Asma bronquial y alergia a alimentos - Alergología e Inmunología ...

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ajo se analizan los aspectos clínicos y de diagnóstico de estos peculiares casos de asma. La mayoría de los casos publicados han sido estudiado en el Hospital Ramón y Cajal y tras una búsqueda bibliográfica, se han seleccionado de la literatura todos los casos con un estudio alergológico completo (Tabla I), todos son trabajos de autores españoles, si bien se comentan los hallazgos más relevantes de todos aquellos casos encontrados en la literatura. AGENTES Y VÍA DE EXPOSICIÓN Los alimentos con alto poder sensibilizante como las harinas de cereales, leguminosas (soja, almorta) y colza o semillas de especias como ajo, causantes de asma laboral, sólo se han reconocido de forma anecdótica como causa de asma por inhalación de vegetales en el medio doméstico 6 . Con mayor frecuencia, en el medio doméstico se describen casos de asma por inhalación de vapores de cocción de leguminosas en pacientes alérgicos a las mismas, entre ellos amas de casa 3 . En estos particulares casos de asma en amas de casa, las hortalizas implicadas son la patatas 7-10 , acelgas 11-15 , ju- Asma por vegetales días verdes 13-16 , zanahorias 10,15,17-19 y cebollas 20 , además en algún caso existen asociaciones de hortalizas 10,13-15 . Las hortalizas son los agentes que con más frecuencia producen urticaria de contacto en el medio doméstico y entre los manipuladores de alimentos, sin embargo, son muy escasos los casos de asma laboral por hortalizas y las implicadas son diferentes a las descritas en el medio doméstico como el puerro y los espárragos. En el caso particular del ama de casa además de la exposición oral al alimento, la exposición a alergenos vegetales durante la preparación de hortalizas es al alimento crudo, en pequeñas cantidades, durante muchos años y a través de la piel y las mucosas de la vía aérea. En los casos descritos de asma por hortalizas en el ama de casa los alergenos se vehiculizarían en forma de aerosoles, producidos durante la manipulación o por los vapores de cocción de los mismos, dando lugar a la respuesta clínica 21 . CLÍNICA Tabla I. Características clínicas del asma por inhalación de hortalizas en amas de casa Nº (Sexo/Edad) El asma inducido por inhalación de alergenos vegetales en el medio doméstico es una patología más frecuente en Clínica* Alimento Actividad Polinosis*, ** Referencia 1 (M/30) RC, A, U Patatas Pelar RC, A, gra, oli, abe, ácaros 1989 (7) 2 (M/45) RC, A Patatas Pelar RC, A, gra, oli, abe, ácaros 1989 (7) 3 (M/20) RC, A Acelgas Cocer RC, A, gra, oli, abe, sal, che, art 1991 (11) 4 (M/50) RC, A Acelgas Manipular/Cocer NO 2000 (12) 5 (M/39) RC, A, U Judía verde Pelar/Cocer RC, A, gra, che 1994 (16) 6 (M/31) RC, A Judía verde Manipular/Cocer RC, A, gra 2000 (14) 7 (M/47) RC, A Judía verde Manipular/Cocer RC, A, gra 2000 (14) 8 (M/46) RC, A Judía verde, Acelgas Manipular/Cocer/Ambiental RC, A, gra, olii, che, 1993 (13) 9 (M/37) RC, A Judía verde, Acelgas Manipular/cocer RC, A, gra 2000 (14) 10 (M/40) RC, A, U Zanahoria Pelar/Manipular/Comer cruda RC, Agra, oli, che 1996 (17) 11 (M/48) RC, A, U Zanahoria Pelar/Manipular/Comer cruda NO 1997 (18) 12 (M/36) A Zanahoria, Patata Pelar, Manipular NO, art 1991 (10) 13 (M/) RC, A Zanahoria, Acelgas Pelar/Manipular/Cocer RC, gra 1993 (15) 14 (M/45) RC, A, Dermatitis Contacto Cebolla Manipular NO 1994 (20) *Clínica alérgica con la hortaliza o con pólenes; Asma: A; Rinoconjuntivitis: RC; Urticaria: U. **Pólenes con prueba cutánea positiva; Gramíneas: gra; Olivo: oli; Chenopodium: che; Salsola: sal, Artemisia: art; Abedul: abe 187
B. de la Hoz Caballer mujeres, amas de casa que comienzan con la clínica a partir de la tercera década de la vida. El tiempo medio de exposición en estos casos es desconocido, previsiblemente largo, por la actividad de las pacientes y una vez establecida la clínica de asma el diagnóstico se demora incluso años 14,21 , dato que puede indicar un infradiagnóstico de esta patología. En los casos estudiados el asma se asocia a rinoconjuntivitis y en ocasiones a urticaria de contacto (zanahoria, patata y judía verde) frente al vegetal sensibilizante y al igual que en los casos de asma laboral la ingestión del alimento cocinado no desencadena ningún síntoma. La atopia