SCAN Connections at Home (HMO SNP) - SCAN Health Plan

Evidencia de Cobertura | 2013
SCAN Connections (HMO SNP)
SCAN Connections at Home (HMO SNP)
Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino
Para su salud e independencia.
Y0057_SCAN_7310_2012F_SP File & Use Accepted DHCS Approved

Scan connections (Hmo Snp)
Scan connections at Home (Hmo Snp)
ofrecidos por Scan Health plan
Evidencia de Cobertura 2013
los condados de los angeles, riverside y
San bernardino
Índice 1

Del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2013
Evidencia de Cobertura:
Sus servicios, beneficios médicos y cobertura de medicamentos con receta de Medicare
como miembro de SCAN Connections (HMO SNP) o SCAN Connections at Home (HMO
SNP).
Este manual le brinda los detalles sobre la cobertura médica y la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare y Medi-Cal (Medicaid), del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2013; además, explica cómo obtener
la cobertura de servicios de atención médica y medicamentos con receta que necesita. Este es un documento
legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, SCAN Connections o SCAN Connections at Home, es ofrecido por SCAN Health Plan (A lo largo de
esta Evidencia de Cobertura, los términos "nosotros" o "nuestro" se refieren a SCAN Health Plan. Los términos
“plan” o “nuestro plan” se refieren al plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home).
Los planes SCAN Connections y SCAN Connections at Home son Planes de Atención Coordinada con un
contrato de Medicare Advantage y un contrato con el programa Medi-Cal (Medicaid) de California.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at
1-866-722-6725 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 a.m.–8 p.m., seven days
a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Departamento
de Servicios para Miembros al 1-866-722-6725 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben
llamar al 711). El horario de atención es de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Servicios para
Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación disponible para aquellos que no
hablen Inglés.
Es posible que este documento esté disponible en formatos alternativos, como Braille, impreso en letra más
grande o audio. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-722-6725 para
obtener más información.
Es posible que los beneficios, los formularios, las farmacias de la red, las cuotas y/o los copagos o los
coseguros cambien el 1.° de enero de 2014.
Y0057_SCAN_7310_2012F_SP File & Use Accepted DHCS Approved
2 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Evidencia de Cobertura 2013 | Índice
Esta lista de números de capítulos y páginas es su punto de partida. Si necesita más ayuda para
encontrar la información que necesita, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista
detallada de temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1..................................................................................................................... 5
Primeros pasos como miembro
Explica lo que representa ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual.
Lo informa sobre los materiales que le enviaremos, su cuota del plan, su tarjeta de miembro y la
actualización de su registro.
Capítulo 2................................................................................................................... 21
Recursos y números telefónicos importantes
Brinda información sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan (SCAN Connections o SCAN
Connections at Home) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa de Asistencia
Estatal sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización de Mejora de la Calidad,
el Seguro Social, Medi-Cal (Medicaid, el programa de asistencia estatal sobre seguro para personas de
bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas con el pago de sus medicamentos recetados y
la Junta Directiva de Jubilación de los Empleados Ferroviarios.
Capítulo 3................................................................................................................... 43
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Explica puntos importantes que debe saber sobre la obtención de atención médica como miembro de
nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obtener atención en
caso de una emergencia.
Capítulo 4................................................................................................................... 57
Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Detalla los tipos de atención médica cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro
plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.
Capítulo 5................................................................................................................... 93
Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Explica las normas que debe cumplir cuando recibe los medicamentos cubiertos por la Parte D. Le
indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué
medicamentos están cubiertos. Establece qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios
tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Le indica dónde
surtir sus recetas. Ofrece información sobre los programas del plan para seguridad y administración
de medicamentos.
Capítulo 6..................................................................................................................113
Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Explica las dos etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de
Cobertura Catastrófica) y cómo afectan estas etapas al monto que usted paga por sus medicamentos.
Explica los seis niveles de gastos compartidos de sus medicamentos cubiertos por la Parte D e indica
Índice 3

lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de gastos compartidos. Brinda información
sobre la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7..................................................................................................................131
Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una
factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Explica la manera y el momento en que nos debe enviar una factura cuando desea solicitarnos que
paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8................................................................................................................. 139
Sus derechos y responsabilidades
Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que
puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9..................................................................................................................157
¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja? (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Le indica qué hacer paso por paso si tiene un problema o una preocupación como miembro de
nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas
para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que considera que están
cubiertos por nuestro plan. Esto incluye la solicitud de excepciones a las normas o restricciones
adicionales en su cobertura para medicamentos con receta y la solicitud de continuación de
cobertura de atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su
cobertura está finalizando demasiado pronto.
• Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, el tiempo de espera, el
servicio al cliente o cualquier otra cuestión.
Capítulo 10............................................................................................................... 205
Terminación de su membresía al plan
Le indica cuándo y cómo puede terminar su inscripción en el plan. Explica situaciones en las que
nuestro plan debe finalizar su membresía.
Capítulo 11.................................................................................................................213
Avisos legales
Incluye avisos de legislación aplicable y de no discriminación.
Capítulo 12................................................................................................................221
Definición de términos importantes
Explica términos esenciales utilizados en este manual.
4 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 1
Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción................................................................................................................... 7
Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home,
el cual es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan para Necesidades Especiales)........ 7
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual Evidencia de Cobertura?............................................................ 7
Sección 1.3 ¿Qué le indica este Capítulo?............................................................................................ 8
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan SCAN Connections o SCAN
connections at home?...................................................................................................... 8
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura............................................................... 8
SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para ser elegible como miembro del plan?................................... 9
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad............................................................................................ 9
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................................................... 9
Sección 2.3 ¿Qué es Medi-Cal (Medicaid)?......................................................................................... 10
Sección 2.4 A continuación se incluye el área de servicio de SCAN Connections y SCAN
Connections at Home..................................................................................................... 10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?.................................................................... 11
Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener toda la atención y los
medicamentos con receta cubiertos................................................................................. 11
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores en la red del plan...................... 12
Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red................................................ 13
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario).................................................. 13
Sección 3.5 Explicación de Beneficios (o “EOB”): Informes con un resumen de los pagos de
sus medicamentos con receta de la Parte D...................................................................... 13
SECCIÓN 4 Su cuota mensual de SCAN Connections y SCAN Connections at Home.............................. 14
Sección 4.1 ¿Cuál es el valor de la cuota de su plan?.......................................................................... 14
Sección 4.2 Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias
maneras de hacerlo........................................................................................................ 15
Sección 4.3 ¿Las cuotas mensuales del plan pueden variar durante el año?............................................ 16
SECCIÓN 5 Ayúdenos a mantener actualizado el registro de su membresía.......................................... 16
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted..................... 16
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal............................................ 17
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida............................................ 17
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan.................................................................... 17
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?.................................................... 17
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 5

6 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en el plan SCAN Connections o SCAN
Connections at Home, el cual es un Plan Medicare Advantage
especializado (Plan para Necesidades Especiales)
Usted cuenta con cobertura tanto de Medicare como de Medi-Cal (Medicaid):
• Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal
(insuficiencia renal).
• Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medi-Cal (Medicaid)
varía según el estado y el tipo de Medi-Cal (Medicaid) que usted tenga. Algunas personas que
tienen Medi-Cal (Medicaid) reciben ayuda para el pago de sus cuotas de Medicare y otros costos.
Otras reciben además cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos
por Medicare.
Usted ha optado por obtener la cobertura de atención médica y medicamentos con receta de Medicare y
Medi-Cal (Medicaid) a través de nuestro plan, SCAN Connections o SCAN Connections at Home.
Existen diferentes tipos de planes de salud Medicare. Los planes SCAN Connections y SCAN Connections at
Home son Planes Medicare Advantage especializados ("Planes para Necesidades Especiales" de Medicare),
lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica
especiales. SCAN Connections y SCAN Connections at Home están diseñados específicamente para personas
que tienen Medicare y además tienen derecho a recibir asistencia de Medi-Cal (Medicaid).
Como usted recibe asistencia de Medi-Cal (Medicaid), pagará menos por algunos de sus servicios de atención
médica de Medicare. Es posible que Medi-Cal (Medicaid) también le brinde otros beneficios mediante la
cobertura de servicios de atención médica, atención a largo plazo y/o servicios basados en la comunidad y
el hogar que Medicare no suele cubrir. También es posible que reciba Ayuda Adicional de Medicare para el
pago de los costos de sus medicamentos con receta cubiertos por Medicare. El plan SCAN Connections o
SCAN Connections at Home le ayudará a administrar todos estos beneficios, de modo que reciba los servicios
de atención médica y asistencia para pagos a los que tiene derecho.
El plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home es administrado por una organización sin fines de
lucro. Como en todos los Planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está
aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medi-Cal (Medicaid) de California
para coordinar sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). Nos complace prestarle cobertura de atención médica
de Medicare y Medi-Cal (Medicaid), que incluye la cobertura de medicamentos con receta, atención a largo
plazo y/o servicios basados en la comunidad y el hogar, a través de nuestro plan.
Sección 1.2
¿De qué se trata el manual Evidencia de Cobertura?
Este manual de Evidencia de Cobertura explica cómo obtener la cobertura para atención médica y
medicamentos con receta de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) a través de nuestro plan. Explica sus derechos y
responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que debe pagar como miembro.
Este plan, SCAN Connections o SCAN Connections at Home, es ofrecido por SCAN Health Plan ® . (A lo largo de
esta Evidencia de Cobertura, los términos “nosotros” o “nuestro” se refieren a SCAN Health Plan. Los términos
“plan” o “nuestro plan” se refieren al plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home).
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 7

Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y los servicios médicos y a los
medicamentos con receta que tiene disponibles como miembro del plan SCAN Connections o SCAN
Connections at Home.
Sección 1.3
¿Qué le indica este Capítulo?
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer más:
• ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?
• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
• ¿Qué materiales obtendrá de nosotros?
• ¿Cuánto es la cuota del plan y cómo se paga?
• ¿Cómo mantiene la información de su registro de membresía actualizada?
Sección 1.4
¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan
SCAN Connections o SCAN connections at home?
Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas y qué servicios tiene disponibles. Le
recomendamos que se tome un momento para leer este manual de Evidencia de Cobertura.
Si no comprende algo o tiene alguna preocupación, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte del contrato que tenemos con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted y trata sobre la cobertura de su
atención por parte del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home. Otras partes de este contrato
incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y las notificaciones que
le enviemos sobre cambios o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan
“cláusulas” o “enmiendas”.
Este contrato tiene validez durante los meses en los que esté inscrito en el plan SCAN Connections o SCAN
Connections at Home, entre el 1.° de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2013.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar al plan SCAN Connections o SCAN
Connections at Hometodos los años. Puede continuar con la cobertura de Medicare como miembro de nuestro
plan en la medida en que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan.
8 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 2
¿Cuáles son los requisitos para ser
elegible como miembro del plan?
Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible en nuestro plan siempre que:
• viva en el área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio);
• y tenga tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare;
• y no sufra de una enfermedad renal en etapa terminal (ESDR), con excepciones limitadas, por ejemplo,
si desarrolla la enfermedad cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan
diferente que se eliminó.
• y cumpla con los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan
SCAN Connections
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben ciertos beneficios de
Medi-Cal (Medicaid). (Medi-Cal [Medicaid] es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda
con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados). Para poder acceder a nuestro
plan, debe reunir los requisitos tanto para Medicare como para Medi-Cal (Medicaid), y no puede estar inscrito
en ningún programa de exención de Medi-Cal, por ejemplo, en el programa Servicios de Asistencia en el Hogar
(IHSS). Para poder acceder a este plan, los miembros deben tener 65 años de edad o más.
SCAN Connections At Home
Este plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que cuentan con una certificación que
establece un nivel de atención médica de un centro de enfermería especializada conforme a los criterios
estatales, ya sea que vivan en su propio hogar o en un centro de asistencia, y aceptan someterse a una
evaluación inicial y anual en el hogar para que determinemos el nivel de atención médica de un centro de
enfermería. Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben ciertos
beneficios de Medi-Cal (Medicaid). (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y los gobiernos
estatales que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados). Para poder
acceder a nuestro plan, debe reunir los requisitos tanto para Medicare como para Medi-Cal (Medicaid), y no
puede estar inscrito en ningún programa de exención de Medi-Cal, por ejemplo, en el programa Servicios de
Asistencia en el Hogar (IHSS). Para poder acceder a este plan, los miembros deben tener 65 años de edad
o más.
Sección 2.2
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre los servicios cubiertos por la
Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios que brindan proveedores
institucionales, como hospitales (servicios para pacientes internados), centros de enfermería
especializada o agencias de atención domiciliaria.
• La Parte B de Medicare sirve para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios médicos
y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como equipo y suministros médicos
duraderos).
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 9

Sección 2.3
¿Qué es Medi-Cal (Medicaid)?
Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se contabiliza
como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo por los servicios. Los
estados también deciden cómo administrar sus respectivos programas, en la medida en que cumplan con las
normas federales.
Además, hay programas disponibles a través de Medi-Cal (Medicaid) que ayudan a las personas con Medicare a
pagar las cuotas y otros costos de Medicare. Estos "Programas de Ahorros de Medicare" ayudan a las personas
con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero todos los años:
• Beneficiario Elegible de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las cuotas de Medicare, Partes A y B, así como
otros gastos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos).
• Beneficiarios de Medicare Específicos con Bajos Ingresos (SLMB) y Personas Elegibles (QI): Ayuda a
pagar las cuotas de la Parte B.
• Personas Discapacitadas Elegibles que Trabajan (QDWI): Ayuda a pagar las cuotas de la Parte A.
Algunas personas están inscritas tanto en Medi-Cal (Medicaid) como en uno de los Programas de Ahorros
de Medicare.
Sección 2.4
A continuación se incluye el área de servicio de
SCAN Connections y SCAN Connections at Home
A pesar de que Medicare es un programa federal, SCAN Connections y SCAN Connections at Home están
disponibles solamente para individuos que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo
miembro de nuestro plan debe seguir viviendo en nuestra área de servicio. El área de servicio se describe
a continuación.
Nuestra área de servicio incluye las siguientes partes de los condados de California (sólo los siguientes
códigos postales):
Condado de Los Angeles
90001; 90002; 90003; 90004; 90005; 90006; 90007; 90008; 90010; 90011; 90012; 90013; 90014;
90015; 90016; 90017; 90018; 90019; 90020; 90021; 90022; 90023; 90024; 90025; 90026; 90027;
90028; 90029; 90031; 90032; 90033; 90034; 90035; 90036; 90037; 90038; 90039; 90040; 90041;
90042; 90043; 90045; 90046; 90047; 90048; 90049; 90056; 90057; 90058; 90062; 90063; 90064;
90065; 90066; 90067; 90068; 90069; 90071; 90073; 90077; 90089; 90094; 90095; 90201; 90210;
90211; 90212; 90220; 90221; 90222; 90223; 90224; 90230; 90231; 90232; 90233; 90240; 90241;
90242; 90245; 90247; 90248; 90249; 90250; 90254; 90255; 90260; 90261; 90262; 90265; 90266;
90270; 90272; 90274; 90275; 90277; 90278; 90280; 90290; 90291; 90292; 90293; 90301; 90302;
90303; 90304; 90305; 90306; 90307; 90308; 90309; 90310; 90401; 90402; 90403; 90404; 90405;
90501; 90502; 90503; 90504; 90505; 90506; 90507; 90508; 90509; 90510; 90601; 90602; 90603;
90604; 90605; 90606; 90607; 90608; 90637; 90638; 90639; 90640; 90650; 90660; 90670; 90701;
90703; 90706; 90710; 90712; 90713; 90714; 90715; 90716; 90717; 90723; 90731; 90732; 90733;
90744; 90745; 90746; 90747; 90755; 90801; 90802; 90803; 90804; 90805; 90806; 90807; 90808;
90809; 90810; 90813; 90814; 90815; 90822; 91001; 91006; 91007; 91008; 91010; 91011; 91016;
91020; 91024; 91030; 91040; 91042; 91046; 91101; 91103; 91104; 91105; 91106; 91107; 91108;
91109; 91201; 91202; 91203; 91204; 91205; 91206; 91207; 91208; 91214; 91301; 91302; 91303;
91304; 91306; 91307; 91311; 91316; 91321; 91324; 91325; 91326; 91330; 91331; 91334; 91335;
91340; 91342; 91343; 91344; 91345; 91350; 91351; 91352; 91354; 91355; 91356; 91364; 91367;
10 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

