avances022006.pdf - Asepeyo
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Vol. 36, nº 2<br />
PUBLICACIONES NACIONALES<br />
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Redacción<br />
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Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad<br />
como Soporte Válido.<br />
Ref. S.V.R. 422.<br />
La Dirección de la Revista no acepta<br />
responsabilidades derivadas de las opiniones o<br />
juicios de valor de los trabajos publicados, la cual<br />
recaerá exclusivamente sobre sus autores.<br />
Esta publicación no puede ser reproducida total o<br />
parcialmente por ningún medio, sin la autorización<br />
expresa por escrito de los editores.<br />
A<br />
Fundador Dr. Juan Ballester Peris †<br />
Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer<br />
Edición Sant Cugat<br />
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Asesoría Científica Prof. Enrique Cáceres Palou<br />
Dr. Josep Comellas Alabern<br />
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Comité de Redacción Redactor Jefe: Dr. Josep Barrachina Pérez<br />
Secretario: Dr. Aureliano Montiel Giménez<br />
Vocales: Dr. José Mª. Aguilera Vicario<br />
Dr. Miquel Gifreu Sánchez<br />
Dr. Joaquím Raventós<br />
Paucirerol<br />
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Consejo Territorial Aragón: Dr. Félix Pastor Loscertales<br />
Cantabria: Dra. Mercedes Cobo Fernández<br />
Comunidad Valenciana: Dr. Vicente Almer<br />
Llopis<br />
Illes Balears: Dr. Antonio Llabrés Cursach<br />
La Rioja: Dr. Epifánio J. Sánchez Marquijano<br />
Navarra: Dr. José Luis Sinués Martín<br />
País Basco: Dr. Ramón Mora Fernández<br />
Edición Coslada<br />
Director Dr. Miguel García Munilla<br />
VANCES<br />
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,<br />
Rehabilitación, Medicina Preventiva y<br />
Deportiva<br />
Asesoría Científica Dr. Luis Alcocer Pérez-España<br />
Dr. Rafael Cruz-Conde Delgado<br />
Prof. Antonio López Alonso<br />
Comité de Redacción Redactor Jefe: Dr. Miguel Arilla Castilla<br />
Secretario: Dr. Javier Zamora Vicente<br />
de Vera<br />
Vocales: Dr. Jesús Castaño Lloris<br />
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Hernández<br />
Consejo Territorial Andalucía: Dr. Manuel Ruiz del Portal<br />
Canarias: Dr. Rafael Vega Cid<br />
Castilla-La Mancha: Dr. Pedro Carrillo<br />
Gómez<br />
Castilla-León: Dr. Jesús Sánchez García<br />
Extremadura: Dr. Diego Cachero Bernández<br />
Galicia: Dr. Javier Pombo Prieto<br />
Murcia: Dr. Rafael de Mena Sarrió
EDITORIAL<br />
EDITORIAL<br />
Los días 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos<br />
en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una<br />
nueva edición del curso Avances, en esta ocasión<br />
dedicada a la patología raquídea relacionada con<br />
la esfera laboral y deportiva.<br />
Parte de los temas que se abordaron en las<br />
mencionadas jornadas están incluidos en este<br />
número de la revista.<br />
No hace falta insistir en la gran carga, tanto<br />
económica, como asistencial que representa la<br />
patología de la columna vertebral y estructuras<br />
relacionadas en la labor de una mutua de accidentes<br />
laborales. Esta carga crece, podríamos<br />
decir, desesperadamente en todos los ámbitos<br />
asistenciales. Pero es que además, en el caso<br />
de las relacionadas con el trabajo aumenta más<br />
y evoluciona peor que en el resto.<br />
Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos<br />
y comités que una incapacidad permanente<br />
por patología raquídea relacionada o influida por<br />
el trabajo es como mínimo, infrecuente. Puede ser<br />
que se precisen modificaciones en el trabajo, hábitos<br />
del paciente o medidas adicionales transitorias:<br />
rehabilitación y demás, pero los pacientes<br />
deberían reincorporarse a su puesto de trabajo.<br />
Si esto es así, ¿por qué es tan grave el problema<br />
de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar?<br />
Es posible que sea más un problema social<br />
y laboral que médico. Por tanto es imprescindible<br />
que tengamos claro todos que no vamos a arreglar<br />
la sociedad en un quirófano y seamos extre-<br />
AVANCES Traum<br />
madamente cautos al indicar tratamientos<br />
invasivos a pacientes que según el último estudio<br />
de la Unión Europea denominado COST B13<br />
(www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar<br />
inespecífico.<br />
Los problemas con los que nos encontramos<br />
aquellos que, más o menos modestamente, nos<br />
dedicamos a la patología del raquis, no acaban<br />
aquí. Otro punto de presión importante lo ocasiona<br />
la industria. Cada día se nos ofrecen, técnicas<br />
nuevas, más caras, para tratar los síntomas dolorosos<br />
raquídeos. De la misma manera, que muchos<br />
de los dolores que tratamos son inespecíficos,<br />
creo sinceramente que muchos de los<br />
artilugios que se nos promocionan, no son también<br />
inespecíficos, sino francamente inoperantes.<br />
No es este un campo en el que estar a la última<br />
sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen<br />
la prudencia, el juicio clínico ni la experiencia, rara<br />
vez se nos presentan como una evidencia científica<br />
contrastada y pueden provocar que los enfermos<br />
y la sociedad en general nos vean como un<br />
colectivo poco serio y que es capaz de actuar por<br />
motivos espurios.<br />
Creo que si con este número de avances podemos<br />
aportar aunque sea mínimamente algo de luz<br />
sobre este tema no habremos perdido el tiempo.<br />
Dr. Joaquín Raventós<br />
Responsable de la Unidad de Columna<br />
Hospital ASEPEYO Sant Cugat<br />
63
Nuestros<br />
Clásicos<br />
Revisión<br />
Revisión<br />
Revisión<br />
Revisión<br />
Caso<br />
Clínico<br />
Caso<br />
Clínico<br />
Caso<br />
Clínico<br />
VOL. 36, nº 2 2006<br />
SUMARIO<br />
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL DISCO<br />
INTERVERTEBRAL LUMBAR.<br />
TRATAMIENTO<br />
CONCEPTOS Y TRATAMIENTO<br />
DE LA ESPONDILOLISIS<br />
Y ESPONDILOLISTESIS (PARTE II)<br />
RESULTADOS DE LAS FUSIONES<br />
LUMBARES EN EL ÁMBITO LABORAL<br />
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS<br />
DIAGNÓSTICAS INVASIVAS<br />
EN PATOLOGÍA LABORAL<br />
TERAPIAS INTRADISCALES<br />
OSTEOBLASTOMA CERVICAL<br />
LUMBALGIA POR FRACTURA<br />
OSTEOPORÓTICA VERTEBRAL.<br />
PRIMER SÍNTOMA DE SÍNDROME<br />
DE CUSHING<br />
FRACTURA POR FLEXIÓN-<br />
DISTRACCIÓN LATERAL<br />
EN LA COLUMNA LUMBAR<br />
J. Borrell Pedrós<br />
J. Ballester Peris<br />
A. Henríquez Lluch<br />
R. Cruz-Conde Delgado<br />
A. Castel Oñate<br />
A. Rayo Sánchez<br />
I. Neira Borrajo<br />
J. Raventós Paucirerol<br />
R. Torrents Orrit<br />
J. Omaña García<br />
C. Guinot Saera<br />
J. Omaña García<br />
R. Torrents Orrit<br />
D. Popescu<br />
R. Plaza Garcia<br />
A. Combalia Aleu<br />
JJ. González Fernández<br />
J. Betegón Nicolás<br />
O. Fernández Hernández<br />
M. Fernández González<br />
JM Femenías-Rosselló<br />
G. Ripoll-Estela<br />
M. Rubí-Jaume<br />
J. Jiménez de la Fuente<br />
JP. Palliser-Llabrés<br />
064<br />
110<br />
127<br />
133<br />
138<br />
144<br />
148<br />
152
INSTRUCCIONES<br />
PARA LOS AUTORES<br />
Los trabajos han de ser inéditos, serán enviados<br />
a: Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,<br />
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva.<br />
• Dr. Lluis Roger Berenguer<br />
Hospital ASEPEYO Sant Cugat<br />
Avda. Alcalde Barnils, s/n.<br />
08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)<br />
• Dr. Miguel García Munilla<br />
ASEPEYO Coslada-Madrid<br />
Joaquín de Cárdenas, 2<br />
28820 Coslada (Madrid)<br />
La Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,<br />
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva<br />
publicará: a) artículos originales; b) revisiones; c)<br />
notas clínicas. Los artículos originales serán<br />
sometidos a revisión por el Comité de la Revista<br />
que informará al autor de su aceptación o de su<br />
devolución, indicando en este caso las causas que<br />
motivan su no publicación.<br />
Los manuscritos deberán ser enviados<br />
mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por<br />
una sola cara, y dejando amplios márgenes; las<br />
páginas serán numeradas correlativamente y<br />
llevarán en la cabecera el nombre del autor. En la<br />
primera página se hará constar: Título, nombre del<br />
autor (es), Hospital o Institución académica,<br />
dirección y teléfono.<br />
Se agradecerá el envío de disquete, en el programa<br />
Word u otros programas de tratamiento de textos<br />
habituales.<br />
Los trabajos estarán constituidos por partes<br />
claramente diferenciadas: Introducción, Material y<br />
métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía; irá<br />
precedido de un resumen de una extensión entre<br />
100 y 150 palabras, en el que se expondrá<br />
concisamente el objeto del trabajo, los resultados<br />
y las conclusiones más relevantes obtenidas.<br />
A<br />
VANCES<br />
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,<br />
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva<br />
También deberán constar de entre 3 y 6 «Palabras<br />
clave», por su utilización en los índices<br />
bibliográficos internacionales.<br />
La bibliografía se ordenará alfabéticamente,<br />
numerándose las citas de modo consecutivo.<br />
Todas las referencias bibliográficas serán citadas<br />
en el texto, con su numeración correspondiente.<br />
Si la referencia es de un libro; Autor(es), título,<br />
volumen (si la obra consta de más de uno), número<br />
de edición (si es otra que la 1ª), editorial, ciudad,<br />
año y páginas de la cita.<br />
Las citas bibliográficas se harán constar, por este<br />
orden: Apellido e iniciales del autor(es), título original,<br />
abreviatura según el Index Medicus del nombre de<br />
la revista, volumen, páginas inicial y final y año.<br />
Las ilustraciones deben ser facilitadas en un<br />
original que permita su reproducción, excluyendo<br />
en cualquier caso fotocopias u otro sistema de<br />
baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte<br />
informático (formatos a 300 ppp extensiones tiff,<br />
jpeg, bmp) deberán ir acompañadas de una copia<br />
impresa de las mismas con resolución suficiente<br />
para poder reproducirse directamente en caso de<br />
fallo en el soporte.<br />
Las fotografías, radiografías, gráficos y dibujos<br />
llevarán una numeración arábiga consecutiva<br />
según son mencionados en el texto, bajo el<br />
nombre genérico de Figuras. Las tablas estarán<br />
ordenadas consecutivamente según son<br />
mencionadas en el texto, con numeración romana.<br />
En hoja aparte se escribirán las leyendas de las<br />
ilustraciones. Las fotografías deberán remitirse en<br />
diapositivas que sean el positivo de la imagen.<br />
En cada una de ellas se hará constar el número<br />
de la figura y una flecha indicando claramente su<br />
posición correcta.<br />
Los dibujos y gráficos tendrán un tamaño apropiado<br />
para que sean legibles al ser reproducidos; se<br />
enviará el original impreso.
EDITORIAL<br />
EDITORIAL<br />
Los días 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos<br />
en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una<br />
nueva edición del curso Avances, en esta ocasión<br />
dedicada a la patología raquídea relacionada con<br />
la esfera laboral y deportiva.<br />
Parte de los temas que se abordaron en las<br />
mencionadas jornadas están incluidos en este<br />
número de la revista.<br />
No hace falta insistir en la gran carga, tanto<br />
económica, como asistencial que representa la<br />
patología de la columna vertebral y estructuras<br />
relacionadas en la labor de una mutua de accidentes<br />
laborales. Esta carga crece, podríamos<br />
decir, desesperadamente en todos los ámbitos<br />
asistenciales. Pero es que además, en el caso<br />
de las relacionadas con el trabajo aumenta más<br />
y evoluciona peor que en el resto.<br />
Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos<br />
y comités que una incapacidad permanente<br />
por patología raquídea relacionada o influida por<br />
el trabajo es como mínimo, infrecuente. Puede ser<br />
que se precisen modificaciones en el trabajo, hábitos<br />
del paciente o medidas adicionales transitorias:<br />
rehabilitación y demás, pero los pacientes<br />
deberían reincorporarse a su puesto de trabajo.<br />
Si esto es así, ¿por qué es tan grave el problema<br />
de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar?<br />
Es posible que sea más un problema social<br />
y laboral que médico. Por tanto es imprescindible<br />
que tengamos claro todos que no vamos a arreglar<br />
la sociedad en un quirófano y seamos extre-<br />
AVANCES Traum<br />
madamente cautos al indicar tratamientos<br />
invasivos a pacientes que según el último estudio<br />
de la Unión Europea denominado COST B13<br />
(www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar<br />
inespecífico.<br />
Los problemas con los que nos encontramos<br />
aquellos que, más o menos modestamente, nos<br />
dedicamos a la patología del raquis, no acaban<br />
aquí. Otro punto de presión importante lo ocasiona<br />
la industria. Cada día se nos ofrecen, técnicas<br />
nuevas, más caras, para tratar los síntomas dolorosos<br />
raquídeos. De la misma manera, que muchos<br />
de los dolores que tratamos son inespecíficos,<br />
creo sinceramente que muchos de los<br />
artilugios que se nos promocionan, no son también<br />
inespecíficos, sino francamente inoperantes.<br />
No es este un campo en el que estar a la última<br />
sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen<br />
la prudencia, el juicio clínico ni la experiencia, rara<br />
vez se nos presentan como una evidencia científica<br />
contrastada y pueden provocar que los enfermos<br />
y la sociedad en general nos vean como un<br />
colectivo poco serio y que es capaz de actuar por<br />
motivos espurios.<br />
Creo que si con este número de avances podemos<br />
aportar aunque sea mínimamente algo de luz<br />
sobre este tema no habremos perdido el tiempo.<br />
Dr. Joaquín Raventós<br />
Responsable de la Unidad de Columna<br />
Hospital ASEPEYO Sant Cugat<br />
63
Patología traumática<br />
del disco intervertebral lumbar<br />
Tratamiento*<br />
J. Borrell Pedrós, J. Ballester Peris, A. Henríquez Lluch<br />
“Casi todos los hombres que han alcanzado la edad media, en la actualidad o en el pasado, son incapaces, según mi plena<br />
convicción, de mirar los hechos desde un nuevo punto de vista”<br />
DARWIN<br />
*Artículo publicado en el volumen 2 núm. 2 del segundo trimestre de 1972, en nuestra revista Traumatología Cirugía<br />
y Rehabilitación<br />
000787<br />
Antes de 1934 la lumbociatalgia era<br />
un concepto difuso, de patogenia<br />
desconocida, y objeto de vivas discusiones<br />
la etiología y el tratamiento<br />
de la misma.<br />
En 1904 se introdujo el concepto<br />
de ciática radicular al afirmarse que<br />
la sintomatología irradiada tenía un<br />
claro carácter segmentario (Lortat-<br />
Jacob y Sabareaunu). Fueron Dejerine<br />
y Regnard [1912]) los que afirmaron<br />
que algunos síndromes de<br />
lumbociatalgia eran debidos a la<br />
compresión de una raíz nerviosa.<br />
Diferentes autores (Luschka,<br />
Anchae, Kocher, etc.) y en diferentes<br />
épocas describieron en sus publicaciones<br />
hallazgos de material<br />
discal prolapsado dentro del conducto<br />
vertebral (necropsias, intervenciones),<br />
pero no las asociaron<br />
al síndrome clínico que presentaban<br />
estos enfermos. Se creía en<br />
general que eran debidos a efectos<br />
de traumatismos o a rarezas<br />
anatómicas.<br />
Fueron Mixter y Barr en 1934 los<br />
que relacionaron estos hallazgos<br />
con la ciática. Ésta puede ser<br />
clínicamente diagnosticada y demostrada<br />
mielográficamente. Publican<br />
19 casos tratados quirúrgicamente<br />
en los que se encontró un<br />
prolapso discal, y cuya extirpación<br />
quirúrgica proporcionó excelentes<br />
resultados. Los citados autores en<br />
su publicación relacionan la protusión<br />
discal con la clínica que presentan<br />
estos enfermos, y dicen que<br />
aquélla es la causa de la ciática<br />
idiopática. Así pues, el trabajo de<br />
Mixter y Barr expone claramente la<br />
conexión existente entre el dolor<br />
lumbar, la ciática y el prolapso<br />
discal.<br />
Esta teoría patogenética se ha venido<br />
aceptando como causa<br />
patogenética de la lumbociatalgia<br />
hasta la actualidad. Es indudable<br />
que este concepto representó una<br />
valiosa contribución a la cirugía,<br />
pero en todos los aspectos, el predominio<br />
del concepto de hernia y<br />
de sus repercusiones quirúrgicas<br />
ha demostrado ser, en el transcurso<br />
del tiempo, totalmente desafortunado.<br />
Es así, porque es evidente<br />
que en muchos casos de lumbociática<br />
se opera con el diagnóstico de<br />
hernia discal intervertebral y se confirma<br />
con el hallazgo de la correspondiente<br />
muesca mielográfica en<br />
el conducto dural. Sin embargo,<br />
en la operación, en un paciente inconsciente<br />
y en posición prona, no<br />
se observa la hernia. La superficie<br />
64 36/2 2006 - Págs. 64 a 108<br />
J. Borrell, et al<br />
NUESTROS CLÁSICOS<br />
posterior del anillo parece ser normal.<br />
No pueden hallarse otras lesiones<br />
patológicas y se sutura la<br />
herida. El paciente ha sufrido una<br />
operación inútil. El cirujano queda<br />
abatido y apesadumbrado. En este<br />
momento y, con buena razón según<br />
el concepto patogenético de la<br />
ciatalgia según Mixter y Barr, puede<br />
considerar al paciente como un<br />
simulador o un neurótico, puesto<br />
que no halló compresión alguna<br />
sobre la raíz supuestamente irritada.<br />
La enfermedad del paciente sigue<br />
invariable a pesar de la intervención.<br />
Esto, es particularmente<br />
desafortunado, ya que si el cirujano<br />
hubiese adoptado algunas pequeñas<br />
medidas adicionales, como<br />
comentaremos más adelante, el<br />
resultado hubiera sido ciertamente<br />
bueno.<br />
Aceptándose el concepto de compresión<br />
radicular en la patogenia del<br />
síndrome ciático y para explicar los<br />
múltiples casos en los que existía<br />
un dolor irradiado a extremidades<br />
inferiores y en el que ni mielográficamente<br />
ni quirúrgicamente se<br />
demostraba prolapso discal alguno,<br />
se supusieron muchas otras<br />
causas de compresión de la raíz,<br />
pero paulatinamente sus mismos
defensores las abandonaron. El<br />
engrasamiento del ligamento amarillo<br />
ha sido considerado como causa<br />
de compresión de la raíz y del<br />
síndrome ciático por algunos autores<br />
(Prusepp, Brown, Falconer,<br />
etcétera).<br />
En 1947, Lindahl describe a la<br />
lumbociatalgia como un síndrome<br />
producido por la combinación de una<br />
presión mecánica y una hiperalgesia<br />
radicular como resultado de<br />
cambios funcionales en la misma.<br />
Después de estudios histológicos<br />
de la raíz nerviosa (Rexet) y experimentales<br />
durante la cirugía (Lindahl)<br />
se descarta esta causa patogenética.<br />
Hirsch con su teoría autoinmunológica,<br />
Machemson que describe el<br />
síndrome ciático como debido a una<br />
alteración del Ph discal al encontrar<br />
sus valores bajos en las mediciones<br />
del mismo, éstas y otras<br />
múltiples teorías se han descrito<br />
como posibles causas patogenéticas<br />
de la lumbociatalgia, para tratar<br />
de explicar los casos en que<br />
existen algias irradiadas, sin que ni<br />
mielográficamente ni quirúrgicamente<br />
se encuentre prolapso discal<br />
alguno.<br />
Variadas han sido las terapéuticas<br />
aplicadas y siempre de acuerdo con<br />
las ideas patogenéticas predominantes<br />
(Feffer las trata con infiltraciones<br />
de cortisona intradiscales;<br />
dice obtener buenos resultados;<br />
Smith y Brown, Hirsch preconizan<br />
la inyección intradiscal de chimopapain<br />
etc.), no obstante y de<br />
acuerdo con conceptos embriológicos,<br />
anatómicos, histológicos y<br />
mecánicos, esbozaremos (Burke)<br />
una patogenia del síndrome lumbociático<br />
que permita explicarnos de<br />
forma clara todas las características<br />
del cuadro clínico, exista o no<br />
prolapso discal y que nos permitirá<br />
adecuar el tratamiento ideal en<br />
cada, caso.<br />
La comprensión de la fisiopatología<br />
de la lumbalgia y/o lumbociatalgia<br />
de origen discal traumática, y por<br />
añadidura su clínica y tratamiento<br />
sólo es posible a través de unos,<br />
conocimientos elementales:<br />
AVANCES Traum<br />
a) Embriológicos<br />
b) Anatómicos<br />
c) Histológicos<br />
d) Mecánicos<br />
Vamos a tratar de esquematizar cada<br />
uno de ellos centrando la atención<br />
sobre determinados aspectos cuyo<br />
conocimiento es fundamental para el<br />
entendimiento de la patología traumática<br />
del disco intervertebral.<br />
A) Embriológicos<br />
La columna vertebral es una estructura<br />
segmentada cuyos precursores<br />
pueden aprerciarse ya hacia el<br />
vigesimoprimer día del desarrollo.<br />
En este momento el mesodermo<br />
paraaxial se organiza en somitas<br />
que presentan una de las primeras<br />
manifestaciones de segmentación.<br />
En las regiones de la cabeza y de<br />
la cola, los somitas se desarrollan<br />
atípicamente o degeneran. En la<br />
nuca y en el cuerpo del embrión<br />
cada somita típico se diferencia en<br />
seguida en tres porciones:<br />
1º Una placa epitelial lateral y superficial,<br />
el dermatomo.<br />
2º Una masa lateral pero más profunda,<br />
el miotomo.<br />
3ª Una masa mediana y ventral, el<br />
esclerotomo.<br />
Las células escleróticas de cada<br />
par de somitas emigran hacia la línea<br />
media. Estas células salen del<br />
conjunto epitelial y se transforman<br />
en elementos estrellados ramificados,<br />
que mediante sus múltiples prolongaciones<br />
forman una especie de<br />
red. En la línea media encuentran<br />
estas células la notocarda, alrededor<br />
de la cual se disponen así como<br />
a los lados del tubo nervioso. Estas<br />
células estrelladas, conjuntivas, son<br />
las que en definitiva constituyen el<br />
Anatomía<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
1) Disco intervertebral<br />
2) Nervios senovertebrales<br />
3) Irrigación del disco intervertebral<br />
mesénquima. El mesénquima axil<br />
es el origen del tejido que forma el<br />
esqueleto vertebral y, lo que es más<br />
importante, el disco intervertebral en<br />
cuyo núcleo pulposo permanecerá<br />
en estado primitivo, como veremos<br />
más adelante (fig. 1 A-B).<br />
De todo ello en resumen nos interesa<br />
destacar que en el embrión, la<br />
columna vertebral está esbozada, al<br />
comienzo, por el engrosamiento del<br />
mesénquima. A medida que los huesos<br />
adoptan su forma, empiezan a<br />
formarse las laminillas del disco<br />
intervertebral y rodean una masa de<br />
mesénquima que se convierte en el<br />
núcleo del disco intervertebral. El<br />
núcleo es una estructura bien definida,<br />
claramente delimitada del anillo.<br />
Constituye una red laxa de células<br />
mesenquimatosas primitivas (De<br />
Palma) (fig. 2 A, B, C, D).<br />
El tejido mesenquimatoso tiene la<br />
propiedad latente de formar todas<br />
las distintas células especializadas<br />
halladas en los diferentes tipos de<br />
tejido conjuntivo adulto (Ham).<br />
Son esta propiedad del mesénquima<br />
y el estar formado el núcleo de cada<br />
disco intervertebral de tejido mesenquimatoso,<br />
factores de gran importancia<br />
en la etiología del dolor de espalda.<br />
Veremos posteriormente porqué.<br />
Columna vertebral. Anatomía<br />
Es suficientemente conocida la estructura<br />
anatómica de la columna<br />
vertebral; no vamos pues a insistir en<br />
la misma. Queremos únicamente<br />
centrar la atención sobre unos puntos<br />
que juzgamos de fundamental<br />
interés para el tema que nos ocupa.<br />
Como se verá, este interés lo vamos<br />
a referir sobre el disco intervertebral,<br />
su estructura, inervación e irrigación.<br />
Concedemos escasa importancia en<br />
la patogenia del dolor de espalda a<br />
las estructuras óseas en sí, por ello<br />
omitimos su descripción anatómica.<br />
A) Función<br />
B) Cubierta externa<br />
C) Anillo fibroso<br />
D) Núcleo<br />
65
Fig. 1. A. Esquemas que muestran dos estadios en la diferenciación de los somitas y los esclerotomos; 1) notocorda, 2) dermatomo,<br />
3) nervio segmental, 4) esclerotomo anterior, 5) arteria intersegmental, 6) migración de los esclerotomos, 7) somita (Human<br />
Embriology). B. Dibujo que representa una sección transversa de un embrión humano de 14 somitas a nivel de la octava<br />
somita (según Heuser) 1) tubo neural, 2) somita, 3) notocorda, 4) aorta dorsal derecha.<br />
Fig. 2 A-B-C-D. Esquemas que representan la evolución embriológica del disco intervertebral. A. Embrión 15 mm; 1) notocorda,<br />
2) cuerpo vertebral, 3) migración esclerotómica, 4) mesénquima. B. Embrión 29 mm; 1) núcleo pulposo. C. Embrión 60 mm; 1) anillo<br />
fibroso, 2) núcleo pulposo. D. Embrión a término; 1) cuerpo vertebral, 2) anillo fibroso, 3) núcleo pulposo (mesenquimatoso) (Peacock).<br />
66 J. Borrell, et al
1° Disco intervertebral<br />
A) Función. Los discos forman las<br />
uniones morfológicas principales<br />
entre los cuerpos vertebrales adyacentes,<br />
y entre las funciones que<br />
el mismo cumple destacamos:<br />
I. Facilitan un mayor movimiento<br />
entre los cuerpos vertebrales que en<br />
el caso de que éstos estuvieran en<br />
aposición directa.<br />
II. Los discos distribuyen el peso<br />
sobre la amplia superficie del cuerpo<br />
vertebral durante los movimientos<br />
de flexión, extensión o lateralización<br />
del tronco, peso que, por<br />
otra parte, se concentraría sobre el<br />
reborde hacia el cual se inclina la<br />
columna.<br />
III. Desempeñan, asimismo, una<br />
función amortiguadora de las presiones<br />
durante la carga vertical derecha.<br />
El núcleo de naturaleza gelatinosa<br />
es prácticamente incompresible y<br />
en resumen su papel consiste en<br />
distribuir uniformemente la presión<br />
en todas direcciones y disipar las<br />
fuerzas ejercidas sobre su superficie.<br />
B) Anatomía del disco<br />
a) Cubierta externa. Cada disco<br />
intervertebral está recubierto por un<br />
tejido fibroso que le rodea completamente,<br />
excepto en su parte posterior<br />
en donde no existe cubierta<br />
fibrosa alguna. Esta capa, unida firmemente<br />
por arriba y por abajo a<br />
los cuerpos vertebrales, está formada<br />
por unas finas y amplias bandas<br />
de tejido fibroso, dirigidas en<br />
todas direcciones, permitiendo así<br />
cierto grado de movimiento entre los<br />
cuerpos vertebrales. La no existencia<br />
de cubierta fibrosa en la parte<br />
posterior del disco facilita la<br />
protusión nuclear a través de este<br />
punto débil.<br />
El ligamento longitudinal posterior,<br />
además, es mucho más delgado y<br />
débil que el anterior. Está situado<br />
en el interior del conducto vertebral<br />
AVANCES Traum<br />
y unido a las superficies posteriores<br />
de los cuerpos vertebrales, pero<br />
no a las superficies posteriores de<br />
los discos.<br />
El ligamento longitudinal anterior, en<br />
cambio, es potente y en la región<br />
lumbar es ancho y está unido a la<br />
superficie anterior de los cuerpos<br />
vertebrales y de los discos intervertebrales.<br />
b) Anillo fibroso. Lo forman una serie<br />
de anillos de cartílago colocados<br />
no de forma concéntrica sino<br />
que en el adulto, en número de 18<br />
a 20 en la parte anterior y laterales,<br />
están dispuestos en ángulos rectos<br />
entre sí (fig. 3).<br />
Permanecen unidos por medio de<br />
fibrillas colágenas y el espacio entre<br />
estos anillos está relleno de tejido<br />
mesenquimatoso. En la parte<br />
posterior, en cambio, el número de<br />
laminillas es más reducido 8 a 10,<br />
forman aquí bandas paralelas que<br />
se fijan al hueso por encima y por<br />
debajo. En los puntos en que el<br />
anillo contacta con el cartílago o<br />
hueso de los cuerpos vertebrales<br />
adyacentes, se unen firmemente a<br />
estas estructuras por medio de fibras<br />
semejantes a las de Sharpey<br />
(fig. 4).<br />
Como hemos visto, las laminillas<br />
anteriores y laterales del anillo son<br />
más abundantes y gruesas. Es por<br />
esto que en el adulto presenta<br />
aproximadamente un grosor doble<br />
por delante y por los lados que la<br />
porción posterior. Por consiguiente,<br />
la porción del disco intervertebral<br />
que forma el reborde anterior del<br />
conducto vertebral es notoriamente<br />
la región más débil. Sus laminillas<br />
son escasas y delgadas, el<br />
ligamento longitudinal posterior es<br />
delgado, no adhiere al disco y no<br />
posee cubierta fibrosa. Esta característica<br />
anatómica permite<br />
que el disco en este punto se<br />
seccione y erosione fácilmente,<br />
pero presenta una extraordinaria<br />
resistencia a las fuerzas de tensión.<br />
c) Núcleo pulposo. El núcleo está<br />
localizado en general, entre los 1/3<br />
medio y posterior del disco. Es incompresible,<br />
su aspecto en el jo-<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
ven, es gelatinoso, translúcido o<br />
amarillento. Las fibrillas colágenas<br />
que en forma de red existen en su<br />
interior están adheridas en su periferia<br />
al anillo fibroso, como veremos<br />
más adelante. Está compuesto por<br />
mesénquima, como ya expusimos<br />
al estudiar la embriología.<br />
Estas dos características, la distribución<br />
en forma de red de las prolongaciones<br />
protoplasmáticas de<br />
las células nucleares y el hecho<br />
de que cada núcleo del disco<br />
intervertebral sea el mesénquima,<br />
son los factores más importantes<br />
en la etiología del dolor de espalda,<br />
el uno porque por su estructura<br />
(red) permite su lesión en los movimientos<br />
de flexión y rotación del<br />
tronco, a pesar de la barrera que<br />
supone la existencia de un anillo<br />
avascular, desprovisto incluso de<br />
linfáticos que prácticamente lo aísla<br />
de todo otro posible tipo de lesión<br />
que no sea la traumática, y el<br />
otro (mesénquima) por la intensa<br />
capacidad inherente que posee<br />
para conseguir su destino: convertirse<br />
en tejido fibroso, cartílago o<br />
hueso cuando se lesiona. En este<br />
momento, como veremos posteriormente,<br />
la gelatina nuclear se transforma<br />
en tejido fibroso.<br />
La estructura de este núcleo cambia<br />
con la edad, hecho que también<br />
consideraremos posteriormente por<br />
la importancia que este factor supone.<br />
d) Inervación. La existencia o no<br />
de filetes nerviosos en el disco tiene<br />
una importancia trascendental<br />
en la etiología del dolor de espalda;<br />
por tanto la evidencia de estructuras<br />
nerviosas en los estudios<br />
histológicos de los discos es<br />
de capital importancia para explicarnos<br />
la clínica, evolución e incluso<br />
el tratamiento de estos enfermos.<br />
En la actualidad, como<br />
veremos más adelante, su existencia<br />
está ciertamente demostrada.<br />
Es evidente que existen a lo largo<br />
de toda la columna vertebral unos<br />
nervios ya descritos en 1850 por H.<br />
Luschka, son los nervios senovertebrales.<br />
67
Fig. 3. Esquema anatómico del disco intervertebral; 1) núcleo intervertebral<br />
(segmentación histológica), 2) anillo fibroso. La parte posterior del mismo es más<br />
estrecha<br />
El nervio senovertebral de Luschka<br />
se origina del nervio espinal cerca<br />
del ramo comunicante e inmediatamente<br />
por debajo del ganglio. Cada<br />
nervio recibe una rama del sistema<br />
nervioso simpático. El nervio penetra<br />
en el conducto vertebral a través<br />
del agujero intervertebral y se incurva<br />
hacia arriba dividiéndose sobre el<br />
ligamento longitudinal posterior en<br />
ramas destinadas a la superficie<br />
anterior de la duramadre, vaina dural<br />
de la raíz nerviosa, vasos sanguíneos<br />
del espacio epidural, ligamento<br />
longitudinal posterior, pequeñas articulaciones<br />
intervertebrales y parte<br />
posterior del disco intervertebral.<br />
(Luschka H.) (fig. 5).<br />
Este nervio está formado por fibras<br />
del dolor no mielinizadas, de las<br />
cuales las fibras más pequeñas son<br />
conductoras del dolor, mientras que<br />
las de mayor tamaño son fibras<br />
propioceptivas (Pedersen).<br />
Numerosos estudios, desde la descripción<br />
de Luschka, destinados a<br />
evidenciar la existencia de filetes<br />
nerviosos en la parte posterior el<br />
disco habían fracasado (Armstrong;<br />
Bradford y Spurlin; Wiberg; Roofe,<br />
etc.), hasta que hace pocos años<br />
se logró demostrar claramente<br />
su existencia<br />
(Malinsky) publicando<br />
éste unas microfotografías<br />
donde se veía<br />
claramente la existencia<br />
de fibras nerviosas<br />
en la parte posterior<br />
del anillo.<br />
Posteriormente se demostró<br />
la existencia de<br />
finas fibras y de terminaciones<br />
complejas en<br />
los ligamentos longitudinales<br />
anterior y posterior<br />
(Hirsch). Este<br />
mismo autor encontró<br />
en las capas más externas<br />
del anillo fibroso<br />
fibras nerviosas terminales,<br />
aunque las<br />
capas más profundas<br />
del anillo y núcleo estaban<br />
aparentemente<br />
exentas de fibras nerviosas.<br />
En estudios realizados<br />
específicamente<br />
en columna cervical se<br />
ha demostrado que<br />
existen fibras nervio-<br />
68 J. Borrell, et al<br />
Fig. 4. Corte horizontal a través del disco<br />
intervertebral de un conejo.<br />
Fig. 5. Representación esquemática de la distribución de<br />
los nervios senovertebrales; 1) nervio senovertebral, 2)<br />
ganglio espinal, 3) parte posterior del disco intervertebral.
sas en los ligamentos longitudinal<br />
anterior y posterior en las capas superficiales<br />
del anillo fibroso (Ferlic<br />
DC.).<br />
Se comprobó que la inyección de<br />
suero salino en discos degenerados<br />
produce un dolor lumbar comparable<br />
al de la lumbalgia acusada por<br />
el enfermo. Si se aumenta la presión<br />
dada al émbolo en el momento<br />
de la inyección, el paciente acusa<br />
un intenso dolor de un tipo que<br />
podía identificarse con el dolor acostumbrado<br />
en la lumbociática. La<br />
adición de anestesia local aliviaba<br />
el dolor, lo que apoya el concepto<br />
de que éste surge por irritación de<br />
las fibras nerviosas de la superficie<br />
interna del anillo. La intensidad del<br />
dolor era proporcional a la presión<br />
que se ejercía sobre el émbolo de<br />
la jeringa (Hirsch).<br />
En operaciones sobre el disco intervertebral<br />
efectuadas con anestesia<br />
local se ha comprobado lo siguiente:<br />
la irritación ligera de la cubierta dural,<br />
de la superficie anterior de la<br />
duramadre o de la superficie posterior<br />
del anillo producen dolor lumbar.<br />
La acción abrasiva, representada por<br />
la abertura de una ventana en el anillo<br />
posterior, produjo un intenso aumento<br />
del dolor con irradiación ciática.<br />
Los pacientes identificaron estos<br />
dolores como los que habían sufrido<br />
anteriormente (Burke).<br />
Todos estos hechos clínicos y experimentales<br />
no hacen sino corroborar<br />
la existencia de filetes<br />
nerviosos sensitivos en el disco<br />
y por ende su gran participación<br />
en la etiología del dolor de espalda,<br />
no sólo en el lumbar sino en<br />
el referido.<br />
C) Irrigación<br />
Hasta a edad de 12 años existen<br />
pequeños vasos sanguíneos que irrigan<br />
al disco a través de las láminas<br />
cartilaginosas. A partir de esta<br />
edad, estos vasos se obliteran completamente<br />
dejando sin irrigación<br />
sanguínea al núcleo y al anillo fibroso.<br />
AVANCES Traum<br />
Existe, hoy día, un acuerdo general<br />
respecto al hecho de que el núcleo<br />
pulposo y el anillo fibroso, el<br />
disco en suma, están completamente<br />
desprovistos de vasos sanguíneos<br />
y linfáticos durante la fase<br />
adulta de la vida (Couventry, M.<br />
Bycol; Hirsch y col.).<br />
Es importante que meditemos este<br />
punto, puesto que clásicamente<br />
ante una lumbalgia o lumbociatalgia,<br />
se habla de la existencia de un proceso<br />
inflamatorio en el disco ya en<br />
las fases iniciales, e incluso se recomienda<br />
la utilización de antiinflamatorios<br />
como tratamiento de elección.<br />
Consideramos nosotros que no es<br />
posible hablar de inflamación, cuando<br />
para ello hace falta la existencia<br />
de aporte sanguíneo y es indudable<br />
que en el disco éste no existe.<br />
Por definición, inflamación es la<br />
reacción del organismo frente a una<br />
noxa física, química, bacteriana, etc.,<br />
que tiene lugar en el seno del tejido<br />
conjuntivo vascular.<br />
Por tanto no es posible hablar de<br />
inflamación, ni administrar antiinflamatorios<br />
como tratamiento en las<br />
lesiones discales traumáticas, excepto<br />
en unas fases determinadas<br />
de la evolución de la enfermedad<br />
(Parke-Schiff) que más adelante<br />
expondremos.<br />
Histología<br />
Por su importancia en la patogenia<br />
del dolor de espalda nos interesa<br />
conocer la histología del disco<br />
intervertebral, pero más concretamente<br />
la del núcleo (fig. 3).<br />
Ya hemos dicho que el núcleo está<br />
formado por mesénquima. Las células<br />
del mesénquima primitivo son<br />
estrelladas o poliformas, poseen<br />
una gran cantidad de delicadas prolongaciones<br />
citoprotoplasmáticas<br />
más o menos largas, que se ponen<br />
en contacto íntimo con las células<br />
adyacentes formando una red cuyas<br />
mallas (mucopolisacáridos)<br />
están repletas de una sustancia<br />
homogénea y semilíquida de aspecto<br />
gelatinoso. Esta sustancia<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
intercelular es una gelatina de naturaleza<br />
amorfa (Hamilton-Boyd-<br />
Wossman). Las prolongaciones<br />
citoplasmáticas (fibrillas) en la parte<br />
periférica del núcleo están unidas<br />
a la superficie interna del anillo.<br />
Entre esta red de fibrillas, la<br />
gelatina, si no está disminuida en<br />
cantidad, puede desplazarse hacia<br />
atrás por la flexión anterior de la<br />
columna y, acumulándose entre los<br />
rebordes posteriores de los cuerpos<br />
vertebrales somete a gran tensión<br />
a las prolongaciones citoplasmáticas<br />
celulares. De esta forma se<br />
limitan sus movimientos lográndose<br />
únicamente los permitidos, por la<br />
disposición oblicua tridimensional<br />
de las fibrillas colágenas.<br />
Durante los movimientos de flexión<br />
anterior y rotación del tronco y con<br />
mayor razón si se hacen contra la<br />
resistencia que supone al levantar<br />
un peso, estas fibrillas son solicitadas<br />
a gran tensión en esta parte<br />
posterior del disco (recuérdese su<br />
adherencia a la cara interna del anillo)<br />
por lo que fácilmente pueden<br />
romperse (Sylven, Paulson, Hirsch<br />
y Snellman), con lo que de inmediato<br />
iniciará el mesénquima un proceso<br />
de diferenciación que rápidamente<br />
se extenderá a todo el núcleo.<br />
De esta forma, tan simple, se<br />
pone en marcha el complejo síndrome<br />
del dolor de espalda. Lo veremos<br />
más adelante.<br />
Esta red de fibrillas, en suma la<br />
sustancia fundamental del núcleo<br />
discal, varía con la edad del sujeto<br />
de forma que va aumentando el número<br />
do éstas. A los 50 años,<br />
aproximadamente, el núcleo se convierte<br />
casi en una gruesa alfombra<br />
de fibrillas. Proporcionalmente va<br />
desapareciendo la gelatina amorfa<br />
interfibrilar. A partir de esta edad las<br />
fibrillas degeneran lentamente hasta<br />
que, en la senectud, el núcleo<br />
se convierte en una masa amorfa,<br />
grisácea, bastante fina, ligeramente<br />
húmeda y con aspecto de serrín<br />
mojado (Kirsch, Hult y Jundgrew).<br />
A estas características histológicas<br />
obedece el hecho notable de que<br />
después de los 50 años, raramente<br />
69
se presenta el primer ataque de<br />
dolor de espalda.<br />
Posteriormente insistiremos en la<br />
importancia que estos aspectos<br />
histológicos tienen ante una lesión<br />
discal, o frente al simple envejecimiento<br />
del raquis, su valor y significado<br />
en los datos radiográficos indirectos<br />
que los mismos proporcionan.<br />
D) Mecánica postural<br />
Es evidente que el hombre es un<br />
ser inadaptado a la actitud postural<br />
erecta que adoptó hace miles de<br />
años, persisten aún estructuras que<br />
su función se ve alterada por falta<br />
de adaptación a pesar del tiempo<br />
transcurrido, siendo causa de múltiples<br />
enfermedades por sobrecarga.<br />
Es pues evidente que el hombre<br />
moderno se ha adaptado imperfectamente<br />
a esta postura erecta,<br />
como se demuestra, no solamente<br />
por los discos intervertebrales degenerados,<br />
sino también por las<br />
venas varicosas, hernias, hemorroides,<br />
patología periarticular del hombro,<br />
etcétera.<br />
La postura erecta del tronco puede<br />
considerarse como una característica<br />
esencial de los primates. Otra<br />
característica asociada a la erección<br />
del tronco es la tendencia acentuada<br />
a adoptar un papel predominante<br />
los miembros superiores en<br />
el quehacer cotidiano.<br />
Muchos de los primates realizan<br />
conjuntamente la bipedestación, la<br />
deambulación y la carrera; sin embargo,<br />
solamente el hombre permanece<br />
con las rodillas extendidas y<br />
es capaz de bipedestación prolongada.<br />
Los estudios de los fósiles<br />
sugieren que este tipo de postura<br />
erecta en bipedestación tuvo sus<br />
comienzos hace aproximadamente<br />
unos doce millones de años, en los<br />
comienzos de la era pliocénica<br />
(Strauss W.) De entonces a ahora<br />
el hombre no se adaptó perfectamente<br />
a !a posición de pie.<br />
Los defectos estructurales del esqueleto<br />
de los cuadrúpedos se<br />
transformaron en la postura erecta<br />
en bipedestación, cuya evolución<br />
ha sido magníficamente demostrada<br />
(Yamada). Este autor amputó los<br />
miembros anteriores y las colas de<br />
las ratas en la primera semana del<br />
nacimiento. Las ratas que sobrevivieron<br />
adoptaron una postura erecta<br />
en bipedestación. El examen histológico<br />
de los discos intervertebrales<br />
reveló alteraciones típicas de<br />
la degeneración del disco intervertebral<br />
en el hombre.<br />
La posición de pie en bipedestación<br />
ya supone una sobrecarga para el disco,<br />
pero es que además, como vimos<br />
al esquematizar la anatomía, éste tiene<br />
su punto débil en su parte posterior,<br />
zona que al ponerse en posición<br />
erecta el hombre sobrecargó, sin que<br />
como vimos exista adaptación alguna.<br />
En los continuos movimientos de<br />
flexión y rotación del tronco que el<br />
hombre debe realizar para acercarse<br />
al suelo en su quehacer habitual se<br />
facilita la lesión del disco y la protusión<br />
nuclear con toda su patología.<br />
Así en resumen, el intenso deseo del<br />
hombre de permanecer erecto sobre<br />
sus piernas, con objeto de liberar<br />
sus miembros superiores para las<br />
acciones de presión se ha cumplido<br />
a un precio; la mayor parte de<br />
este precio ha sido pagado por las<br />
regiones lumbar inferior y lumbosacra.<br />
Incluso bajo las condiciones<br />
más ideales estas regiones presentan<br />
una constitución para responder<br />
a unas demandas que están<br />
más allá de sus límites de capacidad.<br />
Esta es la razón por la cual muy<br />
pocos seres humanos están libres en<br />
algún momento de su vida, de algún<br />
episodio de dolor lumbar o lumbosacro,<br />
y ésta es la razón por la cual<br />
Churchill dijo: “Cuanto más viejo me<br />
hago, más convencido estoy de que<br />
el hombre nunca fue hecho para apoyarse<br />
sobre los pies” (De Palma).<br />
Anatomía patológica<br />
y síndrome clínico<br />
Etiopatogenia del dolor<br />
de espalda<br />
Para llegar a un diagnóstico correcto,<br />
es esencial correlacionar estos<br />
70 J. Borrell, et al<br />
aspectos estudiados con el síndrome<br />
clínico, recordemos:<br />
1° Que el núcleo discal formado por<br />
mesénquima se halla rodeado<br />
por un grueso anillo avascular, desprovisto<br />
incluso de linfáticos que le<br />
protegen de todas las influencias externas.<br />
Solamente se altera por<br />
traumatismos y por la lenta transformación<br />
que sufre con la edad.<br />
2º Que el mesénquima posee una<br />
intensa capacidad inherente para<br />
conseguir su destino: convertirse en<br />
tejido fibroso, cartílago o hueso cuando<br />
se afecta por alguna causa.<br />
3° Que la estructura histológica del<br />
núcleo forma una red de la que sus<br />
fibrillas más externas se adhieren a<br />
la superficie interna del anillo. Entre<br />
las mallas de la red existe gelatina.<br />
4º Que existen finos filetes nerviosos<br />
(nervio senovertebral) en la parte<br />
posterior del anillo.<br />
5º Que el anillo carece de vasos y<br />
linfáticos.<br />
Etiopatogenia y evolución<br />
del dolor de espalda<br />
Al flexionarse la columna vertebral son<br />
sometidas a gran tensión las fibrillas<br />
colágenas de la parte posterior del<br />
núcleo, la rotación de la columna en<br />
posición de flexión imprime a las mismas<br />
una potente fuerza de torsión,<br />
con lo que éstas pueden fácilmente<br />
romperse (fig. 6, A y B).<br />
Al romperse algunas de las fibrillas<br />
de la parte posterior del núcleo, en<br />
accidente banal a veces (recoger un<br />
simple papel del suelo), se libera una<br />
pequeña masa de sustancia gelatinosa<br />
que quedará sometida a la misma<br />
presión que la masa total del<br />
núcleo. En este núcleo existen dos<br />
masas, una grande y otra más pequeña<br />
localizada junto al anillo posterior<br />
y fuertemente presionada contra<br />
éste, que como sabemos está<br />
ricamente inervado (fig. 7, A y B).<br />
Existe pues una lesión en el núcleo,<br />
lesión traumática. Debemos recordar<br />
en este momento la propiedad<br />
latente del mesénquima de transformarse<br />
en tejido fibroso al alterarse<br />
su estructura.
