Asma bronquial y alergia a alimentos - Alergología e Inmunología ...
Asma bronquial y alergia a alimentos - Alergología e Inmunología ...
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Alergol Inmunol Clin 2001;16 (Extraordinario Núm. 2):186-194<br />
Moderador: I. Antépara<br />
Ercoreca<br />
Hospital Civil de<br />
Basurto. Bilbao<br />
B. de la Hoz Caballer<br />
Servicio de Alergia.<br />
Hospital Ramón y Cajal.<br />
Madrid.<br />
186<br />
SESIÓN DE ACTUALIZACIÓN<br />
ASMA BRONQUIAL Y ALERGIA<br />
A ALIMENTOS<br />
<strong>Asma</strong> por vegetales<br />
Clásicamente las reacciones alérgicas frente a <strong>alimentos</strong> se valoran en<br />
el contexto de una reacción inmunológica causada por la ingestión del<br />
alimento. De acuerdo con aspectos clínicos, el patrón de alergenos y<br />
las vías de sensibilización subyacentes se ha diferenciado una forma clínica de<br />
<strong>alergia</strong> alimentaria denominada tipo 1 que afecta en especial a la población infantil<br />
con sensibilización a partir de la exposición oral, en la que los alergenos<br />
son resistentes a la digestión gástrica y los <strong>alimentos</strong> más prevalentes son leche,<br />
huevo y las leguminosas. Otra forma clínica denominada tipo 2 más frecuente<br />
en la población adulta, en la cual los <strong>alimentos</strong> implicados son frutas y<br />
verduras, y la base inmunológica es el desarrollo de anticuerpos específicos de<br />
clase IgE frente a proteínas que cumplen funciones primordiales en los vegetales<br />
por lo que están muy extendidas y altamente conservadas en el reino vegetal,<br />
lo cual las convierte en “panalergenos” responsables de la reactividad inmunológica<br />
entre vegetales, y de las asociaciones con <strong>alergia</strong> a pólenes y<br />
látex 1 .<br />
Los <strong>alimentos</strong> vegetales pueden dar lugar a patología alérgica respiratoria<br />
cuando son inhalados, de hecho el primer agente reconocido como causa de<br />
asma ocupacional ha sido la harina de los cereales en los panaderos, y en la<br />
actualidad, la lista de agentes vegetales (proteínas vegetales, enzimas, gomas,<br />
látex) que pueden producir asma o urticaria de contacto por un mecanismo de<br />
hipersensibilidad tipo I es muy amplia. Fuera del medio laboral es difícil de<br />
encontrar casos de asma por inhalación de <strong>alimentos</strong>, si bien en pacientes alérgicos<br />
a cierto <strong>alimentos</strong> como leguminosas o pescados, la exposición a alergenos<br />
alimentarios en el ambiente puede desencadenar respuestas alérgicas con un<br />
amplio espectro clínico desde cuadros de asma aislados 2,3 , hasta reacciones sistémicas<br />
3,4 .<br />
Fuera del ambiente propiamente laboral la mayor fuente de alergenos<br />
alimentarios es el medio doméstico, en el que muchos <strong>alimentos</strong> se elaboran<br />
a partir de su estado nativo (limpieza, pelar trocear, cocinar) hasta su consumo,<br />
y es donde el individuo está sometido a una exposición continuada a<br />
pequeñas cantidades de alimento. En este medio doméstico la población más<br />
expuesta a estos alergenos son las amas de casa. En 1966 por primera vez se<br />
menciona el término asma ocupacional en el ama de casa referido a pacientes<br />
con ataques de asma al pelar patatas 5 . Desde entonces se han publicado varios<br />
casos de asma por inhalación de vegetales en el medio doméstico, la mayoría<br />
en amas de casa y los agentes más importantes son las hortalizas. En este tra-
ajo se analizan los aspectos clínicos y de diagnóstico de<br />
estos peculiares casos de asma.<br />
La mayoría de los casos publicados han sido estudiado<br />
en el Hospital Ramón y Cajal y tras una búsqueda<br />
bibliográfica, se han seleccionado de la literatura todos los<br />
casos con un estudio alergológico completo (Tabla I),<br />