91371; 91381; 91382; 91383; 91384; 91387; 91390; 91394; 91401; 91402; 91403; 91405; 91406;
91411; 91423; 91436; 91501; 91502; 91503; 91504; 91505; 91506; 91523; 91601; 91602; 91604;
91605; 91606; 91607; 91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91740;
91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91749; 91750; 91754; 91755; 91765; 91766; 91767;
91768; 91770; 91773; 91775; 91776; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793; 91801; 91803;
93534; 93535; 93536; 93543; 93550; 93551; 93552; 93591; 90044; 90059; 90061
Condado de Riverside
91752; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92236; 92240; 92241;
92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282;
92320; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515;
92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545;
92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92567;
92570; 92571; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92590; 92591; 92592; 92595; 92596;
92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; 92883
San Bernardino
91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91761; 91762; 91763; 91764;
91784; 91786; 92252; 92256; 92268; 92277; 92278; 92284; 92285; 92301; 92305; 92307; 92308;
92311; 92312; 92313; 92314; 92315; 92316; 92317; 92318; 92321; 92322; 92324; 92325; 92326;
92327; 92334; 92335; 92336; 92337; 92338; 92339; 92340; 92341; 92342; 92344; 92345; 92346;
92347; 92352; 92354; 92356; 92359; 92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92375; 92376; 92377;
92382; 92385; 92386; 92391; 92392; 92393; 92394; 92395; 92397; 92399; 92401; 92402; 92403;
92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92423;
92424; 92427;
Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios para Miembros (los números
de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá derecho a un período
de inscripción especial, durante el cual podrá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de
medicamentos o médico de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener toda
la atención y los medicamentos con receta cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de miembro para los servicios cubiertos por
este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de
miembro de muestra para ver cómo será la suya:
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 11

