Quid Novi? - Atlanta 2010 - Gador SA

Colección
Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Año 2, Vol. 2, Nº 2 - Mayo 2010
Congreso del Colegio
Americano de Cardiología
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Atlanta
2010

Congreso del Colegio
Americano de Cardiología,
Atlanta 2010
Las 59 th Annual Sessions del American College of Cardiology
(ACC) se desarrollaron en conjunto con el Innovation in
Intervention Summit 2010 en la ciudad de Atlanta, Georgia,
EE.UU. del 14 al 16 de marzo pasado. En la conferencia
plenaria el presidente del ACC, Dr. Alfred Bove, hizo un
llamado a aumentar el papel de los cuidados ambulatorios
y la prevención, y la necesidad de un mayor reconocimiento
económico para con los médicos que centran su
actividad en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares
crónicas. El Dr. Bove dijo: «Debemos estar presentes
en el cuidado ambulatorio de las enfermedades cardiovasculares
crónicas, proveyendo normas y tratamientos para
la prevención cardiovascular, así como conduciendo tratamientos
intervencionistas y los métodos de diagnóstico
por imágenes que están hoy a nuestro alcance». Finalizó
su discurso con un alegato en favor de la medicina basada
en el paciente y en el uso racional de los recursos.
La conferencia inaugural fue asignada este año al Dr.
Anthony Atala, Profesor y Jefe del Departamento de Urología
de la Wake Forest University. ¿Por qué un urólogo
fue encargado de esta conferencia? Ello se debe a que el
Dr. Atala es uno de los especialistas mundialmente reconocido
en la denominada «Medicina Regenerativa», un
campo de inmenso desarrollo que evoluciona rápidamente
y que, probablemente, revolucionará la terapéutica no
sólo en Cardiología sino en toda la Medicina.
Unidad Temática I: Cardiología clínica
ACCORD BP. El objetivo del ensayo Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Blood Pressure,
fue evaluar si la reducción de la presión arterial en forma
«intensiva» prevendría eventos cardiovasculares, para lo
cual se comparó la obtención de una presión sistólica
menor de 120 mm Hg con una presión sistólica menor de
140 mm Hg en pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2).
La mitad de los pacientes con DBT2 del ensayo ACCORD
inicial fueron asignados al azar a alcanzar una presión
arterial sistólica (PAS) < 120 mm Hg (n = 2 362) grupo
de tratamiento «intensivo» versus < 140 mm Hg (n = 2 371)
(grupo de tratamiento estándar). La otra mitad de los
participiantes del ensayo ACCORD inicial fueron asignados
al azar a tratamiento con fenofibrato más estatina
versus tratamiento con placebo más estatinas.
La edad promediofue de 62 años, el 48% eran mujeres y
el 34% de los pacientes habían presentado eventos
Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010
Dr. Daniel José Piñeiro
Profesor Titular de Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires
Presidente Electo de la Sociedad Interamericana de Cardiología
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología
cardiovasculares previos. La media de la PAS era de 139
mm Hg y la de hemoglobina glucosilada de 8.3%. El período
medio de seguimiento fue de 5 años.
Al año, la media de la PAS fue de 119 mm Hg en el grupo
de tratamiento «intensivo» y de 134 mm Hg en el de
tratamiento estándar. El promedio de fármacos antihipertensivos
prescriptos fue de 3.4 en el grupo de tratamiento
«intensivo» versus 2.1 en el de tratamiento
estándar. La tasa anual de muerte cardiovascular, infarto
agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular
(ACV) fue de 1.9% en el grupo de tratamiento «intensivo»
y de 2.1% en el grupo de tratamiento estándar
(p = 0.20) (Figura 1). La mortalidad por cualquier causa
fue de 1.3% vs. 1.2% (p = 0.55), la tasa de IAM no fatal
fue de 1.1% vs. 1.3% (p = 0.25) y, la de ACV fue de 0.3%
vs. 0.5% (p = 0.01), respectivamente. La tasa de efectos
adversos graves en el grupo de tratamiento «intensivo»
fue de 3.3% vs. 1.3% en el grupo de tratamiento estándar
(p < 0.001), en tanto que la de hipopotasemia fue 2.1%
vs. 1.1% (p = 0.01) y la de elevación de la creatinina fue
de 12.9% vs. 8.4% (p < 0.001), respectivamente.
En conclusión, entre los pacientes con DBT2 y alto riesgo
de eventos cardiovasculares, una meta de PAS < 120 mm
Hg no es superior a una de PAS < 140 mm Hg. La meta de
PAS < 120 mm Hg no reduce los eventos cardiovasculares
compuestos aunque produce una pequeña disminución
de los ACV, de 0.5% a 0.3%. En el grupo de control «intensivo»
de la presión sistólica hubo más eventos adversos
graves, hipopotasemia y elevación de la creatinina
sérica. Estos hallazgos contrastan con los de los ensayos
UKPDS y HOT, que documentaron los beneficios de la reducción
de la presión arterial. Sin embargo, cabe subrayar
que en esos ensayos la media de la PAS en el grupo
con tratamiento «intensivo» fue de 144 mm Hg.
