Quid Novi? - Atlanta 2010 - Gador SA

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Quid Novi? - Atlanta 2010 - Gador SA

Colección

Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Año 2, Vol. 2, Nº 2 - Mayo 2010

Congreso del Colegio

Americano de Cardiología

Sociedad Iberoamericana

de Información Científica

Atlanta

2010


Congreso del Colegio

Americano de Cardiología,

Atlanta 2010

Las 59 th Annual Sessions del American College of Cardiology

(ACC) se desarrollaron en conjunto con el Innovation in

Intervention Summit 2010 en la ciudad de Atlanta, Georgia,

EE.UU. del 14 al 16 de marzo pasado. En la conferencia

plenaria el presidente del ACC, Dr. Alfred Bove, hizo un

llamado a aumentar el papel de los cuidados ambulatorios

y la prevención, y la necesidad de un mayor reconocimiento

económico para con los médicos que centran su

actividad en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

crónicas. El Dr. Bove dijo: «Debemos estar presentes

en el cuidado ambulatorio de las enfermedades cardiovasculares

crónicas, proveyendo normas y tratamientos para

la prevención cardiovascular, así como conduciendo tratamientos

intervencionistas y los métodos de diagnóstico

por imágenes que están hoy a nuestro alcance». Finalizó

su discurso con un alegato en favor de la medicina basada

en el paciente y en el uso racional de los recursos.

La conferencia inaugural fue asignada este año al Dr.

Anthony Atala, Profesor y Jefe del Departamento de Urología

de la Wake Forest University. ¿Por qué un urólogo

fue encargado de esta conferencia? Ello se debe a que el

Dr. Atala es uno de los especialistas mundialmente reconocido

en la denominada «Medicina Regenerativa», un

campo de inmenso desarrollo que evoluciona rápidamente

y que, probablemente, revolucionará la terapéutica no

sólo en Cardiología sino en toda la Medicina.

Unidad Temática I: Cardiología clínica

ACCORD BP. El objetivo del ensayo Action to Control

Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Blood Pressure,

fue evaluar si la reducción de la presión arterial en forma

«intensiva» prevendría eventos cardiovasculares, para lo

cual se comparó la obtención de una presión sistólica

menor de 120 mm Hg con una presión sistólica menor de

140 mm Hg en pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2).

La mitad de los pacientes con DBT2 del ensayo ACCORD

inicial fueron asignados al azar a alcanzar una presión

arterial sistólica (PAS) < 120 mm Hg (n = 2 362) grupo

de tratamiento «intensivo» versus < 140 mm Hg (n = 2 371)

(grupo de tratamiento estándar). La otra mitad de los

participiantes del ensayo ACCORD inicial fueron asignados

al azar a tratamiento con fenofibrato más estatina

versus tratamiento con placebo más estatinas.

La edad promediofue de 62 años, el 48% eran mujeres y

el 34% de los pacientes habían presentado eventos

Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010

Dr. Daniel José Piñeiro

Profesor Titular de Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires

Presidente Electo de la Sociedad Interamericana de Cardiología

Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología

cardiovasculares previos. La media de la PAS era de 139

mm Hg y la de hemoglobina glucosilada de 8.3%. El período

medio de seguimiento fue de 5 años.

Al año, la media de la PAS fue de 119 mm Hg en el grupo

de tratamiento «intensivo» y de 134 mm Hg en el de

tratamiento estándar. El promedio de fármacos antihipertensivos

prescriptos fue de 3.4 en el grupo de tratamiento

«intensivo» versus 2.1 en el de tratamiento

estándar. La tasa anual de muerte cardiovascular, infarto

agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular

(ACV) fue de 1.9% en el grupo de tratamiento «intensivo»

y de 2.1% en el grupo de tratamiento estándar

(p = 0.20) (Figura 1). La mortalidad por cualquier causa

fue de 1.3% vs. 1.2% (p = 0.55), la tasa de IAM no fatal

fue de 1.1% vs. 1.3% (p = 0.25) y, la de ACV fue de 0.3%

vs. 0.5% (p = 0.01), respectivamente. La tasa de efectos

adversos graves en el grupo de tratamiento «intensivo»

fue de 3.3% vs. 1.3% en el grupo de tratamiento estándar

(p < 0.001), en tanto que la de hipopotasemia fue 2.1%

vs. 1.1% (p = 0.01) y la de elevación de la creatinina fue

de 12.9% vs. 8.4% (p < 0.001), respectivamente.

En conclusión, entre los pacientes con DBT2 y alto riesgo

de eventos cardiovasculares, una meta de PAS < 120 mm

Hg no es superior a una de PAS < 140 mm Hg. La meta de

PAS < 120 mm Hg no reduce los eventos cardiovasculares

compuestos aunque produce una pequeña disminución

de los ACV, de 0.5% a 0.3%. En el grupo de control «intensivo»

de la presión sistólica hubo más eventos adversos

graves, hipopotasemia y elevación de la creatinina

sérica. Estos hallazgos contrastan con los de los ensayos

UKPDS y HOT, que documentaron los beneficios de la reducción

de la presión arterial. Sin embargo, cabe subrayar

que en esos ensayos la media de la PAS en el grupo

con tratamiento «intensivo» fue de 144 mm Hg.

