
compone de quimioterapia combinada con base <strong>en</strong> doxorubicina, que también se utiliza <strong>en</strong> los linfomas de células<br />
B grandes difusos. La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>tan con factores pronósticos múltiples adversos (es decir,<br />
edad avanzada, estado IV, múltiples sitios extraganglionares y DHL elevada) y estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una baja SG<br />
sin recaída a los cinco años (
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
<strong>en</strong>fermedad abdominal volumi<strong>no</strong>sa y una alta conc<strong>en</strong>tración de DHL. En algunas instituciones, el tratami<strong>en</strong>to<br />
incluye el uso de un trasplante de médula ósea (TMO) de consolidación.[196,197] Los paci<strong>en</strong>tes que padec<strong>en</strong> del<br />
linfoma de Burkitt ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tre un 20 y 30% de probabilidad de t<strong>en</strong>er complicación del SNC <strong>en</strong> su vida. Se<br />
necesita la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratami<strong>en</strong>to de inducción.[198] (Para mayor<br />
información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to del linfoma primario del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral<br />
3 y Tratami<strong>en</strong>to del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)<br />
<strong>Linfoma</strong> linfoblástico<br />
El linfoma linfoblástico (de células T precursoras) es una forma muy dinámica de LNH. Se pres<strong>en</strong>ta con<br />
frecu<strong>en</strong>cia, pero <strong>no</strong> exclusivam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es.[199] Se relaciona comúnm<strong>en</strong>te con masas mediastínicas<br />
grandes y ti<strong>en</strong>e una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al SNC. El tratami<strong>en</strong>to suele ser similar<br />
al de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada combinación int<strong>en</strong>siva con TMO o sin este, es<br />
el tratami<strong>en</strong>to <strong>no</strong>rmal para este tipo histológico de LNH de rápido crecimi<strong>en</strong>to.[200-202] La radioterapia se<br />
administra a veces a las áreas de masas volumi<strong>no</strong>sas de tumor. Como estas formas de LNH ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a evolucionar<br />
tan rápidam<strong>en</strong>te, la quimioterapia combinada se administra <strong>en</strong>seguida que el diagnóstico ha sido confirmado. Una<br />
revisión cuidadosa de los especím<strong>en</strong>es patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécim<strong>en</strong> de biopsia, la<br />
citología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocito constituy<strong>en</strong> los aspectos más importantes del<br />
proceder diagnóstico y de clasificación antes del tratami<strong>en</strong>to. (Para mayor información, consultar el sumario del<br />
PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfoblástica aguda <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 7 .)<br />
Leucemia/linfoma de células T <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
El linfoma y la leucemia de células T <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> son causados por infección con el retrovirus VLHT-1 y, con<br />
frecu<strong>en</strong>cia, se relaciona con linfade<strong>no</strong>patía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, complicación ósea y<br />
cutánea, hepatoesple<strong>no</strong>megalia, una evolución rápida y una respuesta precaria a la poliquimioterapia.[203,204]<br />
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia 22 .) Cuando se usa quimioterapia<br />
combinada, solo 10 a 20% de los paci<strong>en</strong>tes sobrevivieron hasta tres años <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo con 118 paci<strong>en</strong>tes.[205] La<br />
combinación de zidovudina e interferón-α ti<strong>en</strong>e actividad contra el linfoma y la leucemia de células T <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>,<br />
incluso para los paci<strong>en</strong>tes que <strong>no</strong> tuvieron éxito con tratami<strong>en</strong>to citotóxico previo. Se observan remisiones<br />
duraderas <strong>en</strong> 66% de los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan la <strong>en</strong>fermedad y son tratados con esta combinación, pero la tasa<br />
de superviv<strong>en</strong>cia sin <strong>en</strong>fermedad a largo plazo todavía <strong>no</strong> se co<strong>no</strong>ce.[206-208]<br />
<strong>Linfoma</strong> de células del manto<br />
El linfoma de células del manto se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y, a<br />
veces, <strong>en</strong> el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[4,209,210] El linfoma de células del manto se<br />
caracteriza por células B del manto folicular CD5 positivas, desplazami<strong>en</strong>to de los cromosomas 11 y 14, y<br />
sobreexpresión de la proteína ciclina D1.[211] Como los linfomas de grado bajo, el linfoma de células del manto<br />
parece incurable con quimioterapia a base de antraciclina y se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de edad más avanzada con<br />
<strong>en</strong>fermedad g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te asintomática <strong>en</strong> estadio avanzado.[212] Sin embargo, la superviv<strong>en</strong>cia media es<br />
significativam<strong>en</strong>te más corta (3–5 años) que la de otros linfomas y esta histología se considera ahora como<br />
linfoma de rápido crecimi<strong>en</strong>to.[213,214] El patrón difuso y una variante blastoide ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una evolución de rápido<br />
crecimi<strong>en</strong>to con superviv<strong>en</strong>cia corta, mi<strong>en</strong>tras que el tipo de la zona del manto puede t<strong>en</strong>er una evolución más<br />
l<strong>en</strong>ta.[56,215] Una tasa alta de proliferación (Ki-67 aum<strong>en</strong>tado, índice mitótico, beta-2-microglobulina) puede<br />
relacionarse con un pronóstico precario.[211,216] No se sabe bi<strong>en</strong> cuál es la estrategia quimioterapéutica que<br />
ofrece la mejor superviv<strong>en</strong>cia a largo plazo <strong>en</strong> esta <strong>en</strong>tidad clínico patológica; una de sus características comunes<br />
es que es resist<strong>en</strong>te a la quimioterapia.[213,217-222] Los paci<strong>en</strong>tes de riesgo bajo según el IPI pued<strong>en</strong> responder<br />
bi<strong>en</strong> cuando se difiere la terapia inicial.[223][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Muchos investigadores están<br />
explorando la terapia de quimiorradiación inmunitaria de dosis altas con apoyo de células madre o medular, o el<br />
trasplante alogénico de células madre <strong>no</strong> mielodepresor.[219-221,224-233] Hasta ahora, los <strong>en</strong>sayos aleatorizados<br />
<strong>no</strong> han visto b<strong>en</strong>eficios <strong>en</strong> cuanto a la SG a partir de estos nuevos <strong>en</strong>foques.[230] El bortezomib muestra tasas de<br />
respuestas cercanas al 50% <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con recaídas, haci<strong>en</strong>do que los <strong>en</strong>sayos clínicos combin<strong>en</strong> este<br />
inhibidor del complejo <strong>en</strong>dopeptidásico multicatalítico con rituximab y sustancias citotóxicas para la terapia de<br />
primera línea.[234,235][Grado de comprobación: 3iiiDiv]<br />
TLPT<br />
Los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suel<strong>en</strong> necesitar<br />
inmu<strong>no</strong>depresión de por vida. Esto puede causar <strong>en</strong> 1 a 3% un TLPT que aparece <strong>en</strong> forma de linfoma de<br />
crecimi<strong>en</strong>to rápido.[236] Un patólogo puede distinguir <strong>en</strong>tre una hiperplasia policlonal de células B y un linfoma<br />
mo<strong>no</strong>clonal de células B; ambos están relacionados casi siempre con el VEB.[237] Un estatus de r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
precario, compromiso de órga<strong>no</strong> injertado, IPI alto, DHL elevada y múltiples sitios de la <strong>en</strong>fermedad son factores<br />
pronóstico precarios de TLPT.[238,239] En algu<strong>no</strong>s casos, la susp<strong>en</strong>sión del tratami<strong>en</strong>to inmu<strong>no</strong>depresor resulta<br />
<strong>en</strong> la erradicación del linfoma.[240,241] Cuando esto <strong>no</strong> es exitoso o <strong>no</strong> se puede lograr, se debe considerar un<br />
<strong>en</strong>sayo con rituximab, porque ha mostrado remisiones duraderas <strong>en</strong> aproximadam<strong>en</strong>te un 60% de los paci<strong>en</strong>tes y<br />
un perfil de toxicidad favorable.[241,242] Algunas veces se ha usado una combinación de aciclovir e interferónalfa.[236,243]<br />
Si estas medidas fallan, se recomi<strong>en</strong>da la quimioterapia combinada basada <strong>en</strong> doxorubicina, aunque<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
la mayoría de los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> evitar el tratami<strong>en</strong>to citotóxico.[244] Las pres<strong>en</strong>taciones localizadas pued<strong>en</strong><br />
ser controladas con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pued<strong>en</strong> crecer durante<br />
un período de meses, con frecu<strong>en</strong>cia son fe<strong>no</strong>típicam<strong>en</strong>te policlonales y ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a ocurrir unas cuantas semanas o<br />
meses después del trasplante.[237] La <strong>en</strong>fermedad multifocal y rápidam<strong>en</strong>te progresiva ocurre más tarde después<br />
del trasplante (>1 año) y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es fe<strong>no</strong>típicam<strong>en</strong>te mo<strong>no</strong>clonal y relacionada con el VEB.[245] Estos<br />
paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er una remisión durable mediante un régim<strong>en</strong> de quimioterapia estándar para el linfoma de<br />
rápido crecimi<strong>en</strong>to.[245-247] Los casos de TLPT negativos para el VEB después del trasplante se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong><br />
forma más tardía aún (mediana de 5 años postrasplante) y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un pronóstico particularm<strong>en</strong>te precario.[248] Se<br />
obtuvo una respuesta clínica sost<strong>en</strong>ida cuando se usó inmu<strong>no</strong>toxina (antíge<strong>no</strong> de superficie de las células B anti<br />
CD22 ligado con ricina, una toxina vegetal) después del fracaso de la quimioterapia.[249] También se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
bajo evaluación clínica un anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-interleucina-6.[250]<br />
<strong>Linfoma</strong> histiocítico verdadero<br />
Los linfomas histiocíticos verdaderos son u<strong>no</strong>s tumores muy raros que muestran difer<strong>en</strong>ciación histiocítica y<br />
expresan marcadores histiocíticos <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o<br />
T.[251,252] Debe t<strong>en</strong>erse cuidado con las pruebas inmu<strong>no</strong>fe<strong>no</strong>típicas para excluir LACG o síndromes<br />
hemofagocíticos debidos a infecciones virales, especialm<strong>en</strong>te el VEB. El tratami<strong>en</strong>to imita al del linfoma de<br />
células grandes difuso <strong>en</strong> un estadio comparable, pero el método óptimo aún está por definirse.<br />
<strong>Linfoma</strong> histiocítico verdadero<br />
Los linfomas histiocíticos verdaderos son tumores muy poco frecu<strong>en</strong>tes que exhib<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>ciación histiocítica y<br />
expresan marcadores histiocíticos <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de marcadores inmu<strong>no</strong>lógicos específicos de linaje de células B o<br />
células T.[251,252] Cuando se realizan pruebas inmu<strong>no</strong>fe<strong>no</strong>típicas se debe t<strong>en</strong>er el cuidado de excluir el linfoma<br />
anaplásico de células grandes o los síndromes hemofagocíticos causados por infecciones víricas, especialm<strong>en</strong>te<br />
por el VEB. La terapia sigue el modelo de los linfomas difusos de células grandes estadificados, pero queda por<br />
definirse el abordaje óptimo.<br />
<strong>Linfoma</strong> de efusión primaria<br />
El linfoma de efusión primario se pres<strong>en</strong>ta exclusivam<strong>en</strong>te o principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las cavidades pleurales,<br />
pericárdicas o abdominales <strong>en</strong> la aus<strong>en</strong>cia de una masa de tumor id<strong>en</strong>tificable.[253] Los paci<strong>en</strong>tes suel<strong>en</strong> ser VIH<br />
seropositivos y el tumor conti<strong>en</strong>e, por lo g<strong>en</strong>eral, un herpes virus relacionados con el sarcoma de Kaposi/herpes<br />
virus huma<strong>no</strong> 8. El tratami<strong>en</strong>to suele seguir el patrón del tratami<strong>en</strong>to de linfomas de células grandes difuso <strong>en</strong><br />
estadio comparable, pero el pronóstico es extremadam<strong>en</strong>te precario.<br />
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18. Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al.: Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate<br />
systemic treatm<strong>en</strong>t for asymptomatic advanced-stage <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma: a randomised controlled<br />
trial. Lancet 362 (9383): 516-22, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
19. Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, et al.: Follicular lymphoma international prog<strong>no</strong>stic index. Blood 104<br />
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20. Perea G, Altés A, Montoto S, et al.: Prog<strong>no</strong>stic indexes in follicular lymphoma: a comparison of differ<strong>en</strong>t<br />
prog<strong>no</strong>stic systems. Ann Oncol 16 (9): 1508-13, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
21. Buske C, Hoster E, Dreyling M, et al.: The Follicular Lymphoma International Prog<strong>no</strong>stic Index (FLIPI)<br />
separates high-risk from intermediate- or low-risk pati<strong>en</strong>ts with advanced-stage follicular lymphoma treated<br />
front-line with rituximab and the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and<br />
prednisone (R-CHOP) with respect to treatm<strong>en</strong>t outcome. Blood 108 (5): 1504-8, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
22. Federico M, Bellei M, Marcheselli L, et al.: Follicular lymphoma international prog<strong>no</strong>stic index 2: a new<br />
prog<strong>no</strong>stic index for follicular lymphoma developed by the international follicular lymphoma prog<strong>no</strong>stic<br />
factor project. J Clin Oncol 27 (27): 4555-62, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
23. Dave SS, Wright G, Tan B, et al.: Prediction of survival in follicular lymphoma based on molecular<br />
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24. Peterson BA: Curr<strong>en</strong>t treatm<strong>en</strong>t of follicular low-grade lymphomas. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 2-11,<br />
1999. [PUBMED Abstract]<br />
25. Tsimberidou AM, O'Bri<strong>en</strong> S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prog<strong>no</strong>stic factors in pati<strong>en</strong>ts with<br />
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26. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicular<br />
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27. Yu<strong>en</strong> AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade<br />
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28. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incid<strong>en</strong>ce, predictive factors, and outcome of lymphoma<br />
transformation in follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
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Página 14 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
29. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for<br />
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30. Facon T, Brouillard M, Duhamel A, et al.: Prog<strong>no</strong>stic factors in Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinemia: a report<br />
of 167 cases. J Clin Oncol 11 (8): 1553-8, 1993. [PUBMED Abstract]<br />
31. Vijay A, Gertz MA: Wald<strong>en</strong>ström macroglobulinemia. Blood 109 (12): 5096-103, 2007. [PUBMED Abstract]<br />
32. Dimopoulos MA, Kyle RA, Anag<strong>no</strong>stopoulos A, et al.: Diag<strong>no</strong>sis and managem<strong>en</strong>t of Wald<strong>en</strong>strom's<br />
macroglobulinemia. J Clin Oncol 23 (7): 1564-77, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
33. Leblond V, B<strong>en</strong>-Othman T, Deconinck E, et al.: Activity of fludarabine in previously treated<br />
Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinemia: a report of 71 cases. Groupe Coopératif Macroglobulinémie. J Clin<br />
Oncol 16 (6): 2060-4, 1998. [PUBMED Abstract]<br />
34. Foran JM, Rohatiner AZ, Coiffier B, et al.: Multic<strong>en</strong>ter phase II study of fludarabine phosphate for pati<strong>en</strong>ts<br />
with newly diag<strong>no</strong>sed lymphoplasmacytoid lymphoma, Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinemia, and mantle-cell<br />
lymphoma. J Clin Oncol 17 (2): 546-53, 1999. [PUBMED Abstract]<br />
35. Baldini L, Goldaniga M, Guffanti A, et al.: Immu<strong>no</strong>globulin M mo<strong>no</strong>clonal gammopathies of undetermined<br />
significance and indol<strong>en</strong>t Wald<strong>en</strong>strom's macroglobulinemia recognize the same determinants of evolution<br />
into symptomatic lymphoid disorders: proposal for a common prog<strong>no</strong>stic scoring system. J Clin Oncol 23<br />
(21): 4662-8, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
36. Dhodapkar MV, Hoering A, Gertz MA, et al.: Long-term survival in Wald<strong>en</strong>strom macroglobulinemia: 10year<br />
follow-up of Southwest Oncology Group-directed intergroup trial S9003. Blood 113 (4): 793-6, 2009.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
37. Gertz MA, Anag<strong>no</strong>stopoulos A, Anderson K, et al.: Treatm<strong>en</strong>t recomm<strong>en</strong>dations in Wald<strong>en</strong>strom's<br />
macroglobulinemia: cons<strong>en</strong>sus panel recomm<strong>en</strong>dations from the Second International Workshop on<br />
Wald<strong>en</strong>strom's Macroglobulinemia. Semin Oncol 30 (2): 121-6, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
38. Dimopoulos MA, Anag<strong>no</strong>stopoulos A, Kyrtsonis MC, et al.: Primary treatm<strong>en</strong>t of Wald<strong>en</strong>ström<br />
macroglobulinemia with dexamethasone, rituximab, and cyclophosphamide. J Clin Oncol 25 (22): 3344-9,<br />
2007. [PUBMED Abstract]<br />
39. Treon SP, Branagan AR, Ioakimidis L, et al.: Long-term outcomes to fludarabine and rituximab in<br />
Wald<strong>en</strong>ström macroglobulinemia. Blood 113 (16): 3673-8, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
40. Dimopoulos MA, Zervas C, Zomas A, et al.: Treatm<strong>en</strong>t of Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinemia with<br />
rituximab. J Clin Oncol 20 (9): 2327-33, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
41. Treon SP, Branagan AR, Hunter Z, et al.: Paradoxical increases in serum IgM and viscosity levels<br />
following rituximab in Wald<strong>en</strong>strom's macroglobulinemia. Ann Oncol 15 (10): 1481-3, 2004. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
42. Dimopoulos MA, Kantarjian H, Weber D, et al.: Primary therapy of Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinemia<br />
with 2-chlorodeoxyade<strong>no</strong>sine. J Clin Oncol 12 (12): 2694-8, 1994. [PUBMED Abstract]<br />
43. Dimopoulos MA, Alexanian R: Wald<strong>en</strong>strom's macroglobulinemia. Blood 83 (6): 1452-9, 1994. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
44. Hellmann A, Lewandowski K, Zaucha JM, et al.: Effect of a 2-hour infusion of 2-chlorodeoxyade<strong>no</strong>sine in<br />
the treatm<strong>en</strong>t of refractory or previously untreated Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinemia. Eur J Haematol 63<br />
(1): 35-41, 1999. [PUBMED Abstract]<br />
45. García-Sanz R, Montoto S, Torrequebrada A, et al.: Wald<strong>en</strong>ström macroglobulinaemia: pres<strong>en</strong>ting features<br />
and outcome in a series with 217 cases. Br J Haematol 115 (3): 575-82, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
46. Buske C, Hoster E, Dreyling M, et al.: The addition of rituximab to front-line therapy with CHOP (R-<br />
CHOP) results in a higher response rate and longer time to treatm<strong>en</strong>t failure in pati<strong>en</strong>ts with<br />
lymphoplasmacytic lymphoma: results of a randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study<br />
Group (GLSG). Leukemia 23 (1): 153-61, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
47. Ghobrial IM, Hong F, Padmanabhan S, et al.: Phase II trial of weekly bortezomib in combination with<br />
rituximab in relapsed or relapsed and refractory Wald<strong>en</strong>strom macroglobulinemia. J Clin Oncol 28 (8):<br />
1422-8, 2010. [PUBMED Abstract]<br />
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Página 15 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