PLAN: XXXXX XXX
Issuer: 80840
ID: X
NAME: X
DR: X
HOSPITAL: X
PH: XXX-XXX-XXXX
MEDICAL GROUP: X
PCP SPECIALIST EMERGENCY
$X.XX $X.XX $X.XX
RxBin: 003858 RxPCN: MD
RxGrp MRPA
CMS HXXXX XXX
Frente de la tarjeta
If an Emergency Arises: Go to the nearest ER or call 911. Please
contact your PCP within 48 hours or as soon as reasonably possible
after an emergency. Except for emergencies, all care must be
furnished or referred by the medical group shown on the front of this
card. ER services are covered without prior authorization. Medicare
limiting charges apply.
Out of Area Hospitals: Notify SCAN within 24 hours, or as soon as
Providers: reasonably possible, of an emergency admission.
For eligibility call 1-877-778-7226
SCAN Personal Assistance MUESTRA
Line: 1-866-722-6725 or 1-866-SCANPAL
7am–8pm, 7 days per week (TTY users: 711)
Send Pharmacy claims to: Express Scripts,
P.O. BOX 2858, Clinton, IA 52733-2858
Pharmacy Help Desk: 1-800-824-0898
Send Medical claims to: SCAN Claims Department
P.O. Box 22698, Long Beach, CA 90801-5616
www.scanhealthplan.com
Parte posterior de la tarjeta
Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para
obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de
hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare por si la necesita en algún momento.
Por qué es tan importante esto: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de miembro del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home,
mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo usted mismo.
Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le
enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la
contraportada de este manual).
Sección 3.2
Directorio de Proveedores: su guía de todos
los proveedores en la red del plan
¿Qué son los "proveedores de la red"?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la atención médica, los grupos médicos,
los hospitales y otras instituciones de atención médica con quienes hemos celebrado un acuerdo para que
acepten nuestro pago y cualquier gasto compartido del plan como pago total. Tenemos un acuerdo con estos
proveedores para que le brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario que conozca a los proveedores que son parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitados casos, mientras
usted sea miembro de nuestro plan debe utilizar a los proveedores de la red para obtener servicios y atención
médica. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgentemente necesaria cuando la red no
está disponible (por lo general, fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que el
plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home autoriza el uso de proveedores que no son parte de la
red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información
más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia en Servicios para Miembros (los números
de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Allí puede recibir más información acerca
de los proveedores de la red, incluso sus títulos. También puede consultar el Directorio de Proveedores en
www.scanhealthplan.com. Tanto en Servicios para Miembros como en el sitio web, puede obtener información
actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red.
12 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Sección 3.3
Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red
¿Qué son las "farmacias de la red"?
Nuestro Directorio de Farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de la red, es decir, todas las
farmacias que acordaron entregar medicamentos con receta a nuestros miembros del plan.
¿Por qué es necesario que conozca las farmacias de la red?
En el Directorio de Farmacias encontrará la farmacia de la red que desee. Esto es importante porque, salvo
algunas excepciones, debe obtener los medicamentos con receta en una de estas farmacias si desea que el
plan los cubra (que le ayude a pagarlos).
Solicite una copia del Directorio de Farmacias en Servicios para Miembros (los números de teléfono se
encuentran en la contraportada de este manual). Puede llamar a Servicios para Miembros en cualquier
momento para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede
acceder a esta información a través de nuestro sitio web www.scanhealthplan.com.
Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La denominamos "Lista de Medicamentos"
para abreviar. En ella se enumeran los medicamentos con receta de la Parte D cubiertos por SCAN Connections
y SCAN Connections at Home. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda
de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de SCAN Connections y SCAN Connections at Home.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos con receta están cubiertos
mediante sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). La Lista de Medicamentos le indica qué hacer para saber si
un medicamento está cubierto por Medi-Cal (Medicaid).
La Lista de Medicamentos también le informa si existen reglas que restringen la cobertura de
sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener información completa y actual sobre los
medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.scanhealthplan.com) o comunicarse con
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 3.5
Explicación de Beneficios (o “EOB”): Informes con un resumen
de los pagos de sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando utilice los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe para
ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos que se realizan por sus medicamentos con receta de la
Parte D. Este breve informe se denomina la Explicación de Beneficios (o la “EOB”).
La Explicación de Beneficios le indica el monto total de lo que gastó en medicamentos con receta de la Parte
D y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de estos medicamentos durante el mes. El Capítulo
6 (Lo que paga por sus medicamentos con receta cubiertos por la Parte D) brinda más información sobre la
Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
También se encuentra disponible el resumen de la Explicación de Beneficios, si lo solicita. Para obtener una
copia, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada
de este manual).
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 13

