El Problema de la Tuberculosis en las Américas* - PAHO/WHO
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<strong>El</strong> <strong>Problema</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculosis</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>Américas*</strong><br />
JOSE IGNACIO BALDO<br />
ISe pue<strong>de</strong> aceptar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis humana?<br />
Poco tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> turberculina por Koch <strong>en</strong> 1890 los vete-<br />
rinarios comi<strong>en</strong>zan su aplicación con fines<br />
<strong>de</strong> diagnóst,ico para <strong>la</strong> tuberculosis bovina<br />
y pau<strong>la</strong>tinam<strong>en</strong>te se van iniciando pro-<br />
gramas <strong>de</strong> control, hasta que el método<br />
<strong>de</strong> Bang <strong>en</strong> Dinamarca <strong>de</strong>muestra <strong>la</strong> posi-<br />
bilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fer-<br />
medad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> los animales.<br />
No es extraño que <strong>en</strong> aquellos sitios <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />
más precozm<strong>en</strong>te se introdujeron tales pro-<br />
gramas fueran surgi<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s técnicas y <strong>la</strong>s<br />
i<strong>de</strong>as sobre una posible erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> el hombre.<br />
J. Arthur Myers (1) refiriéndose a Minne-<br />
apolis, ha dicho: “Esta fue <strong>la</strong> primera ciudad<br />
<strong>de</strong> Estados Unidos <strong>en</strong> exigir que toda <strong>la</strong><br />
leche suministrada procediera <strong>de</strong> ganado<br />
sometido a <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculina. Se<br />
adoptó esta medida <strong>de</strong> conformidad con una<br />
ley, aprobada por <strong>la</strong> asamblea legis<strong>la</strong>tiva <strong>de</strong><br />
Minnesota <strong>en</strong> 1895, a los efectos <strong>de</strong> que<br />
cualquier ciudad pudiera establecer una or-<br />
<strong>de</strong>nanza sobre <strong>la</strong> inspección <strong>de</strong> <strong>la</strong> leche y<br />
productos lácteos. Esta fue <strong>la</strong> primera ley<br />
<strong>de</strong> t,al naturaleza promulgada <strong>en</strong> los Esta-<br />
dos Unidos <strong>de</strong> América”.<br />
Cuando hace 16 años visitamos por pri-<br />
mera vez al Dr. Myers, lo primero que nos<br />
propuso fue una inspección a St. Paul al<br />
State Live Stock Sanitary Board para mos-<br />
trarnos minuciosam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> historia y el<br />
proceso, con todas sus alternativas, hasta<br />
llegar a <strong>la</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis<br />
bovina y <strong>de</strong> otros animales <strong>en</strong> el Estado<br />
<strong>de</strong> Minnesota. Más tar<strong>de</strong>, cuando <strong>en</strong> una<br />
Médico Jefe <strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enferme-<br />
da<strong>de</strong>s Crónicas e Higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l Adulto <strong>de</strong>l Ministerio<br />
<strong>de</strong> Sanidad 3: Asist<strong>en</strong>cia Social, S-<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>.<br />
segunda sesión nos suministró <strong>la</strong>s informa-<br />
ciones fundam<strong>en</strong>tales y los mét,odos <strong>de</strong>mos-<br />
trados para el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis<br />
humana <strong>en</strong> el Estado, compr<strong>en</strong>dimos <strong>la</strong> razón<br />
<strong>de</strong>l día <strong>de</strong>dicado al estudio <strong>de</strong> St. Paul (2).<br />
Para esa época se podían pres<strong>en</strong>tar por<br />
primera vez <strong>en</strong> el mundo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> historia <strong>de</strong>l<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis <strong>en</strong> el hombre <strong>en</strong> el<br />
Estado <strong>de</strong> Minnesota, el mayor número <strong>de</strong><br />
áreas <strong>en</strong> don<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción infantil <strong>de</strong> edad<br />
esco<strong>la</strong>r era negativa a <strong>la</strong> tuberculina. A<strong>de</strong>mas,<br />
<strong>en</strong> 19 condados o distritos acreditados <strong>en</strong><br />
don<strong>de</strong> se había practicado <strong>la</strong> prueba hasta al<br />
90 ó 98% <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong> los últimos<br />
cursos <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza secundaria (18 años),<br />
se habían <strong>en</strong>contrado reactores <strong>de</strong>l 4 al 8%.<br />
Myers comparaba <strong>la</strong>s realizaciones alcan-<br />
zadas con <strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tuberculosis bovina al interrumpir <strong>la</strong> trans-<br />
misión <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección a <strong>la</strong>s g<strong>en</strong>eraciones más<br />
jóv<strong>en</strong>es. A medida que se ext<strong>en</strong>diera esta<br />
situación a los <strong>de</strong>más grupos <strong>de</strong> edad, se<br />
constituirían <strong>en</strong> un futuro áreas erradicadas.<br />
Echaba así <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> el hombre.<br />
Hacía notar que aunque <strong>en</strong> otros Estados<br />
<strong>la</strong> mortalidad por tuberculosis era más baja<br />
que <strong>en</strong> Minnesota, <strong>en</strong> ninguna parte el<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so era<br />
tan manifiesto, al recordar que un siglo antes<br />
<strong>la</strong> región había sido <strong>la</strong> Meca <strong>de</strong> los inmi-<br />
grantes escandinavos tuberculosos, por su<br />
clima y condiciones <strong>de</strong> vida.<br />
Se trataba <strong>de</strong> una experi<strong>en</strong>cia basada <strong>en</strong> el<br />
<strong>de</strong>spliegue <strong>de</strong> todos los métodos para <strong>la</strong><br />
búsqueda <strong>de</strong> los casos activos y su ais<strong>la</strong>-<br />
mi<strong>en</strong>to, con un estudio epi<strong>de</strong>miológico muy<br />
completo sobre los grupos que había que in-<br />
* Trabajo pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Discusiones Técni-<br />
cas <strong>de</strong> <strong>la</strong> XV Reunión <strong>de</strong>l Consejo Directivo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Organizacih Panamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, México,<br />
D.F., 31 <strong>de</strong> agosto-ll <strong>de</strong> septiembre, 1961.
38 BOLET1i-G DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Enero 1965<br />
vestigar. Como el número <strong>de</strong> rractorcs a <strong>la</strong><br />
tuberculina se iba reduci<strong>en</strong>do dc modo tan<br />
apreciable, se podía conc<strong>en</strong>trar <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
sobre ellos. Se oponfa terminantem<strong>en</strong>te a<br />
los programas <strong>de</strong> vacunación con BCG, ant-c<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> no inlroducir un clcm<strong>en</strong>to<br />
que interfiriera <strong>en</strong> el valor diagttáslico <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> <strong>la</strong> t’uberculina.<br />
Por primera vez compr<strong>en</strong>dimos que <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> condiciones allí creadas, cra aceptahlc<br />
el concept,o <strong>de</strong> erradicacihn para <strong>la</strong> tuhercu-<br />
losis humana. Si al regreso a nuesl ro país<br />
<strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> luber-<br />
culosis bovina tuvo una aplicación práctica,<br />
<strong>la</strong> osada concepción <strong>de</strong> Myers <strong>en</strong> cuanto al<br />
problema humano no podía <strong>en</strong> principio ser<br />
rechazada, aunque estuviera fuera dc ttucs-<br />
tras posibilida<strong>de</strong>s.<br />
Surgieron luego los antibióticos y drogas<br />
y diez años más tar<strong>de</strong> <strong>en</strong> 19.58, Carroll E.<br />
Palmer (3) podía <strong>de</strong>cir: “En los países <strong>en</strong> que<br />
se han realizado gran<strong>de</strong>s progresos, no cahe<br />
duda <strong>de</strong> que <strong>la</strong>s ad ivida<strong>de</strong>s atol ituberculosas<br />
<strong>en</strong> el futuro serán disl ittt as <strong>de</strong> <strong>la</strong>s realizadas<br />
<strong>en</strong> el pasado. So m<strong>en</strong>os itnport-ante será cl<br />
cambio que supone <strong>la</strong> substitución <strong>de</strong>l ob-<br />
jetivo <strong>de</strong> control <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad por el <strong>de</strong><br />
erradicación. Creo que, cn <strong>de</strong>finitiva, no sólo<br />
es posible sino obligatorio, cstahlcccr <strong>la</strong> meta<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> litni<strong>la</strong>rse a<br />
una fase intermedia como <strong>la</strong> que indica el<br />
lérmino control”.<br />
En los años que sigu<strong>en</strong> se suce<strong>de</strong>n un sin<br />
número <strong>de</strong> artículos, notas editoriales y tra-<br />
hajos, así como reuniones <strong>de</strong> carácter na-<br />
cional c internacional, <strong>de</strong>spués que <strong>la</strong>s ex-<br />
peri<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>muest-ran <strong>la</strong> posihilidad <strong>de</strong> con-<br />
vert,ir <strong>en</strong> muy corto 1 iempo <strong>la</strong> mayor parte<br />
<strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> tuberculosis activa <strong>en</strong> casos<br />
no infecciosos y <strong>de</strong> curarlos <strong>en</strong> un tiempo<br />
mayor si el tratami<strong>en</strong>to quimiolerápico es<br />
a<strong>de</strong>cuado y sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te prolongado. Las<br />
mismas drogas <strong>de</strong>muestran <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong><br />
lograr <strong>la</strong> quitnioprofi<strong>la</strong>xis, lo cual se con-<br />
si<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> impor<strong>la</strong>ncia, ya que los resultados<br />
dc <strong>la</strong> quimioterapia <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que<br />
hac<strong>en</strong> reposo sanatorial son semejatitcs a los<br />
<strong>de</strong> aquéllos que sigu<strong>en</strong> sin ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to el<br />
traiamiettto <strong>en</strong> forma ambu<strong>la</strong>toria, <strong>en</strong> sus<br />
hogares, tttant-<strong>en</strong>iéndosc <strong>en</strong> sus activida<strong>de</strong>s<br />
habit)uales.<br />
Aun <strong>en</strong> países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo y<br />
<strong>de</strong>nt-ro dc condiciones económicosociales <strong>de</strong>-<br />
fici<strong>en</strong>tes, SC consigu<strong>en</strong> iguales resultados <strong>en</strong><br />
estudios piloto, principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spuésque <strong>la</strong><br />
Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Ar<strong>de</strong>n House, <strong>en</strong> 1959, <strong>en</strong>foca<br />
<strong>la</strong> tuberculosis como un problema <strong>de</strong> salud<br />
pública, solucionable mediante medidas ad-<br />
ministrativas <strong>de</strong> caráct et- terapéutico, in<strong>de</strong>-<br />
p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>l em<strong>en</strong>te dc <strong>la</strong>s condiciones econó-<br />
micosociales.<br />
En 1961 se <strong>de</strong>ja oir <strong>la</strong> voz más autorizada<br />
<strong>en</strong> el mundo <strong>en</strong> problemas <strong>de</strong> erradicación <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s: “Hr v<strong>en</strong>ido participando <strong>en</strong><br />
programas <strong>de</strong> erradicación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace unos<br />
40 años”, dice Fred L. Soper, y con su carac-<br />
terístico estilo invita a<strong>la</strong> grancruzada<strong>de</strong>nlro<br />
<strong>de</strong> los términos imperativos <strong>de</strong> un verda<strong>de</strong>ro<br />
lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud pública (4). Su trabajo es<br />
fundam<strong>en</strong>tal y merece ser consi<strong>de</strong>rado con<br />
todo <strong>de</strong>r <strong>en</strong>intiettto, pues aunque el autor<br />
p<strong>la</strong>ntea <strong>la</strong> discusión específicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
FM ados Unidos, hace exl onsivos sus concep-<br />
tos a ol ras partes <strong>de</strong>l mundo y a otras con-<br />
diciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. Allí SC f ratan t,odos<br />
los puttt-os que 1 i<strong>en</strong>cn quc ser consi<strong>de</strong>rados <strong>en</strong><br />
cualquier sil uación que sr contemplr. Cual ro<br />
son sus conclusiones fundatn<strong>en</strong>t,ales. De<br />
éstas, Ircs se puedrn admitir sin discusión.<br />
La primera que pres<strong>en</strong>ta es <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los lérntinos <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación<br />
ahsoluía conlo mc<strong>la</strong> realizahlc y urg<strong>en</strong>te, cli-<br />
minando los lérminos itttcrnwdios, con <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> aceptación <strong>de</strong> cstc conceplo<br />
por <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s nacionales y estatales,<br />
así como por <strong>la</strong>s organizaciones voluntarias 0<br />
privadas.<br />
Sin duda que <strong>en</strong> principio, esto es posible<br />
si<strong>en</strong>do sólo una cuesGón <strong>de</strong> etapas. Es una<br />
me<strong>la</strong> a <strong>la</strong> cual <strong>de</strong>he aspirar a llegar iodo<br />
programa <strong>de</strong> control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, cual-<br />
quiera que sea su grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. Si no<br />
tuvimos inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>en</strong> acept,ar<strong>la</strong> hace 17<br />
años cuando se <strong>la</strong> ohlos p<strong>la</strong>ntear por primera<br />
vez a Myers, con mayor razón es admisihle
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 39<br />
ahora <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los a<strong>de</strong><strong>la</strong>ntos <strong>de</strong> <strong>la</strong> qui-<br />
mioterapia.<br />
La tercera pi<strong>de</strong> una coordinación nacional<br />
para que los programas <strong>de</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tuberculosis estén sust<strong>en</strong>tados por normas<br />
uniformes con <strong>la</strong>s mismas técnicas <strong>en</strong> lo epi-<br />
<strong>de</strong>miológico, educativo, administrativo y con<br />
un financiami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s necesi-<br />
da<strong>de</strong>s.<br />
En los primeros <strong>en</strong>unciados <strong>de</strong> su tercera<br />
conclusión, es <strong>en</strong> lo único que ciertos países<br />
<strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo le llevan <strong>la</strong> <strong>de</strong><strong>la</strong>nt,era a<br />
algunos países muy <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos, por ejercer<br />
<strong>la</strong>s respectivas divisiones <strong>de</strong> tuberculosis <strong>de</strong><br />
los ministerios <strong>de</strong> salud, funciones <strong>de</strong> c<strong>en</strong>-<br />
tralización normativa, cuyas disposiciones<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> obligat,oriam<strong>en</strong>te ser ejecutadas <strong>en</strong> los<br />
niveles est,atales y distritales por <strong>la</strong>s autori-<br />
da<strong>de</strong>s locales a <strong>la</strong>s que se les da ahora, con el<br />
sistema <strong>de</strong> <strong>la</strong> regionalización, bastante auto-<br />
nomía, tratando <strong>de</strong> cumplir el principio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización ejecutiva.<br />
Tal sistema, cuyas v<strong>en</strong>tajas son indiscu-<br />
tibles, posiblem<strong>en</strong>te sea el único obstáculo<br />
contra el cual t<strong>en</strong>gan que luchar algunos<br />
países como Estados Unidos para un pro-<br />
grama nacional <strong>de</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> tubercu-<br />
losis, aunque parezca exagerado <strong>de</strong>cirlo.<br />
La cuarta se refiere a<strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> per-<br />
sonal <strong>de</strong>nko <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> que <strong>la</strong> tubercu-<br />
losis es una <strong>en</strong>fermedad erradicable; a <strong>la</strong><br />
estandarización y a <strong>la</strong> simplificación <strong>de</strong> todos<br />
los procedimi<strong>en</strong>tos para facilitar el re<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>a-<br />
mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> personal no profesional <strong>en</strong> rutina<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, registro, supervisión y<br />
vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas infectadas y <strong>de</strong> sus<br />
contactos íntimos.<br />
Estas recom<strong>en</strong>daciones pue<strong>de</strong>n ser acepta-<br />
das por <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s responsables <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
lucha antit,uberculosa <strong>de</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo, aunque no fuera sino para aplicar-<br />
<strong>la</strong>s, no ya a los infectados, sino a los <strong>en</strong>fer-<br />
1110s.<br />
La segunda <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conclusiones es <strong>la</strong> que no<br />
po<strong>de</strong>mos aceptar, <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo, sin algunas reservas u observa-<br />
ciones. Dice t,extualm<strong>en</strong>te :<br />
“Aceptación <strong>de</strong>l hecho <strong>de</strong> que <strong>la</strong> tuberculosis<br />
ya no constituye es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te un problema <strong>de</strong><br />
carácter social y económico, sino <strong>de</strong> salud pú-<br />
blica y administración médica; reconocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad para con<br />
el individuo infectado, pero también <strong>la</strong> <strong>de</strong> éste<br />
con respecto a <strong>la</strong>s personas no infectadas.”<br />
La segunda y <strong>la</strong> tercera part,e <strong>de</strong> su con-<br />
t<strong>en</strong>ido está <strong>en</strong> contradicción con <strong>la</strong> primera,<br />
al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Situar <strong>la</strong> responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> el<br />
propio individuo por el peligro que repre-<br />
s<strong>en</strong>ta para <strong>la</strong>s <strong>de</strong>más personas, y responsabi-<br />
lizar a <strong>la</strong> comunidad ante el individuo in-<br />
fectado, repres<strong>en</strong>ta el más alto grado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> educación, lo que sólo va<br />
aparejado con un nivel económico y social<br />
que sea muy alto.<br />
James E. Perlrins, <strong>en</strong> <strong>la</strong> discusión <strong>de</strong>l tra-<br />
bajo <strong>de</strong> Soper, ti<strong>en</strong>e razón cuando dice que <strong>la</strong><br />
aceptación <strong>de</strong> este concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong> responsa-<br />
bilidad y <strong>la</strong> propia <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l in-<br />
dividuo cuando él es o <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser una<br />
am<strong>en</strong>aza para <strong>la</strong> colectividad, pue<strong>de</strong> ser difí-<br />
cil <strong>de</strong> lograr; pero al expresar que este dicho<br />
<strong>de</strong> Soper es un nuevo concepto, no está <strong>en</strong> lo<br />
cierto. Nyers <strong>en</strong> el trabajo m<strong>en</strong>cionado cita a<br />
T. S. Roberts, qui<strong>en</strong> a principios <strong>de</strong>l siglo<br />
<strong>de</strong>cía : “La <strong>la</strong>bor <strong>de</strong> más <strong>en</strong>vergadura es<br />
todavía, y <strong>de</strong>be seguir si<strong>en</strong>do, <strong>la</strong> educación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> masa <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción . . . Cuando se haya<br />
<strong>en</strong>señado a todas <strong>la</strong>s comunida<strong>de</strong>s a con-<br />
si<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> tuberculosis como una <strong>en</strong>fermedad<br />
infecciosa y evitable, y cuando <strong>la</strong> opinión<br />
pública, apoyada por el interés propio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
personas no infectadas, sea lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
fuert,e para exigir al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> dicha <strong>en</strong>-<br />
fermedad un s<strong>en</strong>t,ido <strong>de</strong> responsabilidad per-<br />
sonal que le obligue a cuidarse <strong>de</strong> sí mismo<br />
y a proteger a los <strong>de</strong>más, es <strong>de</strong> esperar que<br />
vaya <strong>de</strong>sapareci<strong>en</strong>do <strong>de</strong> nuestro medio el<br />
mayor azote <strong>de</strong> <strong>la</strong> humanidad, <strong>la</strong> peste<br />
b<strong>la</strong>nca”.<br />
Si se insiste <strong>en</strong> estos puntos es con <strong>la</strong> in-<br />
t<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> poner <strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia que viejas<br />
aspiraciones expresadas por otros hace más<br />
<strong>de</strong> medio siglo están todavía lejos <strong>de</strong> cum-<br />
plirse, como lo <strong>de</strong>muestran algunas cifras <strong>de</strong>l
40 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Enero 1966<br />
artículo <strong>de</strong> 1. Jay Brightman y Herman E.<br />
Hilleboe (5), que se recomi<strong>en</strong>da consi<strong>de</strong>rar<br />
conjuntam<strong>en</strong>te con el trabajo <strong>de</strong> Soper. Los<br />
autores al referirse al Estado <strong>de</strong> Nueva York<br />
seña<strong>la</strong>n que el 13 % <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes no hospitali-<br />
zados estaban fuera <strong>de</strong> control médico y un<br />
16 % 6 habfan rehusado hospit,alización o <strong>la</strong><br />
habían abandonado sin cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to mé-<br />
dico. <strong>El</strong> número <strong>de</strong> casos no conocidos sería<br />
difícil <strong>de</strong> estimar.<br />
David G. Simpson y Anthony M. Lomell<br />