48. Treon SP, Ioakimidis L, Soumerai JD, et al.: Primary therapy of Wald<strong>en</strong>ström macroglobulinemia with<br />
bortezomib, dexamethasone, and rituximab: WMCTG clinical trial 05-180. J Clin Oncol 27 (23): 3830-5,<br />
2009. [PUBMED Abstract]<br />
49. Rotoli B, De R<strong>en</strong>zo A, Frigeri F, et al.: A phase II trial on alpha-interferon (alpha IFN) effect in pati<strong>en</strong>ts<br />
with mo<strong>no</strong>clonal IgM gammopathy. Leuk Lymphoma 13 (5-6): 463-9, 1994. [PUBMED Abstract]<br />
50. Dreger P, Glass B, Kuse R, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by reinfusion of purged<br />
autologous stem cells for Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinaemia. Br J Haematol 106 (1): 115-8, 1999.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
51. Desikan R, Dhodapkar M, Siegel D, et al.: High-dose therapy with autologous haemopoietic stem cell<br />
support for Wald<strong>en</strong>ström's macroglobulinaemia. Br J Haematol 105 (4): 993-6, 1999. [PUBMED Abstract]<br />
52. Martin P, Chadburn A, Christos P, et al.: Int<strong>en</strong>sive treatm<strong>en</strong>t strategies may <strong>no</strong>t provide superior outcomes<br />
in mantle cell lymphoma: overall survival exceeding 7 years with standard therapies. Ann Oncol 19 (7):<br />
1327-30, 2008. [PUBMED Abstract]<br />
53. Leleu X, Soumerai J, Roccaro A, et al.: Increased incid<strong>en</strong>ce of transformation and myelodysplasia/acute<br />
leukemia in pati<strong>en</strong>ts with Wald<strong>en</strong>ström macroglobulinemia treated with nucleoside analogs. J Clin Oncol 27<br />
(2): 250-5, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
54. Leblond V, Lévy V, Maloisel F, et al.: Multic<strong>en</strong>ter, randomized comparative trial of fludarabine and the<br />
combination of cyclophosphamide-doxorubicin-prednisone in 92 pati<strong>en</strong>ts with Wald<strong>en</strong>ström<br />
macroglobulinemia in first relapse or with primary refractory disease. Blood 98 (9): 2640-4, 2001. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
55. Vallisa D, Bernuzzi P, Arcaini L, et al.: Role of anti-hepatitis C virus (HCV) treatm<strong>en</strong>t in HCV-related,<br />
low-grade, B-cell, <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma: a multic<strong>en</strong>ter Italian experi<strong>en</strong>ce. J Clin Oncol 23 (3): 468-73,<br />
2005. [PUBMED Abstract]<br />
56. Fisher RI, Dahlberg S, Nathwani BN, et al.: A clinical analysis of two indol<strong>en</strong>t lymphoma <strong>en</strong>tities: mantle<br />
cell lymphoma and marginal zone lymphoma (including the mucosa-associated lymphoid tissue and<br />
mo<strong>no</strong>cytoid B-cell subcategories): a Southwest Oncology Group study. Blood 85 (4): 1075-82, 1995.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
57. Isaacson PG: Lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Histopathology 16: 617-619,<br />
1990.<br />
58. Nizze H, Cogliatti SB, von Schilling C, et al.: Mo<strong>no</strong>cytoid B-cell lymphoma: morphological variants and<br />
relationship to low-grade B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue. Histopathology 18<br />
(5): 403-14, 1991. [PUBMED Abstract]<br />
59. Pimpinelli N, Santucci M, Mori M, et al.: Primary cutaneous B-cell lymphoma: a clinically homog<strong>en</strong>eous<br />
<strong>en</strong>tity? J Am Acad Dermatol 37 (6): 1012-6, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
60. Li G, Hansmann ML, Zwingers T, et al.: Primary lymphomas of the lung: morphological,<br />
immu<strong>no</strong>histochemical and clinical features. Histopathology 16 (6): 519-31, 1990. [PUBMED Abstract]<br />
61. Zinzani PL, Magag<strong>no</strong>li M, Gali<strong>en</strong>i P, et al.: Nongastrointestinal low-grade mucosa-associated lymphoid<br />
tissue lymphoma: analysis of 75 pati<strong>en</strong>ts. J Clin Oncol 17 (4): 1254, 1999. [PUBMED Abstract]<br />
62. Nathwani BN, Drach<strong>en</strong>berg MR, Hernandez AM, et al.: Nodal mo<strong>no</strong>cytoid B-cell lymphoma (<strong>no</strong>dal<br />
marginal-zone B-cell lymphoma). Semin Hematol 36 (2): 128-38, 1999. [PUBMED Abstract]<br />
63. Bertoni F, Zucca E: State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6415-20,<br />
2005. [PUBMED Abstract]<br />
64. Neubauer A, Thiede C, Morgner A, et al.: Cure of Helicobacter pylori infection and duration of remission<br />
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1997. [PUBMED Abstract]<br />
65. Zucca E, Roggero E, Pileri S: B-cell lymphoma of MALT type: a review with special emphasis on<br />
diag<strong>no</strong>stic and managem<strong>en</strong>t problems of low-grade gastric tumours. Br J Haematol 100 (1): 3-14, 1998.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
66. Steinbach G, Ford R, Glober G, et al.: Antibiotic treatm<strong>en</strong>t of gastric lymphoma of mucosa-associated<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
lymphoid tissue. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 131 (2): 88-95, 1999. [PUBMED Abstract]<br />
67. Zullo A, Hassan C, Andriani A, et al.: Eradication therapy for Helicobacter pylori in pati<strong>en</strong>ts with gastric<br />
MALT lymphoma: a pooled data analysis. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 104 (8): 1932-7; quiz 1938, 2009. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
68. Wündisch T, Thiede C, Morgner A, et al.: Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma after<br />
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69. Ye H, Liu H, Raderer M, et al.: High incid<strong>en</strong>ce of t(11;18)(q21;q21) in Helicobacter pylori-negative gastric<br />
MALT lymphoma. Blood 101 (7): 2547-50, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
70. Lévy M, Copie-Bergman C, Gameiro C, et al.: Prog<strong>no</strong>stic value of translocation t(11;18) in tumoral<br />
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J Clin Oncol 23 (22): 5061-6, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
71. Nakamura S, Ye H, Bacon CM, et al.: Clinical impact of g<strong>en</strong>etic aberrations in gastric MALT lymphoma: a<br />
compreh<strong>en</strong>sive analysis using interphase fluoresc<strong>en</strong>ce in situ hybridisation. Gut 56 (10): 1358-63, 2007.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
72. Schechter NR, Yahalom J: Low-grade MALT lymphoma of the stomach: a review of treatm<strong>en</strong>t options. Int<br />
J Radiat Oncol Biol Phys 46 (5): 1093-103, 2000. [PUBMED Abstract]<br />
73. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Stage I and II MALT lymphoma: results of treatm<strong>en</strong>t<br />
with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1258-64, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
74. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Localized mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma<br />
treated with radiation therapy has excell<strong>en</strong>t clinical outcome. J Clin Oncol 21 (22): 4157-64, 2003. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
75. Tsai HK, Li S, Ng AK, et al.: Role of radiation therapy in the treatm<strong>en</strong>t of stage I/II mucosa-associated<br />
lymphoid tissue lymphoma. Ann Oncol 18 (4): 672-8, 2007. [PUBMED Abstract]<br />
76. Martinelli G, Laszlo D, Ferreri AJ, et al.: Clinical activity of rituximab in gastric marginal zone <strong>no</strong>n-<br />
<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma resistant to or <strong>no</strong>t eligible for anti-Helicobacter pylori therapy. J Clin Oncol 23 (9):<br />
1979-83, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
77. Cogliatti SB, Schmid U, Schumacher U, et al.: Primary B-cell gastric lymphoma: a clinicopathological<br />
study of 145 pati<strong>en</strong>ts. Gastro<strong>en</strong>terology 101 (5): 1159-70, 1991. [PUBMED Abstract]<br />
78. Thieblemont C, Bastion Y, Berger F, et al.: Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal and<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
79. Pavlick AC, Gerdes H, Portlock CS: Endoscopic ultrasound in the evaluation of gastric small lymphocytic<br />
mucosa-associated lymphoid tumors. J Clin Oncol 15 (5): 1761-6, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
80. Morgner A, Miehlke S, Fischbach W, et al.: Complete remission of primary high-grade B-cell gastric<br />
lymphoma after cure of Helicobacter pylori infection. J Clin Oncol 19 (7): 2041-8, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
81. Ch<strong>en</strong> LT, Lin JT, Shyu RY, et al.: Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E)<br />
high-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. J Clin Oncol 19 (22): 4245-51,<br />
2001. [PUBMED Abstract]<br />
82. Ch<strong>en</strong> LT, Lin JT, Tai JJ, et al.: Long-term results of anti-Helicobacter pylori therapy in early-stage gastric<br />
high-grade transformed MALT lymphoma. J Natl Cancer Inst 97 (18): 1345-53, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
83. U<strong>no</strong> T, Isobe K, Shikama N, et al.: Radiotherapy for extra<strong>no</strong>dal, marginal zone, B-cell lymphoma of<br />
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review of 50 pati<strong>en</strong>ts. Cancer 98 (4): 865-71, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
84. Raderer M, Streubel B, Woehrer S, et al.: High relapse rate in pati<strong>en</strong>ts with MALT lymphoma warrants<br />
lifelong follow-up. Clin Cancer Res 11 (9): 3349-52, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
85. Raderer M, Wöhrer S, Streubel B, et al.: Assessm<strong>en</strong>t of disease dissemination in gastric compared with<br />
extragastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma using ext<strong>en</strong>sive staging: a single-c<strong>en</strong>ter<br />
experi<strong>en</strong>ce. J Clin Oncol 24 (19): 3136-41, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
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Página 17 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
86. Ferreri AJ, Ponzoni M, Guidoboni M, et al.: Bacteria-eradicating therapy with doxycycline in ocular<br />
adnexal MALT lymphoma: a multic<strong>en</strong>ter prospective trial. J Natl Cancer Inst 98 (19): 1375-82, 2006.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
87. Kuo SH, Ch<strong>en</strong> LT, Yeh KH, et al.: Nuclear expression of BCL10 or nuclear factor kappa B predicts<br />
Helicobacter pylori-indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t status of early-stage, high-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue<br />
lymphomas. J Clin Oncol 22 (17): 3491-7, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
88. Isaacson PG: Gastrointestinal lymphoma. Hum Pathol 25 (10): 1020-9, 1994. [PUBMED Abstract]<br />
89. Lecuit M, Abachin E, Martin A, et al.: Immu<strong>no</strong>proliferative small intestinal disease associated with<br />
Campylobacter jejuni. N Engl J Med 350 (3): 239-48, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
90. Franco V, Flor<strong>en</strong>a AM, Iannitto E: Spl<strong>en</strong>ic marginal zone lymphoma. Blood 101 (7): 2464-72, 2003.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
91. Iannitto E, Ambrosetti A, Ammatuna E, et al.: Spl<strong>en</strong>ic marginal zone lymphoma with or without villous<br />
lymphocytes. Hematologic findings and outcomes in a series of 57 pati<strong>en</strong>ts. Cancer 101 (9): 2050-7, 2004.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
92. Arcaini L, Paulli M, Boveri E, et al.: Spl<strong>en</strong>ic and <strong>no</strong>dal marginal zone lymphomas are indol<strong>en</strong>t disorders at<br />
high hepatitis C virus seropreval<strong>en</strong>ce with distinct pres<strong>en</strong>ting features but similar morphologic and<br />
phe<strong>no</strong>typic profiles. Cancer 100 (1): 107-15, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
93. Parry-Jones N, Matutes E, Gruszka-Westwood AM, et al.: Prog<strong>no</strong>stic features of spl<strong>en</strong>ic lymphoma with<br />
villous lymphocytes: a report on 129 pati<strong>en</strong>ts. Br J Haematol 120 (5): 759-64, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
94. Arcaini L, Lazzari<strong>no</strong> M, Colombo N, et al.: Spl<strong>en</strong>ic marginal zone lymphoma: a prog<strong>no</strong>stic model for<br />
clinical use. Blood 107 (12): 4643-9, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
95. Hermine O, Lefrère F, Bro<strong>no</strong>wicki JP, et al.: Regression of spl<strong>en</strong>ic lymphoma with villous lymphocytes<br />
after treatm<strong>en</strong>t of hepatitis C virus infection. N Engl J Med 347 (2): 89-94, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
96. Kelaidi C, Rollot F, Park S, et al.: Response to antiviral treatm<strong>en</strong>t in hepatitis C virus-associated marginal<br />
zone lymphomas. Leukemia 18 (10): 1711-6, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
97. de Bruin PC, Beljaards RC, van Heerde P, et al.: Differ<strong>en</strong>ces in clinical behaviour and immu<strong>no</strong>phe<strong>no</strong>type<br />
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phe<strong>no</strong>type. Histopathology 23 (2): 127-35, 1993. [PUBMED Abstract]<br />
98. Willemze R, Beljaards RC: Spectrum of primary cutaneous CD30 (Ki-1)-positive lymphoproliferative<br />
disorders. A proposal for classification and guidelines for managem<strong>en</strong>t and treatm<strong>en</strong>t. J Am Acad Dermatol<br />
28 (6): 973-80, 1993. [PUBMED Abstract]<br />
99. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al.: Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus<br />
radiotherapy for localized intermediate- and high-grade <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. N Engl J Med 339 (1):<br />
21-6, 1998. [PUBMED Abstract]<br />
100. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in<br />
elderly pati<strong>en</strong>ts with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
101. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6387-93,<br />
2005. [PUBMED Abstract]<br />
102. Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, et al.: Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
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123. Cazals-Hatem D, Lepage E, Brice P, et al.: Primary mediastinal large B-cell lymphoma. A<br />
clinicopathologic study of 141 cases compared with 916 <strong>no</strong>nmediastinal large B-cell lymphomas, a GELA<br />
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127. Anderson JR, Vose JM, Bierman PJ, et al.: Clinical features and prog<strong>no</strong>sis of follicular large-cell<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
128. Bartlett NL, Rizeq M, Dorfman RF, et al.: Follicular large-cell lymphoma: intermediate or low grade? J<br />
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129. W<strong>en</strong>dum D, Sebban C, Gaulard P, et al.: Follicular large-cell lymphoma treated with int<strong>en</strong>sive<br />
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1997. [PUBMED Abstract]<br />
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131. Vose JM, Bierman PJ, Lynch JC, et al.: Effect of follicularity on autologous transplantation for large-cell<br />
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132. Bai RY, Ouyang T, Miething C, et al.: Nucleophosmin-anaplastic lymphoma kinase associated with<br />
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133. Gascoyne RD, Aoun P, Wu D, et al.: Prog<strong>no</strong>stic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK) protein<br />
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134. Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-<strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma-type chemotherapy<br />
is efficacious treatm<strong>en</strong>t for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-<br />
Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
135. Lipford EH Jr, Margolick JB, Longo DL, et al.: Angioc<strong>en</strong>tric immu<strong>no</strong>proliferative lesions: a<br />
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137. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al.: Primary <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma of the <strong>no</strong>se and nasopharynx:<br />
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139. Rizvi MA, Ev<strong>en</strong>s AM, Tallman MS, et al.: T-cell <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma. Blood 107 (4): 1255-64, 2006.<br />
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140. Li YX, Yao B, Jin J, et al.: Radiotherapy as primary treatm<strong>en</strong>t for stage IE and IIE nasal natural killer/Tcell<br />
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141. Lee J, Suh C, Park YH, et al.: Extra<strong>no</strong>dal natural killer T-cell lymphoma, nasal-type: a prog<strong>no</strong>stic model<br />
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142. Li CC, Ti<strong>en</strong> HF, Tang JL, et al.: Treatm<strong>en</strong>t outcome and pattern of failure in 77 pati<strong>en</strong>ts with si<strong>no</strong>nasal<br />
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143. Yamaguchi M, Tobinai K, Oguchi M, et al.: Phase I/II study of concurr<strong>en</strong>t chemoradiotherapy for localized<br />
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Página 20 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
144. Kim SJ, Kim K, Kim BS, et al.: Phase II trial of concurr<strong>en</strong>t radiation and weekly cisplatin followed by<br />
VIPD chemotherapy in newly diag<strong>no</strong>sed, stage IE to IIE, nasal, extra<strong>no</strong>dal NK/T-Cell Lymphoma:<br />
Consortium for Improving Survival of Lymphoma study. J Clin Oncol 27 (35): 6027-32, 2009. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
145. Li YX, Fang H, Liu QF, et al.: Clinical features and treatm<strong>en</strong>t outcome of nasal-type NK/T-cell lymphoma<br />
of Waldeyer ring. Blood 112 (8): 3057-64, 2008. [PUBMED Abstract]<br />
146. Le Gouill S, Milpied N, Buzyn A, et al.: Graft-versus-lymphoma effect for aggressive T-cell lymphomas in<br />
adults: a study by the Société Francaise de Greffe de Moëlle et de Thérapie Cellulaire. J Clin Oncol 26<br />
(14): 2264-71, 2008. [PUBMED Abstract]<br />
147. Au WY, Weis<strong>en</strong>burger DD, Intragumtornchai T, et al.: Clinical differ<strong>en</strong>ces betwe<strong>en</strong> nasal and extranasal<br />
natural killer/T-cell lymphoma: a study of 136 cases from the International Peripheral T-Cell Lymphoma<br />
Project. Blood 113 (17): 3931-7, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
148. Mraz-Gernhard S, Natkunam Y, Hoppe RT, et al.: Natural killer/natural killer-like T-cell lymphoma,<br />
CD56+, pres<strong>en</strong>ting in the skin: an increasingly recognized <strong>en</strong>tity with an aggressive course. J Clin Oncol<br />
19 (8): 2179-88, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
149. Guinee D Jr, Jaffe E, Kingma D, et al.: Pulmonary lymphomatoid granulomatosis. Evid<strong>en</strong>ce for a<br />
proliferation of Epstein-Barr virus infected B-lymphocytes with a promin<strong>en</strong>t T-cell compon<strong>en</strong>t and<br />
vasculitis. Am J Surg Pathol 18 (8): 753-64, 1994. [PUBMED Abstract]<br />
150. Myers JL, Kurtin PJ, Katz<strong>en</strong>stein AL, et al.: Lymphomatoid granulomatosis. Evid<strong>en</strong>ce of<br />
immu<strong>no</strong>phe<strong>no</strong>typic diversity and relationship to Epstein-Barr virus infection. Am J Surg Pathol 19 (11):<br />
1300-12, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
151. Siegert W, Agthe A, Griesser H, et al.: Treatm<strong>en</strong>t of angioimmu<strong>no</strong>blastic lymphade<strong>no</strong>pathy (AILD)-type Tcell<br />
lymphoma using prednisone with or without the COPBLAM/IMVP-16 regim<strong>en</strong>. A multic<strong>en</strong>ter study.<br />
Kiel Lymphoma Study Group. Ann Intern Med 117 (5): 364-70, 1992. [PUBMED Abstract]<br />
152. Jaffe ES: Angioimmu<strong>no</strong>blastic T-cell lymphoma: new insights, but the clinical chall<strong>en</strong>ge remains. Ann<br />
Oncol 6 (7): 631-2, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
153. Siegert W, Nerl C, Agthe A, et al.: Angioimmu<strong>no</strong>blastic lymphade<strong>no</strong>pathy (AILD)-type T-cell lymphoma:<br />
prog<strong>no</strong>stic impact of clinical observations and laboratory findings at pres<strong>en</strong>tation. The Kiel Lymphoma<br />
Study Group. Ann Oncol 6 (7): 659-64, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
154. Reimer P, Rüdiger T, Geissinger E, et al.: Autologous stem-cell transplantation as first-line therapy in<br />
peripheral T-cell lymphomas: results of a prospective multic<strong>en</strong>ter study. J Clin Oncol 27 (1): 106-13,<br />
2009. [PUBMED Abstract]<br />
155. Kyriakou C, Canals C, Finke J, et al.: Allog<strong>en</strong>eic stem cell transplantation is able to induce long-term<br />
remissions in angioimmu<strong>no</strong>blastic T-cell lymphoma: a retrospective study from the lymphoma working<br />
party of the European group for blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 27 (24): 3951-8, 2009.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
156. Bräuninger A, Spieker T, Will<strong>en</strong>brock K, et al.: Survival and clonal expansion of mutating "forbidd<strong>en</strong>"<br />
(immu<strong>no</strong>globulin receptor-defici<strong>en</strong>t) epstein-barr virus-infected b cells in angioimmu<strong>no</strong>blastic t cell<br />