SECCIÓN 4
Su cuota mensual de SCAN Connections y SCAN Connections at Home
Sección 4.1
¿Cuál es el valor de la cuota de su plan?
Usted no paga una cuota mensual del plan aparte por el plan SCAN Connections o SCAN Connections at
Home. Debe continuar pagando su cuota de Medicare Parte B (a menos que Medi-Cal [Medicaid] u otro tercero
paguen su cuota de la Parte B).
En ciertas situaciones, la cuota de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la cuota de su plan podría superar el monto mencionado anteriormente en la Sección
4.1.
• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en el
plan de medicamentos de Medicare la primera vez que reunían los requisitos o debido a que estuvieron
durante un período continuo de 63 días o más sin tener cobertura de medicamentos con receta
"meritoria". (Por cobertura "meritoria" se entiende que se espera que la cobertura pague, en promedio,
al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). En el caso de
estos miembros, se agrega la multa por inscripción tardía a la cuota mensual del plan. El monto de su
cuota equivaldrá a la cuota mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía.
oo
oo
Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para el pago de sus medicamentos con receta, las normas
de multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Usted no pagará una multa por inscripción
tardía, aun cuando carezca de cobertura “meritoria” de medicamentos con receta.
Si se le pide que pague la multa por inscripción tardía, el monto de su multa dependerá de cuántos
meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de que se convirtió en elegible. El Capítulo
6, Sección 10, explica la multa por inscripción tardía.
A algunos miembros se les pide que paguen otras cuotas de Medicare
A algunos miembros se les pide que paguen otras cuotas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2
anterior, a fin de ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medi-Cal (Medicaid),
además de tener derecho a la Parte A y estar inscripto en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los
miembros del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home, Medi-Cal (Medicaid) paga su cuota de
la Parte A (si no reúne los requisitos para ello en forma automática) y su cuota de la Parte B. Si Medi-Cal
(Medicaid) no está pagando sus cuotas de Medicare, usted debe continuar pagando sus cuotas de Medicare
para seguir siendo miembro del plan.
Algunos pagan un adicional para la Parte D debido al monto de sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de
$85,000 o más como individuo soltero (o casado que presenta una declaración de impuestos individual), o de
$170,000 o más como matrimonio, debe pagarle directamente al gobierno (no al plan de Medicare) un monto
adicional para su cobertura de la Parte D de Medicare.
• Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviará una carta en la
que se informará dicho monto. Si sus ingresos bajaron a raíz de un evento trascendente, puede llamar
al Seguro Social y solicitar que reconsideren esta decisión.
• Si se le exige que pague el adicional y usted no lo hace, su inscripción en el plan será terminada.
Mientras reciba “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta, seguirá teniendo la
cobertura de la Parte D.
• Para obtener más información sobre las cuotas de la Parte D según los ingresos, consulte la Sección
11 en el Capítulo 4 de este manual. También puede ingresar en el sitio web: http://www.medicare.gov
14 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
La copia de Medicare y Usted 2013 le informa sobre estas cuotas en la sección denominada "Costos de
Medicare 2013". Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante
el otoño. Los nuevos beneficiarios de Medicare lo reciben al mes de haberse inscrito. También puede descargar
una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar
por teléfono una copia impresa al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en
la Parte D, existen varias maneras de hacerlo
Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen cuatro maneras de hacerlo. Puede
indicar su opción de pago al seleccionarla en la casilla apropiada en la solicitud de inscripción o al completar
un formulario de AutoPay (pago automático). Comuníquese con Servicios para Miembros si desea cambiar de
opción de pago.
Si decide cambiar la forma en que paga su multa por inscripción tardía, puede llevarle hasta tres meses para
que el nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su pedido de cambio de método de
pago, usted es responsable de garantizar que la multa por inscripción tardía se abone puntualmente.
Opción 1: pago con cheque.
Recibirá un resumen de SCAN por correo todos los meses. Simplemente corte el talón de pago y envíenoslo
junto con su pago en el sobre proporcionado. Su pago vencerá el día 1.° de cada mes y se considerará en mora
si no se recibe antes del día 5.º del mismo mes. Extienda el cheque pagadero a “SCAN Health Plan”, no a
CMS ni a HHS.
Opción 2: el plan debita la multa por inscripción tardía de su cuenta bancaria.
Usted puede hacer que su multa por inscripción tardía se debite automáticamente cada mes de su cuenta
corriente o de su cuenta de ahorro. El programa es gratuito y elimina la necesidad de enviar un cheque
todos los meses. Para seleccionar esta opción, debe completar un formulario de AutoPay (pago automático)
y enviárnoslo en el sobre provisto. Si desea obtener un formulario de AutoPay, comuníquese con Servicios
para Miembros.
Opción 3: la multa por inscripción tardía se debita mensualmente de su cheque del Seguro Social.
La multa por inscripción tardía puede debitarse mensualmente de su cheque del Seguro Social. Comuníquese
con Servicios para Miembros para obtener más información. Nos complacerá ayudarle. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
Opción 4: pago de su multa por inscripción tardía mediante tarjeta de crédito o débito.
La multa por inscripción tardía puede debitarse de su tarjeta de crédito o débito todos los meses. Para
seleccionar esta opción, debe completar el formulario de AutoPay (pago automático) y enviárnoslo en el sobre
provisto. Si desea obtener un formulario de AutoPay, comuníquese con Servicios para Miembros.
Qué hacer si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía
Su multa por inscripción tardía vence en nuestras oficinas el primer día de cada mes. Si para el quinto día
de cada mes todavía no hemos recibido el monto de su multa, le enviaremos un aviso que le informará que la
membresía de su plan se terminará si no recibimos el pago de la multa por inscripción tardía en un lapso de
tres meses.
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 15