(6) <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran por el año 1960 <strong>en</strong> <strong>la</strong> ciudad<br />
<strong>de</strong> Nueva York que el 4,4% <strong>de</strong> los casos<br />
nuevos <strong>de</strong> tuberculosis act;iva fueron <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra-<br />
dos y registrados por primera vez <strong>en</strong> <strong>la</strong> fecha<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> muerte. ’<br />
<strong>El</strong> Comitg <strong>de</strong> <strong>Tuberculosis</strong> <strong>de</strong>l Ameritan<br />
College of Chest Physicians informa <strong>en</strong> abril<br />
<strong>de</strong> 1964 lo sigui<strong>en</strong>te (7). “5. Suestro sistema<br />
<strong>de</strong> localización, notificación y registro <strong>de</strong><br />
casos adolece todavía <strong>de</strong> serios <strong>de</strong>fectos,<br />
como lo <strong>de</strong>muestra el hecho <strong>de</strong> que: a) tres<br />
cuartas partes <strong>de</strong> los nuevos casos activos <strong>de</strong><br />
tuberculosis se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran ya <strong>en</strong> fases avan-<br />
zadas cuando se notifican por primera vez ;<br />
b) <strong>de</strong> los 250.000 casos <strong>de</strong> tuberculosis activa<br />
<strong>en</strong> Estados Unidos, 100.000 no están registra-<br />
dos por organismos oficiales <strong>de</strong> salud ; y c) una<br />
cuarta part,e <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>funciones <strong>de</strong>bidas a <strong>la</strong><br />
t)uberculosis correspon<strong>de</strong>n-<strong>en</strong> el m<strong>en</strong>-<br />
cionado país-a casos que no habfan sido<br />
notificados, situación que casi no ha variado<br />
<strong>en</strong> los últimos diez años. Desgraciadam<strong>en</strong>te,<br />
son estos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>sconocidos, <strong>en</strong> estado<br />
infeccioso, los que constituy<strong>en</strong> <strong>la</strong> fu<strong>en</strong>te<br />
constante <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> casos<br />
nuevos”.<br />
Estas cifras llevan a meditar <strong>en</strong> <strong>la</strong> situa-<br />
ción que se confronta <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo don<strong>de</strong> el nivel educativo es aún<br />
muy bajo y <strong>en</strong> don<strong>de</strong> no po<strong>de</strong>mos admitir<br />
que <strong>la</strong> t,uberculosis ha perdido sus cara<strong>de</strong>-<br />
rfsticas sociales por el sólo hecho <strong>de</strong> los<br />
gran<strong>de</strong>s recursos que han surgido con <strong>la</strong><br />
quimioterapia.<br />
Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Ar<strong>de</strong>n House,<br />
como ya se m<strong>en</strong>cionó, se nota una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
manifiesta <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
pública <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos-cuyas<br />
experi<strong>en</strong>cias sobre tuberculosis <strong>en</strong> los pafses<br />
<strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo o francam<strong>en</strong>te sub-<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> trabajos piloto-,<br />
a no consi<strong>de</strong>rar el asunto sino <strong>en</strong> su aspecto<br />
administrativo y sanitario, por <strong>la</strong>s eficaces<br />
medidas que hoy se pue<strong>de</strong>n poner <strong>en</strong> juego,<br />
lo que lleva al riesgo <strong>de</strong> disminuir <strong>la</strong> im-<br />
port)ancia <strong>de</strong>l aspecto económicosocial.<br />
No est)aría mal si tal línea <strong>de</strong> conducta no<br />
tuviera más consecu<strong>en</strong>cia que <strong>la</strong> <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>r<br />
para <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> acción sin <strong>de</strong>sali<strong>en</strong>tos, pero<br />
ti<strong>en</strong>e el inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong> que <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> <strong>la</strong>do<br />
hechos cpidcmiológicos fundam<strong>en</strong>tales como<br />
son los <strong>de</strong> <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia natural o adquirida<br />
por efecto <strong>de</strong> causas indirectas no específi-<br />
cas, que se transmit<strong>en</strong> a <strong>de</strong>terminados grupos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> especie humana a través <strong>de</strong> siglos <strong>de</strong><br />
selección o que se pue<strong>de</strong>n obt<strong>en</strong>er <strong>en</strong> pocas<br />
g<strong>en</strong>eraciones, como está pasando con <strong>la</strong> raza<br />
<strong>de</strong> color, <strong>en</strong> Estados Unidos con <strong>la</strong>s mejoras<br />
<strong>en</strong> el nivel educativo y económicosocial.<br />
Por oira parte, <strong>en</strong> los pafses <strong>en</strong> vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo t ales aseveraciones pue<strong>de</strong>n hacerle<br />
per<strong>de</strong>r terr<strong>en</strong>o a un concepto que ha sido<br />
aceptado por <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s gubernam<strong>en</strong>ta-<br />
les y por <strong>la</strong> comunidad, el cual ha sido l<strong>en</strong>to y<br />
difícil <strong>en</strong> imponerse.<br />
La historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> doctrina contagionista y<br />
anticontagionista <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis a través<br />
<strong>de</strong> los siglos no ti<strong>en</strong>e ejemplo igual. Después<br />
que I’racastor <strong>en</strong> el siglo XVI parecfa haber<br />
dcfinit-ivamcnte <strong>de</strong>mostrado con sus estudios<br />
el car&d er contagioso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad, que<br />
lleva más tar<strong>de</strong> a los Edictos <strong>de</strong> Fernando VI<br />
<strong>en</strong> 1756 y <strong>de</strong> Felipe IV <strong>de</strong> Nápoles cuya<br />
doctrina cont-agionista se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> a través<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s colonias <strong>de</strong> <strong>la</strong> América Españo<strong>la</strong>,<br />
hasta hacer imponer medidas <strong>de</strong> <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ración<br />
obligatoria, <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o siglo XIX <strong>en</strong> <strong>la</strong> Aca-<br />
<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> nIedicina <strong>de</strong> Madrid (1856) ti<strong>en</strong>e<br />
lugar <strong>la</strong> polémica más viol<strong>en</strong>ta que concluye<br />
<strong>en</strong> el ant icont.agionismo.<br />
Entre 1865, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunicación <strong>de</strong><br />
Villemin <strong>en</strong> <strong>la</strong> Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong><br />
París sobre <strong>la</strong> inocu<strong>la</strong>bilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> tubercu-<br />
losis, y I 882, <strong>en</strong> que Koch <strong>de</strong>scubre el bacilo,<br />
se suce<strong>de</strong>n estudios igualm<strong>en</strong>te convinc<strong>en</strong>tes
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AiiERICAS 41<br />
para una y otra doctrina. Los factores<br />
responsables <strong>de</strong> que se pudieran sust<strong>en</strong>tar<br />
con igual fuerza opiniones contrarias, no<br />
fueron otros que los económicosociales ca-<br />
paces por su influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviar <strong>la</strong>s con-<br />
clusiones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s observaciones, según los<br />
distintos medios económicos <strong>en</strong> que se Ileva-<br />
ban a cabo.<br />
Los hechos epi<strong>de</strong>miológicos establecidos<br />
por F<strong>la</strong>tzeclr-Hofbauer (8) y por Geissler<br />
(9) <strong>de</strong>muestran para qui<strong>en</strong>es trabajan <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones naturales <strong>de</strong> los paises sub-<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos <strong>la</strong> vig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los conceptos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> ktberculosis adicional, difícilm<strong>en</strong>te con-<br />
tro<strong>la</strong>ble por los solos efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimio-<br />
terapia.<br />
Esmond R. Long (10) <strong>en</strong> 1941 resumía <strong>la</strong>s<br />
i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> <strong>de</strong>l Instituto H<strong>en</strong>ry<br />
Phipps <strong>de</strong> Fi<strong>la</strong><strong>de</strong>lfia, refiriéndose a <strong>la</strong>s cono-<br />
cidas experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> Max B. Lurie (1 l), y<br />
concluía: “Aunque <strong>la</strong> cifra <strong>de</strong> mortalidad <strong>en</strong><br />
los negros <strong>de</strong> EstadosUnidos parece alta, hoy<br />
está bajando tan rápidam<strong>en</strong>te como <strong>la</strong> <strong>de</strong> los<br />
b<strong>la</strong>ncos, y ahora no es más alta <strong>de</strong> lo que era<br />
<strong>en</strong> ellos hace treinta años. En otras pa<strong>la</strong>bras,<br />
<strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> que exist,a una resist<strong>en</strong>cia intrín-<br />
seca re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te inferior <strong>en</strong> <strong>la</strong> raza negra,<br />
el<strong>la</strong> no impedirá el éxito <strong>de</strong> <strong>la</strong> campañacontra<br />
<strong>la</strong> tuberculosis <strong>en</strong> este grupo”.<br />
Los cambios favorables seba<strong>la</strong>dos por<br />
Long se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> al mejorami<strong>en</strong>to alcanzado<br />
pau<strong>la</strong>tinam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> raza <strong>de</strong> color <strong>en</strong> Estados Unidos, principal-<br />
m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> lo que respecta a <strong>la</strong> nutrición y<br />
educación. Son los factores indirectos los que<br />
condicionan <strong>la</strong> actual mejor resist<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s formas anatomopatológi-<br />
cas <strong>de</strong> <strong>la</strong> época <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> Opie, Pinner<br />
y Kasper y otros.<br />
Por <strong>la</strong> misma razón <strong>de</strong> que nadie ha puesto<br />
<strong>en</strong> duda <strong>la</strong> acción <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> acción<br />
inespecífica <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>clinación <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad<br />
tuberculosa, no es oportuno <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l mayor auge <strong>de</strong> <strong>la</strong> era específica disminuir<br />
su import,ancia <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo. Algunos <strong>de</strong> ellcs ti<strong>en</strong><strong>en</strong> pl<strong>en</strong>a<br />
vig<strong>en</strong>cia para los países <strong>la</strong>tinoamericanos,<br />
como son los que se re<strong>la</strong>cionan con el co-<br />
mi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> <strong>la</strong> expansión industrial y el<br />
aum<strong>en</strong>to creci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> natalidad.<br />
En muchos países <strong>de</strong> <strong>la</strong> América Latina <strong>la</strong><br />
situación es simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> <strong>de</strong> otros países occi-<br />
<strong>de</strong>nt’ales hace un siglo, cuando se confrontaba<br />
el problema <strong>de</strong> <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s conc<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> trabajadores <strong>en</strong> <strong>la</strong>s explotaciones mineras<br />
y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s fábricas alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ciuda<strong>de</strong>s,<br />
con <strong>la</strong>s ma<strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pri-<br />
meras fases <strong>de</strong> <strong>la</strong> era industrial. En Europa y<br />
<strong>en</strong> Estados Unidos ha acontecido durant,e los<br />
últ,imos 50 años una marcada disminución <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> natalidad, y <strong>en</strong> <strong>la</strong> América Latina está <strong>en</strong><br />
fase <strong>de</strong> explosión <strong>de</strong>mográfica <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pirámi<strong>de</strong> etaria. Si Europa ti<strong>en</strong>e un 24 por<br />
mil <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>tos y Norteamérica un 25, <strong>la</strong><br />
América Latina alcanza un 40 por mil.<br />
<strong>El</strong> cuerpo <strong>de</strong> doctrina que fue objeto <strong>de</strong><br />
tantos estudios estadísticos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s décadas<br />
que precedieron a <strong>la</strong> era <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimioterapia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, constituye <strong>la</strong> reacción<br />
normal <strong>de</strong> <strong>la</strong> valorización <strong>de</strong>l factor <strong>de</strong>l<br />
terr<strong>en</strong>o fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s actitu<strong>de</strong>s so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te<br />
bacterianas <strong>de</strong> <strong>la</strong> era pasteuriana <strong>de</strong> fines <strong>de</strong>l<br />
siglo pasado. Por eso Arnold Rich (12) <strong>en</strong> su<br />
exhaustivo estudio sobre <strong>la</strong> “Patog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Tuberculosis</strong>” no tuvo reparos, <strong>en</strong> 1946, <strong>en</strong><br />
concluir: “no se conoce medida antitubercu-<br />
losa que pueda ser más eficaz <strong>en</strong> localidad<br />
alguna que <strong>la</strong> mejora <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l pueblo<br />
pobre”.<br />
Estos hechos explican el interés con que un<br />
numeroso grupo <strong>de</strong> tisiólogos <strong>la</strong>t~inoameri-<br />
canos, <strong>en</strong> abril <strong>de</strong> 1964, <strong>en</strong> La Paz, Bolivia-<br />
con ocasión <strong>de</strong>l Congreso <strong>de</strong> <strong>Tuberculosis</strong>, <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Unión Latinoamericana <strong>de</strong> Socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
Tisiología-, al discutir <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> est,a parte<strong>de</strong>l Contin<strong>en</strong>te,<br />
consi<strong>de</strong>raron como fundam<strong>en</strong>tal el hecho<br />
coinci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>la</strong> reunión <strong>en</strong> Ginebra <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Confer<strong>en</strong>cia Mundial <strong>de</strong> Comercio y Desa-<br />
rrollo, don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>batieron problemas como<br />
los <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er mejores precios para <strong>la</strong>s<br />
materias primas y trato más equitat,ivo <strong>en</strong><br />
el comercio internacional, sin lo cual no<br />
habrá posibilidad <strong>de</strong> salir <strong>de</strong>l sub<strong>de</strong>sarrollo,<br />
y, por <strong>en</strong><strong>de</strong>, no se podrán estructurar p<strong>la</strong>nes,
42 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Enero 1965<br />
no ya <strong>de</strong> erradicación, sino aun <strong>de</strong> un mejor<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos erróneo el criterio <strong>de</strong><br />
quicncs pi<strong>en</strong>san que <strong>en</strong> esta c<strong>la</strong>se <strong>de</strong> estudios<br />
el médico hace mejor <strong>en</strong> limitar SLI at<strong>en</strong>ción a<br />
<strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> cont.rol, sin referirse a estos<br />
puntos que son fadores dominantes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
epi<strong>de</strong>miología.<br />
Con <strong>la</strong> autoridad que le asiste <strong>en</strong> nuestro<br />
Cont,in<strong>en</strong>te, el Director <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina Sani-<br />
taria Panamericana, A. Horwitz (13), <strong>de</strong>s-<br />
taca el aspecto social <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad y dice<br />
cn 1961: “<strong>El</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> mortali-<br />
dad que se inició hace unos 15 años con el<br />
adv<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los antibióticos y <strong>la</strong> quimio-<br />
terapia, acaso no continúe con el mismo ritmo<br />
<strong>en</strong> muchas regiones <strong>de</strong>l mundo don<strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
necesida<strong>de</strong>s son mucho mayores que los<br />
recursos y el <strong>de</strong>sarrollo económico no guarda<br />
proporción con el crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
. . . Cuando se trata <strong>de</strong> <strong>la</strong> eliminación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tuberculosis, cl problema exce<strong>de</strong> <strong>la</strong>s posibili-<br />
da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina <strong>de</strong> nuestros días. Se<br />
convierte <strong>en</strong> un problema social . , .” Más<br />
a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte finca sus esperanzas <strong>en</strong> el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong>-<br />
c<strong>en</strong>al <strong>de</strong>l Consejo Interamericano Económico<br />
y Social, <strong>en</strong> <strong>la</strong> Carta <strong>de</strong> Punta <strong>de</strong>l Este, que<br />
abarca los principales problemas sociales.<br />
En conclusión, al aceptar como posible <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis<br />
humana, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas condiciones<br />
y <strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> algunos<br />
trabajos que se consi<strong>de</strong>ran fundam<strong>en</strong>tales, se<br />
insiste <strong>en</strong> el papel epi<strong>de</strong>miológico dominante<br />
<strong>de</strong> los factores indirectos <strong>en</strong> lo que ti<strong>en</strong>e que<br />
hacer con el problema <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo.<br />
iTi<strong>en</strong>e utilidad práctica el concepto <strong>de</strong> que <strong>la</strong><br />
tuberculosis sea erradicable?<br />
La pregunta se p<strong>la</strong>ntea cuando se pi<strong>en</strong>san<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s que se pres<strong>en</strong>tan para<br />
que países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> estos mom<strong>en</strong>tos, programas <strong>de</strong> erradi-<br />
cación <strong>de</strong> <strong>la</strong> t,uberculosis, con miras a una<br />
p<strong>la</strong>nificación inmediata aunque sus acciones<br />
puedan ser futuras.<br />
Cuando se estudian <strong>la</strong>s objeciones formu-<br />
<strong>la</strong>das por el grupo <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es, con expresión<br />
muy gráfica, James E. Perkins ha l<strong>la</strong>mado<br />
“ci<strong>en</strong>tíficos <strong>de</strong> salubridad <strong>de</strong> intramuros”,<br />
uno <strong>de</strong>be pregunt,arse si el <strong>en</strong>tusiasmo y op-<br />
t,imismo <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es el mismo autor <strong>de</strong>nomina<br />
“trabajadores <strong>de</strong> salubridad <strong>de</strong> ext,rarnuros”<br />
está justificado y si es oportuno para<br />
nosot’ros.<br />
Habiéndose admitido cn principio que se<br />
pue<strong>de</strong> aceptar el concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong> erradicación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, creemos que esta nueva<br />
posición va t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do utilidad práctica,<br />
porque con el estímulo <strong>de</strong> su p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to<br />
está obligando a cambios dc act,itud y a una<br />
reconsi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s metas <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad que <strong>la</strong> brusca caída <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortali-<br />
dad había hecho <strong>de</strong>scuidar.<br />
En cuanto a p<strong>la</strong>nificación y medidas ad-<br />
ministrativas, se pue<strong>de</strong>n anot-ar los sigui<strong>en</strong>tes<br />
cambios :<br />
1) En los paises <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />
el número <strong>de</strong> camas siempre insufici<strong>en</strong>te, es mal<br />
utilizado por el hábito tradicional <strong>de</strong> <strong>la</strong>s hos-<br />
pitalizaciones <strong>la</strong>rgas, ante <strong>la</strong> meta <strong>de</strong> <strong>la</strong> nega-<br />
tivización <strong>en</strong> tres o cuatro meses mediante un<br />
tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>so con drogas combinadas <strong>en</strong><br />
todo caso recién diagnosticado, se está haci<strong>en</strong>do<br />
posible que los médicos <strong>de</strong> sanatorio acept<strong>en</strong><br />
esta prioridad y se esfuerc<strong>en</strong> por reducir <strong>la</strong><br />
perman<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> <strong>la</strong>5 instituciones<br />
hospita<strong>la</strong>rias.<br />
Las quejas que formu<strong>la</strong> Raska (14) <strong>de</strong> Checoes-<br />
lovaquia, se pue<strong>de</strong>n aplicar a toda <strong>la</strong> AmErica<br />
Latina: “Todavfa hay casos nuevos <strong>de</strong> tubercu-<br />
losis activa que para su hospitalización y, por<br />
consigui<strong>en</strong>te, para su ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to, han <strong>de</strong> aguar-<br />
dar días y hasta semanas; y pue<strong>de</strong> ocurrir que,<br />
una vez hospitalizados, estos paci<strong>en</strong>tes perma-<br />
nezcan <strong>en</strong> <strong>la</strong> institución durante un período<br />
excesivam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>rgo, cuando ya no necesitan<br />
estar ais<strong>la</strong>dos y su tratami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> conti-<br />
nuarse fuera <strong>de</strong>l hospital. Me refiero especialm<strong>en</strong>te<br />
a mi propio país, dado el sist’ema que aplican los<br />
sanatorios antituberculosos y <strong>la</strong>s sa<strong>la</strong>s para<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> los hospitales<br />
g<strong>en</strong>erales.”
