Enterococo resistente a Vancomicina Prevención

Enterococo resistente a Vancomicina
Prevención
Dr. Jaime Labarca
Departamento de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

ERV: Prevención
• Factores de riesgo generales
• No modificables: Pacientes
• Modificables: Procedimientos invasivos
• Antibióticos
• Transmisión
• Ambiente
• Otras medidas
• Conclusiones

VRE:
Grupos de riesgo
• Pacientes en Unidades de Cuidados
Intensivos.
• Pacientes con enfermedades graves e
inmunodepresión (Oncológicos).
• Pacientes sometidos a cirugía
intraabdominal.
• Pacientes con estadía hospitalaria
prolongada

Factores de riesgo ERV
No modificables
Factores de riesgo
Edad avanzada
I. Renal
Cáncer Hematológico
Severidad enfermedad
Traslados interhospital;
paciente casa de reposo
Estadía hospitalaria
OR (referencias)
2.6 (45)
4.4 - 6.98 (35, 42)
8.4 (33)
2.3 - 6.1 (29, 30, 32, 47)
4.1 - 2.9 (32, 45)
1.1 - 2.9 (28, 31, 34,38, 44)
Safdar, Maki, Annals Int Med. 2002. 136:834.

Factores de riesgo ERV
Modificables
Factores de riesgo
Cirugía Gastrointestinal
Transplante
CVC
Catéter Urinario
Intubación y
Ventilación mecánica
Tubo alimentación
nasoenteral o gástrico
OR (referencias)
3.3 - 6.93 (31, 48)
3.2 - 6.75 (44, 46)
2.7 (38)
NS (38, 40, 45)
NS (36, 38, 40, 45, 47)
1.3 - 6.1 (33, 36)
Safdar, Maki, Annals Int Med. 2002. 136:834.

Prevención
• Protocolos de indicación y retiro
procedimientos invasivos.
• Manejo apropiado de procedimientos
invasivos (Normas instalación y
mantención).
• Profilaxis quirúrgica y transplante.
• Supervisión cumplimiento protocolos.

ERV: Prevención
• Factores de riesgo generales
• No modificables: Pacientes
• Modificables: Procedimientos invasivos
• Antibióticos
• Transmisión
• Ambiente
• Otras medidas
• Conclusiones

Antibióticos y VRE
Factor Riesgo OR/RR Referencias
Cefalosporinas 1.6 - 13.8 (39, 41, 44)
Penicilina † (34, 36, 48),
NS (37, 38, 40, 44)
Clindamicina 37)§
Vancomicina 2.3 - 11.0 (27, 29, 32, 33, 40,
NS (22)
Fluoroquinolonas 38 (29)
42, 44–46, 48)
Múltiples antibióticos 1.6 a 14.5 (42, 43, 45, 47)
† = No evaluado
NS = No significativo
Safdar, Maki, Annals Int Med. 2002. 136:834.

Antibióticos como Factor de Riesgo para ERV.
Carmeli, Emerg Infect Dis. 2002 Aug;8(8):802-7

Efecto de terapia anti-anaerobios y
densidad de ERV en deposiciones

Cambio densidad ERV deposiciones
después inicio tratamiento C. difficile

Estudios caso control
Limitaciones
• Selección grupo control
• Falta estandarización de las variables
• Estudio de colonización o infecciones
clínicas
• Situación endemia o brote
• Tipo hospital: control infecciones y uso
de antibióticos

Efecto de la selección de antibiótico
en colonización con ERV
60
Ceftazidime discontinued
Piperacillin/tazobactam started
Piperacillin/tazobactam discontinued
Ceftazidime restarted
Rate of GRE Colonization (%)
50
40
30
20
10
0
57%
29%
8%
36%
Phase 1 Phase 2 Phase 2 Phase 2 Phase 3
Months 1 - 4
Months 5 - 8 Months 9 - 12 Months 13 - 16
Piperacillin/tazobactam is not appropriate therapy for known VRE infections.
Bradley SJ, et al. J Antimicrob Chemother. 1999;43:261-266.