Si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía a tiempo, comuníquese con Servicios para
Miembros para ver si podemos informarle sobre algún programa que le ayude a abonar su multa. (Los números
de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
Si cancelamos su membresía debido a la falta de pago de su multa por inscripción tardía, tendrá la cobertura
de salud de Original Medicare. Mientras reciba “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta,
seguirá teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de
medicamentos con receta para su cobertura de la Parte D.
En el momento en que cancelemos su membresía, es posible que aún nos deba la multa. Tenemos el derecho
de tratar de cobrar el monto de la multa que nos adeuda. En el futuro, si desea inscribirse de nuevo en nuestro
plan (u otro plan que ofrezcamos), primero deberá abonar el monto adeudado.
Si considera que su membresía fue cancelada injustamente, tiene derecho a presentar una queja para
solicitarnos que reconsideremos esta decisión. El Capítulo 9, Sección 11, de este manual explica cómo
presentar una queja. En el caso de que una emergencia fuera de su control le impidiera pagar las cuotas
adeudadas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión
llamado al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los
usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Sección 4.3
¿Las cuotas mensuales del plan pueden variar durante el año?
No. No estamos autorizados a cambiar la cuota mensual del plan durante el año. Si la cuota mensual del plan
cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1.°
de enero.
Sin embargo, en algunos casos es posible que tenga que empezar a pagar una multa por inscripción tardía, o
que pueda dejar de pagarla. (La multa por inscripción tardía puede corresponder si tuvo un período continuo
de 63 días o más cuando no contaba con cobertura "meritoria" de medicamentos con receta). Esto puede
suceder si de pronto reúne los requisitos para el programa de Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para
este programa durante el año:
• Si está pagando la multa por inscripción tardía y pasa a ser elegible para la Ayuda Adicional durante el
año, podrá dejar de pagar la multa.
• Si el programa de Ayuda Adicional está pagando su multa por inscripción tardía y pierde su elegibilidad
durante el año, tendría que empezar a pagar la multa.
Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Ayúdenos a mantener actualizado el registro de su membresía
Sección 5.1
Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos la
información correcta sobre usted
Su registro de membresía contiene los datos de su solicitud de inscripción, que incluyen su dirección y
número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluidos su Médico de Atención Primaria y
Grupo Médico o la Asociación de Médicos Independientes (IPA).
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la información
correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para conocer los servicios y
medicamentos que usted tiene cubiertos, así como los gastos compartidos que le corresponden. Debido a esto,
es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
16 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Infórmenos lo siguiente:
• cambios en su nombre, dirección o número de teléfono;
• cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (de parte de su empleador, del
empleador de su cónyuge, indemnizaciones laborales o Medi-Cal [Medicaid]);
• reclamos por responsabilidad, tal como demandas por un accidente de tránsito;
• ingreso en un asilo de ancianos;
• si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera de la red o fuera del área;
• si su parte responsable designada (como un cuidador) cambia; o
• si está participando en un estudio de investigación clínica.
En caso de modificación de cualquiera de estas condiciones, háganoslo saber llamando a Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguros que posea
Medicare nos obliga a reunir información sobre usted con respecto a otros seguros médicos o cobertura de
medicamentos que posea. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga, con los
beneficios que recibe con nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura
cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera la cobertura de otros seguros médicos o de
medicamentos que conozcamos. Lea esta información detenidamente: Si es correcta, no necesita hacer nada.
Si la información es incorrecta o si tiene otras coberturas que no están enumeradas, llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información médica esté protegida
Existen leyes estatales y federales que protegen la privacidad de su historial médico y la información médica
personal. Protegemos su información médica personal conforme a lo dispuesto por estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte la Sección
1.4 en el Capítulo 8 de este manual.
SECCIÓN 7
Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Sección 7.1
¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura médica grupal del empleador), Medicare establece reglas
que definen qué plan paga primero: nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga primero se denomina
"seguro primario" y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado "seguro
secundario", sólo paga si hay costos que no están cubiertos por el seguro primario. Es posible que el seguro
secundario no pague la totalidad de los costos no cubiertos.
Las siguientes reglas se aplican a la cobertura de un plan de salud grupal de un empleador o sindicato:
Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 17

• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
• Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el de un miembro de la
familia, el seguro primario será uno u otro según su edad, la magnitud del empleador y el hecho de que
usted tenga Medicare por edad, discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal (ESDR):
oo
oo
Si es menor de 65 años de edad, sufre una discapacidad y usted o su familiar aún trabajan, su
plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos uno de los empleadores
en un plan de empleador múltiple tiene más de 100 empleados.
Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el
empleador tiene 20 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleador
múltiple tiene más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare por una enfermedad renal en etapa terminal (ESDR), su plan de salud grupal pagará
primero durante los primeros 30 meses a partir del momento en que tenga derecho a Medicare.
Estos tipos de cobertura suelen pagar primero por servicios relacionados con cada tipo:
• seguro de responsabilidad en daños sin culpa (incluidos seguros automotores);
• responsabilidad civil (incluidos seguros automotores);
• beneficios del programa federal del pulmón negro;
• indemnización por accidentes de trabajo.
Medi-Cal (Medicaid) o TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan
después de que lo hayan hecho Medicare, los planes de salud grupales de los empleadores y/o Medigap.
Si tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si necesita actualizar su información
sobre otros seguros o desea obtener más información sobre quién paga primero, llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Es probable que deba
darles su número de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya corroborado la identidad de
estos) para que sus facturas se paguen en tiempo y forma.
18 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 1 | Primeros pasos como miembro 19