ACCORD Lipid. El objetivo de este ensayo fue evaluar el
tratamiento con fenofibrato en comparación con placebo
en pacientes con DBT2 tratados en forma abierta con una
estatina. El estudio se basó en la hipótesis de que la
adición de fenofibrato al tratamiento con estatinas, comparado
con placebo, sería efectiva para prevenir eventos
cardiovasculares.
La mitad de los pacientes con DBT2 del ensayo ACCORD
inicial fueron asignados al azar a recibir 160 mg/día de
fenofibrato (n = 2 765) o placebo (n = 2 753).
En el inicio del ensayo el 33% de los pacientes empleaban
insulina; el 62% utilizaban metformina; alguna sulfo-
3
q q

colección quid novi?
nilurea, 52%; alguna tiazolidindiona, 18%; inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina, 54%; 15%
empleaban bloqueantes del receptor de la angiotensina;
aspirina, 56%; estatinas, 60%, y el 65%, algún agente
hipolipemiante.
Fueron incorporados 5 518 pacientes. La edad media fue
de 62 años, el 31% eran mujeres y 37% de los pacientes
habían presentado eventos cardiovasculares previos. La
media de la PAS fue de 134 mm Hg y la de hemoglobina
glucosilada de 8.1%. El período medio de seguimiento
fue de 4.7 años.
En el grupo tratado con fenofibrato las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) disminuyeron de 100 a 81 mg/dl, las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) aumentaron de 38 a
41.2 mg/dl y los triglicéridos disminuyeron de 189 a
147 mg/dl. En el grupo placebo las LDL disminuyeron de
101 a 80 mg/dl (p = 0.16 entre los grupos), las HDL
aumentaron de 38 a 40.5 mg/dl (p = 0.01 entre los grupos)
y los triglicéridos disminuyeron de 186 a 170 mg/dl
(p = 0.001 entre los grupos). El criterio primario de valoración
(incidencia de IAM no fatal o ACV no fatal o muerte
por causa cardiovascular) fue 2.2 eventos/año con fenofibrato
vs. 2.4 eventos/año con placebo (p = 0.32) (Figura
2). El objetivo primario más revascularización u hospitalización
por insuficiencia cardíaca fue 5.4 eventos/año
vs. 5.6 eventos/año (p = 0.30), los eventos coronarios
mayores fueron 2.6 eventos/año vs. 2.8 eventos/año
(p = 0.26) y, las muertes por todas las causas fueron 1.5
eventos/año vs. 1.6 eventos/año (p = 0.33), respectivamente
para el fenofibrato vs. control. El estudio fue suspendido
debido a la disminución en el filtrado glomerular,
estimado en 2.4% vs. 1.1%, respectivamente. En el análisis
de subgrupos los hombres parecen beneficiarse, mientras
las mujeres parecen perjudicarse con el tratamiento
con fenofibrato (p para la interacción sexo/beneficio
= 0.01). Asimismo, un perfil lipídico caracterizado por
4
Pacientes con eventos (%)
20
15
10
5
Criterio principal de valoración
IAM no mortal, ACV no letal o mortalidad cardiovascular
Intensivo
Estándar
HR = 0.88
IC 95% (0.73-1.06)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años después de la distribución aleatoria
IAM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; HR: hazard ratio;
IC 95%: intervalo de confianza del 95%
Figura 1.
Incidencia acumulativa
Incidencia acumulativa
Figura 2.
0.20
0.15
0.10
0.05
0.20
0.15
0.10
0.05
Incidencia acumulativa estimada por curvas de Kaplan-Meier.
Ensayo sobre lípidos (criterio principal de valoración)
Grupo de lípidos:
Placebo
Fenofibrato
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años después de la distribución aleatoria
Incidencia acumulativa estimada por curvas de Kaplan-Meier.
Ensayo sobre lípidos (mortalidad total)
Grupo de lípidos:
Placebo
Fenofibrato
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años después de la distribución aleatoria
triglicéridos elevados (> 203 mg/dl) y bajo HDL (< 35 mg/dl)
parecería beneficiarse (p para la interacción = 0.06).
En conclusión, entre los pacientes con DBT2 y alto riesgo
de eventos cardiovasculares, la adición de fenofibrato al
tratamiento con estatinas no fue superior al tratamiento
únicamente con estatinas. El fenofibrato no fue capaz de
reducir la tasa de eventos cardiovasculares. Aunque el
fenofibrato reduce los triglicéridos, sólo hubo una pequeña
diferencia entre los grupos en la media del HDL, lo
que podría explicar la falta de beneficio observada. El
fenofibrato podría aun tener algún papel en los pacientes
con un perfil de triglicéridos altos/HDL bajas. El posible
riesgo entre las mujeres requiere estudios posteriores.
Estos hallazgos contrastan con el beneficio observado
con gemfibrozil en los ensayos HHS y VA-HIT.
INVEST. De acuerdo con las guías actualmente vigentes,
el objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en
los pacientes diabéticos es lograr una PAS < 130 mm Hg.