todos son trabajos de autores españoles, si bien se comentan<br />
los hallazgos más relevantes de todos aquellos casos<br />
encontrados en la literatura.<br />
AGENTES Y VÍA DE EXPOSICIÓN<br />
Los <strong>alimentos</strong> con alto poder sensibilizante como las<br />
harinas de cereales, leguminosas (soja, almorta) y colza o<br />
semillas de especias como ajo, causantes de asma laboral, sólo<br />
se han reconocido de forma anecdótica como causa de asma<br />
por inhalación de vegetales en el medio doméstico 6 . Con<br />
mayor frecuencia, en el medio doméstico se describen casos<br />
de asma por inhalación de vapores de cocción de leguminosas<br />
en pacientes alérgicos a las mismas, entre ellos amas de casa 3 .<br />
En estos particulares casos de asma en amas de casa,<br />
las hortalizas implicadas son la patatas 7-10 , acelgas 11-15 , ju-<br />
<strong>Asma</strong> por vegetales<br />
días verdes 13-16 , zanahorias 10,15,17-19 y cebollas 20 , además en<br />
algún caso existen asociaciones de hortalizas 10,13-15 . Las hortalizas<br />
son los agentes que con más frecuencia producen<br />
urticaria de contacto en el medio doméstico y entre los<br />
manipuladores de <strong>alimentos</strong>, sin embargo, son muy escasos<br />
los casos de asma laboral por hortalizas y las implicadas<br />
son diferentes a las descritas en el medio doméstico como<br />
el puerro y los espárragos.<br />
En el caso particular del ama de casa además de la<br />
exposición oral al alimento, la exposición a alergenos vegetales<br />
durante la preparación de hortalizas es al alimento<br />
crudo, en pequeñas cantidades, durante muchos años y a<br />
través de la piel y las mucosas de la vía aérea. En los casos<br />
descritos de asma por hortalizas en el ama de casa los alergenos<br />
se vehiculizarían en forma de aerosoles, producidos<br />
durante la manipulación o por los vapores de cocción de los<br />
mismos, dando lugar a la respuesta clínica 21 .<br />
CLÍNICA<br />
Tabla I. Características clínicas del asma por inhalación de hortalizas en amas de casa<br />
Nº<br />
(Sexo/Edad)<br />
El asma inducido por inhalación de alergenos vegetales<br />
en el medio doméstico es una patología más frecuente en<br />
Clínica* Alimento Actividad Polinosis*, ** Referencia<br />
1 (M/30) RC, A, U Patatas Pelar RC, A, gra, oli, abe, ácaros 1989 (7)<br />
2 (M/45) RC, A Patatas Pelar RC, A, gra, oli, abe, ácaros 1989 (7)<br />
3 (M/20) RC, A Acelgas Cocer RC, A, gra, oli, abe, sal, che, art 1991 (11)<br />
4 (M/50) RC, A Acelgas Manipular/Cocer NO 2000 (12)<br />
5 (M/39) RC, A, U Judía verde Pelar/Cocer RC, A, gra, che 1994 (16)<br />
6 (M/31) RC, A Judía verde Manipular/Cocer RC, A, gra 2000 (14)<br />
7 (M/47) RC, A Judía verde Manipular/Cocer RC, A, gra 2000 (14)<br />
8 (M/46) RC, A Judía verde, Acelgas Manipular/Cocer/Ambiental RC, A, gra, olii, che, 1993 (13)<br />
9 (M/37) RC, A Judía verde, Acelgas Manipular/cocer RC, A, gra 2000 (14)<br />
10 (M/40) RC, A, U Zanahoria Pelar/Manipular/Comer cruda RC, Agra, oli, che 1996 (17)<br />
11 (M/48) RC, A, U Zanahoria Pelar/Manipular/Comer cruda NO 1997 (18)<br />
12 (M/36) A Zanahoria, Patata Pelar, Manipular NO, art 1991 (10)<br />
13 (M/) RC, A Zanahoria, Acelgas Pelar/Manipular/Cocer RC, gra 1993 (15)<br />
14 (M/45) RC, A, Dermatitis Contacto Cebolla Manipular NO 1994 (20)<br />
*Clínica alérgica con la hortaliza o con pólenes; <strong>Asma</strong>: A; Rinoconjuntivitis: RC; Urticaria: U.<br />
**Pólenes con prueba cutánea positiva; Gramíneas: gra; Olivo: oli; Chenopodium: che; Salsola: sal, Artemisia: art; Abedul: abe<br />
187
B. de la Hoz Caballer<br />
mujeres, amas de casa que comienzan con la clínica a partir<br />
de la tercera década de la vida. El tiempo medio de exposición<br />
en estos casos es desconocido, previsiblemente largo,<br />
por la actividad de las pacientes y una vez establecida la clínica<br />