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 43<br />
2) En el trabajo <strong>de</strong> los disp<strong>en</strong>sarios, con los<br />
nuevos inc<strong>en</strong>tivos se 1-a logrando más at<strong>en</strong>ción<br />
y cuidado con los casos frescos y cavitarios que<br />
antes est,aban <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zados por los casos “intere-<br />
santes” o <strong>de</strong> difícil diagnóstico. Estos aca-<br />
paraban toda <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción, mi<strong>en</strong>tras que los pri-<br />
meros regresaban a sus casas sin ser at<strong>en</strong>didos,<br />
no se hospitalizaban y se perdían <strong>de</strong> control.<br />
3) Se ha visto <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> hacer esfuerzos<br />
para mejorar <strong>la</strong> cobertura nacional <strong>en</strong> cuanto<br />
al control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, sacrificando un<br />
poco <strong>la</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia tradicional <strong>de</strong> limitarse a<br />
áreas circunscritas <strong>de</strong> trabajo muy perfec-<br />
cionado.<br />
4) <strong>El</strong> nuevo concepto ha contribuido a poner<br />
al día <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> trabajo con personal<br />
médico preparado <strong>en</strong> cursos cortos y a aceptar<br />
<strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> <strong>la</strong> urg<strong>en</strong>te necesidad <strong>de</strong>l personal<br />
auxiliar no profesional con un mínimum <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to. Ha ayudado a sacar <strong>la</strong> tisiología<br />
<strong>de</strong> su campo meram<strong>en</strong>te clínico y académico.<br />
5) Se han reevaluado los distintos métodos<br />
para <strong>la</strong> bútqneda <strong>de</strong> rasos sin <strong>de</strong>spreciar los más<br />
simples.<br />
6) Por PU importancia <strong>de</strong>cisiva <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
nuevo <strong>en</strong>foque, ce han estimu<strong>la</strong>do los estudios<br />
epi<strong>de</strong>miológkoa, <strong>de</strong>finido objetivos y metas<br />
cuantitativas, y establecido períodos <strong>de</strong> tiempo<br />
para alcanzar <strong>de</strong>terminada reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> mor-<br />
talidad, morbilidad e infección por tuberculosis.<br />
iQué nos <strong>en</strong>señan <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> otras<br />
campañas <strong>de</strong> erradicación?<br />
Las gran<strong>de</strong>s campañas <strong>de</strong> erradicación<br />
contra <strong>la</strong> virue<strong>la</strong>, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ria, <strong>la</strong> fiebre<br />
amaril<strong>la</strong> y algunas otras, se han hecho con los<br />
métodos <strong>de</strong> campaña masiva especial. A<br />
pesar <strong>de</strong> sus éxitos impresionantes, aun <strong>en</strong><br />
el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ria, se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que <strong>la</strong> campaña especial y masiva no pue<strong>de</strong><br />
ser por sí so<strong>la</strong> sino una medida temporal<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> fase aguda, <strong>de</strong> ataque, <strong>la</strong> cual <strong>de</strong>be<br />
obligatoriam<strong>en</strong>te disponer <strong>de</strong> esquemas or-<br />
ganizados <strong>de</strong> servicios g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud<br />
para su mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to y consolidación. En<br />
ma<strong>la</strong>ria, cuando <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
es baja, se necesita perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el<br />
servicio local que pueda dar <strong>la</strong> a<strong>la</strong>rma <strong>de</strong> que<br />
ha ocurrido un caso para tomar <strong>la</strong>s medidas<br />
que prev<strong>en</strong>gan <strong>la</strong> transmisión. Esto no se<br />
pue<strong>de</strong> lograr económicam<strong>en</strong>te sino con una<br />
estructura <strong>de</strong> salud, aunque sea mínima. <strong>El</strong><br />
alto costo, cuando se ha pret<strong>en</strong>dido con-<br />
tinuar<strong>la</strong>s separadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estas últimas<br />
etapas, y <strong>la</strong>s constantes sorpresas y fracasos<br />
<strong>en</strong> algunas regiones don<strong>de</strong> se realizaron<br />
campañas <strong>de</strong> este tipo sin que existiera nin-<br />
guna estructura sanitaria que permitiera<br />
más tar<strong>de</strong> continuar <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
problema, han obligado a reconsi<strong>de</strong>rar el<br />
asunto. Por eso, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te un grupo <strong>de</strong><br />
estudio discutió <strong>en</strong> Ginebra <strong>la</strong> integración <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s campañas masivas <strong>en</strong> los servicios<br />
g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud.<br />
Sin embargo, <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> cuya<br />
ca<strong>de</strong>na epi<strong>de</strong>miológica existe un es<strong>la</strong>bón vul-<br />
nerable como es el vector <strong>de</strong> hábitos conoci-<br />
dos o un método <strong>de</strong> vacunación <strong>de</strong> valor ab-<br />
soluto, se pue<strong>de</strong>n compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r los argum<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es no cre<strong>en</strong> que se <strong>de</strong>ba esperar hasta<br />
disponer <strong>de</strong> servicios g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud,<br />
porque <strong>en</strong> los países sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos toman<br />
mucho tiempo <strong>en</strong> organizarse, retardando <strong>de</strong>-<br />
masiado el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aliviar <strong>la</strong> situación <strong>de</strong><br />
gran<strong>de</strong>s grupos humanos que pue<strong>de</strong>n ser pro-<br />
tegidos con campañas masivas.<br />
En cambio, <strong>en</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, aun <strong>en</strong> países<br />
con gran atraso <strong>de</strong> organización sanitaria, ni<br />
siquiera <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras fases <strong>de</strong> ataque se<br />
podrá p<strong>en</strong>sar provechosam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su control<br />
si no se p<strong>la</strong>nea una organización estructurada<br />
sobre los servicios g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud, cual-<br />
quiera que sea su grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. Aquí<br />
se trata <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual, <strong>en</strong><br />
vez <strong>de</strong> un vector vulnerable, exist,<strong>en</strong> múl-<br />
tiples medios <strong>de</strong> transmisión que son creados<br />
involuntariam<strong>en</strong>te por los reservorios, difí-<br />
ciles <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar, evi<strong>de</strong>nciar y contro<strong>la</strong>r,<br />
situación que agrava <strong>la</strong> transmisión aérea,<br />
que no parece contro<strong>la</strong>ble sino con cierto<br />
grado <strong>de</strong> educación.<br />
Por otra parte, el bacilo <strong>de</strong> Koch, aunque<br />
no se multiplica <strong>en</strong> el medio ambi<strong>en</strong>te y no<br />
ti<strong>en</strong>e esporas, es bastante resist<strong>en</strong>te y pue<strong>de</strong><br />
vivir <strong>en</strong> el mejor ba<strong>la</strong>nce con el huésped.
44 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Enero 1965<br />
Pero, a<strong>de</strong>más, gran<strong>de</strong>s <strong>en</strong>señanzas y ad-<br />
vert<strong>en</strong>cias se van a <strong>de</strong>rivar <strong>de</strong> lo que ha<br />
pasado con <strong>la</strong> sífilis y <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s esperanzas<br />
que se concibieron cuando apareció <strong>la</strong> p<strong>en</strong>i-<br />
cilina. A pesar <strong>de</strong>l rápido <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mortalidad <strong>en</strong> todas partes, <strong>la</strong> 01% em-<br />
pr<strong>en</strong>dió un estudio porm<strong>en</strong>orizado <strong>en</strong> el<br />
cual participaron 106 países, llegándose a <strong>la</strong><br />
conclusión que había un 71% <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> sífilis reci<strong>en</strong>te. En Estados<br />
Unidos, por ejemplo, los casos primarios y<br />
secundarios muestran el asc<strong>en</strong>so sigui<strong>en</strong>te :<br />
1959, 4; 1960, 7,l; 1961, 10,4; 1962, ll,O, y<br />
1963, 11,9, por 100.000 habitantes (15).<br />
No es el caso seña<strong>la</strong>r los factores <strong>de</strong> esta<br />
alza, los cuales son <strong>de</strong>masiado complejos y<br />
variados, pero no es av<strong>en</strong>turado <strong>de</strong>cir que<br />
estamos contemp<strong>la</strong>ndo un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong><br />
reversibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> esca<strong>la</strong> mun-<br />
dial. En okas pa<strong>la</strong>bras, se está operando<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1950 una especie <strong>de</strong> mutación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>-<br />
fermedad crónica con marcado predominio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>t<strong>en</strong>cia y formas tardías sintomáticas a<br />
etapas agudas <strong>de</strong> extrema cont,agiosidad.<br />
Para el p<strong>la</strong>neami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un efectivo<br />
control que aspira ulteriorm<strong>en</strong>te a <strong>en</strong>trar <strong>en</strong><br />
metas <strong>de</strong> erradicación, convi<strong>en</strong>e agregar que,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s limitaciones <strong>de</strong> los medios <strong>de</strong><br />
campaña, <strong>en</strong> personal, organización <strong>de</strong><br />
servicios g<strong>en</strong>erales y recursos financieros, se<br />
vislumbran <strong>en</strong> el terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis,<br />
gran<strong>de</strong>s incógnitas que ap<strong>en</strong>as han com<strong>en</strong>-<br />
zado a estudiarse, como son los problemas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s cepas resist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cuales, <strong>en</strong><br />
opinión <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s bacteriólogos, ni siquiera<br />
se ha llegado a una unidad <strong>de</strong> criterio <strong>en</strong> lo<br />
tocante a <strong>de</strong>finiciones y a su po<strong>de</strong>r pató-<br />
g<strong>en</strong>o.<br />
También <strong>en</strong> lo que respecta al papel <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
cepas atípicas, aun <strong>en</strong> abril <strong>de</strong> 1964, Rufus<br />
F. Payne (16), <strong>en</strong> correspon<strong>de</strong>ncia al edit)or<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Ameritan Review oj Respiratory Dis-<br />
eases, podía <strong>de</strong>cir, “Queda todavía mucho por<br />
apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r . . .“, y refiriéndose a p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong><br />
1949; “Si se hubieran acept-ado <strong>la</strong>s suger<strong>en</strong>-<br />
cias formu<strong>la</strong>das <strong>en</strong>tonces, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong><br />
realizar un estudio completo <strong>de</strong> este micro-<br />
organismo, nuestros conocimi<strong>en</strong>tos sobre el<br />
papel que <strong>de</strong>sempeñan <strong>la</strong>s infecciones mico-<br />
bact,erianas <strong>de</strong> Battey <strong>en</strong> el hombre serían,<br />
a mi juicio, mucho más completos <strong>de</strong> lo que<br />
son actualm<strong>en</strong>te.”<br />
A medida que se avanza <strong>en</strong> el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> casos y que se mejoran los métodos <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to quimioterápico, <strong>la</strong> preocupa-<br />
ción ante estos nuevos problemas se hace<br />
apremiante. Rodolfo A. Vaccarezza (17)<br />
sintetiza así <strong>la</strong> situación: L‘Es <strong>de</strong> esperar que,<br />
<strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s conquistas a obt<strong>en</strong>er, se logre <strong>de</strong>finir<br />
<strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mutaciones, tanto<br />
espont,áneas como provocadas, que se operan<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s micobacterias tuberculosas auténticas,<br />
<strong>en</strong> su paso a través <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes niveles <strong>de</strong><br />
resist<strong>en</strong>cia y se alcance su difer<strong>en</strong>ciación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s micobacterias atípicas, fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s cuales<br />
se adolece <strong>de</strong> <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> una mejor caracteri-<br />
zación.”<br />
En consecu<strong>en</strong>cia, al pret<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
nueva cruzada, <strong>de</strong> ant emano <strong>de</strong>bemos prepa-<br />
rarnos a sorpresas y dificult-a<strong>de</strong>s futuras.<br />
Estado actual <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Américas<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>cimos que <strong>la</strong> mortalidad no<br />
constituye hoy una expresión a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l<br />
problema <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong><br />
mortalidad son <strong>la</strong>s m<strong>en</strong>os inexactas, su evolu-<br />
ción <strong>en</strong> el tiempo expresa mejor una t<strong>en</strong><strong>de</strong>n-<br />
cia y su comparación con <strong>la</strong> <strong>de</strong> otros países,<br />
cuyas condiciones conocemos bi<strong>en</strong>, es út,il<br />
para t<strong>en</strong>er una apreciación <strong>de</strong>l estado act,ual<br />
<strong>de</strong>l problema.<br />
En los Cuadros 1 y 2 se dan <strong>la</strong>s cifras ab-<br />
solutas y <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> mortalidad por tubercu-<br />
losis <strong>en</strong> el Contin<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1950 a 1962. En<br />
<strong>la</strong>s Figuras 1, 2, 3 y 4 se pres<strong>en</strong>t,a <strong>la</strong> evolución<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> mortalidad <strong>en</strong> algunos países,<br />
<strong>de</strong>nko <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> cuatro grupos estable-<br />
cidos sobre <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> mortalidad<br />
<strong>de</strong> 1962. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> cada categoría o<br />
“rango”, pue<strong>de</strong> observarse una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
bast-ante consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cl <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
curva, con algunas excepciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>sos<br />
muy marcados o, por otra parte, <strong>de</strong> tasas<br />
que se han mant<strong>en</strong>ido estables durante los 13<br />
afi.os cubiertos por esta información. Por
Baldó . TUBERCULOSIS EN LbS AMERICAS 45<br />
AIM<br />
Arg+ina<br />
~~sh;a.....<br />
r -=<br />
Canadá<br />
Chile.<br />
Colombia<br />
Costa Rica..<br />
Cuba.<br />
República Do-<br />
minicana<br />
Ecuador<br />
<strong>El</strong> Salvador<br />
Guatema<strong>la</strong><br />
Haití.<br />
Honduras<br />
Jamaica<br />
México<br />
Ncac;y<br />
pt;;gyY”<br />
Trinidad y<br />
Tabago<br />
Estados Unido:<br />
Uruguay<br />
V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong><br />
Antigua<br />
Is<strong>la</strong>s Bahamas<br />
p&ycdaa.<br />
Guayana<br />
Británica<br />
Belice :,<br />
Zona <strong>de</strong>l Canal<br />
Is<strong>la</strong>s Caimhn.<br />
Dominica<br />
Is<strong>la</strong>s Malvi&s<br />
Guayana<br />
Francesa..<br />
Granada<br />
Guadalupe<br />
Martinica.<br />
Montserrat,<br />
Antil<strong>la</strong>s Neer<strong>la</strong>n<strong>de</strong>sas<br />
:<br />
Puerto Rico<br />
San Cristóbal-<br />
Nieves-Angui<strong>la</strong><br />
Santa Lucía’ 1’<br />
San Pedro y<br />
Miquelón<br />
San Vic<strong>en</strong>te<br />
Surinam<br />
Is<strong>la</strong>s Turcas y<br />
Caicos<br />
Isy;.T;:g<strong>en</strong>es’<br />
.<br />
Is<strong>la</strong>s Yíig<strong>en</strong>es<br />
(E.U.A.)<br />
CUADRO 1 - Defunciones por tuberculosis, todas <strong>la</strong>s formas (OOl-019), <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Américas, 1950-1962.<br />
-<br />
--<br />
.<br />
.<br />
.l<br />
i. 3<br />
.l<br />
AñO<br />
1950 1951 1952 1933 1934 19.55 1956 1957 1958 1939 1960 1961 1962<br />
-- -----------<br />
8.942 8.4íO 7.943 5.399 4.959 4.786 3.844 . . . . . 3.524 3.363 . . . . .<br />
1.737 6.444 4.604 1.874 3.396 1.843 2.443 1.739 2.470 1.185 2.410 . 2.568 8.522 7.973 8.434 .” 4.ói31.8bi<br />
3.583<br />
9.282<br />
3.417<br />
8.755<br />
2.457<br />
6.758<br />
1.810<br />
4.879<br />
1.562<br />
4.615<br />
1.382<br />
4.530<br />
1.256<br />
4.129<br />
1.183<br />
4.110<br />
1.027<br />
3.776<br />
959<br />
4.073<br />
823 769’ 785<br />
4.0324.1123.906<br />
4.107 4.202 3.652 3.169 3.230 3.570 3.487 3.614 3.662 3.841 4.0744.0664.260<br />
412 417 340 224 156 220 198 217<br />
1.175<br />
165<br />
1.076<br />
163<br />
1.146<br />
151<br />
1.054<br />
105 151<br />
1.341 1.265 1.380 831 800 768 767 614 476 512 467 457 354<br />
1.379 1.189 1.096 1.256 1.213 1.420 1.454 1.220 890<br />
722 690 648 5G8 476 456 363 406 432 384 408 372 373<br />
1.540 1.460 1.520 1.443 1.191 1.311 1.439 1.272 1.306 1.207 1.2661.2371.261<br />
1.109 292 1.013 $26 ...<br />
~~<br />
0.58811.201 9.993<br />
221 158 154<br />
577 464 422<br />
394 391<br />
iiQ9<br />
8.608<br />
105<br />
313<br />
288<br />
i5i 500<br />
8.052<br />
244<br />
264<br />
266 398 .‘.<br />
7.708<br />
2::<br />
301<br />
323 ii<br />
8.434<br />
88<br />
292<br />
243<br />
iss<br />
9.4g<br />
267<br />
219<br />
i44<br />
9.396<br />
2::<br />
220<br />
iQi<br />
Q.i&<br />
113<br />
238<br />
244<br />
265 E<br />
9.7199.403<br />
123 97<br />
288 233<br />
292 275<br />
271<br />
125<br />
252<br />
275<br />
4.405 2.597 2.460 2.583 3.224 2.627 3.182 3.0023.164<br />
1.309 1.299 955 707 568 635<br />
3.055 3.212 3.178 2.675 2.390 1.932 1.7% 1.::; 1.::; 1%<br />
19 28<br />
85 110 75 78 58 47<br />
205<br />
::<br />
‘60<br />
4 7 1 E<br />
178 lû8 147<br />
39 37 23<br />
18 7 9<br />
‘45 ‘61 ‘53<br />
_.. ..<<br />
‘iS ‘36 ‘ii<br />
14<br />
‘14 159 7 1” 5<br />
2.86i 2.654 2.092<br />
:f!i 39 74 ;B<br />
6 5 8<br />
46 45 45<br />
79 56 52<br />
.<br />
3 8 3<br />
6 5l 7<br />
1.03+<br />
G5<br />
ll<br />
8:<br />
4;<br />
.<br />
1<br />
4<br />
9 19<br />
::: ‘j3<br />
1 1<br />
116 124<br />
38<br />
3 1<br />
‘48 ‘48<br />
‘32 ‘i$<br />
102<br />
2 2<br />
iii 746<br />
50 48<br />
.ii 5<br />
.<br />
22<br />
- 1<br />
3l 5l<br />
a:<br />
43<br />
4<br />
107<br />
19<br />
6<br />
‘ii<br />
‘si<br />
8i5<br />
4:<br />
‘i8<br />
7<br />
1<br />
2l<br />
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25<br />
-<br />
139<br />
14<br />
2<br />
‘27<br />
-<br />
7<br />
:3<br />
96<br />
6<br />
74;<br />
48<br />
2<br />
‘37<br />
1<br />
4<br />
2:<br />
18<br />
2<br />
77<br />
14<br />
1<br />
‘32<br />
2<br />
12<br />
5<br />
1:: 4<br />
6647<br />
4:<br />
3<br />
‘30<br />
-<br />
3l<br />
‘21<br />
1<br />
‘19<br />
-<br />
7<br />
76<br />
676<br />
39<br />
5<br />
“jo,<br />
-<br />
2<br />
3 9<br />
22 i<br />
16 13 17<br />
1 1 1<br />
‘16 47 8 36 10<br />
- - 2<br />
‘29 ::. 19<br />
- -8 -<br />
:o ll<br />
59 68 58<br />
“51 71 2 56 2<br />
1<br />
û89 633 582<br />
15’ 141 12 ::<br />
1 3 3<br />
‘22 ::_ 6<br />
- -<br />
2 - -<br />
1 2<br />
n Estado <strong>de</strong> Gusnabara y ciudad <strong>de</strong> Sáo Paulo <strong>en</strong> 1950; Estado <strong>de</strong> Guanabara ~610 <strong>en</strong> 1951-1956; Estado <strong>de</strong> Guanabara y capitales<br />
<strong>de</strong> otros estados, con excepciones <strong>en</strong> 1957-1962; b Zona <strong>de</strong> informacibn; c Ciuda<strong>de</strong>s principales 1951-1959, distritos con certificado médico,<br />
1961-1962; No se dispone <strong>de</strong> datos; - Ninguna.