Más aun, la American Diabetes Association sostiene que
«no hay un umbral para la presión arterial, el riesgo continúa
disminuyendo aun dentro del rango normal».
Sin embargo, faltan evidencias clínicas que apoyen que
el objetivo sea una PAS < 130 mm Hg, especialmente en

Incidencia de diabetes (%)
0%
0
Pacientes en riesgo
1 2 3 4 5 6
Valsartán 4 631 3 784 3 335 2 857 2 511 2 208 1 533
Placebo 4 675 3 742 3 248 2 417 2 366 2 070 1 403
Años transcurridos desde la distribución aleatoria
Figura 3.
50%
40%
30%
20%
10%
Hazard ratio = 0.86 (IC 95%: 0.80 - 0.92)
p < 0.001
Placebo: 1 722 eventos (36.8%)
Valsartán: 1 532 eventos (33.1%)
los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria.
El objetivo del ensayo International Verapamil SR Trandolapril
Study (INVEST) fue determinar el efecto de diferentes
niveles de descenso de la PAS sobre los eventos
adversos cardiovasculares en una cohorte de pacientes
con diabetes y enfermedad coronaria.
La hipótesis fue que los pacientes diabéticos que alcanzan
una PAS < 130 mm Hg deberían tener una reducción
en los eventos cardiovasculares en comparación con aquellos
que alcanzan una PAS entre 130 mm Hg y 140 mm Hg.
Dentro del programa INVEST, que incluye 22 576 pacientes
con hipertensión arterial y enfermedad coronaria, se
asignó 6 400 pacientes con diabetes a tratamiento con
verapamilo + trandolapril + hidroclorotiazida o a recibir
atenolol + hidroclorotiazida + trandolapril. De acuerdo
con el control de la PAS durante el tratamiento, los pacientes
diabéticos fueron clasificados en control estricto
(PAS < 130 mm Hg) (2 275 pacientes), control habitual
(PAS entre 130 mm Hg y 140 mm Hg) (1 970 pacientes) o
no controlada (PAS ≥ 140 mm Hg) (2 175). Las características
basales de los grupos era semejante, a excepción
de un número mayor de pacientes mayores de 70 años, de
mujeres, de antecedentes de ACV y de disfunción renal en
el grupo de PAS no controlada. La frecuencia de eventos
(IAM, ACV no fatal, IAM total, ACV total y mortalidad por
todas las causas) durante el seguimiento fue mayor en el
grupo de PAS no controlada que en los restantes grupos.
Cuando el grupo con control estricto fue comparado con
el grupo con control habitual se verificó un aumento de
la mortalidad total (tasa de riesgo ajustada 1.15, intervalo
de confianza del 95% [IC 95%]: 1.01-1.32, p = 0.036).
En conclusión, los pacientes diabéticos con hipertensión
no controlada presentaron, como era previsible, peor evolución.
El control estricto de la PAS no se asoció con una
mejor evolución cardiovascular. Hubo un aumento del riesgo
de muerte en el grupo con control estricto de la PAS en el
Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010
Resultados cardiovasculares extendidos
Resultados cardiovasculares centrales
Figura 4.
20%
15%
10%
5%
Hazard ratio = 0.96 (IC 95%: 0.86-1.07)
p = 0.43
Placebo: 693 eventos (14.8%)
Valsartán: 672 eventos (14.5%)
0%
0 1 2 3 4 5 6
Años después de la distribución aleatoria
20%
15%
10%
5%
Hazard ratio = 0.99 (IC 95%: 0.86-1.14)
p = 0.85
Placebo: 377 eventos (8.1%)
Valsartán: 375 eventos (8.1%)
0%
0 1 2 3 4 5 6
Años después de la distribución aleatoria
seguimiento extendido (al momento, 11 años). Una PAS
< 115 mm Hg se asoció con un incremento de la mortalidad.
Los autores admiten las limitaciones del estudio, como su
carácter observacional a partir de datos de un ensayo clínico
controlado (aunque el análisis estaba preespecificado),
que los pacientes no fueron asignados al azar a los grupos
de PAS y que la PAS durante el seguimiento no fue analizada.
Por ello subrayan que los datos no deben generalizarse a
todos los pacientes diabéticos. De todos modos hacen un
serio llamado de atención sobre la necesidad de repensar los
objetivos de descenso de la presión arterial en los pacientes
diabéticos con enfermedad coronaria.
NAVIGATOR. El objetivo del ensayo Nateglinide and
Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research
(NAVIGATOR) fue evaluar el tratamiento con nateglinida
(un secretagogo de la insulina de acción corta), valsartán
o ambos en los pacientes con intolerancia a la glucosa.
La hipótesis del estudio fue que la nateglinida y el valsartán
serían más eficaces en la prevención de la DBT2 y
de eventos cardiovasculares.
Al azar y en forma factorial, pacientes con intolerancia a
la glucosa fueron asignados a tratamiento con nateglinida
(n = 4 645) o placebo (n = 4 661) y a recibir valsartán
5
q q

colección quid novi?