de asma el diagnóstico se demora incluso años 14,21 , dato<br />
que puede indicar un infradiagnóstico de esta patología.<br />
En los casos estudiados el asma se asocia a rinoconjuntivitis<br />
y en ocasiones a urticaria de contacto (zanahoria,<br />
patata y judía verde) frente al vegetal sensibilizante y al<br />
igual que en los casos de asma laboral la ingestión del alimento<br />
cocinado no desencadena ningún síntoma.<br />
La atopia es conocida como factor de riesgo para el<br />
desarrollo de asma ocupacional por vegetales como son:<br />
semilla de café, harinas y granos de vegetales. La mayoría<br />
de las pacientes tiene una historia personal de rinoconjuntivitis<br />
o asma polínica previa al desarrollo del asma por<br />
vegetales. La polinosis más frecuente es la causada por<br />
pólenes de gramíneas como corresponde al área de las<br />
pacientes zona centro, si bien presentan una sensibilización<br />
a pólenes de diferentes familias. Por otra parte, las asociaciones<br />
entre hortalizas implicados son mínimas, a lo<br />
sumo dos de familias botánicas distintas y refieren una<br />
tolerancia frente al resto de verduras y a todas las frutas.<br />
Sin embargo sería muy importante conocer la evolución de<br />
estos casos tras años de seguimiento para establecer la aparición<br />
o no de nuevas sensibilizaciones.<br />
En estos casos de asma por hortalizas la asociación<br />
polinosis y <strong>alergia</strong> a un alimento vegetal es similar a la descritas<br />
en la <strong>alergia</strong> por ingestión tipo 2, por lo que se podría<br />
teorizar con la existencia de alergenos comunes en pólenes<br />
y hortalizas como base inmunológica, que daría lugar a un<br />
síndrome polen (inhalante) / alimento vegetal (inhalante)<br />
con tolerancia oral al alimento cocido e incluso crudo, acelgas<br />
y judía verde 14 y cebolla 20 , que se explicaría por una<br />
relativa pérdida de antigenicidad con el calentamiento o<br />
proceso de digestión.<br />
DIAGNÓSTICO<br />
El diagnóstico se ha realizado estableciendo la sensibilización<br />
frente a la hortaliza por medio de pruebas cutáneas<br />
y demostración de anticuerpos de clase IgE específicos<br />
en el suero de las pacientes frente a las diversas<br />
hortalizas y la relación directa mediante provocación <strong>bronquial</strong><br />
específica (Tabla II).<br />
Pruebas cutáneas (PC) se han realizado con extractos<br />
frescos de las hortalizas obtenidos por los autores a partir de<br />
188<br />
alimento fresco o bien mediante técnica de prick-prick, con<br />
mejores resultados que los obtenidos con extractos comerciales,<br />
en aquellos casos en los que ambos se han comparado. Se<br />
ha utilizado la parte del vegetal (tubérculos, hojas, tallo, fruto<br />
verde) que habitualmente se emplea en la alimentación.<br />
Cuando se prueban los extractos de las hortalizas<br />
calentados en general las PC disminuyen, si bien el extracto<br />
mantiene cierto grado de reactividad cutánea en el caso<br />
de la zanahoria y de las acelgas 11,17 . En el caso de las patatas<br />
y las judías verdes se negativizan las pruebas 7,14,16 .<br />
Los alergenos de las frutas y verduras son muy lábiles<br />
e inestables lo que les hace muy sensibles a las modificaciones<br />
físico-químicas como las que sufren en su procesamiento,<br />
o en su almacenamiento, lo cual explica en parte<br />
el bajo rendimiento diagnóstico de los extractos comerciales<br />
de las hortalizas, que implica la necesidad de utilizar<br />
<strong>alimentos</strong> frescos en el diagnóstico y el comportamiento de<br />
los extractos con el calor.<br />
De acuerdo con la historia clínica las provocaciones<br />
orales con la hortaliza implicada han sido negativas en<br />
aquellos casos en los que se han realizado 11,14,20 . Sólo una<br />
paciente refería clínica con la zanahoria cocida 18 y en los<br />
