Geary County Unified School District 475 Paquete de Registración ...

FORMULARIO DE TRANSPORTACION DEL ESTUDIANTE – ET1
______ NUEVA SOLICITUD _______ ACTUALIZACION
Apellido ______________________ Nombre ______________________ Numero del Estudiante ____________
Escuela ______________ Grado ______ Fecha de Nacimiento ___________ Nombre del Maestro(a) _______________
Dirección del hogar ________________________________________________________________________
(NO USE NUMERO DE P. O. BOX)
Padre/Encargado ____________________________________________________________________________
Números de Teléfonos: Trabajo ________________ Celular ___________________
Hogar ________________ Trabajo ________________ Celular ___________________
Permiso para dejar al estudiante con contacto de emergencia:
1.__________________________ Número de Teléfono _________________
2.__________________________ Número de Teléfono _________________
Si es aplicable para la transportación escolar, liste todos los que apliquen y complete la forma de Autorización para Divulgar
Información en la sección abajo:
Excepcionalidad o Incapacidad:________________________________________________________________
Preocupaciones de Salud:_____________________________________________________________________
Problemas de Comportamiento:________________________________________________________________
Equipo especial:____________________________________________________________________________
Por la presente yo authorizo el uso de la divulgación de cuyo nombre esta mensionado arriba en la información de salud indicado abajo. El
Condado del Distrito Escolar 475 de Geary esta autorizado a compartir la información de salud del estudiante a cualquier Asociado de Negocio del
mismo con el propósito de asistir al estudiante. Yo reconosco que al autorizar la divulagacion de la información de salud es voluntariamente. Yo
puedo rechazar en firmar esta autorización. Yo reconosco que cualquier divulgación de información lleva consigo un potencial para la divulgacion no
autorizada y la información puede que no sea protegida por las normas federales de confidencialidad.
Yo he leído la anterior Autorizacion para el Retiro de la información y autorizo y reconosco que yo estoy familiarizado(a) y entiendo
perfectamente lor términos y condiciones de estas autorizaciones. Una copia de esta autorización puede ser considerada como valida al
igual que la original.
____________ ____________________________________________ ____________________________________________
Fecha Firma del Padre o Encargado Firma del Estudiante – (estudiantes de la secundaria)
Yo reconozco que tanto el padre(s)/tutor(s) como el estudiante(s) han leído la hoja de transportación padre/estudiante y están
de acuerdo en las siguientes pólizas reglas y regulaciones.
______________ __________________________________ _________________________________
Fecha firma del Padre o Encargado Firma del estudainte- (estudiantes de la secundaria)
Fecha de Inicio solicitada:___________________(toma dos días de clases en lo que el autobús recibe las peticiones de transportación. La escuela lo
enviara ya sea a través del fax, correo escolar o llevarlas en persona.)
Transportación Solamente para Head Start, Early Childhood o Educación Especial
Sesión (circule una) AM PM TODO EL DIA
Por favor tome en cuenta que: El equipo de IEP o Sección 504 debe decidir si la transportación especial ocurre.
________________________________________ _______________________________
USD 475 firma del Administrador o persona designada Fecha de Aprovación
Dirección para Recoger/Dejar _________________________________________________________________
Una persona designada debe estar presente en la dirección mensionada arriba al momento de dejar a su hijo(a) y si el conductor del
autobús no puede dejarlo(a), su hijo(a) será llevado al Departamento de Policía de Junction City (para los residentes de Junction City)
o a los Representantes de Fort Riley (solo para residentes de Ft. Riley). Cualquier solicitud con excepciones deberá presentarlas por
escrito a la oficina de transportación del distrito.(Devin Center,123 N, Eisenhower, Junction City) anualmente.
Residentes de Ft. Riley Solamente: Favor de firmar o poner sus iniciales abajo para su aprobación para que * Children &
Youth Services cuiden a su hijo(a) alternativamente en el caso de que no haya nadie disponible para recibirle a su hijo(a) al momento
de dejarlo(a) en la casa. Los padres deben de haber completado todas las formas de registración necesaria para designar a CYSC
como una alternativa.
______________ * Children & Youth Services Ft. Riley, KS (Tel. 239-4920 o 239-9885)
(Iniciales del Padre/ Encargado) Si el Padre/Encargado no designa a, CYS como un cuido alternativo, y el padre o contacto de emergencia no
está disponible, el busllevará al niño(a) al punto reportado o a la oficina del Marshall.
Para use de la transportacion de bus solamente:
Numero de Ruta: __________ Parada: ______________________ Hora : _________________
Forma USD #42 (Revisado Abril 2011)