(n = 4 631) o placebo (n = 4 675). La dosis inicial de
valsartán fue de 80 mg diarios, y se aumentó a 160 mg
diarios después de dos semanas; en tanto que la dosis
inicial de nateglinida fue de 30 mg 3 veces al día y se
aumentó a 60 mg 3 veces al día después de dos semanas.
Todos los pacientes recibieron ayuda clínica y telefónica
con el objetivo de reducir su peso, limitar la ingesta de
grasas saturadas y aumentar la actividad física. Los pacientes
recibían en forma concomitante antihipertensivos
(73%), hipolipemiantes (39%) y aspirina u otros antiagregantes
plaquetarios (37%).
Participaron 9 306 pacientes en cada grupo. No hubo diferencias
en las características basales entre los grupos.
Al inicio, en el grupo de valsartán se registraron los siguientes
valores promedio: edad, 64 años; peso, 84 kg;
PAS, 139 mm Hg; colesterol asociado a lipoproteínas de
baja densidad (LDLc), 177 mg/dl, y colesterol asociado a
lipoproteínas de alta densidad (HDLc) 50 mg/dl. En ese
grupo el 25% de los pacientes refirió antecedentes de
enfermedad cardíaca.
Tras un seguimiento medio de 5 años la incidencia de
diabetes fue de 33.1% en el grupo valsartán vs. 36.8%
en el grupo placebo (Figura 3). Se observó la aparición de
eventos cardiovasculares generales en 14.5% del grupo
valsartán vs. 14.8% (p = NS) y eventos cardiovasculares
significativos en 8.1% vs. 8.1% (p = NS), respectivamente
(Figura 4). Se produjeron eventos adversos relacionados
con hipotensión en 42% vs. 36% (p < 0.001) y abandonaron
el estudio 12% vs. 11% (p = NS), respectivamente.
En el seguimiento medio de 5 años la incidencia de diabetes
fue de 36.0% en el grupo nateglinida vs. 33.9% en
el grupo placebo (p = 0.05) (Figura 5). Se observaron
eventos cardiovasculares generales en 14.2% del grupo
nateglinida vs. 15.2% en el grupo placebo (p = NS), y
eventos cardiovasculares significativos en 7.9% vs. 8.3%
(p = NS), respectivamente (Figura 6). Se presentó
6
Incidencia de diabetes
50%
40%
30%
20%
10%
Hazard ratio = 1.07 (IC 95%: 1.00-1.15)
p = 0.05
Placebo: 1 580 eventos (33.9%)
Nateglinida: 1 674 eventos (36.0%)
0%
0
Pacientes en riesgo
1 2 3 4 5 6
Nateglinida 4 645 3 766 3 302 2 767 2 396 2 086 1 408
Placebo 4 661 3 761 3 281 2 807 2 481 2 192 1 528
Años después de la distribución aleatoria
Figura 5.
Resultados cardiovasculares extendidos
Resultados cardiovasculares centrales
Figura 6.
20%
15%
10%
5%
Hazard ratio = 0.93 (IC 95%: 0.83-1.03)
p = 0.16
0%
0 1 2 3 4 5 6
Años después de la distribución aleatoria
20%
15%
10%
5%
Placebo: 707 eventos (15.2%)
Nateglinida: 658 eventos (14.2%)
Hazard ratio = 0.94 (IC 95%: 0.82-1.09)
p = 0.43
Placebo: 383 eventos (8.3%)
Nateglinida: 365 eventos (7.9%)
0%
0 1 2 3 4 5 6
Años después de la distribución aleatoria
hipoglucemia en 20% vs. 11% (p < 0.001) y abandonaron
el estudio 11% vs. 10% (p = 0.23), respectivamente.
En conclusión, en los pacientes con intolerancia a la glucosa
y enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo
cardiovascular, el valsartán fue efectivo para reducir
la incidencia de diabetes. A pesar de este beneficio, el
valsartán no redujo a largo plazo los eventos cardiovasculares.
La nateglinida no reduce la incidencia de diabetes
ni de eventos cardiovasculares. De hecho, la incidencia
de diabetes aumentó levemente en este grupo.
Se desconoce por qué estos agentes no lograron reducir
la incidencia de eventos cardiovasculares; sin embargo,
los pacientes también hicieron modificaciones en su estilo
de vida, lo que puede haber disminuido cualquier
efecto del tratamiento. Además, la presión arterial estaba
bastante bien controlada y el uso de otros tratamientos
de reducción del riesgo era bueno. El valsartán puede
tener ventajas para el tratamiento de la hipertensión frente
a otros agentes como las tiazidas o los betabloqueantes,
que han sido asociados a la aparición de diabetes.
Unidad Temática II: Arritmias
RACE II. El control de la frecuencia cardíaca (FC) es generalmente
el tratamiento de elección para la fibrilación

auricular (FA). Las guías recomiendan un control estricto
de la FC, pero ello no está basado en hallazgos clínicos.
La hipótesis del estudio Rate Control Efficacy in Permanent
Atrial Fibrillation (RACE) es que el control más «indulgente»
de la FC no es inferior al control estricto para prevenir
la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con
FA permanente.