otros tres casos descritos con zanahoria una paciente refería<br />
clínica con el alimento crudo tolerando el cocido 17 y dos<br />
toleraban ambos 10,15 .<br />
Se ha utilizado la prueba de provocación cutánea (rub<br />
test) para reproducir los síntomas de urticaria de contacto en<br />
los casos de la patata, judía verde y zanahoria 7,16,17 . En la única<br />
paciente con dermatitis de contacto el diagnóstico se confirmó<br />
mediante parche epicutáneo positivo frente a cebolla 20 .<br />
La provocación <strong>bronquial</strong> específica, que se ha realizado<br />
utilizando un método estandarizado en todos los<br />
casos, ha sido la prueba fundamental para establecer el<br />
diagnóstico y la relación causal del asma y la exposición a<br />
los alergenos de las hortalizas. Se obtienen respuesta inmediatas<br />
o duales (Tabla II).<br />
En todos los trabajos se ha podido demostrar la presencia<br />
de anticuerpos específicos de clase IgE frente a las<br />
hortalizas. Las técnicas de laboratorio "in vitro " que se han<br />
utilizado han sido la liberación de histamina, RAST en los<br />
casos más antiguos y CAP de Pharmacia en los más modernos<br />
(Tabla II).<br />
ALERGENOS<br />
En los primeros trabajos publicados los datos obtenidos<br />
de los estudios con RAST inhibición sólo aportaban
Tabla II. <strong>Asma</strong> por hortalizas en el ama de casa agentes y pruebas de diagnóstico<br />
AGENTE Nº casos* PC Crudo/ PBE** IgE específica RUB TEST PO Otros Ref.<br />
Calentado<br />
datos de la existencia de una reactividad cruzada entre<br />
pólenes y las hortalizas.<br />
En la última década el avance en el conocimiento de<br />
los alergenos de <strong>alimentos</strong> vegetales frutas y hortalizas<br />
entre otros ha sido muy importante, sobre todo en lo que se<br />
refiere a la identificación de “panalergenos” vegetales responsables<br />
de los síndromes de polinosis y <strong>alergia</strong> alimentaria<br />
frente a vegetales, en particular frutas, con clínica de<br />
urticaria de contacto en todo el espectro clínico desde síndrome<br />
de <strong>alergia</strong> oral (SAO) hasta la anafilaxia. La experiencia<br />
española señala a la profilina (13-14 kDa) como el<br />
alergeno más importante responsable de la <strong>alergia</strong> a rosáceas<br />
en alérgicos a polenes de gramíneas 22 . En la polinosis<br />
de abedul y <strong>alergia</strong> asociada a frutas y hortalizas se señala<br />
a la Bet v 1 (17-18 kDa) como el alergeno responsable.<br />
Además las quitinasas de clase I (30 kDa) de castaña, aguacate<br />
y plátano son alergenos mayores en otro tipo de síndrome<br />
inhalante látex / alimento frutas 23 . Además se han<br />
identificado proteínas transportadoras de lípidos (9 kDa) en<br />
los alérgicos a rosáceas sin polinosis asociada.<br />
Los estudios que se ha realizado en los casos de asma<br />
por hortalizas son escasos. Una aproximación para la identificación<br />
de los alergenos de las hortalizas sólo se ha realizado<br />
en el caso de la zanahoria, judía verde y acelgas. En<br />
el caso de la zanahoria por “immunoblotting” en dos casos<br />
se identificaron bandas de reconocimiento IgE en proteínas<br />
con pesos moleculares superiores a 20 kDa, acorde al resul-<br />
<strong>Asma</strong> por vegetales<br />
Patatas 8 (M) (+ ) / (–) 6 p (+) I 3p (+) 1p (+) NR TLH + 5, 7, 8,<br />
9, 10<br />
Acelga 5 (M) (+) / (+) 5 (+) 3I,2D 5p (+) (–) (–) TLH + 11, 12,<br />
tado negativo para la determinación de IgE frente a Bet v 1<br />
y Bet v 2 que se obtiene en ese mismo estudio 18 , si bien<br />
existe un artículo previo en el que si detectaron un alergeno<br />
de 17 kDa compatible con el Bet v 1 19 . En el caso de la<br />
judía verde los autores describen en tres pacientes bandas<br />
de reconocimiento en los extractos crudos y cocidos de PM<br />