46 BOLETIN DE LA OFICINA SAKITARIA PANAMERICANA . Enero 1965<br />
CUADRO 2 - Defunciones por tuberculosis, todas <strong>la</strong>s formas (OOl-0191, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Américas, 1950-1962.<br />
Arg<strong>en</strong>tina.,<br />
Bolivia _,<br />
BrasiP.<br />
$!gdá<br />
Colombia. ”<br />
bs;; Rica<br />
República Do:<br />
minicana<br />
Ecuador<br />
<strong>El</strong> Salvador’<br />
Guatema<strong>la</strong><br />
Haití<br />
Honduras<br />
Jamaica<br />
Mexico :<br />
$~na,m~a<br />
Paraguay”<br />
Perúc<br />
Trinidad y’ ‘.<br />
Tabago.<br />
Estados Unidos<br />
Uruguay.<br />
S’<strong>en</strong>exue<strong>la</strong><br />
Antigua<br />
Is<strong>la</strong>s Bahamas<br />
Barbada<br />
Bermuda<br />
Gux;raa Bri-<br />
Belice<br />
Zona <strong>de</strong>l Canal.<br />
Is<strong>la</strong>s Caimán<br />
Dominica<br />
Is<strong>la</strong>s Malvinas<br />
Guayana<br />
Francesa.<br />
Granada<br />
Guadalupe.<br />
Martinica<br />
Montserrat<br />
Antil<strong>la</strong>s Neer-<br />
<strong>la</strong>n<strong>de</strong>sas.<br />
Puerto .Rico<br />
Sa;if;góbal-<br />
Angui<strong>la</strong><br />
Santa Lucía<br />
San Pedro y<br />
Miquelón.<br />
San Vic<strong>en</strong>te<br />
Surinam<br />
Is<strong>la</strong>s Turcas y<br />
Caicos<br />
Is<strong>la</strong>s Vírg<strong>en</strong>es<br />
(1~. U.)<br />
Is<strong>la</strong>s T’írg<strong>en</strong>es<br />
(E. U. A.) _..<br />
-<br />
-<br />
.- -<br />
1952 1953<br />
.- __~<br />
1954<br />
48,2<br />
I 61,4<br />
1, 87,s<br />
24,4<br />
1, 41,6<br />
36,3<br />
50,5<br />
44,3<br />
59,5<br />
1 34,4<br />
17,o<br />
1 07,4<br />
30,Q<br />
39,9<br />
29,5<br />
55,4<br />
, 93,8<br />
12,2<br />
75,8<br />
26,2<br />
25,3<br />
26,6<br />
37,3<br />
93,8<br />
10,2<br />
70,o<br />
2G,l<br />
17,0<br />
-<br />
1950 1951<br />
.-<br />
52,2<br />
57,7<br />
1 40,9<br />
2G,2<br />
1 52,8<br />
30,2<br />
51,3<br />
G3,O<br />
43,l<br />
38,7<br />
54,Q<br />
2ij<br />
79,8<br />
41,0<br />
20,8<br />
G9,9<br />
56,4<br />
74,4<br />
22,G<br />
E:/:<br />
42,2<br />
3 110,l<br />
41,5<br />
10,8<br />
48,l<br />
5G,7<br />
50,o<br />
3 117,F<br />
36,4<br />
6,8<br />
1 107,7<br />
1 129,l<br />
1 104,l<br />
93,3<br />
1 120,o<br />
68,7<br />
43,2<br />
50,o<br />
22,2<br />
57,5<br />
36,G<br />
35,Q<br />
50,5<br />
23,l<br />
71,8<br />
42,l<br />
14,5<br />
54,7<br />
54,8<br />
2 26,9<br />
G4,l<br />
20,2<br />
53,0<br />
62,0<br />
GO,Q<br />
92,6<br />
53,l<br />
18,4<br />
40,7<br />
56,5<br />
32,l<br />
86;5<br />
46;2<br />
ll,3<br />
70,4<br />
53,8<br />
18,7<br />
78,O<br />
97,4<br />
OO,0<br />
G6,2<br />
29,8<br />
14,3<br />
17,9<br />
-<br />
GO,G<br />
32,7<br />
32,G<br />
35,3 ,32,8<br />
35,2<br />
27,7 22,4<br />
51,0 47,2 37,7<br />
24,4<br />
G7,2<br />
36,5<br />
13,7<br />
48,5<br />
16,3 IB,8<br />
41,2<br />
30,5<br />
33,Q<br />
27,7<br />
26,5<br />
25,7<br />
9,0 7,3 6,6<br />
35,0 26,6 21,5<br />
38,5<br />
1 22,l<br />
34,5 38,5<br />
98,3<br />
54,6 46,8 40,4<br />
15,Q 12,4 10,2<br />
38,4 28,0 22,l<br />
58,û 47,2 40,5<br />
51,l<br />
G9,9<br />
37,3<br />
2,G<br />
34<br />
12:1<br />
3 .20,8<br />
39,6 18,4<br />
54,7 45,6<br />
30,2 19,5<br />
- 2,6<br />
31,8 24,4<br />
31,l 30,o<br />
15,8 5,5<br />
98,l 8819<br />
34,2 3910<br />
17,5 15,7<br />
47,8 32,l<br />
38,5 84,6 15,4<br />
93;Q 47;l 38,5 33,2 36,7<br />
45,l 37,3 36,5<br />
98,7 1 02,6 G3,3<br />
1 LGO,O<br />
65,2<br />
26,7<br />
42,9<br />
GO,O<br />
59,2 45,8<br />
14,3 -<br />
AñO<br />
- -<br />
c<br />
1955 1956 1957 1958 1959<br />
--<br />
1960 19úi<br />
25,2<br />
37,i<br />
8,s<br />
?7,0<br />
28,2<br />
23,l<br />
30,5<br />
32,9<br />
20,8<br />
40,2<br />
40,2<br />
2x<br />
31:4<br />
38,0<br />
24,3<br />
2,5<br />
25,4<br />
118<br />
87,3<br />
24,l<br />
ll,8<br />
41,3<br />
15,4<br />
19,9<br />
90,o<br />
5x<br />
Zr;:9<br />
20,o<br />
29,4<br />
16,O<br />
43,0<br />
17,0<br />
21,2<br />
27,3<br />
6,8<br />
30,l<br />
30,l<br />
OO,2<br />
22,7<br />
8,4<br />
27,0<br />
41,2<br />
21,9<br />
19,5<br />
10,o<br />
21,2<br />
23,5<br />
ll,3<br />
66,l<br />
23,3<br />
32,4<br />
37,7 16,7<br />
60,O 50,o<br />
1 OO,0<br />
Y1,5<br />
10,2 12,3<br />
37,4<br />
7,l<br />
j7,7<br />
27,3<br />
21,o<br />
18,4<br />
22,7<br />
38,l<br />
t7,3<br />
36,Q<br />
7Q,i<br />
5x<br />
27:l<br />
15,3<br />
lG,5<br />
17,0<br />
35,Q<br />
17,7<br />
3(i,8<br />
17,0 14,l<br />
29,8<br />
534<br />
26,8<br />
28,6<br />
18,5<br />
18,2<br />
2x?<br />
26:l<br />
23,l<br />
13,3<br />
ll,2<br />
-<br />
26,8<br />
lG,9<br />
3,8<br />
47,4<br />
-<br />
23,3<br />
21,2<br />
29,l<br />
37,2<br />
46,2<br />
3::s<br />
25,0 , 14,8 ll,1 17,Q 7,l 13,8 10,o G,5 1 1 219 5.6<br />
-<br />
- -<br />
-<br />
28,G<br />
2x<br />
27:7<br />
83,ô<br />
13,9<br />
17+<br />
22:5<br />
13,2<br />
19,8<br />
7::<br />
14,4<br />
16,3<br />
2,3<br />
55,2<br />
1 OO,0<br />
38,7<br />
11’88<br />
4019<br />
30,8<br />
29::<br />
ll,1 20,o<br />
57,8 48,8<br />
40,o 60,O<br />
15,5 12,l<br />
14,3 14,3 14,3 -<br />
17,3 16,2<br />
84,2 ~ 52,7<br />
5,5 4,6 4,2<br />
54,6 52,9 52,5<br />
27,8 28,8 28,2<br />
:;>; g’; 896<br />
,,><br />
17,7 15,G 14,7<br />
29,2 20,G<br />
15,2 15,6 ‘13,7<br />
33,l 33,6 31,8<br />
16,6 114,4 12,5<br />
27,0 ‘27,8 2:‘:<br />
7,9 8,3 6:4<br />
22,7 26,7 21,0<br />
28,7 32,4 30,6<br />
89,4 ( 77,4<br />
14,2 ll,3 ’ 9,9<br />
6,5 G,3 5,4<br />
18,l 16,O 15,6<br />
20,G 19,6 17,2<br />
23,9<br />
2t-1 17,(i<br />
32,2 48,3<br />
-! -<br />
821<br />
875<br />
-<br />
25,8 35,5 32,4<br />
8,O ll,2 G,7<br />
20,8 21,8 24,0<br />
28,0 33,2 24,3<br />
41,7 /15,4<br />
25,0 24,6 (ll,9<br />
45,Q 17,J ;13,3<br />
1<br />
.oo,o 120 ,o 0<br />
7,7 8,l<br />
/<br />
- /28,6<br />
-<br />
1962<br />
/ 79,l<br />
28<br />
28:8<br />
ll,8<br />
Ll ,o<br />
13.3<br />
31.4<br />
13,9<br />
7,Q<br />
22.1<br />
29,li<br />
72,l<br />
5,5<br />
531<br />
15,Q<br />
12.1<br />
8,l<br />
;;;<br />
F-0<br />
10,-l<br />
4,3<br />
31;<br />
-<br />
12.2<br />
20,l<br />
18,8<br />
15,4<br />
23,7<br />
18,3<br />
ll,6<br />
60,O<br />
2,o<br />
-<br />
- -<br />
R Estadu <strong>de</strong> Guanabera y ciudad <strong>de</strong> SUo Paulo <strong>en</strong> 1950; Estado <strong>de</strong> Glmmbara síh <strong>en</strong> 1851-1956; Estado <strong>de</strong> Glmmbara y capitales<br />
<strong>de</strong> otros estados, con excepciones, <strong>en</strong> 1957-1962; b Zona <strong>de</strong> informacibn; c Guda<strong>de</strong>s prinrtpales 1951-195Q, distritos con certificados mkli<br />
cm, 1061-1962; No se dispone <strong>de</strong> datos: - Ninguna.
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 47<br />
FIGURA 1 - Desc<strong>en</strong>so proporcional <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad<br />
por tuberculosis [todas formas) por 100.000 habitantes, <strong>en</strong><br />
4 <strong>de</strong> los países y territorios cuyas tosas <strong>de</strong> mortalidad<br />
estaban <strong>en</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 10 por 100.000 habitantes para<br />
1962?<br />
TRIHIOAO Y TABAGO<br />
* En esta situación hay <strong>en</strong> total 4 países y 7 territorios<br />
cuyo promedio <strong>de</strong> muertes conocidas, durante el tri<strong>en</strong>io<br />
1960-61-62, fue <strong>de</strong> 11.162 por año.<br />
FIGURA 2 - Desc<strong>en</strong>so proporcional <strong>de</strong> lo mortalidad<br />
por tuberculosis (todos formas) por 100.000 habitantes,<br />
<strong>en</strong> 5 <strong>de</strong> los países y territorios cuyas tasas <strong>de</strong> mortalidad<br />
estaban <strong>en</strong>tre 10 y 20 por 100.000 habitantes para 1962.*<br />
AÑOS<br />
* En esta situación hay <strong>en</strong> total 6 países y 7 territorios<br />
cuyo promedio <strong>de</strong> muertes conocidas, durante el tri<strong>en</strong>io<br />
1960-61-62, fue <strong>de</strong> 3.105 por año.<br />
FIGURA 3 - Desc<strong>en</strong>so proporcional <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad<br />
por tuberculosis [todas formosl por 100.000 habitantes <strong>en</strong><br />
4 países y el Estado Libre Asociado <strong>de</strong> Puerto Rico, cuyos<br />
tasas estaban <strong>en</strong>tre 20.1 y 40 por 100.000 habitantes<br />
para 1962.*<br />
I<br />
* En esta situación hay <strong>en</strong> total 5 países, 2 territorios y<br />
el Estado Libre Asociado <strong>de</strong> Puerto Rico cuyo promedio <strong>de</strong><br />
muertes conocidas, durante el tri<strong>en</strong>io 1960-61-62, fue <strong>de</strong><br />
16.207 por año.<br />
otra parte, l<strong>la</strong>ma <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción lo limitado <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
información sobre algunos países. Otros, no<br />
los hemos podido incluir porque falta in-<br />
formación <strong>de</strong> muchos años o, por lo m<strong>en</strong>os,<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong> los años 1961 y 1962. Sin embargo,<br />
estos países con <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> mortalidad in-<br />
completas, han v<strong>en</strong>ido informando regu<strong>la</strong>r-<br />
m<strong>en</strong>te el número <strong>de</strong> casos conocidos cada<br />
año.<br />
La información numérica sobre casos cono-<br />
cidos anualm<strong>en</strong>te es muy incompleta, muy<br />
irregu<strong>la</strong>r, y <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> circunstancias tan<br />
variables que no creemos sea útil analizar<br />
(Cuadros 3 y 4). En <strong>la</strong> Figura 5, con eI<br />
ímico fin <strong>de</strong> objetivizar estas variaciones, se<br />
pres<strong>en</strong>tan algunos casos típicos: no se pue<strong>de</strong><br />
negar que el aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> algunos países ha<br />
sido consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una mayor ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong><br />
servicios y una mejor recolección <strong>de</strong> datos;<br />
es posible que algunas gran<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>cias<br />
,
APS<br />
Arg<strong>en</strong>tina, . . . . . . . . . . . . . .._<br />
Bolivia.<br />
Brasi<strong>la</strong>.<br />
Canadábec<br />
Chile .’ .: : _: : : : :<br />
Colombiad<br />
Costa Rica. _.<br />
Cuba<br />
República Dominicana<br />
Ecuador.<br />
<strong>El</strong> Salvadord<br />
Guatema<strong>la</strong><br />
Haití<br />
Honduras ._ ..__....,...___.<br />
Jamaica ,<br />
México<br />
Nicaragua<br />
Panamá<br />
Paraguayd<br />
Periíd<br />
Trinidad y Tabago
Dominica. . . . . . . . . .._<br />
Is<strong>la</strong>s Malvinas.<br />
Guayana Francesa.. .<br />
Granada. :<br />
Guadalupe<br />
Martinica<br />
Montserrat<br />
Antil<strong>la</strong>s Neer<strong>la</strong>n<strong>de</strong>sas, .<br />
Puerto Rico..<br />
San-Cristhbal-Nieves-Angui<strong>la</strong>.,<br />
Santa Lucía.. .<br />
San Pedro y Miquelón<br />
San Vic<strong>en</strong>te<br />
Surinam. .<br />
Is<strong>la</strong>s Turcas y Caicos..<br />
Is<strong>la</strong>s Vírg<strong>en</strong>es (R. U.). .<br />
Is<strong>la</strong>s Vírg<strong>en</strong>es (E. U. A.). . .<br />
108 77<br />
292<br />
'39<br />
5.8ûG<br />
42<br />
86<br />
5G<br />
137<br />
245<br />
48<br />
ti.079<br />
29<br />
128<br />
16<br />
30<br />
139<br />
.<br />
6 34<br />
8 8<br />
71 82 77<br />
292<br />
32<br />
6.206<br />
22<br />
194<br />
17<br />
8<br />
115<br />
300<br />
3<br />
58<br />
4.726<br />
21<br />
15G<br />
15<br />
18<br />
81<br />
4G ‘47<br />
234<br />
8<br />
36<br />
4.520<br />
14<br />
79<br />
15<br />
127<br />
163<br />
89<br />
1<br />
47<br />
35<br />
ii5<br />
12<br />
43<br />
4.471<br />
8<br />
143<br />
12<br />
34<br />
152<br />
‘27 20 ‘i3 4<br />
11 5 9 9<br />
191<br />
ll<br />
36<br />
3.597<br />
19<br />
67<br />
36<br />
33<br />
120<br />
96 85 83<br />
5 3 4<br />
51 21 14<br />
7<br />
7<br />
iii<br />
215<br />
6<br />
45<br />
3.120<br />
22<br />
118<br />
10<br />
29<br />
119<br />
234<br />
271<br />
7<br />
24<br />
2.800<br />
27<br />
120<br />
15<br />
15<br />
135<br />
. . .<br />
8 9<br />
94<br />
3<br />
‘34<br />
459<br />
225<br />
52<br />
2.487<br />
70<br />
75<br />
17<br />
37<br />
187<br />
2<br />
15<br />
166<br />
3<br />
45<br />
241<br />
190<br />
‘30<br />
2.137<br />
47<br />
67<br />
9<br />
35<br />
126<br />
2<br />
6<br />
.<br />
-<br />
37<br />
37<br />
106<br />
149<br />
9<br />
23<br />
1.812”<br />
23<br />
59<br />
7<br />
161<br />
6<br />
26<br />
29<br />
208<br />
151<br />
4<br />
33<br />
1.81ôb<br />
8<br />
53<br />
17<br />
. . .<br />
204’ 143<br />
2 -<br />
2 2<br />
12 4’<br />
* Estado <strong>de</strong> Guanabara y capitales <strong>de</strong> otros estadas y territorios, con excepciones (datos completos); b Casos activos <strong>de</strong> notificscibn reci<strong>en</strong>te; CExcluidos los territorios <strong>de</strong>l Noroeste, 1950-<br />
3958; d Zona <strong>de</strong> notificacibn; B Excluy<strong>en</strong>do A<strong>la</strong>ska y Hawaii, 1952-1955; * Cifra provis;onal;<br />
No se dispone <strong>de</strong> datos; * Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> notificacibn no obligatoria; - Ninguno.