ERV: Prevención
• Factores de riesgo generales
• No modificables: Pacientes
• Modificables: Procedimientos invasivos
• Antibióticos
• Transmisión
• Ambiente
• Otras medidas
• Conclusiones

CONTAMINACION DE LA PIEL DE PACIENTES EN
DIFERENTES SITIOS DEL CUERPO
Paciente con MRSA
Paciente con VRE
13-25%
38%
40%
29%
30-39%
86%
HILL RLR et al. J Antimicrob Chemoster 1988;22:377
Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123
Bonten MJM et al. Lancet 1996;348:1615

VRE:
Colonización (Portación fecal)
• Silente
• Duracion polongada
Autor
Duración
– Linden 1994 450 dias
– Polish 1995 240 dias
– Hening 1995 268 dias
– Montecalvo 1995 204 dias
– Roghmann 1997 2 años
Lai KK, Infect Control Hosp Epid 1997;18:762

Detección de Enterococcus faecium resistente a
vancomicina durante vigilancia epidemiológica.
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de
Chile. Calvo M, et al. C. Infectología2001
6
5
4
ERV 2001 : tipificación
molecular mediante PFGE
1 2 3 4 5 6 7
3
2
1
0
8 12 16 24 32 256
CIM (ug/ml)

González M , Zambrano A , Ajenjo C,Sanza S, Castro P , García P, Román JC,
Rabagliati R , Pérez C, Balcells E, Ferrés M Labarca J
D ic e (O pt:1 .00% ) (To l 1 .5% -1.5%) (H>0.0% S >0.0% ) [0 .0 % -1 00.0 % ]
S m a I
S m a I
97
98
99
100
88 2 -07
88 3 -07
88 4 -07
88 5 -07
88 6 -07
88 7 -07
88 8 -07
88 9 -07
89 1 -07
89 0 -07

Son suficientes las Precausiones
estándar ?
• “Precausiones estándar debería controlar la
diseminación de m.o. resistentes en la
mayoría de los casos”
CDC website
Harbart S. ICHE.2003,24:314
• Transmisión 16 veces frecuente con
Precausiones estándar que con búsqueda de
colonización y aislamiento contacto
Jerningan JA. Am J Epidemiol. 1996, 143:496
Vriens MR. ICHE. 2002, 23:491

Precauciones de barrera para
pacientes colonizados o infectados
• Debe considerarse aislamiento de contacto en aquellos
pacientes con infección o colonización demostrada (IA) y
en pacientes con alto riesgo con cultivos pendientes (IB)
• Deben usarse guantes para entrar a la pieza de un
paciente con aislamiento de contacto por colonización o
infección por MRSA, VRE, VISA o VRSA (IA)
• Debe usarse pechera como parte del aislamiento de
contacto (IA)
• Debe usarse mascarillas como parte del aislamiento de
contacto cuando se ingresa a la habitación de un pacientes
con MRSA, VISA o VRSA para disminuir la adquisición
nasal (II)

USO DE GUANTES
• Se ha reportado que los guantes previenen la
contaminación de las manos en el 77% de las veces y
disminuyen el conteo bacteriano de 2-4 log cuando se
comparan con los conteos tomados de la superficie externa
• Un estudio evaluó el uso de guantes en todos los pacientes
sin saber su colonización y encontró una disminución de 5
veces del riesgo de adquirir VRE

USO DE PECHERAS
• Se citan 17 estudios que apoyan el uso de pecheras
como parte del aislamiento de contacto, dado el éxito
que tendrían en prevenir la transmisión de MRSA y
VRE
• Un estudio reporta la utilidad de la pechera en
prevenir la contaminación de la ropa bajo ésta

Se previene la contaminación de la ropa por m.o.
resistentes con el uso de pechera?
• Cultivo de pecheras ( y la ropa bajo ellas) después de
retirárselas, en 26 funcionarios después de asistir 26 pts
con ERV, MRSA
• 46% (12 of 26) de las pecheras con cultivo (+)
• Ninguno de los cultivos de la ropa bajo las pecheras
con cultivo (+)
• 11 de 26 pts fueron asistidos por funcionarios que
usaba guantes y delantal
• 8 of 11 delantales con cultivo (+)
• 2 of 8 con cultivo de manos positivas después de
lavarse las manos y tocar el delantal contaminado
BOYCE JM ICAAC 1997 J-123

El problema es la colonización no
detectada en cultivos clínicos

ERV: Prevención
• Factores de riesgo generales
• No modificables: Pacientes
• Modificables: Procedimientos invasivos
• Antibióticos
• Transmisión
• Ambiente
• Otras medidas
• Conclusiones