Fig. 6. A) Esquema disco normal. Puede observarse que en la parte posterior del núcleo existen unas fibrillas rotas (1).<br />
Fig. 7. A. Esquema columna vertebral; 1) núcleo discal, 2) raíz nerviosa, 3) anillo fibroso (disco normal). B. Puede observarse la<br />
existencia de dos esferas en el interior del disco. La más pequeña proyectada fuertemente contra la parte posterior del anillo fibroso<br />
(disco patológico).<br />
AVANCES Traum<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
71
La lesión es causa de la transformación<br />
de todo el mesénquima nuclear<br />
en tejido fibroso, pues parece<br />
ser que una vez empezada la transformación,<br />
ésta avanza rápidamente<br />
hasta la total conversión de todo<br />
el núcleo. Experimentalmente, en<br />
operaciones y necropsias, se confirma<br />
esta idea puesto que jamás<br />
se observó un núcleo formado a la<br />
vez, en parte por gelatina y, en parte<br />
por tejido fibroso.<br />
Este proceso de transformación de<br />
todo el núcleo, desde el estado<br />
de mesénquima a tejido fibroso firme,<br />
tiene lugar aproximadamente en<br />
el espacio de tres semanas. Es de<br />
observación clínica frecuente durante<br />
la primera crisis del dolor lumbar,<br />
que éste disminuye paulatinamente<br />
en este período de tiempo.<br />
Esto es debido a que el núcleo fibroso<br />
es aproximadamente unos<br />
dos centímetros más pequeño que<br />
el volumen original del mesénquima,<br />
por lo que tiende espontáneamente<br />
a apartarse del anillo posterior, cediendo<br />
la compresión que existía<br />
sobre el mismo y desapareciendo<br />
o mejorando el dolor.<br />
El enfermo explica durante el interrogatorio<br />
clínico, que al ir a coger<br />
algo del suelo, en un movimiento a<br />
veces banal, sin esfuerzo alguno,<br />
experimentó un crujido en la espalda,<br />
pero que no le concedió importancia.<br />
Continuó trabajando, pero,<br />
bien durante la noche, bien al intentar<br />
levantarse a la mañana siguiente<br />
fue incapaz de abandonar<br />
el lecho a causa del intenso dolor<br />
de espalda. Esta consideración clínica<br />
tiene una evidente explicación<br />
anatomopatológica. Puede ocurrir<br />
que en la primera crisis, e inmediatamente<br />
después de la lesión, la<br />
masa de gelatina liberada, sea tan<br />
pequeña que no llegue a ser acusada<br />
por parte de las redes terminales<br />
del nervio senovertebral (anillo<br />
posterior); pero las fibrillas que<br />
rodean esta pequeña masa son<br />
desplazadas de su curso normal,<br />
sufriendo tracciones y distensiones<br />
en los sucesivos movimientos de la<br />
columna vertebral que las desplazan<br />
hasta que se forma una masa<br />
suficientemente voluminosa capaz<br />
de irritar las terminaciones nerviosas<br />
del nervio senovertebral y de<br />
causar con ello dolor.<br />
Esto explica pues el comienzo tardío<br />
del dolor en algunos casos por<br />
espacio de horas o incluso de varios<br />
días.<br />
Otras veces si el esfuerzo es más<br />
intenso la masa de gelatina liberada<br />
es más grande, el dolor es intenso y<br />
de aparición brusca, de tal forma que<br />
mantiene al enfermo inmovilizado, a<br />
veces en posición de semiflexión del<br />
tronco e incapaz de levantarse, pues<br />
al más mínimo movimiento el dolor<br />
se hace intensísimo.<br />
Pasada la primera crisis y transformada<br />
la gelatina en núcleo fibroso<br />
(2 cm más pequeño que el original)<br />
y debido a continuos movimientos<br />
de la columna vertebral, el<br />
dolor tiende a recidivar una y otra<br />
vez, con escaso alivio entre las<br />
exacerbaciones. Esto es debido a<br />
que casi todos los movimientos de<br />
la columna en el trabajo cotidiano<br />
son de flexión con gran componente<br />
de rotación de la misma y restablecimiento<br />
de estas posiciones<br />
a la erecta. Durante estos movimientos<br />
el núcleo fibroso es expulsado<br />
hacia la parte posterior<br />
del espacio intervertebral siendo<br />
fuertemente comprimido contra el<br />
anillo posterior y quedando anclado<br />
en esta situación con lo que el<br />
dolor desaparecerá, temporalmente<br />
en unos casos, definitivamente<br />
en otros.<br />
No se comprende si no se conoce<br />
la patogenia del dolor de espalda,<br />
que por un traumatismo<br />
banal, que debe curar en pocos<br />
días, y que en ocasiones no se<br />
acompaña de signo clínico ni<br />
radiográfico alguno, condicione a<br />
veces dolores o incapacidades que<br />
duren años. Como se trata en general<br />
de una enfermedad con síntomas<br />
pero sin signos en su fase crónica,<br />
fácilmente se los tomará por<br />
simuladores o neuróticos.<br />
La flexión forzada del tronco,<br />
como ya vimos, desplaza hacia<br />
atrás la masa fibrosa firme hasta<br />
el anillo posterior, de forma seme-<br />
72 J. Borrell, et al<br />
jante a como es impulsado un<br />
hueso de aceituna al ser cogido<br />
entre el pulpejo del pulgar y del<br />
índice y apretar fuertemente. La<br />
rotación del tronco imprime además<br />
movimientos a la masa<br />
fibrosa que, en forma lenta y dolorosa<br />
erosiona el anillo posterior,<br />
reblandeciéndolo hasta que llega<br />
un momento que se rompe, protusionando<br />
el núcleo discal en el<br />
canal vertebral, para posteriormente<br />
herniarse completamente dentro<br />
del mismo (fig. 8, A-B.)<br />
Será en este momento y no antes,<br />
aunque exista previamente dolor<br />
irradiado, cuando se pueda hablar<br />
de hernia nuclear, en cuanto es indudable<br />
que puedan aparecen signos<br />
de déficit motor o sensitivo en<br />
el territorio de la correspondiente<br />
raíz comprimida.<br />
En esta situación evolutiva puede<br />
suceder:<br />
1) Que desaparezca totalmente el<br />
dolor lumbar si el núcleo ha perdido<br />
todo contacto con las estructuras<br />
anatómicas inervadas por el nervio<br />
senovertebral, quedando únicamente<br />
signos de déficit motor y/o sensitivo<br />
por compresión de la raíz nerviosa<br />
por la hernia nuclear.<br />
2) Que desaparezca cualquier manifestación<br />
clínica si el núcleo herniado<br />
no compromete en su nueva<br />
situación a ninguna estructura capaz<br />
de reaccionar.<br />
3) Que el dolor que previamente<br />
era poco intenso y cursaba a brotes,<br />
se haga más agudo y sea<br />
continuo.<br />
4) Que es en este momento, al romperse<br />
el anillo posterior, en cuanto<br />
el núcleo entra en contacto con los<br />
vasos sanguíneos del canal vertebral,<br />
cuando puede aparecer un proceso<br />
inflamatorio, aunque en ocasiones<br />
únicamente sea el necesario<br />
para reparar con tejido fibroso la<br />
lesión de la cubierta externa del disco.<br />
Otras veces es mayor y es causa<br />
de radiculitis. Es esta reacción<br />
cicatricial la que a veces puede rodear<br />
a la raíz y hacer difícil en ocasiones<br />
la disección quirúrgica de la<br />
misma.
Fig. 8. A) Erosión del anillo posterior del disco intervertebral por el tejido fibroso del núcleo. B) Ruptura del anillo fibroso y proyección<br />
de la masa fibrosa dentro del canal vertebral. En este momento existe una hernia nuclear.<br />
Irradiación del dolor. Concepto<br />
Las terminaciones del nervio<br />
senovertebral, cuando son estimuladas<br />
por agentes nocivos, como<br />
ocurre cuando el núcleo fibroso<br />
empieza en los sucesivos movimientos<br />
de flexión del tronco a erosionar<br />
el anillo posterior, no solamente<br />
aparece el dolor local profundo<br />
acompañado del espasmo muscular<br />
reflejo correspondiente, cuya<br />
gravedad dependerá de la intensidad<br />
del estímulo, sino que si éste<br />
es muy intenso, como sucede al<br />
irritarse, a medida que progresa la<br />
erosión del anillo posterior, un mayor<br />
número de minúsculos nódulos<br />
terminales del nervio senovertebral,<br />
el dolor puede referirse o irradiarse<br />
a la cadera, a la articulación sacroilíaca,<br />
a la cara posterior del muslo<br />
y de la pierna. Este dolor suele ser<br />
de naturaleza difusa, profundo y difícilmente<br />
localizable por el paciente.<br />
Al referirlo suele señalarlo con<br />
la mano y no con el dedo (Cloward).<br />
El espasmo muscular reflejo producido<br />
por la estimulación de las terminaciones<br />
nerviosas del nervio senovertebral,<br />
produce alteraciones clínicas<br />
características en la espalda del paciente,<br />
afecto de una lesión aguda del<br />
disco lumbar, a saber, desaparición o<br />
enderezamiento de la lordosis lumbar<br />
normal y escoliosis antiálgica.<br />
Este dolor irradiado o referido que<br />
comentamos, se produce, con idén-<br />
AVANCES Traum<br />
ticas características clínicas al inyectar<br />
líquido en el interior de un disco<br />
para obtener una discografía por<br />
ejemplo, o al puncionar las fibras<br />
externas de la parte posterior del<br />
anillo al practicar una punción lumbar,<br />
etc. Estos hechos nos han movido<br />
a considerar cuál era la verdadera<br />
etiología del comentado dolor<br />
irradiado, pues consideramos que es<br />
de capital importancia el diferenciar<br />
si el dolor es discogenético, tal como<br />
ocurre en los ejemplos comentados,<br />
o bien es de origen radicular. El diagnóstico<br />
etiológico es muy distinto en<br />
uno u otro caso y es obvio que el<br />
tratamiento también.<br />
En clínica podemos diferenciar dos<br />
grandes tipos de dolor: a) superficial<br />
y b) profundo.<br />
a) Superficial. Este dolor es percibido<br />
en la superficie del cuerpo, en la<br />
piel, y se localiza con toda precisión.<br />
b) Profundo. Este tipo de dolor en<br />
cambio, es apreciado como situado<br />
profundamente, en el espesor del<br />
cuerpo por así decirlo, es mucho<br />
más difuso, pobremente localizado<br />
y, además, percibido a menudo a<br />
distancia del punto donde radica la<br />
estimulación causal, rigiendo las leyes<br />
de la organización segmentaria.<br />
Este tipo de dolor se denomina dolor<br />
referido, es pues éste un dolor<br />
profundo que se percibe en una estructura<br />
distinta a aquella en que se<br />
origina.<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
El dolor irradiado en cambio, es un<br />
dolor superficial y profundo consecuencia<br />
de la irritación de una raíz<br />
posterior, de un nervio sensitivo o<br />
mixto (Kell Creen).<br />
Suele ser el dolor referido el que<br />
usualmente refieren estos enfermos<br />
como signo subjetivo, y no el irradiado<br />
que como posteriormente veremos,<br />
consideramos que no se da<br />
casi nunca en la patología discal.<br />
El mecanismo patogenético por el<br />
que se produce el dolor referido es<br />
en esquema el siguiente: sabemos<br />
que después que el mesénquima se<br />
ha convertido en tejido fibroso, empieza<br />
la erosión del anillo posterior<br />
como resultado de los movimientos<br />
vertebrales. Al comienzo existe solamente<br />
dolor vertebral, pero más<br />
tarde empieza el dolor referido a las<br />
extremidades inferiores. Ello es<br />
debido a que a medida que progresa<br />
la erosión el contacto se propaga<br />
a un mayor número de los minúsculos<br />
nódulos terminales del<br />
nervio senovertebral situados en<br />
esta parte del anillo discal. El resultado<br />
es el dolor referido (Burke).<br />
El dolor irradiado sobrevendría, según<br />
las concepciones clásicas, por<br />
compresión de la raíz nerviosa. Más<br />
adelante comentaremos que es muy<br />
problemático que la compresión de<br />
una raíz nerviosa sea la causa del<br />
dolor irradiado. Como veremos ésta,<br />
como cualquier otro nervio, responderá<br />
a la compresión con parálisis<br />
73
sensitiva o motora, no con dolor, a<br />
lo sumo dará una sensación disestésica<br />
dolorosa.<br />
Es clara pues la importancia de la<br />
diferenciación clínica de estos dos<br />
tipos de dolor, ya que, y ahora estamos<br />
en condiciones de conocerlo,<br />
la etiología de los mismos es<br />
completamente diferente.<br />
Dolor irradiado<br />
Clásicamente desde que Mixter y<br />
Barr en 1934 establecieron la teoría<br />
patogenética del dolor ciático,<br />
atribuyéndolo a la compresión nerviosa<br />
por la hernia del disco, se ha<br />
venido creyendo firmemente que<br />
ésta era !a causa del dolor irradiado.<br />
Son, no obstante, notorias las<br />
objeciones que podemos poner a<br />
esta idea. Consideramos que el llamado<br />
dolor irradiado como causa<br />
de la compresión de la raíz nerviosa,<br />
no es más que lo que antes<br />
hemos descrito como dolor referido,<br />
de origen discogenético, y que<br />
clásicamente se ha venido aceptando<br />
a aquélla como causante, al<br />
existir una hernia discal. Aceptamos<br />
que la compresión de una raíz de<br />
forma continuada, da una sensación<br />
de disestesia que el enfermo refiere<br />
como dolorosa y que es la que<br />
se extiende por el dermatoma correspondiente<br />
a la raíz afectada. La<br />
raíz nerviosa, como todo nervio, tal<br />
como antes hemos apuntado, sólo<br />
responde a la compresión continuada<br />
con parálisis sensitiva y/o motora<br />
v. gr. parálisis indolora del ciático<br />
poplíteo externos por compresión<br />
de un vendaje de yeso. El enfermo<br />
sólo se da cuenta de su existencia<br />
al serle retirado el yeso. Lo creemos<br />
así porque:<br />
A) La experiencia quirúrgica nos<br />
enseña que muchas veces no existe<br />
protusión discal (no se comprueba<br />
ésta ni por mielografías ni durante<br />
la intervención) y existe en<br />
cambio un claro dolor referido a una<br />
extremidad inferior y considerado<br />
generalmente, desde el punto de<br />
vista clínico, como dolor radicular<br />
producido por una hernia nuclear de<br />
un disco intervertebral. No existe,<br />
no obstante, protusión discal alguna<br />
(intervención), y las manifestaciones<br />
clínicas desaparecen totalmente<br />
con la sola extirpación del<br />
disco lesionado y persisten en cambio,<br />
si practicamos una simple laminectomía.<br />
B) A veces existen claros signos<br />
radiculares de déficit motor y/o sensitivo<br />
sin que exista dolor irradiado<br />
alguno. Existe en estos casos una<br />
hernia nuclear discal con clara compresión<br />
de la raíz y no obstante no<br />
refiere el enfermo dolor irradiado alguno.<br />
C) Existen regiones de la columna<br />
vertebral, en las que por la disposición<br />
anatómica de las raíces y su<br />
relación con los discos hacen muy<br />
difícil la compresión de raíz alguna.<br />
No obstante, existen dolores irradiados<br />
de tipo radicular. En la columna<br />
dorsal las raíces nerviosas<br />
cruzan horizontalmente los cuerpos<br />
vertebrales sin que se relacionen en<br />
absoluto con el disco. En la columna<br />
cervical las raíces se dirigen verticalmente<br />
hacia arriba sobre los<br />
cuerpos vertebrales. En ambos casos,<br />
existen dolores radiculares,<br />
siendo muy difícil la presión radicular<br />
por tejido discal.<br />
D) Otras muchas consideraciones<br />
podríamos hacer; muchas experiencias<br />
en animales de experimentación<br />
(Falconer) podríamos exponer,<br />
no obstante prescindimos de ellas,<br />
porque creemos que la experiencia<br />
que hemos repetido en varios enfermos<br />
es lo suficientemente demostrativa<br />
para explicar el punto de<br />
vista que sostenemos:<br />
• En un enfermo con una lumbalgia<br />
simple o mejor con una lumbociatalgia<br />
intensa, muy evidente y que<br />
condicione una gran incapacidad<br />
funcional, con o sin signos de déficit<br />
motor y/o sensitivo, se le coloca<br />
en decúbito prono sobre una mesa<br />
de exploración. Con anestesia local<br />
se insensibiliza la piel alrededor<br />
del agujero sacro. Se inyecta a<br />
continuación una solución anestésica<br />
a una concentración aproxima-<br />
74 J. Borrell, et al<br />
da de 0,06% (12 cc de suero fisiológico;<br />
8 cc de scandicain al 2% y<br />
2 cc de líquido de contraste<br />
hidrosoluble) a través del agujero<br />
sacro al interior del conducto vertebral.<br />
La aguja se introduce unos<br />
5 cm. El fondo de saco dural se halla<br />
situado o nivel de la superficie superior<br />
del primer segmento sacro,<br />
por lo que existe escaso peligro de<br />
realizar una inyección anestésica<br />
intradural. La infiltración es extradural.<br />
Mediante radiografías, o por<br />
control con un intensificador de imágenes,<br />
puede observarse como la<br />
solución anestésica se dispone<br />
entre la superficie anterior de la<br />
duramadre y la columna vertebral,<br />
alcanzando aproximadamente hasta<br />
el nivel de cuerpo de la tercera<br />
vértebra lumbar (Ciriax; Lievre)<br />
(fig. 9, A-B).<br />
En el momento de inyectar la solución<br />
anestésica se obtiene un aumento<br />
del dolor lumbar e irradiado<br />
que viene sufriendo el lesionado.<br />
Pero unos minutos después sucede<br />
que:<br />
I) Desaparece completamente todo<br />
dolor lumbar e irradiado.<br />
II) Desaparece la contractura muscular<br />
y la escoliosis antiálgica.<br />
III) No aparece ningún déficit motor<br />
ni sensitivo en el territorio de las<br />
raíces lumbares, excepto, claro<br />
está, si en el caso en que se practica<br />
la exploración, ya existían previamente.<br />
IV) La desaparición de todo síntoma<br />
subjetivo se produce por la<br />
anestesia de las minúsculas fibras<br />
desmielinizadas de los nervios<br />
senovertebrales. Es evidente que a<br />
la concentración que se administra<br />
la anestesia puede anular la función<br />
de los nervios senovertebrales, pero<br />
no la de los grandes troncos nerviosos.<br />
Si así sucediera, junto a la<br />
anulación del dolor, se producirían<br />
parálisis nerviosas y/o sensitivas y<br />
esto no ocurre en absoluto. El individuo<br />
es capaz de correr, saltar y<br />
realizar toda clase de movimiento<br />
sin dolor alguno.<br />
Consideramos que el alivio del dolor,<br />
contractura muscular, etc., con-
secutivo a la inyección de soluciones<br />
anestésicas a baja concentración<br />
extraduralmente, es una prueba<br />
evidente de que las raíces nerviosas<br />
no representan papel alguno<br />
en el dolor irradiado.<br />
Por tanto hemos de poner en duda<br />
la teoría clásica (Mixter y Barr) de<br />
que es la compresión de la raíz lo<br />
que produce el dolor radicular o irradiado.<br />
Hemos de pensar que lo único<br />
que produce la compresión sobre<br />
una raíz, es una parálisis motora<br />
y/o sensitiva y será en este único<br />
momento cuando podremos hablar<br />
de la existencia de una hernia<br />
nuclear del disco, o de una compresión<br />
radicular, no antes. Tiene<br />
esto extraordinaria importancia para<br />
conocer la fase evolutiva de la lesión<br />
discal y tipo de terapéutica indicada<br />
en este momento (fig. 10).<br />
No podemos explicarnos la desaparición<br />
de las manifestaciones clínicas<br />
subjetivas del enfermo por ninguna<br />
otra patogenia a la descrita,<br />
por tanto hemos de convenir en resumen,<br />
que la raíz no tiene relación<br />
alguna con los dolores que acusa<br />
el lesionado en las extremidades<br />
inferiores y que como consecuencia<br />
no se puede diagnosticar una<br />
hernia nuclear del disco, hasta que<br />
exista algún signo de déficit sensitivo<br />
y/o motor.<br />
Variaciones del disco<br />
intervertebral con la edad<br />
A partir de la infancia el número de<br />
fibrillas colágenas del núcleo aumenta<br />
a medida que desciende la<br />
cantidad de gelatina, hasta que a<br />
partir de los 50 años el núcleo parece<br />
una alfombra de fibrillas.<br />
Bioquímicamente nos lo explicamos<br />
puesto que el núcleo está compuesto<br />
por un complejo de proteína<br />
polisacárido que embebe las finas<br />
fibrillas citoplasmáticas. Y se admite<br />
que en el transcurso de la edad,<br />
se produce una gradual despolimerización<br />
de los mucopolisacáridos<br />
que conduce a un aumento<br />
de las fibrillas colágenas y a una<br />
disminución de los polisacáridos.<br />
AVANCES Traum<br />
Cuando ocurre esta despolimerización,<br />
se alteran las características<br />
del núcleo alterándose las funciones<br />
del mismo no pudiendo<br />
amortiguar ni distribuir las presiones<br />
a que está sometido por un igual<br />
a todo el anillo (Hall; Naylor y<br />
Smare).) Esta alfombra es incapaz<br />
de ejercer ninguna presión periférica<br />
sobre la superficie interna del anillo.<br />
La gelatina ha sido sustituida<br />
por fibrillas, por lo que, a pesar de<br />
que algunas de éstas lleguen a romperse<br />
el núcleo es incapaz de transformarse<br />
en tejido fibroso y por tanto<br />
de irritar por compresión los filetes<br />
nerviosos sensitivos de la parte<br />
posterior del anillo discal. A esto<br />
obedece que el primer ataque de<br />
dolor de espalda no se produzca<br />
casi nunca después de los 50 años<br />
de edad.<br />
Finalmente, poco tiempo después<br />
de esta edad la alfombra de fibrillas<br />
se desgarra y se desintegra debido<br />
a la falta de nutrición y al roce constante<br />
de los cuerpos vertebrales<br />
opuestos. El disco ha perdido en<br />
este momento, tal como antes<br />
apuntamos, su función como amortiguador<br />
y distribuidor de presiones,<br />
con lo que, ya normalmente por simple<br />
envejecimiento del disco, el hueso<br />
de los cuerpos vertebrales, situados<br />
por encima y por debajo,<br />
empieza a crecer hacia afuera y alrededor<br />
del disco en un intento de<br />
sostenerlo y limitar ulteriormente el<br />
pequeño grado de movimiento existente,<br />
en ocasiones conduce a la<br />
fusión de los cuerpos vertebrales.<br />
Se ha descrito este fenómeno, formación<br />
de exóstosis, como artrosis<br />
de la columna vertebral cuando<br />
en realidad no es así. Es más bien<br />
un término relativo a la reacción normal<br />
del hueso, al aumento de unas<br />
tensiones intermitentes (Burke)<br />
(fig. 11).<br />
Variaciones del disco<br />
intervertebral cuando existe<br />
una lesión en el mismo<br />
En el disco patológico, las alteraciones<br />
bioquímicas antes citadas<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
tienen lugar en el núcleo con las<br />
mismas características, pero con un<br />
curso evolutivo mucho más rápido,<br />
destruyéndose todo él y alterándose<br />
gravemente de forma precoz la<br />
función de la unidad motora<br />
(Hendry; Mitchell).<br />
En este caso en época relativamente<br />
precoz, aunque no cabe esperarlo<br />
como signo radiográfico inicial,<br />
puede observarse una ligera disminución<br />
de altura del disco, pero el<br />
colapso avanzado del espacio<br />
discal, con alteraciones de los cuerpos<br />
vertebrales y de las articulaciones<br />
posteriores, puede pasar inadvertido<br />
durante muchos años, hasta<br />
que el tejido fibroso nuclear se<br />
desgarra y desintegra convirtiéndose<br />
con el tiempo en una sustancia<br />
amorfa.<br />
A medida que el colapso del disco<br />
lesionado se va acentuando aparecen<br />
alteraciones secundarias que<br />
alcanzan a todos los elementos que<br />
comprenden la unidad motora (formada<br />
ésta por dos vértebras con su<br />
disco intervertebral, articulaciones<br />
posteriores y sus aparatos capsulares<br />
y ligamentosos). Además de<br />
la destrucción del núcleo y del anillo,<br />
en fases ya avanzadas, degeneran<br />
las carillas articulares; los<br />
cuerpos vertebrales, al perder su<br />
función el disco, se aproximan y<br />
quedan directamente sometidos a<br />
fuerzas de compresión. Esto conduce,<br />
como ya apuntamos antes,<br />
a la condensación del hueso<br />
subcondral de los cuerpos y, en algunos<br />
casos, a la esclerosis difusa<br />
de una o ambas vértebras. El anillo<br />
y ligamentos circundantes están<br />
sometidos también a los avatares<br />
de las fuerzas compresivas, conduciendo<br />
a la formación de osteófitos,<br />
a menudo en forma de picos, a lo<br />
largo de los rebordes de los cuerpos<br />
vertebrales. Finalmente, con la<br />
aproximación de las vértebras, se<br />
produce un desplazamiento en forma<br />
de telescopio de las carillas articulares<br />
de las articulaciones posteriores<br />
y la distensión de sus cápsulas<br />
y ligamentos. Todos los ligamentos<br />
posteriores de la unidad<br />
motora (ligamentos amarillos, inter-<br />
75
Fig. 10. Esquema columna vertebral; 1) hernia nuclear del<br />
disco, 2) raíz nerviosa.<br />
76 J. Borrell, et al<br />
Fig. 9. A. Esquema corte sagital del<br />
sacro; 1) agujero sacro. La flecha indica la<br />
dirección de la aguja. B. Esquema proyección<br />
frontal del sacro; 1) Agujero<br />
sacro.<br />
Fig. 11. Radiografía de frente y de perfil de la<br />
columna lumbosacra donde se aprecian<br />
avanzados fenómenos de “discartrosis”.
espinosos, etc.) se hallan sometidos<br />
a tensión constante, que eventualmente<br />
conduce a un pronunciado<br />
engrosamiento de estas estructuras.<br />
La incongruencia resultante<br />
de la superficie articular produce<br />
degeneración del cartílago articular,<br />
esclerosis subcondral de las carillas<br />
y la formación de rebordes en las<br />
articulaciones (De Palma y Rothman)<br />
(fig. 12).<br />
Clínica de la lesión discal<br />
lumbar. Diagnóstico<br />
Escapa de los límites que nos hemos<br />
propuesto en este trabajo una<br />
descripción detallada y valoración<br />
de los síntomas y signos de la patología<br />
discal traumática. Nos limitaremos<br />
a revisar esquemáticamente<br />
a los que consideremos como<br />
predominantes para el diagnóstico<br />
de las lesiones discales lumbares,<br />
prescindiendo de los demás por ser<br />
sobradamente conocidos.<br />
Según nuestra opinión, el diagnóstico<br />
de lesión discal lumbar puede<br />
establecerse, en la mayoría de los<br />
casos, por medio de un estudio<br />
cuidadoso del síndrome clínico. Sin<br />
embargo, la apreciación cierta de<br />
los aspectos clínicos requiere la<br />
comprensión de sus métodos de<br />
producción. Existen, además, ciertas<br />
pruebas y complementos diagnósticos<br />
que son muy útiles para<br />
confirmar el diagnóstico o para eliminar<br />
la posibilidad de otras lesiones;<br />
deben realizarse estos procedimientos<br />
cuando estén indicados.<br />
Con el objeto de abarcar todos los<br />
aspectos significativos necesarios<br />
para establecer un diagnóstico correcto,<br />
es conveniente un plan ordinario<br />
de exploración. Este plan comprende<br />
un meticuloso análisis de<br />
los aspectos clínicos subjetivos y<br />
objetivos, juntamente con el intento<br />
de correlacionar estas manifestaciones<br />
con el proceso patológico<br />
del disco. Si el examinador procura<br />
escuchar pacientemente la historia<br />
del paciente y presta una particular<br />
atención al curso del síndrome, a<br />
la par que analiza cuidadosamente<br />
AVANCES Traum<br />
las molestias que acusa el paciente,<br />
la evidencia subjetiva puede ser,<br />
por sí sola, más que suficiente para<br />
establecer el diagnóstico correcto<br />
y señalar la localización de la lesión<br />
discal y la raíz nerviosa afecta.<br />
Existen muchos métodos de<br />
exploración que, si son practicados<br />
en forma correcta, aportarán la información<br />
necesaria para conseguir<br />
el diagnóstico. El plan que preferimos<br />
es, en primer lugar, el análisis<br />
crítico de los aspectos subjetivos y,<br />
en segundo lugar, las manifestaciones<br />
objetivas del cuadro clínico actual.<br />
Si, como resultado de nuestra<br />
exploración, creemos que son necesarias<br />
otras ayudas diagnósticas,<br />
como, por ejemplo, proyecciones<br />
radiográficas especiales, radiografías,<br />
mielografías, EMG, etc., no dudaremos<br />
en utilizarlas. Cabe destacar que,<br />
para llegar al diagnóstico, los hallazgos<br />
negativos observados en el curso<br />
de la exploración son tan importantes<br />
como los hallazgos positivos.<br />
Seguimos pues la siguiente pauta:<br />
A) Valoración clínica: Datos subjetivos<br />
B) Exploración física: Datos objetivos<br />
C) Exploraciones complementarias<br />
A) Valoración clínica:<br />
datos subjetivos<br />
1º Historia clínica<br />
a) Traumatismo desencadenante.<br />
En muchas ocasiones el traumatismo<br />
inicial es mínimo, el dolor puede<br />
aparecer al intentar agacharse<br />
para coger objetos de poco peso.<br />
Los sucesivos brotes de lumbalgia<br />
pueden presentarse por el mismo<br />
mecanismo, al realizar un paso en<br />
falso, al toser o al estornudar, etc.<br />
Queremos con ello significar que<br />
con un accidente banal puede desencadenarse<br />
un cuadro grave de<br />
lumbalgia o lumbociatalgia.<br />
Otras veces el traumatismo inicial<br />
es intenso acompañado en ocasiones<br />
de graves lesiones óseas (fracturas<br />
o luxaciones vertebrales).<br />
b) Anamnesis. Estos pacientes<br />
suelen referir muy taxativamente el<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
comienzo, curso y conducta del<br />
dolor. No suelen ser sugestionables.<br />
Explican la historia clínica de una<br />
forma clara y concisa.<br />
El primer episodio suele referirlo el<br />
paciente o bien como una sensación<br />
de crujido en región lumbar al<br />
realizar un movimiento de flexión y<br />
rotación del tronco sin que exista<br />
apenas dolor en un principio, pero<br />
que en el espacio de pocas horas<br />
o de algunos días el dolor puede ser<br />
tan intenso que el lesionado quede<br />
totalmente incapacitado para su trabajo<br />
(intervalo libre).<br />
Otras veces el dolor ya inicialmente<br />
es tan intenso que inmoviliza<br />
completamente al paciente. Este<br />
queda en el suelo, inmóvil, incapaz<br />
de realizar el más pequeño movimiento<br />
de su columna vertebral.<br />
Entre estas agudizaciones álgicas,<br />
el lesionado puede quedar sin molestia<br />
alguna o bien persistir una ligera<br />
sensación de lumbalgia.<br />
Si el episodio que refiere el enfermo<br />
es una exacerbación después<br />
de haber acusado la fase de dolores<br />
irradiados, el paciente señala la<br />
irradiación pasando su mano, nunca<br />
usa el dedo para señalar el dolor<br />
y, con bastante frecuencia se muestra<br />
algo confuso o no precisa bien<br />
el trayecto del dolor.<br />
En ocasiones y ya después de repetidos<br />
episodios de lumbalgia,<br />
aparece un dolor irradiado a una<br />
extremidad inferior o bien aparecen<br />
claros signos de déficit sensitivo o<br />
motor, índice claro de la existencia<br />
de una compresión de la raíz. Estas<br />
alteraciones radiculares pueden<br />
acompañarse o no de dolor lumbar.<br />
Las características diferenciales del<br />
dolor irradiado y referido ya han sido<br />
expuestas anteriormente.<br />
Es conveniente disponer de unos<br />
esquemas donde se señalen los<br />
tipos de dolores irradiados, según<br />
las localizaciones de la lesión discal,<br />
y mostrárselos al paciente.<br />
Suelen reconocerlos fácilmente y<br />
es además interesante que señalen<br />
en ellos, los puntos en que sus<br />
dolores se asemejan o se diferencian<br />
de los de los esquemas<br />
(fig. 13).<br />
77
Fig. 12. Radiografía de perfil columna lumbosacra. Puede observarse un marcado<br />
pinzamiento del disco L3, L4 con esclerosis de sus plataformas y un osteófito<br />
marginal anterior.<br />
Fig. 13. Esquema de las áreas de distribución sensitiva de las raíces nerviosas lumbares y sacras.<br />
78 J. Borrell, et al
Es conveniente preguntarles acerca<br />
de su primer episodio de dolor<br />
de espalda y en la época que tuvo<br />
lugar. Muchas veces lo habrá olvidado.<br />
Si existe irradiación, es conveniente<br />
preguntarle cuándo empezó<br />
y hacia dónde se irradiaba. En<br />
este momento se mostrarán de nuevo<br />
los esquemas para ver si los dolores<br />
actuales se corresponden con<br />
los de los episodios anteriores.<br />
La tos o el estornudo, en las lesiones<br />
discales, pueden producir una<br />
agudización del dolor. Puede presentar<br />
el paciente una molestia más<br />
o menos tolerable en los casos<br />
menos intensos o bien no producirle<br />
ninguna molestia. Lo mismo suele<br />
ocurrir con los esfuerzos al levantar<br />
pesos.<br />
Es variable con los enfermos el que<br />
el dolor calme o no con el reposo<br />
en cama.<br />
c) Edad, sexo, frecuencia. La edad<br />
en la que suele presentarse la<br />
lumbalgia está comprendida entre<br />
los 30 y 50 años, coincidiendo con<br />
el período más activo de la vida del<br />
paciente. Puede, no obstante, observarse<br />
algún caso antes y después<br />
de estas edades.<br />
Sexo. Es más frecuente en hombres<br />
que en mujeres, en relación<br />
con el tipo de trabajo más duro al<br />
que aquéllos están sometidos.<br />
Frecuencias. Son lesiones muy frecuentes,<br />
su incidencia varía no obstante<br />
con las estadísticas consultadas.<br />
Como término medio se encuentran<br />
lumbalgias o antecedentes<br />
en un 60 a 80% de pacientes<br />
en trabajo activo.<br />
Un dato importante a consignar es<br />
que son pacientes que antes de la<br />
primera crisis de lumbalgia se hallan<br />
invariablemente en excelente<br />
estado de salud. El estudio de hasta<br />
20.000 pacientes afectos de<br />
lumbociatalgia indica que el único<br />
factor común comprobado fue el<br />
buen estado general de los pacientes<br />
(Friberg y Hirsh).<br />
d) Localización de la lesión. Aparece<br />
casi siempre a nivel de los dos<br />
últimos espacios, con más frecuencia<br />
en L5-S1 (63%) y algo menos<br />
en L4-L5 (36%), siendo muy rara a<br />
AVANCES Traum<br />
nivel de L3-L4 (0,9%) y aún más en<br />
L2-L3 y L1-L2 y se presentan, con<br />
mayor frecuencia, en adultos jóvenes<br />
sometidos a una flexión violenta<br />
de la columna vertebral (Cabot)<br />
(fig. 14).<br />
B) Exploración física.<br />
Datos objetivos<br />
Muchos de los signos clínicos objetivos<br />
de las lesiones del disco<br />
intervertebral lumbar son tan características<br />
del trastorno que con frecuencia,<br />
se consigue realizar sin<br />
dificultad el diagnóstico de la localización<br />
del disco afecto y de la raíz<br />
nerviosa involucrada Es conveniente<br />
seguir un esquema ordenado de<br />
exploración del paciente.<br />
1° Inspección<br />
En la fase aguda el paciente está<br />
en cama, inmovilizado. Algunos prefieren<br />
estar sentados, en lugar de<br />
permanecer en cama.<br />
En los casos más intensos, existe<br />
generalmente un espasmo muscular<br />
palpable de los músculos<br />
paravertebrales. A veces no es visible<br />
ni detectable por palpación.<br />
Generalmente el estudio EMG de<br />
los mismos lo pondrá en evidencia.<br />
La columna lumbar estará por ello<br />
aplanada debido a la reducción de<br />
la curvatura lumbar normal (desaparición<br />
de la lordosis lumbar fisiológica),<br />
y en algunos casos, esta<br />
curvatura está incluso invertida.<br />
Puede observarse una escoliosis<br />
antiálgica, una inclinación hacia un<br />
lado o una flexión fija de la columna<br />
lumbar de forma que el paciente<br />
anda con una inclinación hacia delante<br />
de unos 45 grados.<br />
2° Palpación y percusión<br />
Existe un dato de extraordinario<br />
valor en el diagnóstico de las lesiones<br />
discales que puede fácilmente<br />
ponerse de manifiesto por la palpación<br />
y aún mejor por la percusión<br />
de las apófisis espinosas.<br />
La percusión sobre una apófisis<br />
espinosa, perteneciente a la vértebra<br />
situada por encima de la lesión,<br />
producirá un dolor electivo, clara-<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
mente distinto de la producida por<br />
una percusión semejante sobre las<br />
apófisis espinosas inmediatamente<br />
superior o inferior de la lesión.<br />
Es un signo clínico de extraordinario<br />
valor y que señala exactamente<br />
el disco ¡ntervertebral afecto<br />
(Burke L.) (fig. 15).<br />
3° Movilidad del tronco<br />
Durante el episodio agudo, el aspecto<br />
más notorio de la columna<br />
vertebral es la pérdida completa de<br />
su flexibilidad. Suelen estar limitadas<br />
la flexión y la extensión, mientras<br />
que la inclinación lateral y la<br />
rotación son relativamente libres. El<br />
grado de limitación de los movimientos<br />
está regido por la fase y gravedad<br />
del proceso patológico local.<br />
Durante la fase aguda, como antes<br />
hemos aprobado, la curvatura lumbar<br />
está aplanada o invertida, por lo<br />
que no es posible la extensión de la<br />
columna lumbar. Cuando pedimos al<br />
paciente que extienda la columna<br />
lumbar, tiende a desplazar todo el<br />
tronco hacia atrás y a hiperextender<br />
la columna cervical. Si al colocar la<br />
palma de la mano en la región lumbar<br />
del paciente le hacemos realizar<br />
una extensión de la misma, se despertará<br />
en ella un vivo dolor.<br />
La flexión de la columna lumbar, en<br />
un episodio agudo, es escasa o<br />
nula. Toda la inclinación hacia adelante<br />
de que es capaz de realizar el<br />
paciente tiene lugar a nivel de las<br />
articulaciones de las caderas y de<br />
las columnas dorsal y cervical. La<br />
columna lumbar permanece rígida.<br />
Durante el intervalo entre las crisis,<br />
cuando el espasmo muscular falta<br />
o es mínimo, en ciertas lumbalgias<br />
crónicas o en casos de radiculitis<br />
con claros signos de déficit, la columna<br />
vertebral puede mostrar una<br />
movilidad normal.<br />
4° Signos de déficit radicular<br />
a) Motores<br />
b) Sensitivos<br />
c) Reflejos.<br />
Si una raíz nerviosa es comprimida<br />
por un núcleo discal herniado, se<br />
79
Fig. 14. Representación esquemática de la frecuencia del nivel de afectación discal lumbar.<br />
Fig. 15. Esquema perfil de la columna vertebral. 1) Núcleo discal patológico.<br />
La presión de la espinosa de la vértebra situada por encima del disco patológico,<br />
despierta un dolor electivo.<br />
80 J. Borrell, et al
producirá una parálisis atribuible a<br />
dicha raíz. Se trata de un principio<br />
de una parálisis motora, debido a<br />
que por un tamaño mayor las fibras<br />
motoras son más sensibles a la<br />
presión. Una mayor compresión producirá<br />
parálisis sensitivas.<br />
a) Alteraciones motoras. El estudio<br />
de la potencia muscular de las extremidades<br />
inferiores debe ser estudiada<br />
músculo por músculo y valorando<br />
la potencia de cada uno de ellos.<br />
Aunque existe una considerable<br />
superposición en la inervación de los<br />
grupos musculares de las extremidades<br />
inferiores, los diferentes grupos<br />
derivan su inervación principal<br />
de raíces nerviosas específicas, y<br />
que pueden identificarse clínicamente<br />
por los movimientos de las<br />
articulaciones correspondientes.<br />
Por consiguiente, la alteración de<br />
ciertos movimientos de dedos, tobillos,<br />
rodilla y cadera indica la implicación<br />
de grupos musculares<br />
específicos, la cual señala a su vez<br />
la afección de una raíz nerviosa determinada.<br />
Esto tiene especial aplicación<br />
en los movimientos de los<br />
dedos y del tobillo.<br />
Es característica la paresia o parálisis<br />
de los extensores del pie y concretamente<br />
de los dedos en las afecciones<br />
de la raíz L5. Las parálisis<br />
de los flexores del pie indican la existencia<br />
de una lesión de la raíz S1.<br />
Dado que estas raíces se alteran en<br />
casi el 95% de todas<br />
las lesiones discales de<br />
la columna lumbar, es<br />
conveniente realizar con<br />
sumo cuidado las pruebas<br />
de determinación de<br />
la potencia de los grupos<br />
musculares correspondientes.<br />
Esta debe<br />
determinarse contra resistencia<br />
manual y bajo<br />
la acción de la carga.<br />
Esta valoración muscular<br />
gradual permite la vigilancia<br />
de la recuperación<br />
o del aumento de<br />
la parálisis.<br />
Otro dato a valorar es<br />
la existencia de atrofias<br />
AVANCES Traum<br />
musculares. Cuando éstas son intensas<br />
pueden ser fácilmente apreciadas<br />
por el paciente y el examinador;<br />
en alteraciones discretas su<br />
identificación es difícil. Se harán<br />
mediciones comparativas con la<br />
extremidad opuesta.<br />
b) Alteraciones sensitivas. Cuando<br />
existen trastornos sensitivos pueden<br />
inscribirse en forma de gráfica.<br />
No obstante, no constituyen ninguna<br />
guía exacta para dilucidar el nivel<br />
del núcleo herniado, ya que hay<br />
una excesiva superposición en el<br />
origen y distribución de los nervios.<br />
Existen, además, extraordinarias<br />
variaciones de unos individuos a<br />
otros, y la experiencia induce a serias<br />
dudas acerca de la exactitud<br />
de las regiones de los dermatomas.<br />
Por esta razón, los investigadores<br />
interesados en este problema han<br />
formado gráficas dermatómicas que<br />
muestran escasas semejanzas. El<br />
cuadro sensitivo anormal sólo posee<br />
significado clínico en la identificación<br />
de la raíz afecta si se correlaciona<br />
con otros signos clínicos<br />
hallados (fig. 13).<br />
Los hallazgos sensitivos observados<br />
por debajo del tobillo son más<br />
orientadores que los hallados por<br />
encima del mismo o de la rodilla.<br />
(Foerter O.; Head H.; Keegan IJ.;<br />
Schmorl G., y Junghanns H.).<br />
c) Alteraciones de los reflejos.<br />
Cuando se afecta una determinada<br />
raíz nerviosa se observa, con fre-<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
cuencia, una respuesta refleja tendinosa<br />
anormal a nivel de la rodilla<br />
o del tobillo.<br />