ACCORD Lipid. El objetivo de este ensayo fue evaluar el

tratamiento con fenofibrato en comparación con placebo

en pacientes con DBT2 tratados en forma abierta con una

estatina. El estudio se basó en la hipótesis de que la

adición de fenofibrato al tratamiento con estatinas, comparado

con placebo, sería efectiva para prevenir eventos

cardiovasculares.

La mitad de los pacientes con DBT2 del ensayo ACCORD

inicial fueron asignados al azar a recibir 160 mg/día de

fenofibrato (n = 2 765) o placebo (n = 2 753).

En el inicio del ensayo el 33% de los pacientes empleaban

insulina; el 62% utilizaban metformina; alguna sulfo-

3

q q


colección quid novi?

nilurea, 52%; alguna tiazolidindiona, 18%; inhibidores

de la enzima convertidora de la angiotensina, 54%; 15%

empleaban bloqueantes del receptor de la angiotensina;

aspirina, 56%; estatinas, 60%, y el 65%, algún agente

hipolipemiante.

Fueron incorporados 5 518 pacientes. La edad media fue

de 62 años, el 31% eran mujeres y 37% de los pacientes

habían presentado eventos cardiovasculares previos. La

media de la PAS fue de 134 mm Hg y la de hemoglobina

glucosilada de 8.1%. El período medio de seguimiento

fue de 4.7 años.

En el grupo tratado con fenofibrato las lipoproteínas de

baja densidad (LDL) disminuyeron de 100 a 81 mg/dl, las

lipoproteínas de alta densidad (HDL) aumentaron de 38 a

41.2 mg/dl y los triglicéridos disminuyeron de 189 a

147 mg/dl. En el grupo placebo las LDL disminuyeron de

101 a 80 mg/dl (p = 0.16 entre los grupos), las HDL

aumentaron de 38 a 40.5 mg/dl (p = 0.01 entre los grupos)

y los triglicéridos disminuyeron de 186 a 170 mg/dl

(p = 0.001 entre los grupos). El criterio primario de valoración

(incidencia de IAM no fatal o ACV no fatal o muerte

por causa cardiovascular) fue 2.2 eventos/año con fenofibrato

vs. 2.4 eventos/año con placebo (p = 0.32) (Figura

2). El objetivo primario más revascularización u hospitalización

por insuficiencia cardíaca fue 5.4 eventos/año

vs. 5.6 eventos/año (p = 0.30), los eventos coronarios

mayores fueron 2.6 eventos/año vs. 2.8 eventos/año

(p = 0.26) y, las muertes por todas las causas fueron 1.5

eventos/año vs. 1.6 eventos/año (p = 0.33), respectivamente

para el fenofibrato vs. control. El estudio fue suspendido

debido a la disminución en el filtrado glomerular,

estimado en 2.4% vs. 1.1%, respectivamente. En el análisis

de subgrupos los hombres parecen beneficiarse, mientras

las mujeres parecen perjudicarse con el tratamiento

con fenofibrato (p para la interacción sexo/beneficio

= 0.01). Asimismo, un perfil lipídico caracterizado por

4

Pacientes con eventos (%)

20

15

10

5

Criterio principal de valoración

IAM no mortal, ACV no letal o mortalidad cardiovascular

Intensivo

Estándar

HR = 0.88

IC 95% (0.73-1.06)

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Años después de la distribución aleatoria

IAM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; HR: hazard ratio;

IC 95%: intervalo de confianza del 95%

Figura 1.

Incidencia acumulativa

Incidencia acumulativa

Figura 2.

0.20

0.15

0.10

0.05

0.20

0.15

0.10

0.05

Incidencia acumulativa estimada por curvas de Kaplan-Meier.

Ensayo sobre lípidos (criterio principal de valoración)

Grupo de lípidos:

Placebo

Fenofibrato

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Años después de la distribución aleatoria

Incidencia acumulativa estimada por curvas de Kaplan-Meier.

Ensayo sobre lípidos (mortalidad total)

Grupo de lípidos:

Placebo

Fenofibrato

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Años después de la distribución aleatoria

triglicéridos elevados (> 203 mg/dl) y bajo HDL (< 35 mg/dl)

parecería beneficiarse (p para la interacción = 0.06).

En conclusión, entre los pacientes con DBT2 y alto riesgo

de eventos cardiovasculares, la adición de fenofibrato al

tratamiento con estatinas no fue superior al tratamiento

únicamente con estatinas. El fenofibrato no fue capaz de

reducir la tasa de eventos cardiovasculares. Aunque el

fenofibrato reduce los triglicéridos, sólo hubo una pequeña

diferencia entre los grupos en la media del HDL, lo

que podría explicar la falta de beneficio observada. El

fenofibrato podría aun tener algún papel en los pacientes

con un perfil de triglicéridos altos/HDL bajas. El posible

riesgo entre las mujeres requiere estudios posteriores.

Estos hallazgos contrastan con el beneficio observado

con gemfibrozil en los ensayos HHS y VA-HIT.