CONTAMINACION AMBIENTAL POR MRSA - VRE
MRSA
VRE
Piso
Ropa cama
Pijama
Mesa
Mango PA
Barandas
Lavamanos
Pieza
0 10 20 30 40 50 60
%
Boyce JM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

Importancia relativa de contaminación ambiental en
transmisión de patógenos nosocomiales seleccionados
en situación de endemia

Adquisición directa de ERV del
ambiente contaminado
Factor Odds Ratio P Value
(95% CI)
Diabetes mellitus 1.3 (1.0 – 1.7) .03
Estadía Pre-UCI 1.4 (1.3 – 1.6)

Contacto con superficies ambientales
contaminadas con ERV Resultado en
contaminación de manos y guantes
• Contacto con ambiente cercano resulta en
contaminación de manos con y sin guantes tanto
como contacto con piel del paciente. (52% vs 69%, P
= 0.2))
• Personal de salud que toca solo el ambiente es
menos probable que use guantes. (62% vs 90%,
P

Transmisión ERV según actividad

Reducir contaminación ambiental reduce
transmisión ERV

ERV: Prevención
• Factores de riesgo generales
• No modificables: Pacientes
• Modificables: Procedimientos invasivos
• Antibióticos
• Transmisión
• Ambiente
• Otras medidas
• Conclusiones

ASSESSMENT OF AN ACTIVE DETECTION PROGRAM OF
RESISTANT ORGANISM IN PATIENTS TRANSFERRED TO A
TEACHING HOSPITAL. IFIC. SOCHINF. 2008
- 231 / 2900 (8%) pacientes ingresados UCI fueron
traslados.
- 209 muestras vigilancias tomadas.
– 9 pacientes colonizados con VRE (3,9%).
– Fenotipos : 5 van B / 4 van A
– Un paciente colonizado con MRSA (0,4%).
– Precaución de contacto por 4 días: $ 61,728 por
paciente.
– Cultivos Hisopado rectal y frotis nasal: $12,900
por paciente.

Contaminación de piel, medio ambiente,
manos del personal y adquisición ERV
clorexidina vs jabón

Daily Bathing with Chlorhexidine Reduces the
Incidence of Methicillin Resistant Staphylococcus
Aureus (MRSA), Vancomycin Resistant Enterococci
(VRE) and Healthcare-Associated Bloodstream
Infections (HABSII): Results of a Multicenter Trial.
SHEA Conference 2007

Bacteremia nosocomial
SHEA Conference 2007

Conclusiones.
Baño con clorexidina:
Adquisición MRSA disminuyó 32%.
(5.04 vs 3.44, p = 0.046)
Adquisición ERV disminuyó 50%.
(4.35 vs 2.19, p = 0.008)
Incidencia Bacteremia nosocomial disminuyó 21%.
(10.92 vs 8.66, p = 0.046)
Entre colonizados VRE , baño con chlorhexidina
significativamente disminuyó riesgo progresión bacteremia
por ERV.
(RR 3.35; 95% CI 1.13-9.87; p = 0.035)

ERV: Prevención
• Factores de riesgo generales
• No modificables: Pacientes
• Modificables: Procedimientos invasivos
• Antibióticos
• Transmisión
• Ambiente
• Otras medidas
• Conclusiones

Medidas de prevención
Conclusiones
• Precauciones estándar: Lavado manos
• Método de barrera: aislamiento de contacto
• Sala individual o aislamiento en cohorte
• Control de antimicrobianos: Vancomicina,
cefalosporinas, quinolonas, anti-anaerobios.
• Hacer supervisión del cumplimiento de las
medidas
• Vigilancia activa de colonización ?

Transmisión vs Antibióticos
• Endemia
• Policlonalidad
• Control
infecciones
Antibióticos
Transmisión
• Brote
• Clonalidad
• Pobre
Control
infecciones
¿Dónde está mi hospital?
De esto depende:
• Los resultados de los estudios de factores de riesgo y transmisión
• Medidas a implementar

Conclusiones
• Aunque difícil de evaluar, probablemente el
Programa nacional de vigilancia y control de
ERV ha ayudado a retardar o disminuir la
progresión del problema
• Chile es el único país que ha comenzado un
programa nacional antes de tener presente el
problema.
• Debemos hace vigilancia ?? Como ?
Cuando? Con que frecuencia?