Para nosotros las alteraciones de los<br />
reflejos tienen gran valor en el diagnóstico<br />
de las lesiones radiculares. La conducta<br />
del reflejo alterado o desaparecido<br />
es bastante característica. Incluso<br />
después de haber liberado a la raíz de<br />
la compresión, la recuperación es muy<br />
lenta y, en algunos casos, el reflejo queda<br />
permanentemente alterado o desaparece<br />
por completo.<br />
La disminución o abolición del reflejo<br />
aquíleo es casi patognomónica<br />
de las alteraciones de las raíces S1<br />
o S2, generalmente la S1 y el disco<br />
lesionado suele ser el L5-S1<br />
(Brown y Pont). La alteración de la<br />
raíz L5 no se asocia con alteraciones<br />
reflejas. Si se altera el reflejo<br />
rotuliano, la lesión suele corresponder<br />
a las raíces nerviosas L3 y L4.<br />
(ver cuadros)<br />
5º Maniobras de elongación del<br />
ciático<br />
Los test clínicos de elongación del<br />
ciático pueden explorarse de distintas<br />
formas, ya sea con la maniobra<br />
de elevación de la pierna extendida,<br />
la prueba de Lassegue, etc.,<br />
consideramos que están desprovistos<br />
de valor para el objeto que generalmente<br />
se pretende. Todo lo que,<br />
en general, demuestra, es el espasmo<br />
de los músculos paravertebrales,<br />
glúteos y posteriores del<br />
Hernia del disco entre L3 y L4. Con compresión de la cuarta raíz nerviosa<br />
Dolor • Articulación sacroilíaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo<br />
• Cara anterior de la pierna<br />
Hipoestesia • Cara anterointerna pierna<br />
Debilidad • Extensión de la rodilla<br />
Reflejos • Reflejo rotuliano disminuido o ausente<br />
Hernia del disco entre L4 y L5. Con compresión de la quinta raíz nerviosa<br />
Dolor • Articulación sacroilíaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo y de la pierna<br />
Hipoestesia • Cara externa de la pierna a dorso del pie, incluido el primer dedo<br />
Debilidad • Dorsiflexión del dedo primero y en ocasiones del pie<br />
Reflejos • Sin alteraciones<br />
Hernia del disco entre L5 y el sacro. Con compresión de la primera raíz sacra<br />
Dolor • Sobre la articulación sacroilíaca y la cadera<br />
• Cara posteroexterna del muslo, de la pierna y del talón<br />
Hipoestesia • Cara externa de la pierna y del pie, incluso los tres dedos externos<br />
Debilidad • Rara; flexión plantar del pie y del primer dedo<br />
Reflejos • Reflejo aquiliano disminuido o ausente<br />
81
muslo, espasmo que puede demostrarse<br />
más fácilmente por la palpación.<br />
Estas pruebas cuando se combinan<br />
con la flexión dorsal del pie, producen<br />
una excursión considerable del<br />
nervio ciático. Cuando es positiva<br />
indica que la raíz o su manguito dural<br />
han tropezado con un abombamiento<br />
del anillo o con un núcleo herniado<br />
con lo que se producirá un aumento<br />
considerable del dolor, no<br />
obstante la compresión directa de<br />
una raíz nerviosa no se asocia con<br />
dolor, excepto en el caso que aparezca<br />
un brusco dolor en descarga<br />
eléctrica. Únicamente hemos de<br />
considerarla positiva en el caso que<br />
la acentuación del dolor obedezca<br />
más bien al estiramiento y aumento<br />
de la tensión de la raíz afectada<br />
por hallarse anclada a un tejido fibroso<br />
perirradicular que aparezca al<br />
herniarse el núcleo y tenga lugar en<br />
este momento un mínimo proceso<br />
inflamatorio que englobe a la raíz.<br />
Por tanto consideramos a esta prueba<br />
de escaso valor para el diagnóstico<br />
clínico y del nivel de la lesión,<br />
y es generalmente indicativa de la<br />
existencia de una contractura muscular<br />
e independiente de la existencia<br />
o no de una protusión discal.<br />
6° Escaso valor tiene para nosotros<br />
la maniobra de Valsalva y la prueba<br />
de la compresión de las yugulares<br />
C) Exploraciones complementarias<br />
I. Estudio del líquido cefalorraquídeo.<br />
No es necesario su examen<br />
para el diagnóstico de lesión discal<br />
lumbar. Se practica, en el caso de<br />
diagnóstico poco claro y su único<br />
significado reside en los hallazgos<br />
negativos.<br />
II. Examen radiográfico. No consideramos<br />
el estudio radiográfico vertebral<br />
como fundamental para el<br />
diagnóstico. Pensamos que éste no<br />
debe realizarse nunca antes de establecer<br />
el diagnóstico clínico, y aun<br />
en este caso los signos radiológicos<br />
deben valorarse de acuerdo<br />
con los hallazgos clínicos. No debemos<br />
precipitarnos en la interpre-<br />
tación de los datos leídos en las<br />
radiografías, sean mínimos o sean<br />
muy llamativos, dándolos como<br />
causantes de la lumbalgia, puesto<br />
que esto nos llevaría de seguro en<br />
muchas ocasiones a errores diagnósticos<br />
o lo que es más grave aún<br />
a errores terapéuticos. Siempre el<br />
dato radiográfico para ser valorable<br />
debe estar de acuerdo con la clínica.<br />
Así pues, el tratamiento debe<br />
orientarse de acuerdo con los datos<br />
clínicos, éstos son los que orientarán<br />
sobre la conducta a seguir. Se<br />
tratará al enfermo, y no a la alteración<br />
radiográfica. Esto es olvidado<br />
con mucha frecuencia.<br />
Ya establecido el diagnóstico clínico,<br />
al que puede llegarse fácilmente<br />
se realizará un sistemático estudio<br />
radiográfico. Las radiografías<br />
deben ser de buena calidad y<br />
practicarse con una cuidadosa atención<br />
a todos los detalles de una técnica<br />
correcta.<br />
El estudio radiográfico se adaptará<br />
a la siguiente pauta:<br />
a) Radiografías de frente y funcionales<br />
de perfil con el enfermo de pie o<br />
sentado, con perfecto centrado del<br />
foco en el disco que deseamos estudiar.<br />
Es de gran importancia este punto<br />
para evitar falsas interpretaciones de<br />
las imágenes radiográficas, como<br />
más adelante veremos (fig. 16, A-B).<br />
b) Si en las radiografías anteriores<br />
se observa alguna imagen de<br />
espondilolisis, practicaremos radiografías<br />
en doble oblicuidad (3/4) de<br />
la zona sospechosa. Estas últimas<br />
nos permiten observar las articulaciones<br />
posteriores y los istmos (fig.<br />
17, A, B, C).<br />
c) En algunos casos, además, pueden<br />
ser necesarias tomografías para<br />
descubrir la patología discal.<br />
Con la práctica del estudio radiográfico<br />
podremos obtener los siguientes<br />
datos (comentaremos<br />
únicamente los que consideramos<br />
de mayor interés para el caso que<br />
nos ocupa, así como algunas características<br />
técnicas a tener en<br />
cuenta al practicar una placa<br />
radiográfica):<br />
82 J. Borrell, et al<br />
1) Radiografías normales.<br />
2) Defectos congénitos (sacralización,<br />
lumbarización, etc.).<br />
3) Pinzamiento discal.<br />
4) Discartrosis.<br />
5) Inestabilidad vertebral.<br />
a) Seudoespondilolistesis<br />
de Jurgans.<br />
b) Espondilolistesis.<br />
6) Fenómeno del vacío o de neumatización.<br />
7) Apéndices articulares supernumerarios.<br />
1º Radiografías normales<br />
En ocasiones el estudio radiográfico<br />
puede ser negativo. Los discos y<br />
las vértebras aparecen normales en<br />
todas las proyecciones practicadas.<br />
La normalidad radiográfica no<br />
excluye la existencia de una lesión<br />
discal. Puede existir una lumbalgia<br />
intensísima incluso con dolores irradiados<br />
a las extremidades inferiores<br />
sin alteración alguna en las radiografías<br />
(Cabot).<br />
2º Defectos congénitos<br />
(sacralización-lumbarizaciónespina<br />
bífida) (fig. 18)<br />
Se trata de anomalías comunes y<br />
su frecuencia y variaciones explican<br />
el estado de transición de desarrollo<br />
de la región lumbosacra. Las<br />
apófisis transversas de la quinta<br />
vértebra lumbar muestran considerables<br />
variaciones de tamaño. Pueden<br />
fusionarse completamente con<br />
el sacro o formar con él una falsa<br />
articulación; esta sacralización,<br />
parcial o completa, puede ser unilateral<br />
o bilateral.<br />
Todo cuanto se ha expuesto a propósito<br />
de la quinta vértebra lumbar<br />
con relación al sacro, puede aplicarse<br />
igualmente a la primera vértebra<br />
sacra en relación al ilion. Por<br />
regla general, el disco entre la vértebra<br />
de transición y el cuerpo principal<br />
del sacro es un disco residual<br />
y puede estar completamente desprovisto<br />
de sustancia nuclear. Sin<br />
embargo, este disco rudimentario<br />
puede sufrir alteraciones degenerativas<br />
capaces de ocasionar sín-
AVANCES Traum<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
Fig. 16. A) Incidencia oblicua de 15 o<br />
para poner en evidencia los istmos y<br />
las interlíneas articulares de las<br />
pequeñas articulaciones del raquis<br />
lumbar. B) Esquema de las incidencias<br />
oblicuas ascendentes ideales en las<br />
radiografías de frente de los dos últimos<br />
discos lumbares.<br />
Fig. 17. A) Esquema del ángulo de<br />
incidencia radiológica de tres<br />
cuartos. B) Radiografía de tres<br />
cuartos de un sujeto normal.<br />
Radiografía de tres cuartos en la<br />
que se observa una espondilosis<br />
del istmo de L5 (1).<br />
83
Fig. 18. Lumbarización de S1.<br />
tomas. Pero en general el disco que<br />
se suele afectar es el próximal al<br />
disco rudimentario.<br />
La falta de fusión de los elementos<br />
óseos posteriores en la línea media<br />
de la quinta vértebra lumbar o primera<br />
sacra produce un defecto en los<br />
arcos neurales conocido como espina<br />
bífida. Es una anomalía común<br />
y dudamos que por sí misma sea<br />
causa de dolor lumbar. Existe un<br />
caso en el que podría en esta afección<br />
justificarse el dolor, y es el<br />
caso en que la espina bífida de la<br />
primera vértebra sacra coexista con<br />
una apófisis espinosa anormalmente<br />
larga de la quinta vértebra<br />
lumbar. En estos casos de todos<br />
modos se trata de un dolor que se<br />
agrava con la hiperextensión del<br />
tronco, al percutir la apófisis espinosa<br />
larga sobre las partes blandas<br />
que recubren el defecto posterior de<br />
la primera vértebra sacra. Cualquiera<br />
de estos hallazgos radiográficos<br />
consideramos pues, que no<br />
tiene valor alguno como causa<br />
de lumbalgia por sí mismos.<br />
El único valor que les<br />
concedemos es como elemento<br />
favorecedor de lesiones<br />
discales.<br />
El dolor de espalda no puede<br />
atribuirse en general a defectos<br />
congénitos de la columna<br />
vertebral, ya que con todos<br />
ellos, sin excepción son<br />
indoloros.<br />
Bohart, Fullenlove y Williams,<br />
y Splittott practicaron radiografías<br />
en mil ochocientos<br />
pacientes afectos de dolor<br />
lumbar y las compararon con<br />
las obtenidas a otros mil ochocientos<br />
que no presentaban<br />
anamnesis de dolor lumbar.<br />
Comprobaron esencialmente<br />
la misma incidencia de lesiones<br />
congénitas de la columna<br />
vertebral en los pacientes<br />
sintomáticos que en los<br />
asíntomáticos. Estos radiólogos<br />
consiguieron demostrar lo<br />
que ya opinaban desde hacía<br />
mucho tiempo los cirujanos<br />
ortopédicos, o sea que las<br />
anomalías congénitas de la<br />
cirugía ortopédica son indoloras per<br />
se. Normalmente se observan en un<br />
6% de individuos.<br />
En los casos en los que junto a una<br />
anomalía de transición existe<br />
una lumbalgia o lumbociatalgia, ésta<br />
se atribuye a la propia malformación;<br />
a su repercusión sobre las articulaciones<br />
vertebrales posteriores, o a<br />
la neoartrosis que se produce entre<br />
el sacro y la apófisis transversa<br />
hipertrófica. En general es falsa e<br />
incorrecta esta interpretación. Se<br />
admite y así lo creemos que los dolores<br />
que acompañan a veces las<br />
anomalías de transición se deben a<br />
su repercusión sobre el disco y más<br />
concretamente sobre el núcleo (De<br />
Séze). En los casos de anomalía<br />
transicional, el espacio ocupado<br />
normalmente por la quinta vértebra<br />
lumbar, vértebra semimóvil, está<br />
ocupado por la vértebra de transición,<br />
que está soldada al sacro y, por tanto<br />
es completamente inmóvil.<br />
84 J. Borrell, et al<br />
Desprovista, por su inmovilidad, de<br />
su función de vértebra pivote esta<br />
función queda transferida a la vértebra<br />
suprayacente a la transicional,<br />
que, al estar situada por sobre las<br />
crestas ilíacas, no posee ningún<br />
sistema ligamentario potente que<br />
frene su movilidad. De este modo<br />
tenemos que se pasa de una vértebra<br />
fija (la transicional) a una vértebra<br />
completamente móvil, sin el<br />
intermediario de una vértebra semimóvil,<br />
que normalmente está representada<br />
por L5. Esto produce una<br />
sobrecarga al disco suprayacente<br />
a la vértebra de transición que es<br />
causa de degeneración del mismo<br />
y discartrosis precoz.<br />
La sacralización y lumbarización<br />
dolorosas son debidas, pues, a una<br />
sobrecarga funcional del disco charnela<br />
situado por encima de la vértebra<br />
de transición.<br />
Este concepto del origen discal de<br />
los dolores de la lumbarización y la<br />
sacralización dolorosa, explica<br />
la aparición tardía de los mismos<br />
en el adulto o incluso en el viejo, en<br />
tanto que la anomalía anatómica es<br />
congénita.<br />
Antes de establecer el diagnóstico<br />
radiográfico de lumbarización o<br />
sacralización, es necesario tener en<br />
cuenta las características con los que<br />
se realizó la radiografía, éstas deben<br />
ser adecuadas puesto que sino, se<br />
obtendrán muchas falsas imágenes<br />
de sacralización de L5 (fig. 16 B).<br />
Con la placa posterior y el enfermo<br />
en decúbito supino, los rayos deben<br />
incidir oblicuamente de arribaabajo<br />
para despegar completamente<br />
las apófisis transversas del sacro<br />
y alas ilíacas. Sólo así se podrá<br />
observar si existe una sacralización<br />
o no de L5 o si ésta es compensada<br />
(bilateral) o descompensada<br />
(unilateral).<br />
3º Pinzamiento discal<br />
La disminución apreciable del espacio<br />
discal es una alteración<br />
radiográfica de observación muy<br />
frecuente (fig. 12).<br />
Tan solo puede admitirse la existencia<br />
de un pinzamiento discal
cuando se manifiesta en radiografías<br />
de frente o perfil, centradas de<br />
modo riguroso y perfecto en el disco,<br />
con el rayo dirigido según la<br />
oblicuidad de los discos L4-L5 y L5-<br />
S1. Una radiografía mal centrada<br />
puede dar falsas imágenes de<br />
pinzamiento discal. La observación<br />
radiográfica de un pinzamiento<br />
discal, es a veces, fuente de confusiones.<br />
Indica, sin duda, la existencia<br />
de una lesión nuclear que lleva<br />
muchos años de evolución, pero la<br />
sintomatología del paciente no debe<br />
atribuirse automáticamente a este<br />
disco intervertebral.<br />
El mesénquima encerrado por el<br />
anillo mantiene la separación de los<br />
cuerpos vertebrales, e incluso después<br />
de un tratamiento el núcleo fibroso<br />
con el anillo ejerce incluso<br />
una considerable influencia en este<br />
sentido. Deben transcurrir muchos<br />
años para que se desgarre el núcleo<br />
fibroso, se aplane el anillo y<br />
para que se produzca el estrechamiento<br />
del espacio discal intervertebral.<br />
Cuando esto ocurre, el núcleo<br />
se habrá disgregado en pequeños<br />
fragmentos que no suelen ocasionar<br />
ningún trastorno. Si se considera<br />
la necesidad de la operación,<br />
cabe tener en cuenta que el disco<br />
intervertebral causante de los trastornos<br />
sea el disco vecino.<br />
4° Discartrosis<br />
Reacción condensante de los platillos<br />
y osteofitos como imágenes<br />
radiológicas (fig. 11).<br />
El término artrosis aplicado a la<br />
labiación de los cuerpos vertebrales<br />
y como causa del dolor, es en<br />
general incorrecto.<br />
Estas reacciones óseas, en general<br />
no expresan más, como vimos<br />
anteriormente, que la pérdida de la<br />
amortiguación mecánica del disco.<br />
La artrosis en sí es en general indolora.<br />
Se afirma que la artrosis vertebral<br />
no es más que una enfermedad inventada<br />
por los radiólogos para designar<br />
la neoformación ósea que<br />
decora los cuerpos vertebrales. No<br />
es un proceso que ocasione dolor<br />
AVANCES Traum<br />
ni se agrave por un traumatismo indirecto<br />
(Hugh Griftiths). La radiografía<br />
revela un estrechamiento del<br />
espacio discal, la labiación marginal<br />
y la condensación de los platillos.<br />
No es una lesión degenerativa<br />
del hueso, es más bien debida a la<br />
reacción normal del hueso, al aumento<br />
de unas tensiones intermitentes.<br />
5° Inestabilidad vertebral<br />
En algunos casos pueden observarse<br />
desplazamientos del cuerpo vertebral<br />
en relación con el disco de la<br />
vértebra supra o subyacente. El desplazamiento<br />
de la vértebra suprayacente<br />
puede hacerse hacia adelante:<br />
espondílolistesis; o hacia<br />
atrás, retrolistesis; en otros casos<br />
es hacia uno u otro lado, es la<br />
diástasis lateral; finalmente a veces,<br />
el desplazamiento es en rotación,<br />
siempre ligera. Este desplazamiento,<br />
de ordinario, se asocia a disminución<br />
de altura del disco.<br />
a) Retrolistesis. Es relativamente<br />
frecuente en la parte alta de la columna<br />
lumbar, sobre todo en L2,<br />
debido a la oblicuidad hacia abajo<br />
y atrás de las vértebras a este nivel.<br />
Se sigue en frecuencia el desplazamiento<br />
de L4 sobre L5. Es en<br />
cambio, de rara observación en la<br />
L5 sobre el sacro, a pesar de existir<br />
degeneración discal. Este hecho<br />
se explica teniendo en cuenta que<br />
la apófisis articulares entre L5 y S1<br />
están orientadas en el plano frontal,<br />
en tanto que en las restantes<br />
vértebras lumbares están orientadas<br />
en el plano parasagital, permitiendo<br />
un desplazamiento anteroposterior<br />
en los casos de inestabilidad<br />
vertebral por degeneración discal<br />
(De Séze y Durieu).<br />
Para diagnosticar la existencia de un<br />
desplazamiento es necesario que la<br />
proyección sea perfecta; una radiografía<br />
defectuosa de perfil o la existencia<br />
de ciertas anomalía vertebrales puede<br />
dar una falsa imagen de retrolistesis<br />
(Willis y Fleteher) (fig. 19).<br />
En el 15% de los casos diagnosticados<br />
como de lesiones discales,<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
se demostró radiográficamente una<br />
movilidad anormal del cuerpo vertebral<br />
situado por encima del disco<br />
afecto (Kuntsson). Extirpando fragmentos<br />
de columnas en autopsias<br />
en las que se realizaban maniobras<br />
de flexoextensión, se observó que<br />
si se ha modificado la estructura de<br />
un disco intervertebral, se producen<br />
variaciones en la dirección de los<br />
movimientos de la vértebra superior<br />
(Hirsch C.). Estas observaciones se<br />
pensó serían útiles para diagnosticar<br />
radiográficamente el disco lesionado,<br />
por lo que los citados autores<br />
realizaron un extenso estudio<br />
en este sentido. Solamente en pocos<br />
casos se comprobaron anomalías<br />
convincentes del movimiento.<br />
En cada uno de los casos en los<br />
cuales se observó por radiografía<br />
una movilidad anormal, se descubrió<br />
en la operación una masa sólida<br />
y anormalmente voluminosa de<br />
tejido fibroso. Se llegó a la conclusión<br />
de que esta masa sólida, situada<br />
entre los cuerpos vertebrales,<br />
actúa como una cuña que producía<br />
las luxaciones. En los casos en los<br />
que no pudo demostrarse el desplazamiento,<br />
se comprobó que el<br />
núcleo constaba de un gran número<br />
de pequeñas masas (fig. 20, A,<br />
B, C). Se vio que en los casos que<br />
existía una inestabilidad eran casos<br />
con historias cortas. No había aún<br />
transcurrido tiempo suficiente para<br />
que los cuerpos vertebrales convirtieran<br />
la masa fibrosa en fragmentos<br />
más pequeños.<br />
Después de la intervención, en estos<br />
casos, la exploración clínica<br />
demostró que la columna indolora<br />
era perfectamente estable y las radiografías<br />
no revelaron ninguna anormalidad<br />
de la movilidad. Por tanto,<br />
como hecho importante, podemos<br />
decir que ante una vértebra inestable<br />
no está, por ello solamente, indicada<br />
la práctica de una artrodesis.<br />
b) Espondilolistesis. Es el desplazamiento<br />
hacia adelante de una de<br />
las vértebras lumbares inferiores<br />
sobre la inmediata inferior o sobre<br />
el sacro. Es generalmente el resultado<br />
de la falta de unión entre el<br />
cuerpo y el arco neural, consecuti-<br />
85
Fig. 19. Una radiografía de perfil con una incidencia radiográfica<br />
mala proyectará al cuerpo vertebral de forma que ocupará parte<br />
del agujero de conjunción, dando un falso aspecto de retrolistesis,<br />
según se ve en el esquema (De Zeze).<br />
Fig. 20. A) Desplazamiento horizontal anterior del cuerpo vertebral por encima del disco lesionado. B) Desplazamiento<br />
anterior del cuerpo vertebral por encima de la lesión nuclear. Las plataformas superior e inferior de los cuerpos, vertebrales,<br />
forman un ángulo abierto hacia atrás en la flexión del tronco. C) Durante la extensión el cuerpo vertebral situado por<br />
encima del disco patológico se desplaza hacia atrás. Ángulo abierto hacia adelante.<br />
86 J. Borrell, et al
va a un defecto congénito del desarrollo<br />
de las láminas o pedículos para<br />
unos, mientras que para otros es el<br />
resultado de una tensión excesiva a<br />
través del arco neural, comparable<br />
a las fracturas por fatiga (Hanis y<br />
Wiley; Wiltse). Al observar el llamativo<br />
aspecto radiográfico, es natural que<br />
el dolor del paciente se atribuya a la<br />
deformidad, pero en general no se trata<br />
más que de una suposición incorrecta.<br />
Las deformidades congénitas<br />
de la cirugía ortopédica suelen ser notoriamente<br />
indoloras y la espondilolistesis<br />
no es una excepción.<br />
Es probable que en la espondilolistesis<br />
la deformidad aumente lentamente<br />
a medida que el paciente<br />
se desarrolla. Al cesar el crecimiento<br />
no se produce ya un aumento del<br />
desplazamiento. La articulación<br />
intervertebral es tan estable que no<br />
puede reducirse ni aumentarse, excepto<br />
por la aplicación de una fuerza<br />
de tal intensidad que no es probable<br />
la supervivencia del paciente.<br />
¿Por qué los síntomas (dolores) de<br />
la espondilolistesis no aparecen generalmente<br />
mucho antes de los treinta<br />
años, bastante tiempo después<br />
de haber cesado el crecimiento, si<br />
la deformidad ha ido aumentando<br />
durante el período de crecimiento?<br />
La respuesta es que la deformidad<br />
no es la causa del dolor.<br />
Ya en 1940 Dandy afirmó que la<br />
espondilolistesis es simplemente un<br />
incidente en el síndrome de las lesiones<br />
de los discos intervertebrales...<br />
y que la artrodesis vertebral no está<br />
indicada en la espondilolistesis o en<br />
los discos intervertebrales insuficientes.<br />
Fue vigorosamente atacado por<br />
su afirmación. Creemos que Dandy<br />
tenía razón.<br />
Es evidente que los síntomas atribuidos<br />
a la espondilolistesis no aparecen,<br />
generalmente, antes de la<br />
edad de los 30 años, aunque se han<br />
descrito casos en individuos mucho<br />
más jóvenes. Al valorar una imagen<br />
radiográfica de espondilolistesis su<br />
relación con la clínica que presente,<br />
tendremos en cuenta que si es discreto<br />
el desplazamiento, inferior a 6<br />
milímetros, el dolor puede evidentemente<br />
atribuirse a una lesión nuclear<br />
AVANCES Traum<br />
del disco intervertebral por debajo de<br />
la vértebra luxada (1,5 % de los casos).<br />
Sin embargo debe tenerse mucho<br />
cuidado en la valoración de estos<br />
enfermos. Sí, en cambio, el desplazamiento<br />
es muy pronunciado es<br />
probable que se haya destruido el<br />
núcleo y gran parte del anillo, y que<br />
los dos cuerpos vertebrales estén<br />
sólidamente fijados por tejido fibroso<br />
y a veces, por una fijación sólida.<br />
La articulación es estable e indolora,<br />
pero el notorio aspecto radiográfico<br />
puede despistar al médico. Es<br />
conveniente en estos casos, examinar<br />
cuidadosamente al paciente, con<br />
la firme sospecha de que el dolor procede<br />
del disco intervertebral situado<br />
por encima de la espondilolistesis<br />
(Taillard).<br />
6° Fenómeno del vacío de<br />
Knutsson (fig. 21)<br />
La imagen radiográfica de perfil evidencia<br />
la existencia de vacuolas o burbujas<br />
de aire en el disco intervertebral.<br />
En 1937 se publicó la primera descripción<br />
de la existencia de aire en el<br />
núcleo pulposo evidenciado en imágenes<br />
radiográficas (Magnusson). El<br />
mecanismo por el que aparecen estas<br />
burbujas, así como su significado<br />
clínico no está claro (Hendry).<br />
Knutsson dijo que la existencia de<br />
aire en el disco intervertebral es<br />
patognomónico de la degeneración<br />
discal.<br />
El caso es que los distintos autores<br />
no se ponen de acuerdo sobre la importancia<br />
de este signo radiográfico;<br />
no obstante, de acuerdo con Knutsson<br />
parece ser que la presencia de<br />
gas en el espacio nuclear, es debida<br />
al probable establecimiento de una<br />
comunicación aérea entre el conducto<br />
vertebral y el disco. Por consiguiente,<br />
si se observa gas en un núcleo<br />
discal, cabe pensar que es casi siempre<br />
inevitable la extirpación del núcleo<br />
del disco intervertebral (Burke).<br />
7º Apéndices articulares<br />
supernumerarios (fig. 22)<br />
Se trata de una anomalía posiblemente<br />
congénita visible en las ra-<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
diografías de frente, y que consiste<br />
en la observación de unos pequeños<br />
nódulos óseos situados por<br />
debajo de las apófisis articulares de<br />
las pequeñas articulaciones. Su altura<br />
dentro de la columna lumbar<br />
es variable. Suelen producir estenosis<br />
del conducto vertebral.<br />
Pueden ser causa de compresión<br />
nerviosa de las raíces lumbares o<br />
sacras (Barceló y Vilaseca).<br />
Mielografia (fig. 23, A, B)<br />
Aunque la localización topográfica<br />
de una hernia discal suele quedar<br />
bien establecida cuando la exploración<br />
clínico-neurológica es concluyente,<br />
hemos ya comentado el<br />
valor localizador de la clínica y exploración<br />
de estos enfermos, es<br />
apreciable en ocasiones el estudio<br />
mielográfico para la confirmación<br />
del diagnóstico. Podemos practicar<br />
mielografías haciéndolo con todas<br />
las garantías debidas, en este caso<br />
será un procedimiento relativamente<br />
seguro e indoloro, pero no inocuo,<br />
pues siempre puede comportar<br />
ciertos riesgos para el paciente.<br />
La facilidad y destreza con que<br />
puede practicarse es el principal<br />
factor en la reacción del paciente,<br />
por lo que la mielografía no debe<br />
dejarse en manos de personal no<br />
práctico en este procedimiento.<br />
Requiere un perfecto conocimiento<br />
y delicadeza en la manipulación,<br />
pues incluso en las manos más experimentadas<br />
pueden producirse<br />
enojosas molestias al paciente (cefaleas,<br />
dolores lumbares, lesiones<br />
de raíces, etc.), no obstante si se<br />
practica con una técnica correcta<br />
la incidencia de complicaciones es<br />
mínima (Barceló, Salvatella, Vilaseca,<br />
Cabot).<br />
La mielografía puede no llegar a revelar<br />
una lesión definida (recordemos<br />
la interpretación patogenética<br />
del dolor referido, puede existir sin<br />
hernia nuclear), no obstante sí el<br />
cuadro clínico lo indica se practicará<br />
la intervención quirúrgica a pesar<br />
de la negatividad del estudio<br />
mielográfico.<br />
87
88 J. Borrell, et al<br />
Fig. 21. Radiografía de perfil en la que se<br />
aprecian imágenes de “vacío” en los<br />
discos L3-L4 y L2-L3. En el esquema de<br />
la radiografía corresponden a 1 y 2.<br />
Fig. 22. Radiografía de frente de<br />
la columna lumbar. Visualización<br />
apéndices supernumerarios en<br />
apófisis articulares inferiores de<br />
L2. Esquema (1).
Fig. 23. Imágenes mielográficas normales. A) Radiografías de frente y perfil. B) Radiografías de tres cuartos.<br />
AVANCES Traum<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
89
Nosotros practicamos mielografías<br />
en los siguientes casos:<br />
a) Cuando la clínica no tiene un valor<br />
diagnóstico absoluto y así descartar<br />
cualquier otro tipo de lesión.<br />
b) Cuando exista la sospecha de la<br />
existencia de hernias a distintos<br />
niveles.<br />
c) Puede recurrirse a ella cuando<br />
decidimos la intervención quirúrgica,<br />
puesto que la responsabilidad<br />
del cirujano exige una comprobación<br />
objetiva de la lesión y de su<br />
lugar exacto. Si se opera para extirpar<br />
un prolapso nuclear, es lógico<br />
asegurarse que tal prolapso existe<br />
y a qué nivel se halla situado. No<br />
lo hacemos, no obstante, de forma<br />
sistemática.<br />
Es posible la existencia de falsas<br />
imágenes en la visión de la mielografía<br />
por lo que las imágenes<br />
radiográficas deben tener una correspondencia<br />
con la clínica (Aronsón;<br />
Lanche; Falconer). Son asimismo<br />
múltiples las imágenes patológicas<br />
que la misma puede revelar,<br />
y que serán, perfectamente interpretadas<br />
claro signo de prolapso<br />
del núcleo discal (Schinz).<br />
En resumen nuestra posición ante<br />
la mielografía es la siguiente:<br />
1° No debe practicarse rutinariamente<br />
la mielografía para establecer<br />
el diagnóstico y el nivel de la<br />
lesión discal lumbar, el cuadro clínico<br />
es suficientemente claro en<br />
todos los casos, con algunas excepciones,<br />
para establecer el diagnóstico.<br />
2° La mielografía no es un procedimiento<br />
inocuo y debe reservarse<br />
para aquellos casos en los cuales<br />
no es claro el cuadro clínico y existen<br />
pruebas evidentes que sugieren<br />
la posibilidad de alguna otra lesión.<br />
3° No debe practicarse nunca para<br />
satisfacer presiones e informaciones<br />
dimanantes de la acción médico-legal.<br />
4° Existen muchos factores que<br />
pueden producir imágenes positivas<br />
falsas o negativas falsas.<br />
5° Si existen razones para llevar a<br />
cabo esta exploración, debe ser<br />
practicada por un experto en la técnica<br />
y competente en la interpretación<br />
adecuada de las imágenes<br />
radiográficas.<br />
Discografía<br />
La utilización de medios de contraste<br />
yodados inyectados dentro<br />
del disco intervertebral (núcleo pulposo)<br />
no nos parece un método<br />
adecuado para el diagnóstico de las<br />
lesiones discales. Primero porque<br />
consideramos, de acuerdo a cuanto<br />
hemos expuesto en la patogenia<br />
del dolor, que la punción discal, en<br />
un disco sano, es capaz por fina<br />
que sea la aguja, de poner en marcha<br />
el mecanismo de transformación<br />
del mesénquima del núcleo en<br />
tejido fibroso, y segundo porque consideramos<br />
que el diagnóstico clínico<br />
es lo suficiente preciso para que<br />
podamos prescindir de este tipo de<br />
exploración. La punción accidental<br />
del disco mediante agujas en el intento<br />
de practicar una mielografía,<br />
punción lumbar, etc., ha sido ampliamente<br />
comentado por distintos autores<br />
así como su significado dentro<br />
de la patología discal, por los cambios<br />
que en el mismo se producen<br />
como antes hemos comentado y por<br />
su participación en la aparición posterior<br />
de una espalda dolorosa.<br />
(Milward y Grout; Munro y Harding;<br />
Pease; Billington; Gellman; Sicard).<br />
Es por todo ello que hemos prescrito<br />
a la discografía como exploración<br />
complementaria para el diagnóstico<br />
de una lesión discal.<br />
Electromiografía<br />
Es una exploración complementaria<br />
que utilizamos en las ocasiones<br />
en que el diagnóstico clínico es<br />
poco preciso.<br />
En las lesiones de las raíces nerviosas<br />
el EMG determina de una<br />
forma precisa la existencia y localización<br />
de la misma. Lo que no se<br />
puede determinar en el EMG es la<br />
etiología de la compresión (hernia<br />
discal, tumor, anomalías vascu-<br />
90 J. Borrell, et al<br />
lares, etc.), aunque la causa más<br />
frecuente es la ocasionada por una<br />
hernia del disco intervertebral.<br />
Con el EMG es posible detectar<br />
asimismo la existencia de una<br />
contractura muscular paravertebral<br />
y de esta forma indirecta, determinar<br />
la existencia o no de dolor. Esto<br />
es importante en simuladores.<br />
La característica del músculo en<br />
reposo es el silencio eléctrico. Si<br />
el músculo está contracturado aparecerá<br />
un número indeterminado de<br />
unidades motrices de características<br />
normales siendo el número de<br />
éstos proporcional a la intensidad<br />
de la contractural (Balagué Vives).<br />
Tratamiento de las lesiones<br />
traumáticas del disco<br />
intervertebral<br />
Dependiendo de la fase clínico-evolutiva<br />
en que se encuentra el paciente<br />
en el momento de la exploración<br />
el tratamiento será:<br />
a) Conservador = Médico, Ortopédico,<br />
Funcional Profilaxis<br />
b) Quirúrgico<br />
El tratamiento, sea conservador o<br />
quirúrgico, deberá pretender conseguir:<br />
1° Alivio del dolor<br />
2° Incremento de la capacidad funcional<br />
del paciente<br />
3° Disminución de la evolución de<br />
la lesión.<br />
Las indicaciones de uno u otro tratamiento<br />
varían en relación con los<br />
autores consultados desde unos<br />
que opinan que sólo el 0,05% de<br />
pacientes requieren tratamiento<br />
quirúrgico (Marshall), hasta otros<br />
que creen que aproximadamente<br />
el 20% de los pacientes en quienes<br />
se ha establecido el diagnóstico<br />
de lesión discal aguda requieren<br />
la acción quirúrgica después<br />
de un período de varios años. Para<br />
nosotros, como veremos, que el<br />
tratamiento sea conservador o quirúrgico<br />
dependerá de la fase evolutiva<br />
en que veamos el enfermo.
Antes de entrar en consideraciones<br />
sobre el tratamiento, queremos resaltar<br />
la importancia de unos puntos<br />
que de no tenerlos en cuenta<br />
es indudable que el mismo por adecuado<br />
que sea, no será efectivo.<br />
Estos puntos son:<br />
1° Psiquismo.<br />
2º Profilaxis.<br />
3º Inflamación.<br />
1º Psiquismo<br />
La medicina psicosomática y<br />
antropológica nos enseña que siendo<br />
como es el dolor un fenómeno<br />
vivencial cargado de significación<br />
afectiva y biográfica, toda experiencia<br />
dolorosa tiene un sentido personal<br />
e inalienable y médicamente<br />
acción fundamental. El médico no<br />
ve, como es obvio, el dolor de su<br />
enfermo; sólo puede escuchar el relato<br />
que éste hace de aquél y presenciar<br />
su repercusión refleja<br />
somática, vegetativa, etc., así como<br />
el comportamiento global de quien lo<br />
sufre. Demasiado a menudo el médico<br />
de formación “organicista” deja de<br />
prestar la atención que debiera a este<br />
comportamiento, que se inscribe ya<br />
en realidad en las mismas formas<br />
verbales y paraverbales que el sujeto<br />
escoge para comunicarnos su sufrimiento.<br />
Es por ello que al hacer la<br />
historia de la enfermedad el médico<br />
debe atender, simultáneamente, a las<br />
esferas “testifical” e “interpretativa”<br />
(Rof Carballo, Lain Entralgo, Balint) a<br />
que apunta constantemente la relación<br />
comunicativa que el enfermo establece<br />
con él. Y, por tanto, a los deseos<br />
profundos e inconscientes que<br />
se proyectan sobre esta comunicación.<br />
La frecuente importancia de factores<br />
estrictamente personales en<br />
cualquier síndrome doloroso y, sobre<br />
todo, la extraordinaria abundancia<br />
de algias netamente psicógenas,<br />
son realidades demasiado capitales<br />
en la práctica ordinaria para que<br />
el médico descuide ya por más<br />
tiempo el penetrarlas. Las consecuencias<br />
de su inhibición, y de sus<br />
defensas, son el florecimiento de un<br />
cortejo innumerable de cuadros<br />
AVANCES Traum<br />
hipocondríacos fijados yatrogénicamente<br />
(Barraquer Bordas y F.<br />
Jane Carrenca).<br />
Urge, pues, ir tomando conciencia<br />
del sentido que tiene un determinado<br />
dolor para quien lo sufre, de lo<br />
que puede expresar acerca de su<br />
modo de depender y de exigir respecto<br />
de aquellos seres humanos<br />
con quienes convive y con quienes<br />
convivió, y, por ende, de lo que va<br />
expresando sobre la relación que el<br />
enfermo establece con su médico.<br />
Tales factores cuentan siempre en<br />
mayor o menor grado, pero llegan a<br />
ser absolutamente primordiales en<br />
las algias psicógenas o psicosomáticas.<br />
Estos cuadros son fruto y<br />
expresión de un conflicto personal<br />
que el enfermo vive y fragua y en el<br />
que va a involucrar al médico con<br />
el cual establezca una relación<br />
asistencial, de tal modo que las características<br />
de esta relación van a<br />
depender cabalmente de la naturaleza<br />
de aquel conflicto y de la manera<br />
como éste sea manejado por<br />
el médico. De ahí la necesidad perentoria<br />
de interpretar lo que se proyecta<br />
sobre esta relación para hacerlo<br />
consciente y esclarecerlo al<br />
enfermo, único camino capaz de<br />
orientar su curación.<br />
En enfermos de columna vertebral<br />
todo cuanto acabamos de exponer<br />
adquiere una inmensa realidad, y de<br />
no tenerlo en cuenta, de no poner<br />
remedio a tales vivencias psíquicas<br />
que indudablemente acompañan a<br />
la lesión orgánica (miedo al futuro,<br />
a la invalidez, a los problemas sociales<br />
que su enfermedad le comporta,<br />
etc.), condicionan el fracaso<br />
de cualquier terapéutica orgánica<br />
que le hagamos, y cuanto más tardío<br />
establecemos el tratamiento de<br />
estas alteraciones psicógenas más<br />
difícil nos será arrancarlas después<br />
del enfermo y más difícil será su reincorporación<br />
a la sociedad. Es por<br />
ello a tener muy en cuenta este<br />
apartado en el tratamiento de los<br />
enfermos de la columna vertebral y<br />
ponerle adecuado remedio ya<br />
sea mediante psicofármacos,<br />
ya sea con la ayuda de un psiquiatra<br />
y de una asistenta social.<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
En trabajos posteriores insistiremos<br />
más ampliamente sobre este interesante<br />
tema.<br />
2° Profilaxis. Su importancia<br />
Es obvio resaltar la importancia de<br />
la profilaxis en las lesiones traumáticas<br />
del disco intervertebral después<br />
de conocer su patogenia y aún<br />
más después de la primera crisis<br />
de lumbalgia.<br />
Esta profilaxis irá dirigida a evitar:<br />
a) Toda sobrecarga sobre el disco,<br />
buscando adaptar al paciente a<br />
ciertas posiciones o a ciertas actividades<br />
que resulten inofensivas al<br />
máximo. Es indudable que dulcificando<br />
estas fuerzas que gravitan<br />
sobre el disco, sobre todo la flexión<br />
anterior del tronco, se evitarán en<br />
gran manera recidivas. Deberá extenderse<br />
ésta desde enseñarle al<br />
enfermo cómo deberá estar sentado,<br />
acostado, o cómo deberá realizar<br />
los esfuerzos, hasta el cambio<br />
de profesión si el caso lo requiere<br />
(fig. 24, A, B, C).<br />
b) Corregir actitudes posturales anómalas<br />
que favorecen la sobrecarga<br />
discal. En esquema tenderán a actuar<br />
descontracturando los extensores<br />
y/o flexores del raquis lumbosacro<br />
que producen cifosis, lordosis<br />
o escoliosis anómalas y cuya<br />
persistencia supone una sobrecarga<br />
para los discos intervertebrales<br />
(ver esquemas) (fig. 25).<br />
En un trabajo posterior revisaremos<br />
extensamente este tema.<br />
3° Inflamación<br />
La idea fundamental que debe presidir<br />
la mente del médico, es la de<br />
que no existe ningún proceso inflamatorio<br />
y que toda la conducta terapéutica<br />
deberá ir encaminada a<br />
apartar el núcleo fibroso del anillo<br />
posterior. Logrado esto, sea por el<br />
método que sea, se obtendrá la remisión<br />
del dolor.<br />
La fase evolutiva en la que se encuentra<br />
el enfermo es la que nos<br />
marcará la conducta terapéutica a<br />
seguir; por ello clasificamos a estos<br />
enfermos en cuatro grandes<br />
grupos:<br />
91
Fig. 24. A) y B) Ejercicios de estiramiento de las masas musculares sacrolumbares.<br />
C) 1 y 2 Posiciones correctas en decúbito; 3, posición incorrecta: decúbito ventral.<br />
92 J. Borrell, et al<br />
Fig. 25. A) 2-3, músculos de la lordosis (gran dorsal,<br />
masas musculares posterolaterales y psoas). 1-4-<br />
5, músculos de la cifosis (abdominales, glúteos,<br />
isquiotibiales). La estática de la columna lumbar resulta<br />
del equilibrio entre los músculos extensores (2-3) que<br />
durante su contracción provocan una lordosis y<br />
durante su relajación facilitan la cifosis, y los músculos<br />
flexores (1-4-5), que durante su relajación facilitan la<br />
hiperlordosis -frecuentemente causa de lumbalgia- y<br />
que puede restablecerse su tenacidad mediante<br />
gimnasia reeducativa. B) y C) En esta posición, la<br />
contracción del psoas produce una hiperextensión<br />
lumbar.