50 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Enero 1966<br />
anuales se expliqu<strong>en</strong>, por <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sificación <strong>de</strong>bidas a que <strong>la</strong> estimación se ha hecho<br />
periódica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> casos para ‘s <strong>de</strong>l Noroeste, 1Q50-1958; d Zona <strong>de</strong> notificacihn; e Excluy<strong>en</strong>do A<strong>la</strong>ska y Hauaii, 1952-1955;<br />
f Cifra provisional; No <strong>de</strong> dispone <strong>de</strong> datos; * Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> notificación no obligatora; - Ninguno.<br />
46,G<br />
-<br />
25,0<br />
11,l’
Baldó . TUBERCULOSIS EN LBS AMERICAS 51<br />
-<br />
actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> progreso con <strong>la</strong> cooperación tan los casos <strong>de</strong> tuberculosis, más útil sería<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> OSP/OMS, es que se ha <strong>en</strong>contrado utilizar los datos <strong>de</strong>l Cuadro 5.<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 0,s hasta 45 casos <strong>de</strong> tuberculosis por En efecto, si a <strong>la</strong>s 60.872 muertes esti-<br />
cada 100 personas examinadas <strong>en</strong> esas áreas. madas para ilmérica C<strong>en</strong>tral, México y<br />
Para t’<strong>en</strong>er una estimación global <strong>de</strong>l América <strong>de</strong>l Sur, le aplicamos <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
problema sanitarioasist<strong>en</strong>cial que repres<strong>en</strong>- caso/muerte obt<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> América <strong>de</strong>l Norte,<br />
FIGURA 4 -Desc<strong>en</strong>so proporcional <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad<br />
por tuberculosis [todas formas) por 100.000 habitantes <strong>en</strong><br />
los 3 países cuyos tasas <strong>de</strong> mortalidad estaban sobre 40<br />
por 100.000 habitantes para 1962.*<br />
* En esta situación hay <strong>en</strong> total 3 países y 1 territorio<br />
cuyo promedio <strong>de</strong> muertes conocidos, durante el tri<strong>en</strong>io<br />
1960-61-62, fue <strong>de</strong> 10.058 por aiío. Las Ilomodasnyc<br />
remit<strong>en</strong> a los cuadros que forman parte <strong>de</strong> este trabajo.<br />
t<strong>en</strong>dríamos 359.144 casos conocidos cada<br />
año, <strong>de</strong> los cuales se conoce m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mitad, 126.688. Esto significa que <strong>en</strong>tre cono-<br />
FIGURA 5 -Tasas <strong>de</strong> COSOS conocidos <strong>de</strong> tuberculosis<br />
por 100.000 habitantes, <strong>en</strong> 7 países americanos, pora los<br />
años 1950-1962.<br />
CUADRO 5 - Casos y <strong>de</strong>funciones <strong>de</strong> tuberculosis notificados, todas <strong>la</strong>s formas (OOl-019), con tasas por 100.000<br />
Región<br />
Total . . . . . . . . . . . . . .<br />
Norteamérica .<br />
Mesoamérica<br />
Sudamérica<br />
habitantes, <strong>en</strong> tres reaiones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Américas, <strong>en</strong> años reci<strong>en</strong>tes<br />
-<br />
Número TaSa Número TaSa<br />
187.158 4G. 958<br />
60.470 29,ô 10.296 5,0<br />
40.1049 58,O 14.28gb 21,2<br />
86. 584c 130,8 22.374d 30,2<br />
*Tasa notificada correspondi<strong>en</strong>te a ceda región aplicada B <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción total.<br />
a Según datos sobre el 96,8% <strong>de</strong> 1% pob<strong>la</strong>ción.<br />
b Segtín datos sobre el 93,8% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
c Según datos sobre el 43,7Yo <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
’ Según datos sobre el 48,9% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
1<br />
71.168<br />
5,g (60.470) (10.296)<br />
2,7 41.413 15.137<br />
433 198.084 45.735<br />
/
52 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Enero 1965<br />
CUADRO 6 - Tasas <strong>de</strong> positividad tuberculínica por 100 personas probadas con PPD Rt23 a <strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> 1 y<br />
Area<br />
Arg<strong>en</strong>tina<br />
Sta. F6 (Capital)<br />
San Javier..<br />
Bolivia<br />
<strong>El</strong> Alto <strong>de</strong> <strong>la</strong> Paz.<br />
Guaqui y Pil<strong>la</strong>pi<br />
Guatema<strong>la</strong><br />
Depto. Escuint<strong>la</strong><br />
Honduras<br />
Comayaguas<br />
La Paz y otros.<br />
Ojojona. .<br />
(Total) .<br />
México<br />
Misant<strong>la</strong><br />
In<strong>de</strong>p. y Libertad<br />
Cuernavaca<br />
(Total)<br />
(Total)<br />
Nicaragua<br />
35 C<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> Salud<br />
Panamá<br />
Area C<strong>en</strong>tral<br />
Perú<br />
Tacha<br />
Moquegua<br />
* Positiva es toda. lectura que mi<strong>de</strong> 6 mm. y mBs.<br />
Tomzdo <strong>de</strong>: Archivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina Sanitaria Panamericana.<br />
2 U.T. <strong>en</strong> algunas óreos <strong>de</strong> <strong>la</strong> América Latina*.<br />
-<br />
--<br />
Grupo <strong>de</strong> edad<br />
6-14 años<br />
5-14 “<br />
5-14 “<br />
5-14 “<br />
todas <strong>la</strong>s eda<strong>de</strong>s<br />
Tasa <strong>de</strong><br />
positividad<br />
por 100<br />
Alio<br />
12,5 24.878 1962<br />
17,5 1.376 1962<br />
41,l 4.950 1963<br />
27,3 903 1964<br />
47,3 23.990 1962<br />
5-14 años 16,3 2.419 1962<br />
5-14 “ 13,2 2.956 1962<br />
5-14 “ 25,0 1.036 1962<br />
todas <strong>la</strong>s eda<strong>de</strong>s 32,7 19.692 1962<br />
5-14 años 31,6 1.609 1961<br />
5-14 “ 21,8 1.226 1961<br />
5-14 “ 26,2 7.620 1961<br />
5-14 ‘I 21,0 38.911 1961-63<br />
todas <strong>la</strong>s eda<strong>de</strong>s 42,7 117.957 1961-63<br />
todas <strong>la</strong>s eda<strong>de</strong>s<br />
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 53<br />
ción <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> lucha contra <strong>la</strong> tubercu-<br />
losis, hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que, <strong>en</strong> todo<br />
programa <strong>de</strong> control, ha <strong>de</strong> preverse un me-<br />
canismo a<strong>de</strong>cuado para obt<strong>en</strong>er información<br />
epi<strong>de</strong>miológica básica que sirva <strong>de</strong> punto <strong>de</strong><br />
partida para <strong>la</strong> evaluación posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
medidas aplicadas. Esta necesidad <strong>de</strong> infor-<br />
mación epi<strong>de</strong>miológica útil, al iniciar el<br />
programa y luego periódicam<strong>en</strong>te para<br />
evaluar su efecto, presupone el est,ableci-<br />
mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> algunas <strong>de</strong>finiciones o normas <strong>de</strong><br />
c<strong>la</strong>sificación uniformes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un mismo<br />
país y, a ser posible, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los países <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> región <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Américas, al m<strong>en</strong>os para <strong>la</strong><br />
obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> datos epi<strong>de</strong>miológicos <strong>en</strong> mues-<br />
tras a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
Necesidad <strong>de</strong>l establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> objetivos<br />
<strong>en</strong> el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis<br />
Lo anteriorm<strong>en</strong>te expuesto nos hace ver<br />
que nos t<strong>en</strong>emos que quedar con el término<br />
“conkol” y establecer su índice.<br />
Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Ar<strong>de</strong>n<br />
House a que hicimos refer<strong>en</strong>cia, <strong>la</strong> cual diri-<br />
gió <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> quimioterapia, como<br />
método para eliminar <strong>la</strong>s fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> contagio<br />
mediante el diagnóstico y el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
los casos, un comité especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>signado<br />
por el Servicio <strong>de</strong> Salud Pública <strong>de</strong> Estados<br />
Unidos formuló los objetivos cuantitativos a<br />
que ti<strong>en</strong><strong>de</strong> un bu<strong>en</strong> control <strong>en</strong> lo que respecta<br />
a mortalidad, morbilidad e infección.<br />
ilunque para los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>-<br />
sarrollo algunos <strong>de</strong> los puntos parezcan, <strong>de</strong><br />
primer mom<strong>en</strong>to, difíciles <strong>de</strong> alcanzar, sin<br />
embargo, permit<strong>en</strong> establecer una aprecia-<br />
ción, sin duda aproximada <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> in-<br />
sufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los datos estadísticos <strong>de</strong> que se<br />
dispone, pero <strong>de</strong> mucho interés por pres<strong>en</strong>t,ar<br />
una medida <strong>de</strong> lo que falta para llegar a ese<br />
nivel <strong>de</strong> control satisfactorio.<br />
Los índices <strong>de</strong> un control satisfactorio,<br />
según el citado trabajo, son los sigui<strong>en</strong>tes<br />
(Rrightman y Hilleboe) (18) :<br />
1) La tasa <strong>de</strong> nuevos casos activos <strong>de</strong> tubercu-<br />
losis por año <strong>de</strong>be reducirse a 10 por 100.000<br />
para 1970, para todo el país, y cada año <strong>de</strong>be<br />
obt<strong>en</strong>erse un <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> cada<br />
comunidad. Para Estados Unidos, Brightman<br />
y Hilleboe dan para 1957-1959 <strong>la</strong> cifra nacional<br />
<strong>de</strong> 37 nuevos casos activos por 100.000 habi-<br />
tantes, observando que si, para el Estado <strong>de</strong><br />
Nueva York, sin <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong> Nueva York, es<br />
<strong>de</strong> 26,2, para dicha ciudad es más <strong>de</strong>l doble.<br />
En 1962 <strong>la</strong> tasa es <strong>de</strong> 29,l para Estados Unidos.<br />
Tomando algunos ejemplos <strong>de</strong> países <strong>la</strong>tino-<br />
americanos con servicios que cubr<strong>en</strong> una bu<strong>en</strong>a<br />
parte o toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, <strong>la</strong>s cifras por 100.000<br />
habitantes serían <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes: Uruguay, 63;<br />
Puerto Rico, 73; V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>, 154, y <strong>El</strong> Salvador,<br />
302.<br />
2) Como control <strong>de</strong> <strong>la</strong> propagación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección, <strong>la</strong> positividad a <strong>la</strong> reacción tuberculí-<br />
nica no <strong>de</strong>be pasar <strong>de</strong> 1% a <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> 14 años.<br />
En los paises <strong>la</strong>tinoamericanos <strong>la</strong>s estadísticas<br />
arrojan cifras muy disímiles, pero <strong>la</strong> mayor parte<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia, cuando se trata <strong>de</strong> dicha edad,<br />
a girar alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 30%.<br />
3) Debe haberse hecho un diagnóstico com-<br />
pIeto <strong>de</strong>l 75 %, por lo m<strong>en</strong>os, <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s personas<br />
que, por exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> rayos X, por sfntomas u otra<br />
razón, sean sospechosas <strong>de</strong> patología tuberculosa.<br />
4) Dos meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una prueba tubercu-<br />
línica positiva, por lo m<strong>en</strong>os el 90% <strong>de</strong> los re-<br />
actores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> haber sido examinados por medio<br />
<strong>de</strong> los rayos X.<br />
En nuestra opinión, esta medida que <strong>en</strong> los<br />
países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos se aplica a los exám<strong>en</strong>es <strong>en</strong><br />
masa, <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> los países <strong>la</strong>tino-<br />
americanos no podrá ser aplicada sino <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 04 años o algo más, que como grupos<br />
que se supon<strong>en</strong> sanos se prueban mediante <strong>la</strong><br />
tuberculina <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> puericultura o <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción preesco<strong>la</strong>r.<br />
5) Todos los contactos íntimos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
examinados y los exám<strong>en</strong>es completados para<br />
el 31 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong>l año que sigue al conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l caso <strong>de</strong> tuberculosis. En el Estado <strong>de</strong> Nueva<br />
York <strong>la</strong> meta es esaminar 90yG <strong>de</strong> los contactos<br />
íntimos <strong>en</strong> los tres meses sigui<strong>en</strong>tes al <strong>de</strong>scubri-<br />
mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l caso. Esta última nos parece más<br />
útil.<br />
6) Por lo m<strong>en</strong>os, el 75% <strong>de</strong> los casos referidos<br />
como activos con esputo positivo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar<br />
negativos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los seis meses sigui<strong>en</strong>tes.<br />
7) En todo mom<strong>en</strong>to el 90% <strong>de</strong> los casos<br />
conocidos <strong>de</strong> tuberculosis activa <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar <strong>en</strong>
54 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Dwo 1965<br />
tratami<strong>en</strong>to con drogas, ya sean ambu<strong>la</strong>torios u<br />
hospitalizados.<br />
8) Se <strong>de</strong>be haber hecho un exam<strong>en</strong> bacterio-<br />
lógico y pres<strong>en</strong>tado el informe <strong>de</strong> por lo m<strong>en</strong>os el<br />
80% <strong>de</strong> todos los casos activos que estén <strong>en</strong><br />
sus casas, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los seis meses prece<strong>de</strong>ntes.<br />
Mayores y más cerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad fueron<br />
<strong>la</strong>s aspiraciones que <strong>en</strong> 1961 el Consejo Di-<br />
rectivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Organización Panamericana <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Salud propuso para el Contin<strong>en</strong>te (19):<br />
1) Reducir <strong>la</strong> mortalidad por tuberculosis a <strong>la</strong><br />
mitad <strong>de</strong> su nivel actual.<br />
2) Reducir <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> morbilidad a <strong>la</strong> tercera<br />
parte.<br />
3) Reducir <strong>la</strong> infección tuberculosa a m<strong>en</strong>os<br />
<strong>de</strong> 2% <strong>en</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 5 años, <strong>de</strong> lO?g <strong>en</strong> los<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 10 años, p <strong>de</strong> 200/;. <strong>en</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong><br />
15 años.<br />
Para estos objetivos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estipu<strong>la</strong>rse<br />
períodos <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong> acuerdo con cada<br />
situación particu<strong>la</strong>r, “<strong>en</strong> lo posible, <strong>en</strong> los<br />
próximos diez años”.<br />
C<strong>la</strong>se y tipos <strong>de</strong> servicios necesarios para el<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis<br />
En control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, ya sea un<br />
programa mínimo <strong>de</strong> acción o el más avan-<br />
zado p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> erradicación, necesit,a el apoyo<br />
<strong>de</strong> t,oda <strong>la</strong> organización sanitaria. <strong>El</strong> prin-<br />
cipio doctrinario <strong>de</strong> <strong>la</strong> incorporación o inte-<br />
gración <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> tuberculosis <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
los servicios g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud aunque no se<br />
hubiera ext<strong>en</strong>dido, es conocido <strong>en</strong> algunos<br />
paises <strong>la</strong>tinoamericanos y pudo resistir a <strong>la</strong>s<br />
t<strong>en</strong>taciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s campañas masivas <strong>de</strong><br />
fluorofotografía y <strong>de</strong> vacunación con BCG<br />
que estuvieron tan recom<strong>en</strong>dadas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Segunda Guerra 7tlundial. La campaña a<br />
corto término no cumple con los propósilos<br />
que se persigu<strong>en</strong> y es costosa. Anteriorm<strong>en</strong>te<br />
se expusieron algunas razones que hac<strong>en</strong><br />
más imperioso tal criterio, al comparar <strong>la</strong><br />
tuberculosis con otras campañas especiales.<br />
No queremos ag-regar nada más, porque <strong>la</strong><br />
vacunación con BCG es más bi<strong>en</strong> función <strong>de</strong><br />
servicios adon<strong>de</strong> van grupos jóv<strong>en</strong>es no in-<br />
fectados; y <strong>la</strong> quimioprofi<strong>la</strong>xis, <strong>en</strong> nuestra<br />
opinión, no <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er lugar hasta tanto no<br />
tratemos a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s fu<strong>en</strong>tes cono-<br />
cidas.<br />
A este nivel, todos los servicios <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> incorporar <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong>st,inadas al<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis. Los disp<strong>en</strong>sarios, a<br />
su vez, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar administrativam<strong>en</strong>le in-<br />
corporados <strong>de</strong>nt.ro <strong>de</strong> un comando local o re-<br />
gional <strong>de</strong> salud pública, don<strong>de</strong>quiera que lo<br />
permita <strong>la</strong> organización sanitaria y <strong>la</strong> <strong>de</strong>-<br />
p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los disp<strong>en</strong>sarios <strong>de</strong> organismos<br />
estatales 0 semiautónomos.<br />
Los hospitales g<strong>en</strong>erales que funcionan <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>b<strong>en</strong> incluir <strong>en</strong> sus activida<strong>de</strong>s<br />
rutinarias el diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to am-<br />
bu<strong>la</strong>torio <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> tuberculosis así como<br />
<strong>la</strong> supervisión <strong>de</strong> los contactos.<br />
Los sanatorios antituberculosos, que ge-<br />
neralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contramos también a este<br />
nivel, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ser reori<strong>en</strong>tados hacia <strong>la</strong><br />
máxima utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s camas disponibles,<br />
antes <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> construcción <strong>de</strong> nuevos<br />
sanatorios u hospitales especiales para tuber-<br />
culosos. P<strong>en</strong>samos que todo hospital g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>de</strong>be contar hoy con un cierto número <strong>de</strong><br />
camas <strong>de</strong>stinadas a ll<strong>en</strong>ar <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
básicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> localidad <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> hospita-<br />
lización <strong>de</strong> tuberculosos. <strong>El</strong> presupuesto que<br />
se consume <strong>en</strong> los sanatorios antitubercu-<br />
losos <strong>en</strong> <strong>la</strong> América Latina repres<strong>en</strong>ta 4 6 5<br />
veces lo que se gasta <strong>en</strong> servicios externos,<br />
para at<strong>en</strong><strong>de</strong>r un número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes hospi-<br />
talizados que es 4 ó 5 veces m<strong>en</strong>or que el que<br />
sigue tratami<strong>en</strong>to ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Nivel intermedio<br />
A este nivel <strong>en</strong>conlramos unida<strong>de</strong>s sani-<br />
t,arias, c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> salud, pequeños hospil ales,<br />
que funcionan <strong>de</strong> manera muy irregu<strong>la</strong>r, unos<br />
bi<strong>en</strong> y otros mal, y don<strong>de</strong> algunos pocos<br />
médicos pagados por el estado o <strong>la</strong> provincia<br />
prestan servicios, según sus propia sinclina-<br />
ciones, habilida<strong>de</strong>s y formación, sin que, por<br />
lo g<strong>en</strong>eral, t<strong>en</strong>gan una a<strong>de</strong>cuada ori<strong>en</strong>tación<br />
Gtil.