de 41,1kDa; 70,6 kDa y una banda de 47kDa sólo en el<br />
extracto calentado 14 . Estas bandas al igual que la banda de<br />
42 kDa obtenida en el caso de las acelgas 12 , por pesos moleculares<br />
no corresponden a las profilinas (Bet v 2) ni a las<br />
proteínas homólogas de Bet v 1.<br />
CONCLUSIONES<br />
RAST-Inhib 13, 14,<br />
"Blotting" 15<br />
Judía verde 5 (M) (+) / (–) 5 (+) 4I,1D 5p (+) 1p (+) (–) TLH + 13, 14,<br />
RAST-Inhib 16<br />
"Blotting"<br />
Zanahoria 5 (M) (+) / (+) 4 (+) 3I,1D 5p (+) 2p (+) NR TLH + 10, 15,<br />
"Blotting" 17, 18, 19<br />
Cebolla 1 (M) (+) / (+) 1 (+) I 1p (+) NR (–) RAST-Inhib 20<br />
*Mujer: M.<br />
**La provocación <strong>bronquial</strong> se realizó en 3 casos mediante prueba de uso ref. 5. Inmediata: I; Dual: D; Pacientes: p; No Realizado: NR; Test de<br />
Liberación de Histamina: TLH.<br />
Los <strong>alimentos</strong> vegetales deben ser reconocidos como<br />
aeroalergenos en el medio doméstico. En el caso particular<br />
del ama de casa, el concepto de patología asociada a una<br />
ocupación, la vía de exposición al alergeno vegetal y las<br />
características de la respuesta clínica, respiratoria y cutánea,<br />
con tolerancia oral al alimento se asemejan a los patrones<br />
conocidos de asma laboral por alergenos vegetales. Sin<br />
embargo, la asociación a una polinosis previa muestra una<br />
similitud llamativa con el denominado tipo 2 de <strong>alergia</strong> alimentaria<br />
y en ese sentido podríamos considerar a este tipo<br />
particular de asma un síndrome polen inhalante / alimento<br />
vegetal inhalante con un mecanismo de reconocimiento<br />
189
S. Quirce<br />
inmunológico basado en la presencia de alergenos similares<br />
que explicaría ambas patologías.<br />
Actualmente tenemos una información muy limitada<br />
sobre los alergenos responsables de estos cuadros de asma<br />
por inhalación de <strong>alimentos</strong> vegetales, en particular de las<br />
hortalizas. Los resultados obtenidos hasta ahora, aunque<br />
muy preliminares, no corroboran la implicación de los<br />
panalergenos Bet v 1 y profilina en estos cuadros de asma.<br />
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Provocaciones específicas en el síndrome<br />
ave-huevo<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En los últimos años se ha descrito una asociación entre hipersensibilidad<br />
respiratoria a antígenos de aves y <strong>alergia</strong> alimentaria por ingestión de yema<br />
de huevo 1-5 . Se ha implicado a la α-livetina de la yema, también denominada<br />
albúmina sérica de pollo (CSA), como el alergeno responsable de la reactividad<br />
cruzada entre ambas fuentes alergénicas 5-7 . Por lo general, la sensibilización<br />
a los aeroalergenos derivados de aves precede a la <strong>alergia</strong> alimentaria
causada por el huevo. Este fenómeno es un claro ejemplo<br />
de la asociación entre hipersensibilidad a inhalantes y<br />
<strong>alergia</strong> alimentaria, un síndrome alergológico que generalmente<br />
ocurre en adultos 8 . La capacidad de la CSA de<br />
provocar síntomas de asma se ha documentado únicamente<br />
en un caso clínico publicado por nuestro grupo 7 .<br />
Ningún otro estudio ha demostrado la relevancia clínica<br />
de sensibilización a CSA por medio de pruebas inhalativas<br />
o de provocación oral.<br />
El mecanismo patogénico del síndrome ave-huevo es<br />
diferente del pulmón del cuidador de palomas, una forma<br />
de neumonitis por hipersensibilidad causada principalmente<br />
por las respuestas inmunológicas frente a la IgA y mucina<br />
contenidas en las plumas y excrementos de paloma 9 . Aunque<br />
la neumonitis por hipersensibilidad es la presentación<br />
más frecuente causada por hipersensibilidad a antígenos<br />
aviarios 9,10 , también se han descrito respuestas broncoespásticas<br />