A) Lumbalgia aguda. Primera crisis.<br />
B) Lumbalgia crónica. Lumbociatalgia<br />
sin déficit motor ni sensitivo.<br />
C) Lumbociatalgia o ciatalgia con<br />
déficit motor y sensitivo<br />
D) Enfermos sometidos a intervenciones<br />
quirúrgicas en los que ha<br />
recidivado el dolor.<br />
A) Lumbalgia aguda<br />
Primera crisis<br />
Cuando se lesiona el núcleo del disco<br />
intervertebral, lo expusimos anteriormente,<br />
éste se transforma en<br />
tejido fibroso, que es dos centímetros<br />
más pequeño que el núcleo<br />
mesenquimatoso con lo que ya de<br />
por sí se aparta del anillo posterior y<br />
remite el dolor. En crisis sucesivas<br />
en las que ya el núcleo es fibroso,<br />
éste irrita los filetes nerviosos del<br />
nervio senovertebral del anillo posterior;<br />
por esto nuestra conducta terapéutica<br />
irá encaminada a apartarlo<br />
de la posición en que se encuentra.<br />
La terapéutica en estos casos será,<br />
en general, la siguiente:<br />
1º Reposo en cama<br />
Es una terapéutica importante en<br />
la fase aguda. Se procurará que la<br />
cama sea dura, basta un colchón<br />
duro, no hace falta tabla. La posición<br />
más adecuada en las lesiones<br />
discales bajas de la columna lumbar<br />
(L4-L5) es en decúbito supino<br />
con cadera y rodillas en semiflexión<br />
(posición de Fowler). En decúbito<br />
supino, sin añadir las flexiones anteriores,<br />
se produce una hiperextensión<br />
lumbar que es contraproducente.<br />
Si se trata de la primera crisis suele<br />
bastar con 4-5 días de permanencia<br />
en cama. En sucesivas crisis el<br />
reposo en decúbito supino debe prolongarse<br />
por lo menos durante dos<br />
semanas. A los 7-10 días, si ha desaparecido<br />
la contrac-tura muscular<br />
y han mejorado sus algias lum-bares,<br />
se iniciará una movilización progresiva<br />
en cama. Esta cesará inmediatamente<br />
de aparecer una<br />
reagudización del dolor.<br />
AVANCES Traum<br />
2º Terapéutica farmacológica<br />
Solemos seguir la pauta siguiente:<br />
a) Antiálgicos potentes. Si calmamos<br />
el dolor obtendremos primero<br />
una desaparición de la contractura<br />
muscular con lo que será más fácil<br />
la reintroducción de núcleo fibroso,<br />
y segundo tranquilizaremos al enfermo.<br />
b) Relajantes musculares. Con el<br />
fin de completar la acción de la droga<br />
anterior. Solemos utilizar el<br />
metacarbamol (Robaxin). Su mayor<br />
indicación es la fase aguda de la<br />
lumbalgia.<br />
c) Sedantes. Hemos resaltado ya<br />
la enorme importancia que tiene la<br />
sedación del enfermo. Junto a la<br />
psicoterapia administramos sedantes.<br />
3º Infiltraciones anestésicas<br />
Como tratamiento de los fenómenos<br />
dolorosos, y en ocasiones<br />
como diagnóstico, pueden efectuarse<br />
infiltraciones anestésicas. El<br />
punto de aplicación de las mismas<br />
varía según los autores. Nosotros<br />
las solemos aplicar a ambos lados<br />
de la apófisis espinosa de la vértebra<br />
cuyo espacio discal inferior es<br />
patológico, en plena masa muscular<br />
paravertebral. Al llegar a las láminas<br />
desviamos la punta de la<br />
aguja hacia las apófisis transversas<br />
y en ésta localización inyectamos<br />
unos 5 a 10 cc de líquido anestésico;<br />
en ocasiones le añadimos<br />
hialuronidasa. En algunas situaciones,<br />
sobre todo cuando la contractura<br />
muscular es muy intensa y el<br />
dolor muy fuerte, utilizamos la infiltración<br />
extradural a través del<br />
agujero sacro; es la técnica que<br />
consideramos de elección en estos<br />
casos, pues con la misma se<br />
alcanza la zona posterior del disco<br />
que es, como hemos visto, la<br />
zona donde existe la máxima sensibilidad.<br />
Otros autores (Troisier) son partidarios<br />
de la infiltración anestésica a<br />
través de las masas musculares<br />
paravertebrales lumbares, llegando<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
a través del ligamento amarillo hasta<br />
el espacio peridural, es decir, alrededor<br />
de la supuesta raíz afecta,<br />
inyectando el anestésico en la referida<br />
localización.<br />
En resumen, consideramos que lo<br />
que se trata de conseguir con las<br />
distintas vías expuestas se logra a<br />
través de idénticos mecanismos.<br />
Con la referida infiltración lo que<br />
hacernos no es más que anestesiar,<br />
a los nervios senovertebrales<br />
que corno ya expusimos anteriormente<br />
nacen fuera del canal<br />
medular, de la raíz y del ganglio<br />
espinal (acción anestésica en las<br />
infiltraciones a nivel de las apófisis<br />
transversas) llegando al interior del<br />
canal medular a través del agujero<br />
de conjunción distribuyéndose por<br />
diferentes estructuras (acción<br />
anestésica en las infiltraciones<br />
extradurales a través del agujero<br />
sacro, y las perirradiculares interlaminares).<br />
Así pues, la infiltración extradural<br />
puede hacerse a través del hiato<br />
sacrococcígeo (Sicard y Cathelin,<br />
Ciriax), por el agujero sacro posterior<br />
(Lievre), por vía intraespinosa o<br />
interlaminar, después de atravesar<br />
el ligamento amarillo como se hace<br />
para la anestesia peridural (Troisier).<br />
La infiltración anestésica tiene su<br />
interés puesto en fases muy agudas<br />
de la lumbalgia o lumbociatalgia,<br />
produce un alivio inmediato<br />
del dolor, una desaparición de la<br />
contractura muscular facilitando si<br />
es necesaria las maniobras de manipulación<br />
o tracción vertebral o<br />
mejorando, aunque sea temporalmente,<br />
el enfermo.<br />
A título de diagnóstico, las infiltraciones<br />
extradurales pueden rendir<br />
innumerables servicios si se adopta<br />
la precacución de volver a explorar<br />
el paciente 15 o 20 minutos después<br />
de la infiltración. La inyección<br />
de novocaína por vía extradural es<br />
capaz de suprimir momentáneamente<br />
los signos clínicos articulares<br />
y durales. Esta particularidad<br />
puede ser aprovechada con utilidad<br />
si existe alguna duda, sobre la naturaleza<br />
de la algia discal. En efec-<br />
93
to, dado que la novocaína no rodea<br />
más que la cubierta dural y el revestimiento<br />
dural de las raíces, no<br />
hemos de extrañarnos de que esta<br />
prueba no produzca variaciones en<br />
casos de fracturas de apófisis<br />
transversas-pedículos, dolor sacrococcígeo,<br />
coxofemoral o seudorradicular,<br />
etcétera.<br />
Vemos pues que a través de ella<br />
obtenemos no sólo una supresión<br />
del dolor sino que en ocasiones nos<br />
servirá para confirmar o excluir el<br />
diagnóstico de lesión discal.<br />
4° Manipulación<br />
Si bien consideramos, teniendo en<br />
cuenta la patogenia del dolor de<br />
espalda, la importancia de la misma<br />
en los casos en los que se halla<br />
indicada, no podemos aportar en<br />
estos momentos gran experiencia<br />
sobre ella.<br />
Existen autores (De Palma) que no<br />
creen en absoluto en la manipulación,<br />
mientras otros, de reconocida<br />
experiencia en el tema que nos ocupa,<br />
son acérrimos partidarios de la<br />
misma, la preconizan con entusiasmo<br />
en los casos en que se halla indicada,<br />
pero desde luego insisten,<br />
practicada de una forma correcta<br />
(Brankart; Menell; Ciriax; Troissier;<br />
Burke; Parsous; Wilson etc.)<br />
Es indudable que la manipulación<br />
de la columna vertebral es un procedimiento<br />
simple, digno, de ser<br />
aprendido, pero es indudable también<br />
que muchos médicos no pueden<br />
aprenderlo. “Creemos que en<br />
la manipulación de la columna vertebral,<br />
el elemento básico del fracaso<br />
del médico es su temor, aparte<br />
de cuando se practica sin indicación<br />
adecuada. Teme lesionar al<br />
paciente, lo cual es imposible desde<br />
todos los puntos de vista prácticos.<br />
El nuevo paciente puede emitir<br />
un quejido por el dolor momentáneo,<br />
que puede asustar al médico.<br />
Durante algunos momentos el paciente<br />
puede gemir, pero el médico<br />
no debe temer nada grave” (Burke).<br />
En ocasiones después de la primera<br />
manipulación el enfermo vuelve a<br />
la consulta peor que el día anterior.<br />
No debemos asustarnos, repetiremos<br />
la manipulación una o dos veces<br />
más, generalmente con ello se<br />
soluciona el problema (Ciriax;<br />
Burke). El médico debe tener en<br />
cuenta que en pacientes con<br />
anamnesis dilatadas deben ser sometidos<br />
a tratamiento continuado<br />
durante meses, y una vez remitido<br />
el dolor, se tratarán a intervalos durante<br />
años ¿Qué objetivos se propone<br />
la manipulación?<br />
1) Durante el primer ataque de dolor<br />
vertebral, el objetivo consiste en<br />
desgarrar la máxima cantidad de<br />
fibrillas del núcleo y aumentar así<br />
e! volumen de la masa gelatinosa<br />
en la parte posterior del mismo. Un<br />
aumento considerable del volumen<br />
de sustancia fundamentalmente reduce<br />
extraordinariamente la presión<br />
ejercida por el núcleo sobre la pared<br />
posterior del anillo (Troissier).<br />
2) Si el dolor persiste durante semanas<br />
o meses o se trata de una<br />
exacerbación aguda, la manipulación<br />
consigue el alivio del dolor.<br />
separando el núcleo fibroso de la<br />
porción posterior de anillo. Además,<br />
disminuye la erosión del anillo. Las<br />
manipulaciones repetidas ayudan al<br />
proceso de desintegración del<br />
núcleo.<br />
3) También puede utilizarse la manipulación<br />
como ayuda diagnóstica<br />
(Burke).<br />
5° Fisioterapia y gimnasia tónica<br />
Está indicada en ciertos momentos<br />
de la evolución de la enfermedad. No<br />
nos referimos aquí a las características,<br />
forma e indicaciones de la misma<br />
porque será motivo de otro tema.<br />
6º Corsés y férulas externas<br />
El corsé enyesado inmoviliza parcialmente<br />
la columna vertebral y<br />
alivia considerablemente el dolor,<br />
quizá completamente, mientras se<br />
mantiene colocado. Es engorroso<br />
e incómodo para el paciente y después<br />
de su supresión puede reaparecer<br />
el dolor. La misma objeción<br />
puede aplicarse a los corsés, cín-<br />
94 J. Borrell, et al<br />
gulos, y a otros aparatos de inmovilización<br />
vertebral. Son además<br />
causa de atrofia muscular. El paciente,<br />
joven se beneficia más del<br />
tratamiento recuperador de su musculatura<br />
que con la inmovilización<br />
(De Palma y Rothman).<br />
Existen no obstante unas indicaciones<br />
para la utilización del mismo.<br />
1) En enfermos añosos y con<br />
espondilopatías degenerativas en<br />
todos los niveles. Estos pacientes<br />
no suelen tolerar un programa de<br />
ejercicios y aun suelen aumentar<br />
sus algias. Al ceder su sintomatología<br />
aguda se quitará el corsé<br />
para evitar la disminución del tono<br />
muscular y la rigidez,<br />
2) En enfermos obesos con<br />
musculaturas atróficas, hasta que<br />
disminuye el dolor y mientras se<br />
recupera la musculatura paravertebral,<br />
abdominal, etcétera.<br />
3) En el postoperatorio de pacientes<br />
con artrodesis lumbares.<br />
Las medidas terapéuticas expuestas<br />
es indudable que se utilizarán<br />
unas u otras, o todas, de acuerdo<br />
con el tipo de enfermo, con la experiencia<br />
del médico que lo trate, de la<br />
intensidad de los síntomas o de<br />
la remisión de los mismos con la terapéutica<br />
inicial empleada.<br />
B) Lumbalgia crónica.<br />
Lumbociatalgia ni déficit motor<br />
ni sensitivo<br />
Segunda o sucesivas crisis de<br />
lumbalgia aguda, lumbalgia crónica<br />
o lumbociatalgia sin déficit motor ni<br />
sensitivo.<br />
Procederemos en esquema tal<br />
como expusimos en la etapa anterior.<br />
Solemos añadir aquí tracciones<br />
vertebrales ya sea de forma intermitente<br />
ya de forma continua.<br />
Antes de iniciar la tracción solemos<br />
practicar una infiltración perirradicular<br />
o extradural transacra con<br />
novocaína. Así es más fácil que la<br />
tracción resulte más efectiva y consigamos<br />
la separación de los cuerpos<br />
vertebrales y reintroducción del<br />
núcleo fibroso más fácilmente.
Las tracciones o elongaciones vertebrales<br />
son procedimientos que<br />
imprimen al raquis fuerzas de sentidos<br />
opuestos en la Dirección céfalo-caudal.<br />
Estas fuerzas pueden actuar sobre<br />
todo el raquis o tan solo sobre un<br />
segmento del mismo, lo que, a<br />
priori, es preferible. Es evidente que<br />
pueden utilizarse numerosos procedimientos.<br />
Las fuerzas de actuación<br />
variarán de cero a varias docenas<br />
de kilogramos; la duración oscila<br />
desde algunos segundos a varias<br />
docenas de minutos por día. Por<br />
último, pueden emplearse una infinidad<br />
de medios mecánicos, desde<br />
la tracción manual, la utilización<br />
del peso del paciente, de pesos<br />
adicionales, hasta la mesa de tracciones,<br />
etcétera.<br />
Se admite que las elongaciones<br />
vertebrales, si se practican con la<br />
fuerza y duración suficientes, son<br />
capaces de lograr una separación<br />
de los cuerpos vertebrales y de colocar<br />
en tensión los ligamentos situados<br />
en la periferia, en particular<br />
el ligamento vertebral común posterior,<br />
y bajo la influencia de las tracciones<br />
a una especie de aspiración<br />
de la parte herniada del núcleo<br />
discal (De Séze y Levergnieux).<br />
El efecto de las tracciones puede<br />
manifestarse de distinas formas:<br />
a) Mejoría manifiesta y rápida con<br />
desaparición de los signos radiculares<br />
si existen.<br />
b) Pueden persistir los dolores<br />
como antes de la tracción o bien<br />
incluso pueden agravarse. El resultado<br />
de las tracciones es nulo.<br />
c) Existe un tercer estado, que llamamos<br />
de acomodación de la hernia,<br />
en el que mejoran las algias<br />
pero sin que acaben de desaparecer.<br />
La mejoría es progresiva y, a<br />
menudo, es necesario tener que<br />
recurrir a varias sesiones (10 a 20),<br />
pero prácticamente jamás un número<br />
superior.<br />
Durante la práctica de las tracciones<br />
es preciso vigilar con atención<br />
los signos motores, sensitivos y<br />
reflejos, ya que no puede excluirse<br />
la posibilidad, en esta eventualidad,<br />
AVANCES Traum<br />
de ver aparecer signos de déficit,<br />
en particular si ha habido necesidad<br />
de recurrir a tracciones potentes<br />
para una determinada región.<br />
El fundamento de la tracción consiste,<br />
en esquema, en disponer de<br />
una fuerza de tracción activa aplicada<br />
sobre la pelvis y una fuerza<br />
de contracción cuyo emplazamiento<br />
ideal es el reborde costal. Dentro<br />
de este circuito de tensión se<br />
coloca un manómetro para conocer<br />
exactamente las fuerzas de tracción<br />
a las que está sometido el enfermo<br />
en un momento determinado (Barbot;<br />
Japes; Judovich).<br />
En la tracción discontinua las fuerzas<br />
que solemos aplicar son superiores<br />
a los 40 kg. Por debajo de<br />
esta cifra se ha demostrado que son<br />
ineficaces (Bourdon). En la práctica<br />
aplicamos inicialmente una fuerza<br />
de 45 kg. Si los resultados son<br />
nulos después de cierto número de<br />
sesiones (3 a 6) se ensaya con 75<br />
a 80 kg.<br />
El tiempo necesario para la colocación<br />
a la necesaria tensión progresiva<br />
es de unos dos minutos aproximadamente,<br />
por término medio,<br />
puede considerarse que es en este<br />
momento cuando empieza la tracción.<br />
Algunos autores se contentan<br />
con 5 a 10 minutos de tracción.<br />
Nosotros dejamos a los pacientes<br />
en tracción durante unos 30 minutos<br />
por término medio (máximo 60,<br />
mínimo 15).<br />
La tracción diaria, o incluso al ritmo<br />
de 4 a 5 sesiones por semana,<br />
es el empleado con más frecuencia.<br />
En ocasiones según la intensidad<br />
del cuadro doloroso, según el tipo<br />
de enfermo, empleamos la tracción<br />
continua en la misma cama del enfermo;<br />
se suele prolongar durante<br />
una semana, y las fuerzas que se<br />
aplican son del orden de 6 a 15 kg.<br />
Se asocia a la misma la aplicación<br />
de relajantes musculares por vía<br />
intramuscular o venosa. Es evidente<br />
en estos casos que el reposo en<br />
cama y los relajantes que se asocian<br />
a la tracción desempeñan un<br />
papel quizá superior a ésta. En efecto,<br />
según estudios radiológicos<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
(Bourdon), no existe separación<br />
notoria de los cuerpos vertebrales<br />
antes de la aplicación de los 40 kg<br />
para el raquis lumbar.<br />
Los resultados obtenidos con la<br />
aplicación de ambos métodos son<br />
buenos: el 75% de curaciones totales<br />
o casi totales en 5-6 sesiones<br />
en lumbalgias. y el 60-68% en<br />
lumbociatalgias (Troissier). Insistimos<br />
en pacientes nerviosos en la<br />
administración de sedantes y tratamiento<br />
del componente ansioso<br />
con el cual suelen presentarse la<br />
mayoría de estos enfermos.<br />
De este grupo la mayoría salen del<br />
brote con el tratamiento expuesto,<br />
pero a pesar de las medidas<br />
profilácticas, por el tipo de trabajo<br />
duro de la mayoría de ellas, la recidiva<br />
es fácil.<br />
Existe un escaso número de enfermos<br />
en los que persiste la lumbalgía<br />
y/o lumbociatalgia con o sin<br />
signos de déficit motor o sensitivo<br />
que incapacitan al enfermo. Este<br />
grupo, en el que persisten signos<br />
recurrentes, serán sometidos a tratamiento<br />
quirúrgico (escisión del<br />
disco afecto).<br />
C. Lumbociatalgia o ciatalgia<br />
con signos de déficit motor<br />
o sensitivo<br />
En este grupo si bien puede<br />
intentarse un tratamiento médico<br />
funcional durante un corto espacio<br />
de tiempo (15-20 días), de no alcanzar<br />
una rápida remisión de los síntomas<br />
se recurrirá al tratamiento<br />
quirúrgico.<br />
En el caso de existir claros signos<br />
de déficit motor y sensitivo, es obvio<br />
que el tratamiento adecuado es<br />
el quirúrgico para extirpar el núcleo<br />
herniado que de seguro comprime<br />
a la raíz correspondiente.<br />
D. Enfermos intervenidos<br />
quirúrgicamente en los que<br />
ha recidivado el dolor<br />
Existe un grupo, grupo desgraciado,<br />
que está compuesto por enfermos<br />
que ya han sufrido una intervención<br />
anterior y que han reaparecido las<br />
95
molestias, ya sea idénticas a antes<br />
de la intervención ya distintas.<br />
Son todos estos enfermos difíciles<br />
de tratar, hay que cuidar en grado<br />
sumo su psiquismo, valorar adecuadamente<br />
sus síntomas y meditar<br />
muchísimo el tratamiento a que vayan<br />
a ser sometidos, están, en general,<br />
desmoralizados y con gran<br />
desconfianza. En todos ellos se<br />
añade un componente funcional al<br />
somático que puedan tener. Su estudio<br />
debe ser completo, utilizaremos<br />
todos los medios diagnósticos<br />
para ello a fin de conocer el verdadero<br />
alcance, causa del dolor y de<br />
la incapacidad. Muchos de ellos<br />
pueden ser totalmente recuperados<br />
y reintegrados a la sociedad; no<br />
deben ser abandonados. De este<br />
grupo de enfermos existen diferentes<br />
categorías:<br />
a) Pacientes que después de la intervención<br />
(escisión del disco afecto)<br />
curan completamente, pero que<br />
con el tiempo reaparecen una o varias<br />
de sus molestias u otras parecidas.<br />
Es posible que se deba a las<br />
eventualidades siguientes:<br />
1) Que se lesione otro disco.<br />
2) Que el disco escindido no fuera<br />
extirpado completamente.<br />
3) Que sea debido a una inestabilidad<br />
vertebral o una seudoartrosis de<br />
la artrodesis si se practicó una operación<br />
mixta (escisión disco y<br />
artrodesis).<br />
El tratamiento en estos casos después<br />
de una valoración adecuada<br />
de la sintomatología será el quirúrgico,<br />
ya sea extirpando el disco<br />
afecto, los fragmentos nucleares<br />
persistentes practicando una<br />
artrodesis o solucionando la seudoartrosis<br />
si existe.<br />
b) Pacientes que nunca fueron aliviados<br />
por el procedimiento quirúrgico<br />
practicado. Posiblemente por<br />
no ser escindido el disco lesionado<br />
o por tratarse de un error diagnóstico.<br />
Valoraremos nuevamente la<br />
sintomatología y llegaremos a una<br />
conclusión precisa de cuál es la<br />
causa de la actual situación. La terapéutica<br />
debe estar de acorde con<br />
ésta.<br />
c) Pacientes que han sufrido varias<br />
intervenciones sobre su columna<br />
lumbar (3 o más) y el paciente empeora<br />
después de cada intervención.<br />
En estos casos generalmente su<br />
psiquismo suele estar muy alterado<br />
y los síntomas que presentan<br />
hipertrofiados. Su tratamiento es<br />
muy problemático. Llegan a este<br />
estado tras varios errores diagnósticos,<br />
terapéuticos (a veces han<br />
sido extirpados los discos a varios<br />
niveles, han sido practicadas amplias<br />
laminectomías llevándose las<br />
carillas articulares posteriores condicionando<br />
una gran estabilidad vertebral,<br />
se han practicado artrodesis<br />
inadecuadas o inestables, etc.), y<br />
que además están agravadas por la<br />
inestabilidad psíquica por los años<br />
que llevan de sufrimiento.<br />
El resultado del tratamiento a que<br />
puedan estos pacientes ser sometidos<br />
siempre será problemático.<br />
Hay que averiguar la verdadera base<br />
orgánica de los síntomas. De éstos,<br />
los objetivos serán analizados<br />
y valorados extensamente. Después<br />
de un repetido traumatismo<br />
quirúrgico los músculos, fascias y<br />
ligamentos del espinazo quedan<br />
alterados por un tejido fibroso, denso<br />
y sin elasticidad que adhiere a<br />
la dura.<br />
La mielografía en estos casos pocos<br />
datos aportará porque el espacio<br />
subaracnoideo está alterado por<br />
adherencias que dan una falsa información.<br />
Es difícil en este grupo que ningún<br />
procedimiento quirúrgico restituya a<br />
estos pacientes a la normalidad física<br />
o mental. No obstante, alguno<br />
de ellos puede ser readaptado después<br />
de un tratamiento psíquico,<br />
quirúrgico y postoperatorio bien llevado.<br />
De todos modos éstos serán<br />
los menos.<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
Existen casos en los que el tratamiento<br />
médico-funcional no solucio-<br />
96 J. Borrell, et al<br />
na el problema debiéndose recurrir<br />
al tratamiento quirúrgico. En esquema<br />
las indicaciones quirúrgicas las<br />
podemos agrupar en:<br />
1º Enfermos con una sintomatología<br />
lumbar o lumbociática resistente a<br />
todo tratamiento.<br />
2° Enfermos que si bien mejoran con<br />
el tratamiento aplicado, los dolores<br />
reaparecen cada vez con mayor intensidad<br />
y frecuencia.<br />
3º Cuando aparecen signos de déficit<br />
motor o sensitivo.<br />
Las contraindicaciones de la cirugía<br />
vendrán dadas por enfermedades<br />
(cardiopatías, neumopatías<br />
descompensadas, nefropatías, etc.)<br />
generalizadas que pondrían en grave<br />
peligro la vida del enfermo de ser<br />
sometido a tratamiento quirúrgico.<br />
Hemos, asimismo, de estudiar extensamente<br />
al enfermo antes de<br />
someterlo a tratamiento quirúrgico,<br />
y no operar sin que exista una concordancia<br />
clínica entre el diagnóstico<br />
de lesión discal y el cuadro que<br />
presenta el enfermo. Las mayores<br />
tragedias postoperatorias son debidas<br />
a no tener en cuenta esta problemática.<br />
El alivio del dolor lumbar o ciático<br />
después de la extirpación de un disco,<br />
si el diagnóstico es correcto se<br />
obtiene casi siempre (96% de los<br />
casos). El problema está en si debe<br />
o no fusionarse la columna después<br />
de la escisión del disco intervertebral.<br />
Más adelante nos ocuparemos<br />
de este problema.<br />
Una selección inadecuada de los<br />
enfermos que vayan a ser sometidos<br />
a tratamiento quirúrgico es causa<br />
de desaliento, desilusión, pesimismos<br />
y graves problemas psíquicos.<br />
Creemos pues que antes de<br />
entrar en consideraciones técnicas<br />
sobre los procedimientos quirúrgicos<br />
comentemos algunas particularidades<br />
para la selección de los<br />
mismos, aun dentro de los enfermos<br />
con claras indicaciones a la<br />
cirugía.<br />
Debemos considerar sus características<br />
individuales, valorando no<br />
sólo los signos objetivos o subjeti-
vos, sino también el tipo de trabajo,<br />
estado social, psiquismo, estado<br />
emocional, etcétera.<br />
Hemos de descartar cualquier otra<br />
posible causa de lumbociatalgia; valoraremos<br />
todo el paciente en sí, procurando<br />
no violar su confianza procurando<br />
sedarlo, quitándole miedo,<br />
aprensión y la ansiedad que pueden<br />
aumentar el dolor. Es muy importante<br />
el proceder médico en estas circunstancias<br />
cuidando extremadamente<br />
su psiquismo. Generalmente<br />
los dolores constantes que viene sufriendo<br />
el enfermo les hace sensibles,<br />
aprensivos y suspicaces ante la efectividad<br />
del tratamiento quirúrgico y<br />
emocionalmente inestables. Buscan,<br />
no obstante, el alivio. Se ha de procurar<br />
quitarles la idea de enfermo.<br />
Gracias a un cuidadoso enfoque del<br />
problema, muchos pacientes desahuciados<br />
pueden recuperarse hasta<br />
el punto de seguir una vida cómoda<br />
y productiva y es al médico a<br />
quien incumbe la responsabilidad de<br />
este problema.<br />
Procuraremos por tanto:<br />
1) Operar siempre con certeza diagnóstica.<br />
2) La operación pretenderá extirpar<br />
completamente el núcleo fibroso del<br />
disco intervertebral lesionado, independientemente<br />
de la existencia o<br />
no de una hernia nuclear.<br />
3) Valoraremos la conveniencia o no<br />
de una artrodesis lumbosacra,<br />
Tan solo así operaremos con garantías<br />
para el enfermo.<br />
Técnica quirúrgica<br />
La operación está claramente indicada<br />
aun antes de que se produzca<br />
la hernia del disco.<br />
Se trata de una operación no difícil<br />
para el profesional acostumbrado a<br />
la cirugía vertebral. En esencia consiste<br />
simplemente en la extirpación<br />
de un cuerpo extraño, aun en el caso<br />
que esté profundamente situado.<br />
Puede utilizarse el decúbito lateral<br />
o el ventral, es indistinto, y varía<br />
según las preferencias del cirujano.<br />
AVANCES Traum<br />
Nosotros corrientemente utilizamos<br />
el decúbito prono. Se coloca pues<br />
el paciente en decúbito ventral sobre<br />
la mesa de operaciones. El abdomen<br />
quedará totalmente libre de<br />
toda presión. Para ello deben colocarse<br />
unas almohadillas por debajo<br />
del tórax, de la pelvis y en la porción<br />
próxima! de los muslos, de forma<br />
que el abdomen penda hacia<br />
abajo para evitar toda compresión.<br />
Se permite de esta forma el libre<br />
drenaje de las venas en el interior<br />
del conducto vertebral a través de<br />
las numerosas anastomosis avalvulares<br />
con las venas abdominales<br />
y permite un campo relativamente<br />
exangüe en el interior del conducto<br />
vertebral. Algunos autores (Burke)<br />
recomiendan una instilación de una<br />
solución vasoconstrictora por vía<br />
extradural antes de la intervención<br />
(fig. 26, A-B).<br />
Nosotros antes de practicar la incisión<br />
cutánea infiltramos piel, tejido<br />
celular subcutáneo y músculos con<br />
una solución de novocaína con<br />
adrenalina, con ello sangra muchísimo<br />
menos.<br />
La incisión cutánea la practicamos<br />
en la línea media en una longitud de<br />
unos ocho centímetros, con su punto<br />
central sobre las apófisis espinosas<br />
de la vértebra situada encima del<br />
disco intervertebral afecto.<br />
Se seccionan las partes blandas hasta<br />
las espinosas. Con bisturí se inciden<br />
verticalmente en la línea media<br />
hasta el hueso. Con periostótomo se<br />
limpian las láminas y se deja al descubierto<br />
el ligamento amarillo de los<br />
espacios interlaminares. Se tapona<br />
con una gasa el espacio conseguido.<br />
Este taponamiento firme en cada<br />
fase del procedimiento domina la hemorragia<br />
y facilita la disección<br />
(fig. 27, A, B, C, D).<br />
Separadores automáticos<br />
Generalmente seccionamos verticalmente<br />
parte de la espinosa colocada<br />
sobre el espacio que vamos a<br />
abordar. Si con ello no obtenemos<br />
campo suficiente puede extirparse<br />
toda la apófisis espinosa. Se practica<br />
una pequeña incisión a través<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
del ligamento amarillo, que quede<br />
completamente descubierto. Es<br />
conveniente evitar la lesión de la<br />
duramadre. Existe, no obstante, un<br />
espacio entre el ligamento amarillo<br />
y la duramadre que está parcialmente<br />
relleno con grasa epidural, por lo<br />
que el peligro es mínimo. Se extirpa<br />
completamente el ligamento<br />
amarillo. La abertura del conducto<br />
vertebral varía según los casos. En<br />
alguno de ellos basta con la extirpación<br />
del ligamento amarillo para<br />
obtener un buen campo, otras veces,<br />
en cambio, es necesario llevarse<br />
parte de la lámina superior e<br />
inferior del espacio que abordamos.<br />
Consideramos que:<br />
a) La abertura debe ser lo suficiente<br />
amplia para permitir la exposición<br />
de la raíz nerviosa, de la protusión<br />
y del disco intervertebral afecto.<br />
b) Debe permitir realizar las maniobras<br />
adecuadas sin tensiones excesivas<br />
sobre el saco dural y la raíz<br />
nerviosa con visualización completa<br />
del conducto vertebral afecto.<br />
La separación de la duramadre descubre<br />
la raíz nerviosa, que se separa<br />
y aísla (a veces hay adherencias<br />
a su alrededor) cuidadosamente con<br />
un reparador de raíces. A nivel de un<br />
disco intervertebral inferior, el nervio<br />
desciende casi verticalmente y está<br />
situado casi por delante del saco<br />
dural. La primera raíz sacra, a nivel<br />
L5-S1, se inclina más lateralmente<br />
que las situadas por encima. En<br />
ocasiones es más conveniente separar<br />
lateralmente esta raíz, mientras<br />
se separa la duramadre hacia<br />
adentro (fig. 28, A, B, C, D, E).<br />
Se logra ahora una excelente visión<br />
de la superficie posterior del anillo<br />
situado inmediatamente por debajo<br />
si tenemos la suerte de que la hemorragia<br />
que se produce habitualmente<br />
al separar la duramadre se<br />
haya cohibido. Es éste un detalle<br />
muy importante por lo que le dedicaremos<br />
un poco de atención antes<br />
de seguir adelante. Nosotros<br />
solemos cohibirla obteniendo un<br />
campo exangüe con la aplicación<br />
de una pequeña pieza de esponja<br />
de goma unida a un hilo, en el ca-<br />
97
Fig. 27. Esquemas en los que se representa la separación<br />
de las masas musculares paravertebrales de las apófisis<br />
espinosas dejando al descubierto las láminas y espacios<br />
interlaminares.<br />
98 J. Borrell, et al<br />
Fig. 26. Forma de colocación de<br />
enfermo en la mesa de operaciones.<br />
A) Imagen de frente.<br />
B) Imagen de perfil.
Fig. 28. A) Incisión y extirpación del ligamento amarillo interlaminar. B) Visualización del saco dural y raíz después de extirpado el<br />
ligamento amarillo y hemilaminectomía. C) Incisión cruciforme en ligamento longitudinal posterior por encima del disco afecto. D) y E)<br />
Extirpación del núcleo discal patológico (dibujos tomados de Sicard)<br />
AVANCES Traum<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
99
nal lateral por encima y por debajo<br />
del disco a explorar. Para evitar que<br />
este fragmento de esponja se deslice<br />
fuera del conducto, se coloca<br />
por delante de ella una pequeña torunda<br />
de algodón humedecida y<br />
anudada a un hilo. La espuma de<br />
goma tiende a expansionarse, y de<br />
esta forma ocluye todos los vasos<br />
sangrantes y permite un campoexangüe.<br />
La hemorragia procedente<br />
de las superficies óseas ausentes,<br />
base apófisis espinosa, si se<br />
extirpó, parte de las láminas. etc.,<br />
puede dominarse fácilmente por la<br />
aplicación de cera ósea. Solamente<br />
así podemos abordar el disco con<br />
garantías de no producir lesión alguna<br />
sobre las importantes estructuras<br />
de la región.<br />
En este momento de la intervención<br />
existe un punto muy importante que<br />
de no tenerlo en cuenta hará, en<br />
algunas intervenciones, que la misma<br />
sea un total y absoluto fracaso,<br />
dando razón a los detractores de la<br />
cirugía vertebral. “Si una vez explorado<br />
el canal vertebral no encontramos<br />
hernia nuclear ni abombamiento<br />
de anillo en el disco que sospechamos,<br />
o en el inmediato superior<br />
o inferior ni en el lado contrario, debe<br />
practicarse una incisión transversal<br />
de unos seis milímetros en el anillo,<br />
junto al ligamento longitudinal<br />
posterior, y se extirpa el núcleo con<br />
una pinza”. Puede éste extraerse<br />
de una sola pieza o en forma de<br />
pequeños fragmentos. Se extraen<br />
todos los fragmentos libres, explorando<br />
suavemente con una cucharilla<br />
la superficie interna del espacio<br />
nuclear (cuidando no profundizar<br />
excesivamente, existe el peligro<br />
de lesión de los grandes vasos<br />
que discurren inmediatamente por<br />
delante de los cuerpos vertebrales<br />
lumbares). De no extirpar el disco<br />
en estos casos persistirá idéntica<br />
sintomatología que antes de la intervención,<br />
aumentada quizá por la<br />
repercusión psíquica que supone<br />
sobre el enfermo el fracaso de una<br />
gran intervención que para él es la<br />
cirugía sobre columna vertebral.<br />
De encontrarse la hernia, el problema<br />
se simplifica. Se extirpa de idén-<br />
tica forma a la descrita el núcleo<br />
discal, procurando extirpar todos los<br />
fragmentos nucleares.<br />
Si por falta de orientación se descubre<br />
un disco normal, el error es<br />
inmediatamente evidente, y creemos<br />
que es conveniente proceder<br />
a su extirpación completa, debido<br />
a que cualquier fragmento mesenquimatoso<br />
libre puede convertirse en<br />
tejido fibroso y producir trastornos<br />
posteriormente. Es una tarea difícil<br />
pero es un error que, con las precauciones<br />
ordinarias, nunca debe<br />
ocurrir.<br />
Después de extraer todas las<br />
torundas, se suturan los músculos,<br />
la fascia y la piel en la forma acostumbrada.<br />
Durante 48 horas solemos<br />
dejar un drenaje de redón.<br />
Postoperatorio<br />
La conducta postoperatoria es indudable<br />
que variará con los distintos<br />
enfermos, no obstante aquí pretendemos<br />
dar una normativa general<br />
que se adaptará a cada individuo<br />
según su circunstancia.<br />
El enfermo permanece en cama sin<br />
ningún tipo de inmovilización, permitiéndole<br />
girarse en la misma, a<br />
discreción.<br />
Generalmente de los 3 a los 4 días<br />
después de la operación se les permite<br />
levantarse. De los 7 a los 10<br />
días inician ejercicios tónicos musculares<br />
en la cama, y a partir de<br />
los 15 días se permite que el paciente<br />
realice movimientos hasta el<br />
punto de su tolerancia y de acuerdo<br />
con los ejercicios marcados por<br />
el servicio de rehabilitación. Deben<br />
evitarse los ejercicios de flexión del<br />
tronco y los esfuerzos excesivos,<br />
viajes en tren o automóvil.<br />
En el espacio de 4 a 6 semanas,<br />
algunos pacientes pueden realizar<br />
trabajos fáciles, y los enfermos con<br />
trabajos que requieren poco ejercicio<br />
físico pueden reincorporarse a<br />
su quehacer habitual. Los que tengan<br />
un trabajo duro podrán hacerlo<br />
siempre de forma paulatina y progresiva,<br />
a partir de los dos meses.<br />
Es recomendable en estos casos,<br />
enseñarles la forma como deben<br />
100 J. Borrell, et al<br />
trabajar, cómo deben levantar los<br />
pesos, etc., aunque en estos enfermos<br />
lo correcto sería que realizaran<br />
otro tipo de trabajo que les<br />
obligara menos a realizar constantes<br />
flexiones del tronco y esfuerzos.<br />
En ocasiones estos pacientes, ya<br />
sea en el postoperatorio inmediato<br />
y al cabo de meses de la intervención<br />
se quejan de sensación de<br />
parestesia en las piernas, dolorimento,<br />
frialdad. Son todas ellas<br />
poco intensas y no incapacitantes<br />
en absoluto. Es conveniente explicarle<br />
al enfermo antes de la operación<br />
que tales cosas pueden ocurrir,<br />
para que no piense que la intervención<br />
no ha tenido éxito. Estas<br />
molestias son debidas, en el primer<br />
caso, por las tracciones a que ha<br />
sido sometida la raíz durante la intervención,<br />
en el segundo, a las<br />
adherencias perirradiculares que se<br />
forman después de la intervención<br />
que la fijan limitando la amplitud<br />
normal del movimiento. Las molestias<br />
suelen obedecer al estorsionamiento<br />
de las raíces nerviosas fijadas.<br />
Si durante el postoperatorio inmediato<br />
se quejan de dolores, de intranquilidad,<br />
distensión abdominal,<br />
etc., pueden administrarse fármacos<br />
para mejorarlos.<br />
Así pueden administrarse durante<br />
los 2 o 3 primeros días del postoperatorio:<br />
1° Antiálgicos, el adecuado y en<br />
cantidad suficiente para hacer desaparecer<br />
el dolor.<br />
2º Sedantes.<br />
3° Peristaltógenos.<br />
Con esto mantendremos tranquilo<br />
al enfermo y al mismo tiempo robustecerá<br />
su moral y confianza en<br />
la intervención y en su futuro.<br />
Artrodesis vertebral<br />
La gran cuestión en la patología<br />
discal está en si la extirpación del<br />
disco debe complementarse con<br />
una estabilización inmediata del<br />
sector vertebral afecto. En favor de<br />
la artrodesis primitiva se han pro-
nunciado con Barn numerosos autores,<br />
aceptando que la extirpación<br />
del disco favorece la inestabilidad<br />
segmentaria y puede ser causa de<br />
lumbalgia (De Palma-Gillespy). No<br />
puede negarse que, desde el punto<br />
de vista teórico, esta conducta representa<br />
el tratamiento quirúrgico<br />
ideal. Sin embargo, la práctica demuestra<br />
que la mayoría de pacientes<br />
no presentan una lumbalgia inquietante<br />
y curan perfectamente a<br />
expensas de una anquilosis fibrosa<br />
del intraespacio.<br />
Los cirujanos que no practican fusiones<br />
vertebrales tras la escisión<br />
del disco reclaman para sí el éxito<br />
de la intervención, mientras que los<br />
partidarios de la fusión dicen que<br />
éste es el tratamiento ideal.<br />
Las estadísticas consultadas de<br />
distintos autores y sobre numerosos<br />
lotes de enfermos no indican<br />
cuál es la conducta ideal, pues<br />
mientras unos (Raaf) obtienen muchos<br />
mejores resultados con la simple<br />
escisión del disco que con la<br />
intervención combinada, otros<br />
(Young) dicen lo contrario. Existe<br />
pues una gran diferencia de opiniones<br />
en las distintas estadísticas<br />
consultadas.<br />
La respuesta a esta cuestión no es<br />
simple y es indudable que en el resultado<br />
de la misma influye la selectividad<br />
del paciente, el tipo del<br />
mismo, la experiencia del cirujano,<br />
etcétera.<br />
Hirsch y Friberg han comprobado<br />
en los exámenes radiológicos de<br />
antiguos operados que el disco<br />
mantiene su altura y no presenta<br />
signos de reacción artrósica y<br />
que muchas veces una vértebra que<br />
aparecía inestable antes de la operación<br />
en las radiografías funcionales<br />
es totalmente estable después<br />
de la intervención; ya vimos por qué.<br />
Por otra parte, los resultados finales<br />
de la operación combinada no<br />
sólo no son superiores a los de la<br />
operación simple, sino que, como<br />
se ha podido comprobar en un estudio<br />
comparativo de 200 casos en<br />
nuestro ambiente (Cabot), se hallan<br />
lastrados por un cierto porcentaje<br />
de seudoartrosis dolorosas. Si a<br />
AVANCES Traum<br />
ello se añade el relativo inconveniente<br />
de un mayor traumatismo operatorio<br />
y el mucho mayor de cambiar<br />
un postoperatorio extremadamente<br />
simple por las incomodidades de<br />
una inmovilización prolongada, se<br />
llega fácilmente a la conclusión abstencionista.<br />
De hecho la estabilización<br />
vertebral complementaria sólo<br />
está indicada en aquellos pocos<br />
casos en los que el estudio preoperatorio<br />
funcional del raquis<br />
lumbosacro revela un manifiesto<br />
desequilibrio del sector vertebral<br />
(espondilolistesis, retrolistesis móvil,<br />
bostezo articular, sacralización<br />
o lumbarización inestable, etc.).<br />
En resumen, nosotros adaptamos<br />
nuestra norma de conducta a la siguiente<br />
pauta, pero antes queremos<br />
expresarla en esta frase “La fusión<br />
vertebral ocupa un lugar muy discreto<br />
en el tratamiento de las lesiones<br />
nucleares de los discos intervertebrales<br />
y ciertamente no debe<br />
ocupar ninguno antes de la escisión<br />
del núcleo fibroso”. Este concepto<br />
requiere para mantenerlo un estudio<br />
concreto del enfermo, un diagnóstico<br />
preciso del disco lesionado<br />
y de la enfermedad que pueda padecer<br />
el lesionado.<br />
Nosotros procedemos de acuerdo<br />
con esto, de la siguiente manera:<br />
1. Enfermos en los que la lesión<br />
está claramente identificada en un<br />
disco. Escisión discal simple.<br />
2. En los casos que en el estudio<br />
preoperatorio revela una manifiesta<br />
inestabilidad vertebral (espondilolistesis,<br />
sacralización, etc.), procedemos<br />
a la artrodesis previa escisión<br />
del disco afecto (fig. 11).<br />
3. Pensamos que en los raros casos<br />
del grupo primero que presenten dolores<br />
lumbares persistentes en el<br />
postoperatorio inmediato, o al cabo de<br />
un tiempo, no es un gran inconveniente<br />
si se demuestra que son debidos a<br />
una inestabilidad vertebral, a someterlos<br />
a una artrodesis lumbosacra como<br />
intervención secundaria.<br />
Momentáneamente, ningún enfermo<br />
del grupo primero ha debido ser<br />
sometido a tal operación secunda-<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
ria de los casos intervenidos por<br />
nosotros.<br />
Pensamos así, porque en general,<br />
la artrodesis lumbosacra es difícil<br />
de lograr (Sicard). Requiere un largo<br />
período de inmovilización<br />
postoperatoria si se quiere obtener<br />
éxito en la fusión; esto es debido a<br />
que en las discopatías el sector<br />
vertebral afecto muestra una movilidad<br />
anormal sin tendencia alguna<br />
a la anquilosis espontánea. En estas<br />
circunstancias, la situación posterior<br />
del injerto, alejado del centro<br />
de la movilidad vertebral, supone<br />
unas condiciones mecánicas que<br />
dificultan la consolidación (Lewin).<br />
El bloqueo vertebral puede ser incompleto<br />
incluso cuando la artrodesis<br />
se ha logrado (Rolander), pero<br />
con más frecuencia la movilidad residual<br />
se debe a una seudoartrosis<br />
que se observa aproximadamente<br />
en un 10 al 30% de los casos<br />
(Nachlas, Morris y Kher, Shaw y<br />
Taylor, Cabot, Fernández Sabater,<br />
etc.). Este factor de inseguridad en<br />
la artrodesis posterior obliga a extremar<br />
las medidas de prudencia en<br />
la inmovilización postoperatoria, lo<br />
que supone un pesado lastre para<br />
el enfermo. Algunos casos curan a<br />
pesar del bloqueo vertebral incompleto,<br />
no hay duda de que la cicatriz<br />
fibrosa paravertebral puede crear<br />
unas condiciones de estabilidad<br />
relativa suficientes para suprimir el<br />
dolor (Cabot).<br />
Consideramos que de acuerdo<br />
con cuanto acabamos de exponer<br />
bien puede esperarse a practicar<br />
la artrodesis en el caso que<br />
aparezca dolor lumbar por inestabilidad<br />
vertebral y limitar la<br />
artrodesis a las vértebras mínimas<br />
indispensables puesto que,<br />
como menos vértebras asocie,<br />
más fácil es que la artrodesis sea<br />
estable. Es indudable que cuando<br />
la lesión se halla limitada a<br />
un solo disco la artrodesis mejor<br />
es la intersomática anterior o<br />
posterior, pero no cabe duda que<br />
la clásica artrodesis posterior<br />
por su benignidad y fácil ejecución<br />
convence con todas sus prerrogativas.<br />
101
En los casos en los que decide<br />
practicar artrodesis, ya sea como<br />
primera o como segunda intención,<br />
¿cuál consideramos más aconsejable?<br />
De entre los diferentes tipos de<br />
artrodesis:<br />
a) Artrodesis lumbosacra posterior.<br />
b) Artrodesis transverso-sacra.<br />
c) Artrodesis intersomática posterior.<br />
d) Artrodesis intersomática anterior.<br />
Nosotros solemos practicar la<br />
artrodesis lumbosacra posterior.<br />
Carecemos de experiencia suficiente<br />
en este momento, para dar una<br />
opinión de la intersomática anterior<br />
en columna lumbar y no hemos<br />
practicado nunca la transversosacra<br />
y la intersomática posterior.<br />
a) Artrodesis lumbosacra posterior<br />
De entre los diferentes tipos posibles<br />
de artrodesis lumbosacra posterior<br />
nosotros solemos utilizar<br />
casi invariablemente la técnica de<br />
Bosworth asociada a la fijación<br />
autoestable mediante placa-cangrejo<br />
de Cabot. El injerto lo obtenemos<br />
de ala ilíaca y lo tallamos<br />
en forma de H de manera que el<br />
cuerpo transversal encaje a frote<br />
entre las dos espinosas limitantes.<br />
Para ello, como que generalmente<br />
lo que se pretende es artrodesar<br />
los dos últimos interespacios, se<br />
reseca la apófisis espinosa de L-5<br />
y se practica una pequeña muesca<br />
en la arista inferior de la espinosa<br />
de L-4 y en la arista superior<br />
de la primera apófisis sacra, y en<br />
su defecto, de la segunda.<br />
Una vez firmemente enclavado el<br />
injerto, con su cara esponjosa apoyada<br />
sobre la superficie cruenta de<br />
sección de la espinosa de L-5 y<br />
superficie refrescada de láminas<br />
y sacro, se rellenan los espacios<br />
que quedan entre el injerto y las estructuras<br />
óseas vertebrales con esponjosa<br />
(fig. 29, A, B, C, D).<br />
A continuación se coloca encima<br />
una placa metálica en H, que presenta<br />
un cuerpo central y dos ex-<br />
tremidades terminadas en pinza de<br />
cangrejo. El cuerpo central, ampliamente<br />
fenestrado para favorecer la<br />
vascularización de los injertos, termina<br />
por un extremo en un pequeño<br />
diente dirigido hacia atrás y destinado<br />
a hincarse en la esponjosa<br />
de implantación de la apófisis espinosa<br />
superior. El otro extremo presenta<br />
una delgada lengüeta acodada<br />
en L que puede engarzarse en<br />
la pared posterior del sacro. Las<br />
ramas de la pinza de cangrejo terminan<br />
en un diente aguzado y presentan<br />
en su borde externo dos ranuras<br />
para la aplicación del fórceps<br />
de cierre.<br />
Existen placas de distintos tamaños,<br />
bien para cubrir un solo<br />
interespacio bien para artrodesis<br />
más extensas.<br />
Una vez colocado el injerto en H,<br />
tal como hemos expuesto, se introduce<br />
la placa adecuada en su<br />
lecho de forma que quede perfectamente<br />
adosada sobre los injertos.<br />
En este momento se levanta el delantal<br />
inferior de la mesa de operaciones<br />
de forma que el enfermo quede<br />
perfectamente horizontal con lo<br />
que se extiende el raquis lumbar<br />
flexionado hasta entonces. Las apófisis<br />
espinosas se aproximan y la<br />
placa queda entonces perfectamente<br />
encartada entre las mismas. En<br />
este momento se cierran las patas<br />
de la placa hasta que sus dientes<br />
interiores se clavan en la sustancia<br />
ósea de las espinosas. De esta forma<br />
queda bloqueada tanto la extensión<br />
como la flexión.<br />
A continuación una vez comprobada<br />
la perfecta estabilidad se sutura<br />
la pared por planos. Solemos<br />
dejar un drenaje de redón durante<br />
48 horas.<br />
En este tipo de artrodesis dejamos<br />
en el postoperatorio al enfermo en<br />
cama sin protección alguna y le es<br />
permitido girar sobre sí mismo cambiando<br />
el decúbito. Se le permite<br />
levantarse a los 15 días provisto de<br />
un corsé ortopédico que llevará hasta<br />
la consolidación del injerto. Podrá<br />
ya entonces efectuar cortos<br />
paseos que se incrementarán a<br />
medida que las fuerzas se lo per-<br />
102 J. Borrell, et al<br />
mitan. Es recomendable decirle que<br />
el primer mes no se siente en sillas<br />
bajas ni forzar la flexión del tronco.<br />
A partir del mes y medio pueden<br />
iniciarse los ejercicios controlados<br />
en decúbito prono para restablecer<br />
el tono de la musculatura lumbar.<br />
Generalmente se ha de esperar de<br />
6 a 9 meses para la reincorporación<br />
al trabajo.<br />
Con esta intervención asociada<br />
generalmente se consigue una<br />
artrodesis estable y con escaso<br />
tiempo de permanencia en cama.<br />
b) Fusión intersomática anterior<br />
(técnica Cloward)<br />
Algunos cirujanos practican en la<br />
actualidad, en forma rutinaria, fusiones<br />
intersomáticas anteriores<br />
para todos los casos en los cuales<br />
creen que está justificada la<br />
fusión vertebral. Nosotros consideramos<br />
que este tipo de fusión en<br />
la columna lumbar debe reservarse<br />
para casos con unas características<br />
adecuadas.<br />
1º Lesiones lumbares a un solo disco<br />
y tratarse éste del L4 o del L5.<br />
2° En casos en los que fracase la<br />
artrodesis posterior practicada anteriormente.<br />
3º En casos con acentuada inestabilidad<br />
de la columna lumbar consecutiva<br />
a laminectomías extensas<br />
en varias vértebras.<br />
Premisa importante para llevarla a<br />
cabo es el perfecto conocimiento de<br />
la anatomía regional y de sus variantes,<br />
ciertos conocimientos de<br />
cirugía vascular y el concurso de un<br />
instrumental especializado. Es recomendable<br />
el uso profiláctico de<br />
anticoagulantes en el preoperatorio<br />
(fig. 30, A, B y C).<br />
Hechas estas salvedades y en los<br />
casos indicados, la operación tiene<br />
la gran ventaja de facilitar la extirpación<br />
completa del disco bajo el<br />
control directo de la vista, permite<br />
practicar una artrodesis sólida y<br />
estable, compatible con un levantado<br />
precoz y sin el uso de férulas<br />
externas.