lymphoma. J Exp Med 194 (7): 927-40, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
157. Rüdiger T, Weis<strong>en</strong>burger DD, Anderson JR, et al.: Peripheral T-cell lymphoma (excluding anaplastic largecell<br />
lymphoma): results from the Non-<strong>Hodgkin</strong>'s Lymphoma Classification Project. Ann Oncol 13 (1): 140-<br />
9, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
158. López-Guillermo A, Cid J, Salar A, et al.: Peripheral T-cell lymphomas: initial features, natural history, and<br />
prog<strong>no</strong>stic factors in a series of 174 pati<strong>en</strong>ts diag<strong>no</strong>sed according to the R.E.A.L. Classification. Ann Oncol<br />
9 (8): 849-55, 1998. [PUBMED Abstract]<br />
159. Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, et al.: Prog<strong>no</strong>stic significance of T-cell phe<strong>no</strong>type in aggressive <strong>no</strong>n-<br />
<strong>Hodgkin</strong>'s lymphomas. Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 92 (1): 76-82, 1998.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
160. Sonn<strong>en</strong> R, Schmidt WP, Müller-Hermelink HK, et al.: The International Prog<strong>no</strong>stic Index determines the<br />
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Abstract]<br />
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Página 21 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
161. Rodriguez J, Munsell M, Yazji S, et al.: Impact of high-dose chemotherapy on peripheral T-cell<br />
lymphomas. J Clin Oncol 19 (17): 3766-70, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
162. Enblad G, Hagberg H, Erlanson M, et al.: A pilot study of alemtuzumab (anti-CD52 mo<strong>no</strong>clonal antibody)<br />
therapy for pati<strong>en</strong>ts with relapsed or chemotherapy-refractory peripheral T-cell lymphomas. Blood 103 (8):<br />
2920-4, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
163. Talpur R, Apisarnthanarax N, Ward S, et al.: Treatm<strong>en</strong>t of refractory peripheral T-cell lymphoma with<br />
d<strong>en</strong>ileukin diftitox (ONTAK). Leuk Lymphoma 43 (1): 121-6, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
164. Farcet JP, Gaulard P, Marolleau JP, et al.: Hepatospl<strong>en</strong>ic T-cell lymphoma: sinusal/sinusoidal localization<br />
of malignant cells expressing the T-cell receptor gamma delta. Blood 75 (11): 2213-9, 1990. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
165. Wong KF, Chan JK, Matutes E, et al.: Hepatospl<strong>en</strong>ic gamma delta T-cell lymphoma. A distinctive<br />
aggressive lymphoma type. Am J Surg Pathol 19 (6): 718-26, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
166. François A, Lesesve JF, Stamatoullas A, et al.: Hepatospl<strong>en</strong>ic gamma/delta T-cell lymphoma: a report of<br />
two cases in immu<strong>no</strong>compromised pati<strong>en</strong>ts, associated with isochromosome 7q. Am J Surg Pathol 21 (7):<br />
781-90, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
167. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al.: Hepatospl<strong>en</strong>ic gammadelta T-cell lymphoma is a rare<br />
clinicopathologic <strong>en</strong>tity with poor outcome: report on a series of 21 pati<strong>en</strong>ts. Blood 102 (13): 4261-9,<br />
2003. [PUBMED Abstract]<br />
168. Chanan-Khan A, Islam T, Alam A, et al.: Long-term survival with allog<strong>en</strong>eic stem cell transplant and<br />
do<strong>no</strong>r lymphocyte infusion following salvage therapy with anti-CD52 mo<strong>no</strong>clonal antibody (Campath) in a<br />
pati<strong>en</strong>t with alpha/beta hepatospl<strong>en</strong>ic T-cell <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. Leuk Lymphoma 45 (8): 1673-5,<br />
2004. [PUBMED Abstract]<br />
169. Go RS, Wester SM: Immu<strong>no</strong>phe<strong>no</strong>typic and molecular features, clinical outcomes, treatm<strong>en</strong>ts, and<br />
prog<strong>no</strong>stic factors associated with subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: a systematic analysis of<br />
156 pati<strong>en</strong>ts reported in the literature. Cancer 101 (6): 1404-13, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
170. Marza<strong>no</strong> AV, Berti E, Paulli M, et al.: Cytophagic histiocytic panniculitis and subcutaneous panniculitislike<br />
T-cell lymphoma: report of 7 cases. Arch Dermatol 136 (7): 889-96, 2000. [PUBMED Abstract]<br />
171. Hoque SR, Child FJ, Whittaker SJ, et al.: Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: a<br />
clinicopathological, immu<strong>no</strong>phe<strong>no</strong>typic and molecular analysis of six pati<strong>en</strong>ts. Br J Dermatol 148 (3): 516-<br />
25, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
172. Salhany KE, Macon WR, Choi JK, et al.: Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma:<br />
clinicopathologic, immu<strong>no</strong>phe<strong>no</strong>typic, and ge<strong>no</strong>typic analysis of alpha/beta and gamma/delta subtypes. Am<br />
J Surg Pathol 22 (7): 881-93, 1998. [PUBMED Abstract]<br />
173. Massone C, Chott A, Metze D, et al.: Subcutaneous, blastic natural killer (NK), NK/T-cell, and other<br />
cytotoxic lymphomas of the skin: a morphologic, immu<strong>no</strong>phe<strong>no</strong>typic, and molecular study of 50 pati<strong>en</strong>ts.<br />
Am J Surg Pathol 28 (6): 719-35, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
174. Arnulf B, Copie-Bergman C, Delfau-Larue MH, et al.: Nonhepatospl<strong>en</strong>ic gammadelta T-cell lymphoma: a<br />
subset of cytotoxic lymphomas with mucosal or skin localization. Blood 91 (5): 1723-31, 1998. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
175. Toro JR, Liewehr DJ, Pabby N, et al.: Gamma-delta T-cell phe<strong>no</strong>type is associated with significantly<br />
decreased survival in cutaneous T-cell lymphoma. Blood 101 (9): 3407-12, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
176. Egan LJ, Walsh SV, Stev<strong>en</strong>s FM, et al.: Celiac-associated lymphoma. A single institution experi<strong>en</strong>ce of 30<br />
cases in the combination chemotherapy era. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol 21 (2): 123-9, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
177. Gale J, Simmonds PD, Mead GM, et al.: Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma: clinical features and<br />
treatm<strong>en</strong>t of 31 pati<strong>en</strong>ts in a single c<strong>en</strong>ter. J Clin Oncol 18 (4): 795-803, 2000. [PUBMED Abstract]<br />
178. Daum S, Ullrich R, Heise W, et al.: Intestinal <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma: a multic<strong>en</strong>ter prospective clinical<br />
study from the German Study Group on Intestinal <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s Lymphoma. J Clin Oncol 21 (14): 2740-<br />
6, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
179. Si<strong>en</strong>iawski M, Angamuthu N, Boyd K, et al.: Evaluation of <strong>en</strong>teropathy-associated T-cell lymphoma<br />
comparing standard therapies with a <strong>no</strong>vel regim<strong>en</strong> including autologous stem cell transplantation. Blood<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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180. Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, et al.: Retrospective analysis of intravascular large B-cell lymphoma<br />
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225. Khouri IF, Romaguera J, Kantarjian H, et al.: Hyper-CVAD and high-dose methotrexate/cytarabine<br />
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16 (12): 3803-9, 1998. [PUBMED Abstract]<br />
226. Lefrère F, Delmer A, Suzan F, et al.: Sequ<strong>en</strong>tial chemotherapy by CHOP and DHAP regim<strong>en</strong>s followed by<br />
high-dose therapy with stem cell transplantation induces a high rate of complete response and improves<br />
ev<strong>en</strong>t-free survival in mantle cell lymphoma: a prospective study. Leukemia 16 (4): 587-93, 2002. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
227. Gopal AK, Raj<strong>en</strong>dran JG, Petersdorf SH, et al.: High-dose chemo-radioimmu<strong>no</strong>therapy with autologous<br />
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228. Gianni AM, Magni M, Martelli M, et al.: Long-term remission in mantle cell lymphoma following highdose<br />
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Blood 102 (2): 749-55, 2003. [PUBMED Abstract]<br />
229. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine,<br />
cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as<br />
compared with FCM alone in pati<strong>en</strong>ts with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas:<br />
results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104<br />
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230. Dreyling M, L<strong>en</strong>z G, Hoster E, et al.: Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by<br />
autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in<br />
mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network. Blood 105<br />
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231. Geisler CH, Kolstad A, Laurell A, et al.: Long-term progression-free survival of mantle cell lymphoma<br />
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phase 2 multic<strong>en</strong>ter study by the Nordic Lymphoma Group. Blood 112 (7): 2687-93, 2008. [PUBMED Abstract]<br />
232. Tam CS, Bassett R, Ledesma C, et al.: Mature results of the M. D. Anderson Cancer C<strong>en</strong>ter risk-adapted<br />
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233. Damon LE, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Immu<strong>no</strong>chemotherapy and autologous stem-cell<br />
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Página 25 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
6101-8, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
234. Fisher RI, Bernstein SH, Kahl BS, et al.: Multic<strong>en</strong>ter phase II study of bortezomib in pati<strong>en</strong>ts with relapsed<br />
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235. O'Con<strong>no</strong>r OA, Moskowitz C, Portlock C, et al.: Pati<strong>en</strong>ts with chemotherapy-refractory mantle cell<br />
lymphoma experi<strong>en</strong>ce high response rates and id<strong>en</strong>tical progression-free survivals compared with pati<strong>en</strong>ts<br />
with relapsed disease following treatm<strong>en</strong>t with single ag<strong>en</strong>t bortezomib: results of a multic<strong>en</strong>tre Phase 2<br />
clinical trial. Br J Haematol 145 (1): 34-9, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
236. Morrison VA, Dunn DL, Manivel JC, et al.: Clinical characteristics of post-transplant lymphoproliferative<br />
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demonstrates three distinct categories of posttransplantation lymphoproliferative disorders. Blood 85 (2):<br />
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239. Ghobrial IM, Habermann TM, Maurer MJ, et al.: Prog<strong>no</strong>stic analysis for survival in adult solid organ<br />
transplant recipi<strong>en</strong>ts with post-transplantation lymphoproliferative disorders. J Clin Oncol 23 (30): 7574-82,<br />
2005. [PUBMED Abstract]<br />
240. Armitage JM, Kormos RL, Stuart RS, et al.: Posttransplant lymphoproliferative disease in thoracic organ<br />
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877-86; discussion 886-7, 1991 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]<br />
241. Ev<strong>en</strong>s AM, David KA, Hele<strong>no</strong>wski I, et al.: Multic<strong>en</strong>ter analysis of 80 solid organ transplantation<br />
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245. Mamzer-Bruneel MF, Lomé C, Morelon E, et al.: Durable remission after aggressive chemotherapy for very<br />
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246. Swinn<strong>en</strong> LJ: Durable remission after aggressive chemotherapy for post-cardiac transplant<br />
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247. McCarthy M, Ramage J, McNair A, et al.: The clinical diversity and role of chemotherapy in<br />
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248. Leblond V, Davi F, Charlotte F, et al.: Posttransplant lymphoproliferative disorders <strong>no</strong>t associated with<br />
Epstein-Barr virus: a distinct <strong>en</strong>tity? J Clin Oncol 16 (6): 2052-9, 1998. [PUBMED Abstract]<br />
249. S<strong>en</strong>derowicz AM, Vitetta E, Headlee D, et al.: Complete sustained response of a refractory, posttransplantation,<br />
large B-cell lymphoma to an anti-CD22 immu<strong>no</strong>toxin. Ann Intern Med 126 (11): 882-5,<br />
1997. [PUBMED Abstract]<br />
250. Haddad E, Paczesny S, Leblond V, et al.: Treatm<strong>en</strong>t of B-lymphoproliferative disorder with a mo<strong>no</strong>clonal<br />
anti-interleukin-6 antibody in 12 pati<strong>en</strong>ts: a multic<strong>en</strong>ter phase 1-2 clinical trial. Blood 97 (6): 1590-7,<br />
2001. [PUBMED Abstract]<br />
251. Soslow RA, Davis RE, Warnke RA, et al.: True histiocytic lymphoma following therapy for lymphoblastic<br />
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252. Kamel OW, Gocke CD, Kell DL, et al.: True histiocytic lymphoma: a study of 12 cases based on curr<strong>en</strong>t<br />
definition. Leuk Lymphoma 18 (1-2): 81-6, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
253. Nador RG, Cesarman E, Chadburn A, et al.: Primary effusion lymphoma: a distinct clinicopathologic <strong>en</strong>tity<br />
associated with the Kaposi's sarcoma-associated herpes virus. Blood 88 (2): 645-56, 1996. [PUBMED Abstract]<br />
Información sobre los estadios del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
El estadio es importante <strong>en</strong> la selección de un tratami<strong>en</strong>to para los paci<strong>en</strong>tes con linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH). Las<br />
tomografías computarizadas (TC) del tórax y del abdom<strong>en</strong> forman parte por lo g<strong>en</strong>eral de la evaluación para la<br />
clasificación de todos los paci<strong>en</strong>tes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificación<br />
usado para el linfoma de <strong>Hodgkin</strong>. La complicación de los ganglios linfáticos <strong>no</strong> contiguos, poco común <strong>en</strong> el<br />
linfoma de <strong>Hodgkin</strong>, es más común <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes con LNH. También es más común la complicación del anillo<br />
de Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las pres<strong>en</strong>taciones<br />
extraganglionares son más comunes <strong>en</strong> el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalm<strong>en</strong>te el único sitio de<br />
complicación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialm<strong>en</strong>te<br />
comunes <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con linfomas de grado bajo. El exam<strong>en</strong> citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser<br />
positivo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con LNH de rápido crecimi<strong>en</strong>to. La ext<strong>en</strong>sión a los ganglios linfáticos hiliares y<br />
mediastínicos es me<strong>no</strong>s común que <strong>en</strong> el linfoma de <strong>Hodgkin</strong>. Sin embargo, la ade<strong>no</strong>patía mediastínica es una<br />
característica promin<strong>en</strong>te del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario que se<br />
pres<strong>en</strong>tan principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los <strong>adultos</strong> jóv<strong>en</strong>es.<br />
La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes con LNH pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>fermedad avanzada (estadio III o IV) que a m<strong>en</strong>udo puede<br />
id<strong>en</strong>tificarse con procedimi<strong>en</strong>tos limitados de clasificación como una TC y biopsias de la médula ósea y de otros<br />
sitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía <strong>no</strong> son necesarias para la<br />
clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía por<br />
emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar <strong>en</strong> la estadificación inicial<br />
y para seguimi<strong>en</strong>to después del tratami<strong>en</strong>to como suplem<strong>en</strong>to de la TC.[2-6] Las exploraciones interinas TEP<br />
luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía <strong>no</strong> han provisto información pronóstica confiable debido a los<br />
problemas para reproducir los resultados <strong>en</strong>tre los observadores inter<strong>no</strong>s, <strong>en</strong> un grupo de <strong>en</strong>sayo cooperativo<br />
numeroso (ECOG-E3404 23 [NCT00274924]) y falta de difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los resultados <strong>en</strong>tre los paci<strong>en</strong>tes negativos<br />
a la biopsia TEP-negativa y TEP-positiva, <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo de una sola institución.[7,8]<br />
Sistema de subclasificación por estadios<br />
Estadio anatómico y grupos pronósticos a<br />
Estadio<br />
I<br />
Estadio<br />
II<br />
Estadio<br />
III<br />
Estadio<br />
IV<br />
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Ampliar 24<br />
Compromiso de un único sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I); o compromiso localizado de un único órga<strong>no</strong> o sitio extralinfático <strong>en</strong><br />
aus<strong>en</strong>cia de algún compromiso de ganglios linfáticos (IE) Poco frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un linfoma de <strong>Hodgkin</strong>).<br />
Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un único órga<strong>no</strong> o sitio extralinfático relacionados con<br />
compromiso de un ganglio linfático regional, con participación de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE). El número de regiones<br />
comprometidas puede ser indicado por un subíndice arábigo; por ejemplo, como <strong>en</strong> II3.<br />
Compromiso de regiones de ganglios linfáticos <strong>en</strong> ambos lados del diafragma (III), que también puede ir acompañado de diseminación extralinfática relacionados con<br />
compromiso un ganglio linfático adyac<strong>en</strong>te (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.<br />
Compromiso difuso o difundido de u<strong>no</strong> o más órga<strong>no</strong>s extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este; o compromiso de un órga<strong>no</strong> extralinfático<br />
aislado <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de compromiso de un ganglio linfático regional adyac<strong>en</strong>te, pero conjuntam<strong>en</strong>te con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier<br />
compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que <strong>no</strong> sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.<br />
a Reproducido con permiso del AJCC: <strong>Hodgkin</strong> and <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:<br />
Springer, 2010, pp 607–11.<br />
El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnm<strong>en</strong>te para paci<strong>en</strong>tes con LNH.[9,10] En este sistema, el<br />
estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> se pued<strong>en</strong> subclasificar <strong>en</strong><br />
categorías A y B: B para aquellos con síntomas g<strong>en</strong>eralizados bi<strong>en</strong> definidos y A para aquellos que <strong>no</strong> pres<strong>en</strong>tan<br />
síntomas. La designación B se da a paci<strong>en</strong>tes con cualquiera de los síntomas sigui<strong>en</strong>tes:<br />
Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal <strong>en</strong> los seis meses anteriores al diagnóstico.<br />
Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.<br />
Sudación <strong>no</strong>cturna exagerada.<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consci<strong>en</strong>te del sistema<br />
usado <strong>en</strong> un informe específico.<br />
La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares surg<strong>en</strong> <strong>en</strong> tejidos separados, pero<br />
cerca<strong>no</strong>s, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la <strong>en</strong>fermedad que está<br />
difusam<strong>en</strong>te diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica docum<strong>en</strong>tada<br />
de la complicación de u<strong>no</strong> o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido de un<br />
sig<strong>no</strong> de más (+).<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Los sitios se id<strong>en</strong>tifican con la sigui<strong>en</strong>te <strong>no</strong>tación (las siglas a continuación correspond<strong>en</strong> a las palabras <strong>en</strong><br />
inglés):<br />
Ampliar 25<br />
N = ganglios H = hígado L = pulmón M = médula ósea<br />
S = bazo P = pleura O = hueso D = piel<br />
La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) basada <strong>en</strong> los resultados de la evaluación clínica y un estadio<br />
patológico (EP) basada <strong>en</strong> los resultados de procedimi<strong>en</strong>tos invasores más allá de la biopsia inicial.<br />
Por ejemplo, <strong>en</strong> una biopsia percutánea, puede <strong>en</strong>contrarse que un paci<strong>en</strong>te con ade<strong>no</strong>patía inguinal y un<br />
linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos ti<strong>en</strong>e complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio<br />