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 55<br />
Debemos pedir excusas si, <strong>en</strong> un docu-<br />
m<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esta índole, nos referimos concreta-<br />
m<strong>en</strong>t,e a una experi<strong>en</strong>cia nacional; pero he-<br />
mos consi<strong>de</strong>rado que es el único aporte que<br />
po<strong>de</strong>mos hacer a estas discusiones, porque<br />
con todos sus apar<strong>en</strong>tes fallos ti<strong>en</strong>e una<br />
prueba <strong>de</strong> 20 arios <strong>de</strong> trabajo. Consi<strong>de</strong>ramos,<br />
a<strong>de</strong>más, que es <strong>la</strong> solución posible para lograr<br />
<strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> tuberculosis,<br />
<strong>en</strong> forma perman<strong>en</strong>te, a este nivel y al nivel<br />
rural. Los exám<strong>en</strong>es masivos con fluorofoto-<br />
grafía, a estos niveles, no ll<strong>en</strong>an una finalidad<br />
útil porque su acción y su efecto es transi-<br />
torio si no se dispone <strong>de</strong> un servicio perma-<br />
n<strong>en</strong>te. Muchas veces <strong>la</strong> carga inesperada y<br />
brusca <strong>de</strong> sombras radiológicas y <strong>de</strong> casos <strong>de</strong><br />
tuberculosis (<strong>en</strong>tre ellos muchos l<strong>la</strong>mados<br />
“mínimos”) que recae sobre un pequeño ser-<br />
vicio <strong>de</strong> salud a este nivel, termina por <strong>de</strong>s-<br />
moralizarlo y <strong>de</strong>sacreditarlo. Con excepción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Uruguay, no conocemos<br />
otra <strong>en</strong> <strong>la</strong> América Latina que se haya podido<br />
mant<strong>en</strong>er <strong>en</strong> forma regu<strong>la</strong>r, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s móviles. Dejamos, <strong>de</strong><br />
propósito, <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar los costos.<br />
En nuestro país, V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>, <strong>la</strong>s autori-<br />
da<strong>de</strong>s sanitarias <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1942 dieron comi<strong>en</strong>zo<br />
al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una experi<strong>en</strong>cia que se ha ido<br />
gradualm<strong>en</strong>te ext<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>en</strong> ese nivel <strong>de</strong>-<br />
mográfico intermedio, constituido, <strong>en</strong> nues-<br />
tro caso, por <strong>la</strong>s pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 4.999<br />
hasta 24.999 habitantes, don<strong>de</strong> existían con-<br />
diciones a<strong>de</strong>cuadas para organizar un ser-<br />
vicio integrado <strong>de</strong> salud con un nuevo tipo<br />
<strong>de</strong> funcionario.<br />
Este nuevo tipo <strong>de</strong> funcionario <strong>de</strong> sanidad<br />
para <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s apremiantes <strong>de</strong>l país, se<br />
ha preparado mediante un curso <strong>de</strong> post-<br />
grado médico <strong>de</strong> cuatro meses <strong>de</strong> duración a<br />
tiempo completo, <strong>en</strong> grupos <strong>de</strong> 12 alumnos,<br />
que se capacitan <strong>en</strong> los elem<strong>en</strong>tos clínicos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s transmisibles agudas, <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
puericultura y pediatría, <strong>de</strong> <strong>la</strong> tisiología, <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s v<strong>en</strong>éreas, <strong>de</strong> <strong>la</strong> lepra, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s nutricionales y <strong>de</strong> ciertas <strong>en</strong><strong>de</strong>-<br />
mias rurales.<br />
Lo es<strong>en</strong>cial ha sido que esta <strong>en</strong>señanza<br />
elem<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> clínicas sanitarias se ha im-<br />
partido conjuntam<strong>en</strong>te con un programa,<br />
también básico y elem<strong>en</strong>tal, que conti<strong>en</strong>e<br />
materias <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> estudio <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong><br />
higi<strong>en</strong>istas.<br />
La tisiología sanitaria <strong>en</strong> dicho pro-<br />
grama se concibió como una tisiología sim-<br />
plificada para el uso <strong>de</strong> sanitaristas, <strong>de</strong>sti-<br />
nada a abrir campos <strong>de</strong> acción contra <strong>la</strong> tu-<br />
berculosis <strong>en</strong> los servicios g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong> nivel intermedio. <strong>El</strong> funcionario local<br />
podía actuar no sólo <strong>en</strong> lo administrativo y<br />
epi<strong>de</strong>miológico sino también <strong>en</strong> el terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> clínica. Los conocimi<strong>en</strong>tos que adquirían<br />
los alumnos <strong>en</strong> administración sanitaria,<br />
estadística, epi<strong>de</strong>miología, higi<strong>en</strong>e ambi<strong>en</strong>-<br />
tal, nutrición y educación sanitaria comp<strong>en</strong>-<br />
saban <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica lo elem<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> <strong>la</strong> pre-<br />
paración tisiológica, que dispone <strong>de</strong> 168<br />
horas. Se <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>an para <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> casos<br />
mediante el exam<strong>en</strong> radioscópico que aplican<br />
a <strong>la</strong>s consultantes con síntomas sospechosos<br />
<strong>de</strong> tuberculosis; a los contactos; a los niños<br />
<strong>de</strong> más baja edad tuberculinopositivos, y a<br />
grupos muy am<strong>en</strong>azados como los maestros.<br />
Al caso que pres<strong>en</strong>ta algún hal<strong>la</strong>zgo se le<br />
toma radiografía y se le hace exam<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
esputo.<br />
Como este experim<strong>en</strong>to tuvo su orig<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
un mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que <strong>la</strong> regionalización era<br />
embrionaria <strong>en</strong> el país, los órganos o instru-<br />
m<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> ejecución se l<strong>la</strong>maron <strong>la</strong>s “Re<strong>de</strong>s<br />
Secundarias”. Con esta <strong>de</strong>signación quedó<br />
est)ablecida <strong>la</strong> subordinacion jerárquica a un<br />
servicio superior, <strong>la</strong> “Red Primaria,” que,<br />
para lo concerni<strong>en</strong>te a tuberculosis, estaba<br />
repres<strong>en</strong>tada por el disp<strong>en</strong>sario antituber-<br />
culoso que forma parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad sani-<br />
taria <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros urbanos mayores.<br />
Ese nivel <strong>de</strong>mográfico intermedio se ha<br />
consi<strong>de</strong>rado <strong>la</strong> “Zona <strong>de</strong> Seguridad”, pues<br />
ofrece <strong>la</strong>s condiciones para una a<strong>de</strong>cuada<br />
estrategia sanitaria. Por <strong>en</strong>cima, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Re<strong>de</strong>s<br />
Primarias, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran los recursos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
medicina <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>da que permite <strong>la</strong> super-<br />
visión así como <strong>la</strong> refer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> casos para<br />
lo que no se pue<strong>de</strong> resolver a su nivel. Pero<br />
tan importante o más, es que permite abrir<br />
operaciones <strong>en</strong> los dos niveles <strong>de</strong>mográficos
56 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARI.4 PANAMERICANA . Enero í965<br />
inferiores :<br />
1) Pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> 2.500 a 4.999 habitantes; y<br />
2) comunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2.500 habitantes<br />
hasta los numerosos sectores con pob<strong>la</strong>ción<br />
inferior a 200 habitantes.<br />
Nivel rural<br />
En el primero <strong>de</strong> estos dos niveles in-<br />
feriores se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>la</strong> Medicatura Rural,<br />
con médico pero con pocos recursos <strong>de</strong> diag-<br />
nóstico, sin rayos X; y <strong>en</strong> el segundo, el<br />
Disp<strong>en</strong>sario Rural, con personal auxiliar no<br />
profesional, que constituye el puesto <strong>de</strong><br />
avanzada <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción médica más simple<br />
o <strong>la</strong> infraestructura mínima <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud rural.<br />
En ambos niveles se pue<strong>de</strong>n seleccionar los<br />
casos sospechosos y referirlos al nivel in-<br />
termedio; se pue<strong>de</strong> hacer vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
tratami<strong>en</strong>tos; protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción sana<br />
por <strong>la</strong> vacunación BCG ; y educación sani-<br />
taria.<br />
Lo importante es el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> un servicio integrado, cual-<br />
quiera que sean sus posibilida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> acción<br />
perman<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> localidad y que una medida<br />
ais<strong>la</strong>da, aunque <strong>de</strong> primer mom<strong>en</strong>to pueda<br />
dar mayor r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to por su int<strong>en</strong>sidad, no<br />
pue<strong>de</strong> ser <strong>la</strong> solución (20, 21).<br />
T<strong>en</strong>emos información <strong>de</strong> que un <strong>en</strong>foque<br />
parecido al que estamos pres<strong>en</strong>tando, que<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s urbanas, subur-<br />
banas y rurales <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cuales se aplican los<br />
métodos posibles y a<strong>de</strong>cuados para cada<br />
nivel, está si<strong>en</strong>do <strong>en</strong>sayado <strong>en</strong> el proyecto<br />
<strong>de</strong>l programa <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> Querétaro,<br />
México, y <strong>en</strong> parte, <strong>en</strong> el programa <strong>de</strong> Re-<br />
creo, Arg<strong>en</strong>tina, don<strong>de</strong> reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se han<br />
creado los l<strong>la</strong>mados disp<strong>en</strong>sarios “perifé-<br />
ricos”.<br />
Metas y procedimi<strong>en</strong>tos para lograr<strong>la</strong>s<br />
Las metas fundam<strong>en</strong>tales son <strong>la</strong>s si-<br />
gui<strong>en</strong>tes: 1) <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> los casos in-<br />
fecciosos; 2) el tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado; y 3)<br />
<strong>la</strong> protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>cirin expuesta.<br />
Búsqueda <strong>de</strong> casos infecciosos<br />
En <strong>la</strong> tuberculosis como <strong>en</strong>fermedad in-<br />
fectocontagiosa, el primer paso es <strong>de</strong>scubrir<br />
el mayor número <strong>de</strong> casos para extinguir <strong>la</strong>s<br />
fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> diseminación. Es tant,o más ur-<br />
g<strong>en</strong>te cuanto que con <strong>la</strong> quimioterapia esto<br />
es posible, aun <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> condiciones <strong>de</strong>-<br />
fici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> vida, como ya se dijo.<br />
No consi<strong>de</strong>ramos conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te, como se ha<br />
v<strong>en</strong>ido haci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> los últimos años, el<br />
p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> los distintos mé-<br />
todos para <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> t,ubercu-<br />
losis. Una cosa es <strong>la</strong> situación angustiosa <strong>de</strong><br />
los países sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos o <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>-<br />
sarrollo y otra cosa es <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> usar<br />
un estilo polémico para <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong><br />
los métodos cuando se trata <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar<br />
aquél que por su simplicidad o poco costo<br />
sea el único ut,ilizable <strong>en</strong> un <strong>de</strong>terminado<br />
sitio.<br />
Creemos que es <strong>de</strong>seable estudiar obje-<br />
tivam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s v<strong>en</strong>tajas y aplicabilidad <strong>de</strong><br />
cada método <strong>en</strong> un sitio <strong>de</strong>terminado, re-<br />
conoci<strong>en</strong>do <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> utilizarlos todos,<br />
para así mant<strong>en</strong>er los esfuerzos para lograr-<br />
los, aun aquéllos que puedan ser más costosos<br />
por sus equipos, pero que ron un personal<br />
fácil <strong>de</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ar pue<strong>de</strong>n aum<strong>en</strong>tar significa-<br />
tivam<strong>en</strong>te el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to.<br />
La cuestión se ha p<strong>la</strong>nteado <strong>en</strong> muchas<br />
reuniones internacionales, regionales y <strong>en</strong><br />
artículos <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>te índole. Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
discusiones más características es <strong>la</strong> pu-<br />
blicada <strong>en</strong> <strong>la</strong> revista <strong>de</strong><strong>la</strong> Unión Internacional<br />
contra <strong>la</strong> <strong>Tuberculosis</strong>, que resume el <strong>de</strong>bate<br />
llevado a cabo <strong>en</strong> París <strong>en</strong> 1962 sobre el<br />
“Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis <strong>en</strong> países sub-<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos, microscopio tiersus rayos X”,<br />
asunto p<strong>la</strong>nteado por Johns Ilolnl y J. Do-<br />
minique a seis expertos <strong>de</strong> fama interna-<br />
cional. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> mostrar <strong>la</strong> diversidad <strong>de</strong><br />
criterios, <strong>en</strong> algunas contestaciones se ad-<br />
vierte una gran inquietud por <strong>la</strong> disyuntiva<br />
p<strong>la</strong>nteada.<br />
a) Métodos bacteriológicos<br />
Sin duda que el exam<strong>en</strong> directo, por frotis,<br />
<strong>de</strong>l esputo <strong>de</strong> sujetos que pres<strong>en</strong>tan síntomas
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 57<br />
sospechosos es el más fácil <strong>de</strong> aplicar y el<br />
más barato, a pesar <strong>de</strong> que no se pue<strong>de</strong>n<br />
admitir como muy seguras <strong>la</strong>s aseveraciones<br />
<strong>de</strong> que su costo sea <strong>la</strong> c<strong>en</strong>tésima parte <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong> los rayos X, si es que se aplica a <strong>la</strong> to-<br />
talidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> un país.<br />
Aunque su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to para <strong>de</strong>scubrir<br />
casos no sea sino <strong>de</strong> un 30%, según dice J.<br />
Meijer <strong>en</strong> <strong>la</strong> reunión m<strong>en</strong>cionada, lo que<br />
epi<strong>de</strong>miológicam<strong>en</strong>te le parecía muy bajo,<br />
creemos que don<strong>de</strong> no se pue<strong>de</strong> hacer más,<br />
eso es ya mucho. Pero <strong>la</strong> cuestión es saber<br />
si, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su aplicabilidad para <strong>la</strong> totalidad<br />
<strong>de</strong> una región, sus resultados sonequiparables<br />
a los alcanzados <strong>en</strong> los estudios piloto, que<br />
es lo que se ha pres<strong>en</strong>tado hasta ahora.<br />
Cuando se va a <strong>la</strong> práctica, con miras a <strong>la</strong><br />
cobertura nacional y no limitada a estudios<br />
piloto, se tropieza <strong>en</strong> Latinoamérica con<br />
muchos inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> modus opemndi<br />
para <strong>la</strong> puest’a <strong>en</strong> marcha <strong>de</strong> <strong>la</strong> búsqueda<br />
primaria <strong>de</strong> casos por el exam<strong>en</strong> directo <strong>de</strong><br />
esputos.<br />
En dichos países es a<strong>la</strong>rmante <strong>la</strong> escasez <strong>de</strong><br />
técnicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio. Pero son también<br />
a<strong>la</strong>rmantes <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s con que se tro-<br />
pieza <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción para <strong>la</strong> correcta<br />
recolección <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestras y su <strong>de</strong>bida<br />
i<strong>de</strong>ntifìcación. Así, surg<strong>en</strong> t,oda c<strong>la</strong>se <strong>de</strong><br />
errores, sobre todo <strong>en</strong> los niveles <strong>de</strong>mo-<br />
gráficos inferiores que es don<strong>de</strong> más se<br />
necesita una recolección ei<strong>de</strong>ntificación eficaz<br />
<strong>de</strong> muestras.<br />
Otra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> nuestra opi-<br />
nión <strong>la</strong> mayor, es el riesgo que se corre con<br />
<strong>la</strong>s manipu<strong>la</strong>ciones por parte <strong>de</strong> un personal<br />
auxiliar preparado <strong>en</strong> corto tiempo, único<br />
<strong>de</strong> que se pue<strong>de</strong> disponer, dadas <strong>la</strong>s necesi-<br />
da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los países; locales ina<strong>de</strong>cuados y<br />
con equipos que no permit<strong>en</strong> <strong>en</strong> muchos<br />
sitios el correcto tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los <strong>en</strong>vases<br />
<strong>de</strong> recolección y los residuos. En muchos <strong>de</strong><br />
los lugares don<strong>de</strong> más se necesita el mét,odo<br />
no hay agua sufici<strong>en</strong>te todo el año, pero hay<br />
<strong>en</strong> cambio muchas moscas.<br />
Por <strong>la</strong>s razones exptiestas, el interés se<br />
ha dirigido <strong>en</strong>tre nosotros a los cultivos. Su<br />
valor es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l doble o hasta el triple<br />
con respecto al exam<strong>en</strong> directo, según algunos<br />
bacteriólogos. Sería <strong>de</strong>jar atrás <strong>la</strong> bacterio-<br />
logía <strong>de</strong> los últimos <strong>de</strong>c<strong>en</strong>ios si nos <strong>de</strong>járamos<br />
llevar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>tusiasmo <strong>de</strong> algunos experim<strong>en</strong>-<br />
tadores como Wal<strong>la</strong>ce Fox (22), qui<strong>en</strong> <strong>en</strong> un<br />
excel<strong>en</strong>te artículo al cual volveremos a re-<br />
ferirnos al consi<strong>de</strong>rar el tratami<strong>en</strong>to, al<br />
hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l cultivo, concluye <strong>en</strong> que no agrega<br />
mucho al frotis.<br />
En <strong>la</strong> última reunión <strong>de</strong>l Comité Regional<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS para el Sureste <strong>de</strong> Asia (23),<br />
a pesar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>tusiasmo con que se recomi<strong>en</strong>da<br />
el exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>l frotis por <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s<br />
locales, se dan <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> 9,1% para el<br />
cultivo <strong>de</strong>l esputo, 7,0% para el cultivo <strong>de</strong>l<br />
hisopado <strong>la</strong>ríngeo y 4,4% para el frotis di-<br />
recto. Por otra parte, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia,<br />
se reconoce que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
operacional es más económico, pues con el<br />
mismo personal probablem<strong>en</strong>te se pue<strong>de</strong>n<br />
procesar cinco veces más especím<strong>en</strong>es que<br />
con el frotis.<br />
Las dificulta<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> g<strong>en</strong>eralización <strong>de</strong>l<br />
cultivo fuera <strong>de</strong> los <strong>la</strong>boratorios bi<strong>en</strong> equi-<br />
pados consistían <strong>en</strong> que <strong>la</strong>s siembras <strong>en</strong> el<br />
medio sólido g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te usado, que es el<br />
<strong>de</strong> Loew<strong>en</strong>stein-J<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, no <strong>la</strong>s pue<strong>de</strong> hacer<br />
todo personal. Por <strong>la</strong>s facilida<strong>de</strong>s que brinda<br />
a este respecto el medio líquido <strong>de</strong> Su<strong>la</strong> es<br />
por lo que nos atrevernos a p<strong>en</strong>sar que, con<br />
su introducción, se pue<strong>de</strong>n cambiar <strong>la</strong>s<br />
formas <strong>de</strong> trabajo <strong>en</strong> <strong>la</strong> bacteriología <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tuberculosis, <strong>en</strong> los países con pocos recursos<br />
técnicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio.<br />
<strong>El</strong> medio semisintético <strong>de</strong> L. Su<strong>la</strong>, con-<br />
c<strong>en</strong>trado y liofilizado, se conserva <strong>de</strong> 6 a 12<br />
meses <strong>en</strong> los <strong>la</strong>borat,orios a los cuales es<br />
<strong>en</strong>viado, si<strong>en</strong>do fácil <strong>de</strong> reconstikr <strong>en</strong> forma<br />
líquida. Es, a<strong>de</strong>más, muy fácil <strong>de</strong> manejar<br />
<strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> siembra <strong>de</strong>l hisopado <strong>la</strong>ríngeo<br />
por cualquier c<strong>la</strong>se <strong>de</strong> personal auxiliar (24).<br />
Creemos que aunque los resultados <strong>de</strong>l<br />
hisopado <strong>la</strong>ríngeo son ligeram<strong>en</strong>te inferiores<br />
a los <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra <strong>de</strong>l esputo, con dicho<br />
procedimi<strong>en</strong>to se eliminan los errores <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación y los riesgos anotados <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
contaminación. No sólo pue<strong>de</strong> ponerlo <strong>en</strong><br />
práctica el médico <strong>en</strong> los niveles <strong>de</strong>mográficos
58 BOLETIN DE LA OFICINA SANITA4RI.4 PANAMERICANA - Eneyo 1965<br />
inferiores don<strong>de</strong> no hay rayos X, sino tam-<br />
bién <strong>la</strong>s auxiliares <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermerfa <strong>en</strong> los puestos<br />
rurales <strong>de</strong> medicina simplificada. La protec-<br />
ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza con el papel <strong>de</strong> celofane y<br />
<strong>la</strong> siembra inmediata <strong>de</strong>l hisopado <strong>en</strong> el tubo<br />
que conti<strong>en</strong>e el medio líquido eliminan todos<br />
los riesgos para el operador.<br />
<strong>El</strong> transporte, a salvo <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz, da un<br />
marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> tiempo para el <strong>en</strong>vío al <strong>la</strong>boratorio<br />
c<strong>en</strong>t,ral <strong>de</strong>l hospital regional <strong>de</strong> cada estado o<br />
provincia, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran los re-<br />
cursos t,écnicos.<br />
En los países <strong>la</strong>tinoamericanos, adminis-<br />
trativam<strong>en</strong>te es más fácil <strong>la</strong> organización <strong>de</strong><br />
un servicio c<strong>en</strong>tral estat,al 0 provincial, que<br />
<strong>la</strong> multiplicación <strong>de</strong> los servicios para el<br />
exam<strong>en</strong> directo <strong>en</strong> cada localidad. Por otra<br />
parte, se abr<strong>en</strong> <strong>la</strong>s vías para luego g<strong>en</strong>eralizar<br />
a todo el país <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia.<br />
En V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong> se est-á realizando una ex-<br />
peri<strong>en</strong>cia comparat,iva <strong>de</strong>l medio <strong>de</strong> Su<strong>la</strong><br />
con el medio <strong>de</strong> Loew<strong>en</strong>stein-J<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, <strong>de</strong><br />
acuerdo con los protocolos <strong>de</strong>l Estudio Co-<br />
operativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS que se está llevando<br />
a cabo <strong>en</strong> otras partes.<br />
Es aún prematuro opinar <strong>de</strong> modo <strong>de</strong>-<br />
finitivo, pero, dada <strong>la</strong> urg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> discutir<br />
este importante asunt’o, po<strong>de</strong>mos sí hacer<br />
saber nueskas impresiones sobre dicha ex-<br />
peri<strong>en</strong>cia. Estas impresiones son favorables<br />
al empleo <strong>de</strong>l medio líquido <strong>de</strong> Su<strong>la</strong> para<br />
siembra, tanto por su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to como por<br />
<strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> imp<strong>la</strong>ntar el procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> esca<strong>la</strong> nacional.<br />
b) Los métodos radiológicos<br />
Habi<strong>en</strong>do uniformidad <strong>de</strong> opiniones <strong>en</strong><br />
cuanto a <strong>la</strong> eliminación <strong>de</strong> los exám<strong>en</strong>es<br />
<strong>en</strong> masa por medio <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluorofotografía<br />
para <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> tuberculosis <strong>en</strong><br />
los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, <strong>de</strong>bido al<br />
costo <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con su productividad, así<br />
como el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> radiografía gran<strong>de</strong> como<br />
primer exam<strong>en</strong> <strong>en</strong> los sospechosos, por SU<br />
alto costo, nos referiremos especialm<strong>en</strong>te al<br />
método radioscópico como exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> t,ami-<br />
zaje para los casos sospechosos, seguido <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
radiografía al no ser normal dicha radios-<br />
copia.<br />
Es el método que se ha tratado con tono<br />
más polémico <strong>en</strong> los últimos años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que<br />
se está haci<strong>en</strong>do un justo esfuerzo por ex-<br />
t<strong>en</strong><strong>de</strong>r el exam<strong>en</strong> microscópico directo <strong>de</strong>l<br />
esputo.<br />
Se ha dicho que es subjetivo, que no <strong>de</strong>ja<br />
docum<strong>en</strong>to, que es peligroso por <strong>la</strong>s ra-<br />
diaciones, que es anlieconómico.<br />
Los ataques vi<strong>en</strong><strong>en</strong> especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
aquellos países don<strong>de</strong> no hay personal médico<br />
preparado y don<strong>de</strong> ha habido necesidad <strong>de</strong><br />
recurrir, para <strong>la</strong> búsqueda primaria <strong>de</strong> casos,<br />
al exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> esputo.<br />
En el doc*um<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> citada reunión <strong>de</strong>l<br />
Comité Regional <strong>de</strong> <strong>la</strong> OJIS para el Sureste<br />
<strong>de</strong> Asia (2.1) se dire: “La fluorostropia ya no<br />
<strong>de</strong>be utilizarse <strong>en</strong> <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> casos <strong>de</strong><br />
tuberculosis ni <strong>en</strong> el exam<strong>en</strong> habitual <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes, puesto que no permite registrar <strong>de</strong><br />
manera perman<strong>en</strong>te un diagnóstico que<br />
pueda analizarse y confirmarse y, a<strong>de</strong>más,<br />
expone al paci<strong>en</strong>te a unas radiaciones le<strong>la</strong>-<br />
tivam<strong>en</strong>te consi<strong>de</strong>rables.”<br />
Lo primero que hay que aceptar es <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> un método <strong>de</strong> exam<strong>en</strong> a los<br />
rayos X puesto que el microscopio por sí solo<br />
no <strong>de</strong>tecta sino una tercera o una cuarta<br />
parte <strong>de</strong> los casos.<br />
En V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>, para <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> casos<br />
<strong>en</strong> los servicios intwmedios se está usando con<br />
provecho <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace unos 30 años el método<br />
radioscópico. Las condiciones requeridas son<br />
<strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes: 1) Capacitar al personal niB-<br />
dico para po<strong>de</strong>r utilizar el método correc-<br />
tam<strong>en</strong>te. 2) Disponer <strong>de</strong> insta<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> 30,<br />
60, 6 <strong>de</strong> 100 miliamperios para po<strong>de</strong>r tomar<br />
radiografías cada vez que <strong>la</strong> imag<strong>en</strong> no<br />
aparezca normal.<br />
KO po<strong>de</strong>mos <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> estipu<strong>la</strong>ciones técni-<br />
cas que están internacionalm<strong>en</strong>te reg<strong>la</strong>m<strong>en</strong>-<br />
tadas. Si el operador está <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>-<br />
tr<strong>en</strong>ado, si <strong>la</strong> insta<strong>la</strong>ción no adolece <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fectos usándose diafragma o interruptor, si<br />
el operador usa <strong>la</strong> protección, si se cumpl<strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s reg<strong>la</strong>s <strong>de</strong> una <strong>de</strong>bida adaptación, <strong>la</strong><br />
radioscopia con un t,ipo conv<strong>en</strong>cional <strong>de</strong><br />
aparat-o no necesita más <strong>de</strong> 2 miliamperios<br />
y <strong>la</strong> duración no <strong>de</strong>be pasar <strong>de</strong> 15 segundos.<br />
Es una lástima que <strong>la</strong> pantal<strong>la</strong> con int<strong>en</strong>-
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 59<br />
sificador <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> que permite bajar a 1 ’ <strong>de</strong> positivos pue<strong>de</strong> ser tan alto que sólo se<br />
miliamperio sea todavía costosa. podrá practicar el exam<strong>en</strong> con rayos X a<br />
Si eliminamos <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> ciertos grupos los hiperérgicos o cuando alguna otra razón<br />
como el <strong>de</strong> <strong>la</strong>s embarazadas, el peligro no así lo indique.<br />
habría que consi<strong>de</strong>rarlo para los examinados<br />
sino para el operador. <strong>El</strong> uso <strong>de</strong> una <strong>de</strong>bida <strong>El</strong> tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado<br />
protección y <strong>la</strong> limitación <strong>de</strong>l método para los<br />
casos requeridos permite reducir los cupos<br />
<strong>de</strong> exam<strong>en</strong>.<br />
<strong>El</strong> exam<strong>en</strong> se aplica para los grupos<br />
productivos: 1) Casos sospechosos con sintomatología;<br />
2) contactos; 3) niños <strong>de</strong> baja<br />
edad tuberculinopositivos; y 4) personas<br />
am<strong>en</strong>azadas por su profesión.<br />
Con este procedimi<strong>en</strong>t,o seguram<strong>en</strong>te se<br />
<strong>de</strong>scubr<strong>en</strong> los casos que expectoran bacilos,<br />
puesto que son casos que pres<strong>en</strong>tan imág<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> cavidad o sospechosas <strong>de</strong> cavidad y otras<br />
lesiones apar<strong>en</strong>tes como son <strong>la</strong>s <strong>de</strong> primoinfecciones.<br />
Este tamizaje radioscópico es el único<br />
modo <strong>de</strong> limitar <strong>la</strong>s radiografías a casos con<br />
algún hal<strong>la</strong>zgo y <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ll<strong>en</strong>ar <strong>la</strong> <strong>la</strong>guna<br />
<strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> un sólo método como el microscópico,<br />
<strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to es<br />
gran<strong>de</strong> y que es muy fácilm<strong>en</strong>t,e aceptado<br />
por el público, lo que hace que su costo<br />
re<strong>la</strong>tivo resuke muy inferior al <strong>de</strong> los otros<br />
métodos radiológicos.<br />
c) Métodos tubercul2nico.s<br />
Las pruebas tuberculínicas conservan todo<br />
su valor como método <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> casos<br />
<strong>en</strong> los países cn <strong>de</strong>sarrollo, sólo <strong>en</strong> los primeros<br />
años <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida, por los altos porc<strong>en</strong>tajes<br />
<strong>de</strong> infección natural que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 14 años.<br />
Su significación epi<strong>de</strong>miológica ha sido<br />
seña<strong>la</strong>da <strong>en</strong> <strong>la</strong> primera parte <strong>de</strong> este docum<strong>en</strong>to<br />
y, mas tar<strong>de</strong>, al tratar <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> con<br />
los rayos X a todo niño <strong>de</strong> corta edad que<br />
sea positivo y a los contactos. Decimos que<br />
<strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> puericukura y vigi<strong>la</strong>ncia<br />
al preesco<strong>la</strong>r <strong>de</strong>be practicarse <strong>la</strong> prueba rutinariam<strong>en</strong>te.<br />
A estas eda<strong>de</strong>s, <strong>la</strong> positividad<br />
<strong>El</strong> tratami<strong>en</strong>to quimjoterápico, nombre incompleto,<br />
pero g<strong>en</strong>erahn<strong>en</strong>te usado, que dio<br />
lugar no sólo al nuevo <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>l control<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis, siuo que ha llevado hasta<br />
a p<strong>la</strong>ntear <strong>la</strong> erradicación <strong>de</strong> ésta, <strong>de</strong>be ser<br />
consi<strong>de</strong>rado <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> una manera distinta a como se lo pres<strong>en</strong>ta<br />
hoy <strong>en</strong> dia <strong>en</strong> los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos.<br />
McDermott (25), trabajando <strong>en</strong> áreas <strong>de</strong><br />
alto y bajo <strong>de</strong>sarrollo tecnológico, tuvo <strong>la</strong><br />
impresión <strong>de</strong> que <strong>la</strong> tuberculosis repres<strong>en</strong>ta<br />
casi dos <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes cn <strong>la</strong>s dos<br />
áreas.<br />
Nada t<strong>en</strong>emos que agregar a lo sabido y<br />
experim<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> cuanto a los requisit’os y<br />
resultados con los tratami<strong>en</strong>tos primarios y<br />
los <strong>de</strong> reserva <strong>en</strong> los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos. En<br />
cambio, <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>la</strong> cuestión es <strong>en</strong>teram<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>te. Es aquí<br />
que ti<strong>en</strong>e pl<strong>en</strong>a cabida el tantas veces citado<br />
consejo <strong>de</strong> Samuel Manuwa (26) “Una<br />
trampa que convi<strong>en</strong>e evitar <strong>en</strong> p<strong>la</strong>nificación<br />
<strong>de</strong> salud, es permitir que lo mejor se convierta<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>emigo <strong>de</strong> lo bu<strong>en</strong>o.”<br />
Canetti (27) dice que no po<strong>de</strong>mos discutir<br />
qué método es el mejor, sino cuál es posible<br />
aplicar. Se queja <strong>de</strong> que los trabajos se han<br />
ocupado <strong>de</strong> <strong>la</strong> eficacia e inocuidad y no <strong>de</strong><br />
su aplicabilidad <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Que ha habido una indifer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayar<br />
regím<strong>en</strong>es m<strong>en</strong>os complejos y más baratos<br />
que pue<strong>de</strong>n recobrar ciertos grupos. Que<br />
ninguno <strong>de</strong> los regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> alta eficacia<br />
es aplicable o adaptable a <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo. Por eso es que<br />
se muestra tan partidario <strong>de</strong>l régim<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
dos fases: una corta <strong>de</strong> ataque, <strong>en</strong> que se<br />
<strong>de</strong>spliegan todos los esfuerzos y recursos, y<br />
una <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> que se administra<br />
tuherculínica obliga al exam<strong>en</strong> radiológico. una so<strong>la</strong> droga, <strong>la</strong> isoniacida, más barata y<br />
En los programas <strong>de</strong> vacunación <strong>de</strong> esco- más fácil <strong>de</strong> aceptar por un tiempo <strong>la</strong>rgo.<br />
<strong>la</strong>res con BCG, <strong>en</strong> muchos países el número Wal<strong>la</strong>ce Fox hace comparaciones <strong>de</strong> los
60 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Enero 1965<br />
costos que varían <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2,35 <strong>de</strong><strong>la</strong>res por per-<br />
sona y por año usando isoniacida so<strong>la</strong>, hasta<br />
44,50 dó<strong>la</strong>res si se usa isoniacida y estrepto-<br />
micina durante un semestre, <strong>de</strong>bi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> el<br />
otro semestre gastarse 20,50 dó<strong>la</strong>res con iso-<br />
niacida y PAS, también por persona y por<br />
año. Como ejemplo dice que al no po<strong>de</strong>r<br />
tratar <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te sino 100 casos <strong>en</strong> una<br />
localidad <strong>en</strong> que exist<strong>en</strong> 2.000, por falta <strong>de</strong><br />
dinero, <strong>de</strong>jando 1.900 focos <strong>de</strong> infección, pre-<br />
fiere, trat,ándolos a lodos con isoniacida, ob-<br />
t<strong>en</strong>er <strong>la</strong> quiesc<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> 1.400 aunque t<strong>en</strong>ga<br />
600 paci<strong>en</strong>tes con infección isoniacida re-<br />
sist<strong>en</strong>te. Le parece m<strong>en</strong>os malo lo segundo<br />
que lo primero.<br />
En el trabajo a que hicimos refer<strong>en</strong>cia,<br />
también McDermott ha creído que <strong>de</strong>be<br />
usarse más ampliam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> isoniacida con<br />
o sin droga acompañante. Apoya esta opinión<br />
<strong>en</strong> el hecho <strong>de</strong> que así se pue<strong>de</strong> ejercer una<br />
influ<strong>en</strong>cia antituberculosa po<strong>de</strong>rosa, <strong>en</strong> pa-<br />
ci<strong>en</strong>tes que <strong>de</strong> otra manera no recib<strong>en</strong> ningún<br />
tratami<strong>en</strong>t,o. No hay duda <strong>de</strong> que un tra-<br />
tami<strong>en</strong>to con isoniacida so<strong>la</strong> <strong>en</strong> los niños<br />
<strong>de</strong> baja edad que, sin síntomas ni signos<br />
radiológicos, se conviert<strong>en</strong> <strong>de</strong> tuberculinone-<br />
gativos a positivos, prev<strong>en</strong>dría <strong>la</strong> mayor parte<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s diseminaciones y ahorraría un aprecia-<br />
ble número <strong>de</strong> muertes, especiahn<strong>en</strong>te por<br />
m<strong>en</strong>ingitis tuberculosa.<br />
Estas consi<strong>de</strong>raciones son <strong>la</strong>s que han<br />
llevado al C<strong>en</strong>tro Quimiot’erápico <strong>de</strong> Madrás<br />
a p<strong>la</strong>ntearse el dilema, tratando <strong>de</strong> estudiarlo<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> términos experim<strong>en</strong>tales. ,$uál<br />
es el pro y el contra <strong>en</strong> los bu<strong>en</strong>os regím<strong>en</strong>es<br />
con óptimos resultados? ¿Cómo se pue<strong>de</strong>n<br />
aminorar los fracasos <strong>de</strong> los regím<strong>en</strong>es más<br />
fáciles <strong>de</strong> aplicar? {Cuáles serán sus conse-<br />
cu<strong>en</strong>cias futuras? Razones obvias no nos<br />
permit<strong>en</strong> analizar <strong>la</strong>s variadas cuestiones que<br />
se están tratando <strong>de</strong> dilucidar y que habrá<br />
necesidad <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> di-<br />
fer<strong>en</strong>tes condiciones <strong>en</strong> otros países.<br />
Allí y <strong>en</strong> otras partes se ha probado que<br />
<strong>la</strong> combinación isoniacida-PAS, da casi tan<br />
bu<strong>en</strong>os result,ados como <strong>la</strong> isoniacida con<br />
<strong>la</strong> estreptomicina diaria, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>la</strong> v<strong>en</strong>taja<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ser usada <strong>en</strong> forma ambu<strong>la</strong>toria <strong>en</strong><br />
los países <strong>en</strong> vfas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. La dificultad,<br />
fuera <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> índole económica, es el<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
los primeros seis meses, cuando <strong>la</strong> mejoria<br />
es sufici<strong>en</strong>te como para que el paci<strong>en</strong>te, a <strong>la</strong><br />
m<strong>en</strong>or manifestación <strong>de</strong> gastritiso <strong>de</strong> diarrea,<br />
no esté dispuesto a continuarlo y se pierda<br />
<strong>de</strong> vista.<br />
Se ve pues, que cl problema afecta también<br />
a pafses que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> presupuesto sufici<strong>en</strong>te<br />
para ofrecer gratis <strong>la</strong>s drogas, pero que no<br />
dispon<strong>en</strong> <strong>de</strong> servicios g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> salud<br />
pública, sufici<strong>en</strong>tes para vigi<strong>la</strong>r regím<strong>en</strong>es<br />
m<strong>en</strong>os fáciles <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er. Es un problema<br />
doble: económico y <strong>de</strong> organización <strong>de</strong> con-<br />
trol.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>te necesidad in-<br />
t<strong>en</strong>sificar <strong>la</strong>s investigaciones con regím<strong>en</strong>es<br />
que, aunque m<strong>en</strong>os eficaces, sean capaces <strong>de</strong><br />
ll<strong>en</strong>ar parcialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s <strong>la</strong>gunas que por <strong>la</strong>s<br />
razones conocidas, están <strong>de</strong>jando <strong>en</strong> Latino-<br />
américa los regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> alta eficacia. n’os<br />
parece que <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizarse<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l propio Contin<strong>en</strong>te por lo mucho<br />
que varían <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> una a olra<br />
parte <strong>de</strong>l mundo.<br />
Por último, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que el tratami<strong>en</strong>to<br />
se <strong>de</strong>be po<strong>de</strong>r ofrecer gratis, éste <strong>de</strong>be ser<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> responsabilidad <strong>de</strong> los gobiernos, según<br />
lo expone el Director <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina Sanitaria<br />
Panamericana <strong>en</strong> el trabajo que ya m<strong>en</strong>cio-<br />
namos.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong>l control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s drogas para evitar <strong>la</strong> automedicación.<br />
En el X Congreso Panamericano <strong>de</strong> <strong>la</strong> Tuber-<br />
culosis (1953) (28) se emitió <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te<br />
recom<strong>en</strong>dación: “A los gobiernos <strong>de</strong> los paises<br />
americanos, <strong>la</strong> conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tomar <strong>la</strong>s<br />
medidas necesarias para evitar el uso in-<br />
discriminado y el abuso <strong>de</strong> los antibió-<br />
ticos”, si<strong>en</strong>do ratificada <strong>en</strong> el XI Congreso,<br />
<strong>en</strong> 1957 (29).<br />
En V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>, el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Asist<strong>en</strong>cia Social ha mant<strong>en</strong>ido el control<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> isoniacida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su aparición y su libre<br />
exp<strong>en</strong>dio no está permitido. Aun <strong>en</strong> cli<strong>en</strong>te<strong>la</strong><br />
privada los paci<strong>en</strong>tes <strong>la</strong> recib<strong>en</strong> gratuita-<br />
m<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los organismos oficiales mediante<br />
<strong>la</strong> receta <strong>de</strong>l médico con <strong>la</strong> notificación <strong>de</strong>l<br />
caso. Tal medida ha servido, a<strong>de</strong>más, para
Bal<strong>de</strong>o . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 61<br />
ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong> notificación <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> cli<strong>en</strong>-<br />
te<strong>la</strong> privada.<br />
Protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción expuesta<br />
La protección que confiere <strong>la</strong> vacunación<br />
con BCG se estima <strong>de</strong> gran significación <strong>en</strong><br />
los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo si se alcanza<br />
a vacunar el 70-80% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción sus-<br />
ceptible. <strong>El</strong> valor re<strong>la</strong>tivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> protección<br />
conferida está supeditado a múltiples fac-<br />
tores conocidos que no vamos a analizar.<br />
<strong>El</strong> problema resi<strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
conseguir esta meta.<br />
Por <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> una acción perman<strong>en</strong>te<br />
a nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción vacunable que va<br />
apareci<strong>en</strong>do, <strong>la</strong>s campañas masivas que se<br />
aconsejaron hace unos años, hoy están limi-<br />
tadas a ciertos grupos fáciles <strong>de</strong> alcanzar,<br />