Fig. 29. A) Injerto óseo en H. Imagen de perfil de la columna lumbosacra con el injerto colocado. B) Imagen de frente. C) Radiografía<br />
de frente en la que se practicó una artrodesis lumbosacra con un injerto en H y una placa de cangrejo. D) Radiografía de perfil del<br />
mismo enfermo (tomados de Sicard).<br />
AVANCES Traum<br />
Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
103
Fig. 30. A) y B) Radiografías de frente y perfil de la columna lumbosacra de un enfermo en el que se había practicado una artrodesis<br />
posterior, sin escisión del núcleo discal lesionado, tres años antes. C) Radiografía de perfil del mismo enfermo con artrodesis intersomática<br />
del disco lumbosacro.<br />
104 J. Borrell, et al
Es indispensable la localización<br />
adecuada del disco lesionado antes<br />
de su escisión mediante un buen<br />
estudio clínico, radiografías funcionales<br />
de perfil, oblicuas y operatoriamente<br />
(Harmon).<br />
En el postoperatorio el paciente<br />
puede ya levantarse por cortos intervalos<br />
a partir del segundo día de<br />
la operación y abandonar la clínica<br />
a los 10 o 15 días. Puede protegerse<br />
el espinazo en la convalecencia<br />
mediante un lumbostato o una<br />
faja elástica para evitar ciertos dolores<br />
lumbares que pueden presentarse<br />
mientras se obtiene la consolidación.<br />
La reanudación del trabajo puede<br />
autorizarse entre el mes y mes y<br />
medio en las profesiones sedentarias<br />
y dentro de los seis meses en<br />
los que se dedican a labores pesadas.<br />
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Comentarios al artículo “Patología traumática del disco<br />
intervertebral. Tratamiento”<br />
NUESTROS CLÁSICOS<br />
Dres. J Borrell J. Ballester A Henriquez, publicado en la revista "Traumatología, Cirugía y Rehabilitación"<br />
nº2 vol.2 del segundo trimestre de 1972<br />
A Patología traumática del disco intervertebral lumbar<br />
107<br />
VANCES<br />
El trabajo de los Dres. Borrell, Ballester y Henriquez<br />
conserva una notable actualidad pese a los 34 años<br />
transcurridos desde su publicación (1972), fruto sin<br />
duda de la calidad del artículo. El trabajo hace referencia<br />
a la «Patología traumática del disco<br />
intervertebral». Hoy en día el concepto de la patología<br />
del disco intervertebral ha evolucionado bastante<br />
y difícilmente puede aceptarse la etiología de traumatismo<br />
único como responsable de la patología<br />
discal. Hecho demostrado tanto desde la experiencia<br />
clínica<br />
Traum<br />
9 como experimental12 .<br />
El trabajo se inicia con un recuerdo histórico muy<br />
preciso y con las referencias relevantes en la historia<br />
de la patología discal y sigue con descripción impecable<br />
de la embriología de la columna vertebral<br />
El segundo apartado, el de la anatomía con un enfoque<br />
funcional tiene sólo algunos aspectos que deberían<br />
revisarse como las características anatómicas<br />
del annulus, fibroso no cartilaginoso y la disposición<br />
oblicua de las fibras con inclinación a 45° que se alternan<br />
con inclinación simétrica hacia el otro lado lo<br />
que configura que las fibras de cada capa tenga una<br />
angulación a 90° con las fibras de las dos capas contiguas<br />
lo que explica su gran resistencia11 . Lamentablemente<br />
el trabajo se reduce al disco intervertebral e<br />
ignora el resto de estructuras del segmento como<br />
podría ser las facetas articulares y el complejo<br />
ligamentoso posterior que hoy sabemos es de gran<br />
importancia.<br />
La etiopatogenia aceptada a variado parcialmente por<br />
cuanto se considera la degeneración discal como un<br />
proceso que se inicia con microtraumatismos que<br />
pueden causar pequeñas lesiones ligamentosas que<br />
a su vez inician la cascada degenerativa. Se sabe<br />
también que la teoría mecánica no podría explicar la<br />
totalidad de la problemática degenerativa del raquis<br />
lumbar y que existen sin duda factores genéticos que<br />
predeterminan el grado e intensidad de la degeneración<br />
discal5 parálisis aunque no encuentran explicación razonable.<br />
Hoy en día sabemos que buena parte de<br />
las algias están producidas por los mediadores<br />
de la inflamación que son cusados por el disco<br />
degenerado<br />
.<br />
Los autores definen bien las diferencias entre los cuadros<br />
álgicos radiculares y los casos que cursan con<br />
7 mientras que los cuadros paralizantes<br />
probablemente sean debidos al cuadro compresivo<br />
mecánico.<br />
En lo que se refiere a la anamnesia y la exploración<br />
clínica el trabajo es impecable aunque probablemente<br />
los autores ponen un énfasis excesivo<br />
en el valor diagnóstico de la percusión de la espinosa<br />
situada inmediatamente por encima de la lesión<br />
afecta. El único punto discutible sería el de<br />
las maniobras de exploración radicular a la que los<br />
autores conceden poco interés. Probablemente se<br />
deba a que no especifican claramente cual es el<br />
resultado positivo de la maniobra que no puede ser<br />
otro que la reproducción estricta del dolor radicular.<br />
La respuesta dolorosa del paciente en forma de<br />
exacerbación de la lumbalgia debe ser considerada<br />
como resultado negativo de la maniobra. Podemos<br />
afirmar que existe un consenso bastante amplio<br />
sobre la validez de estas maniobras radiculares en<br />
individuos jóvenes. En pacientes seniles, generalmente<br />
afectos de cuadros de estenosis lateral, tiene<br />
una especificidad mucho más baja.<br />
La iconografía de la patología discal descrita está<br />
claramente superada por el enorme aumento de las<br />
técnicas de imagen pero mantiene íntegros los valores<br />
y las especificaciones válidas para los métodos<br />
de contraste. También es de resaltar la estricta<br />
valoración de las anomalías lumbosacras como<br />
anomalías transicionales, raquisquisis, que efectivamente<br />
no tienen valor alguno.<br />
La valoración de las espondilolistesis es muy interesante.<br />
Los autores conceden poca importancia<br />
a la deformidad y más en cambio a la degeneración<br />
discal, frecuentemente asociada. Hoy se sabe<br />
que existen nociceptores en la pars fracturada lo<br />
que explicaría el reconocido beneficio de la reparación<br />
de la pars interarticularis en los individuos
jóvenes con espondilolistesis ístmica de bajo grado<br />
(
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis<br />
y espondilolistesis (2ª parte)<br />
R. Cruz-Conde Delgado, A. Castel Oñate, A. Rayo Sánchez,<br />
I. Neira Borrajo<br />
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Patología Vertebral<br />
Hospital Monográfico de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación ASEPEYO Coslada (Madrid)<br />
Teniendo en cuenta las reflexiones realizadas al finalizar la parte I,<br />
hemos intentado elaborar una guía de orientación terapéutica de las<br />
espondilolisis y espondilolistesis, siguiendo la estructura de la<br />
clasificación de Marchetti y Bartolozzi.<br />
006200<br />
Espondilolistesis del desarrollo<br />
1. Bajo grado de displasia<br />
• Con lisis<br />
• Con elongación<br />
Pacientes en crecimiento<br />
con bajo grado de displasia<br />
La espondilolistesis del desarrollo<br />
de bajo grado (ausencia de cifosis<br />
lumbosacra) en pacientes en crecimiento<br />
(menores de 20 años) suelen<br />
cursar de forma asintomática.<br />
En estos casos no es necesario<br />
realizar ningún tipo de tratamiento,<br />
aunque sí es conveniente un seguimiento<br />
periódico para vigilar la posible<br />
aparición de una progresión de<br />
la lesión.<br />
Hay un pequeño porcentaje de los<br />
pacientes que pueden presentar síntomas.<br />
El más frecuente es el dolor<br />
lumbar. La mayoría de estos<br />
Correspondencia<br />
anacastel@wanadoo.es<br />
pacientes responden bien al tratamiento<br />
conservador, que consistirá<br />
en restricción de actividad deportiva<br />
de alta exigencia para la columna,<br />
así como tratamiento rehabilitador<br />
si fuera preciso. En una<br />
minoría de los pacientes los síntomas<br />
no ceden o progresan a pesar<br />
del tratamiento conservador. Habiendo<br />
excluido otras causas que<br />
justifiquen la clínica, serán susceptibles<br />
de tratamiento quirúrgico, teniendo<br />
como objetivos fundamentales<br />
la mejoría de los síntomas y<br />
evitar la progresión del desplazamiento.<br />
Éste consistirá en realizar<br />
una fusión del espacio afecto, con<br />
o sin instrumentación.<br />
Bosworth comunica en 1955 sus<br />
primeras 75 fusiones lumbares por<br />
espondilolistesis. Desde entonces,<br />
este procedimiento con o sin instrumentación<br />
ha gozado de gran<br />
aceptación. La fusión posterolateral<br />
no instrumentada ha sido comparada<br />
a la instrumentada con tornillos<br />
transpediculares por diferentes<br />
autores sin encontrar diferencias<br />
significativas, y obteniendo en am-<br />
bos casos buenos resultados clínicos,<br />
a pesar de que la tasa de fusión<br />
parece ser mayor con la instrumentación<br />
4 .<br />
En una minoría de los casos, en los<br />
que existe un alto riesgo de progresión<br />
del desplazamiento, este procedimiento<br />
posterior podría asociarse<br />
a un tiempo sobre la columna<br />
anterior, buscando una disminución<br />
de la progresión de la listesis 30 , que<br />
como se ha descrito por diferentes<br />
autores, puede presentarse incluso<br />
en presencia de una buena artrodesis<br />
posterior.<br />
La laminectomía resecando el arco<br />
posterior hasta la pars articularis se<br />
denomina procedimiento de Gill. Se<br />
ideó pensando en aquellos casos<br />
prácticamente aislados, en los que<br />
encontramos dolor radicular importante<br />
con un mínimo grado de<br />
listesis. Sería razonable pensar que<br />
con este procedimiento se podrían<br />
resolver los problemas del paciente,<br />
debido a su relativa sencillez. Sin<br />
embargo la inestabilidad provocada<br />
por la resección de toda la lámina<br />
hace que esta técnica haya sido<br />
abandonada por la mayoría de los<br />
cirujanos en el momento actual.<br />
Pacientes adultos con bajo<br />
grado de displasia<br />
En los adultos, el tratamiento conservador<br />
es la norma. En los casos<br />
en los que persiste la sintomatología<br />
a pesar del tratamiento conservador,<br />
se realizará una fijación<br />
posterior en la mayoría de los ca-<br />
110 36/2 2006 - Págs. 110 a 126<br />
R. Cruz-Conde Delgado, et al
sos, que puede ser instrumentada 31 ,<br />
sobre todo en pacientes en los que<br />
existan cambios degenerativos en<br />
el resto de las estructuras, o sin<br />
instrumentación. En ocasiones se<br />
puede añadir una fusión intersomática,<br />
posterolateral (PLIF) o transforaminal<br />
(TLIF) 32<br />
Existen autores como Kim que<br />
comparan los resultados obtenidos<br />
en espondilolistes ístmicas del<br />
adulto (del desarrollo, de bajo grado<br />
de displasia, en pacientes mayores<br />
de 20 años de la clasificación<br />
de Marchetti) con el uso de<br />
artrodesis instrumentadas por vía<br />
posterior, frente a las intersomáticas<br />
por vía anterior. Este autor no encuentra<br />
diferencias estadísticamente<br />
significativas entre estas dos<br />
técnicas, obteniendo una tasa de<br />
fusión similar (90% en fusión anterior<br />
y 95% en la posterolateral).<br />
En aquellos pacientes en los que<br />
existe un desplazamiento menor del<br />
50% sin afectación radicular se<br />
puede realizar una artrodesis posterior<br />
mediante un abordaje paraespinal<br />
tipo Wiltse. La incisión de la<br />
piel se realiza en la línea media,<br />
pero se busca el intervalo entre el<br />
músculo multifidus (medial) y el<br />
longisimus (lateral) (fig. 35). Como<br />
ventajas aporta:<br />
1. Mejor acceso a las apófisis transversas<br />
para la colocación apropiada<br />
del injerto.<br />
2. Disección anatómica sin secciones<br />
musculares.<br />
3. Protección la duramadre en pacientes<br />
en los que se ha realizado<br />
una cirugía previa, o en aquellos<br />
pacientes con espina bífida<br />
oculta.<br />
4. Permite una mejor medialización<br />
de los tornillos pediculares.<br />
La introducción de técnicas mínimamente<br />
invasivas mediante<br />
laparoscopia 33 , hacen de la artrodesis<br />
intersomática anterior una opción<br />
atractiva. Es una cirugía técnicamente<br />
muy compleja y requiere<br />
la colaboración de un cirujano con<br />
gran experiencia en cirugía laparoscópica.<br />
Es muy importante señalar<br />
AVANCES Traum<br />
la necesidad de seleccionar correctamente<br />
al paciente y tener en<br />
cuenta que pese a su escasa agresividad,<br />
no está exenta de riesgos.<br />
2. Alto grado de displasia<br />
• Con lisis<br />
• Con elongación<br />
Pacientes en crecimiento<br />
con alto grado de displasia<br />
Alto grado de displasia implica presencia<br />
de cifosis lumbosacra. Otros<br />
hallazgos típicos son la forma<br />
trapezoidal de la vértebra listésica<br />
y la hipoplasia del platillo de S1. La<br />
existencia de lisis empeora el pronóstico<br />
y aumenta la tendencia al<br />
desplazamiento, ya que el arco,<br />
aunque elongado, sin lisis, aporta<br />
cierta estabilidad a la vértebra<br />
listésica.<br />
El tratamiento de las espondilolistesis<br />
de alto grado constituye un<br />
verdadero reto para el cirujano de<br />
columna. Existe gran controversia<br />
en cuanto a las indicaciones de tratamiento<br />
quirúrgico, así como en la<br />
técnica quirúrgica de elección (figuras<br />
36 y 37).<br />
Los pacientes candidatos a tratamiento<br />
quirúrgico serán los que presenten<br />
sintomatología y aquellos<br />
asintomáticos que presenten criterios<br />
de alto riesgo de progresión.<br />
Los objetivos fundamentales de la<br />
cirugía son la mejoría de la sintomatología<br />
cuando exista, la disminución<br />
de la cifosis lumbosacra y<br />
la reducción parcial del desplazamiento.<br />
Caso clínico<br />
Paciente de 13 años con síndrome<br />
de Marfan. Escoliosis dorsolumbar.<br />
Espondiloptosis L5-S1 (figuras 38<br />
a 40).<br />
La reducción del ángulo de cifosis<br />
lumbosacra en las espondilolistesis<br />
del desarrollo es de gran importancia,<br />
ya que transforma las fuerzas<br />
de cizallamiento que tienden a aumentar<br />
el desplazamiento, en fuer-<br />
zas compresivas que favorecen la<br />
fusión. Asimismo, esta reducción<br />
contribuye a mejorar la hipocifosis<br />
dorsal y la hiperlordosis lumbar<br />
mejorando no sólo el aspecto estético<br />
del paciente, sino también la<br />
sobrecarga muscular a la que se<br />
ve sometida la columna en este tipo<br />
de afecciones. En general se recomienda<br />
la reducción parcial de la<br />
vértebra listésica debido al alto riesgo<br />
de lesión neurológica si se intenta<br />
la corrección total.<br />
Existen gran variedad de técnicas<br />
quirúrgicas empleadas por los distintos<br />
cirujanos de columna. Podemos<br />
diferenciarlas según la clínica<br />
predominante que presente el paciente.<br />
Dolor lumbar sin afectación<br />
radicular<br />
• Muchos autores realizan una reducción<br />
parcial posterior y estabilización<br />
con tornillos transpediculares,<br />
que puede asociarse a una<br />
fusión intersomática 34 . Esto aumenta<br />
la superficie para conseguir una<br />
buena artrodesis, objetivo fundamental<br />
tanto para reducir el dolor<br />
como para evitar la progresión del<br />
desplazamiento 35 . La fusión intersomática<br />
posterior (PLIF) o la<br />
transforaminal (TLIF) son las técnicas<br />
de fusión intersomática que se<br />
suelen asociar a la posterolateral<br />
para el tratamiento de los diferentes<br />
tipos de espondilolistesis. La<br />
técnica transforaminal (TLIF) descrita<br />
por Harms en 1982 aporta la<br />
ventaja fundamental de no desestabilizar<br />
más el complejo ligamentoso<br />
posterior y limitar la apertura<br />
del ligamento amarillo para alcanzar<br />
el foramen por lo que reduce los<br />
riesgos de lesión de la duramadre<br />
y de la temible fibrosis peridural. Es<br />
una técnica compleja y exige gran<br />
conocimiento de la anatomía por<br />
parte del cirujano. Sin embargo los<br />
buenos resultados comunicados<br />
por diferentes autores la hacen muy<br />
atractiva en aquellas situaciones en<br />
las que no es preciso el abordaje<br />
anterior para la estabilización de la<br />
columna anterior.<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
111
Fig. 35. Abordaje de Wiltse.<br />
Fig. 36. Espondilolistesis de alto grado asintomática.<br />
Fig. 37. Espondilolistesis de alto grado asintomática.<br />
112 R. Cruz-Conde Delgado, et al
Fig. 38. Fusión in situ no instrumentada L4-L5-S1. Dos años del postoperatorio.<br />
Figs. 39 y 40. Catorce años de evolución después de la cirugía.<br />
AVANCES Traum<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
113
• Autores como Harms proponen<br />
una reducción dorsoventral con un<br />
doble abordaje y compresión posterior<br />
con tornillos transpediculares<br />
36 . Se realiza primero una<br />
reducción parcial posterior incluyendo<br />
el nivel superior. Por una vía<br />
anterior, generalmente retroperitoneal,<br />
se realiza una fusión<br />
intersomática mediante cajas. Por<br />
último se hace compresión posterior<br />
y retirada de los tornillos<br />
transpediculares del nivel superior.<br />
La estabilización de la columna<br />
anterior mediante esta vía evita<br />
abrir el canal reduciendo así el riesgo<br />
de lesión de la duramadre, lesión<br />
radicular y fibrosis peridural.<br />
Sin embargo, no debemos olvidar<br />
que la vía anterior puede tener importantes<br />
complicaciones, entre<br />
ellas la lesión vascular. Asimismo<br />
existe una incidencia del 0,40 al<br />
22% según distintos autores, de<br />
lesiones transitorias del plexo sacro,<br />
que ocasionaría impotencia y<br />
eyaculación retrógrada en pacientes<br />
varones y que, a pesar de ser<br />
transitorias en la mayoría de los<br />
casos, son un problema a tener en<br />
cuenta a la hora de decidir la forma<br />
más apropiada de artrodesis.<br />
• Para algunos autores como Marchetti<br />
el procedimiento de elección<br />
en las espondilolistesis del desarrollo<br />
de alto grado en pacientes menores<br />
de 20 años es la reducción<br />
ortopédica progresiva y la estabilización<br />
anterior con injerto óseo y<br />
un tornillo entre ambos cuerpos vertebrales.<br />
Las técnicas que realizan una fusión<br />
anterior mediante espaciadores<br />
y/o injertos proporcionan una serie<br />
de ventajas. En primer lugar se aumenta<br />
la lordosis lumbar aumentando<br />
así el espacio del agujero de<br />
conjunción mejorando tanto el dolor<br />
lumbar como el radicular que con<br />
frecuencia presentan estos pacientes.<br />
Asimismo, proporciona una<br />
mayor área para la fusión 37 , lo que<br />
disminuye la incidencia de seudoartrosis<br />
del segmento fusionado 38<br />
(figs. 41 y 42)<br />
Dolor lumbar con afectación<br />
radicular unilateral<br />
En este caso podemos realizar una<br />
reducción parcial posterior, la<br />
descompresión de la raíz afectada<br />
y artrodesis posterolateral generalmente<br />
instrumentada. Se suele asociar<br />
una estabilización intersomática<br />
que puede ser transforaminal (TLIF)<br />
o posterolatral (PLIF).<br />
Dolor lumbar con afectación<br />
radicular bilateral<br />
Muchos autores propugnan la reducción<br />
parcial posterior, laminectomía<br />
con liberación radicular, estabilización<br />
intersomática posterior<br />
(PLIF) y artrodesis posterolateral<br />
instrumentada (tornillos transpediculares).<br />
También se puede realizar<br />
una artrodesis circunferencial<br />
con un doble abordaje.<br />
• Caso clínico: Paciente con espondilolistesis<br />
de alto grado, que presenta<br />
dolor lumbar y afectación<br />
radicular bilateral (figs. 43 y 44).<br />
• Tratamiento: Fusión circunferencial<br />
con doble abordaje en dos tiempos.<br />
En el tiempo posterior se realizó<br />
un programa de autotrasfusión.<br />
En el tiempo anterior se realizó un<br />
tratamiento previo con eritropoyetina.<br />
Esto evitó la necesidad de<br />
transfusión sanguínea homóloga<br />
(figs. 45 y 46).<br />
Pacientes adultos con alto grado<br />
de displasia<br />
En pacientes mayores de 20 años,<br />
la espondilolistesis del desarrollo de<br />
alto grado es infrecuente, y en los<br />
casos en los que existe suele cursar<br />
de forma asintomática. En principio<br />
estos pacientes no requieren<br />
tratamiento, pero sí un seguimiento<br />
al menos anual de su lesión. En<br />
pacientes con sintomatología leve<br />
y de reciente aparición, realizaremos<br />
en primer lugar un tratamiento<br />
conservador similar al ya descrito.<br />
En los pacientes que presentan<br />
sintomatología persistente es don-<br />
de volvemos a encontrar dificultades<br />
a la hora de elegir el tratamiento<br />
más adecuado.<br />
Como hemos señalado anteriormente<br />
debemos realizar una exploración<br />
exhaustiva del paciente, y las<br />
pruebas complementarias necesarias<br />
para excluir otras posibles causas<br />
del dolor como una discopatía<br />
o una estenosis del canal raquídeo.<br />
En estos pacientes es menos frecuente<br />
la tendencia a la progresión<br />
que en los menores de 20 años. El<br />
criterio fundamental para realizar un<br />
tratamiento quirúrgico será por tanto,<br />
la presencia de sintomatología<br />
importante 39 , a pesar del tratamiento<br />
conservador.<br />
• El tratamiento quirúrgico consiste<br />
en la mayoría de los casos en la<br />
reducción parcial de la vértebra<br />
listésica mediante alguna de las<br />
técnicas descritas previamente, lo<br />
que proporciona una disminución de<br />
la cifosis lumbosacra, una mejoría<br />
estética de la deformidad y ofrecerá<br />
un mejor lecho para realizar la<br />
artrodesis del espacio afecto 39 . Para<br />
la instrumentación se pueden emplear<br />
las técnicas anteriormente<br />
descritas, como la reducción parcial,<br />
descompresión y fusión posterior<br />
con tornillos transpediculares,<br />
la fusión anterior o la dorsoventral<br />
de Harms. En estos pacientes es<br />
importante en muchos casos la<br />
estabilización de la columna anterior,<br />
ya que debido a la frecuente<br />
presencia de fracaso del disco y de<br />
los ligamentos estabilizadores, las<br />
seudoartrosis son frecuentes (hasta<br />
un 50% comunicada por Boos en<br />
1993). Asimismo será más frecuente<br />
la inclusión del nivel superior al<br />
espacio afecto en la fusión (figuras<br />
47,48 y 49).<br />
Merece la pena señalar la importancia<br />
en este tipo de listesis, de la<br />
presencia o no de lisis. La mayoría<br />
de ellas presentan lisis de la pars<br />
interarticularis y su enfoque y tratamiento<br />
ha sido señalado anteriormente.<br />
La ausencia de lisis es excepcional,<br />
pero presenta una serie<br />
de características que debemos<br />
114 R. Cruz-Conde Delgado, et al
AVANCES Traum<br />
Figs. 41 y 42. Espondilolistesis con alto grado de displasia en un paciente de 12 años.<br />
Fig. 43. Espondilolistesis de alto grado. Radiología.<br />
Fig. 44. Espondilolistesis de alto grado. RM.<br />
Fig. 45. Primer tiempo. Abordaje<br />
posterior para la reducción parcial<br />
y fusión posterolateral y transversosacra.<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
115
Fig. 46. Segundo tiempo. Abordaje anterior. Implante intersomático de tantalio.<br />
Fig. 47. Espondilolistesis con alto<br />
grado de displasia.<br />
Figs. 48 y 49. Reducción parcial y fusión posterior. Control radiológico a los cuatro<br />
años poscirugía.<br />
116 R. Cruz-Conde Delgado, et al
destacar. Si la pars esta íntegra y<br />
se aprecia en estudios de imagen,<br />
radiología, TAC o RM, la existencia<br />
de una pars elongada con anomalías<br />
en la articulación L5-S1, debemos<br />
conocer el hecho de que estos<br />
pacientes presentan con frecuencia<br />
clínica neurológica. Lo más<br />
frecuente será una radiculopatía,<br />
pero podemos encontrar incluso un<br />
síndrome de la cola de caballo.<br />
Newman describe el síndrome que<br />
lleva su nombre en pacientes con<br />
espondilolistesis del desarrollo con<br />
más del 50% de desplazamiento y<br />
sin lisis, en los que aparece una<br />
lesión de la cola de caballo.<br />
• En los últimos años se han desarrollado<br />
nuevas técnicas como la<br />
fijación posterior lumbosacra transfixiante.<br />
Boachie-Adjei, O 40 en 2002<br />
comunica sus resultados en seis<br />
pacientes utilizando una técnica<br />
similar a la propuesta por Abdu en<br />
1994 que consiste en la reducción<br />
parcial de la cifosis lumbosacra por<br />
vía posterior, descompresión posterior,<br />
liberación radicular y estabilización<br />
lumbosacra mediante tornillos,<br />
que entrando por los<br />
pedículos de S1 se dirigen hacia<br />
el disco L5-S1 y cuerpo de L5, eliminando<br />
la necesidad de mayor disección<br />
posterior para la realización<br />
de una PLIF o un procedimiento<br />
anterior (ALIF). Con un seguimiento<br />
mínimo de dos años, obtuvieron<br />
una tasa de fusión del 100%.<br />
No observaron tampoco el aumento<br />
de la listesis que se ha comunicado<br />
hasta en un 26% de los casos<br />
en espondilolistesis de alto<br />
grado a pesar de una buena masa<br />
de fusión. Todo esto, unido a la<br />
baja tasa de complicaciones, hace<br />
de esta técnica una opción muy<br />
atractiva para el tratamiento de ese<br />
tipo de lesiones (figs. 50 a 54).<br />
• La vertebrectomía 41 fue descrita en<br />
1985 por Gaines para algunos casos<br />
de espondiloptosis, definida<br />
como un desplazamiento vertical de<br />
todo el cuerpo de L5 por debajo del<br />
platillo de S1, independientemente<br />
del ángulo de inclinación existente.<br />
La técnica se realiza en dos tiempos.<br />
El primer tiempo consiste en<br />
AVANCES Traum<br />
un abordaje anterior retroperitoneal<br />
que exponga el cuerpo de L5 y los<br />
discos L4-L5 y L5-S1, procediéndose<br />
a su resección completa, previa<br />
disección y control de los vasos<br />
ilíacos. En un segundo tiempo se<br />
procede a la reducción de L4 sobre<br />
S1 y a la fusión posterolateral. La<br />
reducción se consigue realizando<br />
una distracción desde S1 a L4 hasta<br />
visualizar los pedículos de L5<br />
para la extirpación de los elementos<br />
posteriores residuales de dicha<br />
vértebra. En general se recomienda<br />
añadir un soporte de la columna<br />
anterior. Esta técnica resultó una<br />
idea atractiva en sus orígenes, pero<br />
ha sido prácticamente abandonada<br />
por sus pobres resultados y su alta<br />
tasa de complicaciones.<br />
• La fusión lumbosacra utilizando un<br />
injerto de peroné constituye un tratamiento<br />
alternativo en espondilolistesis<br />
del desarrollo de alto grado<br />
con un porcentaje de desplazamiento<br />
superior al 75%. Los autores comunican<br />
buenos resultados en lo que<br />
a la mejoría del dolor lumbar se refiere,<br />
así como del déficit neurológico,<br />
con una tasa baja de complicaciones<br />
42 . Hay otros autores que prefieren<br />
emplear injerto de peroné<br />
vascularizado, así como injerto de<br />
cresta ilíaca para mejorar la fusión<br />
posterior 43 (figs. 55 a 58).<br />
Espondilolistesis adquirida<br />
Traumática<br />
• Fractura aguda<br />
• Fractura de estrés<br />
Fractura aguda<br />
Las fracturas agudas, así como las<br />
luxaciones son muy infrecuentes.<br />
La mayoría de estas lesiones afectan<br />
a las articulares y no a la pars y<br />
son bastante inestables.<br />
El tratamiento es quirúrgico en la<br />
mayoría de los casos. Se puede<br />
realizar un abordaje posterior 44 o<br />
combinado, ya que la estabilización<br />
posterior es difícil de conseguir debido<br />
a la importante lesión de las<br />
estructuras sobre las que realizar<br />
la fijación.<br />
Fractura de estrés<br />
En pacientes asintomáticos no es<br />
necesario realizar tratamiento alguno,<br />
aunque sí es recomendable un<br />
control periódico de la lesión. Algunos<br />
de los factores más importantes<br />
que influyen en la consolidación<br />
de la pars son el tiempo de evolución,<br />
el nivel vertebral (el pronóstico<br />
es más favorable si el defecto<br />
es en L4), si es uni o bilateral y el<br />
ángulo de lordosis lumbar 45 .<br />
En aquellos casos en los que aparezca<br />
dolor lumbar realizaremos tratamiento<br />
conservador con medidas<br />
físicas como restricción deportiva<br />
de alta exigencia para la columna<br />
lumbar o tratamiento fisioterápico.<br />
En pacientes jóvenes en los que<br />
persiste el dolor lumbar, se puede<br />
emplear un corsé delordosante, que<br />
mejorará el dolor, y en ocasiones<br />
conseguirá la consolidación de la<br />
lisis.<br />
En los casos en los que existe persistencia<br />
de la sintomatología a<br />
pesar del tratamiento conservador<br />
se puede plantear el tratamiento<br />
quirúrgico.<br />
En pacientes jóvenes o adultos sin<br />
otras lesiones asociadas, se puede<br />
realizar la reparación de la pars.<br />
• Es Kimura en 1968 el primero en<br />
comunicar sus resultados aportando<br />
injerto sin estabilización interna<br />
lo que requería reposo en cama durante<br />
un prolongado período de tiempo.<br />
Esto hacía que esta técnica resultara<br />
poco atractiva. Así Buck en<br />
1970 describió la estabilización de<br />
la pars mediante un tornillo a través<br />
de la pars en 16 pacientes, recomendando<br />
este procedimiento cuando la<br />
separación del defecto era menor de<br />
4-5 mm; sin embargo la colocación<br />
de los tornillos no es fácil y además<br />
esta técnica limita la zona de colocación<br />
de injerto, lo que es de capital<br />
importancia para obtener un buen<br />
resultado.<br />
• Scott propone la reparación de la<br />
pars utilizando un tornillo pedicular<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
117
Figs. 50 y 51. Espondilolistesis con alto grado de displasia en un adulto.<br />
Fig. 52. Técnica de Abdú.<br />
Figs. 53 y 54. Técnica de Abdú. TAC.<br />
118 R. Cruz-Conde Delgado, et al
Figs. 55 y 56. Espondilolistesis L5-S1 con alto grado de displasia (Imágenes cedidas por el Dr. Villas Tomé, Clínica<br />
Universitaria de Navarra).<br />
Figs. 57 y 58. Primer tiempo. Reducción parcial de la listesis y fusión posterolateral con sistema pedicular. Segundo tiempo.<br />
Abordaje anterior. Artrodesis intersomática con injerto de peroné L4-L5-S1 (Imágenes cedidas por el Dr. Villas Tomé,<br />
Clínica Universitaria de Navarra).<br />
AVANCES Traum<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
119
y un alambre a la espinosa. Aunque<br />
en principio atractiva, esta técnica<br />
presenta dificultades técnicas<br />
a la hora de la colocación correcta<br />
de dicho alambre. Morscher en<br />
1974 y Jakab en 1977 describieron<br />
la técnica de reparación de la pars<br />
mediante el uso de tornillos de AO<br />
de 2,7 mm. Sin embargo las dificultades<br />
a la hora de insertar el tornillo<br />
en una lámina displásica inclinaron<br />
al propio Morscher en 1984 a<br />
diseñar un tornillo especial introducido<br />
en la parte baja de la articular<br />
con dirección 40º superior y 20º<br />
externa sobre el que se coloca un<br />
gancho sujeto a la lámina. Previamente<br />
se ha refrescado el defecto<br />
de la pars y se ha rellenado con<br />
autoinjerto. Esta técnica descrita<br />
en principio por Morscher ha sido<br />
seguida por otros autores con excelentes<br />
resultados, como los comunicados<br />
por Ivanic 26 et al, en el<br />
2002 con 113 pacientes en los que<br />
aparece una tasa de seudoartrosis<br />
del 13% (figs. 59 y 60).<br />
• De las técnicas propuestas de reparación<br />
de la pars, la de Gillet publicada<br />
en 1999, basándose en los<br />
principios de estabilización de la<br />
pars y en las experiencias anteriores,<br />
llama nuestra atención debido<br />
a la familiaridad con el uso de los<br />
tornillos transpediculares y las barras,<br />
así como por los buenos resultados<br />
obtenidos. Esta técnica consiste<br />
en introducir tornillos a través<br />
de los pedículos y, tras refrescar el<br />
defecto y rellenarlo de injerto, colocar<br />
una barra doblada en V apoyada<br />
sobre la espinosa. Este autor comunica<br />
sus resultados en 10 pacientes<br />
con excelentes resultados clínicos<br />
y ninguna complicación. Es importante<br />
señalar que los mejores<br />
resultados se presentarán en pacientes<br />
jóvenes en los que no existen<br />
alteraciones en el disco intervertebral<br />
subyacente (diagnosticado mediante<br />
RM). La presencia de lesiones<br />
discales, lesiones degenerativas de<br />
las articulares o alguna otra patología<br />
degenerativa concomitante, descartarían<br />
este procedimiento y obligarían<br />
a plantear la artrodesis de ese<br />
segmento (fig. 61).<br />
En líneas generales, la reparación<br />
de la pars se recomienda en pacientes<br />
jóvenes, especialmente en menores<br />
de 20 años, y en el espacio<br />
L5-S1.<br />
Patológica<br />
• Local<br />
• Sistémica<br />
Las espondilolistesis locales (tumores,<br />
infección) o sistémicas (osteoporosis)<br />
constituyen una causa infrecuente<br />
de espondilolistesis. El<br />
tratamiento dependerá del control de<br />
la causa que lo produce en primer<br />
lugar, siendo la estabilización de la<br />
vértebra listésica secundaria. La<br />
técnica de estabilización dependerá<br />
de la localización de la patología<br />
por lo que será necesario conocer<br />
mediante técnicas de imagen dicha<br />
localización para así decidir si realizamos<br />
una estabilización anterior,<br />
posterior o circunferencial.<br />
Poscirugía<br />
• Directa<br />
• Indirecta<br />
Directa<br />
El nivel afectado con más frecuencia<br />
es el L3 - L4, con una cifosis<br />
entre la vértebra afecta y la inmediatamente<br />
inferior. El tratamiento<br />
de elección en los casos con<br />
sintomatología persistente es la<br />
artrodesis generalmente posterior 47 ,<br />
y en ocasiones asociada a algún<br />
tipo de dispositivo intersomático.<br />
Otros autores publican su experiencia<br />
realizando artrodesis anterior<br />
con injerto de peroné y cresta<br />
iliaca 48 .<br />
Indirecta<br />
Es rara. Se da en la vértebra inmediatamente<br />
superior a una artrodesis,<br />
debido a una sobrecarga del<br />
disco intervertebral, por lo que en<br />
los escasos pacientes en los que<br />
es necesaria la estabilización ésta<br />
se realizará generalmente sobre la<br />
columna anterior mediante una técnica<br />
combinada.<br />
Degenerativa<br />
• Primaria<br />
• Secundaria<br />
Primaria<br />
Patología degenerativa de las articulares<br />
que produce una inestabilidad<br />
que favorece secundariamete la<br />
afectación del disco. Otros autores<br />
afirman que la degeneración discal<br />
precede a la facetaria, constituyendo<br />
un factor primario de anterolistesis<br />
49 .<br />
El tratamiento inicial es conservador<br />
50 , pero si la clínica persiste, se<br />
realizará una artrodesis posterolateral<br />
generalmente instrumentada<br />
51 , aunque hay autores que no<br />
encuentran mejores resultados clínicos<br />
con la instrumentación 52 . En<br />
ocasiones se puede asociar una fijación<br />
intersomática 21 .<br />
Secundaria<br />
Lesión en la que la vértebra listésica<br />
se encuentra un nivel por encima o<br />
por debajo de una alteración congénita<br />
o adquirida.<br />
Los pacientes asintomáticos no requieren<br />
tratamiento alguno. El tratamiento<br />
conservador mediante<br />
fisioterapia y soportes externos se<br />
reserva para pacientes con una<br />
sintomatología leve o en aquellos en<br />
los que exista una clara contraindicación<br />
médica para la cirugía.<br />
La indicación de la cirugía en este<br />
tipo de pacientes la marca la clínica,<br />
cuya gravedad se relaciona con<br />
el grado de estenosis del canal determinada<br />
por la listesis.<br />
En pacientes sin lisis Bridwell 54 recomienda<br />
la descompresión sin fusión<br />
en pacientes jóvenes y fisiológicamente<br />
activos con estenosis<br />
a múltiples niveles y en aquellos en<br />
los que existen osteófitos importantes<br />
o espacio discal menor de<br />
2 mm sin movilidad del segmento<br />
afecto en los estudios radiológicos<br />
funcionales. La descompresión y<br />
120 R. Cruz-Conde Delgado, et al
AVANCES Traum<br />
Figs. 59 y 60. Gancho de Morscher.<br />
Fig. 61. Esquema de la técnica de Gillet.<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
121
fusión posterolateral con sistemas<br />
transpediculares estaría indicada en<br />
pacientes con osteoporosis, espacio<br />