preciso de dicho paci<strong>en</strong>te sería EC IIA, EP IVA(H+)(M+).<br />
Varios otros factores <strong>no</strong> incluidos <strong>en</strong> el sistema anterior de clasificación son importantes para la estadificación y el<br />
pronóstico de los paci<strong>en</strong>tes de LNH. Estos factores incluy<strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes aspectos:<br />
Edad.<br />
Nivel funcional.<br />
Tamaño del tumor.<br />
Valores de dehidrog<strong>en</strong>asa láctica (DHL).<br />
Número de sitios extraganglionares.<br />
Para id<strong>en</strong>tificar subgrupos de paci<strong>en</strong>tes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico<br />
internacional para 2.031 paci<strong>en</strong>tes con LNH de rápido crecimi<strong>en</strong>to.[11] Después de recibir la validación de parte<br />
de varios c<strong>en</strong>tros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice <strong>en</strong> el diseño de<br />
nuevos <strong>en</strong>sayos clínicos. El modelo ti<strong>en</strong>e una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después<br />
de que los paci<strong>en</strong>tes han logrado una remisión completa. El modelo id<strong>en</strong>tifica cinco factores significativos de<br />
riesgo <strong>en</strong> el pronóstico de superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral (SG): edad (60), dehidrog<strong>en</strong>asa láctica sérica<br />
(<strong>no</strong>rmal contra elevada), grado de funcionami<strong>en</strong>to (0 o 1 contra 2–4), estadio (I o II contra III o IV) y<br />
complicación de sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4). Los paci<strong>en</strong>tes con dos o más factores de riesgo ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
me<strong>no</strong>s de 50% de probabilidad de SG y sin recaída a cinco años. Este estudio también id<strong>en</strong>tifica paci<strong>en</strong>tes con<br />
riesgo alto de recidiva fundam<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema<br />
nervioso c<strong>en</strong>tral, el hígado, los pulmones y el bazo. Los paci<strong>en</strong>tes con riesgo alto de recidiva pued<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficiarse<br />
del tratami<strong>en</strong>to de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[11] Las pruebas moleculares de la<br />
expresión g<strong>en</strong>ética mediante el uso de una micromatriz de ADN pued<strong>en</strong> ayudar a estratificar los paci<strong>en</strong>tes para<br />
tratami<strong>en</strong>tos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la superviv<strong>en</strong>cia después de la<br />
quimioterapia estándar.[12,13]<br />
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Aspectos g<strong>en</strong>erales de las opciones de tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to para el linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH) dep<strong>en</strong>de del tipo histológico y del estadio. Muchas de las<br />
mejoras <strong>en</strong> la superviv<strong>en</strong>cia se han logrado gracias al uso de <strong>en</strong>sayos clínicos (tratami<strong>en</strong>to experim<strong>en</strong>tal) mediante<br />
las cuales se int<strong>en</strong>ta perfeccionar el mejor tratami<strong>en</strong>to disponible aceptado (tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional o estándar).<br />
Aunque el tratami<strong>en</strong>to estándar para paci<strong>en</strong>tes con linfomas puede curar una fracción significativa, se está<br />
llevando a cabo numerosos <strong>en</strong>sayos clínicos que exploran mejoras <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to. Los paci<strong>en</strong>tes deb<strong>en</strong> ser<br />
incluidos <strong>en</strong> estos estudios <strong>en</strong> la medida que sea posible. Se han indicado lineami<strong>en</strong>tos estandarizados <strong>en</strong> la<br />
evaluación de la respuesta para ser usados <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos.[1]<br />
Se han observado efectos tardíos del tratami<strong>en</strong>to para el LNH. Se le ha relacionado la irradiación pélvica y dosis<br />
acumulativas grandes de ciclofosfamida con un riesgo alto de infertilidad perman<strong>en</strong>te.[2] Hasta por tres décadas<br />
después del diagnóstico, los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo elevado significativo de pres<strong>en</strong>tar un segundo cáncer<br />
primario, especialm<strong>en</strong>te del pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, mela<strong>no</strong>ma, linfoma de <strong>Hodgkin</strong> o leucemia <strong>no</strong><br />
linfocítica aguda.[3-5] La disfunción v<strong>en</strong>tricular izquierda fue u<strong>no</strong> de los efectos tardíos más significativos <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es recibieron más de 200 mg/m² de<br />
doxorubicina.[6,7] El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielóg<strong>en</strong>a aguda son complicaciones tardías del<br />
tratami<strong>en</strong>to mielodepresor con apoyo de médula ósea autóg<strong>en</strong>a o de células madre de la sangre periférica, al igual<br />
que con la quimioterapia conv<strong>en</strong>cional que conti<strong>en</strong>e alquilantes.[4,8-14] La mayoría de estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan<br />
hematopoyesis clonal aun antes del trasplante, indicando que las lesiones hematológicas g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se<br />
pres<strong>en</strong>tan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[11,15,16] En una serie con 605 paci<strong>en</strong>tes con un<br />
seguimi<strong>en</strong>to promedio de 10 años, después de un trasplante autóge<strong>no</strong> de médula ósea (TMO) con<br />
acondicionami<strong>en</strong>to con ciclofosfamida y radioterapia total del cuerpo, la incid<strong>en</strong>cia de un segundo cáncer fue de<br />
21 y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[17] Se han <strong>no</strong>tificado embarazos exitosos <strong>en</strong> los que los niños nacieron<br />
sin a<strong>no</strong>malías congénitas, <strong>en</strong> mujeres jóv<strong>en</strong>es después de un TMO.[18]<br />
Los linfomas de rápido crecimi<strong>en</strong>to se están observando cada vez con más frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con VIH cuyo<br />
tratami<strong>en</strong>to exige consideraciones especiales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre<br />
Tratami<strong>en</strong>to del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)<br />
Hay varias pres<strong>en</strong>taciones poco comunes de linfoma que suel<strong>en</strong> exigir <strong>en</strong>foques algo modificados de clasificación<br />
y tratami<strong>en</strong>to. El lector debe consultar los exám<strong>en</strong>es de revisión para obt<strong>en</strong>er una descripción más detallada de las<br />
pres<strong>en</strong>taciones extraganglionares <strong>en</strong> el sistema gastrointestinal,[19-27] la tiroides,[28,29] el bazo,[30] los<br />
testículos,[31] los se<strong>no</strong>s paranasales,[32-35] los huesos,[36,37] orbita,[38-42] y la piel.[43-52]<br />
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to del linfoma primario del sistema<br />
nervioso c<strong>en</strong>tral 3 .)<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> <strong>en</strong> estadio I y contiguo <strong>en</strong><br />
estadio II<br />
Aunque es poco común observar pres<strong>en</strong>taciones localizadas <strong>en</strong> el linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH), la meta del<br />
tratami<strong>en</strong>to debe ser la curación de la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que demuestran padecer de un caso<br />
verdaderam<strong>en</strong>te localizado después de haberse sometido a procedimi<strong>en</strong>tos apropiados de clasificación. Se puede<br />
lograr un control de la <strong>en</strong>fermedad a largo plazo d<strong>en</strong>tro de los campos de radiación <strong>en</strong> un número significativo de<br />
paci<strong>en</strong>tes con LNH <strong>en</strong> estadio I y estadio II usando dosis de irradiación que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te oscilan <strong>en</strong>tre 25 y 40<br />
Gy al sitio afectado o al campo ext<strong>en</strong>dido que incluye sitios ganglionares adyac<strong>en</strong>tes.[1-4] El valor de la<br />
quimioterapia adyuvante (clorambucilo como fármaco único o quimioterapia combinada <strong>en</strong> base a doxorubicina),<br />
además de radiación para disminuir la recidiva <strong>no</strong> ha sido probada de manera conclusa.[5,6]<br />
Cuando se contraindica la radioterapia, la quimioterapia puede ser empleada para paci<strong>en</strong>tes sintomáticos (como se<br />
expone brevem<strong>en</strong>te más abajo para los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estadios más avanzados) o se puede considerar la conducta<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
expectante para los paci<strong>en</strong>tes asintomáticos.[7]<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con complicación <strong>no</strong> abarcable por la radioterapia son tratados como se describe para paci<strong>en</strong>tes con<br />
linfomas de grado bajo <strong>en</strong> estadios III y IV. Los LNH foliculares de células grandes y de células del manto se<br />
suel<strong>en</strong> tratar como linfomas de crecimi<strong>en</strong>to rápido (pres<strong>en</strong>taciones ganglionares y extraganglionares).<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to estándar:<br />
1. Radioterapia del campo afectado.[1-4]<br />
2. Conducta expectante.[7]<br />
3. Quimioterapia con radioterapia.[6]<br />
4. Radioterapia ext<strong>en</strong>dida (regional) para cubrir ganglios profilácticos adyac<strong>en</strong>tes.[1-4,8]<br />
5. Rituximab, un anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20, ya sea solo o <strong>en</strong> combinación con quimioterapia y<br />
extrapolado de <strong>en</strong>sayos con paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio avanzado.<br />
6. Otros tratami<strong>en</strong>tos diseñados para paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio avanzado.<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar los térmi<strong>no</strong>s <strong>en</strong> inglés indol<strong>en</strong>t, stage I adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong><br />
lymphoma 26 y indol<strong>en</strong>t, contiguous stage II adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma 27 . La lista de <strong>en</strong>sayos se puede<br />
reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicam<strong>en</strong>tos que se utilizan, el tipo de interv<strong>en</strong>ción y<br />
otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán disponibles <strong>en</strong> inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
Bibliografía<br />
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Abstract]<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>, dinámico <strong>en</strong> estadio I y contiguo <strong>en</strong> estadio II<br />
Nota: algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> el texto de esta sección vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación<br />
ci<strong>en</strong>tífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a<br />
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados <strong>en</strong> una estrategia terapéutica. (Para<br />
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 5 .)<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con linfoma difuso de células B grandes <strong>en</strong> estadio I o estadio II contiguo, son aptos para el<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
tratami<strong>en</strong>to combinado con radioterapia o sin esta. En cuatro estudios aleatorizados se comparó el CHOP<br />
(ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednisona) o un CHOP más int<strong>en</strong>sivo con base <strong>en</strong> quimioterapia<br />
sola con el tratami<strong>en</strong>to de modalidad combinada de CHOP y radioterapia con implicación de campo (IF-<br />
XRT).[1-5]<br />
Con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to a siete años, 576 paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 años con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio<br />
tempra<strong>no</strong>, recibieron 4 ciclos de CHOP con IF-XRT o sin este; <strong>no</strong> hubo difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la superviv<strong>en</strong>cia sin<br />
complicaciones (SSC) a 5 años (61 contra 64%, P = 0,5) o superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral (SG) (72 contra 68%, P =<br />
0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó inicialm<strong>en</strong>te que un <strong>en</strong>sayo aleatorizado con 401 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, tuvo una v<strong>en</strong>taja de cinco años<br />
para la SG <strong>en</strong> el grupo de modalidad combinada,[2] pero una reevaluación de la SG a los nueve años <strong>no</strong> mostró<br />
difer<strong>en</strong>cia alguna <strong>en</strong> ningu<strong>no</strong> de los grupos del estudio.[3][Grado de comprobación:1iiA] Un estudio aleatorizado<br />
(EST-1484 29 ) de 210 paci<strong>en</strong>tes que obtuvieron una remisión radiológica completa luego de ocho ciclos de CHOP<br />
comparado con IF-XRT sin tratami<strong>en</strong>to adicional; <strong>no</strong> mostró difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la SG a los 10 años (68 vs 65%, P =<br />
0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA]<br />
Un <strong>en</strong>sayo aleatorizado con 631 paci<strong>en</strong>tes me<strong>no</strong>res de 60 años, comparó un tratami<strong>en</strong>to quimioterapéutico más<br />
int<strong>en</strong>sivo con base <strong>en</strong> CHOP contra 3 ciclos de CHOP con IF-XRT; con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de cuatro<br />
años, la quimioterapia int<strong>en</strong>siva fue superior <strong>en</strong> una SSC de cinco años (82 vs 74%, P > 0,001) y cinco años de<br />
SG (90 contra 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]<br />
La confirmación de la eficacia de rituximab <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio avanzado SWOG-S0014 30 ha indicado<br />
que el uso de R-CHOP (rituximab + CHOP) con radioterapia o sin esta, pero solo sobre la base de la<br />
comparación tradicional con estudios anteriores.[6][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Un estudio preliminar que<br />
usó CHOP con etopósido o sin este para paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 años indicó una mejoría <strong>en</strong> la SSC y la SG <strong>en</strong><br />
los tratami<strong>en</strong>tos administrados cada dos semanas <strong>en</strong> comparación con el régim<strong>en</strong> estándar de tres semanas.[7]<br />
En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31 ) de 1.222 paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 años, se comparó el R-<br />
CHOP administrado cada dos semanas durante seis u ocho ciclos con el CHOP administrado cada dos semanas<br />
durante seis u ocho ciclos.[8] Con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de hasta 35 meses, la SSC favoreció el uso de R-<br />
CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos. (SSC, riesgo relativo [RR] = 0,5 [0,40–0,65], P <<br />
0,001). La SG favoreció al R-CHOP durante solo seis ciclos debido al aum<strong>en</strong>to de la toxicidad <strong>en</strong> el grupo de<br />
ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[8][Grado de comprobación: 1iiA] No se realizó una<br />
comparación <strong>en</strong>tre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres semanas.<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to estándar:<br />
Quimioterapia con IF-XRT o sin este.<br />
R-CHOP (4 a 8 ciclos).<br />
R-CHOP (3 a 8 ciclos) más IF-XRT.<br />
No hay estudios comparativos que establezcan un número óptimo de ciclos quimioterapéuticos para paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio tempra<strong>no</strong>.<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to bajo evaluación clínica:<br />
R-ACVBP (rituximab + doxorubicina + ciclofosfamida + vindesina + bleomicina + prednisona).[5]<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar los térmi<strong>no</strong>s <strong>en</strong> inglés aggressive, stage I adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong><br />
lymphoma 32 y aggressive, contiguous stage II adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma 33 . La lista de <strong>en</strong>sayos se puede<br />
reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicam<strong>en</strong>tos que se utilizan, el tipo de interv<strong>en</strong>ción y<br />
otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán disponibles <strong>en</strong> inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>, de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to <strong>no</strong> contiguo <strong>en</strong> estadios II, III y<br />
IV<br />
Nota: algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> el texto de esta sección vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación<br />
ci<strong>en</strong>tífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a<br />
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados <strong>en</strong> una estrategia terapéutica. (Para<br />
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 5 .)<br />
El tratami<strong>en</strong>to óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas de<br />
curación con las opciones terapéuticas disponibles <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te. Numerosos <strong>en</strong>sayos clínicos están llevándose a<br />
cabo para definir asuntos de tratami<strong>en</strong>to y se debe animar a los paci<strong>en</strong>tes a participar. La tasa de recaída es<br />
bastante constante con el transciclo del tiempo, aun <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que han logrado responder por completo al<br />
tratami<strong>en</strong>to. De hecho, puede pres<strong>en</strong>tarse una recidiva muchos años después del tratami<strong>en</strong>to. En esta categoría, se<br />
debería t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta un tratami<strong>en</strong>to diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el paci<strong>en</strong>te<br />
pres<strong>en</strong>te síntomas antes de iniciar el tratami<strong>en</strong>to).[1-3] En tres <strong>en</strong>sayos aleatorizados se comparó la conducta<br />
expectante con la quimioterapia inmediata. En ningu<strong>no</strong> de los tres <strong>en</strong>sayos se observó difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la<br />
superviv<strong>en</strong>cia por causa específica o la superviv<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral (SG). Para los paci<strong>en</strong>tes asignados de manera<br />
aleatorizada al grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar la terapia fue de 2 a 3 años y<br />
un tercio de los paci<strong>en</strong>tes nunca necesitaron tratami<strong>en</strong>to mi<strong>en</strong>tras estaban bajo conducta expectante (la mitad<br />
murieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado de<br />
comprobación: 1iiA] En el <strong>en</strong>sayo PRIMA 34 , se comparó la conducta expectante con la administración inmediata<br />
de rituximab, el anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20, con dosis de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to o sin estas. En numerosos <strong>en</strong>sayos<br />
clínicos prospectivos de interferón-α, incluso el SWOG-8809 35 , <strong>no</strong> se observó un b<strong>en</strong>eficio uniforme; la función<br />
que desempeña el interferón <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con linfoma de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to es todavía un asunto polémico.[6-17]<br />
El tratami<strong>en</strong>to estándar incluye rituximab, un anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20 ya sea solo o <strong>en</strong> combinación con<br />
análogos de los nucleósidos de las purinas tales como fludarabina o 2-clorodeoxiade<strong>no</strong>sina, alquilantes orales (con<br />
esteroides o sin ellos) o quimioterapia combinada. Como ningu<strong>no</strong> de estos tratami<strong>en</strong>tos es curativo <strong>en</strong> el estadio<br />
avanzado de la <strong>en</strong>fermedad, se están investigando otros tratami<strong>en</strong>tos in<strong>no</strong>vadores. Estos <strong>en</strong>foques incluy<strong>en</strong> la<br />
quimioterapia int<strong>en</strong>siva y la irradiación total del cuerpo (ITC) seguida de trasplante de médula ósea (TMO)<br />
autóge<strong>no</strong> o alogénico, o de células madre periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales<br />
marcados radiactivam<strong>en</strong>te. En la actualidad, ningún <strong>en</strong>sayo aleatorizado ofrece guía a los investigadores sobre la<br />
elección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes, quimioterapia<br />
combinada, anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18][Grado de<br />
comprobación: 1iiDiii]<br />
Sin embargo, cuatro estudios con paci<strong>en</strong>tes sin tratami<strong>en</strong>to previo (con más de 1.300 paci<strong>en</strong>tes) y un metaanálisis<br />
de Cochrane que incluyó tanto a paci<strong>en</strong>tes <strong>no</strong> tratados como a paci<strong>en</strong>tes con tratami<strong>en</strong>to previo (con casi 1.000<br />