como los niãos <strong>en</strong> edad esco<strong>la</strong>r. Para los<br />
recién nacidos se utilizan los servicios <strong>de</strong><br />
maternidad y <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeras visitadoras y<br />
<strong>en</strong> algunos países <strong>la</strong>s parteras para los partos<br />
a domicilio.<br />
En los servicios <strong>de</strong> puericultura <strong>la</strong> va-<br />
cunación con BCG <strong>de</strong>be ser uno los métodos<br />
<strong>de</strong> rutina <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vacunaciones reg<strong>la</strong>m<strong>en</strong>tarias.<br />
En don<strong>de</strong> exist<strong>en</strong> servicios preesco<strong>la</strong>res es<br />
fácil <strong>la</strong> investigación <strong>de</strong> <strong>la</strong> alergia y su aplica-<br />
ción. Los períodos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s revacunaciones<br />
varían <strong>de</strong> un país a otro según <strong>la</strong>s posi-<br />
bilida<strong>de</strong>s, aconsejándose g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los<br />
4-6 años y <strong>de</strong> los 14-16. Las técnicas g<strong>en</strong>eral-<br />
m<strong>en</strong>te son <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>dadas por <strong>la</strong> OMS.<br />
<strong>El</strong> problema especial a tratar es el <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong>mográfico intermedio<br />
y <strong>de</strong> los niveles inferiores <strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción rural dispersa.<br />
La corta duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vacuna fresca,<br />
los <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>tes sistemas <strong>de</strong> transporte y su-<br />
ministro, los requisitos <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica por vía<br />
intradérmica difícil <strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r<strong>la</strong> a todos<br />
los niveles, han llevado al uso <strong>de</strong> otras vías<br />
y <strong>de</strong>l producto liofilizado que es fácil <strong>de</strong><br />
conservar por varios meses.<br />
Las estadísticas <strong>de</strong> Canadá, Japón y <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Unión Soviética con el producto liofilizado<br />
para aplicación por vía intradérmica, al-<br />
canzan porc<strong>en</strong>t,ajes <strong>de</strong> conversión análogos<br />
a los <strong>de</strong>l producto fresco.<br />
La vía oral ha sido preconizada <strong>en</strong> el<br />
Brasil por Arlindo <strong>de</strong> Assis y <strong>en</strong> el Uruguay<br />
por Fernando D. Gómez, con resultados<br />
satisfactorios, aunque <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias hechas<br />
<strong>en</strong> otros países no han alcanzado cifras tan<br />
favorables <strong>en</strong> cuanto al viraje alérgico.<br />
En V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>, Juan Delgado B<strong>la</strong>nco y<br />
Luis Quevedo Segnini, usando una so<strong>la</strong> dosis<br />
<strong>de</strong> BCG liofilizado por vía escarificada han<br />
inducido <strong>la</strong> positividad <strong>en</strong> un 80% <strong>de</strong> los<br />
esco<strong>la</strong>res negativos, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do dicha positi-<br />
vidad una int<strong>en</strong>sidad no m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 12 milí-<br />
metros <strong>de</strong> induración (30).<br />
También dichos autores usaron <strong>la</strong> vacuna<br />
BCG liofilizada <strong>de</strong> 120 mg/ml. aplicada por<br />
escarificación <strong>en</strong> tuberculosos sin que se pre-<br />
s<strong>en</strong>taran complicaciones sistémicas ni locales<br />
(no se pres<strong>en</strong>tó f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> Iíoch), por lo<br />
cual concluy<strong>en</strong> que pue<strong>de</strong> ser usada para <strong>la</strong>s<br />
áreas rurales <strong>en</strong> forma indiscriminada cuando<br />
no es posible practicar <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuber-<br />
culina. Así se ha estado usando <strong>en</strong> el último<br />
año <strong>en</strong> áreas rurales <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción dispersa, a<br />
través <strong>de</strong>l personal auxiliar <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> medicina simplificada, <strong>en</strong> zonas don<strong>de</strong> una<br />
exploración previa limkada ha dado por-<br />
c<strong>en</strong>tajes bajos <strong>de</strong> infección. Esto correspon-<br />
<strong>de</strong>ría al programa mínimo a realizar, según<br />
Sofía Bona <strong>de</strong> Santos (31), <strong>en</strong> cualquier tipo<br />
<strong>de</strong> comunidad.<br />
En los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo no <strong>en</strong>-<br />
tran <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>la</strong>s objeciones que<br />
con respecto a <strong>la</strong> utilización, más tar<strong>de</strong>, <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> tuberculina ha suscitado <strong>la</strong><br />
vacunación con BCG al achacársele que in-<br />
troduce un factor, que interfiere para <strong>la</strong><br />
búsqueda <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección nat,ural.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayor importancia<br />
<strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones a que llegó, <strong>en</strong> <strong>la</strong> ciudad<br />
<strong>de</strong> Nueva York <strong>en</strong> febrero <strong>de</strong> 1964, <strong>la</strong> Con-<br />
fer<strong>en</strong>cia sobre Vacunación con BCG: “Se<br />
recom<strong>en</strong>dó <strong>la</strong> vacunación con BCG <strong>de</strong> los<br />
alumnos <strong>de</strong>l 7O grado <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza primaria,<br />
<strong>de</strong> 12 años <strong>de</strong> edad como término medio,<br />
resi<strong>de</strong>ntes <strong>en</strong> zonas <strong>de</strong> elevada preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> tuberculosis.” (32). Esta recom<strong>en</strong>dación<br />
se ha basado <strong>en</strong> el hecho sigui<strong>en</strong>te: “<strong>El</strong><br />
Comité examinó <strong>la</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> mor-<br />
talidad y morbilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis <strong>en</strong> <strong>la</strong>
62 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Enero 1965<br />
ciudad <strong>de</strong> Nueva York durant-e los últ-irnos<br />
diez años. Se hizo notar que <strong>la</strong> disminución<br />
continua <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> casos nuevos noti-<br />
ficados anualm<strong>en</strong>te cambió por primera vez,<br />
<strong>en</strong> años reci<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> 1962 <strong>en</strong> que se registró<br />
un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 2 % <strong>de</strong> nuevos casos activos.”<br />
En cuanl-o a <strong>la</strong> quimioprofi<strong>la</strong>xis, <strong>en</strong> opinión<br />
<strong>de</strong> Wal<strong>la</strong>ce Fox, no da un divi<strong>de</strong>ndo justi-<br />
ficado <strong>en</strong> los pafses <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
don<strong>de</strong> no está asegurado cl tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
por lo m<strong>en</strong>os un afio, para cada caso. Esta<br />
opinión nos parece justificada.<br />
Aspectos complem<strong>en</strong>tarios<br />
Hacemos refer<strong>en</strong>cia breve a algunos as-<br />
pectos complem<strong>en</strong>tarios para el logro <strong>de</strong><br />
un programa <strong>de</strong> control <strong>de</strong> tuberculosis, que<br />
citaremos <strong>en</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> transc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia.<br />
1. Preparación <strong>de</strong> personal<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse el personal médico y el<br />
paramédico.<br />
En cuanto al personal médico, hay acuerdo<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> actuar a todos los niveles<br />
y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> medicina. En reci<strong>en</strong>t,e<br />
publicación (33) se lee lo sigui<strong>en</strong>te: “Explora-<br />
ción <strong>de</strong> un medio para mejorar <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong>l tiempo asignado a <strong>la</strong> tuberculosis <strong>en</strong> el<br />
p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> estudios universitarios <strong>de</strong> <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong> medicina . . .“, más a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte, “Amplia-<br />
ción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s actuales a fin <strong>de</strong><br />
ofrecer una oportunidad a los médicos y<br />
otros profesionales para repasar y poner al<br />
día sus conocimi<strong>en</strong>tos sobre <strong>la</strong> tuberculosis<br />
mediante cursillos, simposios y seminarios.”<br />
Ya se trató <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> cursos <strong>de</strong><br />
poslgrado médicos cortos, <strong>de</strong> no más <strong>de</strong> 4<br />
meses <strong>de</strong> duración, para capacitar el tipo<br />
<strong>de</strong> médico, higi<strong>en</strong>ista y tisiológo, que ne-<br />
cesitan los pafses <strong>la</strong>tinoamericanos para ser-<br />
vicios <strong>de</strong>l t)ipo intermedio.<br />
<strong>El</strong> postgrado completo <strong>de</strong> tisiología <strong>de</strong>be<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r, junto con los conocimi<strong>en</strong>tos<br />
clínicos, <strong>la</strong> mayor suma posible <strong>de</strong> medicina<br />
prev<strong>en</strong>tiva y social incluy<strong>en</strong>do, por supuesto,<br />
epi<strong>de</strong>miología y estadfst’ica, y administra-<br />
ción sanitaria. Las ramas especiales <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tisiología obligan a disponer <strong>de</strong> personal <strong>de</strong>-<br />
bidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado para el creci<strong>en</strong>te nú-<br />
mero <strong>de</strong> <strong>la</strong>s insufici<strong>en</strong>cias respirat,orias. Los<br />
c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> cirugía conservarán por mucho<br />
tiempo su actualidad.<br />
En el aspecto <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería, aparte <strong>de</strong><br />
los profesionales, cuyo número es insufi-<br />
ci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> casi totalidad <strong>de</strong> los países<br />
<strong>la</strong>t~inoamericanos, merece especial m<strong>en</strong>ción<br />
el <strong>de</strong> <strong>la</strong>s auxiliares <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermera. Es <strong>en</strong> este<br />
amplio sector don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>trevé, mediante<br />
cursos cortos, el porv<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>l control <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
importantes áreas <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción rural dis-<br />
persa <strong>de</strong>l Contin<strong>en</strong>te Americano. En el tra-<br />
bajo nuestro citado, se trata <strong>de</strong> <strong>la</strong> impor-<br />
tancia <strong>de</strong> otro tipo <strong>de</strong> personal que pue<strong>de</strong> ser<br />
utilizado <strong>en</strong> cursos cortos, semejantes a los<br />
empleados para <strong>la</strong>s auxiliares <strong>de</strong> cnfermerfa,<br />
como son los oficiales <strong>de</strong> veterinaria, los<br />
cuerpos militares <strong>de</strong> guardia nacional o<br />
guardia rural y los misioneros.<br />
Hoy <strong>en</strong> día se ti<strong>en</strong><strong>de</strong> cada vez más a<br />
ut,ilizar <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminados aspectos <strong>de</strong>l trabajo<br />
a voluntarios surgidos <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad,<br />
cuando esta comunidad es <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te mo-<br />
tivada y ori<strong>en</strong>tada. Reci<strong>en</strong>te experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
Enrique Pereda (34) <strong>en</strong> <strong>la</strong> República Do-<br />
minicana, confirma <strong>la</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia y <strong>la</strong> posi-<br />
bilidad dc utilizar este tipo <strong>de</strong> personal.<br />
También se m<strong>en</strong>cionó ya <strong>la</strong> a<strong>la</strong>rmante<br />
escasez <strong>de</strong> otro personal técnico auxiliar,<br />
como los técnicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio, <strong>de</strong> rayos<br />
X, <strong>de</strong> rehabilitaciún y <strong>de</strong> t,rabajo social.<br />
P<strong>en</strong>samos que programas concretos <strong>de</strong> prepa-<br />
ración, <strong>en</strong> cursos a<strong>de</strong>cuados, <strong>de</strong> todo este<br />
tipo <strong>de</strong> personal <strong>de</strong>be constit’uir parte in-<br />
tegral <strong>de</strong> cualquier p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis para los años v<strong>en</strong>i<strong>de</strong>ros.<br />
2. Educación sanitaria<br />
A este respecto nos referimos a <strong>la</strong> cii,a<br />
transcrit)a al comi<strong>en</strong>zo, <strong>de</strong> T. S. Roberts,<br />
<strong>de</strong> hace 60 años, <strong>la</strong> que conserva hoy dfa<br />
toda su vig<strong>en</strong>cia y expresa <strong>la</strong>cónicam<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
doctrina <strong>de</strong>l programa que <strong>de</strong>beríamos <strong>de</strong>-<br />
sarrol<strong>la</strong>r.
Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 63<br />
3. Ayuda al tuberculoso<br />
Como <strong>en</strong>fermedad que todavía <strong>en</strong> muchos<br />
casos incapacita temporal o <strong>de</strong>finitivam<strong>en</strong>te,<br />
a pesar <strong>de</strong> lo que se quiera hacer creer, <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
nueva era <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimioterapia ambu<strong>la</strong>toria,<br />
<strong>en</strong> una u otra forma, <strong>la</strong> ayuda al tuberculoso<br />
y a su familia continuará si<strong>en</strong>do necesaria<br />
por mucho tiempo.<br />
En algunos países el seguro social cubre<br />
los riesgos <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo, aunque por reg<strong>la</strong><br />
g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> forma <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te y por un corto<br />
período <strong>de</strong> tiempo. En Uruguay <strong>la</strong>s dis-<br />
posiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley Mattiuada son <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
más completas <strong>en</strong> este campo; su carac-<br />
terística principal es que se aplica por igual<br />
a toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción y por períodos sufici<strong>en</strong>te-<br />
m<strong>en</strong>te <strong>la</strong>rgos. No dudamos que el<strong>la</strong> ha con-<br />
tribuido po<strong>de</strong>rosam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> marcha favo-<br />
rable <strong>de</strong> <strong>la</strong> lucha conka <strong>la</strong> <strong>en</strong><strong>de</strong>mia t’uber-<br />
culosa <strong>en</strong> ese país.<br />
4. Rehabilitación<br />
Es import,ante seña<strong>la</strong>r el hecho <strong>de</strong> que<br />
esta “cuarta actividad” <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina <strong>de</strong>be<br />
<strong>en</strong>trar <strong>en</strong> el currkulz~m <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong><br />
pregrado. Su introducción <strong>en</strong> esa etapa cons-<br />
tituye una conquista <strong>de</strong> tanta importancia<br />
como <strong>la</strong> que se inició hace unos años con el<br />
movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> me-<br />
dicina prev<strong>en</strong>tiva y social. La <strong>en</strong>señanza<br />
clásica <strong>de</strong>be hacer los sacrificios necesarios<br />
<strong>de</strong> tiempo para que puedan t<strong>en</strong>er cabida<br />
los principios básicos <strong>de</strong> rehabilitación du-<br />
rante <strong>la</strong> formación <strong>de</strong>l estudiante.<br />
En lo que respecta a <strong>la</strong> América LaGna,<br />
<strong>la</strong> organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> rehabilitación <strong>en</strong> tuber-<br />
culosis y <strong>en</strong> otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares,<br />
no <strong>de</strong>be estar separada y ais<strong>la</strong>da, como suele<br />
ser el caso, sino dirigida por c<strong>en</strong>tros que<br />
compr<strong>en</strong>dan los <strong>de</strong>más campos <strong>de</strong> rehabilita-<br />
ción, ya que los recursos <strong>de</strong>l personal direc-<br />
tivo son muy limitados. Si se dispone <strong>de</strong><br />
una bu<strong>en</strong>a dirección y ori<strong>en</strong>tación, ya no es<br />
difícil resolver los problemas específicos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> fisiatría, que cada día adquiere más im-<br />
portancia por <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia con que aparece<br />
<strong>la</strong> incapacidad respiratoria, como una con-<br />
secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l mayor número <strong>de</strong> curaciones<br />
<strong>en</strong> tuberculosis y otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s bron-<br />
copulmonares.<br />
5. La tuberculosis bovina<br />
No po<strong>de</strong>mos terminar sin <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> m<strong>en</strong>-<br />
cionar <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r el control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> tuberculosis bovina y <strong>de</strong> llerar a cabo<br />
campañas <strong>de</strong> erradicación que se t<strong>en</strong>drán<br />
que ajustar a <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>l problema<br />
<strong>en</strong> cada país y a <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s económicas.<br />
Transcribimos <strong>la</strong> recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Quinta Reunión <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Expertos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> OMS <strong>en</strong> <strong>Tuberculosis</strong> por consi<strong>de</strong>rar<strong>la</strong><br />
fundam<strong>en</strong>tal para el bu<strong>en</strong> resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
campañas <strong>de</strong> erradicación <strong>de</strong> tuberculosis<br />
bovina que se p<strong>la</strong>nifiqu<strong>en</strong> <strong>en</strong> el Contin<strong>en</strong>te<br />
(35). “Por esta razón, el Comité recomi<strong>en</strong>da<br />
que <strong>en</strong> todos los países se organic<strong>en</strong> com-<br />
siones mixtas <strong>de</strong> médicos y médicos ve-<br />
terinarios, junto con sus co<strong>la</strong>boradores, para<br />
<strong>la</strong>s act,ivida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> control. Esto significa una<br />
ayuda mutua, tanto <strong>en</strong> lo que se refiere a<br />
personal como a recursos financieros. Asi-<br />
mismo, hay que trat,ar <strong>de</strong> conseguir por<br />
todos los medios, el apoyo <strong>de</strong>l público a<br />
fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er los fondos necesarios para<br />
llevar a cabo todas <strong>la</strong>s fases <strong>de</strong> control.”<br />
En V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong> se dio comi<strong>en</strong>zo a <strong>la</strong> cam-<br />
paña <strong>de</strong> erradicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis bo-<br />
vina <strong>en</strong> 1954, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber <strong>de</strong>dicado los<br />
dos años prece<strong>de</strong>ntes al estudio epizootio-<br />
lógico y estadístico <strong>de</strong>l problema, con un<br />
programa que contó con <strong>la</strong> asist<strong>en</strong>cia técnica<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina Sanitaria Panamericana. Ne-<br />
diante <strong>de</strong>creto gubernam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> que que-<br />
daron asociados los Departam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> Sani-<br />
dad, Agricultura y Cría y Fom<strong>en</strong>to (Co-<br />
mercio e Industria), se colocó <strong>la</strong> dirección y<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> campaña <strong>en</strong> manos <strong>de</strong> una<br />
comisión nacional bajo cuya acción, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
1954 hasta 1962, se habían examinado<br />
1575.260 vacas productoras <strong>de</strong> leche, se<br />
habían sacrificado 16.419, y <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong><br />
infección tuberculínica habían <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dido<br />
<strong>de</strong> 3,48 % a 0,34 % <strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas contro<strong>la</strong>das.<br />
Todavía exist<strong>en</strong> áreas don<strong>de</strong> se está com<strong>en</strong>-<br />
zando el proceso <strong>de</strong> cont’rol.
64 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . l?nero 1965<br />
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(33) U. S. Public Health Service: Publication No.<br />
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1119 (dbre), 1963. 12.<br />
Si <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los médicos llegan a verse privados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
bases teológicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> moral tradicional, preciso será forjarles<br />
otra armadura contra <strong>la</strong>s t<strong>en</strong>taciones. No se olvi<strong>de</strong> que cuanto<br />
más aum<strong>en</strong>tan <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s, y con el<strong>la</strong>s los riesgos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
medicina, más es<strong>en</strong>cial es <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cualida<strong>de</strong>s<br />
morales <strong>de</strong>l médico para <strong>la</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos.<br />
Roger From<strong>en</strong>t<br />
Si les bases théologiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> morale traditionnelle vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t<br />
à manquer à <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins, il faudra bi<strong>en</strong> leur forger<br />
une autre armure c<strong>en</strong>tre les t<strong>en</strong>tations; car plus les possibilités,<br />
mais aussi les risques, <strong>de</strong> <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t, plus les<br />
qualités morales <strong>de</strong> ceux qui l’exerc<strong>en</strong>t <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t une sauve-<br />
gar<strong>de</strong> ess<strong>en</strong>tielle pour les ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s.<br />
Roger From<strong>en</strong>t<br />
If most doctors are to lose their traditional moral s<strong>en</strong>se with its<br />
religious foundations, another armour against temptation must<br />
be forged for them. The more the possibilities (and risks) of<br />
medicine increase, the more the ethical qualities of medical<br />
practitioners are nee<strong>de</strong>d by their pati<strong>en</strong>ts.<br />
Roger From<strong>en</strong>t