discal mayor de 2 mm, evidencia<br />
de movilidad del segmento afecto<br />
(menos de 5 mm) y ausencia de<br />
osteófitos. Si la movilidad del segmento<br />
es mayor de 5 mm y en<br />
aquellos casos derivados de una<br />
cirugía previa (espon-dilolistesis<br />
poscirugía de la clasificación de<br />
Marchetti) podría ser aconsejable la<br />
realización de un soporte de la columna<br />
anterior que se puede realizar<br />
por vía posterior o anterior.<br />
Complicaciones poscirugía<br />
Seudoartrosis<br />
La complicación más frecuente en<br />
la cirugía de estabilización vertebral<br />
en la espondilolistesis lumbar es la<br />
seudoartrosis. A pesar de las mejoras<br />
en el instrumental utilizado y del<br />
mejor conocimiento de la biomecánica<br />
de la lesión, ésta es una<br />
complicación que varía según los<br />
diferentes autores. Es importante<br />
señalar que esta variación se relaciona<br />
con la técnica quirúrgica utilizada<br />
y el tipo de lesión. Así Harms<br />
et al, comunican una incidencia de<br />
seudoartrosis de 3,7% utilizando su<br />
técnica de reducción y estabilización<br />
dorsoventral con espaciadores<br />
de titanio. Boachie comunica una<br />
tasa de fusión del 100% en sus<br />
casos estabilizados mediante reducción<br />
parcial y estabilización<br />
lumbosacra transfixiante 40 . Otros<br />
autores refieren tasas de hasta más<br />
del 50% en fijaciones posterolaterales<br />
aisladas.<br />
El objetivo primordial de la cirugía<br />
de la espondilolistesis es la remisión<br />
del dolor mediante la estabilización<br />
de la vértebra listésica Asimismo<br />
tratamos de evitar su progresión.<br />
Para lograr nuestros objetivos<br />
debemos conseguir una fusión<br />
correcta. La necesidad de aportar<br />
injerto óseo es de capital importancia<br />
a la hora de conseguir este objetivo,<br />
independientemente de la<br />
técnica utilizada para dicha estabi-<br />
lización. Las características ideales<br />
de la sustancia que vamos a<br />
emplear son:<br />
1. Osteoinductividad, es decir,<br />
capacidad para inducir a las células<br />
pluripotenciales a transformarse<br />
en células formadoras de<br />
hueso.<br />
2. Osteoconductividad, es decir,<br />
que aporte una sustancia de soporte<br />
sobre la cual crezca el tejido<br />
óseo.<br />
3. Osteogenicidad, es decir, capacidad<br />
de formar hueso de novo.<br />
Es el autoinjerto de cresta ilíaca el<br />
que ha sido utilizado de forma habitual<br />
en cirugía de columna ya que<br />
cumple perfectamente los referidos<br />
requisitos. Es la aparición de complicaciones<br />
indeseables, derivadas<br />
fundamentalmente de la zona donante<br />
como son el sangrado, la infección<br />
y el dolor en dicha zona<br />
(principalmente la cresta ilíaca posterior)<br />
que se presentan en el 8%<br />
de los pacientes, así como la limitación<br />
en su disponibilidad, la que<br />
hace que diferentes investigadores<br />
utilicen otras sustancias para conseguir<br />
la fusión vertebral deseada.<br />
Es importante señalar que siempre<br />
que sea posible se debe aportar<br />
autoinjerto. Esto es relativamente<br />
sencillo cuando la técnica quirúrgica<br />
requiere la extirpación del arco<br />
posterior de la vértebra afecta en<br />
casos de espondilolistesis en las<br />
que se va a realizar un procedimiento<br />
por vía posterior. Sin embargo en<br />
aquellas situaciones que no requieren<br />
dicho abordaje posterior o en las<br />
que no es necesaria la laminectomía<br />
es interesente conocer las diferentes<br />
opciones de las que disponemos<br />
para aportar sustancias<br />
que faciliten la fusión del segmento<br />
a artrodesar. Cabe también señalar<br />
que el autoinjerto de esponjosa obtiene<br />
sus peores resultados en fusiones<br />
vertebrales lumbares posterolaterales,<br />
lo que hace aún más<br />
necesario conocer el resto de posibilidades<br />
de las que disponemos<br />
para la artrodesis lumbar en la<br />
espondilolistesis.<br />
El aloinjerto presenta gran osteoconductividad,<br />
una baja osteoinductividad<br />
y nula osteogenicidad. Jorgenson<br />
et al, en un estudio prospectivo<br />
comparando el comportamiento del<br />
aloinjerto frente al autoinjerto en<br />
artrodesis lumbares posteriores demuestran<br />
su fracaso con tasas de<br />
reabsorción del injerto de hasta el 100%.<br />
Su uso en artrodesis anteriores<br />
como soporte estructural en cirugía<br />
lumbar sólo o asociado a autoinjerto,<br />
aporta buenos resultados.<br />
Los avances en las técnicas de<br />
extracción de tejidos y su procesamiento<br />
para el uso cotidiano han<br />
hecho posible la utilización de aloinjerto<br />
de forma segura, aunque se<br />
han comunicado casos excepcionales<br />
de transmisión de enfermedades<br />
del donante. Este hecho junto<br />
al incierto comportamiento del<br />
aloinjerto en fusiones vertebrales,<br />
hacen de esta una opción poco recomendable<br />
para su uso en la<br />
artrodesis lumbar.<br />
La matriz ósea desmineralizada<br />
(DBM) es un derivado orgánico del<br />
aloinjerto que contiene proteínas<br />
morfogenéticas (BMP), colágeno y<br />
varias proteínas no colágenas. Es<br />
una sustancia osteoinductiva y<br />
osteoconductiva sin capacidad<br />
osteogénica. Sin embargo, su<br />
osteoinductividad se ve muy disminuida<br />
por las técnicas de esterilización.<br />
A pesar de lo atractivo de<br />
esta sustancia, no hay experiencia<br />
en humanos de su efectividad en la<br />
cirugía de la columna lumbar.<br />
Las cerámicas son sustancias sintéticas<br />
no derivadas del hueso y sin<br />
capacidad osteoinductiva ni osteogénica.<br />
Entre ellas, el fosfato<br />
tricálcico que se transforma en el<br />
organismo, tras su reabsorción, en<br />
hidroxiapatita durante años. En cirugía<br />
de columna lumbar ha sido<br />
utilizada con éxito en artrodesis lumbar<br />
consiguiéndose una buena masa<br />
de fusión de forma aislada o mezclado<br />
con autoinjerto.<br />
Los cementos de cerámica inyectables<br />
(Norian) aportan ventajas teóricas<br />
que no han sido reproducibles<br />
en la clínica en pacientes que precisan<br />
una artrodesis lumbar.<br />
122 R. Cruz-Conde Delgado, et al
BMP: Tanto la BMP 2 como la 7<br />
son dos proteínas que han demostrado<br />
eficacia en la osteoinducción.<br />
Los excelentes resultados obtenidos<br />
en cirugía experimental, han<br />
hecho muy atractivo su uso en la<br />
clínica. En la práctica clínica se<br />
emplea en seudoartrosis de los huesos<br />
largos, sobre todo de la tibia.<br />
Laurensen et al, en columna toracolumbar<br />
y Jeppson et al, en columna<br />
cervical llegan a resultados poco<br />
alentadores sobre el uso de la BMP<br />
en fusiones posteriores. Es Patel,<br />
utilizando la BMP 7 (también llamada<br />
OP1) junto a injerto de cresta<br />
ilíaca y en pacientes con espondilolistesis<br />
degenerativa, el que aporta<br />
muy buenos resultados con su<br />
uso frente a la utilización de injerto<br />
de cresta ilíaca autólogo de forma<br />
aislada. Kleeman ha utilizado BMP<br />
2 en artrodesis anteriores como relleno<br />
de implantes intersomáticos<br />
encontrando una disminución en los<br />
tiempos de fusión frente al uso de<br />
autoinjerto de esponjosa. En el<br />
momento actual se están realizando<br />
estudios clínicos prospectivos<br />
para validar definitivamente su uso<br />
en artrodesis lumbares. Su elevado<br />
coste sigue siendo el principal problema<br />
para su empleo de forma sistemática.<br />
Entre las nuevas tecnologías destacaremos<br />
el uso de plasma rico en<br />
plaquetas y el LMP-1.<br />
El plasma rico en proteínas (PRP)<br />
se obtiene procesando una muestra<br />
sanguínea del propio paciente en<br />
el quirófano obteniéndose así un gel<br />
con una elevada concentración de<br />
diferentes tipos de BMP concentrada<br />
y otros factores de crecimiento<br />
que serían responsables de la formación<br />
de hueso. Los primeros resultados<br />
satisfactorios así como su<br />
disponibilidad relativamente sencilla,<br />
contrastan con un estudio publicado<br />
por Aghaloo, et al, en 2002 sin<br />
encontrar mejores resultados con su<br />
uso frente a la utilización aislada de<br />
autoinjerto de esponjosa.<br />
La BMP-1 es una proteína intracelular<br />
que se expresa durante la fase<br />
AVANCES Traum<br />
precoz de diferenciación osteoblástica<br />
y que induce la expresión de<br />
varias BMPs, receptores de BMP y<br />
otras citoquinas que facilitan el crecimiento<br />
óseo. Esta proteína se<br />
puede obtener mediante terapia<br />
génica, apareciendo ya estudios<br />
experimentales con una tasa de fusión<br />
próxima al 100% en atrodesis<br />
posterior de columa.<br />
La mejora en la técnica quirúrgica<br />
y en el instrumental utilizado, así<br />
como el aporte de sustancias como<br />
la BMP y cerámicas, han comenzado<br />
a disminuir el porcentaje de<br />
aparición de seudoartrosis en este<br />
tipo de cirugía.<br />
Lesión neurológica y vascular<br />
Estas son las complicaciones más<br />
temibles para el cirujano que se enfrenta<br />
a este tipo de cirugía, tan agresiva<br />
en muchas ocasiones.<br />
Dejando aparte las lesiones radiculares<br />
derivadas de una posible<br />
yatrogenia y presentes potencialmente<br />
en cualquier tipo de cirugía<br />
vertebral, las lesiones neurológicas<br />
que aparecen en el tratamiento quirúrgico<br />
de las espondilolistesis son<br />
de dos tipos. Las derivadas de la<br />
reducción de la vértebra listésica y<br />
las derivadas de los abordajes realizados<br />
para la estabilización anterior<br />
del segmento afecto.<br />
Las lesiones neurológicas derivadas<br />
de la reducción de la listesis se<br />
suelen dar en grados altos de desplazamiento,<br />
especialmente a partir<br />
del grado III de Meyerding. Suelen<br />
ser de la raíz L5 y su incidencia<br />
varía. Se señala hasta en el 50%<br />
de los casos en algunos estudios.<br />
La mayoría son temporales y se<br />
resuelven en el transcurso de seis<br />
meses. Esta paresia de debe al<br />
estiramiento de la raíz en las maniobras<br />
de reducción. Petrarco et<br />
al, señalan que el 71% del estiramiento<br />
de la raíz se produce en la<br />
segunda mitad de la reducción.<br />
Este argumento es el esgrimido por<br />
algunos autores como Boachie para<br />
la reducción parcial de la vértebra<br />
listésica, limitando así la aparición<br />
de esta complicación.<br />
Otro tipo de lesión neurológica con<br />
la que nos encontramos en este<br />
tipo de cirugía de origen diferente<br />
pero de mucha repercusión en el<br />
paciente que la sufre es la lesión<br />
del plexo simpático. Este plexo<br />
se sitúa delante de la columna<br />
lumbosacra. Su lesión produce<br />
eyaculación retrógrada en el varón<br />
y su incidencia varía entre el<br />
0,4 y el 22%. Se suele recuperar<br />
espontáneamente. Una disección<br />
cuidadosa y la utilización del bisturí<br />
bipolar disminuyen dicha incidencia.<br />
Asimismo la utilización<br />
de técnicas endoscópicas para la<br />
realización de la artrodesis pueden<br />
también provocar esta complicación.<br />
El sangrado abundante es una preocupación<br />
constante para el cirujano<br />
de columna, pero las lesiones<br />
vasculares que se pueden producir<br />
en el abordaje anterior de la misma<br />
son especialmente importantes, ya<br />
que tenemos que trabajar rechazando<br />
los vasos iliacos, que pueden<br />
resultar lesionados en varios pasos<br />
de la cirugía, tales como el abordaje<br />
o la colocación de implantes<br />
intersomáticos.<br />
Factores de progresión<br />
Edad<br />
La edad más frecuente de progresión<br />
es entre los 10 y 15 años. De<br />
acuerdo con algunos autores, en<br />
pacientes adolescentes en los que<br />
el desplazamiento es mayor del<br />
30% 54 , la frecuencia de aumento de<br />
la listesis es también muy elevada,<br />
tanto como para considerar la posibilidad<br />
de realizar una fijación<br />
profiláctica aunque el paciente se<br />
encuentre asintomático. En cualquier<br />
caso, la vigilancia de la eventual<br />
progresión, debe ser la norma.<br />
En la edad adulta los cambios<br />
degenerativos que se producen<br />
en la columna lumbar, pueden<br />
provocar el aumento de hasta un<br />
grado (clasificación de Meyerding)<br />
en el desplazamiento (figuras<br />
62 a 64).<br />
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)<br />
123
Fig. 62. 1980. Espondilolistesis L5-S1 en un paciente adulto. Fig. 63. 1990. Progresión del desplazamiento.<br />
Fig. 64. 2001. Once años poscirugía<br />
124 R. Cruz-Conde Delgado, et al
Nivel de la lesión<br />
El nivel en el se produce una progresión<br />
del desplazamiento con<br />
más frecuencia es el espacio L4-<br />
L5.<br />
Lesión de la pars<br />
Existen estudios que afirman que<br />
los pacientes con lesión unilateral<br />
de la pars, no se produce progresión<br />
del desplazamiento 54 .<br />
Dolor<br />
En diversos estudios que valoran la<br />
historia natural de la espondilolistesis,<br />
se concluye que la presencia<br />
de dolor lumbar no está en relación<br />
con la progresión de la<br />
listesis.<br />
Degeneración discal<br />
Parece existir una clara relación<br />
entre la degeneración del disco implicado<br />
en la lesión y la progresión<br />
de la listesis. Este hecho se produce<br />
con mayor frecuencia cuando el<br />
disco afectado es el L5-S1 54 .<br />
Estenosis del canal lumbar<br />
Existe una relación entre el grado<br />
de progresión del desplazamiento<br />
y no sólo la presencia, sino la gravedad<br />
de una estenosis de canal,<br />
especialmente a nivel del espacio<br />
L5-S1 54 .<br />
Actividad física<br />
En pacientes con una lesión de la<br />
pars articularis, un traumatismo<br />
puede provocar un aumento del desplazamiento,<br />
por lo que algunos<br />
autores recomiendan la restricción<br />
de deportes de contacto y de alto<br />
requerimiento para la columna lumbar,<br />
como la halterofilia, en pacientes<br />
con esta lesión.<br />
Signos radiológicos<br />
El signo radiológico más relacionado<br />
con la progresión de la espondi-<br />
AVANCES Traum<br />
lolistesis es el ángulo de cifosis<br />
lumbosacra. Este a su vez está directamente<br />
relacionado con la convexidad<br />
del cuerpo de S1, el grado<br />
de desplazamiento, el ángulo de<br />
lordosis lumbar y la inclinación del<br />
sacro. En principio se considera<br />
que pacientes con una cifosis<br />
lumbosacra mayor de 55º deberán<br />
ser tratados quirúrgicamente, ya<br />
que tienen un alto riesgo de progresión<br />
54 .<br />
La incidencia pélvica está descrita<br />
en algunos estudios como un buen<br />
indicador de la progresión del desplazamiento<br />
55 . Sin embargo no existe<br />
unanimidad a este respecto, ya<br />
que otros autores no la consideran<br />
una medición útil para predecir el<br />
comportamiento de la lesión 56 .<br />
Las espondilolistesis de bajo grado<br />
que presentan una gran movilización<br />
durante estudios radiológicos funcionales<br />
en flexoextensión, presentan<br />
un elevado riesgo de progresión.<br />
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of adult istmic spondylolisthesis. J Spinal<br />
Disorders Techniques 2003;16:469-476.<br />
33. Allain J, Van Driessche S, Odent T, et<br />
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: Comparision between convencional<br />
anterior fusion ( screw - plate) and<br />
retroperitoneoscopic cage fusion. J Bone<br />
Joint Surg 2002;84:34-35.<br />
34. Roca J, Ubierna M, Cáceres E, et al.<br />
One-Stage decompresion and posterolateral<br />
and interbody fusion for severe<br />
spondylolisthesis: An analisys of 14<br />
pacients. Spine 1999;24:709-714.<br />
35. Bartolozzi P, Sandri A, Cassini M, et al.<br />
One-stage posterior decompressionstabilization<br />
and trans-sacral interbody<br />
fusion after partial reduction for svere L5-<br />
S1 spondylolisthesis. Spine 2003;28:1135-<br />
1141.<br />
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Resultado a largo plazo del tratamiento<br />
quirurgico de las espondilolistesis de alto<br />
grado. Rev Esp Cir Orto Traum<br />
2004;28:363-369.<br />
40. Oheneba BA, Twee D, Bernard A.<br />
Partial lumbosacral kyphosis reduction,<br />
decompression, and posterior lumbsacral<br />
transfixation in high-grade isthmic<br />
spondylolisthesis. Spine 2002;27:161-168.<br />
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Correlation of pelvic incidence with low and<br />
high grade isthmic spondylolistesis. Spine<br />
2002;27:2026-2029.<br />
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reconstruction with vascularized fibular strut<br />
graft fusion using posterior aproach in the<br />
treatment of the severe spondylolisthesis.<br />
Spine 2001;26:1820-1824.<br />
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Acute tramatic L5-S1 spondylolisthesis. J<br />
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defects in the pars interarticularis of the<br />
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a hook screw : Mean 11-year follo-up<br />
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spondylolisthesis. JBJS 2002;84-B:216.<br />
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Iatrogenic lumbar spondylolithesis : Treatmeant<br />
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Current Opinion Orthop 2001;<br />
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Lumbar posterolateral fusion alone with<br />
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KH, De Wald RL, eds. The Textbook of<br />
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55. Curylo L, Edwards C, De Wald R, et al.<br />
Radiographic markers in spondyloptosis:<br />
Implications for spondylolisthesis prognosis.<br />
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Predictive value of pelvic incidence in progression<br />
of spondylolisthesis. Spine 2003;28:2381-2385.<br />
126 R. Cruz-Conde Delgado, et al
Resultados de las fusiones lumbares<br />
en el ámbito laboral<br />
J. Raventós Paucirerol, R. Torrents Orrit, J. Omaña García,<br />
C. Guinot Saera<br />
Hospital ASEPEYO, Sant Cugat del Vallès, Barcelona.<br />
Ponencia presentada en el Curso de Avances en Traumatología<br />
2005 del Hospital ASEPEYO de Sant Cugat.<br />
Palabras clave<br />
Columna vertebral. Artrodesis. Patología laboral<br />
006042<br />
Introducción<br />
La valoración del dolor, el estado<br />
laboral (económico) y el estado funcional<br />
son los parámetros más fiables<br />
en la valoración de resultados<br />
en la cirugía del raquis lumbar pero<br />
no son instrumentos intercambiables.<br />
Representan diferentes aspectos<br />
del mencionado resultado, miden<br />
diferentes causas de fracaso e<br />
identifican distintos factores pronósticos.<br />
Los pacientes pueden mejorar<br />
en cuanto al dolor y empeorar<br />
en cuanto a la valoración de su calidad<br />
de vida o de su estado funcional.<br />
Aspectos básicos en el ámbito<br />
Correspondencia<br />
jraventospaucirerol@asepeyo.es<br />
A VANCES<br />
de una mutua de accidentes laborales<br />
1 .<br />
Un paciente con un buen resultado<br />
a los tres meses puede tener un<br />
mal resultado al año. Como consecuencia,<br />
los factores pronósticos<br />
pueden cambiar durante el periodo<br />
de seguimiento a pesar que el resultado<br />
general pueda parecer estable<br />
a lo largo del tiempo 2;3 .<br />
En el contexto de la medicina laboral<br />
el problema se inicia en el<br />
momento del diagnóstico del dolor.<br />
En cuanto al dolor lumbar no<br />
radicular, esta claro que los elementos<br />
sociolaborales son más importantes<br />
que los meramente físicos<br />
en la expresión de la incapacidad<br />
del paciente 4;5 .<br />
A pesar que en nuestro equipo intentamos<br />
seguir un protocolo pre-<br />
Traum 36/2 2006 Resultados - Págs. de 127 las a 132 fusiones lumbares en el ámbito laboral<br />
ciso de diagnóstico que incluye la<br />
discografía en todos los casos en<br />
los que se va a instaurar un tratamiento<br />
invasivo del dolor lumbar, sea<br />
intradiscal o de fusión, su fiabilidad<br />
está en entredicho, no sólo en<br />
nuestras manos 6;7 .<br />
A menudo el paciente que se nos<br />
deriva para valoración de cirugía lumbar<br />
por dolor lumbar o ciático presenta<br />
una afección moderada con<br />
dolor tolerable que precisa de poca<br />
o ninguna analgesia. Se trata de<br />
pacientes con dolor que aparece con<br />
las demandas mecánicas laborales.<br />
Les duele cuando trabajan. Diversos<br />
estudios demuestran que el<br />
riesgo de empeorar tras cirugía lumbar<br />
es superior en presencia de dos<br />
factores independientes: el tiempo<br />
de incapacidad laboral previo a la<br />
cirugía y las puntuaciones de ODI<br />
más favorables 1;8 .<br />
Según Fritzell 9 , posiblemente la evidencia<br />
científica actual ha contestado<br />
la pregunta ¿es consistente<br />
con la evidencia científica fusionar<br />
los segmentos lumbares dolorosos?<br />
Siendo la respuesta: sí, en pacientes<br />
seleccionados.<br />
La cuestión pendiente de contestar<br />
es ¿cómo y cuándo debemos usar<br />
los procedimientos de fusión lumbar?,<br />
¿cómo y cuándo debemos<br />
usar la Rehabilitación? En otras<br />
palabras, selección de los pacientes<br />
y de los procedimientos. Estos<br />
aspectos son difíciles de conseguir<br />
en pacientes en tratamiento por lesiones<br />
laborales siendo posible que<br />
127
sean los propios pacientes los que<br />
acaben respondiendo a las dos preguntas.<br />
El coste efectividad de un determinado<br />
tratamiento depende de cuanto<br />
estemos dispuestos a invertir, por<br />
decirlo así, por cada “incremento de<br />
mejoría” (fig. 1).<br />
Los estudios controlados por el azar<br />
son caros, consumen muchos recursos<br />
y son prácticamente imposibles<br />
de llevar a cabo en medicina laboral.<br />
Actuales iniciativas, como los<br />
registros nacionales y europeos de<br />
resultados en cirugía raquídea tendrán<br />
seguro más utilidad en decidir<br />
que tratamiento vamos a usar y también<br />
nos darán fuerza para resistir<br />
presiones sociolaborales, de los propios<br />
enfermos y del mercado. Estos<br />
estudios están basados en herramientas<br />
más sencillas y menos<br />
sofisticadas como son los estudios<br />
de casos control y las series.<br />
El objetivo de nuestro estudio es<br />
analizar si las fusiones lumbares lle-<br />
Fig. 1. Plano del coste efectividad 10 .<br />
vadas a cabo por patología degenerativa<br />
tratadas como accidente de<br />
trabajo o enfermedad profesional<br />
resultan rentables desde el punto de<br />
vista tanto económico como funcional<br />
para los pacientes y para la sociedad.<br />
En el Hospital ASEPEYO de Sant<br />
Cugat desde 1998 a 2004 hemos<br />
practicado 79 artrodesis lumbares por<br />
afecciones no traumáticas de la columna<br />
lumbar; 17 mujeres y 62 varones<br />
con una edad media de 42 años<br />
de edad media (26-68), con ocupaciones<br />
diversas siendo el más frecuente<br />
el trabajo como operario de<br />
industria pesada seguido de dependiente<br />
y albañil. Clasificados por exigencia<br />
física 63,6% trabajo físicamente<br />
duro, 28,6% moderado y 7,8<br />
% trabajo físico ligero 11 (tabla I).<br />
Un mecanismo lesional claro retrospectivo<br />
no se pudo identificar en todos<br />
los casos; en el 6,3% de los<br />
casos se atribuía la lesión a una<br />
caída, 3,8% a un mal gesto, 21,5%<br />
128 J. Raventós, et al<br />
a un sobresfuerzo, y en el resto de<br />
los casos (68,4%) no se identificaba<br />
ningún incidente causal.<br />
El síntoma guía por el cual consultaban<br />
los pacientes era lumbalgia<br />
en el 40,5% de los casos, ciática<br />
en el 38%, lumbociatalgia 20,3% y<br />
en un caso paresia de L5.<br />
No habían sido intervenidos previamente<br />
de la columna lumbar 41 pacientes<br />
(51,9%) y 38 (48,1%) sí habían<br />
sufrido una intervención previa<br />
en la columna lumbar una media de<br />
42 meses antes (5-228) (moda 12<br />
meses) distribuyéndose en: 17<br />
discectomías L4/5, 18 discectomías<br />
L5/S1, 2 discectomías dobles L4/5<br />
y L5/S1, 1 quimionucleolisis y 1 fusión<br />
posterolateral no instrumentada.<br />
Antes de la fusión lumbar los pacientes<br />
estuvieron de baja laboral una<br />
mediana de 145 días (1-633) (fig. 2).<br />
Los diagnósticos principales que llevó<br />
a los pacientes a la intervención,<br />
a pesar que se fusionasen más de 1<br />
nivel con diferentes patologías fueron<br />
los que se muestran en la tabla II.<br />
En total distribuidos por niveles había<br />
23 niveles con enfermedad discal<br />
degenerativa (EDD), 16 con hernia<br />
discal, 15 con recidiva herniaria, 18<br />
síndromes poslaminectomía, 5 espondilolistesis<br />
ístmica, 3 espondilolistesis<br />
degenerativa, 9 estenosis<br />
de canal, 2 estenosis foraminales,<br />
1 seudoartrosis.<br />
Simplificadamente, las técnicas<br />
empleadas fueron las que se pueden<br />
observar en la tabla III.<br />
Hemos sufrido pocas complicaciones,<br />
entre ellas colocamos los que<br />
se ha podido comprobar mediante<br />
radiografías dinámicas o TAC la<br />
existencia de movilidad en el segmento<br />
intervenido y que clasifica-<br />
Tabla I. Gradación del trabajo<br />
Gradación del trabajo Definición<br />
GT1 Trabajo físico ligero:<br />
Sedentario, levantar o mover cargas de menos de 5 kg y/o caminar o permanecer de<br />
pie menos de dos horas en una jornada de 8 horas<br />
GT2 Trabajo físico moderado:<br />
Mover o levantar cómodamente entre 5 y 50 kg y/o permanecer de pie o caminar mas<br />
de dos horas en una jornada de 8 horas<br />
GT3 Trabajo físico exigente:<br />
Mover o levantar cargas de mas de 50 kg y/o sostener frecuentemente cargas de<br />
hasta 25 kg durante una jornada de 8 horas de trabajo
AVANCES Traum<br />
Fig. 2. Baja laboral hasta la intervención.<br />
Tabla II. Diagnóstico<br />
Diagnóstico principal Casos %<br />
EDD 14 17,7<br />
ELS ístmica 5 6,3<br />
ELS degenerativa 3 3,8<br />
Estenosis de canal 6 7,6<br />
Estenosis foraminal 2 2,5<br />
Hernia discal 16 20,3<br />
S. postlaminectomía 17 21,5<br />
Seudoartrosis 1 1,3<br />
Recidiva herniaria 15 19,0<br />
Total 79 100,0<br />
Tabla III. Técnicas quirúrgicas<br />
Técnica quirúrgica Casos %<br />
Fusión posterolateral instrumentada 27 34,2<br />
Fusión posterolateral instrumentada + discectomía 10 12,7<br />
Fusión posterolateral instrumentada + liberación canal 9 11,4<br />
TLIF 33 41,8<br />
Total 79 100,0<br />
Tabla IV. Complicaciones<br />
Complicaciones Casos %<br />
Barra rota 1 1,3<br />
Dolor zona dadora 2 2,5<br />
Durotomía 2 2,5<br />
Infección 1 1,3<br />
Infección, paresia l5 1 1,3<br />
Perforación annulus, Dolor zona dadora 1 1,3<br />
Seudoartrosis comprobada 4 5,1<br />
Radiculitis 1 1,3<br />
Tornillo roto 2 2,5<br />
Pesadez/Rigidez lumbar 15 18,7<br />
Resultados de las fusiones lumbares en el ámbito laboral<br />
mos como seudoartrosis clara que<br />
se reintervino con buena fusión<br />
radiológica. También consideramos<br />
como complicación la frecuente<br />
queja de los pacientes en cuanto a<br />
sensación de pesadez o rigidez en<br />
la espalda que creemos importante<br />
para las conclusiones de este estudio<br />
(tabla IV).<br />
Tras la intervención los pacientes<br />
permanecieron de baja una mediana<br />
de 168 días hasta la resolución<br />
de su caso (fig. 3).<br />
La fusión ha sido valorada en todos<br />
los pacientes bien mediante radiografías<br />
simples o si éstas no se<br />
consideraban suficientes mediante<br />
TAC con reconstrucción y se han<br />
considerado fusionados 41 pacientes<br />
no existiendo evidencia de fusión<br />
en 38 pacientes (tabla V).<br />
En cuanto a los resultados laborales<br />
observamos que el 37,5% de los<br />
pacientes se reincorporan al trabajo<br />
que tenían antes de la cirugía<br />
mientras que el 62,5% se han considerado<br />
como susceptibles de algún<br />
tipo de incapacidad que se distribuyen<br />
38 pacientes (48,1%) incapacidad<br />
total para su trabajo habitual,<br />
un paciente (1,2%) incapacidad<br />
absoluta.<br />
Resultados<br />
Hemos valorado los resultados obtenidos<br />
mediante el software estadístico<br />
SPSS 12 mediante tablas<br />
de contingencia Chi cuadrado, Anova,<br />
Kruskall - Wallis U Mann<br />
Whitney y regresión logística obteniendo:<br />
No existe relación entre la técnica<br />
quirúrgica empleada y el antecedente<br />
de cirugía previa. Es decir, la existencia<br />
de una intervención previa no<br />
ha variado la técnica empleada para<br />
un determinado diagnóstico (tabla<br />
VI).<br />
Tampoco hemos encontrado relación<br />
entre la técnica empleada y la<br />
probabilidad de reincorporarse al<br />
mismo trabajo tras la intervención.<br />
No existe relación significativa entre<br />
diferentes edades, sintomatología<br />
dolorosa, existencia o no de<br />
129
Fig. 3. Baja postintervención<br />
Tabla V. Fusión<br />
Técnica quirúrgica<br />
Posterolateral + Posterolateral +<br />
Posterolateral dct lib. TLIF Total<br />
Fusión No 18 4 6 10 38<br />
Sí 9 6 3 23 41<br />
Total 27 10 9 33 79<br />
Tabla VI. Técnica vs Cirugía lumbar previa<br />
Técnica quirúrgica relacionada con antecedentes de cirugía lumbar<br />
previa<br />
Posterolateral Posterolateral + Posterolateral +<br />
dct lib. TLIF Total<br />
Cirugía No 11 5 7 18 41<br />
Previa Sí 16 5 2 15 38<br />
Total 27 10 9 33 79<br />
Fig. 4. Reincorporación laboral.<br />
130 J. Raventós, et al<br />
un accidente registrado y la probabilidad<br />
de seguir trabajando en la<br />
misma ocupación.<br />
Existe una relación significativa entre<br />
la técnica quirúrgica y la fusión<br />
a favor de la técnica TLIF (X2 =<br />
0,024) con respecto al resto. Si bien<br />
este mayor porcentaje de fusión no<br />
se traduce en una mayor reincorporación<br />
laboral.<br />
En cuanto a las complicaciones<br />
también es significativo que se agrupen<br />
en aquellos casos con cirugía<br />
previa (RV= 0,036). Estas complicaciones<br />
si que inciden en la reincorporación<br />
laboral sobre todo en<br />
la sensación de rigidez/pesadez<br />
lumbar: RV=0,036. Existe una tendencia<br />
a la presencia de mayores<br />
complicaciones en relación una<br />
mayor complejidad técnica que va<br />
desde la instrumentación posterolateral<br />
a la TLIF (X2 =0,065)<br />
Existe una relación significativa entre<br />
Grado de exigencia física y reincorporación<br />
laboral a favor de los<br />
trabajos que requieren una exigencia<br />
física moderada (X2 = 0,011).<br />
También existe una relación entre<br />
el tiempo de baja previo a la intervención<br />
y la reincorporación laboral<br />
RV = 0,44 penalizándose aquellos<br />
pacientes con baja previa prolongada<br />
(fig. 4).<br />
Los antecedentes de cirugía lumbar<br />
previa también han representado<br />
un obstáculo para la reincorporación<br />
laboral (Fisher = 0,01).<br />
Para el resto de variables estudiadas<br />
no hemos hallado una relación<br />
significativa con la reincorporación<br />
laboral (tabla VII).<br />
Discusión<br />
La mayoría de los pacientes de esta<br />
serie (68,4%) no recuerda ningún<br />
incidente que desencadenase<br />
el dolor lumbar. Simplemente<br />
el dolor aparece para quedarse. Y<br />
lo hace a causa de un cúmulo de<br />
factores siendo a menudo tan importantes<br />
los psicosociales como los<br />
meramente físicos 12,13 . Es posible<br />
también que entre el 31,6% de pacientes<br />
que refieren un incidente
causal, a menudo de una magnitud<br />
normal en la vida laboral, existan algunos<br />
que lo hagan de forma retrospectiva<br />
(fig. 5).<br />
En el ámbito laboral la selección de<br />
los pacientes es un tema complejo,<br />
evidentemente intervenir quirúrgicamente<br />
a todo el que entra en la<br />
consulta refiriendo dolor lumbar relacionado<br />
con el trabajo es un camino<br />
que no deberíamos emprender,<br />
pero, mientras en otros sistemas se<br />
puede adoptar una actitud mas pasiva,<br />
de “manos en los bolsillos” por<br />
así decirlo, en nuestro caso esta actitud<br />
está gravada desde todos los<br />
ámbitos, empresa, mutua y propio<br />
lesionado. La selección previa en<br />
niveles no especializados de asistencia<br />
es esencial y debe incluir:<br />
a) Diagnóstico correcto, b) identificación<br />
de los factores causales o<br />
como mínimo contribuyentes, c) tratamiento<br />
médico adecuado, d) estudio<br />
de la contingencia laboral y<br />
e) educación de los pacientes<br />
y sobre todo programas de prevención<br />
previos a este estado. Una vez<br />
el paciente llega a la asistencia especializada,<br />
su condición se ha<br />
“medicalizado” en exceso 14 .<br />
Fig. 5.<br />
Tabla VII<br />
Variable P-valor<br />
Edad 0,449<br />
Mecanismo lesional 0,234<br />
Técnica quirúrgica 0,357<br />
Niveles 0,331<br />
Fusión 0,342<br />
AVANCES Traum<br />
Lo En la fusión lumbar por patología<br />
degenerativa se han empleado clásicamente<br />
técnicas que van desde<br />
la fusión posterolateral no instrumentada,<br />
la instrumentada o las fusiones<br />
actualmente denominadas de<br />
360º. La progresión de estas técnicas<br />
se ha producido en un intento<br />
de mejorar las tasas de fusión siendo<br />
evidente en la literatura que mediante<br />
las técnicas que combinan la<br />
fusión posterolateral con la instrumentación<br />
pedicular se consigue un<br />
incremento del 5 al 10% de los enfermos<br />
con fusión. Si además se<br />
añade una técnica de fusión intersomática,<br />
sea mediante PLIF o mediante<br />
TLIF unas tasas de fusión del<br />
94 al 100% 15 . En nuestra serie las<br />
tasas de fusión comprobada no han<br />
sido tan elevadas no habiéndose<br />
comprobado la fusión más que en el<br />
69% de los casos en los que se<br />
empleo una técnica tipo TLIF.<br />
Los resultados clínicos de la cirugía<br />
además, parecen no depender<br />
de la técnica utilizada. En general<br />
se considera que la instrumentación<br />
no mejora este tipo de resultados<br />
16 . Así como que no se identifican<br />
diferencias entre la fusión<br />
posterolateral y la intersomática,<br />
aunque este punto es todavía debatido<br />
17 . Tampoco en nuestra serie<br />
la reincorporación laboral ha dependido<br />
de la técnica utilizada.<br />
Las complicaciones aumentan con<br />
el uso de técnicas quirúrgicas complejas<br />
tanto en la literatura como en<br />
nuestro caso. En este estudio todos<br />
los pacientes han<br />
sido intervenidos por<br />
vía posterior estándar<br />
que comporta la movilización<br />
y daño de los<br />
tejidos considerándose<br />
que este daño a la musculatura<br />
posterior puede<br />
actuar como generador<br />
de dolor 18;19<br />
Carragee 20 señala que<br />
a pesar de que las expectativas<br />
mínimas de<br />
reincorporación laboral<br />
de pacientes afectos<br />
de EDD intervenidos<br />
mediante fusión lumbar<br />
Resultados de las fusiones lumbares en el ámbito laboral<br />
eran del 64%, en realidad se reincorporaron<br />
el 23% de los 38 pacientes<br />
intervenidos. En nuestra serie,<br />
6 (46%) de los 13 pacientes intervenidos<br />
bajo ese diagnóstico consiguieron<br />
reincorporarse al mismo<br />
trabajo previo a la cirugía.<br />
Una vez el paciente ha finalizado el<br />
tratamiento propuesto, ¿es el deber<br />
del médico forzar el paciente a<br />
reincorporarse a su trabajo? A menudo<br />
llegados a este punto se destruye<br />
definitivamente la relación<br />
médico paciente. Sin embargo, la<br />
ausencia prolongada del trabajo es<br />
deletérea para el estado físico, mental<br />
y social del lesionado y debemos<br />
animarlo a que reincorpore lo<br />
antes posible siempre que no suponga<br />
un riesgo para él o para la<br />
sociedad. Desde otro punto de vista<br />
dicha ausencia también es<br />
deletérea para la sociedad globalmente.<br />
Conclusiones<br />
La cirugía de fusión lumbar ofrece<br />
una oportunidad de reincorporación<br />
laboral en el 37,5% de los pacientes<br />
que sufrían bajas prolongadas<br />
por dolor lumbar o radicular. Dichos<br />
resultados no pueden compararse<br />
con otros estudios como los del<br />
Swedish Lumbar Spine Study Group<br />
que sólo incluyen dolor lumbar ofreciendo<br />
el 36% de reincorporación<br />
laboral.<br />
La clasificación como accidente de<br />
las patologías discales lumbares es<br />
controvertida puesto que la mayoría<br />
de los pacientes o bien no recuerda<br />
ningún incidente causal. O<br />
bien éste no ha sido de una magnitud<br />
tal como para provocar una lesión<br />
estructural<br />
La reincorporación laboral no depende<br />
ni del género, edad, ni de la técnica<br />