INVEST. De acuerdo con las guías actualmente vigentes,

el objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en

los pacientes diabéticos es lograr una PAS < 130 mm Hg.

Más aun, la American Diabetes Association sostiene que

«no hay un umbral para la presión arterial, el riesgo continúa

disminuyendo aun dentro del rango normal».

Sin embargo, faltan evidencias clínicas que apoyen que

el objetivo sea una PAS < 130 mm Hg, especialmente en


Incidencia de diabetes (%)

0%

0

Pacientes en riesgo

1 2 3 4 5 6

Valsartán 4 631 3 784 3 335 2 857 2 511 2 208 1 533

Placebo 4 675 3 742 3 248 2 417 2 366 2 070 1 403

Años transcurridos desde la distribución aleatoria

Figura 3.

50%

40%

30%

20%

10%

Hazard ratio = 0.86 (IC 95%: 0.80 - 0.92)

p < 0.001

Placebo: 1 722 eventos (36.8%)

Valsartán: 1 532 eventos (33.1%)

los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria.

El objetivo del ensayo International Verapamil SR Trandolapril

Study (INVEST) fue determinar el efecto de diferentes

niveles de descenso de la PAS sobre los eventos

adversos cardiovasculares en una cohorte de pacientes

con diabetes y enfermedad coronaria.

La hipótesis fue que los pacientes diabéticos que alcanzan

una PAS < 130 mm Hg deberían tener una reducción

en los eventos cardiovasculares en comparación con aquellos

que alcanzan una PAS entre 130 mm Hg y 140 mm Hg.

Dentro del programa INVEST, que incluye 22 576 pacientes

con hipertensión arterial y enfermedad coronaria, se

asignó 6 400 pacientes con diabetes a tratamiento con

verapamilo + trandolapril + hidroclorotiazida o a recibir

atenolol + hidroclorotiazida + trandolapril. De acuerdo

con el control de la PAS durante el tratamiento, los pacientes

diabéticos fueron clasificados en control estricto

(PAS < 130 mm Hg) (2 275 pacientes), control habitual

(PAS entre 130 mm Hg y 140 mm Hg) (1 970 pacientes) o

no controlada (PAS ≥ 140 mm Hg) (2 175). Las características

basales de los grupos era semejante, a excepción

de un número mayor de pacientes mayores de 70 años, de

mujeres, de antecedentes de ACV y de disfunción renal en

el grupo de PAS no controlada. La frecuencia de eventos

(IAM, ACV no fatal, IAM total, ACV total y mortalidad por

todas las causas) durante el seguimiento fue mayor en el

grupo de PAS no controlada que en los restantes grupos.

Cuando el grupo con control estricto fue comparado con

el grupo con control habitual se verificó un aumento de

la mortalidad total (tasa de riesgo ajustada 1.15, intervalo

de confianza del 95% [IC 95%]: 1.01-1.32, p = 0.036).

En conclusión, los pacientes diabéticos con hipertensión

no controlada presentaron, como era previsible, peor evolución.

El control estricto de la PAS no se asoció con una

mejor evolución cardiovascular. Hubo un aumento del riesgo

de muerte en el grupo con control estricto de la PAS en el

Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010

Resultados cardiovasculares extendidos

Resultados cardiovasculares centrales

Figura 4.

20%

15%

10%

5%

Hazard ratio = 0.96 (IC 95%: 0.86-1.07)

p = 0.43

Placebo: 693 eventos (14.8%)

Valsartán: 672 eventos (14.5%)

0%

0 1 2 3 4 5 6

Años después de la distribución aleatoria

20%

15%

10%

5%

Hazard ratio = 0.99 (IC 95%: 0.86-1.14)

p = 0.85

Placebo: 377 eventos (8.1%)

Valsartán: 375 eventos (8.1%)

0%

0 1 2 3 4 5 6

Años después de la distribución aleatoria

seguimiento extendido (al momento, 11 años). Una PAS

< 115 mm Hg se asoció con un incremento de la mortalidad.

Los autores admiten las limitaciones del estudio, como su

carácter observacional a partir de datos de un ensayo clínico

controlado (aunque el análisis estaba preespecificado),

que los pacientes no fueron asignados al azar a los grupos

de PAS y que la PAS durante el seguimiento no fue analizada.

Por ello subrayan que los datos no deben generalizarse a

todos los pacientes diabéticos. De todos modos hacen un

serio llamado de atención sobre la necesidad de repensar los

objetivos de descenso de la presión arterial en los pacientes

diabéticos con enfermedad coronaria.

NAVIGATOR. El objetivo del ensayo Nateglinide and

Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research

(NAVIGATOR) fue evaluar el tratamiento con nateglinida

(un secretagogo de la insulina de acción corta), valsartán

o ambos en los pacientes con intolerancia a la glucosa.

La hipótesis del estudio fue que la nateglinida y el valsartán

serían más eficaces en la prevención de la DBT2 y

de eventos cardiovasculares.

Al azar y en forma factorial, pacientes con intolerancia a

la glucosa fueron asignados a tratamiento con nateglinida

(n = 4 645) o placebo (n = 4 661) y a recibir valsartán

5

q q


colección quid novi?