11,12 . De hecho, la inhalación de proteínas aviarias puede<br />
ser causante de asma alérgica 7,13-18 . No obstante, los componentes<br />
antigénicos en las plumas que pueden causar sensibilización<br />
mediada por IgE y asma son poco conocidos.<br />
Recientemente hemos estudiado a ocho pacientes que<br />
presentaban rinoconjuntivitis, en seis de los casos con asma<br />
asociada (pacientes 1,2,5,6,7,8), tras la exposición a distintas<br />
aves. Estos pacientes también padecían síntomas alérgicos<br />
con la ingestión de yema de huevo. Mediante la realización<br />
de provocaciones inhalativas y orales específicas con CSA<br />
hemos confirmado el papel etiológico de esta proteína en las<br />
manifestaciones clínicas del síndrome del ave-huevo. También<br />
hemos investigado si la CSA puede detectarse como un<br />
aeroalergeno en el ambiente de los domicilios con pájaros.<br />
RESULTADOS<br />
Los resultados de las pruebas cutáneas y las determinaciones<br />
de IgE específica se muestran en las tablas I y II,<br />
respectivamente. Los resultados de las provocaciones<br />
<strong>bronquial</strong>es, conjuntivales y orales con CSA se muestran<br />
en la tabla III. En la figura 1 se ilustra un ejemplo de respuesta<br />
asmática inmediata tras la provocación <strong>bronquial</strong><br />
específica con CSA.<br />
DISCUSIÓN<br />
Hemos estudiado a ocho pacientes que presentaban<br />
síntomas alérgicos con la exposición a antígenos aviarios<br />
Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo<br />
por vía inhalatoria y tras la ingestión de huevo. Los estudios<br />
inmunológicos mostraron que los síntomas eran debidos<br />
a una sensibilización mediada por IgE frente a alergenos<br />
presentes en la yema de huevo y extractos aviarios<br />
(plumas y suero de aves). Todos los pacientes tenían pruebas<br />
cutáneas positivas con extractos de yema de huevo,<br />
suero y carne de pollo, plumas y CSA. Basándonos en los<br />
resultados de las pruebas cutáneas y las técnicas serológicas<br />
de detección de IgE específica, hemos identificado a la<br />
CSA como el alergeno principal causante del síndrome<br />
ave-huevo en estos pacientes. Mediante provocación <strong>bronquial</strong><br />
específica y provocación oral hemos demostrado que<br />
la CSA puede actuar tanto como un alergeno inhalante como<br />
un alergeno alimentario, capaz de inducir reacciones<br />
alérgicas de hipersensibilidad inmediata.<br />
de Maat-Bleeker et al 1 describieron por primera vez la<br />
asociación de hipersensibilidad alimentaria a la yema del<br />
huevo con rinitis y asma causadas por la exposición a un loro<br />
en una mujer de edad avanzada. En esta paciente se detectaron<br />
niveles altos de anticuerpos IgE específicos contra<br />
las proteínas de suero de pollo, loro, periquito, canario y paloma<br />
y frente a yema de huevo de gallina. Posteriormente se<br />
comunicó un paciente con exposición ocupacional a pájaros<br />
que desarrolló síntomas respiratorios alérgicos a las proteínas<br />
de aves y <strong>alergia</strong> alimentaria a la yema de huevo 2 . Los<br />
estudios serológicos en este paciente mostraron que la hipersensibilidad<br />
a la yema era consecuencia de la sensibilización<br />
a las proteínas séricas de aves. Mandallaz et al 3 demostraron<br />
mediante estudios de inhibición del RAST que las livetinas,<br />
la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo,<br />
era el antígeno principal responsable de la reactividad<br />
cruzada entre las plumas de aves y la yema de huevo, y acuñaron<br />
el síndrome "ave-huevo" para designar esta asociación<br />
de hipersensibilidad mediada por IgE a antígenos inhalantes<br />
y alimentarios.<br />
Existe una amplia reactividad cruzada entre las proteínas<br />
séricas de varias especies de aves, particularmente<br />
entre las albúminas y beta-glicoproteínas 19 . Burley y Vadehra<br />