Se asignaron al azar 614 pacientes con FA permanente a
una estrategia de control «indulgente» de la FC (< 110 lpm
en reposo) o a control estricto de la FC (< 80 lpm en reposo
y < 110 lpm durante el ejercicio moderado). El criterio
de valoración primario fue la combinación de muerte por
causa cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca
y ACV, embolia sistémica, hemorragia y eventos
arrítmicos que pusiesen en riesgo la vida. El seguimiento
fue de por lo menos 2 años con un máximo de 3 años.
La incidencia acumulativa de eventos correspondientes
al criterio de valoración primario a los 3 años fue de
12.9% en el grupo de control «indulgente» y de 14.9%
en el grupo de control estricto (Figura 7). Con una diferencia
absoluta respecto del grupo de control «indulgente»
de -2.0% (IC 90%: -7.6 a 3.5%; p < 0.001 para el
margen de no inferioridad preespecificado). La frecuencia
de los componentes agregados del criterio de valoración
primario fue similar en ambos grupos. Más pacientes
del grupo de control «indulgente» alcanzaron la FC
objetivo en comparación con aquellos asignados a control
estricto (304 [97.7%], vs. 203 [67.0%]; p < 0.001)
con menos cantidad de visitas totales (75 [mediana, 0]
vs. 684 [mediana, 2]; p < 0.001). La frecuencia de síntomas
y de efectos adversos fue similar en ambos grupos.
En conclusión, en pacientes con FA permanente el control
«indulgente» de la FC es tan efectivo como su control
estricto y es más fácil de alcanzar.
EXPLORE Xa. El objetivo de este ensayo clínico en fase II
fue evaluar el tratamiento con tres dosis del inhibidor
oral directo del factor Xa de acción prolongada, betrixaban,
en comparación con warfarina en pacientes con fibrilación
auricular no valvular. El estudio tuvo como hipótesis que
el betrixaban sería superior en la prevención de eventos
hemorrágicos significativos.
Se asignaron al azar pacientes con fibrilación auricular
no valvular a una de tres dosis de betrixaban (40 mg,
n = 127; 60 mg, n = 127; 80 mg, n = 127) versus warfarina,
con el objetivo de lograr una razón normalizada internacional
(RIN) entre 2 y 3 (n = 127).
Se incluyeron 508 pacientes. La edad media fue de 74
años, 54% tenía una tasa de filtración glomerular estimada
> 70 ml/min, la media del puntaje CHADS2 fue 2.2
y 33% eran mujeres. A los 3 meses, el número de hemorragias
mayores o clínicamente relevantes fue 1 en el
grupo tratado con 40 mg de betrixaban, 4 en el grupo de
Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010
Incidencia acumulativa (%)
Figura 7.
20
15
10
5
Más estricto
14.9%
Menos estricto 12.9%
0
0 6 12
Meses
18 24 30 36
60 mg, 5 en el de 80 mg y 4 en el que recibió warfarina.
El número de ACV fue 0, 1, 1 y 0, y el número de muertes
1, 0, 0, 1, respectivamente, para los cuatro grupos.
Teniendo en cuenta el lapso de seguimiento, el riesgo
más bajo para el resultado primario fue en el grupo de
40 mg de betrixaban, intermedios en los grupos de
60 mg y 80 mg y más alto en el grupo de la warfarina
(p = 0.35 para los grupos de betrixaban vs. warfarina)
(Figura 8). Los niveles de alanina aminotransferasa > 2
veces el límite superior normal fueron de 2.4% en los
grupos tratados con betrixaban y de 2.4% en el que recibió
warfarina. Se observaron vómitos, náuseas y diarrea
más frecuentemente con betrixaban.
En conclusión, en pacientes con FA, las tres dosis probadas
de betrixaban parecen ser bien toleradas. La hemorragia
parecería ser menor en el grupo con 40 mg de
betrixaban, en comparación con la dosis más alta o con
warfarina. Se justifica la realización de ensayos clínicos
más grandes para determinar la eficacia y seguridad de
este fármaco.
CABANA. El estudio Thermocool AF, recientemente publicado,
demostró la superioridad de la ablación por catéter
con aislamiento de las venas pulmonares sobre las drogas
antiarrítmicas en el manejo de pacientes con fibrilación
auricular (FA) sintomática en quienes han recibido al menos
un fármaco antiarrítmico. El estudio piloto Catheter
Ablation vs. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation
(CABANA) evaluó la hipótesis de que la ablación primaria
con catéter para eliminar la FA es superior al tratamiento
con drogas en pacientes de alto riesgo.
La ablación con catéter fue realizada en forma percutánea
con aislamiento de las cuatro venas pulmonares. Adicionalmente
se realizó ablación lineal o circunferencial. En
el grupo asignado a farmacoterapia los pacientes pudieron
ser tratados con control del ritmo (16%), control de
la frecuencia cardíaca (13%) o ambos (71%).