(n = 4 631) o placebo (n = 4 675). La dosis inicial de

valsartán fue de 80 mg diarios, y se aumentó a 160 mg

diarios después de dos semanas; en tanto que la dosis

inicial de nateglinida fue de 30 mg 3 veces al día y se

aumentó a 60 mg 3 veces al día después de dos semanas.

Todos los pacientes recibieron ayuda clínica y telefónica

con el objetivo de reducir su peso, limitar la ingesta de

grasas saturadas y aumentar la actividad física. Los pacientes

recibían en forma concomitante antihipertensivos

(73%), hipolipemiantes (39%) y aspirina u otros antiagregantes

plaquetarios (37%).

Participaron 9 306 pacientes en cada grupo. No hubo diferencias

en las características basales entre los grupos.

Al inicio, en el grupo de valsartán se registraron los siguientes

valores promedio: edad, 64 años; peso, 84 kg;

PAS, 139 mm Hg; colesterol asociado a lipoproteínas de

baja densidad (LDLc), 177 mg/dl, y colesterol asociado a

lipoproteínas de alta densidad (HDLc) 50 mg/dl. En ese

grupo el 25% de los pacientes refirió antecedentes de

enfermedad cardíaca.

Tras un seguimiento medio de 5 años la incidencia de

diabetes fue de 33.1% en el grupo valsartán vs. 36.8%

en el grupo placebo (Figura 3). Se observó la aparición de

eventos cardiovasculares generales en 14.5% del grupo

valsartán vs. 14.8% (p = NS) y eventos cardiovasculares

significativos en 8.1% vs. 8.1% (p = NS), respectivamente

(Figura 4). Se produjeron eventos adversos relacionados

con hipotensión en 42% vs. 36% (p < 0.001) y abandonaron

el estudio 12% vs. 11% (p = NS), respectivamente.

En el seguimiento medio de 5 años la incidencia de diabetes

fue de 36.0% en el grupo nateglinida vs. 33.9% en

el grupo placebo (p = 0.05) (Figura 5). Se observaron

eventos cardiovasculares generales en 14.2% del grupo

nateglinida vs. 15.2% en el grupo placebo (p = NS), y

eventos cardiovasculares significativos en 7.9% vs. 8.3%

(p = NS), respectivamente (Figura 6). Se presentó

6

Incidencia de diabetes

50%

40%

30%

20%

10%

Hazard ratio = 1.07 (IC 95%: 1.00-1.15)

p = 0.05

Placebo: 1 580 eventos (33.9%)

Nateglinida: 1 674 eventos (36.0%)

0%

0

Pacientes en riesgo

1 2 3 4 5 6

Nateglinida 4 645 3 766 3 302 2 767 2 396 2 086 1 408

Placebo 4 661 3 761 3 281 2 807 2 481 2 192 1 528

Años después de la distribución aleatoria

Figura 5.

Resultados cardiovasculares extendidos

Resultados cardiovasculares centrales

Figura 6.

20%

15%

10%

5%

Hazard ratio = 0.93 (IC 95%: 0.83-1.03)

p = 0.16

0%

0 1 2 3 4 5 6

Años después de la distribución aleatoria

20%

15%

10%

5%

Placebo: 707 eventos (15.2%)

Nateglinida: 658 eventos (14.2%)

Hazard ratio = 0.94 (IC 95%: 0.82-1.09)

p = 0.43

Placebo: 383 eventos (8.3%)

Nateglinida: 365 eventos (7.9%)

0%

0 1 2 3 4 5 6

Años después de la distribución aleatoria

hipoglucemia en 20% vs. 11% (p < 0.001) y abandonaron

el estudio 11% vs. 10% (p = 0.23), respectivamente.

En conclusión, en los pacientes con intolerancia a la glucosa

y enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo

cardiovascular, el valsartán fue efectivo para reducir

la incidencia de diabetes. A pesar de este beneficio, el

valsartán no redujo a largo plazo los eventos cardiovasculares.

La nateglinida no reduce la incidencia de diabetes

ni de eventos cardiovasculares. De hecho, la incidencia

de diabetes aumentó levemente en este grupo.

Se desconoce por qué estos agentes no lograron reducir

la incidencia de eventos cardiovasculares; sin embargo,

los pacientes también hicieron modificaciones en su estilo

de vida, lo que puede haber disminuido cualquier

efecto del tratamiento. Además, la presión arterial estaba

bastante bien controlada y el uso de otros tratamientos

de reducción del riesgo era bueno. El valsartán puede

tener ventajas para el tratamiento de la hipertensión frente

a otros agentes como las tiazidas o los betabloqueantes,

que han sido asociados a la aparición de diabetes.

Unidad Temática II: Arritmias

RACE II. El control de la frecuencia cardíaca (FC) es generalmente

el tratamiento de elección para la fibrilación


auricular (FA). Las guías recomiendan un control estricto

de la FC, pero ello no está basado en hallazgos clínicos.

La hipótesis del estudio Rate Control Efficacy in Permanent

Atrial Fibrillation (RACE) es que el control más «indulgente»

de la FC no es inferior al control estricto para prevenir

la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con

FA permanente.