20 describieron 5 componentes en la fracción hidrosoluble<br />
de las proteínas de la yema de huevo mediante cromatografía:<br />
α-livetina (70 kDa), β-livetina (42 kDa),<br />
δ-livetina (150 kDa), γ-livetina (200 kDa), y apovitelenina<br />
II (20 kDa). La yema del huevo contiene cantidades significativas<br />
de proteínas de suero, dado que las livetinas derivan<br />
de la sangre de gallina 21 . Willians 22 identificó a la α-livetina<br />
con la albúmina sérica de pollo, una proteína con<br />
un PM de 65-70 kDa. de Blay et al 6 describieron a un paciente<br />
que reconocía un componente alergénico de 66<br />
191
S. Quirce<br />
Tabla I. Resultados de las pruebas cutáneas (pápula en mm)<br />
Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
Huevo 5% p/v 8 6 5 7 7 8 8 5<br />
Yema 5% p/v 10 6 5 8 5 10 7 5<br />
Clara 5% p/v 5 0 0 0 4 0 6 0<br />
Ovoalbúmina 10 mg/ml 0 0 0 0 0 0 0 0<br />
Ovomucoide 10 mg/ml 0 0 0 0 0 0 8 0<br />
Conalbúmina 10 mg/m 6 0 4 6 6 5 10 0<br />
Lisozima 10 mg/ml 0 0 0 0 0 0 6 0<br />
CSA 10 mg/ml 19 6 15 20 11 10 12 8<br />
Suero pollo 50% v/v 15 6 14 12 8 10 8 5<br />
Carne pollo 5% 6 6 4 7 5 7 8 4<br />
Plumas mix. 5% 5 7 7 10 4 13 7 5<br />
PC + inhalantes comunes ácaro polen polen, polen, Neg. polen, polen, polen<br />
perro ácaros ácaros gato, perro,<br />
gato perro alternaria<br />
Tabla II. Resultados de las determinaciones de IgE específica en kU/L (CAP) u OD* (ELISA)<br />
Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
Yema 11.7 45.1 1.21 5.37 1.80 23.4 82.4 0.61<br />
Clara 5.21 16.1 0.85 2.71 1.59 11.4 20.9
kDa, identificado como α-livetina, en la yema de huevo,<br />
suero de pollo y en las plumas. Szépfalusi et al 5 demostraron<br />
la presencia de epítopos comunes en las plumas de periquito<br />
y gallina, en la yema de huevo y α-livetina, señalando<br />
que esta proteína (α-livetina o CSA) era el antígeno<br />
responsable del síndrome ave-huevo. Mediante inmunodetección<br />
de componentes alergénicos y ensayos de inhibición<br />
hemos corroborado los hallazgos previos, lo que apoya<br />
que la CSA es el antígeno presente en la yema de<br />
huevo, suero de pollo y plumas responsable de la reactividad<br />
cruzada. Sin embargo, la relevancia clínica de la sensibilización<br />
a CSA en pacientes con este síndrome no había<br />
sido documentada plenamente hasta ahora.<br />
Durante 1998-1999 se diagnosticaron en nuestro<br />
Servicio 62 pacientes con <strong>alergia</strong> al huevo; 8 de estos individuos<br />
(12,9%) presentaban una sensibilización combinada<br />
a yema de huevo y plumas de aves. Los pacientes<br />
con este síndrome tienen síntomas predominantemente<br />
respiratorios y digestivos, y una duración más larga de<br />
<strong>alergia</strong> al huevo comparado con los pacientes alérgicos al<br />
huevo sin sensibilización a plumas 23 . Según la secuencia<br />
de aparición de los síntomas, la ruta de sensibilización en<br />
el síndrome ave-huevo parece ser principalmente respiratoria,<br />
con la aparición posterior de <strong>alergia</strong> alimentaria a la<br />
yema de huevo. No obstante, una sensibilización previa a<br />
las proteínas de la yema también podría predisponer a algunos<br />
pacientes a presentar síntomas respiratorios causados<br />
por aves 24 .<br />
El número de pájaros domésticos en el EE.UU. y<br />
Alemania se ha estimado en 25 a 30 millones 25 y en más<br />
de 8 millones 26 , respectivamente. En España, el estudio<br />
epidemiológico de Alergológica reveló que el 11% de<br />
4.000 pacientes que asistieron a una consulta de Alergia<br />
por primera vez tenían pájaros en casa 27 . Los pájaros que<br />
habitualmente sirven como animales domésticos son periquitos,<br />
loros y canarios. Estos pájaros pueden causar síntomas<br />
alérgicos tales como rinoconjuntivitis, tos nocturna y<br />