paci<strong>en</strong>tes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab más<br />
quimioterapia fue superior <strong>en</strong> térmi<strong>no</strong>s de superviv<strong>en</strong>cia sin complicaciones o superviv<strong>en</strong>cia sin evolución (que<br />
osciló de 2 a 3 años) <strong>en</strong> todos los estudios y <strong>en</strong> térmi<strong>no</strong>s de SG <strong>en</strong> todos los estudios, excepto <strong>en</strong> u<strong>no</strong> (b<strong>en</strong>eficio<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
absoluto que oscila <strong>en</strong>tre 6 y 13% a los cuatro años, P < 0,04 y coefici<strong>en</strong>te de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–<br />
0,79] <strong>en</strong> el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos <strong>en</strong>sayos fueron llevados a cabo <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes sintomáticos que requirieron tratami<strong>en</strong>to. Estos resultados <strong>no</strong> niegan la conducta expectante cuando es<br />
apropiada. En un <strong>en</strong>sayo aleatorizado con 465 paci<strong>en</strong>tes con recaída de linfoma folicular, aquellos que<br />
respondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con rituximab<br />
(una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to. Con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de 6 años, el<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con rituximab fue mejor <strong>en</strong> cuanto a la mediana de superviv<strong>en</strong>cia sin evolución (44 contra 16<br />
meses, P < 0,0001) y SG <strong>en</strong> cinco años (74 contra 64%, P = 0,011).[24][Grado de comprobación: 1iiDiii] Este<br />
b<strong>en</strong>eficio a causa del mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to resultó obvio aún <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron rituximab durante la terapia de<br />
inducción. La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ambos grupos recibieron rituximab ext<strong>en</strong>sivam<strong>en</strong>te luego de un<br />
protocolo de último recurso.<br />
Para los paci<strong>en</strong>tes con linfoma de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to <strong>no</strong> contiguo <strong>en</strong> estadios II y III, se ha propuesto la<br />
radioterapia linfática c<strong>en</strong>tral, pero ésta <strong>no</strong> suele recom<strong>en</strong>darse como forma de tratami<strong>en</strong>to.[25,26]<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to estándar:<br />
1. Para paci<strong>en</strong>tes asintomáticos, tratami<strong>en</strong>to diferido con conducta expectante.[2,27]<br />
2. El rituximab se puede considerar como tratami<strong>en</strong>to de primera línea.<br />
Rituximab solo, como se muestra por ejemplo <strong>en</strong> el <strong>en</strong>sayo ECOG-E4402 36 .[28-32]<br />
R-F: rituximab más fludarabina.[33]<br />
R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]<br />
R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]<br />
R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]<br />
R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]<br />
3. Análogos de los nucleósidos de purina:<br />
Fludarabina.[18,39,40]<br />
2-clorodioxiade<strong>no</strong>sina.[41,42]<br />
4. Alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):<br />
Ciclofosfamida.[43]<br />
Clorambucilo.<br />
B<strong>en</strong>damustina.[44]<br />
5. Quimioterapia combinada sola:<br />
CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,45]<br />
CVP seguido de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con rituximab.[46]<br />
C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[47,48]<br />
CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[43,49]<br />
FND: fludarabina más mitoxantrona más o me<strong>no</strong>s dexametasona, como se puso de manifiesto <strong>en</strong> el<br />
<strong>en</strong>sayo SWOG-9501 37 .[50,51]<br />
6. El tiuxeta<strong>no</strong> de ibritumomab marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 están<br />
disponibles para paci<strong>en</strong>tes de linfoma sin tratami<strong>en</strong>to previo y paci<strong>en</strong>tes que reca<strong>en</strong> con compromiso<br />
medular mínimo (
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
<strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma , indol<strong>en</strong>t, stage III adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma y indol<strong>en</strong>t, stage IV adult <strong>no</strong>n-<br />
<strong>Hodgkin</strong> lymphoma 41 . La lista de <strong>en</strong>sayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los<br />
medicam<strong>en</strong>tos que se utilizan, el tipo de interv<strong>en</strong>ción y otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán<br />
disponibles <strong>en</strong> inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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65. Gyan E, Foussard C, Bertrand P, et al.: High-dose therapy followed by autologous purged stem cell<br />
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Blood 113 (5): 995-1001, 2009. [PUBMED Abstract]<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
from a single-institutional prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (2): 316-20, 2003. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> dinámico <strong>no</strong> contiguo <strong>en</strong> estadios II, III y IV<br />
Nota: algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> el texto de esta sección vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación<br />
ci<strong>en</strong>tífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a<br />
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados <strong>en</strong> una estrategia terapéutica. (Para<br />
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 5 .)<br />
Combinación de fármacos <strong>en</strong> esta sección:<br />
ACVBP: doxorubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona.<br />
CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.<br />
CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona.<br />
m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más<br />
dexametasona más leucovorina.<br />
MACOP-B: metotrexato más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona<br />
más bleomicina más leucovorina.<br />
ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más<br />
bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.<br />
R-CHOP: Rituximab, un anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20 más ciclofosfamida más doxorubicina más<br />
vincristina más prednisona.<br />
El tratami<strong>en</strong>to preferido para los estadios avanzados del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH) de crecimi<strong>en</strong>to rápido es la<br />
quimioterapia combinada, sola o acompañada por radioterapia dirigida al campo local.[1]<br />
La quimioterapia combinada con base <strong>en</strong> doxorubicina produce períodos de superviv<strong>en</strong>cia a largo plazo sin<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> 35 a 45% de los paci<strong>en</strong>tes.[2-4] Se ha observado tasas de curación más altas <strong>en</strong> estudios llevados<br />
a cabo <strong>en</strong> una sola institución que <strong>en</strong> los estudios de grupos cooperativos.<br />
En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regím<strong>en</strong>es (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y<br />
MACOP-B) de paci<strong>en</strong>tes de linfoma difuso de células B grandes <strong>no</strong> se observó hay difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre ellos <strong>en</strong> la<br />
superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral (SG) y el tiempo hasta el fracaso del tratami<strong>en</strong>to (TFT) a los tres años.[4][Grado de<br />
comprobación: 1iiA] Otros <strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizado han confirmado que <strong>no</strong> hay v<strong>en</strong>taja cuando se compara<br />
la combinación estándar a base de doxorubicina con el régim<strong>en</strong> CHOP.[5,6][Grado de comprobación: 1iiA] Un<br />
<strong>en</strong>sayo clínico aleatorizado <strong>no</strong> pudo mostrar que la radioterapia adyuvante ti<strong>en</strong>e un efecto b<strong>en</strong>eficioso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con LNH de rápido crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> estadios avanzados.[7]<br />
La combinación de rituximab y CHOP (R-CHOP) mostró mejoría de la superviv<strong>en</strong>cia sin complicaciones (SSC) y<br />
la SG <strong>en</strong> comparación con el CHOP solo administrado a 399 paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 años con linfoma difuso de<br />
células B grandes <strong>en</strong> estadio avanzado (SSC = 57 contra 38%, P = 0,002 y SG = 70 vs, 57%, P = 0,007, a los dos<br />
años).[8][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de seguimi<strong>en</strong>to a los cinco años de la SG <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
recibieron R-CHOP comparados con los paci<strong>en</strong>tes que recibieron CHOP solo fue de 58 contra 45%, P <<br />
0,007.[9] De la misma manera, <strong>en</strong> los 326 paci<strong>en</strong>tes evaluables me<strong>no</strong>res de 61 años de edad, el régim<strong>en</strong> R-CHOP<br />
mostró una mejora de la SSC y la SG, <strong>en</strong> comparación con el CHOP solo (SSC = 79 contra 59%, P = 0,001 y SG<br />
= 93 contra 84%, P = 0,001 a los tres años).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Estos dos estudios establecieron<br />
al R-CHOP como el régim<strong>en</strong> estándar para los paci<strong>en</strong>tes recién diag<strong>no</strong>sticados con linfoma difuso de células B<br />
grandes.[11]<br />
En un estudio preliminar <strong>en</strong> el que se usó CHOP con etopósido o sin este para paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 años, se<br />
indicó una mejoría <strong>en</strong> la SSC y la SG <strong>en</strong> los tratami<strong>en</strong>tos administrados cada dos semanas <strong>en</strong> comparación con el<br />
régim<strong>en</strong> estándar de tres semanas.[12] En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31 ) de 1.222 paci<strong>en</strong>tes<br />
mayores de 60 años, se comparó el R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con el CHOP<br />
administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[13] Con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de 35 meses, la SSC<br />
favoreció al R-CHOP administrado cada dos semanas por seis u ocho ciclos (SSC, riesgo relativo (RR) = 0,5<br />
[0,40–0.65], P < 0,001). La SG favoreció al R-CHOP administrado durante solo seis ciclos debido al aum<strong>en</strong>to de<br />
la toxicidad <strong>en</strong> el grupo de ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[13][Grado de<br />
comprobación: 1iiA] No hubo comparación <strong>en</strong>tre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres<br />
semanas.<br />
En un <strong>en</strong>sayo con 635 paci<strong>en</strong>tes de 61 a 69 años de edad con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio III y el estadio IV,<br />
dehidrog<strong>en</strong>asa láctica (DHL) elevada o grado de actividad de 2 a 4, se los asignó al azar para recibir CHOP o<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
ACVBP. Después de una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de 60 meses, los paci<strong>en</strong>tes que recibieron ACVBP tuvieron una<br />
SSC y una SG superiores (SSC = 39 contra 29% a los cinco años, P = 0,005 y SG = 46 contra 38% a los cinco<br />
años, P = 0,036).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Dos <strong>en</strong>sayos aleatorizados que compararon el CHOP al<br />
CNOP para paci<strong>en</strong>tes de 60 años de edad y mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOP<br />
ti<strong>en</strong>e una v<strong>en</strong>taja significativa <strong>en</strong> térmi<strong>no</strong>s de superviv<strong>en</strong>cia sin <strong>en</strong>fermedad y SG.[15,16][Grado de<br />
comprobación: 1iiA] Otros dos <strong>en</strong>sayos aleatorizados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con 70 años o mayores confirman la<br />
superioridad del CHOP sobre otros regím<strong>en</strong>es me<strong>no</strong>s tóxicos <strong>en</strong> cuanto a la superviv<strong>en</strong>cia sin evolución de la<br />
<strong>en</strong>fermedad y la SG.[17,18][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar que se han propuesto regím<strong>en</strong>es de infusión,<br />
<strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo aleatorizado <strong>en</strong> el que se comparó el CHOP por infusión con la terapia CHOP estándar, <strong>no</strong> se<br />
observó mejoría <strong>en</strong> la superviv<strong>en</strong>cia sin recaída ni <strong>en</strong> la SG.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Tal como se<br />
hiciera <strong>en</strong> el SWOG-9349 42 , <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y<br />
rituximab con CHOP mediante el aum<strong>en</strong>to de dosis, reducción de los intervalos <strong>en</strong>tre ciclos y combinación de<br />
nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[14,20-22]<br />
En un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de crecimi<strong>en</strong>to rápido (linfoma difuso de células<br />
grandes), se id<strong>en</strong>tifican cinco factores significativos de riesgo <strong>en</strong> el pronóstico de la SG:[23]<br />
1. Edad (≤60 años contra >60 años).<br />
2. DHL sérica (<strong>no</strong>rmal contra elevada).<br />
3. Estado de r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to (0 o1 contra 2–4).<br />
4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).<br />
5. Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con dos o más factores de riesgo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> me<strong>no</strong>s de 50% de probabilidad de superviv<strong>en</strong>cia sin recaída<br />
y SG a los cinco años. Este estudio también id<strong>en</strong>tifica a los paci<strong>en</strong>tes con riesgo alto de recidiva basándose <strong>en</strong><br />
sitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral (SNC), el hígado, los pulmones y el<br />
bazo. Los paci<strong>en</strong>tes con riesgo alto de recidiva pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para participar <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos.[24]<br />
Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar <strong>en</strong> un futuro<br />
a estratificar los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la superviv<strong>en</strong>cia<br />
después de la quimioterapia estándar.[25,26]<br />
Varios <strong>en</strong>sayos aleatorizados, evaluaron la función de la consolidación del trasplante de médula ósea (TMO)<br />
autóge<strong>no</strong> o de células madre <strong>en</strong> contraposición a la quimioterapia sola <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> primera remisión<br />
con linfomas difusos de células grandes.[27-35][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algu<strong>no</strong>s de estos <strong>en</strong>sayos<br />
han mostrado aum<strong>en</strong>tos significativos <strong>en</strong> la SSC (10 a 20%) <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que recibieron tratami<strong>en</strong>to de dosis<br />
altas, <strong>no</strong> se pudo mostrar difer<strong>en</strong>cia significativa alguna <strong>en</strong> los <strong>en</strong> la SG, <strong>en</strong> ninguna de las series. En análisis<br />
retrospectivos donde participaron paci<strong>en</strong>tes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y paci<strong>en</strong>tes con<br />
riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, indicó una mejoría <strong>en</strong> la superviv<strong>en</strong>cia con<br />
el TMO <strong>en</strong> dos de los <strong>en</strong>sayos.[28,34] Estos estudios <strong>no</strong> establec<strong>en</strong>, que la consolidación de dosis elevada pueda<br />
t<strong>en</strong>er un valor para los paci<strong>en</strong>tes con linfoma de rápido crecimi<strong>en</strong>to que verdaderam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo alto de<br />
recidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.[36] Si el TMO<br />
autóge<strong>no</strong>, el trasplante de células madre periféricas o el TMO alogénico cumpl<strong>en</strong> una función definitiva <strong>en</strong> el<br />
tratami<strong>en</strong>to de paci<strong>en</strong>tes con riesgo alto <strong>en</strong> su primera remisión, es algo que está por verse <strong>en</strong> los resultados de<br />
<strong>en</strong>sayos aleatorizados que se están llevando a cabo como el SWOG-S0016 43 por ejemplo, <strong>en</strong> los que se empleó<br />
R-CHOP u otra quimioterapia con base <strong>en</strong> regím<strong>en</strong>es de rituximab.<br />
Se recomi<strong>en</strong>da la profilaxis del SNC (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con complicación testicular o de los se<strong>no</strong>s paranasales. Algu<strong>no</strong>s investigadores clínicos están empleando<br />
dosis altas de metotrexato intrave<strong>no</strong>so (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal debido a<br />
que mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad.[37] La profilaxis del SNC cuando hay ext<strong>en</strong>sión<br />
a la médula ósea es polémica; algu<strong>no</strong>s investigadores la recomi<strong>en</strong>dan y otros <strong>no</strong>.[4,38] Un análisis retrospectivo<br />
de 605 paci<strong>en</strong>tes de linfoma difuso de células grandes que <strong>no</strong> recibieron tratami<strong>en</strong>to profiláctico intratecal<br />
id<strong>en</strong>tificó DHL sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como factor de riesgo indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te para la<br />
recidiva <strong>en</strong> SNC. Los paci<strong>en</strong>tes con ambos factores de riesgo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una probabilidad de recidiva <strong>en</strong> el SNC de<br />
17% a un año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–<br />
2,9%) para el resto de los paci<strong>en</strong>tes.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los paci<strong>en</strong>tes con linfoma de<br />
Burkitt/de células <strong>no</strong> h<strong>en</strong>didas pequeñas difuso o linfoma linfoblástico ti<strong>en</strong><strong>en</strong> de 20 a 30% de riesgo de por vida<br />
de compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong> estos tipos histológicos de linfomas.<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to estándar:<br />
1. CHOP más rituximab.[8]<br />
2. Quimioterapia combinada sola:<br />
CHOP.[4-6]<br />
3. Están <strong>en</strong> evaluación clínica el TMO autóge<strong>no</strong> y de células madre periféricas, y el TMO alogénico para<br />
paci<strong>en</strong>tes con riesgo alto de recidiva.<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar los térmi<strong>no</strong>s <strong>en</strong> inglés aggressive, <strong>no</strong>ncontiguous stage II<br />
adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma 44 , aggressive, stage III adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma 45 y aggressive, stage IV<br />
adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma 46 . La lista de <strong>en</strong>sayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan,<br />
los medicam<strong>en</strong>tos que se utilizan, el tipo de interv<strong>en</strong>ción y otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo<br />
estarán disponibles <strong>en</strong> inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
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Página 43 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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28. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, et al.: B<strong>en</strong>efit of autologous bone marrow transplantation over<br />
sequ<strong>en</strong>tial chemotherapy in poor-risk aggressive <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma: updated results of the<br />
prospective study LNH87-2. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 15 (3): 1131-7,<br />
1997. [PUBMED Abstract]<br />
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29/09/11 6:15<br />
Página 44 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
<strong>Linfoma</strong> linfoblástico del adulto<br />
El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH), la cual suele ocurrir <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es, pero <strong>no</strong> exclusivam<strong>en</strong>te. El linfoma linfoblástico se relaciona comúnm<strong>en</strong>te con masas<br />
mediastínicas grandes y ti<strong>en</strong>e una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al sistema nervioso c<strong>en</strong>tral<br />
(SNC), muy similar a la leucemia linfocítica aguda (LLA). El tratami<strong>en</strong>to por lo g<strong>en</strong>eral se estructura sobre la<br />
base del tratami<strong>en</strong>to de la LLA. La quimioterapia combinada int<strong>en</strong>siva con profilaxis del SNC es el tratami<strong>en</strong>to<br />
estándar para este tipo histológico de crecimi<strong>en</strong>to rápido de LNH. A veces se administra radioterapia a las áreas<br />