Se asignaron al azar 614 pacientes con FA permanente a

una estrategia de control «indulgente» de la FC (< 110 lpm

en reposo) o a control estricto de la FC (< 80 lpm en reposo

y < 110 lpm durante el ejercicio moderado). El criterio

de valoración primario fue la combinación de muerte por

causa cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca

y ACV, embolia sistémica, hemorragia y eventos

arrítmicos que pusiesen en riesgo la vida. El seguimiento

fue de por lo menos 2 años con un máximo de 3 años.

La incidencia acumulativa de eventos correspondientes

al criterio de valoración primario a los 3 años fue de

12.9% en el grupo de control «indulgente» y de 14.9%

en el grupo de control estricto (Figura 7). Con una diferencia

absoluta respecto del grupo de control «indulgente»

de -2.0% (IC 90%: -7.6 a 3.5%; p < 0.001 para el

margen de no inferioridad preespecificado). La frecuencia

de los componentes agregados del criterio de valoración

primario fue similar en ambos grupos. Más pacientes

del grupo de control «indulgente» alcanzaron la FC

objetivo en comparación con aquellos asignados a control

estricto (304 [97.7%], vs. 203 [67.0%]; p < 0.001)

con menos cantidad de visitas totales (75 [mediana, 0]

vs. 684 [mediana, 2]; p < 0.001). La frecuencia de síntomas

y de efectos adversos fue similar en ambos grupos.

En conclusión, en pacientes con FA permanente el control

«indulgente» de la FC es tan efectivo como su control

estricto y es más fácil de alcanzar.

EXPLORE Xa. El objetivo de este ensayo clínico en fase II

fue evaluar el tratamiento con tres dosis del inhibidor

oral directo del factor Xa de acción prolongada, betrixaban,

en comparación con warfarina en pacientes con fibrilación

auricular no valvular. El estudio tuvo como hipótesis que

el betrixaban sería superior en la prevención de eventos

hemorrágicos significativos.

Se asignaron al azar pacientes con fibrilación auricular

no valvular a una de tres dosis de betrixaban (40 mg,

n = 127; 60 mg, n = 127; 80 mg, n = 127) versus warfarina,

con el objetivo de lograr una razón normalizada internacional

(RIN) entre 2 y 3 (n = 127).

Se incluyeron 508 pacientes. La edad media fue de 74

años, 54% tenía una tasa de filtración glomerular estimada

> 70 ml/min, la media del puntaje CHADS2 fue 2.2

y 33% eran mujeres. A los 3 meses, el número de hemorragias

mayores o clínicamente relevantes fue 1 en el

grupo tratado con 40 mg de betrixaban, 4 en el grupo de

Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010

Incidencia acumulativa (%)

Figura 7.

20

15

10

5

Más estricto

14.9%

Menos estricto 12.9%

0

0 6 12

Meses

18 24 30 36

60 mg, 5 en el de 80 mg y 4 en el que recibió warfarina.

El número de ACV fue 0, 1, 1 y 0, y el número de muertes

1, 0, 0, 1, respectivamente, para los cuatro grupos.

Teniendo en cuenta el lapso de seguimiento, el riesgo

más bajo para el resultado primario fue en el grupo de

40 mg de betrixaban, intermedios en los grupos de

60 mg y 80 mg y más alto en el grupo de la warfarina

(p = 0.35 para los grupos de betrixaban vs. warfarina)

(Figura 8). Los niveles de alanina aminotransferasa > 2

veces el límite superior normal fueron de 2.4% en los

grupos tratados con betrixaban y de 2.4% en el que recibió

warfarina. Se observaron vómitos, náuseas y diarrea

más frecuentemente con betrixaban.

En conclusión, en pacientes con FA, las tres dosis probadas

de betrixaban parecen ser bien toleradas. La hemorragia

parecería ser menor en el grupo con 40 mg de

betrixaban, en comparación con la dosis más alta o con

warfarina. Se justifica la realización de ensayos clínicos

más grandes para determinar la eficacia y seguridad de

este fármaco.

CABANA. El estudio Thermocool AF, recientemente publicado,

demostró la superioridad de la ablación por catéter

con aislamiento de las venas pulmonares sobre las drogas

antiarrítmicas en el manejo de pacientes con fibrilación

auricular (FA) sintomática en quienes han recibido al menos

un fármaco antiarrítmico. El estudio piloto Catheter

Ablation vs. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

(CABANA) evaluó la hipótesis de que la ablación primaria

con catéter para eliminar la FA es superior al tratamiento

con drogas en pacientes de alto riesgo.

La ablación con catéter fue realizada en forma percutánea

con aislamiento de las cuatro venas pulmonares. Adicionalmente

se realizó ablación lineal o circunferencial. En

el grupo asignado a farmacoterapia los pacientes pudieron

ser tratados con control del ritmo (16%), control de

la frecuencia cardíaca (13%) o ambos (71%).