es conocida como factor de riesgo para el desarrollo de asma ocupacional por vegetales como son: semilla de café, harinas y granos de vegetales. La mayoría de las pacientes tiene una historia personal de rinoconjuntivitis o asma polínica previa al desarrollo del asma por vegetales. La polinosis más frecuente es la causada por pólenes de gramíneas como corresponde al área de las pacientes zona centro, si bien presentan una sensibilización a pólenes de diferentes familias. Por otra parte, las asociaciones entre hortalizas implicados son mínimas, a lo sumo dos de familias botánicas distintas y refieren una tolerancia frente al resto de verduras y a todas las frutas. Sin embargo sería muy importante conocer la evolución de estos casos tras años de seguimiento para establecer la aparición o no de nuevas sensibilizaciones. En estos casos de asma por hortalizas la asociación polinosis y alergia a un alimento vegetal es similar a la descritas en la alergia por ingestión tipo 2, por lo que se podría teorizar con la existencia de alergenos comunes en pólenes y hortalizas como base inmunológica, que daría lugar a un síndrome polen (inhalante) / alimento vegetal (inhalante) con tolerancia oral al alimento cocido e incluso crudo, acelgas y judía verde 14 y cebolla 20 , que se explicaría por una relativa pérdida de antigenicidad con el calentamiento o proceso de digestión. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se ha realizado estableciendo la sensibilización frente a la hortaliza por medio de pruebas cutáneas y demostración de anticuerpos de clase IgE específicos en el suero de las pacientes frente a las diversas hortalizas y la relación directa mediante provocación bronquial específica (Tabla II). Pruebas cutáneas (PC) se han realizado con extractos frescos de las hortalizas obtenidos por los autores a partir de 188 alimento fresco o bien mediante técnica de prick-prick, con mejores resultados que los obtenidos con extractos comerciales, en aquellos casos en los que ambos se han comparado. Se ha utilizado la parte del vegetal (tubérculos, hojas, tallo, fruto verde) que habitualmente se emplea en la alimentación. Cuando se prueban los extractos de las hortalizas calentados en general las PC disminuyen, si bien el extracto mantiene cierto grado de reactividad cutánea en el caso de la zanahoria y de las acelgas 11,17 . En el caso de las patatas y las judías verdes se negativizan las pruebas 7,14,16 . Los alergenos de las frutas y verduras son muy lábiles e inestables lo que les hace muy sensibles a las modificaciones físico-químicas como las que sufren en su procesamiento, o en su almacenamiento, lo cual explica en parte el bajo rendimiento diagnóstico de los extractos comerciales de las hortalizas, que implica la necesidad de utilizar alimentos frescos en el diagnóstico y el comportamiento de los extractos con el calor. De acuerdo con la historia clínica las provocaciones orales con la hortaliza implicada han sido negativas en aquellos casos en los que se han realizado 11,14,20 . Sólo una paciente refería clínica con la zanahoria cocida 18 y en los otros tres casos descritos con zanahoria una paciente refería clínica con el alimento crudo tolerando el cocido 17 y dos toleraban ambos 10,15 . Se ha utilizado la prueba de provocación cutánea (rub test) para reproducir los síntomas de urticaria de contacto en los casos de la patata, judía verde y zanahoria 7,16,17 . En la única paciente con dermatitis de contacto el diagnóstico se confirmó mediante parche epicutáneo positivo frente a cebolla 20 . La provocación bronquial específica, que se ha realizado utilizando un método estandarizado en todos los casos, ha sido la prueba fundamental para establecer el diagnóstico y la relación causal del asma y la exposición a los alergenos de las hortalizas. Se obtienen respuesta inmediatas o duales (Tabla II). En todos los trabajos se ha podido demostrar la presencia de anticuerpos específicos de clase IgE frente a las hortalizas. Las técnicas de laboratorio "in vitro " que se han utilizado han sido la liberación de histamina, RAST en los casos más antiguos y CAP de Pharmacia en los más modernos (Tabla II). ALERGENOS En los primeros trabajos publicados los datos obtenidos de los estudios con RAST inhibición sólo aportaban
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