Se incluyeron 60 pacientes, de los cuales 29 fueron asignados
al azar para ablación con catéter y 31 a tratamien-
7
q q

colección quid novi?
to médico. Las características basales fueron bastante
similares entre ambos grupos. Alrededor de 80% de los
participantes tenían hipertensión, 18% diabetes y 17%
miocardiopatías subyacentes; aproximadamente 35% presentaban
enfermedad coronaria y 36% tenían insuficiencia
cardíaca de clase II o III. Se diagnosticó FA paroxística
en 32%, y en 68% FA persistente o FA persistente de
larga data. Algún antiarrítmico había sido ensayado en
30%. Alrededor de 23% de los pacientes tenían antecedentes
de aleteo auricular de libertad y 39% tenían un
puntaje CHADS2 ≥ 2. La ausencia de FA en el seguimiento
fue significativamente mayor en el grupo de ablación
con catéter en comparación con el que fue tratado con
antiarrítmicos (65% vs. 41%, hazard ratio [HR] 0.46,
IC 95%: 0.21-0.99, p = 0.03). Sin embargo, tanto la incidencia
de FA como de aleteo o taquicardia auricular fue
similar en los dos grupos (66% vs. 72%, HR 0.69,
IC 95%: 0.37-1.32, p = 0.264) (Figura 9). Alrededor de
13% de los pacientes debieron pasar del grupo tratado
con antiarrítmicos al de ablación con catéter durante el
seguimiento y 21% de los pacientes en el grupo de ablación
necesitaron por lo menos una nueva ablación.
Los efectos adversos luego de la ablación con catéter
incluyeron un caso de estenosis de las venas pulmonares
(no grave). Además dos pacientes presentaron una fístula
auriculoventricular o un seudoaneurisma; no se registraron
fístulas atrioesofágicas.
Los resultados de este estudio piloto indican que la ablación
con catéter se asocia con una reducción de la FA
sintomática en pacientes con alto riesgo en comparación
con el empleo de drogas antiarrítmicas. En este pequeño
grupo de pacientes no hubo diferencia en la incidencia
de FA, aleteo auricular o taquicardia auricular entre los
dos grupos. Los efectos adversos fueron escasos.
Unidad Temática III: Cardiología intervencionista
EVEREST II. El objetivo de este ensayo fue evaluar el
tratamiento con el dispositivo percutáneo MitraClip (Figura
10) en comparación con reparación o reemplazo
quirúrgico de la válvula mitral entre los pacientes con
insuficiencia mitral grave. La hipótesis del estudio fue
que la reparación de la válvula mitral percutánea no sería
inferior en lo que respecta a la efectividad y que sería
superior en lo relativo a la seguridad.
Se asignaron al azar pacientes con insuficiencia mitral
grave (3 a 4+) para tratamiento percutáneo con clip de
válvula mitral (n = 184) versus reparación o reemplazo
quirúrgico (n = 95).
Se incluyeron 279 pacientes. En el grupo de clip mitral,
la edad promedio fue de 67 años, 63% eran hombres,
34% tenían fibrilación auricular, la fracción de eyección
media fue de 60%, 8% tenía diabetes, 73% válvula mitral
8
Tasa acumulativa de riesgo
Pacientes
en riesgo
Dosis baja
de betrixaban
Dosis
intermedia
de betrixaban
Dosis elevada
de betrixaban
Warfarina
0.15
0.10
0.05
0.0
Seguimiento mínimo de 3 meses
Dosis baja de betrixaban
Dosis intermedia de betrixaban
Dosis elevada de betrixaban
Warfarina
0 50 100 150 200
Días de seguimiento
Tiempo global dentro del intervalo terapéutico: 64%
Figura 8.
Tiempo hasta una hemorragia grave o una hemorragia no grave pero
clínicamente relevante
127
127
127
127
30 60 90 120 150 180 210
124 121 109 77 56 32 18
125 119 116 76 57 33 21
123 120 111 71 50 30 18
127 126 107 72 54 24 13
degenerativa y 27% regurgitación mitral funcional. La
única característica basal diferente entre ambos grupos
fue la insuficiencia cardíaca congestiva, que estaba presente
en el 91% del grupo tratado con el clip y en el 78%
del grupo control (p < 0.01). En el análisis por intención
de tratar, los eventos adversos mayores a los 30 días se
produjeron en el 15% del grupo que recibió el clip frente
al 48% del grupo control (p < 0.0001 para superioridad).
La tasa de éxito clínico a los 12 meses fue de 67% vs.
74% (p = 0.0005 para no inferioridad), respectivamente.
En el grupo de protocolo (clip), 82% había alcanzado
una insuficiencia mitral 2+ o menor frente al 97% en el
grupo control. En el seguimiento, 98% de los pacientes
en el grupo que recibió el clip vs. 88% en el grupo control
tenían una clase funcional NYHA I o II.
En conclusión, entre pacientes con insuficiencia mitral
grave, la reparación mediante un clip de válvula mitral es
viable. Este tratamiento demostró mayor seguridad a los
30 días en comparación con la cirugía, en gran parte por
la reducción de la necesidad de transfusiones. El clip de
válvula mitral también fue «no inferior» en efectividad a
los 12 meses.
SORT OUT III. El stent liberador de zotarolimus (SLZ) es
el stent liberador de drogas más recientemente disponible.