empleada ni de la fusión aunque<br />
esta última si depende de la<br />
técnica empleada teniendo mas<br />
posibilidades de fusión aquellos<br />
pacientes sometidos a TLIF.<br />
Sin embargo, la reincorporación laboral<br />
si depende de forma clara del<br />
tiempo de baja previo a la interven-<br />
131
ción y del trabajo de los pacientes<br />
siendo favorecidos aquellos que lo<br />
hacen trabajan en un trabajo de<br />
exigencia física moderada. Y resultando<br />
claramente perjudicados<br />
aquellos pacientes que ya habían<br />
sufrido una intervención en la columna<br />
lumbar.<br />
Las complicaciones se agrupan en<br />
aquellos casos con cirugía previa y<br />
también dependen de la complejidad<br />
técnica empleada.<br />
Existe un número importante de pacientes<br />
que refieren rigidez o pesadez<br />
lumbar tras la intervención. Aunque<br />
no se trata en realidad de una<br />
complicación y tampoco tiene relación<br />
con la reincorporación laboral,<br />
lo señalamos porque es un factor que<br />
los paciente refieren como muy desagradable<br />
y puede indicar la necesidad<br />
de cambiar de vía de abordaje.<br />
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Utilidad de las pruebas diagnósticas invasivas<br />
en patología laboral<br />
J. Omaña García<br />
Hospital ASEPEYO Sant Cugat-Barcelona<br />
Ponencia presentada en el Curso de Avances de Traumatología<br />
2005 del Hospital ASEPEYO Sant Cugat<br />
Palabras clave<br />
Dolor lumbar, Pruebas diagnósticas, Patología laboral.<br />
006012 006033<br />
Introducción<br />
El diagnóstico de la causa del dolor<br />
lumbar es complicado, por lo que<br />
se han desarrollado numerosos<br />
métodos para indagar cual es la lesión<br />
responsable del dolor, pero ninguno<br />
ha logrado ser infalible en el<br />
diagnóstico.<br />
Además muchos factores están<br />
asociados con el dolor de espalda<br />
intenso y persistente, entre estos<br />
factores encontramos:<br />
Correspondencia<br />
J. Omaña García<br />
Hospital ASEPEYO<br />
Avingua d’Alcalde Barnils, 54-60<br />
08174 Sant Cugat<br />
A VANCES<br />
• Baja educación o estatus social.<br />
• Pobre o baja satisfacción laboral<br />
• Ser operario de maquinaria pesada.<br />
• Labores pesadas o repetitivas<br />
• Espondilosis lumbar.<br />
• Compensaciones laborales o demanda<br />
por daños personales<br />
Dentro de los métodos diagnósticos<br />
se han desarrollado sistemas<br />
no invasivos como la radiografía, resonancia<br />
magnética (RM), tomografía<br />
computarizada (TC), electromiografía<br />
(EMG), etc. e invasivos como<br />
la sacorradiculografía, discografía,<br />
discotomografía, infiltraciones<br />
facetareas, infiltraciones radiculares,<br />
etcétera.<br />
Traum 36/2 2006 Utilidad - Págs. de las 133 pruebas a 137 diagnósticas invasivas en patología laboral<br />
A continuación realizaremos un resumen<br />
de las pruebas diagnosticas<br />
invasivas más empleadas.<br />
Discografía y discotomografía<br />
El disco vertebral está compuesto<br />
por el núcleo pulposo central, el<br />
anillo fibroso periférico (annulus) y<br />
los platillos cartilaginosos de las<br />
vértebras adyacentes, superior e<br />
inferior.<br />
El núcleo pulposo está compuesto<br />
por agua y mucopolisacárido, su<br />
consistencia es gelatinosa y no tiene<br />
ni vasos ni está inervado. A medida<br />
que pasan los años, éste se<br />
va deshidratando y va decreciendo<br />
en su altura. El anillo fibroso es más<br />
denso y elástico, contiene menos<br />
agua y más colágeno y evoluciona<br />
agrietando y fisurándose.<br />
EL primer reporte acerca de la<br />
discografía fue realizado por<br />
Lindblom y Hirsch en 1948 como<br />
método de diagnóstico por imagen<br />
en discos con hernias a nivel lumbar<br />
10,11 .<br />
La discografía es una técnica que<br />
consiste en radiografiar el disco<br />
intervertebral previamente opacificado<br />
por inyección directa percutánea<br />
de una pequeña cantidad de contraste<br />
radioopaco (1,5 mi), soluble<br />
y acuoso, no iónico, dentro del núcleo<br />
pulposo del disco intervertebral.<br />
Se llama discotomografía a una<br />
TC efectuada en las horas que siguen<br />
a una discográfica.<br />
133
Está indicado en el diagnóstico de<br />
la enfermedad discal, roturas,<br />
protrusiones y degeneraciones. La<br />
imagen característica es una distorsión<br />
de la imagen circular del<br />
núcleo pulposo.<br />
La discografía se usa para el estudio<br />
de dolor crónico de espalda o<br />
de cuello, y se comienza a considerar<br />
su aplicación en pacientes<br />
que tienen más de cuatro meses<br />
de evolución clínica y se quiera confirmar<br />
al disco como causa del dolor<br />
además de identificar los niveles<br />
implicados. La discografía también<br />
se ha empleado para la evaluación<br />
de la espalda postoperada<br />
o la espalda con otra clara patología.<br />
Más comúnmente en este escenario,<br />
la discográfica es desarrollada<br />
en pacientes con persistente<br />
dolor luego de discectomía y/o<br />
laminectomía. El dolor concordante<br />
es tomado en cuenta para confirmar<br />
al disco como origen del dolor<br />
persistente y para adelantar el<br />
resultado de la fusión. “La presencia<br />
de dolor en la discográfica de<br />
discos operados no ha sido bien<br />
valorado, Heggeness et al, en su<br />
estudio, encontraron que el 72%<br />
tenían un dolor positivo y concordante<br />
en los disco previamente operados.<br />
Y esto fue asociado a extravasación<br />
posterior del contraste,<br />
además encontraron mayor porcentaje<br />
de extravasación posterior en<br />
los discos operados, pero a este<br />
estudio podemos decir que no describieron<br />
la tasa de falsos positivos,<br />
por lo que todos fueron tomados<br />
como verdaderos. Entre tanto que<br />
en el estudio de Caragee 29 en el que<br />
seguía la metodología descrita por<br />
Walsh et al, 28 , encontraron que en<br />
el grupo de asintomático postoperados<br />
se presento una inyección<br />
dolorosa en un 40%, mientras que<br />
esta fue dolorosa en un 63% de los<br />
sintomáticos operados. Este porcentaje<br />
de inyecciones díscales<br />
positivas es la misma en sujetos<br />
asintomáticos como en sujetos<br />
sintomáticos con test psicométrico<br />
normal. La inyección de discos previamente<br />
operados presento un<br />
dolor promedio de 2,1 sobre 5 en<br />
el grupo de asinto-mático y de 2,1<br />
en sintomáticos con un test psicométrico<br />
normal, y de 3,4 en grupo<br />
sintomático con test psicométrico<br />
anormal 30 ”.<br />
También ha sido usada la discográfica<br />
en la planificación de la extensión<br />
de una fusión en determinadas<br />
ocasiones como la escoliosis, espondilolistesis,<br />
la discografía puede<br />
ser usada para evaluar el disco<br />
limítrofe a fin de prevenir la degeneración<br />
sintomática del nivel adyacente.<br />
Son más dudosas las razones<br />
para realizar una discografía, es<br />
la simple confirmación diagnóstica<br />
y la implicación causal del disco<br />
lesionado. Esto se ve frecuentemente<br />
en casos de daño o compensación<br />
laboral. Aunque la petición de<br />
test es a menudo en apariencia la<br />
realización de un plan de tratamiento.<br />
En este caso la discografía es<br />
usada para establecer objetivamente<br />
la naturaleza de la lesión del paciente<br />
donde otros test han mostrado<br />
sólo cambios espinales comunes<br />
para la edad del paciente.<br />
Al realizar la discografía el contraste<br />
se distribuye normalmente de manera<br />
armoniosa en el centro del disco<br />
(zona del núcleo pulposo). El<br />
discograma es patológico si se observa<br />
una fuga hacia la periferia del<br />
anillo fibroso y con más razón al espacio<br />
peridiscal. Además de la fuga<br />
epidural, que releva una solución de<br />
continuidad en el dispositivo fibroso<br />
y ligamento intervertebral, el producto<br />
de contraste puede opacificar una<br />
red venosa e impedir la inyección de<br />
algunas sustancias en el disco.<br />
Cuando el producto de contraste<br />
opacifica la hernia discal se puede<br />
determinar si esta en contacto con<br />
el espacio intersomático; en el caso<br />
contrario, puede tratarse ya sea de<br />
una hernia denominada extruida o<br />
bien de una falla técnica durante la<br />
discografía, si se colocó la extremidad<br />
de la aguja en el anillo fibroso,<br />
en un espacio que no se comunica<br />
con el núcleo pulposo. El aspecto<br />
radiológico puede ser, en ese caso,<br />
evocador de una “anulografía” y se<br />
deberá recolocar la aguja en una<br />
posición adecuada.<br />
134 J. Omaña García<br />
Actualmente, las indicaciones de la<br />
discografía son generalmente preterapéuticas.<br />
Además la discotomografía<br />
puede encontrar algunas indicaciones<br />
de segunda intención en<br />
el diagnóstico de las hernias<br />
discales; la naturaleza discal de una<br />
opacidad epidural anterior o<br />
anterolateral incierta sobre una TC<br />
simple, se vuelve muy probable en<br />
una discotomografía si esta anomalía<br />
se impregna del producto de contraste<br />
inyectado en el disco. Este<br />
suplemento de información parece<br />
particularmente precioso para<br />
las hernias foraminales 12-14 y para las<br />
recidivas herniarias en los pacientes<br />
operados (d. infra).<br />
En cuanto al test del “dolor provocado”<br />
por inyección intradiscal, continúa<br />
siendo objeto de controversias.<br />
Se trata de reconocer si la<br />
presión ejercida por la inyección de<br />
contraste dentro del disco en el<br />
curso de una discográfica reproduce<br />
el dolor por el cual el paciente<br />
inicialmente consultó (dolor “concordante”),<br />
a fin de distinguir un disco<br />
degenerado asintomático de uno<br />
sintomático.<br />
No obstante algunas reservas han<br />
de ser conocidas:<br />
• La apreciación del dolor por el paciente<br />
durante el examen es subjetiva,<br />
tanto más cuanto que el paciente<br />
está angustiado por el carácter<br />
invasivo de la discografía; la apreciación<br />
del médico-operador es también<br />
subjetiva.<br />
• Una hernia discal radiológicamente<br />
evidente y cuya escisión quirúrgica<br />
confirma retrospectivamente su<br />
responsabilidad en la génesis de la<br />
ciática, sólo da lugar a la “reproducción<br />
del dolor sintomático” en un<br />
tercio de los casos aproximadamente<br />
12 .<br />
• Un dolor lumborradicular puede<br />
ser provocado por la inyección de<br />
un disco en un voluntario asintomático<br />
(Hold, Walsh et al,) 15 en<br />
ausencia de cualquier imagen de<br />
conflicto discorradicular 16 .<br />
• La intrincación y el origen multimetamérico<br />
de la inervación de las<br />
fibras periféricas del disco inter-
vertebral y del ligamento vertebral<br />
común posterior convierten en azarosa<br />
la incriminación de un nivel lumbar<br />
preciso en presencia de un dolor<br />
provocado, y con mayor razón<br />
si éste es puramente lumbar.<br />
Discografía-técnica de infiltración<br />
Esta técnica se realiza en el quirófano,<br />
con el paciente monitorizado<br />
(ECG-presión arterial). El paciente<br />
se ha de colocar en posición lateral<br />
izquierda, con una correcta alineación<br />
de la espalda, las caderas y<br />
las rodillas flexionadas a 60-90°. El<br />
abordaje es posterolateral descrito<br />
por De Seze y Leverniex.<br />
La punción será por el costado derecho<br />
del paciente para evitar el riesgo<br />
de puncionar la arteria de<br />
Adamkiewicz. La radiología lateral<br />
de la columna orientará siempre a<br />
la hora de puncionar.<br />
Se realizarán unas marcas con rotulador<br />
en la piel del paciente para<br />
orientamos en el momento de realizar<br />
la punción. En primer lugar se<br />
señala la línea que marcan las espinosas,<br />
seguidamente la línea superior<br />
de la cresta ilíaca por encima<br />
de la espina ilíaca anterosuperior<br />
y, por último, una línea a unos<br />
8-10 centímetros paralela a la línea<br />
de las espinosas.<br />
La inyección tendrá su punto de entrada<br />
en esta última línea, a pocos<br />
centímetros de la cresta ilíaca, en<br />
dirección a la columna con una inclinación<br />
de 45-60° en el plano sagital.<br />
Si esta inclinación es superior se<br />
corre el riesgo de puncionar grandes<br />
vasos como la aorta o la vena cava; o<br />
bien al contrario, si es inferior, puede<br />
puncionarse el saco dural o el plexo<br />
venoso peridural; e irá destinada a<br />
buscar el disco intervertebral pasando<br />
por delante y lateral a la apófisis<br />
transversa. Es preciso introducir la<br />
aguja unos 15 centímetros.<br />
En el momento de inyectar el contraste<br />
en el disco el paciente no<br />
debe ver la pantalla y no debe saber<br />
el disco que se esta infiltrando,<br />
y si es posible se ira alternando con<br />
otro disco o con la no inyección de<br />
contraste.<br />
AVANCES Traum<br />
Con la discografía, si el núcleo pulposo<br />
es normal, no se objetivarán<br />
fugas en él, su forma será en círculo,<br />
ni el paciente referirá ningún tipo<br />
de dolor al administrarle el contraste.<br />
En caso de que exista un disco<br />
patológico, fisurado o degenerado,<br />
éste estará aplanado; el incremento<br />
de presión intradiscal origina una<br />
respuesta dolorosa, motivo por el<br />
cual el paciente, durante la prueba,<br />
ha de estar relajado pero despierto,<br />
para poder indicar al médico, durante<br />
la inyección del contraste, si<br />
manifiesta dolor lumbar o lumborradicular<br />
y si este es concordante o<br />
no con el dolor manifiesto por el paciente<br />
y que motivó la realización<br />
de la prueba.<br />
Criterios para un test del dolor<br />
positivo<br />
A. Criterios mayores:<br />
• La inyección produce importante<br />
dolor (o significativo). Un paciente<br />
que declara un 8 a 10 puntos de<br />
dolor sin la presencia de conductas<br />
dolorosas no puede ser considerado<br />
como positivo.<br />
• El dolor es descrito como similar<br />
o exacto tanto en cualidad como en<br />
localización al dolor usual en el paciente<br />
B. Criterios menores:<br />
• Disco control negativo (no dolor<br />
en disco control)<br />
• Penetración anular de contraste<br />
• Relativa o muy poca presión de<br />
inyección<br />
• Sólo un nivel discal doloroso<br />
• Signos de conductas dolorosas<br />
durante la inyección<br />
La inyección a altas presiones (más<br />
de 80 a 100 pounds) puede causar<br />
desviación del final del platillo o ruptura<br />
de las membranas previamente<br />
fisuradas (y presumiblemente<br />
asintomático) 17 .<br />
En algunos casos pequeñas cantidades<br />
de contraste a bajas presiones<br />
puede causar dolor muy importante.<br />
Derby et al, 18 ha definido esta<br />
Utilidad de las pruebas diagnósticas invasivas en patología laboral<br />
situación como sensibilidad química<br />
del disco. Estos autores han teorizado<br />
esta sensibilidad química del<br />
disco como consecuencia de la<br />
exposición de las terminaciones de<br />
los nervios anulares o de estructuras<br />
neurales cercanas a la fuga de<br />
sustancias irritantes. En otros casos<br />
el disco es doloroso cuando se<br />
aplican altas presiones en la inyección<br />
discal (más de 50 libras), y a<br />
esta situación se le ha descrito<br />
como sensibilidad mecánica del disco,<br />
en este caso se ha propuesto<br />
como teoría la distensión mecánica<br />
del annulus y la estimulación<br />
mecánica a la carga que esta presente<br />
en la actividades diarias.<br />
Complicaciones de la discografía<br />
Entre ellas se han citado la alergia<br />
al contraste, la lesión neurológica<br />
y la discitis. Fraser et al, en un estudio<br />
sobre 432 pacientes, encontraron<br />
una tasa de discitis del 2,3%<br />
por paciente y del 1,3% por disco<br />
explorado, sin utilizar profilaxis<br />
antibiótica 24 .<br />
Teniendo en cuenta que la pérdida<br />
de altura discal y los cambios en la<br />
esponjosa subcondral descritos por<br />
Modic se muestran como señales<br />
con una elevada especificidad (100<br />
y 91%), pero con escasa sensibilidad<br />
diagnóstica (24 y 37%), siendo<br />
la disminución de la señal en T2 el<br />
signo radiológico con mayor sensibilidad.<br />
Las zonas de alta intensidad<br />
presentan una especificidad del<br />
79%, una sensibilidad del 15% y un<br />
valor predictivo positivo del 71%.<br />
Podemos concluir que:<br />
• La escasa sensibilidad de la mayoría<br />
de los signos radiológicos<br />
hace que en la actualidad, la resonancia<br />
magnética no pueda reemplazar<br />
a la discografía en la identificación<br />
de los discos lumbares degenerados<br />
sintomáticos 19 .<br />
• La discografía, a pesar de sus limitaciones,<br />
es la única exploración<br />
que ayuda a diferenciar el espacio<br />
discal degenerado sintomático del<br />
asintomático 20 .<br />
135
• La fiabilidad de la discografía es<br />
elevada 21 , aunque se ha demostrado<br />
que varía en función de la personalidad<br />
y perfil psiquiátrico del paciente<br />
explorado 21,22 . Carragee et al,<br />
encontraron una elevada tasa de<br />
falsos positivos en pacientes con<br />
alteraciones psicosomáticas y en<br />
aquellos con dolor crónico no lumbar<br />
22 .<br />
• La selección preoperatoria, de los<br />
pacientes y de los discos sintomáticos,<br />
mediante discografía, mejora<br />
significativamente los resultados<br />
clínicos de las artrodesis lumbares<br />
23 .<br />
Cuando podemos decir que no es<br />
necesaria la realización de discografía:<br />
• Pinzamiento evidente ya que existen<br />
trabajos en los que ésta se<br />
mostró como una señal muy específica<br />
(100%), con un VPP del<br />
100% 19 .<br />
• Presencia de cambios de señal<br />
tipos I o II de Modic en la esponjosa<br />
subcondral tuvo una especificidad<br />
del 91% y un VPP del 87,5% 19 .<br />
En el resto de casos podemos decir<br />
que es necesaria la discografía<br />
ya que la concordancia es relativa.<br />
Demanda de compensación y respuesta<br />
a la discografía:<br />
• La interacción entre demanda de<br />
compensación y dolor con la<br />
discografía es imprevisible. En estudios<br />
como el de Carragge, encontraron<br />
como los pacientes que se<br />
encontraban incapacitados para su<br />
trabajo (de baja) el 86% presentaron<br />
dolor en la discografía, siendo<br />
este porcentaje de dolor, sustancialmente<br />
más frecuente que en los<br />
pacientes no incapacitados. Una<br />
similar tendencia se encontró en<br />
pacientes con demandas de compensación<br />
activas. En este mismo<br />
estudio el 60% de los pacientes con<br />
discografías dolorosas tenían activas<br />
juicios de compensación laboral<br />
un 10% tenían demanda por daño<br />
personal y compensación laboral y<br />
un 10% tenían demanda por daño<br />
personal. Y a la inversa el 88,8%<br />
de los pacientes con juicios activos<br />
por compensación laboral o<br />
personal presentaban una discografía<br />
dolorosa. (p menor 0,001). Sin<br />
embargo, no fue encontrado que<br />
todos los pacientes implicados en<br />
juicios previos por compensación<br />
personal o laboral, tuvieren porcentajes<br />
similares de dolor en la<br />
discografía. Historia de resultado<br />
satisfactorio en anteriores pleitos de<br />
compensación y sin acciones legales<br />
pendientes no predice un significativo<br />
dolor en la inyección del disco.<br />
También en este estudio todos<br />
los pacientes con dolor cervical que<br />
inicialmente se atribuyó al trabajo<br />
pero que no tenían demandas en<br />
curso, tuvieron una inyección discal<br />
negativa.<br />
Infiltraciones articulares posteriores<br />
La causa del síndrome facetario es<br />
la degeneración de las carillas articulares<br />
de las articulaciones posteriores<br />
de las vértebras, cursa con<br />
dolor lumbar bajo irradiado a nalga<br />
y pierna, con o sin radiculopatía,<br />
esta secundaria a hipertrofia de las<br />
carillas articulares, que produce una<br />
estenosis foraminal y en consecuencia<br />
compresión de la raíz nerviosa.<br />
El dolor se agrava cuando el<br />
paciente está demasiado tiempo<br />
sentado o de pie o cuando realiza<br />
hiperextensión y rotaciones de la<br />
columna lumbar.<br />
La cápsula y la sinovial de estas<br />
articulaciones está muy inervada, su<br />
inervación le llega por el ramo posterior<br />
del nervio espinal L5-S1, y la<br />
L4-L5. Si tras la infiltración el paciente<br />
no mejorase hay que pensar<br />
en enfermedad discal.<br />
Recordemos que con esta técnica<br />
proporciona unos meses de alivio<br />
del dolor. Es necesario el control por<br />
escopia. Pero a fines diagnósticos<br />
nos informará como principal causante<br />
del dolor a la degeneración<br />
facetaría.<br />
Para realizar esta técnica el paciente<br />
se tumba en decúbito prono, con<br />
una almohada en el abdomen, para<br />
corregir la lordosis y conseguir así<br />
136 J. Omaña García<br />
que se abran las articulares posteriores.<br />
Con una imagen anteroposterior de<br />
columna se identifica el nivel que hay<br />
que infiltrar. Se infiltra la piel con anestésico<br />
local, se introduce la aguja<br />
hasta la cápsula articular guiándonos<br />
por el control radiográfico. Se realiza<br />
un control radiológico lateral para aseguramos<br />
de no haber entrado en el<br />
foramen intervertebral. Se inyecta una<br />
mínima cantidad de contraste (0,3 mi)<br />
para asegurar que estamos en la articulación.<br />
En esta articulación el volumen de<br />
líquido que puede administrarse es<br />
de 1/5 mL; se aconsejan O/Smi<br />
de antiinflamatorio (diacetato de<br />
triamcinolona) y O/Smi de anestésico<br />
(bupivacaína)/ un total de 1 mi.<br />
A veces se observa resistencia a<br />
la entrada de líquido antes de administrar<br />
1 mL, y en estos casos<br />
siempre es preferible detenerse<br />
que no romper la cápsula articular<br />
por hiperpresión 26 .<br />
Inyección en la vaina de una raíz<br />
Su valor diagnóstico se fundamenta,<br />
al igual que en las técnicas anteriores,<br />
en que la inyección, en la vaina<br />
de una raíz asintomática con un medio<br />
de contraste, es indolora, mientras<br />
que no lo es si la raíz está originando<br />
síntomas. Igualmente, la inyección<br />
posterior de un anestésico<br />
local aliviaría rápidamente el dolor.<br />
La sensibilidad parece estar bastante<br />
bien establecida alrededor del<br />
100%, pero la especificidad oscila<br />
entre el 57 y el 100% según los distintos<br />
autores. Es necesaria que<br />
sea practicada por personas con<br />
mucha experiencia para obtener<br />
buenos resultados.<br />
Indicaciones<br />
Las indicaciones serían en aquellos<br />
pacientes que van a ser sometidos<br />
a descompresión quirúrgica y se<br />
quiere tener la mayor seguridad<br />
posible de cuál es la raíz afectada<br />
o en aquellos casos en los que se<br />
puede utilizar la técnica para inyectar<br />
un anestésico local y un corticoi-
de en tres ocasiones, con intervalos<br />
semanales con el fin de evitar la<br />
cirugía 25 .<br />
Sacorradiculografía<br />
Al margen de los cuadros clínicos<br />
equívocos, que pueden hacer necesario<br />
el estudio del líquido cefalorraquídeo,<br />
la sacorradiculografía (SRG)<br />
ha visto sus indicaciones restringidas<br />
en la ciática común, a causa de la<br />
competencia de la TAC.<br />
Hay algunos casos particulares en los<br />
que la SRG sigue estando indicada:<br />
• Cuando la TAC es negativa, la SRG<br />
puede descubrir hernias que aumentan<br />
en posición de pie. Esta eventualidad<br />
corresponde a menudo a<br />
radiculalgias posturales ligadas<br />
al esfuerzo. Este caso se aproxima<br />
al de las estenosis lumbares (d. infra).<br />
• Cuando en la TAC es visible la<br />
hernia, pero no el conflicto sobre<br />
la raíz nerviosa, la SRG puede poner<br />
en evidencia el conflicto discorradicular,<br />
sobre todo en el trayecto<br />
intratecal de la raíz (d. supra).<br />
• La obesidad, la escoliosis, la<br />
hiperlordosis lumbar, pueden degradar<br />
la imagen tomográfica, mientras<br />
que la SRG permanece legible en<br />
estos casos.<br />
• Algunas imágenes que pueden inducir<br />
a error en la TAC, como las<br />
raíces conjuntas o los quistes<br />
aracnoideos merecen, en los casos<br />
difíciles, ser elucidadas por una SRG.<br />
• En caso de ciática hiperálgica o paralizante,<br />
en caso de síndrome de la<br />
cola de caballo, es urgente eliminar<br />
la compresión: Hay que practicar el<br />
examen de diagnóstico por imágenes<br />
que esté disponible de inmediato. A igual<br />
disponibilidad, la SRG es preferible a<br />
la TAC para poner en evidencia el conflicto<br />
discorradicular de manera demostrativa,<br />
pero sabiendo que este examen<br />
puede entrañar un agravamiento de los<br />
signos de compresión y precipitar la<br />
intervención quirúrgica.<br />
La SRG puede inducir a error en dos<br />
casos particulares. En L5-S1, tanto<br />
el saco dural como las vainas<br />
radiculares pueden ser eventual-<br />
AVANCES Traum<br />
mente cortos, lo que restringe el<br />
campo de investigación de la<br />
opacificación intratecal.<br />
Entrando en el agujero de conjunción,<br />
la raíz nerviosa pierde su envoltura<br />
meníngea y por lo tanto su<br />
visibilidad en la SRG; las hernias<br />
foraminales no representan pues una<br />
buena indicación de la SRG.<br />
Gracias a los productos de contraste<br />
hidrosolubles no iónicos (ipamidol,<br />
iohexol) y a las técnicas de punción<br />
lumbar con aguja ultrafina, la SRG<br />
es fácil y bien tolerada.<br />
Por razones medicolegales, una hospitalización<br />
de 24 horas es aconsejable<br />
después de la punción lumbar.<br />
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137
Terapias intradiscales<br />
R. Torrents Orrit<br />
Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Barcelona<br />
Ponencia presentada en el Curso de Avances de Traumatología<br />
2005 del Hospital ASEPEYO Sant Cugat<br />
Palabras clave<br />
Disco intervertebral. Dolor lumbar. Dolor radicular.Tratamiento.<br />
006012 006042<br />
Introducción<br />
En los últimos 50 años se han desarrollado<br />
diversas técnicas para el tratamiento<br />
del dolor lumbar y del dolor<br />
radicular que se aplican en el interior<br />
del disco intervertebral mediante<br />
un abordaje percutáneo. Son procedimientos<br />
considerados intermedios<br />
entre un manejo conservador y la intervención<br />
quirúrgica abierta.<br />
Para considerar aceptable su uso<br />
deberían ser más efectivas que el<br />
Correspondencia<br />
R. Torrents Orrit<br />
Avinguda d’Alcalde Barnils. 54-60<br />
08174 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)<br />
placebo, presentar menos complicaciones<br />
que el tratamiento quirúrgico,<br />
obtener una respuesta clínica<br />
estable y ser los resultados del<br />
tratamiento quirúrgico tras el fracaso<br />
de las técnicas similares a las<br />
del tratamiento quirúrgico primario.<br />
A continuación describiremos brevemente<br />
y analizaremos los datos<br />
de que disponemos en la actualidad<br />
sobre cinco de estas técnicas:<br />
las dos primeras en utilizarse<br />
(corticoides intradiscales y quimonucleolisis)<br />
y otras tres de aparición<br />
reciente (IDET, nucleoplastia<br />
y ozonoterapia intradiscal). Todas<br />
ellas se efectúan en condiciones de<br />
esterilidad, bajo anestesia local,<br />
con control de intensificador de<br />
138 36/2 2006 - Págs. 138 a 143<br />
R. Torrents Orrit<br />
imágenes y abordaje percutáneo<br />
posterolateral-extradural (fig. 1).<br />
Glucocorticoides intradiscales<br />
La primera inyección intradiscal de<br />
corticoides fue comunicada por Feffer<br />
en 1956 (hidrocortisona) 16 . Los esteroides<br />
más utilizados han sido los<br />
de liberación retardada: acetato de<br />
parametasona (Cortidene ® Depot),<br />
acetato de betametasona (Celestone ®<br />
Cronodose), acetónido de triamcinolona<br />
(Trigon ® Depot) y acetato de<br />
metilprednisolona (Depo Moderin ® ).<br />
Las preparaciones contienen además<br />
diversos excipientes que pueden no<br />
constar en la composición.<br />
Se han citado diferentes efectos sobre<br />
los fenómenos inflamatorios<br />
inducidos por el núcleo pulposo pero<br />
ninguno ha sido probado.<br />
Fig. 1.
Parece bastante aceptado que la<br />
aplicación en el interior del disco<br />
de glucocorticoides puede acelerar<br />
el proceso degenerativo del mismo.<br />
Inicialmente se describió la aparición<br />
de calcificaciones discales y<br />
del espacio epidural tras inyección<br />
de triamcinolona 13,30 . También se<br />
objetivó mediante RM la aceleración<br />
de la degeneración discal después<br />
de la aplicación de acetato de<br />
metilprednisolona 23 . Posteriormente,<br />
en un estudio histológico, Aoki<br />
demostró que tanto el acetato de<br />
metilprednisolona como el polietilenglicol<br />
(excipiente presente en la<br />
preparación de la forma insoluble)<br />
provocaban degeneración y calcificación<br />
del espacio discal en conejos<br />
a las 24 semanas de la inyección<br />
. Esto no sucedía tras la inyección<br />
de suero fisiológico, ni de<br />
succinato sódico de metilprednisolona<br />
(forma hidrosoluble) 4 .<br />
Se han utilizado tanto en el tratamiento<br />
de pacientes con dolor lumbar<br />
como radicular. En una serie<br />
corta y a las ocho semanas de seguimiento,<br />
Bull objetivó mejor respuesta<br />
clínica cuando en la RM<br />
existían cambios tipo Modic II 8 .<br />
Simmons en un estudio aleatorio<br />
comparó la inyección intradiscal de<br />
corticoides con la de placebo<br />
(bupivacaína) sin encontrar diferencias<br />
significativas entre ambos a las<br />
dos semanas 43 . Más recientemente,<br />
Khot ha comparado corticoides<br />
y suero fisiológico intradiscales en<br />
pacientes con dolor lumbar discógeno,<br />
no encontrando diferencias significativas<br />
en el resultado clínico de<br />
ambos al año de seguimiento 25 .<br />
Aunque puede parecer una terapia<br />
atractiva por su simplicidad y bajo<br />
coste, no se ha demostrado su eficacia<br />
y además puede tener efectos<br />
negativos a largo plazo por lo que no<br />
puede considerarse justificado su<br />
uso.<br />
Quimonucleolisis<br />
Esta técnica consiste en la inyección<br />
intradiscal de quimopapaína (enzima<br />
proteolítica de origen vegetal).<br />
AVANCES Traum<br />
Terapias intradiscales<br />
Fue descrita por Lyman Smith que<br />
en 1963 la aplicó al primer paciente<br />
y en 1964 publicó los resultados de<br />
los 10 primeros casos tratados 44 .<br />
El principal mecanismo de acción<br />
es la hidrólisis de los proteoglicanos<br />
del núcleo pulposo que disminuye<br />
su osmolaridad y por lo tanto disminuye<br />
también la presión intradiscal.<br />
Radiológicamente se constata<br />
una disminución de la altura discal<br />
de un 30-40% que a los seis meses<br />
se recupera parcialmente (figs.<br />
2 y 3). Melrose demostró que la disminución<br />
de la altura discal y su<br />
recuperación posterior eran dosisdependientes<br />
29 .<br />
Indicada tras el fracaso del tratamiento<br />
conservador en pacientes<br />
con dolor radicular predominate, con<br />
maniobras de tensión radicular + y<br />
con hernia discal “blanda” no secuestrada<br />
24 .<br />
Las reacciones alérgicas aparecen<br />
aproximadamente en un 0,5% de<br />
casos y son considerablemente<br />
mayores tras una segunda inyección<br />
42 . En una revisión de 135.000<br />
pacientes tratados entre los años<br />
1982 y 1991 se recopilaron las complicaciones<br />
“graves e inesperadas”<br />
que habían sido declaradas. Fueron<br />
121 (0,1%), el 87% antes de 1984.<br />
Entre ellas destacar 7 casos de anafilaxia<br />
mortal (0,0052%), 24 infecciones<br />
(0,018%), 32 complicaciones<br />
neurológicas (0,024%) y 32 hemorragias<br />
del SNC (0,024%). Se comunicaron<br />
6 mielitis transversas<br />
pero tras un análisis detallado de<br />
cada uno de los casos en ninguno<br />
se confirmó el diagnóstico 33 . A partir<br />
de 1985 las complicaciones disminuyeron<br />
de forma considerable<br />
posiblemente por la aplicación de<br />
unos criterios de selección más<br />
estrictos (test de alergia previo, no<br />
inclusión de pacientes con riesgo<br />
cardiovascular o con enfermedades<br />
neurológicas,...) y por la<br />
introducción de algunas modificaciones<br />
técnicas (disminución de<br />
la dosis inyectada, uso exclusivo<br />
de anestesia local, práctica de la<br />
dis-cografía por separado, técnica<br />
de la doble aguja ...).<br />
Después de una quimonucleolisis<br />
es muy frecuente la aparición de<br />
Fig. 2. Evolución del espacio L4-L5 tras QNL a) RX preQNL; b) a los 3 meses; c) al año.<br />
Fig. 3. Cambios en el espacio L4-L5 y platillos vertebrales tras QNL a) RM preQNL; b)<br />
a los 3 meses; c) al año.<br />
139
dolor y rigidez lumbar que en algunos<br />
casos persiste transcurrido un<br />
año. La reducción de la dosis de<br />
quimopapaína no disminuye su incidencia<br />
5 .<br />
Bouillet tras un metaanálisis de 43.662<br />
pacientes concluyó que la tasa de<br />
complicaciones de la quimonucleolisis<br />
era menor que la de la discectomía<br />
quirúrgica 7 .<br />
En cuanto a los resultados citaremos<br />
algunas de las conclusiones<br />
de una revisión Cochrane 20 :<br />
• Los resultados de la QNL son mejores<br />
que los del placebo y peores<br />
que los de la discectomía.<br />
• Estos resultados se mantienen<br />
durante 10 años.<br />
• El 30% de QNL a los 2 años precisan<br />
cirugía abierta.<br />
• Mayor necesidad de segunda intervención<br />
tras QNL que tras<br />
discectomía.<br />
• Los resultados de una discectomía<br />
tras el fracaso de una QNL son peores<br />
que los de una discectomía primaria.<br />
Según los autores de esta revisión,<br />
existe evidencia científica fuerte que<br />
apoya la opción de la quimonucleolisis<br />
como procedimiento intermedio<br />
entre el manejo conservador<br />
y la intervención quirúrgica abierta.<br />
No existe disponibilidad del producto<br />
desde el año 2001.<br />
IDET (Intradiscal Electrothermal<br />
Therapy)<br />
Técnica descrita por Saal en 1997<br />
que utiliza la radiofrecuencia convertida<br />
en energía electrotérmica.<br />
A través de una aguja de punción<br />
discal se introduce un catéter<br />
radiopaco y flexible en la parte interna<br />
del annulus posterior (fig. 4).<br />
El catéter se conecta a un generador<br />
y su temperatura va aumentando<br />
gradualmente en un periodo de<br />
13 minutos hasta alcanzar 90ºC.<br />
Se mantiene a 90º C durante 4 minutos<br />
y después desciende también<br />
gradualmente. Se retira cuando<br />
alcanza 37ºC. La temperatura<br />
adyacente al catéter es de 75ºC,<br />
en el centro del annulus es de<br />
60ºC, en la pared externa de 42ºC<br />
y epidural de 38ºC 37,40 .<br />
Los mecanismos de acción teóricos<br />
son: modificación de la estructura<br />
del colágeno del annulus -contracción<br />
tras la desnaturalización<br />
de su triple hélice- (se produce a<br />
60-65ºC) y destrucción de los<br />
nociceptores del annulus posterior<br />
(se produce a 42-45ºC) 40 .<br />
En algunos estudios experimentales<br />
los autores cuestionan estos<br />
mecanismos de acción bien porque<br />
no se reproducen las temperaturas<br />
necesarias 26 , bien porque no se<br />
observan las modificaciones<br />
histológicas que cabría esperar 18,26 .<br />
Tras la aplicación de esta técnica<br />
se ha constatado una discreta pero<br />
significativa disminución de la presión<br />
en el núcleo y una marcada<br />
Fig. 4. IDET L4-L5 a) RX AP; b) RX perfil.<br />
Fig. 5. RM: discopatía L4-L5.<br />
140 R. Torrents Orrit<br />
disminución de los picos de presión<br />
en el annulus de discos sometidos<br />
a fuerzas de compresión 36 .<br />
Está indicada en el tratamiento del<br />
dolor lumbar discógeno de más de<br />
seis meses de evolución tras fracasar<br />
el tratamiento conservador. La<br />
exploración neurológica debe ser<br />
normal y las maniobras de tensión<br />
radicular negativas. La altura discal<br />
debe ser por lo menos del 50% y<br />
la RM debe descartar lesiones<br />
compresivas (fig. 5). Imprescindible<br />
discografía previa con dolor concordante<br />
a baja presión 40 (fig. 6). Precisa<br />
lumbostato y pauta de fisioterapia<br />
específica después de su aplicación<br />
40 .<br />
Las complicaciones oscilan entre el<br />
0 38 y el 15% 28 según las series. En<br />
un estudio multicéntrico retrospectivo<br />
de 1675 pacientes se describieron:<br />
5 lesiones radiculares recupe-<br />
Fig. 6. Discografía: fisura en annulus<br />
posterior.