Se incluyeron 60 pacientes, de los cuales 29 fueron asignados

al azar para ablación con catéter y 31 a tratamien-

7

q q


colección quid novi?

to médico. Las características basales fueron bastante

similares entre ambos grupos. Alrededor de 80% de los

participantes tenían hipertensión, 18% diabetes y 17%

miocardiopatías subyacentes; aproximadamente 35% presentaban

enfermedad coronaria y 36% tenían insuficiencia

cardíaca de clase II o III. Se diagnosticó FA paroxística

en 32%, y en 68% FA persistente o FA persistente de

larga data. Algún antiarrítmico había sido ensayado en

30%. Alrededor de 23% de los pacientes tenían antecedentes

de aleteo auricular de libertad y 39% tenían un

puntaje CHADS2 ≥ 2. La ausencia de FA en el seguimiento

fue significativamente mayor en el grupo de ablación

con catéter en comparación con el que fue tratado con

antiarrítmicos (65% vs. 41%, hazard ratio [HR] 0.46,

IC 95%: 0.21-0.99, p = 0.03). Sin embargo, tanto la incidencia

de FA como de aleteo o taquicardia auricular fue

similar en los dos grupos (66% vs. 72%, HR 0.69,

IC 95%: 0.37-1.32, p = 0.264) (Figura 9). Alrededor de

13% de los pacientes debieron pasar del grupo tratado

con antiarrítmicos al de ablación con catéter durante el

seguimiento y 21% de los pacientes en el grupo de ablación

necesitaron por lo menos una nueva ablación.

Los efectos adversos luego de la ablación con catéter

incluyeron un caso de estenosis de las venas pulmonares

(no grave). Además dos pacientes presentaron una fístula

auriculoventricular o un seudoaneurisma; no se registraron

fístulas atrioesofágicas.

Los resultados de este estudio piloto indican que la ablación

con catéter se asocia con una reducción de la FA

sintomática en pacientes con alto riesgo en comparación

con el empleo de drogas antiarrítmicas. En este pequeño

grupo de pacientes no hubo diferencia en la incidencia

de FA, aleteo auricular o taquicardia auricular entre los

dos grupos. Los efectos adversos fueron escasos.

Unidad Temática III: Cardiología intervencionista

EVEREST II. El objetivo de este ensayo fue evaluar el

tratamiento con el dispositivo percutáneo MitraClip (Figura

10) en comparación con reparación o reemplazo

quirúrgico de la válvula mitral entre los pacientes con

insuficiencia mitral grave. La hipótesis del estudio fue

que la reparación de la válvula mitral percutánea no sería

inferior en lo que respecta a la efectividad y que sería

superior en lo relativo a la seguridad.

Se asignaron al azar pacientes con insuficiencia mitral

grave (3 a 4+) para tratamiento percutáneo con clip de

válvula mitral (n = 184) versus reparación o reemplazo

quirúrgico (n = 95).

Se incluyeron 279 pacientes. En el grupo de clip mitral,

la edad promedio fue de 67 años, 63% eran hombres,

34% tenían fibrilación auricular, la fracción de eyección

media fue de 60%, 8% tenía diabetes, 73% válvula mitral

8

Tasa acumulativa de riesgo

Pacientes

en riesgo

Dosis baja

de betrixaban

Dosis

intermedia

de betrixaban

Dosis elevada

de betrixaban

Warfarina

0.15

0.10

0.05

0.0

Seguimiento mínimo de 3 meses

Dosis baja de betrixaban

Dosis intermedia de betrixaban

Dosis elevada de betrixaban

Warfarina

0 50 100 150 200

Días de seguimiento

Tiempo global dentro del intervalo terapéutico: 64%

Figura 8.

Tiempo hasta una hemorragia grave o una hemorragia no grave pero

clínicamente relevante

127

127

127

127

30 60 90 120 150 180 210

124 121 109 77 56 32 18

125 119 116 76 57 33 21

123 120 111 71 50 30 18

127 126 107 72 54 24 13

degenerativa y 27% regurgitación mitral funcional. La

única característica basal diferente entre ambos grupos

fue la insuficiencia cardíaca congestiva, que estaba presente

en el 91% del grupo tratado con el clip y en el 78%

del grupo control (p < 0.01). En el análisis por intención

de tratar, los eventos adversos mayores a los 30 días se

produjeron en el 15% del grupo que recibió el clip frente

al 48% del grupo control (p < 0.0001 para superioridad).

La tasa de éxito clínico a los 12 meses fue de 67% vs.

74% (p = 0.0005 para no inferioridad), respectivamente.

En el grupo de protocolo (clip), 82% había alcanzado

una insuficiencia mitral 2+ o menor frente al 97% en el

grupo control. En el seguimiento, 98% de los pacientes

en el grupo que recibió el clip vs. 88% en el grupo control

tenían una clase funcional NYHA I o II.

En conclusión, entre pacientes con insuficiencia mitral

grave, la reparación mediante un clip de válvula mitral es

viable. Este tratamiento demostró mayor seguridad a los

30 días en comparación con la cirugía, en gran parte por

la reducción de la necesidad de transfusiones. El clip de

válvula mitral también fue «no inferior» en efectividad a

los 12 meses.

SORT OUT III. El stent liberador de zotarolimus (SLZ) es

el stent liberador de drogas más recientemente disponible.