Este estudio intentó comparar la seguridad relativa y
la eficacia del SLZ con el stent liberador de sirolimús (SLS).
La hipótesis del ensayo fue que el SLZ sería de similar
eficacia y seguridad que el SLS.

Recurrencia de fibrilación auricular, aleteo
auricular o taquicardia auricular (%)
Figura 9.
Se asignaron pacientes en un diseño 1:1 a intervención
coronaria percutánea con SLZ o SLS. Los participantes
recibieron medicación concomitante con doble tratamiento
antiagregante por 12 meses, hipolipemiantes (70%) e
inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (17%).
Se asignaron al azar 2 333 pacientes, 1 162 a SLZ y 1 170
a SLS. Las características basales fueron similares en ambos
grupos. Alrededor del 15% de los pacientes tenía diabetes.
Aproximadamente a la mitad (52%) se le efectuó
intervención coronaria percutánea por la angina estable,
38% por síndromes coronarios inestables y 7% por IAM
con elevación del segmento ST. La mayoría de ellos (70%)
tenían enfermedad de un vaso. La media del número de
stents por paciente fue 1.7 y la media de la longitud del
stent 18.0 mm.
La incidencia del punto final compuesto en 9 meses fue
significativamente mayor con SLZ en comparación con
SLS (6% vs. 3%, tasa de riesgo 2.15, IC 95%: 1.43-3.23,
p = 0.0002) (Figura 11). No hubo diferencias entre SLZ y
SLS en la incidencia de mortalidad por todas las causas
en 9 meses (2% vs. 2%, HR 1.40, IC 95%: 0.76-2.56,
p = 0.28). La presencia de IAM fue significativamente
mayor en el grupo con SLZ, en comparación con el tratado
con SLS (2% vs. < 1%, HR 4.55, IC 95%: 1.54-13.4,
p = 0.006). Del mismo modo, la trombosis definitiva del
stent fue significativamente mayor en el grupo SLZ, en
comparación con el SLS (1% vs. < 1%, p = 0.05). También
Figura 10.
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
HR = 0.69 (IC 95%: 0.37-1.32); p = 0.264
Período de aclaramiento
(59)
(36)
(72)
(50)
Fármaco
Ablación
0.0
0 3 6
Tiempo (meses)
9 12
72%
66%
Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología, Atlanta 2010
fue significativamente mayor la necesidad de revascularización
de lesión tratada con SLZ en comparación con
SLS (4% frente a 1%, 4.25 de HR, IC 95%: 2.26-7.97,
p < 0.0001), con una tasa significativamente mayor de
reestenosis «intrastent» (3% vs. 1%, HR 6.28, IC 95%:
2.65-14.9, p < 0.0001). A los 18 meses, aun hubo aumento
en la incidencia del punto final compuesto en el
grupo SLZ en comparación con el SLS (10% vs. 5%,
p < 0.0001), al igual que mortalidad (4% vs. 3%, p = 0.035),
IAM (2% vs. 1%, p = 0.03), de necesidad de revascularización
de la lesión tratada (6% vs. 2%, p < 0.0001),
como de reestenosis «intrastent» (5% vs. 1%, p < 0.0001).
La incidencia de trombosis definitiva del stent fue similar
en ambas ramas del estudio (1% vs. 1%, p = 0.13).
Los resultados del ensayo SORT-OUT III indican que el
SLZ se asocia con una mayor incidencia de IAM, necesidad
de revascularización de la lesión tratada, reestenosis
Eventos cardiovasculares graves (%)
Figura 11.
12
9
6
3
0
HR = 2.19 (IC 95%: 1.58-3.04)
p < 0.0001
Seguimiento (meses)
Stent liberador
de zotarolimus: 9.7%
Stent liberador
de sirolimús: 4.5%
0 3 6 9 12 15 18
clínicamente significativa, así como trombosis definitiva
del stent a los 9 meses, en comparación con el SLS. Además,
los pacientes que reciben SLZ presentaron una mortalidad
significativamente mayor, en comparación con los
pacientes que reciben SLS en 18 meses. Ambos grupos
habían estado en doble tratamiento antiagregante por al
menos 12 meses. En este ensayo, los investigadores intentaron
incluir una población tan diversa como fuese
posible, sin mayores exclusiones, reflejando así la práctica
del «mundo real» tanto como fuese posible.
Una limitación de este ensayo es que aunque los autores
siguieron prospectivamente a los pacientes, se obtuvieron
los datos de los resultados de los registros nacionales,
en lugar del contacto directo con el paciente. Por lo
tanto, aunque es improbable que haya habido un sesgo
diferencial con respecto a los resultados, podría haber un
subregistro o un retraso en la presentación de informes
de ciertos resultados. En eventos con una tasa baja de
incidencia, tales como la trombosis de stent, ésta podría
ser una consideración importante.
DES LATE. Los potenciales beneficios y riesgos de la utilización
de doble tratamiento antiagregante más allá de un pe-
9
q q

colección quid novi?
ríodo de 12 meses en pacientes que reciben stents liberadores
de drogas (SLD) no han sido claramente establecidos.