de masas tumorales volumi<strong>no</strong>sas. Debido a que estas formas de LNH ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a evolucionar con rapidez, la<br />
quimioterapia combinada se instituye rápidam<strong>en</strong>te una vez que se ha confirmado el diagnóstico. El exam<strong>en</strong><br />
cuidadoso de los especím<strong>en</strong>es patológicos, el aspirado de médula ósea y del espécim<strong>en</strong> de biopsia, la citología del<br />
líquido cefalorraquídeo y el marcador de linfocitos constituy<strong>en</strong> los aspectos más importantes del proceder<br />
diagnóstico y de clasificación antes del tratami<strong>en</strong>to. Nuevas formas de tratami<strong>en</strong>to están si<strong>en</strong>do desarrolladas por<br />
los grupos cooperativos nacionales. Otros métodos incluy<strong>en</strong> el trasplante de médula ósea para la consolidación.<br />
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia linfoblástica aguda <strong>en</strong><br />
<strong>adultos</strong> 7 .)<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar el térmi<strong>no</strong> <strong>en</strong> inglés adult lymphoblastic lymphoma 47 . La<br />
lista de <strong>en</strong>sayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicam<strong>en</strong>tos que se utilizan, el<br />
tipo de interv<strong>en</strong>ción y otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán disponibles <strong>en</strong> inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
<strong>Linfoma</strong> difuso de células pequeñas <strong>no</strong> h<strong>en</strong>didas/linfoma de Burkitt<br />
El tratami<strong>en</strong>to de estos linfomas g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se realiza a través de regím<strong>en</strong>es int<strong>en</strong>sivos de múltiples fármacos<br />
similares a los usados para los linfomas <strong>en</strong> estadio avanzado (difusos de células grandes).[1-3] Se ha descrito un<br />
<strong>en</strong>sayo clínico int<strong>en</strong>sivo co<strong>no</strong>cido como (CLB-9251 21 ) donde se usó quimioterapia combinada int<strong>en</strong>siva,<br />
estructurada, modelada acorde con la que se usó para el linfoma de Burkitt infantil y ha t<strong>en</strong>ido mucho éxito <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>adultos</strong>.[4-8] Los factores de pronóstico adverso incluy<strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad abdominal volumi<strong>no</strong>sa y<br />
dehidrog<strong>en</strong>asa láctica sérica elevada. En algunas instituciones, el tratami<strong>en</strong>to incluye el uso del trasplante de<br />
médula ósea de consolidación.[9,10]<br />
Los paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> linfoma difuso de células pequeñas <strong>no</strong> h<strong>en</strong>didas/linfoma de Burkitt ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tre 20 y<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
30% de riesgo de por vida de t<strong>en</strong>er complicaciones del SNC. Se recomi<strong>en</strong>da la profilaxis del SNC (por lo g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>en</strong>tre cuatro y seis inyecciones intratecales de metotrexato) para todos los paci<strong>en</strong>tes.[11] En una serie de 41<br />
paci<strong>en</strong>tes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de los que se pres<strong>en</strong>taron con <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> el<br />
SNC y 13% de los que tuvieron recidivas con compromiso del SNC se convirtieron <strong>en</strong> sobrevivi<strong>en</strong>tes a largo<br />
plazo sin <strong>en</strong>fermedad.[12] Los patrones de recaída del SNC fueron similares indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de que el<br />
paci<strong>en</strong>te recibiera radioterapia o <strong>no</strong>, pero se <strong>no</strong>tó un aum<strong>en</strong>to de déficits neurológicos <strong>en</strong> aquellos que recibieron<br />
radioterapia.<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar el térmi<strong>no</strong> <strong>en</strong> inglés adult Burkitt lymphoma 48 . La lista de<br />
<strong>en</strong>sayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicam<strong>en</strong>tos que se utilizan, el tipo de<br />
interv<strong>en</strong>ción y otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán disponibles <strong>en</strong> inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> inactivo y recidivante<br />
Nota: algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> el texto de esta sección vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación<br />
ci<strong>en</strong>tífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a<br />
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados <strong>en</strong> una estrategia terapéutica. (Para<br />
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 5 .)<br />
En g<strong>en</strong>eral, el tratami<strong>en</strong>to con fármacos estándar rara vez produce la curación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes cuya <strong>en</strong>fermedad ha<br />
recidivado. A m<strong>en</strong>udo puede obt<strong>en</strong>erse remisión sost<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con linfomas de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to, pero<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te sobrev<strong>en</strong>drá una recaída. La superviv<strong>en</strong>cia favorable después de una recaída ha sido relacionada<br />
con una edad me<strong>no</strong>r de 60 años, remisión completa <strong>en</strong> lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor<br />
de un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable ti<strong>en</strong>e una mortalidad 10 veces mayor <strong>en</strong> comparación con<br />
las tasas ajustadas según la edad de la población estadounid<strong>en</strong>se.[1] Para los paci<strong>en</strong>tes que experim<strong>en</strong>tan una<br />
recidiva de un linfoma poco activo, a m<strong>en</strong>udo se puede controlar la <strong>en</strong>fermedad con radioterapia paliativa,<br />
quimioterapia o rituximab, un anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el <strong>no</strong> t<strong>en</strong>er una segunda<br />
recidiva a largo plazo es poco común y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>tarán múltiples recidivas. Se ha demostrado una<br />
actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiade<strong>no</strong>sina <strong>en</strong> recidivas de linfomas de grado bajo, como<br />
fármacos solos y <strong>en</strong> combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta <strong>en</strong> una tasa de respuesta del 40 a<br />
50% <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes con recidiva de linfomas de células B poco activos.[10-13] El rituximab puede<br />
combinarse también con quimioterapia combinada.[14] Se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la<br />
l<strong>en</strong>alidomida, especialm<strong>en</strong>te para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño.[15][Grado de<br />
comprobación: 3iiiDiv] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales<br />
radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialm<strong>en</strong>te) y el tositumomab como yodo 131; <strong>en</strong> el<br />
mom<strong>en</strong>to de la recidiva se pued<strong>en</strong> administrar regím<strong>en</strong>es subsigui<strong>en</strong>tes de quimioterapia después de la<br />
radioinmu<strong>no</strong>terapia.[16-21] En dos estudios aleatorizados de paci<strong>en</strong>tes previam<strong>en</strong>te tratados por un linfoma<br />
recidivante poco activo, estos se asignaron al azar para recibir mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con rituximab luego de haber<br />
recibido quimioterapia combinada (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos <strong>en</strong>sayos mostraron una<br />
prolongación de la duración de la respuesta,[22,23] y un <strong>en</strong>sayo mostró mejoría <strong>en</strong> la mediana de superviv<strong>en</strong>cia<br />
sin evolución (52 contra 15 meses, P < 0,001) y superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral (SG) (85 contra 77%, P = 0,01) a tres años<br />
con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de 39 meses que favorecía al régim<strong>en</strong> de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con<br />
rituximab.[23][Grado de comprobación: 1iiA]<br />
En muchas instituciones se está usando el trasplante autóge<strong>no</strong> o alogénico de células madre para paci<strong>en</strong>tes cuya<br />
<strong>en</strong>fermedad ha reaparecido. Este <strong>en</strong>foque aún se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra bajo evaluación pero debe tomarse e[24]n cu<strong>en</strong>ta como<br />
parte del contexto de un <strong>en</strong>sayo clínico.[25-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group trató a 307<br />
paci<strong>en</strong>tes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los<br />
asignó de manera aleatorizada al trasplante autóge<strong>no</strong> de células madre o al mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con interferón.[29] Con<br />
un período de seguimi<strong>en</strong>to media<strong>no</strong> de 4,2 años, la superviv<strong>en</strong>cia sin evolución a los cinco años fue de 65% para<br />
el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin difer<strong>en</strong>cia alguna <strong>en</strong> la SG.[29][Grado de<br />
comprobación: 1iiDiii]<br />
Los paci<strong>en</strong>tes de un linfoma poco activo pued<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tar una recidiva con una histología más dinámica. Si el<br />
modelo clínico de recidiva indica que la <strong>en</strong>fermedad está comportándose de una manera más indica, se deberá<br />
efectuar una biopsia. La docum<strong>en</strong>tación de la conversión a una histología más dinámica exige el cambio<br />
apropiado a un tratami<strong>en</strong>to compatible con ese tipo histológico.[30] Un crecimi<strong>en</strong>to rápido o un crecimi<strong>en</strong>to<br />
discordante <strong>en</strong>tre diversos sitios de la <strong>en</strong>fermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de<br />
transformación histológica fue de 30% <strong>en</strong> 10 años <strong>en</strong> una revisión retrospectiva de 325 paci<strong>en</strong>tes diag<strong>no</strong>sticados<br />
<strong>en</strong>tre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto <strong>en</strong> las transformaciones histológicas subsigui<strong>en</strong>tes<br />
fueron: estadio avanzado, de acuerdo con el Follicular Lymphoma International Prog<strong>no</strong>stic Index de riesgo alto y<br />
una conducta expectante <strong>en</strong> el manejo de la <strong>en</strong>fermedad. La mediana de superviv<strong>en</strong>cia después de la<br />
transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los paci<strong>en</strong>tes vivos a los cinco años y aproximadam<strong>en</strong>te 10 a 20%<br />
de los paci<strong>en</strong>tes vivos 10 años después del tratami<strong>en</strong>to.[32] Las conversiones histológicas deb<strong>en</strong> tratarse con los<br />
regím<strong>en</strong>es descritos <strong>en</strong> la sección titulada <strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> agresivo y recidivante <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 13 de este<br />
sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la participación <strong>en</strong><br />
un <strong>en</strong>sayo clínico.[32-34]<br />
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para paci<strong>en</strong>tes<br />
con una recaída de la <strong>en</strong>fermedad poco activa o dinámica.[35]<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar el térmi<strong>no</strong> <strong>en</strong> inglés indol<strong>en</strong>t, recurr<strong>en</strong>t adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong><br />
lymphoma 49 . La lista de <strong>en</strong>sayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicam<strong>en</strong>tos<br />
que se utilizan, el tipo de interv<strong>en</strong>ción y otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán disponibles <strong>en</strong><br />
inglés.<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
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14. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine,<br />
cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as<br />
compared with FCM alone in pati<strong>en</strong>ts with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas:<br />
results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104<br />
(10): 3064-71, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
15. Witzig TE, Wiernik PH, Moore T, et al.: L<strong>en</strong>alidomide oral mo<strong>no</strong>therapy produces durable responses in<br />
relapsed or refractory indol<strong>en</strong>t <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s Lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5404-9, 2009. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
16. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab<br />
tiuxetan radioimmu<strong>no</strong>therapy versus rituximab immu<strong>no</strong>therapy for pati<strong>en</strong>ts with relapsed or refractory lowgrade,<br />
follicular, or transformed B-cell <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
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29/09/11 6:15<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
17. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al.: Treatm<strong>en</strong>t with ibritumomab tiuxetan radioimmu<strong>no</strong>therapy in<br />
pati<strong>en</strong>ts with rituximab-refractory follicular <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 20 (15): 3262-9, 2002.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
18. Ansell SM, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Subsequ<strong>en</strong>t chemotherapy regim<strong>en</strong>s are well tolerated after<br />
radioimmu<strong>no</strong>therapy with yttrium-90 ibritumomab tiuxetan for <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 20<br />
(18): 3885-90, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
19. Davies AJ, Rohatiner AZ, Howell S, et al.: Tositumomab and iodine I 131 tositumomab for recurr<strong>en</strong>t<br />
indol<strong>en</strong>t and transformed B-cell <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 22 (8): 1469-79, 2004. [PUBMED<br />
Abstract]<br />
20. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable<br />
complete remissions in a subset of heavily pretreated pati<strong>en</strong>ts with low-grade and transformed <strong>no</strong>n-<br />
<strong>Hodgkin</strong>'s lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005. [PUBMED Abstract]<br />
21. Leahy MF, Seymour JF, Hicks RJ, et al.: Multic<strong>en</strong>ter phase II clinical study of iodine-131-rituximab<br />
radioimmu<strong>no</strong>therapy in relapsed or refractory indol<strong>en</strong>t <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 24 (27):<br />
4418-25, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
22. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al.: Maint<strong>en</strong>ance therapy with rituximab leads to a significant<br />
prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine,<br />
cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in pati<strong>en</strong>ts with recurring and refractory follicular and<br />
mantle cell lymphomas: Results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma<br />
Study Group (GLSG). Blood 108 (13): 4003-8, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
23. van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al.: Rituximab maint<strong>en</strong>ance improves clinical outcome of<br />
relapsed/resistant follicular <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma in pati<strong>en</strong>ts both with and without rituximab during<br />
induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 108 (10): 3295-301, 2006.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
24. Brice P, Simon D, Bouabdallah R, et al.: High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation<br />
(ASCT) after first progression prolonged survival of follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts included in the<br />
prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol 11 (12): 1585-90, 2000. [PUBMED Abstract]<br />
25. Freedman A, Friedberg JW, Gribb<strong>en</strong> J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14<br />
(3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000. [PUBMED Abstract]<br />
26. Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, et al.: Eight-year experi<strong>en</strong>ce with allog<strong>en</strong>eic stem cell<br />
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cyclophosphamide, and rituximab. Blood 111 (12): 5530-6, 2008. [PUBMED Abstract]<br />
27. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al.: Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant at<br />
time of relapse in pati<strong>en</strong>ts with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 26 (21): 3614-20, 2008.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
28. Thomson KJ, Morris EC, Milligan D, et al.: T-cell-depleted reduced-int<strong>en</strong>sity transplantation followed by<br />
do<strong>no</strong>r leukocyte infusions to promote graft-versus-lymphoma activity results in excell<strong>en</strong>t long-term<br />
survival in pati<strong>en</strong>ts with multiply relapsed follicular lymphoma. J Clin Oncol 28 (23): 3695-700, 2010.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
29. L<strong>en</strong>z G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem<br />
cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a<br />
prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74,<br />
2004. [PUBMED Abstract]<br />
30. Tsimberidou AM, O'Bri<strong>en</strong> S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prog<strong>no</strong>stic factors in pati<strong>en</strong>ts with<br />
Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmu<strong>no</strong>therapy with or without stem-cell<br />
transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
31. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicular<br />
lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (17): 2426-33, 2007. [PUBMED Abstract]<br />
32. Yu<strong>en</strong> AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade<br />
follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
33. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incid<strong>en</strong>ce, predictive factors, and outcome of lymphoma<br />
transformation in follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
34. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for<br />
chemos<strong>en</strong>sitive transformed low-grade follicular <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma: a case-matched study from the<br />
European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
35. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurr<strong>en</strong>t<br />
and/or chemotherapy refractory <strong>no</strong>n-follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> dinámico y recidivante <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Nota: algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> el texto de esta sección vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación<br />
ci<strong>en</strong>tífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a<br />
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados <strong>en</strong> una estrategia terapéutica. (Para<br />
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 5 .)<br />
El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratami<strong>en</strong>to de elección para los paci<strong>en</strong>tes cuyo linfoma ha<br />
recidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 20 y 40% de los paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>drán un<br />
estado sin <strong>en</strong>fermedad a largo plazo, pero el porc<strong>en</strong>taje preciso dep<strong>en</strong>de de la selección de los paci<strong>en</strong>tes y del<br />
tratami<strong>en</strong>to específico usado. Los regím<strong>en</strong>es de fármacos de preparación han variado; algu<strong>no</strong>s investigadores<br />
también usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga de<br />
la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]<br />
En un <strong>en</strong>sayo aleatorizado co<strong>no</strong>cido como <strong>en</strong>sayo EORTC-PARMA 50 , se les administró a 215 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la<br />
primera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimi<strong>en</strong>to, me<strong>no</strong>res de 60 años y sin ninguna complicación de<br />
la médula o del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, dos ciclos de quimioterapia <strong>en</strong> combinación int<strong>en</strong>siva. Los 109 paci<strong>en</strong>tes<br />
que respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los<br />
campos implicados (IF-XRT) o para recibir trasplante autóge<strong>no</strong> de TMO seguido de IF-XRT. Con una mediana<br />
de seguimi<strong>en</strong>to de cinco años, la superviv<strong>en</strong>cia sin complicación mejoró considerablem<strong>en</strong>te con el trasplante (46<br />
contra12%). La superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral (SG) también mejoró considerablem<strong>en</strong>te con el trasplante (53 contra<br />