Este estudio intentó comparar la seguridad relativa y

la eficacia del SLZ con el stent liberador de sirolimús (SLS).

La hipótesis del ensayo fue que el SLZ sería de similar

eficacia y seguridad que el SLS.


Recurrencia de fibrilación auricular, aleteo

auricular o taquicardia auricular (%)

Figura 9.

Se asignaron pacientes en un diseño 1:1 a intervención

coronaria percutánea con SLZ o SLS. Los participantes

recibieron medicación concomitante con doble tratamiento

antiagregante por 12 meses, hipolipemiantes (70%) e

inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (17%).

Se asignaron al azar 2 333 pacientes, 1 162 a SLZ y 1 170

a SLS. Las características basales fueron similares en ambos

grupos. Alrededor del 15% de los pacientes tenía diabetes.

Aproximadamente a la mitad (52%) se le efectuó

intervención coronaria percutánea por la angina estable,

38% por síndromes coronarios inestables y 7% por IAM

con elevación del segmento ST. La mayoría de ellos (70%)

tenían enfermedad de un vaso. La media del número de

stents por paciente fue 1.7 y la media de la longitud del

stent 18.0 mm.

La incidencia del punto final compuesto en 9 meses fue

significativamente mayor con SLZ en comparación con

SLS (6% vs. 3%, tasa de riesgo 2.15, IC 95%: 1.43-3.23,

p = 0.0002) (Figura 11). No hubo diferencias entre SLZ y

SLS en la incidencia de mortalidad por todas las causas

en 9 meses (2% vs. 2%, HR 1.40, IC 95%: 0.76-2.56,

p = 0.28). La presencia de IAM fue significativamente

mayor en el grupo con SLZ, en comparación con el tratado

con SLS (2% vs. < 1%, HR 4.55, IC 95%: 1.54-13.4,

p = 0.006). Del mismo modo, la trombosis definitiva del

stent fue significativamente mayor en el grupo SLZ, en

comparación con el SLS (1% vs. < 1%, p = 0.05). También

Figura 10.

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

HR = 0.69 (IC 95%: 0.37-1.32); p = 0.264

Período de aclaramiento

(59)

(36)

(72)

(50)

Fármaco

Ablación

0.0

0 3 6

Tiempo (meses)

9 12

72%

66%

Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010

fue significativamente mayor la necesidad de revascularización

de lesión tratada con SLZ en comparación con

SLS (4% frente a 1%, 4.25 de HR, IC 95%: 2.26-7.97,

p < 0.0001), con una tasa significativamente mayor de

reestenosis «intrastent» (3% vs. 1%, HR 6.28, IC 95%:

2.65-14.9, p < 0.0001). A los 18 meses, aun hubo aumento

en la incidencia del punto final compuesto en el

grupo SLZ en comparación con el SLS (10% vs. 5%,

p < 0.0001), al igual que mortalidad (4% vs. 3%, p = 0.035),

IAM (2% vs. 1%, p = 0.03), de necesidad de revascularización

de la lesión tratada (6% vs. 2%, p < 0.0001),

como de reestenosis «intrastent» (5% vs. 1%, p < 0.0001).

La incidencia de trombosis definitiva del stent fue similar

en ambas ramas del estudio (1% vs. 1%, p = 0.13).

Los resultados del ensayo SORT-OUT III indican que el

SLZ se asocia con una mayor incidencia de IAM, necesidad

de revascularización de la lesión tratada, reestenosis

Eventos cardiovasculares graves (%)

Figura 11.

12

9

6

3

0

HR = 2.19 (IC 95%: 1.58-3.04)

p < 0.0001

Seguimiento (meses)

Stent liberador

de zotarolimus: 9.7%

Stent liberador

de sirolimús: 4.5%

0 3 6 9 12 15 18

clínicamente significativa, así como trombosis definitiva

del stent a los 9 meses, en comparación con el SLS. Además,

los pacientes que reciben SLZ presentaron una mortalidad

significativamente mayor, en comparación con los

pacientes que reciben SLS en 18 meses. Ambos grupos

habían estado en doble tratamiento antiagregante por al

menos 12 meses. En este ensayo, los investigadores intentaron

incluir una población tan diversa como fuese

posible, sin mayores exclusiones, reflejando así la práctica

del «mundo real» tanto como fuese posible.

Una limitación de este ensayo es que aunque los autores

siguieron prospectivamente a los pacientes, se obtuvieron

los datos de los resultados de los registros nacionales,

en lugar del contacto directo con el paciente. Por lo

tanto, aunque es improbable que haya habido un sesgo

diferencial con respecto a los resultados, podría haber un

subregistro o un retraso en la presentación de informes

de ciertos resultados. En eventos con una tasa baja de

incidencia, tales como la trombosis de stent, ésta podría

ser una consideración importante.

DES LATE. Los potenciales beneficios y riesgos de la utilización

de doble tratamiento antiagregante más allá de un pe-

9

q q


colección quid novi?

ríodo de 12 meses en pacientes que reciben stents liberadores

de drogas (SLD) no han sido claramente establecidos.