En dos ensayos, se asignaron al azar 2 701 pacientes que
habían recibido SLD y que había estado libres de eventos
adversos cardíacos mayores o eventos cerebrovasculares
y hemorragias mayores durante un período de al menos
12 meses para recibir clopidogrel más aspirina o aspirina
sola. El objetivo final principal fue compuesto de IAM o
muerte por causas cardíacas. Los datos de los dos ensayos
se fusionaron para el análisis.
La duración promedio de seguimiento fue de 19.2 meses.
El riesgo acumulativo del objetivo final principal a los
2 años fue de 1.8% con doble tratamiento antiagregante
plaquetario en comparación con el 1.2% con monoterapia
con aspirina (riesgo relativo 1.65; IC 95%: 0.80-3.36;
p = 0.17). Los riesgos individuales de IAM, ACV, trombosis
del stent, necesidad de nueva revascularización, hemorragia
importante y muerte por cualquier causa no difirieron
significativamente entre los dos grupos. Sin embargo,
en el grupo con terapia doble, en comparación
con el grupo con aspirina sola, hubo un aumento significativo
en el riesgo compuesto de IAM, ACV o muerte por
cualquier causa (riesgo relativo 1.73; IC 95%: 0.99-3.00;
p = 0.051) y en el riesgo compuesto de IAM, ACV o muer-
Esta edición del Congreso del Colegio Americano de Cardiología
(American College of Cardiology [ACC]) volvió a posicionarlo en el
primer plano internacional, distinción que empezó a peligrar en sus
últimas ediciones. La caída en el número de inscriptos, producto en
gran parte por la menor inversión de la industria farmacéutica en
los Estados Unidos como consecuencia de la crisis económica, y las
pocas novedades de interés, seguramente relacionadas con lo anterior,
parecen haberse revertido en esta edición. Para eso, el ACC
recurrió a una política de promoción de su Congreso, impensada en
otros tiempos. El resultado final fue muy exitoso.
Los estudios ACCORD BP e INVEST pusieron nuevamente en el tapete
de la discusión si existe una curva con forma de «jota» para el
tratamiento antihipertensivo. Es decir, si bajar la presión arterial
es siempre beneficioso, o si por debajo de determinados valores
puede ser perjudicial, como sugiere el sentido común. En este grupo
de diabéticos, la presión arterial sistólica por debajo de 120-130
mm Hg no pareció ser beneficiosa y, por el contrario, podría ser
perjudicial. En el mismo grupo, el agregado de fenofibrato, un fármaco
poco tóxico pero poco potente, tampoco arrojó el beneficio
esperado por reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los de
colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).
10
Sociedad Iberoamericana de
Información Científica (SIIC)
Comentarios del Director
SIIC, Consejo de Dirección:
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Eventos cardiovasculares graves (%)
Figura 12.
4
3
2
1
0
Clopidogrel + Aspirina
Monoterapia con aspirina
0 365 730
te por causas cardíacas (riesgo relativo 1.84; IC 95%:
0.99-3.45; p = 0.06) (Figura 12).
En conclusión, el uso de doble tratamiento antiagregante
durante un período mayor de 12 meses en los
pacientes que habían recibido SLD no fue significativamente
más efectivo que la monoterapia con
aspirina sola en la reducción de la tasa de mortalidad
por causas cardíacas o IAM. Estos hallazgos deben ser
confirmados o refutados en nuevos ensayos clínicos
controlados y aleatorizados más grandes y con un seguimiento
más prolongado.
El estudio NAVIGATOR, que comparó valsartán y nateglinida, tampoco
mostró pruebas de beneficio en eventos cardiovasculares, en
este caso en pacientes con intolerancia a la glucosa. El bloque del
sistema renina-angiotensina tratado con valsartán redujo la incidencia
de diabetes (cosa no menor), como había ocurrido con el
ramipril en el HOPE y en otros estudios.
La «vedette» de los estudios fue el EVEREST-II , que comparó la
evolución de los pacientes con insuficiencia mitral grave tratados
con un clip percutáneo con la cirugía valvular convencional (reparación
o reemplazo). Los resultados fueron similares con ambas
estrategias, lo que abre un panorama promisorio para el tratamiento
percutáneo de esta valvulopatía. La evolución de la cardiología
intervencionista percutánea parece incontrolable, y no conforme
con los logros en el tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica,
avanza ahora sobre la válvula mitral. Veremos en futuros estudios
cómo sigue esta estrategia.
Dr. Marcelo Trivi
Médico Cardiólogo.
Director Científico de Quid Novi?,
Serie Cardiología
La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso del
Colegio Americano de Cardiología, Atlanta 2010, fue propuesta y patrocinada por
Laboratorios Gador S. A.
El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
(SIIC) reprodujo con fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos
escritos por el Dr. Daniel Piñeiro, Corresponsal Científico destacado en el evento.
SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de
lenguas extranjeras y la gráfica general de esta versión impresa.
Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite.
Hecho el depósito que establece la Ley Nº 11.723.
0.7
0.5
1.8
1.2