32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de TMO de recuperación <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
recaída de la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> el grupo que <strong>no</strong> recibió trasplante.<br />
En g<strong>en</strong>eral, los paci<strong>en</strong>tes que respondieron al tratami<strong>en</strong>to inicial y que han respondido al tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional<br />
para la recidiva antes del trasplante de TMO han t<strong>en</strong>ido los mejores resultados.[8] En un <strong>en</strong>sayo, los paci<strong>en</strong>tes que<br />
pres<strong>en</strong>taron una recidiva tardía, (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los paci<strong>en</strong>tes que<br />
tuvieron una recidiva más temprana (la superviv<strong>en</strong>cia a ocho años fue de 29 contra 13%, P = 0,001).[9][Grado de<br />
comprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equival<strong>en</strong>tes a los del<br />
trasplante autóge<strong>no</strong> estándar.[10,11] Inclusive aquellos paci<strong>en</strong>tes que nunca tuvieron una remisión total con la<br />
quimioterapia conv<strong>en</strong>cional pued<strong>en</strong> prolongar la superviv<strong>en</strong>cia sin <strong>en</strong>fermedad (31% a los cinco años) después del<br />
tratami<strong>en</strong>to con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si reti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
quimios<strong>en</strong>sibilidad al tratami<strong>en</strong>to de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algu<strong>no</strong>s paci<strong>en</strong>tes que<br />
recidivan después de un trasplante autóge<strong>no</strong> anterior pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er remisiones duraderas posteriores al trasplante<br />
alóge<strong>no</strong> de células madre, mielodepresor o <strong>no</strong> mielodepresor.[13-15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que<br />
la toxicidad puede ser severa y los paci<strong>en</strong>tes necesitan un manejo especializado <strong>en</strong> equipo, los TMO se deberán<br />
hacer <strong>en</strong> instituciones que t<strong>en</strong>gan la pericia apropiada y los recursos disponibles.<br />
En g<strong>en</strong>eral, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce curación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes cuyo linfoma es<br />
recidivante.[16] Varios regím<strong>en</strong>es quimioterapéuticos de último recurso están disponibles.[17-19] Rituximab, un<br />
anticuerpo mo<strong>no</strong>clonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta <strong>en</strong> 33% de los paci<strong>en</strong>tes con linfoma de rápido<br />
crecimi<strong>en</strong>to recidivante de fe<strong>no</strong>tipo apropiado (CD20 positivo).[20,21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los<br />
anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab con yodo-131 y el ibritumomab<br />
con itrio 90, induc<strong>en</strong> una tasa de respuesta de 60 a 80% <strong>en</strong> los linfomas de células B que recidivan o son<br />
resist<strong>en</strong>tes.[22-24][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La d<strong>en</strong>ileucina diftitox, una proteína de fusión que combina<br />
la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de respuesta objetiva de 25% <strong>en</strong> 45<br />
paci<strong>en</strong>tes que habían sido tratados int<strong>en</strong>sivam<strong>en</strong>te como se indicó <strong>en</strong> E-1497 51 , por ejemplo, con linfoma <strong>no</strong><br />
<strong>Hodgkin</strong> de células B de rápido crecimi<strong>en</strong>to, (la expresión CD25, es decir, la expresión del receptor de<br />
interleucina 2, <strong>no</strong> estuvo correlacionada con la respuesta).[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]<br />
Los linfomas poco activos pued<strong>en</strong> recidivar y pres<strong>en</strong>tar una histología dinámica (es decir, conversión histológica).<br />
El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los <strong>en</strong>sayos clínicos de<br />
trasplantes autóge<strong>no</strong>s o alogénicos de células madre periféricas.[26-29] Se ha informado de respuestas duraderas<br />
de anticuerpos mo<strong>no</strong>clonales radiomarcados <strong>en</strong> linfomas de células B de grado bajo transformados.[22,23] Con<br />
cierta frecu<strong>en</strong>cia, un linfoma de rápido crecimi<strong>en</strong>to puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (poco<br />
activo). Esta situación se pres<strong>en</strong>ta con linfomas de la médula ósea de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to y linfomas de sitio<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
ganglionar de crecimi<strong>en</strong>to rápido. Los paci<strong>en</strong>tes se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar con esta condición y la quimioterapia puede<br />
erradicar exitosam<strong>en</strong>te la <strong>en</strong>fermedad periférica aunque fracase <strong>en</strong> la eliminación del compon<strong>en</strong>te de células<br />
pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de <strong>en</strong>fermedad <strong>no</strong> están bi<strong>en</strong><br />
definidas. En g<strong>en</strong>eral, los paci<strong>en</strong>tes con linfomas de rápido crecimi<strong>en</strong>to que reaparec<strong>en</strong> con histología poco activa<br />
se pued<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficiar del tratami<strong>en</strong>to paliativo.[30]<br />
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) IF-XRT para paci<strong>en</strong>tes con una recaída de la<br />
<strong>en</strong>fermedad poco activa y dinámica.[31]<br />
Ensayos clínicos <strong>en</strong> curso<br />
Consultar la lista del NCI de <strong>en</strong>sayos clínicos sobre el cáncer que se realizan <strong>en</strong> los Estados Unidos y que están<br />
aceptando paci<strong>en</strong>tes. Para realizar la búsqueda, usar el térmi<strong>no</strong> <strong>en</strong> inglés aggressive, recurr<strong>en</strong>t adult <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong><br />
lymphoma 52 . La lista de <strong>en</strong>sayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicam<strong>en</strong>tos<br />
que se utilizan, el tipo de interv<strong>en</strong>ción y otros criterios. Nota: los resultados obt<strong>en</strong>idos solo estarán disponibles <strong>en</strong><br />
inglés.<br />
Asimismo, se dispone de información g<strong>en</strong>eral sobre <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI 28 .<br />
Bibliografía<br />
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Página 51 de 61
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
13. Escalón MP, Champlin RE, Saliba RM, et al.: Nonmyeloablative allog<strong>en</strong>eic hematopoietic transplantation:<br />
a promising salvage therapy for pati<strong>en</strong>ts with <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma whose disease has failed a prior<br />
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14. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allog<strong>en</strong>eic hematopoietic stem cell<br />
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15. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley T, et al.: Non-myeloablative allog<strong>en</strong>eic haematopoietic cell<br />
transplantation for relapsed diffuse large B-cell lymphoma: a multic<strong>en</strong>tre experi<strong>en</strong>ce. Br J Haematol 143<br />
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16. Larouche JF, Berger F, Chassagne-Clém<strong>en</strong>t C, et al.: Lymphoma recurr<strong>en</strong>ce 5 years or later following<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
17. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Velasquez W, et al.: Results of a salvage treatm<strong>en</strong>t program for relapsing<br />
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18. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurr<strong>en</strong>t or refractory<br />
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19. Kewalramani T, Zel<strong>en</strong>etz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before<br />
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20. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 mo<strong>no</strong>clonal antibody) for the treatm<strong>en</strong>t of<br />
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21. Tobinai K, Igarashi T, Itoh K, et al.: Japanese multic<strong>en</strong>ter phase II and pharmacokinetic study of rituximab<br />
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[PUBMED Abstract]<br />
22. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable<br />
complete remissions in a subset of heavily pretreated pati<strong>en</strong>ts with low-grade and transformed <strong>no</strong>n-<br />
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23. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab<br />
tiuxetan radioimmu<strong>no</strong>therapy versus rituximab immu<strong>no</strong>therapy for pati<strong>en</strong>ts with relapsed or refractory lowgrade,<br />
follicular, or transformed B-cell <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
24. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmu<strong>no</strong>therapy for pati<strong>en</strong>ts with<br />
relapsed or refractory <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong> lymphoma and mild thrombocytop<strong>en</strong>ia: a phase II multic<strong>en</strong>ter trial.<br />
Blood 99 (12): 4336-42, 2002. [PUBMED Abstract]<br />
25. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of d<strong>en</strong>ileukin diftitox for relapsed/refractory B-<br />
Cell <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004. [PUBMED Abstract]<br />
26. Yu<strong>en</strong> AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade<br />
follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]<br />
27. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incid<strong>en</strong>ce, predictive factors, and outcome of lymphoma<br />
transformation in follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
28. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for<br />
chemos<strong>en</strong>sitive transformed low-grade follicular <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma: a case-matched study from the<br />
European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]<br />
29. Tsimberidou AM, O'Bri<strong>en</strong> S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prog<strong>no</strong>stic factors in pati<strong>en</strong>ts with<br />
Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmu<strong>no</strong>therapy with or without stem-cell<br />
transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]<br />
30. Lee AY, Con<strong>no</strong>rs JM, Klimo P, et al.: Late relapse in pati<strong>en</strong>ts with diffuse large-cell lymphoma treated<br />
with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997. [PUBMED Abstract]<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
31. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurr<strong>en</strong>t<br />
and/or chemotherapy refractory <strong>no</strong>n-follicular lymphoma pati<strong>en</strong>ts. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.<br />
[PUBMED Abstract]<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> durante el embarazo<br />
Introducción<br />
Debido a que los linfomas <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> (LNH) se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> una población de paci<strong>en</strong>tes con una edad más<br />
avanzada que los paci<strong>en</strong>tes de linfomas de <strong>Hodgkin</strong>, esto puede explicar que haya me<strong>no</strong>s informes de paci<strong>en</strong>tes<br />
de LNH embarazadas.[1]<br />
Información sobre los estadios<br />
Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere una exploración por resonancia magnética como<br />
instrum<strong>en</strong>to para la evaluar la estadificación.[2] (Para mayor información, consultar la sección Información sobre<br />
los estadios 53 .)<br />
Aspectos g<strong>en</strong>erales de las opciones de tratami<strong>en</strong>to<br />
De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH son de rápida multiplicación y el retraso del<br />
tratami<strong>en</strong>to hasta después del parto parece t<strong>en</strong>er resultados defici<strong>en</strong>tes.[1,3-5] En consecu<strong>en</strong>cia, algu<strong>no</strong>s<br />
investigadores prefier<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to inmediato, incluso durante el embarazo.[5]<br />
Con seguimi<strong>en</strong>to que va desde varios meses hasta 11 años, los niños que estuvieron expuestos <strong>en</strong> el útero a la<br />
quimioterapia combinada de dosis alta de doxorubicina (especialm<strong>en</strong>te durante el segundo y tercer trimestre) han<br />
resultado ser <strong>no</strong>rmales.[5-8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los fármacos<br />
quimioterapéuticos usados para el tratami<strong>en</strong>to del LNH sobre los niños expuestos a ellos <strong>en</strong> el útero.<br />
La interrupción del embarazo <strong>en</strong> el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratami<strong>en</strong>to de las<br />
mujeres con un LNH dinámico. Para algunas mujeres, el parto tempra<strong>no</strong>, cuando es factible, puede reducir al<br />
mínimo o evitar exposición a la quimioterapia o la radioterapia. El tratami<strong>en</strong>to puede postergarse para aquellas<br />
mujeres con un LNH poco activo.<br />
Bibliografía<br />
1. Ward FT, Weiss RB: Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 397-409, 1989. [PUBMED Abstract]<br />
2. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer pati<strong>en</strong>t. Semin Oncol 27 (6): 623-32,<br />
2000. [PUBMED Abstract]<br />
3. Steiner-Salz D, Yahalom J, Samuelov A, et al.: Non-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma associated with pregnancy. A<br />
report of six cases, with a review of the literature. Cancer 56 (8): 2087-91, 1985. [PUBMED Abstract]<br />
4. Spitzer M, Citron M, Ilardi CF, et al.: Non-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma during pregnancy. Gynecol Oncol 43 (3):<br />
309-12, 1991. [PUBMED Abstract]<br />
5. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study.<br />
Cancer 78 (2): 304-10, 1996. [PUBMED Abstract]<br />
6. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Torras V, et al.: Non-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphomas and pregnancy: pres<strong>en</strong>tation of 16<br />
cases. Gynecol Oncol 37 (3): 335-7, 1990. [PUBMED Abstract]<br />
7. Moore DT, Taslimi MM: Multi-ag<strong>en</strong>t chemotherapy in a case of <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma in second<br />
trimester of pregnancy. J T<strong>en</strong>n Med Assoc 84 (9): 435-6, 1991. [PUBMED Abstract]<br />
8. Nantel S, Parboosingh J, Poon MC: Treatm<strong>en</strong>t of an aggressive <strong>no</strong>n-<strong>Hodgkin</strong>'s lymphoma during<br />
pregnancy with MACOP-B chemotherapy. Med Pediatr Oncol 18 (2): 143-5, 1990. [PUBMED Abstract]<br />
Obt<strong>en</strong>ga más información del NCI<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Llame al 1-800-4-CANCER<br />
Para obt<strong>en</strong>er más información, las personas que resid<strong>en</strong> <strong>en</strong> los Estados Unidos pued<strong>en</strong> llamar gratis al Servicio de<br />
Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes<br />
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista <strong>en</strong> información sobre el cáncer estará disponible para<br />
responder a sus preguntas.<br />
Escríba<strong>no</strong>s<br />
Para obt<strong>en</strong>er información del NCI, sírvase escribir a la sigui<strong>en</strong>te dirección:<br />
NCI Public Inquiries Office<br />
Suite 3036A<br />
6116 Executive Boulevard, MSC8322<br />
Bethesda, MD 20892-8322<br />
Busque <strong>en</strong> el portal de Internet del NCI<br />
El portal de Internet del NCI 54 provee acceso <strong>en</strong> línea a información sobre el cáncer, <strong>en</strong>sayos clínicos, y otros<br />
portales de Internet u organizaciones que ofrec<strong>en</strong> servicios de apoyo y recursos para los paci<strong>en</strong>tes con cáncer y<br />
sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda <strong>en</strong> la esquina superior derecha de cada página<br />
Web. Los resultados de una gama amplia de térmi<strong>no</strong>s buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,”<br />
páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al térmi<strong>no</strong> que usted busca.<br />
Hay muchos lugares donde las personas pued<strong>en</strong> obt<strong>en</strong>er materiales e información sobre tratami<strong>en</strong>tos para el<br />
cáncer y servicios. Los hospitales pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er información sobre instituciones o regionales que ofrec<strong>en</strong><br />
información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratami<strong>en</strong>to, at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el hogar y<br />
sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratami<strong>en</strong>to del cáncer.<br />
Publicaciones<br />
El NCI ti<strong>en</strong>e folletos y otros materiales para paci<strong>en</strong>tes, profesionales de la salud y el público <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral. Estas<br />
publicaciones describ<strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle fr<strong>en</strong>te e<br />
información sobre <strong>en</strong>sayos clínicos. Algunas publicaciones prove<strong>en</strong> información sobre las difer<strong>en</strong>tes pruebas de<br />
detección del cáncer, sus causas y cómo prev<strong>en</strong>irlo, además de estadísticas e información sobre actividades de<br />
investigación llevadas a cabo <strong>en</strong> el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pued<strong>en</strong> solicitar <strong>en</strong><br />
línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 55 (<strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Publications Locator) o imprimirse directam<strong>en</strong>te. Estos materiales también se pued<strong>en</strong> solicitar con una llamada<br />
gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (<strong>National</strong> Cancer Institute's<br />
Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).<br />
Modificaciones a este sumario (08/12/2011)<br />
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan <strong>en</strong> la medida<br />
<strong>en</strong> que se obti<strong>en</strong>e nueva información. Esta sección describe los cambios más reci<strong>en</strong>tes introducidos <strong>en</strong> este<br />
sumario a partir de la fecha arriba indicada.<br />
Información g<strong>en</strong>eral sobre el linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 56<br />
Se actualizaron las estadísticas 57 con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer <strong>en</strong> 2011<br />
(se citó a la American Cancer Society como refer<strong>en</strong>cia 1).<br />
Clasificación celular del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 58<br />
Se añadió texto 59 para indicar que, según la revisión del Follicular Lymphoma International Prog<strong>no</strong>stic Index una<br />
microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores pronósticos que han sido<br />
propuestos <strong>en</strong> lugar de la dehidrog<strong>en</strong>asa láctica y el número de áreas <strong>no</strong>dales (se citó a Federico et al. como<br />
refer<strong>en</strong>cia 22).<br />
Se añadió texto 60 para incluir el bortexomib con alquilantes de una sola sustancia combinada con quimioterapia<br />
con rituximab o sin este, todos los cuales muestran tasas de respuestas similares (se citó a Ghobrial et al. como<br />
refer<strong>en</strong>cia 47) también se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa de<br />
respuesta alta, rapidez de acción y la esquivación de un rebote de IgM (se citó a Treon et al. como refer<strong>en</strong>cia 48).<br />
Se añadió a Zullo et al. como refer<strong>en</strong>cia 67 61 .<br />
Se añadió a L<strong>en</strong>z et al. como refer<strong>en</strong>cia 110 62 .<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Se añadió texto 63 para incluir que se recomi<strong>en</strong>de radioterapia simultánea antes de empezar la quimioterapia y para<br />
la profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas (se citó a Yamaguchi como refer<strong>en</strong>cia 143; Kim<br />
et al. como refer<strong>en</strong>cia 144; y a Li et al. como refer<strong>en</strong>cia 145). También se añadió la pres<strong>en</strong>tación extranasal junto<br />
con la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> estadio avanzado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que soportaron una evolución sumam<strong>en</strong>te dinámica, una<br />
respuesta precaria han llevado a algu<strong>no</strong>s investigadores a recom<strong>en</strong>dar la consolidación de trasplante de médula<br />
ósea o de células madre periféricas (se citó a Au et al. como refer<strong>en</strong>cia 147 63 ).<br />
Se añadió a Kyriakou et al. como refer<strong>en</strong>cia 155 64 .<br />
Se añadió a Si<strong>en</strong>iawski et al. como refer<strong>en</strong>cia 179 65 y al grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 3iiiDiii.<br />