asma, tras un período más o menos largo de exposición.<br />
Se ha sugerido incluso que los pájaros pudieran ser un<br />
problema alergénico tan importante como los gatos y perros<br />
25 . En este sentido, el análisis de los factores que pueden<br />
tener mayor riesgo de causar asma en niños austríacos<br />
de 6-9 años mostró que el hecho de tener un pájaro como<br />
mascota se asociaba con un riesgo significativamente más<br />
elevado de presentar disnea sibilante en la infancia 28 .<br />
Los pájaros regularmente liberan partículas microscópicas<br />
que contaminan el ambiente de la casa 25,26 . Las plumas<br />
especializadas (pulviplumas o plumón) de muchas aves, par-<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo<br />
CSA 0.01 mg/ml<br />
-50<br />
0 5’ 10’ 20’ 30’ 40’ 50’ 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 24h<br />
Tiempo tras la provocación<br />
Fig. 1. Respuesta asmática inmediata tras la provocación <strong>bronquial</strong><br />
específica con CSA (0,01 mg/ml) en uno de los pacientes.<br />
ticularmente de la familia de Psittacidae (periquitos, loros,<br />
periquitos, cacatúas, etc.) están cubiertas con un polvo muy<br />
fino parecido al polvo de talco 26 . Las partículas de este polvo,<br />
con forma granular, de bastón o astilla, tienen aproximadamente<br />
1 mm de diámetro, por lo pueden ser fácilmente inhaladas,<br />
depositándose en las vías respiratorias 25 . Todos los<br />
pájaros domésticos y la mayoría de las aves salvajes tienen<br />
glándulas uropigiales que secretan una substancia lipoproteica.<br />
Los pájaros constantemente hunden el pico en esta glándula<br />
para limpiar e impermeabilizar las plumas. El material<br />
sebáceo y la saliva seca de las plumas liberan también un<br />
material polvoriento, que contribuye a dispersar aeroalergenos<br />
25 . El crecimiento y descamación del epitelio corneo de la<br />
piel del pájaro constituye un factor añadido en la producción<br />
de alergenos inhalantes. Es posible que los pájaros y las palomas<br />
salvajes de la ciudad también puedan causar asma,<br />
que podría permanecer infradiagnosticada.<br />
Algunos estudios han analizado los alergenos de las<br />
plumas que pueden causar sensibilización alérgica mediada<br />
por IgE y asma. Tauer-Reich et al 26 identificaron varios componentes<br />
alergénicos en los extractos de plumas, así como<br />
en las proteínas séricas de periquito, loro, paloma, canario y<br />
gallina, con pesos moleculares de 20-30 kDa y 67 kDa; este<br />
último alergeno probablemente correspondía a la CSA.<br />
Mediante toma de muestras ambientales de una casa<br />
con periquitos y realizando un inmunobloting con el extracto<br />
de los filtros, hemos demostrado que la CSA puede<br />
detectarse en el ambiente. Por tanto, la CSA se encuentra<br />
presente en el ambiente doméstico de casas con pájaros, lo<br />
que indica que esta proteína puede actuar como un aeroalergeno,<br />
capaz de inducir síntomas respiratorios. Aunque<br />
la concentración de CSA inhalada que causa sensibilización<br />
o provoca síntomas de asma aún no se ha determinado,<br />
hemos encontrado que concentraciones de CSA entre<br />
193
S. Quirce<br />
3 y 34 mg/ml son suficientes para inducir respuestas asmáticas<br />
en las pruebas de provocación <strong>bronquial</strong>.<br />
Concluimos que la CSA puede actuar tanto como aeroalergeno<br />
y como alergeno alimentario en pacientes con<br />
el síndrome ave-huevo. Teniendo en cuenta la evidencia<br />
clínica e inmunológica de que la CSA es un alergeno del<br />
huevo y de las plumas implicado en el síndrome ave-huevo,<br />
hemos propuesto la denominación de Gal d 5 para este<br />
alergeno 29 , lo que ha sido aceptado por el Subcomité de<br />
Nomenclatura de Alergenos de la Unión Internacional de<br />
Sociedades Inmunológicas 30 .<br />
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