En dos ensayos, se asignaron al azar 2 701 pacientes que

habían recibido SLD y que había estado libres de eventos

adversos cardíacos mayores o eventos cerebrovasculares

y hemorragias mayores durante un período de al menos

12 meses para recibir clopidogrel más aspirina o aspirina

sola. El objetivo final principal fue compuesto de IAM o

muerte por causas cardíacas. Los datos de los dos ensayos

se fusionaron para el análisis.

La duración promedio de seguimiento fue de 19.2 meses.

El riesgo acumulativo del objetivo final principal a los

2 años fue de 1.8% con doble tratamiento antiagregante

plaquetario en comparación con el 1.2% con monoterapia

con aspirina (riesgo relativo 1.65; IC 95%: 0.80-3.36;

p = 0.17). Los riesgos individuales de IAM, ACV, trombosis

del stent, necesidad de nueva revascularización, hemorragia

importante y muerte por cualquier causa no difirieron

significativamente entre los dos grupos. Sin embargo,

en el grupo con terapia doble, en comparación

con el grupo con aspirina sola, hubo un aumento significativo

en el riesgo compuesto de IAM, ACV o muerte por

cualquier causa (riesgo relativo 1.73; IC 95%: 0.99-3.00;

p = 0.051) y en el riesgo compuesto de IAM, ACV o muer-

Esta edición del Congreso del Colegio Americano de Cardiología

(American College of Cardiology [ACC]) volvió a posicionarlo en el

primer plano internacional, distinción que empezó a peligrar en sus

últimas ediciones. La caída en el número de inscriptos, producto en

gran parte por la menor inversión de la industria farmacéutica en

los Estados Unidos como consecuencia de la crisis económica, y las

pocas novedades de interés, seguramente relacionadas con lo anterior,

parecen haberse revertido en esta edición. Para eso, el ACC

recurrió a una política de promoción de su Congreso, impensada en

otros tiempos. El resultado final fue muy exitoso.

Los estudios ACCORD BP e INVEST pusieron nuevamente en el tapete

de la discusión si existe una curva con forma de «jota» para el

tratamiento antihipertensivo. Es decir, si bajar la presión arterial

es siempre beneficioso, o si por debajo de determinados valores

puede ser perjudicial, como sugiere el sentido común. En este grupo

de diabéticos, la presión arterial sistólica por debajo de 120-130

mm Hg no pareció ser beneficiosa y, por el contrario, podría ser

perjudicial. En el mismo grupo, el agregado de fenofibrato, un fármaco

poco tóxico pero poco potente, tampoco arrojó el beneficio

esperado por reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los de

colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).

10

Sociedad Iberoamericana de

Información Científica (SIIC)

Comentarios del Director

SIIC, Consejo de Dirección:

Edificio Calmer, Avda.

Belgrano 430 (C1092AAR),

Buenos Aires, Argentina

Tel.: +54 11 4342 4901

comunicaciones@siicsalud.com

www.siic.info

Eventos cardiovasculares graves (%)

Figura 12.

4

3

2

1

0

Clopidogrel + Aspirina

Monoterapia con aspirina

0 365 730

te por causas cardíacas (riesgo relativo 1.84; IC 95%:

0.99-3.45; p = 0.06) (Figura 12).

En conclusión, el uso de doble tratamiento antiagregante

durante un período mayor de 12 meses en los

pacientes que habían recibido SLD no fue significativamente

más efectivo que la monoterapia con

aspirina sola en la reducción de la tasa de mortalidad

por causas cardíacas o IAM. Estos hallazgos deben ser

confirmados o refutados en nuevos ensayos clínicos

controlados y aleatorizados más grandes y con un seguimiento

más prolongado.

El estudio NAVIGATOR, que comparó valsartán y nateglinida, tampoco

mostró pruebas de beneficio en eventos cardiovasculares, en

este caso en pacientes con intolerancia a la glucosa. El bloque del

sistema renina-angiotensina tratado con valsartán redujo la incidencia

de diabetes (cosa no menor), como había ocurrido con el

ramipril en el HOPE y en otros estudios.

La «vedette» de los estudios fue el EVEREST-II , que comparó la

evolución de los pacientes con insuficiencia mitral grave tratados

con un clip percutáneo con la cirugía valvular convencional (reparación

o reemplazo). Los resultados fueron similares con ambas

estrategias, lo que abre un panorama promisorio para el tratamiento

percutáneo de esta valvulopatía. La evolución de la cardiología

intervencionista percutánea parece incontrolable, y no conforme

con los logros en el tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica,

avanza ahora sobre la válvula mitral. Veremos en futuros estudios

cómo sigue esta estrategia.

Dr. Marcelo Trivi

Médico Cardiólogo.

Director Científico de Quid Novi?,

Serie Cardiología

La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso del

Colegio Americano de Cardiología, Atlanta 2010, fue propuesta y patrocinada por

Laboratorios Gador S. A.

El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica

(SIIC) reprodujo con fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos

escritos por el Dr. Daniel Piñeiro, Corresponsal Científico destacado en el evento.

SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de

lenguas extranjeras y la gráfica general de esta versión impresa.

Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite.

Hecho el depósito que establece la Ley Nº 11.723.

0.7

0.5

1.8

1.2

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