adas, 1 lesión radicular parcialmente<br />
recuperada, 6 hernias discales,<br />
8 quemaduras superficiales (punto<br />
de entrada), 1 disfunción vesical y<br />
19 roturas de catéter(0,05%) 39 . Han<br />
sido además comunicadas: una discitis<br />
12 , una anterolistesis 12 , una punción<br />
dural 19 , dos osteonecrosis vertebrales<br />
15,41 , dos síndromes de cola<br />
de caballo 1,21 , una rotura de catéter<br />
con migración intradural 34 .<br />
Saal comunicó una mejoría del dolor<br />
a los dos años en un 72% (EVA: mejoría<br />
de al menos dos puntos) y 78%<br />
(SF-36/escala de dolor corporal: mejoría<br />
de al menos 7 puntos) de los<br />
pacientes tratados, sin diferencias significativas<br />
entre los resultados obtenidos<br />
al año y a los dos años posIDET 38 .<br />
Frente a estos buenos resultados<br />
aparecieron los publicados por Davis:<br />
al año del tratamiento un 97% de<br />
pacientes seguían con dolor y sólo<br />
el 39% referían menos dolor 12 .<br />
Bogduk y Karasek compararon IDET<br />
y fisioterapia y observaron un mejoría<br />
significativa del dolor en los pacientes<br />
tratados con la técnica<br />
intradiscal, pero también apreciaron<br />
un deterioro significativo de los resultados<br />
a los dos años 6 . Existen<br />
dos ensayos aleatorios a doble ciego<br />
que comparan los resultados de<br />
IDET y placebo con un seguimiento<br />
de seis meses. Las conclusiones<br />
son contradictorias: Pauza observa<br />
una mejoría significativa del dolor en<br />
pacientes tratados con IDET 35 y<br />
Freeman no encuentra diferencias<br />
significativas entre los dos grupos 17 .<br />
Mientras el primero es más estricto<br />
en la selección de los pacientes, el<br />
segundo lo es en la valoración de<br />
los resultados.<br />
Se precisan más estudios experimentales,<br />
comparativos y de seguimiento<br />
puesto que no están demostrados<br />
ni el mecanismo de acción<br />
ni la eficacia y se desconocen los<br />
resultados a largo plazo de este<br />
técnica.<br />
O2-O3 Intradiscal<br />
La primera referencia que hemos<br />
encontrado de la aplicación de ozo-<br />
AVANCES Traum<br />
Terapias intradiscales<br />
no en el interior del disco intervertebral<br />
es del año 1995 22 .<br />
Esta técnica consiste en la inyección<br />
intradiscal de una mezcla de<br />
oxígeno y ozono a una concentracion<br />
de 27-30 µg/ml (fig. 7), combinada<br />
con inyección foraminal e inyecciones<br />
intramusculares paravertebrales<br />
(fig. 8). La mezcla provoca<br />
una oxidación de los proteoglicanos<br />
del núcleo pulposo disminuyendo la<br />
hidratación y por lo tanto el volumen<br />
del mismo 2,3 . Existen además múltiples<br />
especulaciones sobre su influencia<br />
en diversos mecanismos<br />
antinflamatorios y analgésicos.<br />
Puede indicarse en todas las hernias<br />
discales sintomáticas y sólo tiene<br />
tres contraindicaciones: favismo,<br />
hipertiroidismo y embarazo.<br />
Existen series muy amplias –6665 2 ,<br />
2200 31 , 600 3 pacientes- en las que<br />
no se cita ninguna complicación.<br />
Hay publicada una hemorragia<br />
vitreorretiniana bilateral 27 .<br />
Los resultados clínicos comunicados<br />
en estas series son excepcio-<br />
Fig. 7. Generador de O2-O3.<br />
Fig. 8. Inyecciones intramusculares, paravertebrales<br />
de O2-O3.<br />
nales no sólo en cuanto a la disminución<br />
del dolor sino también en<br />
cuanto a la recuperación de déficits<br />
sensitivos y motores preexistentes<br />
2 . Son algo peores en hernias<br />
discales calcificadas, estenosis de<br />
canal, recidivas herniarias con<br />
fibrosis peridural, hernias discales<br />
pequeñas migradas a receso lateral<br />
31 , hernias contenidas y hernias<br />
foraminales 2 .<br />
Los autores remarcan la disminución<br />
del volumen de las hernias que<br />
objetivan mediante técnicas de imagen<br />
2,9,14,31 pero, a falta de un planteamiento<br />
más estricto, este hallazgo<br />
no puede atribuirse al efecto del<br />
O2-O3 dado que también se observa<br />
en la evolución natural de la<br />
hernia discal.<br />
La literatura existente hasta el momento<br />
sobre la ozonoterapia intradiscal<br />
es entusiasta y comunica<br />
unos resultados excepcionales, pero<br />
es de escasa calidad metodológica:<br />
en la mayoría de publicaciones se<br />
van repitiendo conjeturas sobre los<br />
mecanismos<br />
de acción;<br />
los datosdemográficos<br />
y la<br />
descripción<br />
los métodos<br />
son insuficientes;<br />
el<br />
seguimiento<br />
es incorrecto;<br />
no<br />
se usan las<br />
escalas habituales<br />
de<br />
medición de resultados; faltan estudios<br />
comparativos; falta información<br />
sobre la aparición de complicaciones,<br />
...<br />
Nucleoplastia<br />
La primera aplicación fue descrita<br />
en el año 2000. Utiliza una tecnología<br />
denominada Coblación ® : al<br />
aplicar radiofrecuencia bipolar en<br />
un medio conductor (suero fisiológico)<br />
se produce un medio muy<br />
ionizado que provoca la ruptura de<br />
141
enlaces moleculares de las partículas,<br />
convirtiéndolas en partículas elementales<br />
y gases de bajo peso<br />
molecular (desintegración molecular<br />
a baja temperatura -entre 40 y 70ºC).<br />
La nucleoplastia consiste en la introducción<br />
a través de la aguja de<br />
punción discal de un electrodo rígido<br />
que se desplaza repetidamente<br />
entrando y saliendo del núcleo pulposo<br />
(fig. 9). Durante el avance (6<br />
segundos) se efectúa la coblación<br />
y al retroceder (12 segundos) se<br />
produce una coagulación térmica.<br />
Este proceso se repite 6 veces<br />
creándose 6 canales en el núcleo<br />
pulposo con lo cual se consigue<br />
una disminución de la presión<br />
intradiscal. Cohen consideró necesario<br />
crear más de 6 canales (12)<br />
en alguno de sus casos 11 .<br />
Nau constató que durante este proceso,<br />
por efecto acumulativo, se<br />
producían dos picos de temperatura:<br />
de 40-65ºC durante la coblación<br />
y de 50-90ºC durante la<br />
coagulación, por lo que recomendó<br />
mantener una distancia de seguridad<br />
de 3-4 mm con respecto a<br />
la punta del catéter 32 .<br />
Experimentalmente se ha podido<br />
comprobar una importante reducción<br />
de la presión intradiscal en discos<br />
no degenerados, pero mínima<br />
en discos degenerados 10 .<br />
Esta técnica está recomendada en<br />
el tratamiento de pacientes con<br />
dolor radicular o lumbar provocado<br />
por una hernia discal contenida, tras<br />
fracaso del tratamiento conservador.<br />
No recomendada en discos muy<br />
degenerados, ni con una altura in-<br />
ferior al 50%. No se han comunicado<br />
complicaciones. No existen<br />
estudios relevantes sobre resultados<br />
por lo que su eficacia debe considerarse<br />
de momento incierta.<br />
De estas cinco terapias sólo en la<br />
qimonucleolisis hay evidencia científica<br />
que apoya su uso como procedimiento<br />
intermedio entre le manejo<br />
conservador y la intervención<br />
quirúrgica abierta. Los resultados<br />
de la termocoagulación intradiscal<br />
(IDET) son controvertidos. No existen<br />
datos valorables sobre nucleoplastia<br />
y O2-O3 intradiscal. No es<br />
recomendable la aplicación de<br />
glucocorticoides intradiscales dado<br />
que no son eficaces y además pueden<br />
tener efectos negativos a largo<br />
plazo.<br />
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143
Osteoblastoma cervical<br />
Caso clínico<br />
D. Popescu *<br />
R. Plaza Garcia *<br />
A. Combalia Aleu **<br />
* Medico Residente COT<br />
** Medico Consultor COT<br />
Servicio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica<br />
Hospital Clínic, Barcelona<br />
Correspondencia<br />
D. Popescu<br />
Servicio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica<br />
Hospital Clínic, Barcelona<br />
Villarroel, 170 - 08036 Barcelona<br />
acombalia@clinic.ub.es<br />
drag_popescu@yahoo.es<br />
144 36/2 2006 - Págs. 144 a 147<br />
D. Popescu, et al<br />
CASO CLÍNICO<br />
Resumen<br />
El osteoblastoma benigno es un tumor muy infrecuente (menos de 1% de los tumores óseos). La localización a nivel de<br />
la columna corresponde a un 40-50% de los cuales un 20% se localizan a nivel cervical. La mayoría de los osteoblastomas<br />
espinales asientan a nivel de la los elementos posteriores de la columna: pedículos, laminas, apófisis espinosas y<br />
transversas. Clínicamente los pacientes con un osteoblastoma en la columna cervical presentan dolor, limitación funcional<br />
y tortícolis. Actualmente el tratamiento de esta lesión es la resección completa apoyada en una planificación del<br />
preoperatorio cuidadosa mediante TAC y RM para definir exactamente la localización, tamaño y extensión del tumor. De<br />
momento el posible tratamiento con técnicas percutáneas en esta lesión no esta definido.<br />
Palabras clave<br />
Tumor. Osteoblastoma. Cirugía de raquis<br />
006220 001036<br />
Introducción<br />
El osteoma osteoide ha sido descrito por primera vez por<br />
Jaffe en 1935. 1 También el ha sido el primero en describir esta<br />
lesión a nivel del raquis. En 1956, Jaffe 2 y Lichtenstein 3 independientemente<br />
propusieron el termino de “osteoblastoma<br />
benigno”. Ambos tipos de tumores son formadores de hueso<br />
y se suelen localizar a nivel de los huesos largos y elementos<br />
posteriores de la columna vertebral.<br />
Histológicamente, el osteoma osteoide y el osteoblastoma<br />
son similares. Aún así, ciertas características diferencian el<br />
osteoblastoma del osteoma osteoide: el tamaño mayor (habitualmente<br />
más de dos centímetros), el mayor potencial de<br />
crecimiento a veces con la capacidad de transformación maligna<br />
y mayor sintomatología (déficit) neurológica cuando se<br />
localizan a nivel del raquis.<br />
Presentamos el caso de un varón de 25 años de edad con<br />
un osteoblastoma localizado a nivel del pedículo vertebral derecho<br />
de la C7. Fue intervenido con éxito realizándose una<br />
resección completa por vía posterior y una fijación C6-T1.<br />
Caso clínico<br />
Varón de 25 años de edad, que presentaba dolor y limitación<br />
funcional a nivel de la región cervical de 12 meses de<br />
evolución. Se le prescribió un tratamiento sintomático sin presentar<br />
mejoría de su sintomatología. En su primera visita el<br />
paciente refería la existencia de disestesias en el territorio de<br />
la raíz C7 sin alteración de los reflejos osteotendinosos en la<br />
exploración clínica. Los análisis de laboratorio eran normales.<br />
El examen radiológico mostró una masa radiolucente en el<br />
pedículo derecho de la vértebra C7 (fig. 1). El TAC (fig. 2)<br />
mostró una masa lítica de 22 milímetros en el pedículo con<br />
extensión a las articulaciones apofisarias derechas rodeada<br />
por una zona esclerótica. La exploración TAC también mostraba<br />
una insuflación de la cortical con ocupación del canal<br />
radicular C7-T1 homolateral (fig. 3). La RM no mostraba participación<br />
de las partes blandas pero si una posible extensión<br />
hacia el cuerpo vertebral (fig. 4). La gammagrafía ósea mostraba<br />
una hipercaptación en la zona correspondiente del tumor<br />
(fig. 5). La arteriografía revelaba una lesión hipervascular<br />
bien delimitada, vascularizada por ramas de la arteria cervical
profunda derecha sin evidencia angiográfica de participación<br />
en la vascularización medular cervical (fig. 6-izquierda).<br />
Se planificó la resección del tumor mediante cirugía abierta<br />
por un acceso posterior, realizándose una resección de la articulación<br />
interapofisaria derecha y del pedículo derecho de C7.<br />
Se estabilizó la columna con una fijación posterior con barras y<br />
tornillos articulares C6 y C7 (sólo izquierdo) y ganchos en T1<br />
(fig. 7). La arteriografía practicada en el postoperatorio inmediato<br />
ya no mostró la lesión hipervascular cervical (fig. 6-derecha).<br />
El paciente pudo deambular con un collarín al tercer día del<br />
postoperatorio y la sintomatología cedió de forma inmediata.<br />
Los controles radiológicos ulteriores no mostraron recidiva.<br />
Fig. 1. Radiografías anteroposterior y perfil mostrando una<br />
masa lítica a nivel del pedículo derecho C7 y apófisis articulares<br />
derechas (ver flecha).<br />
Figs. 2 y 3. Imágenes TAC del tumor lítico rodeado por una zona de esclerosis y con protrusión hacia el canal radicular.<br />
Figs. 4. Imagen RM del tumor donde<br />
se aprecia una posible extensión<br />
hacia el cuerpo vertebral.<br />
Fig.2 Fig.3<br />
Fig. 5. Gammagrafia ósea con 99 Tc en la que se aprecia una hipercaptación a<br />
nivel del pedículo derecho de la C7.<br />
Discusión<br />
El osteoma osteoide y el osteoblastoma son tumores muy<br />
poco frecuentes que habitualmente se observan en varones<br />
de menos de 30 años 1,3,4 . Aproximadamente el 10% de<br />
los osteomas osteoides son de localización vertebral, siendo<br />
en el caso de los osteoblastomas hasta del 35-50% según<br />
las series 4,5 . Ambos suelen localizarse en los elementos<br />
posteriores de la columna, en particular las laminas y<br />
pedículos. El cuerpo vertebral no está afectado y, cuando lo<br />
hace, es por extensión del tumor. 6 De todas formas,<br />
Schwartz et al 7 , han descrito la implicación frecuente de la<br />
AVANCES Traum Osteoblastoma cervical<br />
145
columna anterior a pesar de esta descripción clásica del<br />
osteoblastoma.<br />
Clínicamente los pacientes con osteoblastoma presentan<br />
dolor y limitación de la movilidad cervical. El dolor no es tan<br />
intenso por la noche y tampoco mejora significativamente con<br />
la aspirina como en el osteoma osteoide 5,8,9 . Raskas et al 10 han<br />
descrito una incidencia elevada de tortícolis en los osteoblastomas<br />
cervicales probablemente debido a una mayor implicación<br />
de partes blandas del espacio epidural, advirtiendo<br />
de la posibilidad de tener que disecar la duramadre en el<br />
momento de resecar el tumor. La inespecificidad de los síntomas<br />
normalmente retrasan el diagnostico. Últimamente, con el<br />
uso cada vez más frecuente de la TAC y RM en el estudio del<br />
dolor cervical, este retraso ha disminuido considerablemente<br />
6,11 . Cuando esta lesión asienta en la columna, dos manifestaciones<br />
están descritas: el déficit neurológico y la escoliosis.<br />
En todas las series el déficit neurológico es más frecuente en<br />
osteoblastomas. Boriani et al 12 describió un 75% de pacientes<br />
con paraparesia y Zileli et al 5 un 69% con déficit neurológico<br />
que se recuperó completamente después de la cirugía. La<br />
escoliosis está producida por el espasmo muscular secundario<br />
al proceso inflamatorio que rodea el tumor 11,13 . Pettine et al 14 ,<br />
describió una mejoría importante posquirúrgica de la escoliosis<br />
lumbar en los pacientes con una duración de menos de 15<br />
meses de los síntomas; en cambio, si los síntomas persistían<br />
más de 15 meses la escoliosis no mejoraba, probablemente<br />
por la inflamación crónica y la fibrosis de la musculatura<br />
paravertebral.<br />
Aunque las radiografías simples son suficientes para diagnosticar<br />
un osteoblastoma 13 , pruebas como la TAC o la RM son<br />
de gran importancia para localizar y delimitar precisamente la<br />
extensión tanto ósea como en partes blandas 15,16 , ayudando a<br />
Fig. 6. Izquierda: Arteriografía preoperatoria<br />
donde se evidencia una zona de<br />
hipervascularización bien delimitada. Derecha:<br />
Arteriografía postoperatoria con desaparición de la<br />
zona de hipervascularización.<br />
la planificación preoperatoria. De todas formas, Ozkal et al 13 ,<br />
han descrito la superioridad del TAC respecto a la RM en<br />
demostrar la osificación matricial precisando que a veces las<br />
imágenes en RMN pueden sobrediagnosticar los limites del<br />
tumor 16 .<br />
Debido a las similitudes en las características histológicas,<br />
el osteoma osteoide y el osteoblastoma están frecuentemente<br />
considerados juntos en la evaluación y tratamiento. La diferencia<br />
principal entre las dos lesiones es la tendencia del<br />
osteoblastoma de formar una masa más expansiva aunque<br />
menos esclerótica 5,8 . El nido característico del osteoma osteoide<br />
no se encuentra en el osteoblastoma. Algunos osteoblastomas<br />
pueden ser agresivos con una tendencia a recurrencia local y<br />
a veces a dar metástasis 11 . Pueden incluso desarrollar una<br />
transformación maligna en osteosarcoma o a veces el<br />
osteosarcoma puede ser mal interpretado como un<br />
osteoblastoma.<br />
Existe un consenso casi general sobre la erradicación completa<br />
del tumor para conseguir una curación completa y sin<br />
recidivas. En el caso del osteoma osteoide, a parte del tratamiento<br />
convencional con cirugía abierta se han descrito casos<br />
donde se ha aplicado con éxito tratamiento percutáneo<br />
incluso en la localización espinal. Osti et al 17 , han sido los<br />
primeros que han descrito la ablación percutánea con<br />
radiofrecuencia de un osteoma osteoide localizado a nivel<br />
lumbar con buenos resultados y sin recidivas a los 17 meses<br />
de seguimiento. Posteriormente, se han descrito casos esporádicos<br />
espinales tratados con ablación con radiofrecuencia<br />
o termocoagulación guiadas por TAC 18,19,20 . De todas formas,<br />
no nos consta que se haya descrito este tratamiento en localizaciones<br />
a nivel de la columna cervical. Tampoco se ha tratado<br />
un osteoblastoma con estas técnicas probablemente debi-<br />
Fig. 7. Radiografías anteroposterior y perfil al año de la intervención,<br />
mostrando la fijación posterior C6-T1.<br />
146 D. Popescu, et al
do a su mayor tamaño, mayor extensión en partes blandas y<br />
mayor tendencia a recidiva que el osteoma osteoide.<br />
La cirugía abierta es el tratamiento de elección de esta<br />
lesión con un buen pronóstico después de la resección completa.<br />
Los osteoblastomas cervicales se tratan por dolor persistente,<br />
aumento de tamaño o presencia de déficit neurológico.<br />
El factor más importante para una resección completa es su<br />
localización exacta 5,11,16 . Cuando la resección implica áreas<br />
extensas de las facetas articulares o pedículos, se debe realizar<br />
una fijación y fusión intervertebral para evitar una posible<br />
inestabilidad. A veces presentan extensiones en la zona<br />
paraespinal que pueden impedir la exéresis completa 5,10 . Como<br />
el osteoblastoma es un tumor hipervascularizado, la<br />
embolización preoperatoria puede reducir el sangrado<br />
intraoperatorio facilitando la resección total 11,12 . La radioterapia<br />
se debe reservar para los pacientes en los cuales es<br />
imposible realizar la resección completa y el tumor continua<br />
creciendo 11 . Existe un riesgo potencial de transformación maligna<br />
posrradiación.<br />
Algunos osteoblastomas son localmente agresivos con una<br />
elevada tendencia a la recidiva local y a veces formar metástasis.<br />
La recidiva local -entre 10 y 20%- es con frecuencia, el<br />
resultado de una exéresis incompleta.<br />
Conclusión<br />
Los osteoblastomas son tumores muy infrecuentes y la<br />
localización cervical no es lo habitual. El objetivo del tratamiento<br />
es la resección completa mediante cirugía abierta. Cuando<br />
la resección es extensa y produce una inestabilidad se debe<br />
realizar una fijación intervertebral. De momento, las nuevas<br />
técnicas percútaneas utilizadas en osteoma osteoide necesitan<br />
más tiempo y experiencia para demostrar su beneficio y<br />
utilidad en el tratamiento del osteoblastoma a nivel de la columna<br />
cervical.<br />
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AVANCES Traum Osteoblastoma cervical<br />
147
Lumbalgia por fractura<br />
osteoporótica vertebral<br />
Primer síntoma de Síndrome de Cushing<br />
JJ. González Fernández<br />
J. Betegón Nicolás<br />
O. Fernández Hernández<br />
M. Fernández González<br />
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.<br />
Unidad de Raquis. Hospital de León. León<br />
CASO CLÍNICO<br />
Resumen<br />
Una característica del exceso de glucocorticoides es la osteoporosis. Sin embargo, la fractura patológica como síntoma<br />
inicial de un síndrome de Cushing es rara. Presentamos un varón de 40 años que acudió a Urgencias por lumbalgia de tres<br />
meses de evolución rebelde a tratamiento médico. En estudios de imagen se apreció fractura vertebral T11 inestable,<br />
realizándose artrodesis T10-T12. Durante su hospitalización fue diagnosticado de síndrome de Cushing por adenoma<br />
hipofisario que fue extirpado por el Servicio de Neurocirugía. Precisó reintervención a los tres meses por aumento del<br />
acuñamiento vertebral y nueva fractura, ampliándose la artrodesis a T8-L1. Al año de evolución el paciente está asintomático<br />
con normalización de analíticas y de su morfología cushinoide. Ante un paciente joven con osteoporosis progresiva y/o<br />
fractura patológica hemos de buscar una patología secundaria como origen de dicha osteoporosis, siendo el síndrome de<br />
Cushing una de sus posibles causas.<br />
Palabras clave<br />
Lumbalgia. Fractura vertebral. Síndrome de Cushing. Osteoporosis.<br />
006097<br />
Introducción<br />
Es conocido que el exceso de glucocorticoides, bien sea<br />
de producción endógena o de administración exógena, produce<br />
una alteración en el metabolismo óseo, aumentando la<br />
reabsorción ósea por el hiperparatiroidismo secundario a<br />
la disminución de la absorción de calcio intestinal y aumento<br />
de su excreción renal, inhibiendo también la maduración<br />
osteoblástica y con ello la formación de hueso 7,10 . Esto lleva<br />
consigo una disminución de la densidad mineral ósea y un<br />
incremento en la posibilidad de sufrir una fractura ante<br />
un mínimo traumatismo 1 . Por ello, la osteoporosis es una complicación<br />
frecuente en pacientes con síndrome de Cushing<br />
(exceso endógeno de ACTH), sin embargo, es excepcional<br />
que las fracturas espontáneas sean su manifestación inicial<br />
4,8 . Entre las localizaciones más típicas de este tipo de<br />
fracturas está la columna vertebral dorsolumbar, debido a su<br />
riqueza en hueso trabecular 2 .<br />
Correspondencia<br />
Juan José González Fernández<br />
C/ Coriscao nº 13; 4º B;<br />
24007 León<br />
Tel.: 696 105 629<br />
Presentamos un caso de síndrome de Cushing endógeno,<br />
no diagnosticado, que ingresó en nuestro hospital por lumbalgia<br />
y fractura vertebral.<br />
Caso clínico<br />
Varón de 40 años que acudió al Servicio de Urgencias por<br />
lumbalgia de tres meses de evolución que no respondía a<br />
tratamiento médico. Como antecedentes personales refería<br />
alergia a penicilina y a las cefalosporinas, disminución importante<br />
de la agudeza visual debido a una retinosis pigmentaria,<br />
inestabilidad vesical y disfunción eréctil que estaba siendo<br />
controlada por el Servicio de Urología desde el año 2002. Tras<br />
realizar diversos estudios de imagen para descartar la presencia<br />
de una fractura patológica y/o una vértebra tumoral<br />
(Rx, TC y RM; figs. 1 a 3), fue diagnosticado de fractura<br />
vertebral T11 inestable con retropulsión de muro posterior y<br />
disminución del canal pero sin compresión medular ni clínica<br />
radicular. En la gammagrafía también se apreciaban a nivel de<br />
parrilla costal callos óseos múltiples de fracturas antiguas<br />
(fig. 4).<br />
Se intervino quirúrgicamente realizándose artrodesis T10-<br />
T12 con sistema RECO e injerto de cresta ilíaca (fig. 5). Durante<br />
su estancia hospitalaria fue valorado por el Servicio de<br />
Endocrinología ya que tras realizar una historia clínica detallada<br />
se evidenció ganancia de peso progresiva en poco tiempo,<br />
148 36/2 2006 - Págs. 148 a 151<br />
JJ. González Fernández et al
Fig. 1. Radiografía de fractura-acuñamiento<br />
vertebral T11.<br />
Fig. 3. RM de fractura vertebral inestable con<br />
retropulsión de muro posterior.<br />
HTA, diabetes, dislipemia y cambios morfológicos (facies en<br />
luna llena, estría abdominal y obesidad troncular); todo esto<br />
asociado a la disfunción eréctil (por disminución de la secreción<br />
de esteroides sexuales) y a las fracturas osteoporóticas<br />
del esqueleto axial (vértebras y costillas) llevaba a sospechar<br />
la presencia de un síndrome de Cushing. El estudio analítico<br />
mostraba una elevación de glucosa (164 mg/dL) y colesterol<br />
total (276); el cortisol plasmático basal era de 33 mcg/dL (normal<br />
5-25) y el cortisol libre en orina 24 horas 209 mg/24 h<br />
(normal
intervertebral T9-T10 (fig. 6). También se había producido un<br />
nuevo acuñamiento vertebral en T9. Se decidió extracción del<br />
material y nueva artrodesis con sistema Isola, ampliándola a<br />
T8-L1 (fig. 7). En el postoperatorio inmediato tuvo caída casual<br />
en el baño sufriendo fracturas estables a nivel de platina<br />
superior de vértebras L2 y L4. Se colocó corsé termoplástico<br />
a medida y causó alta hospitalaria con tratamiento<br />
farmacológico (Hidroaltesona), ya que todos estos pacientes<br />
sufren durante un tiempo estimado en 3-6 meses un<br />
hipocortisolismo transitorio, así en su última analítica hospitalaria<br />
tenía un cortisol basal de 1,36 mcg./dL (normal 5-25). Al<br />
año de evolución de la segunda intervención quirúrgica la<br />
radiografía de control muestra una conservación de las alturas<br />
de los cuerpos vertebrales sin aumento de acuñamientos<br />
(fig. 8), además el paciente está asintomático con normalización<br />
de analíticas y morfología cushinoide (figs. 9 y 10).<br />
Discusión<br />
En 1932 Cushing puso de manifiesto, por primera vez, las<br />
posibles repercusiones clínicas del exceso de glucocorticoides,<br />
tales como la osteoporosis o las fracturas patológicas<br />
atraumáticas 3 . Dentro de las posibles etiologías del<br />
hipercortisolismo están el adenoma hipofisario secretor de<br />
ACTH (Cushing ACTH dependiente) y el adenoma suprarrenal<br />
Fig. 6. Radiografía con aumento de<br />
acuñamiento de T10 y T11 y<br />
tornillos en disco T9-T10.<br />
Fig. 7. Imagen intraoperatoria de nueva<br />
artrodesis T8-L1.<br />
Fig.9 Fig.10<br />
secretor de cortisol (Cushing ACTH independiente) 10 . Tradicionalmente<br />
se ha definido como enfermedad de Cushing todo<br />
tumor hipofisario productor de ACTH, sin embargo en muchos<br />
centros el término de enfermedad de Cushing se aplica a<br />
cualquier paciente con hipersecreción de ACTH, con independencia<br />
de detección tumoral en los estudios radiológicos.<br />
La causa más frecuente de hipercortisolismo actualmente es<br />
la producción endógena de ACTH por un adenoma hipofisario 1 .<br />
En los estudios analíticos se suele objetivar elevación del<br />
cortisol plasmático basal y libre en orina de 24 horas, elevación<br />
de la ACTH basal, test (+) de supresión en la secreción<br />
de cortisol con la administración de bajas y altas dosis de<br />
dexametasona (la respuesta del cortisol a la dexametasona y<br />
los niveles de ACTH nos dan una idea sobre la localización del<br />
tumor), disminución de la testosterona total, hiperglucemia y<br />
dislipemia 8 . Estas alteraciones analíticas, asociadas a la clínica<br />
específica (facies de luna llena, estrías abdominales, obesidad<br />
troncular) y a las enfermedades asociadas (HTA,<br />
hipogonadismo, osteoporosis), nos puede llevar al diagnóstico,<br />
que se confirmará con la RM 11 .<br />
Uno de los mayores problemas del exceso de corticoides<br />
es que disminuye la formación de hueso e incrementa su<br />
absorción, produciendo un descenso de la densidad mineral<br />
ósea y consecuentemente la osteoporosis 5 . Ésta, es una complicación<br />
frecuente en el síndrome de Cushing, hasta un 50%<br />
Figs. 9 y 10. Facies de luna llena al ingreso y al año de evolución.<br />
Fig. 8. Radiografía de control al<br />
año de evolución.<br />
150 JJ. González Fernández et al
en Europa 11 , sin embargo las fracturas espontáneas constituyen<br />
una forma de presentación rara 4,8 . En cuanto al riesgo de<br />
tener una fractura según la localización, los estudios son<br />
contradictorios, así unos dicen que tanto la prevalencia de<br />
osteoporosis como de fracturas patológicas atraumáticas<br />
parece significativamente mayor en pacientes con síndrome<br />
de Cushing adrenal 10 , otros hablan de que el peligro de fractura<br />
osteoporótica parece que es similar en ambas localizaciones,<br />
adrenal e hipofisaria, aunque son más habituales los<br />
casos publicados de fracturas en relación con síndrome de<br />
Cushing por adenoma hipofisario dependiente de la ACTH 13 .<br />
Lo que si está claro es que los huesos del esqueleto axial,<br />
como vértebras y costillas, son los lugares más comunes de<br />
fractura, debido a su riqueza en hueso trabecular 2,6,7,12 .<br />
La reversibilidad de la osteoporosis después del tratamiento<br />
varía con la edad, el sexo y la duración de los síntomas, respondiendo<br />
de manera irregular al tratamiento médico. Algunos<br />
autores apuntan que se requieren al menos 10 años para que<br />
la densidad mineral ósea vuelva a la normalidad 9 . El descenso<br />
en el riesgo de fractura tras el diagnóstico y tratamiento, se<br />
explica por la disminución en la secreción de glucocorticoides<br />
endógenos tras la cirugía. Además, la suplementación con vitamina<br />
D y calcio, el tratamiento con esteroides sexuales y la<br />
administración de bifosfonatos pueden contribuir a reducir<br />
la posibilidad de fractura 13 . Esta normalización del riesgo da<br />
idea de la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoz y<br />
más teniendo en cuenta que los cambios óseos irreversibles en<br />
el hueso trabecular, con el consiguiente incremento del peligro<br />
de fractura, se producen en los dos años inmediatamente anteriores<br />
al diagnóstico 13 .<br />
Todos los autores coinciden en que ante todo paciente joven<br />
con un diagnóstico de osteoporosis progresiva y/o fractura<br />
patológica, hemos de buscar una alteración secundaria como<br />
origen de dicha osteoporosis 1,6 , siendo el síndrome de Cushing<br />
una de sus posibles etiologías. Una historia clínica detallada es<br />
orientativa para el diagnóstico. Los criterios a considerar serían<br />
alteraciones analíticas y test específicos positivos, morfología<br />
típica (facies de luna llena, estrías abdominales, obesidad<br />
troncular, etc.) y enfermedades asociadas (HTA, hipogonadismo,<br />
osteoporosis, etc.). El diagnóstico y el tratamiento precoz son<br />
fundamentales para evitar complicaciones importantes como<br />
son las fracturas patológicas osteoporóticas asociadas.<br />
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AVANCES Traum Lumbalgia por fractura osteoporótica vertebral<br />
151
Fractura por flexión-distracción lateral<br />
en la columna lumbar<br />
JM. Femenías-Rosselló*<br />
G. Ripoll-Estela*<br />
M. Rubí-Jaume*<br />
J. Jiménez de la Fuente*<br />
JP. Palliser-Llabrés**<br />
* Unidad de Cirugía del Raquis<br />
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología<br />
Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca<br />
**Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología<br />
Clínica Rotger de Palma de Mallorca<br />
CASO CLÍNICO<br />
Resumen<br />
Paciente que presenta una fractura vertebral de L1 con escoliosis secundaria de convexidad derecha sin clínica neurológica,<br />
asociada a contusión pulmonar y fractura de fémur izquierdo. Las fracturas vertebrales producidas por fuerzas de flexióndistracción<br />
lateral constituyen una rara variante de las seat-belt-type-fractures recogida escasamente en la literatura que<br />
originan una escoliosis postraumática y tienen una clara indicación quirúrgica.<br />
Palabras clave<br />
Fractura lumbar. Fractura por distracción lateral. Seat-belt-type-fractures.<br />
006097<br />
Introducción<br />
En 1983, Denis 3 formuló su clasificación de las fracturas<br />
vertebrales toracolumbares basada en la teoría de las tres<br />
columnas que en la actualidad sigue siendo ampliamente aceptada<br />
9 . Las fracturas tipo III de Denis constituyen el grupo de<br />
las seat-belt-type fractures. Biomecánicamente estas fracturas<br />
están producidas por un mecanismo de flexión-distracción<br />
anteroposterior en el plano frontal.<br />
Herron 8 , en el año 1987 describe por primera vez un caso<br />
de fractura por flexión-distracción lateral en el plano frontal<br />
como variante de las seat-belt-fractures que tiene como consecuencia<br />
la producción de una escoliosis postraumática.<br />
Posteriormente, Denis en el año 1991 4 publica tres casos entre<br />
más de 1000 fracturas revisadas donde la lesión estaba<br />
producida por fuerzas combinadas de flexión lateral y distracción,<br />
constituyendo la serie más larga recogida en la literatura.<br />
Correspondencia<br />
J.M. Femenías-Rosselló<br />
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología<br />
Hospital Universitario Son Dureta<br />
C/. Andrea Doria s/n - 07014 Palma de Mallorca<br />
jfemenias@hsd.es<br />
Actualmente hay dos casos más publicados, Villanueva 11<br />
en 1994 que presenta como interesante característica la reducción<br />
espontánea de la escoliosis postraumática y Oliver<br />
en el 2005 publica un caso aislado de este tipo de fracturas 10 .<br />
Caso clínico<br />
Paciente de 22 años de sexo femenino que sufre un accidente<br />
de coche llevando puesto el cinturón de seguridad. Fue<br />
trasladada a un hospital comarcal donde se le practicaron<br />
radiografías y TAC, diagnosticándose una fractura vertebral<br />
de L1 sin clínica neurológica, fractura bilateral de apófisis<br />
transversas en L2, fractura de rama mandibular izquierda y<br />
seno maxilar izquierdo, fractura del décimo y undécimo arco<br />
costal izquierdo con derrame pleural mínimo bilateral y fractura<br />
del tercio medio del fémur izquierdo, se decidió el traslado al<br />
hospital de referencia.<br />
A su llegada a nuestro hospital, se estudió detenidamente la<br />
fractura vertebral (figs. 1 y 2) y se clasificó como fractura de<br />
L1 por flexión-distracción lateral con escoliosis postraumática<br />
de convexidad derecha y cifosis angular de 14º.<br />
Se intervino de urgencias de la fractura de fémur mediante<br />
reducción cerrada de la fractura y estabilización con fijador<br />
externo y a los 8 días se intervino de la fractura vertebral,<br />
observándose una luxación interapofisaria L1/L2 derecha,<br />
con afectación completa del ligamento interespinoso y una<br />
152 36/2 2006 - Págs. 152 a 154<br />
JM. Femenías-Rosselló, et al
Fig. 1. Radiografía anteroposterior y lateral. Se observa<br />
una escoliosis postraumática (A) y una cifosis angular de<br />
14 o (B).<br />
luxación lateral de la apófisis espinosa. Se practicó una instrumentación<br />
vertebral D12-L1-L2-L3 sin poder instrumentarse<br />
el pedículo de L1 izquierdo por rotura del mismo, moldeado de<br />
la barra y maniobras compresoras en la convexidad asociando<br />
una artrodesis posterolateral consiguiéndose una reducción<br />
de la escoliosis en el plano anteroposterior y de la cifosis<br />
en el plano lateral (fig. 3).<br />
Fig. 3. Radiografía anteroposterior y lateral postoperatoria<br />
donde se observa la reducción de la escoliosis (A) y de la<br />
cifosis (B).<br />
Postoperatoriamente, la paciente llevó un corsé de Jewett<br />
durante tres meses y la fractura de fémur consolidó con el<br />
fijador externo, retirándose el mismo a los cuatro meses de la<br />
cirugía inicial. En una revisión a los dos años de la cirugía,<br />
la paciente refiere molestias lumbares ocasionales que no le<br />
impiden llevar una vida normal y en la radiografías no se ha<br />
observado pérdida de reducción.<br />
Discusión<br />
Las fracturas tipo III de Denis, también llamadas fracturas<br />
de Chance o seat-belt-type fractures 3 tienen un mecanismo<br />
de producción que ha sido descrito detalladamente en la literatura.<br />
Se produce una hiperflexión que ocasiona una rotura<br />
de los elementos posteriores óseos o ligamentosos por distracción<br />
lo que produce una separación de las apófisis espi-<br />
Fig. 2. Cortes de TAC en el plano frontal y sagital.<br />
nosas y en la parte anterior debido a fuerzas de compresión<br />
se produce un acuñamiento del cuerpo vertebral o una línea<br />
de fractura a través del hueso o del disco intervertebral 1,2,3,5,9<br />
y tienen una clara asociación con el uso del cinturón de seguridad<br />
que actúa a modo de fulcro 1,2,3,5,6,7 . La lesión neurológica<br />
es rara en este tipo de fracturas y ocurre en menos de un 5%<br />
de los pacientes 8 .<br />
La fractura que presentamos constituye una variante de<br />
las seat-belt-type fractures, siendo producida por la acción<br />
de fuerzas de flexión-distracción que actúan lateralmente 4,8,11<br />
causando una disrupción unilateral ósea, ligamentosa y de la<br />
cápsula de la faceta articular y como consecuencia de ello<br />
una escoliosis postraumática. Son fracturas extremadamente<br />
raras, que en ninguno de los casos publicados han presentado<br />
clínica neurológica y constituyen menos del 1% del<br />
total de las fracturas del raquis 4 .<br />
Junto con la fractura vertebral de L1 producida por la distracción<br />
lateral en el plano frontal que ocasionaba una<br />
escoliosis, nuestro caso presentaba también una fractura de<br />
las apófisis transversas de L2 como resultado de la fuerza<br />
ejercida sobre las mismas por la violenta flexión lateral 3,8 así<br />
como una luxación interapofisaria de L1/L2 derecha y lesión<br />
completa del ligamento interespinoso, ya descrita por Herron 8<br />
y en contraste con Oliver 10 que en el 2005 publica un caso de<br />
fractura por flexión lateral de T12 en que el ligamento<br />
interespinoso está intacto.<br />
La asociación con lesiones torácicas y abdominales es<br />
frecuente en las seat-belt-type fractures 1,2,5,7 . En las fracturas<br />
por flexión-distracción lateral sólo hay un caso descrito<br />
por Denis de lesión abdominal 4 y dos casos de este<br />
mismo autor junto con el presentado por Oliver en el 2005 y<br />
el nuestro han presentado fracturas costales y neumotórax<br />
4,10 . Cabe reseñar que en nuestra paciente hay una<br />
asociación con fractura de hueso largo que no está recogida<br />
en la literatura. El hecho de que las fracturas costales,<br />
la fractura de fémur, la fractura mandibular y del seno maxilar<br />
sean todas del lado izquierdo sugiere que el mecanismo de<br />
producción fuera una fuerza directa ejercida desde ese<br />
lado que ocasionó una flexión de la columna en la zona del<br />
impacto y la distracción contralateral originando la fractura<br />
vertebral de L1 por flexión-distracción lateral.<br />
La mayoría de autores está de acuerdo en que el tratamiento<br />
de estas fracturas debe de ser quirúrgico, persiguiendo<br />
el restaurar la normal anatomía de la columna tanto en el<br />
plano frontal como sagital y prevenir una futura inestabilidad<br />
lumbar 4,8,11 . En nuestro caso se procedió a artrodesar desde<br />
AVANCES Traum Fractura por flexión-distracción lateral en la columna lumbar<br />
153
D12 a L3 para proporcionar mayor estabilidad al montaje y debido a<br />
la imposibilidad de instrumentar el pedículo de L1 izquierdo, no obstante<br />
algunos autores defienden que es suficiente la artrodesis a un<br />
solo nivel con el fin de preservar al máximo la movilidad lumbar 11 .<br />
Conclusión<br />
Las fracturas por flexión lateral del raquis son fracturas extremadamente<br />
raras, con series muy cortas publicadas en la<br />
literatura mundial, que se asocian usualmente con fracturas costales<br />
y neumotórax y deben ser tratadas quirúrgicamente practicando<br />
una artrodesis posterolateral. La fractura que presentamos<br />
pertenece a esta rara variante de las seat-belt-type-fractures<br />
y presenta como interesante peculiaridad su asociación a<br />
múltiples fracturas en el lado donde actúa la fuerza de impacto.<br />
Bibliografía<br />
1. Anderson PA, Henley MB, Rivara FP, Maier RV. Flexion<br />
distraction and chance injuries to the thoracolumbar spine. J<br />
Orthop Trauma 1991;5(2):153-60.<br />
2. Ceroni D, Mousny M, Lironi A, Kaelin A. Pediatric seatbelt<br />
injuries: unusual Chance’s fracture associated with intra-abdominal<br />
lesions in a child. Eur Spine J 2004;13(2):167-171.<br />
3. Denis F. The three column spine and its significance in the<br />
classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine<br />
1983;8(8):817-831.<br />
4. Denis F, Burkus JK. Lateral distraction injuries to the thoracic<br />
and lumbar spine. A report of three cases. J Bone Joint Surg Am<br />
1991;73(7):1049-1053.<br />
5. LeGay DA, Petrie DP, Alexander DI. Flexion-distraction injuries<br />
of the lumbar spine and associated abdominal trauma. J Trauma<br />
1990;30(4):436-444.<br />
6. Glassman SD, Johnson JR, Holt RT. Seatbelt injuries in children.<br />
J Trauma 1992;33(6):882-886.<br />
7.- Gumley G, Taylor TFK, Ryan MD. Distraction fractures of<br />
the lumbar spine. J Bone Joint Surg Br. 1982; 64B: 520-<br />
525.<br />
8. Herron LD. Lateral flexion-distraction fracture. A variant of the<br />
seat-belt fracture. Spine 1987;12(4):398-400.<br />
9. Hoshikawa T, Tanaka Y, Kokubun S, Lu WW, Luk KD,<br />
Leong JC. Flexion-distraction injuries in the thoracolumbar<br />
spine: an in vitro study of the relation between flexion angle<br />
and the motion axis of fracture.J Spinal Disord Tech<br />
2002;15(2):139-143.<br />
10. Oliver A, Allan DB. A mechanism of lateral flexion distraction<br />
injury of the spine. Injury 2005;36(1):222-225.<br />
11. Villanueva C, Pellise F, Bago J, Cardona X. Lateral distraction<br />
injury to the lumbar spine. Report of spontaneous reduction.<br />
Spine 19941;19(7):846-848.<br />
154 JM. Femenías-Rosselló, et al
AGENDA<br />
3AS JORNAD JORNADAS JORNAD S ASEPEYO ASEPEYO EN EN TR TRAUMA TR AUMA AUMATOL AUMA TOL TOLOGÍA TOL OGÍA<br />
«AV «AVANCES «AV ANCES EN EN TR TRAUMA TR AUMA AUMATOL AUMA TOL TOLOGÍA TOL OGÍA DEL DEL ACETÁBUL ACETÁBULO»<br />
ACETÁBUL O»<br />
Sant Cugat (Barcelona), 16 y 17 de octubre de 2006<br />
Durante los últimos años y en diversos foros, se ha puesto de manifiesto el interés que han ido adquiriendo<br />
las fracturas del acetábulo en los diferentes servicios de la especialidad en Traumatología.<br />
Desde aspectos básicos, como la interpretación de los métodos radiodiagnósticos para la clasificación de<br />
las fracturas acetabulares y su tratamiento inicial, hasta otros más complejos como las vías de abordaje o<br />
las últimas novedades en técnicas de osteosíntesis. Todos estos aspectos serán tratados en estas Jornadas,<br />
que pretenden contribuir al estudio y conocimiento de esta patología.<br />
El curso constará del siguiente programa:<br />
• Mesa Redonda «Generalidades» (Preside Juan Nardi, Hospital Vall d’Hebron; Modera Enrique Cáceres,<br />
Hospitales del IMAS)<br />
- Valoración inicial y manejo de los traumatismos de pelvis complejos (Víctor Caja, Hospital Vall d’Hebron)<br />
- La angiografía intervencionista y la embolización, como diagnóstico y tratamiento (Alejandro Romero,<br />
Hospital General de Catalunya)<br />
- Complicaciones abdominales agudas (Pedro Barrios, Hospital de Sant Pau; Jordi Mas (Hospital General<br />
de l’Hospitalet)<br />
• Mesa Redonda «Fracturas del Acetábulo» (Preside Antonio Murcia, Hospital de Cabueñes Asturias; Modera<br />
Alfonso Lisón, Hospital Morales Messeguer. Murcia)<br />
- Anatomía Quirúrgica (José Luis Castilla, Hospital <strong>Asepeyo</strong> Sant Cugat)<br />
- La clasificación en función de las imágenes (Santiago Gallardo, Hospital <strong>Asepeyo</strong> Sant Cugat)<br />
- Fracturas de la pared y la columna anterior (Aureliano Montiel, Hospital <strong>Asepeyo</strong> Sant Cugat)<br />
- Fracturas de la pared y columna posterior (José Mª Muñoz, Hospital Josep Trueta. Girona)<br />
• Conferencia Magistral: Fracturas del acetábulo asociadas a fracturas del anillo pélvico (Pedro Cano, Hospital<br />
Virgen del Rocío. Sevilla)<br />
• Mesa Redonda «Fracturas del acetábulo II» (Preside Antonio Piñero, Hospital Virgen del Rocío. Sevilla;<br />
Modera Miquel Pons, Hospital de San Rafael. Barcelona)<br />
- Fracturas complejas del acetábulo (Enrique Guerado, Hospital Costa del Sol. Málaga)<br />
- Complicaciones de las fracturas del acetábulo (Fernando Granell, Hospital <strong>Asepeyo</strong> Sant Cugat)<br />
- La PTC en el tratamiento de las fracturas de acetábulo (Fernando<br />
Marqués, Hospital del Mar. Barcelona)<br />
- Perspectivas y futuro de las fracturas del acetábulo (Pedro Cano,<br />
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla)<br />
Asimismo, el primer día de curso coincidirá con las Jornadas de Enfermería<br />
«Atención de enfermería al paciente con fractura de pelvis», que<br />
contará con las siguientes ponencias: Revisión anatómica; Atención de<br />
enfermería en urgencias del paciente con fractura de pelvis; Tipos de<br />
fracturas. Fijación externa; Osteosíntesis interna. Vías de abordaje; Prótesis<br />
de cadera; Cuidados postoperatorios; Tratamiento fisioterapéutico<br />
en pacientes con fracturas de pelvis.<br />
Secretaría Técnica:<br />
Torres Pardo<br />
C/ Diputación, 401 bajos - 08013 BARCELONA<br />
Tel.: 932 463 566 / Fax: 932 317 972<br />
e.torres@torrespardo.com<br />
A VANCES<br />
Traum 155
NOTICIAS<br />
PREMIO PREMIO NA NACIONAL NA CIONAL DE DE SAL SALUD SAL UD LAB LABOR LAB OR ORAL OR AL<br />
El pasado mes de marzo se hizo entrega<br />
del primer Premio Nacional de Salud<br />
Laboral, cuyo objetivo es contribuir a la<br />
salud de los trabajadores y alentar el<br />
desarrollo de proyectos y estudios en<br />
el ámbito de la medicina laboral. En esta<br />
ocasión, el galardón se concedió a los<br />
mejores estudios de Traumatología laboral,<br />
siendo el primer premio para Javier<br />
Gutiérrez, Ana Chiaraviglio y Alejo<br />
Erice, del Hospital ASEPEYO de Coslada<br />
(Madrid), por su trabajo «Traumatismos<br />
menores de la extremidad inferior como<br />
factor de riesgo de enfermedad tromboembólica<br />
venosa». Este estudio realiza<br />
un exhaustivo análisis sobre la prevención<br />
de la trombosis tras sufrir un traumatismo.<br />
El título del trabajo que obtuvo el accésit de este Premio Nacional es «El impacto laboral de las fracturas<br />
complejas de la extremidad proximal de la tibia», trabajo elaborado por los doctores Pedro J. Delgado, Tomás<br />
J. Sánchez, Fernando Ladero y Felipe López-Oliva, médicos del centro de Prevención y Rehabilitación de<br />
Fremap, en Majadahonda (Madrid).<br />
La Fundación Antoni Serra Santamans fue constituida el 25 de abril de 1975 con los fondos aportados por el<br />
FAM (Fondo Aportación Mutualistas) en reconocimiento a la figura de su principal impulsor y fundador.<br />
En el transcurso de su historia, además de organizar la entrega de este Premio Nacional de Salud Laboral,<br />
la obra social de la Fundación concede ayudas a personas que, como consecuencia de un accidente de<br />
trabajo, han sufrido algún tipo de disminución.<br />
Las ediciones anuales del Premio Nacional de Salud, se alternarán en el tratamiento de los siguientes<br />
temas: Traumatología Laboral y Medicina del Trabajo, con una dotación de 21.000 euros para el primer<br />
clasificado y un accésit de 6.000 euros.<br />
NUEV NUEVO NUEV NUEV O PRESIDENTE PRESIDENTE PRESIDENTE EN EN EN L LLA<br />
L A SETR SETR SETRADE SETR ADE<br />
La Sociedad Española de Traumatología del Deporte (SETRADE) ha nombrado como nuevo Presidente al<br />
Dr. José Luis Martínez Romero (Murcia). El Dr. Martínez Romero es actualmente Director de la Cátedra de<br />
Traumatología del Deporte de la Universidad Católica de Murcia.<br />
El nuevo Presidente ya ha realizado un primer esbozo de sus próximos proyectos, entre los cuales destaca un<br />
programa que incluye la redacción de protocolos de actuación médica y quirúrgica en las lesiones deportivas,<br />
favorecer el desarrollo de grupos de investigación en prevención de las lesiones en el deporte, hacer llegar la<br />
Traumatología del Deporte a pie de pista (que no se comience ningún evento deportivo oficial o federativo sin<br />
las garantías de asistencia médica especializada), llevar los consejos de prevención de las lesiones deportivas<br />
a toda la sociedad a través de colegios de médicos, federaciones y clubs.<br />
Asimismo, otro de los objetivos es renovar el cartel de especialistas en Traumatología del Deporte, dando<br />
paso a facultativos jóvenes. Para ello, se iniciará una campaña informativa en las Facultades de Medicina,<br />
entre los nuevos colegiados, en los médicos residentes de Cirugía Ortopédica y Traumatología y para los<br />
médicos especialistas del Deporte y la Traumatología Deportiva.<br />
156
NOTICIAS<br />
SE SE PRESENT PRESENTAN PRESENT AN L LLOS<br />
L OS RESUL RESUL RESULTADOS RESUL ADOS DEL DEL PROGR PROGRAMA PROGR AMA DIVINO DIVINO<br />
DIVINO<br />
Procter & Gamble Pharmaceuticals y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) han<br />
puesto en marcha DIVINO, un programa de divulgación informativo para pacientes con osteoporosis<br />
posmenopáusica, una iniciativa a través de la cual las pacientes mejorará su adherencia al tratamiento y<br />
dispondrán de una mayor información sobre su patología.<br />
Los objetivos de este programa implican el fomento del autocuidado de las pacientes con diagnóstico de<br />
osteoporosis posmenopáusica, estimular la instauración de hábitos beneficiosos de vida en las pacientes,<br />
poner a disposición de las pacientes las herramientas necesarias para conseguir una mayor agilidad y<br />
practicidad en los procesos rutinarios propios de la patología y, finalmente, inculcar a las pacientes la importancia<br />
de tener un comportamiento activo y abierto para afrontar diversos aspectos de su patología.<br />
DIVINO ha contado con la participación de 5.487 pacientes del territorio nacional y 674 investigadores. De las<br />
2.052 pacientes y 669 médicos que respondieron el cuestionario final, un 93,8% de las pacientes calificó el<br />
programa como muy o bastante útil y necesario. Un 96,1% de los médicos consideró que este tipo de programas<br />
mejora la relación médico-paciente y un 93,8% afirmó que aumentan mucho o bastante los conocimientos<br />
sobre la osteoporosis y ayudan a mejorar la salud ósea.<br />
La percepción de las pacientes sobre la enfermedad y las repercusiones<br />
de la patología han dejado de manifiesto que un 65% no<br />
considera grave su enfermedad y sólo un 17% de las pacientes<br />
están muy preocupadas por sufrir una fractura. Por el contrario, un<br />
70% reconoce como principal consecuencia de la osteoporosis el<br />
dolor que causa.<br />
Procter & Gamble Pharmaceuticals y la AEEM continuarán trabajando<br />
en este tipo de programas dirigidos a las pacientes. Así,<br />
ambas entidades ya han elaborado materiales que se entregarán<br />
próximamente tanto a las pacientes como a los médicos, y continuarán<br />
presentando el avisador electrónico para ayudar a las pacientes<br />
en la toma de la medicación.<br />
ENANTYUM® ENANTYUM® ENANTYUM® 25 25 25 SOBRES, SOBRES, NUEV NUEVA NUEV A PRESENT PRESENTACIÓN PRESENT CIÓN DE DE DEXKETOPROFENO<br />
DEXKETOPROFENO<br />
TROMET TROMETAMOL<br />
TROMET AMOL<br />
Menarini España ha lanzado la presentación en sobres de 25 mg del analgésico Enantyum® (dexketoprofeno<br />
trometamol), indicado para el tratamiento sintomático del dolor de intensidad leve a moderada.<br />
Enantyum® 25 sobres se ha desarrollado durante tres años en el laboratorio de I+D+i de Menarini en<br />
Badalona (Barcelona), y ha permitido que desde el punto de vista del paciente, el fármaco tenga una rápida<br />
y fácil disolución, con un agradable sabor a limón.<br />
Estas características galénicas se han validado a través de un estudio de bioequivalencia respecto a la<br />
presentación en comprimidos, comercializada por Menarini desde 1996, cuyo objetivo principal era evaluar<br />
el perfil farmacocinético de cada forma farmacéutica. Los resultados revelaron que Enantyum® 25 mg<br />
sobres tiene una gran velocidad de absorción, ya que alcanzó<br />
la máxima concentración plasmática a los 15 minutos después<br />
de su administración, y un buen perfil de seguridad y<br />
tolerabilidad. La principal conclusión del estudio es que<br />
Enantyum® 25 mg sobres y comprimidos son bioequivalentes,<br />
con una biodisponibilidad comparable entre ellas. Con este<br />
nuevo lanzamiento, Enantyum® se comercializa en España<br />
en forma oral (comprimidos y granulado), inyectable y tópica<br />
(gel).<br />
A VANCES<br />
Traum 157
NOTICIAS<br />
LA LA SER SER Y Y PFIZER PFIZER ABREN ABREN UNA UNA ESCUEL ESCUELA ESCUEL A DEL DEL DOL DOLOR DOL OR<br />
La compañía biomédica Pfizer y la Sociedad Española de Reumatología (SER) trabajarán<br />
juntas en un proyecto innovador cuyo fin es dar formación a reumatólogos en las Unidades<br />
de Dolor. Dicho proyecto ha recibido el nombre de Escuela de Dolor, manteniendo como<br />
valor máximo el abordaje del dolor como enfermedad, dejando a un lado la hasta ahora<br />
habitual clasificación como síntoma. Este abordaje pretende ser multidisciplinar, para permitir ampliar la esfera<br />
de conocimientos del profesional, algo que, sin duda, redundará en beneficio del paciente.<br />
Los objetivos generales de este programa son: la formación básica y el adiestramiento práctico en el tratamiento<br />
del dolor; la instauración de estos conocimientos en los distintos Servicios de Reumatología en colaboración<br />
con Unidades Multidisciplinares de Dolor; conocer la indicación<br />
de las distintas técnicas terapéuticas de interés académico y<br />
asistencial; ampliar conocimientos en el tratamiento del dolor;<br />
mejorar los resultados de la actuación terapéutica; e incrementar<br />
la utilidad clínica y asistencial de la especialidad. El programa<br />
contempla una estancia media de una o dos semanas, con<br />
carácter oficial y acreditado.<br />
Sabiendo que más del 40% de los pacientes con dolor no<br />
encuentran un tratamiento adecuado y satisfactorio, así como<br />
la aparición del dolor en más del 90% de los pacientes de los<br />
servicios de Reumatología, este curso se erige en una herramienta<br />
útil y de mejora continua para la formación de los profesionales<br />
que tienen que lidiar día a día con el dolor reumático.<br />
NUEV NUEV NUEVA NUEV NUEVA<br />
A TÉCNIC TÉCNICA TÉCNIC A DE DE CIRUGÍA CIRUGÍA PROTÉSIC PROTÉSICA PROTÉSIC A DE DE C CCADER<br />
C ADER ADERA ADER<br />
El Hospital San Millán de Logroño fue el contexto elegido<br />
para presentar una innovadora técnica de reconstrucción<br />
ósea. El doctor barcelonés Pedro Foguet presentó el procedimiento<br />
resurfacing, que lleva más de diez años utilizándose<br />
en el Reino Unido. Foguet relató sus experiencias con<br />
estas prótesis y las ilustró a través de dos intervenciones<br />
quirúrgicas proyectadas para todo el auditorio.<br />
El acto fue inaugurado por el Consejero de Sanidad de la<br />
Comunidad de La Rioja, don Pedro Soto y presentado por<br />
el Jefe de Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital<br />
San Millán de Logroño, el doctor Honorio Martín. Asistieron<br />
también numerosos cirujanos, tanto del propio servicio<br />
como de otros hospitales de Navarra, Aragón o País Vasco.<br />
La técnica resurfacing, introducida por MBA Grupo, presenta<br />
importantes ventajas sobre la artroplastia convencional de<br />
cadera, ya que es un tratamiento mucho más respetuoso<br />
con el sistema óseo. Su mayor aportación reside en su<br />
especial indicación para pacientes jóvenes con problemas<br />
de cadera que siguen demandando una vida activa.<br />
158
VANCES<br />
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