Se añadió a Damon et al. como refer<strong>en</strong>cia 233 66 .<br />
Se añadió a Ev<strong>en</strong>s et al. como refer<strong>en</strong>cia 241 67 .<br />
Información sobre los estadios del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 53<br />
Se añadió texto 68 para indicar que las exploraciones interinas de tomografía por emisión de positrones (TEP)<br />
luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía <strong>no</strong> han proporcionado información pronóstica confiable debido a<br />
los problemas para reproducir los resultados <strong>en</strong>tre los observadores inter<strong>no</strong>s <strong>en</strong> un grupo de <strong>en</strong>sayo cooperativo<br />
numeroso y falta de difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los resultados <strong>en</strong>tre los paci<strong>en</strong>tes negativos a la biopsia TEP-negativa y TEPpositiva,<br />
<strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo de una sola institución (se citó a Horning et al. como refer<strong>en</strong>cia 7 y a Moskowitz et al.<br />
como refer<strong>en</strong>cia 8).<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> inactivo <strong>no</strong> contiguo <strong>en</strong> estadios II, III y IV 69<br />
Se revisó texto 70 para indicar que con una mediana de seguimi<strong>en</strong>to de 6 años, el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to con rituximab<br />
fue mejor <strong>en</strong> cuanto a la mediana de superviv<strong>en</strong>cia sin evolución y limítrofe para la superviv<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral a 5<br />
años (se citó a Oers et al. como refer<strong>en</strong>cia 24 y al grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 1iiDiii). También se añadió<br />
que la mayoría de los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ambos grupos recibieron rituximab de forma ext<strong>en</strong>sivam<strong>en</strong>te luego de un<br />
protocolo de último recurso.<br />
Se añadió texto 71 para incluir la ciclofosfamida más vincristina más prednisona seguida con rituximab como<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to a la opción quimioterapéutica combinada sola, a la lista de tratami<strong>en</strong>to estándar (se citó a Hochster<br />
et al. como refer<strong>en</strong>cia 46).<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> inactivo, recidivante 72<br />
Se añadió texto 73 para indicar que se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la l<strong>en</strong>alidomida,<br />
especialm<strong>en</strong>te para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño (se citó a Witzig et al. como refer<strong>en</strong>cia 15<br />
y al grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 3iiiDiv).<br />
Se añadió texto 74 para indicar que <strong>en</strong> muchas instituciones se está usando el trasplante autóge<strong>no</strong> o alogénico de<br />
células madre para paci<strong>en</strong>tes cuya <strong>en</strong>fermedad ha reaparecido (se citó a Thomson et al. como refer<strong>en</strong>cia 28).<br />
<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> dinámico y recidivante <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 13<br />
Se añadió a Larouche et al. como refer<strong>en</strong>cia 16 75 .<br />
Información adicional<br />
Qué es el PDQ<br />
<strong>PDQ®</strong> - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer 76<br />
Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI<br />
Sumarios adicionales del PDQ<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>: Tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> 77<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to para cánceres <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>.<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>: Tratami<strong>en</strong>to pediátrico 78<br />
Opciones de tratami<strong>en</strong>to para cánceres pediátricos.<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>: Cuidado médico de apoyo 79<br />
Efectos secundarios del tratami<strong>en</strong>to del cáncer, tratami<strong>en</strong>to de las complicaciones del cáncer, y asuntos<br />
psicosociales concerni<strong>en</strong>tes.<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) 80 (Nota: Estos<br />
sumarios solo están disponibles <strong>en</strong> inglés.)<br />
Pruebas o procedimi<strong>en</strong>tos que detectan tipos específicos de cáncer.<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>: Prev<strong>en</strong>ción 81 (Nota: Estos sumarios solo están<br />
disponibles <strong>en</strong> inglés.)<br />
Factores de riesgo y métodos para aum<strong>en</strong>tar la posibilidad de prev<strong>en</strong>ir tipos específicos de cáncer.<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>: G<strong>en</strong>ética 82 (Nota: Estos sumarios solo están<br />
disponibles <strong>en</strong> inglés.)<br />
G<strong>en</strong>ética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y<br />
sociales concerni<strong>en</strong>tes.<br />
Sumarios de información sobre el cáncer del <strong>PDQ®</strong>: Medicina complem<strong>en</strong>taria y alternativa 83 (Nota: Estos<br />
sumarios solo están disponibles <strong>en</strong> inglés.)<br />
Importante:<br />
Información sobre tipos de tratami<strong>en</strong>tos complem<strong>en</strong>tarios y alternativos para el cáncer.<br />
La pres<strong>en</strong>te información está dirigida principalm<strong>en</strong>te al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si<br />
usted ti<strong>en</strong>e alguna pregunta relacionada con el pres<strong>en</strong>te tema, puede preguntar a su médico o comunicarse<br />
directam<strong>en</strong>te con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).<br />
Información sobre este sumario del PDQ<br />
Propósito de este sumario<br />
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral,<br />
revisada por expertos, con base <strong>en</strong> los datos probatorios sobre el tratami<strong>en</strong>to del linfoma <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>.<br />
Su propósito es servir como fu<strong>en</strong>te de información y ayuda para los médicos que ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a paci<strong>en</strong>tes de cáncer.<br />
No provee pautas o recom<strong>en</strong>daciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la at<strong>en</strong>ción de la salud.<br />
Revisores y actualizaciones<br />
El Consejo Editorial sobre Tratami<strong>en</strong>tos de Adultos del PDQ 84 revisa y actualiza regularm<strong>en</strong>te este sumario a<br />
medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan m<strong>en</strong>sualm<strong>en</strong>te los artículos recién publicados<br />
para determinar si un artículo debería:<br />
discutirse <strong>en</strong> una reunión,<br />
citarse incluy<strong>en</strong>do el texto, o<br />
sustituir o actualizar un artículo ya citado.<br />
Los cambios <strong>en</strong> los sumarios se decid<strong>en</strong> por medio de un proceso de cons<strong>en</strong>so durante el que los miembros del<br />
Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios <strong>en</strong> los artículos publicados y determinan la forma <strong>en</strong> que se<br />
debe incluir el artículo <strong>en</strong> el sumario.<br />
Los revisores principales del sumario sobre <strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> son:<br />
Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)<br />
Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)<br />
Cualquier com<strong>en</strong>tario o pregunta sobre el cont<strong>en</strong>ido de este sumario se debe <strong>en</strong>viar a la página del Internet<br />
Cancer.gov/espa<strong>no</strong>l del NCI utilizando el Formulario de comunicación 85 (Contact Form). Se solicita <strong>no</strong><br />
comunicarse con los miembros del Consejo para pres<strong>en</strong>tar preguntas o com<strong>en</strong>tarios sobre los sumarios. Los<br />
miembros del Consejo <strong>no</strong> responderán preguntas individuales.<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica<br />
Algunas refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>en</strong> este sumario vi<strong>en</strong><strong>en</strong> seguidas de un grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica. Estas<br />
designaciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos ci<strong>en</strong>tífico-estadísticos que<br />
sust<strong>en</strong>tan el uso de interv<strong>en</strong>ciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratami<strong>en</strong>tos de Adultos<br />
del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 5 para establecer las designaciones del<br />
grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica.<br />
Permisos para el uso de este sumario<br />
PDQ es una marca registrada. Aunque el cont<strong>en</strong>ido de los docum<strong>en</strong>tos del PDQ se puede usar librem<strong>en</strong>te como<br />
texto, este <strong>no</strong> se puede id<strong>en</strong>tificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a me<strong>no</strong>s que<br />
se reproduzca <strong>en</strong> su totalidad y se actualice regularm<strong>en</strong>te. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una<br />
oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prev<strong>en</strong>ción del<br />
cáncer de mama indica los sigui<strong>en</strong>tes riesgos de manera suscinta: [incluir fragm<strong>en</strong>to del sumario]”.<br />
El formato preferido para una refer<strong>en</strong>cia bibliográfica de este sumario del PDQ es el sigui<strong>en</strong>te:<br />
<strong>National</strong> Cancer Institute: <strong>PDQ®</strong> <strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>. Bethesda, MD: <strong>National</strong> Cancer Institute.<br />
Última actualización: . Disponible <strong>en</strong>: http://cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin<strong>adultos</strong>/HealthProfessional.<br />
Fecha de acceso: .<br />
Las imág<strong>en</strong>es incluidas <strong>en</strong> este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola<br />
inclusión <strong>en</strong> los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imág<strong>en</strong>es fuera del contexto de información del PDQ<br />
se debe obt<strong>en</strong>er del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer <strong>no</strong> lo puede otorgar. Para mayor información<br />
sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imág<strong>en</strong>es relacionadas con el cáncer,<br />
consultar Visual Online 86 , una colección de más de 2.000 imág<strong>en</strong>es ci<strong>en</strong>tíficas.<br />
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad<br />
Con base <strong>en</strong> la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratami<strong>en</strong>to se pued<strong>en</strong> describir como “estándar”<br />
o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones <strong>no</strong> se deb<strong>en</strong> utilizar como base para determinar reembolsos. Para<br />
mayor información <strong>en</strong> inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial,<br />
Insurance and Legal Information 87 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas de<br />
seguro) disponible <strong>en</strong> Cancer.gov.<br />
Para mayor información<br />
En Cancer.gov/espa<strong>no</strong>l, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda <strong>en</strong> la página ¿En qué<br />
podemos ayudarle? 88 . Las preguntas también se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>viar por correo electrónico utilizando el Formulario de<br />
comunicación 85 .<br />
Glossary Terms<br />
Glosario<br />
Grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 1iiDii<br />
Ensayo clínico aleatorio, controlado, <strong>no</strong> ciego, con superviv<strong>en</strong>cia sin <strong>en</strong>fermedad como criterio de<br />
valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica de los estudios<br />
sobre el tratami<strong>en</strong>to del cáncer <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> y niños (<strong>PDQ®</strong>).<br />
Grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 3iiiA<br />
Series de casos <strong>no</strong> consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor<br />
información, consultar Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica de los estudios sobre el tratami<strong>en</strong>to del<br />
cáncer <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> y niños (<strong>PDQ®</strong>).<br />
Grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 3iiiDiii<br />
Series de casos <strong>no</strong> consecutivos, con superviv<strong>en</strong>cia sin evolución como criterio de valoración. Para<br />
mayor información, consultar Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica de los estudios sobre el tratami<strong>en</strong>to<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
del cáncer <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> y niños (<strong>PDQ®</strong>).<br />
Grado de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 3iiiDiv<br />
Serie de casos <strong>no</strong> consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para<br />
mayor información, consultar Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica de los estudios sobre el tratami<strong>en</strong>to<br />
del cáncer <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> y niños (<strong>PDQ®</strong>).<br />
Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica 1iiA<br />
Ensayo clínico aleatorio, controlado, <strong>no</strong> ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para<br />
mayor información, consultar Grados de comprobación ci<strong>en</strong>tífica de los estudios sobre el tratami<strong>en</strong>to<br />
del cáncer <strong>en</strong> <strong>adultos</strong> y niños (<strong>PDQ®</strong>).<br />
Lista de Enlaces<br />
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2 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-infantil/HealthProfess<br />
ional<br />
3 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/linfoma-sistema-nervioso-c<strong>en</strong>tral/<br />
HealthProfessional<br />
4 http://www.cancer.org/acs/groups/cont<strong>en</strong>t/@epidemiologysurveilance/docum<strong>en</strong>ts/doc<br />
um<strong>en</strong>t/acspc-029771.pdf<br />
5 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/grados-de-comprobacion/HealthProf<br />
essional<br />
6 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Table1<br />
7 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/leucemia-linfoblastica-<strong>adultos</strong>/He<br />
althProfessional<br />
8 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/hodgkin<strong>adultos</strong>/HealthProfessional<br />
9 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/leucemialinfocitica/HealthProfess<br />
ional<br />
10 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/micosisfungoide/HealthProfessional<br />
11 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/leucemia-de-celulas-pilosas/Healt<br />
hProfessional<br />
12 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/mieloma/Healthprofessional<br />
13 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page12#Section_181<br />
14 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fiebre/healthprofessio<br />
nal/allpages<br />
15 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/healthprofes<br />
sional/allpages<br />
16 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cardiopulmonares/Healt<br />
hProfessional<br />
17 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=77645<br />
18 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidados-medicos-apoyo/prurito/healthprofessi<br />
onal/allpages<br />
19 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesgastroin<br />
testinales/HealthProfessional/Page5#Section_191<br />
20 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/HealthProfes<br />
sional/Page4#Section_202<br />
21 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=77643<br />
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ofessional/allpages<br />
23 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=455012<br />
24 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
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mp;format=2&cn=1<br />
file:///Users/mauriciolema/Docum<strong>en</strong>ts/MLMGuias_09_<strong>Linfoma</strong>No<strong>Hodgkin</strong>.webarchive<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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mp;format=2&cn=1<br />
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29 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=71510<br />
30 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=650246<br />
31 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=269015<br />
32 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42714&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
33 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42721&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
34 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=446847<br />
35 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=75288<br />
36 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=346359<br />
37 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=64195<br />
38 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=66917<br />
39 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42730&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
40 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42742&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
41 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42749&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
42 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=63757<br />
43 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=68321<br />
44 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42736&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
45 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42748&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
46 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42752&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
47 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=37769&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
48 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=38422&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
49 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42753&tt=1&a<br />
mp;format=2&cn=1<br />
50 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=74900<br />
51 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&<br />
;cdrid=653679<br />
52 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diag<strong>no</strong>sis=42756&tt=1&a<br />
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onal/#Section_1<br />
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onal/#Section_488<br />
58 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
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onal/Page2#Section_335<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
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63 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
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onal/Page2#Section_88<br />
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onal/Page3#Section_93<br />
69 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page8#Section_215<br />
70 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page7#Section_524<br />
71 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page7#Section_211<br />
72 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page11#Section_173<br />
73 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page11#Section_175<br />
74 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page11#Section_177<br />
75 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to/<strong>no</strong>-hodgkin-<strong>adultos</strong>/HealthProfessi<br />
onal/Page12#Section_186<br />
76 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/recursos/pdq<br />
77 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>to<strong>adultos</strong><br />
78 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/tratami<strong>en</strong>topediatrico<br />
79 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cuidadosdeapoyo<br />
80 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/scre<strong>en</strong>ing<br />
81 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prev<strong>en</strong>tion<br />
82 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/g<strong>en</strong>etics<br />
83 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam<br />
84 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/pdq/cons<strong>en</strong>jo-tratami<strong>en</strong>tos-<strong>adultos</strong><br />
85 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/instituto/correo-electronico<br />
86 http://visualsonline.cancer.gov<br />
87 http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal<br />
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29/09/11 6:15<br />
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<strong>Linfoma</strong> <strong>no</strong> <strong>Hodgkin</strong> <strong>en</strong> <strong>adultos</strong>: Tratami<strong>en</strong>to (<strong>PDQ®</strong>) - <strong>National</strong> Cancer Institute<br />
88 http://www.cancer.gov/espa<strong>no</strong>l/contacte<strong>no</strong>s<br />
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