20 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 2
Recursos y números telefónicos importantes
SECCIÓN 1
SECCIÓN 2
SECCIÓN 3
SECCIÓN 4
Contactos de SCAN Connections y SCAN Connections at Home (cómo
contactarnos, incluso cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan)................. 23
Medicare (cómo conseguir ayuda e información directamente del programa
Federal Medicare)......................................................................................................... 31
Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico (ayuda, información y
respuestas a sus preguntas sobre Medicare de manera gratuita)......................................... 33
Organización de Mejora de la Calidad (pagado por Medicare para comprobar la
calidad de la atención médica a personas que cuentan con Medicare)................................ 34
SECCIÓN 5 Seguro social................................................................................................................ 35
SECCIÓN 6
SECCIÓN 7
Medi-Cal (Medicaid) (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los
gastos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................ 36
Información sobre los programas para ayudar a las personas en el pago de sus
medicamentos con receta.............................................................................................. 37
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta Directiva de Jubilación de Empleados Ferroviarios............. 40
SECCIÓN 9 ¿Posee un "seguro grupal" u otro seguro médico de un empleador?.................................... 40
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 21

22 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Contactos de SCAN Connections y SCAN Connections at
Home (cómo contactarnos, incluso cómo comunicarse
con Servicios para Miembros del plan)
Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de nuestro plan
Para obtener ayuda con las reclamaciones, la facturación o si tiene preguntas sobre la tarjeta de miembro,
llame o escriba a Servicios para Miembros de SCAN Connections y SCAN Connections at Home. Nos
complacerá ayudarlo.
Servicios para Miembros
LLAME AL 1-866-722-6725
TTY 711
FAX 1-562-997-1515
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. La
asistencia a las preguntas o inquietudes respecto de las Farmacias de la
Parte D está disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
Servicios para Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos
de interpretación disponible para aquellos que no hablen Inglés.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. La
asistencia a las preguntas o inquietudes respecto de las Farmacias de la
Parte D está disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
ESCRIBA A
SITIO WEB
SCAN Health Plan
Attention: PAL Unit
P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616
www.scanhealthplan.com
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 23

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión sobre la cobertura de su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto
que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura
de su atención médica, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones,
apelaciones y quejas sobre la cobertura).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Decisiones de cobertura sobre la atención médica
LLAME AL 1-866-722-6725
TTY 711
FAX 1-562-997-1515
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
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personas con dificultades auditivas o del habla.
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para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
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importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
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24 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Cómo comunicarnos una apelación sobre su atención médica
Una apelación es un modo formal de solicitarnos que evaluemos y modifiquemos la decisión de cobertura
que tomamos. Para obtener más información sobre cómo solicitar una apelación sobre su atención médica,
consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la
cobertura).
Apelaciones sobre la atención médica
LLAME AL 1-866-722-6725
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
TTY 711
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
FAX 1-562-989-0958
ESCRIBA A
SITIO WEB
SCAN Health Plan
Attention: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644
www.scanhealthplan.com
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 25

Cómo comunicarnos una queja sobre su atención médica
Puede presentar una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluida una queja
relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye cuestiones relacionadas con pagos
o cobertura. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior
sobre apelaciones). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica,
consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la
cobertura).
Quejas sobre la Atención Médica
LLAME AL 1-866-722-6725
TTY 711
FAX 1-562-989-0958
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
ESCRIBA A
SITIO WEB DE
MEDICARE
SCAN Health Plan
Attention: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644
Puede presentar una queja sobre SCAN Connections o SCAN Connections at
Home directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet ante
Medicare, visite: www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
26 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre los medicamentos con
receta cubiertos por la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto
que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para obtener más información sobre las
decisiones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene
un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura).
Decisiones de cobertura sobre medicamentos con receta cubiertos por la Parte D
LLAME AL 1-800-417-8164
TTY 1-800-899-2114
FAX 1-877-837-5922
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
ESCRIBA A
SITIO WEB
Express Scripts, Inc.
Attention: Prior Authorization Department - Part D
Mail Stop B401-03, 8640 Evans Road, St. Louis, MO 63134
www.scanhealthplan.com
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 27

Cómo comunicarnos una apelación sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es un modo formal de solicitarnos que evaluemos y modifiquemos la decisión de cobertura
que tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre los medicamentos
con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones,
apelaciones y quejas sobre la cobertura).
Apelaciones sobre los medicamentos con receta cubiertos por la Parte D
LLAME AL 1-866-722-6725
TTY 711
FAX 1-562-989-0958
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
ESCRIBA A
SITIO WEB
SCAN Health Plan
Attention: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644
www.scanhealthplan.com
28 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Cómo comunicarnos una queja sobre los medicamentos con receta cubiertos por la Parte D
Puede presentar una queja acerca de nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluida una queja
relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye cuestiones relacionadas con pagos
o cobertura. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior
sobre apelaciones). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre los medicamentos
con receta cubiertos por la Parte D, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura).
Quejas sobre los medicamentos con receta cubiertos por la Parte D
LLAME AL 1-866-722-6725
TTY 711
FAX 1-562-989-0958
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
ESCRIBA A
SITIO WEB DE
MEDICARE
SCAN Health Plan
Attention: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644
Puede presentar una queja sobre SCAN Connections (HMO SNP) o SCAN Connections
at Home (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet
ante Medicare, visite: www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 29

Dónde enviar una solicitud para pedirnos el pago de nuestra parte del gasto compartido de la atención
médica o de un medicamento que haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que pueda necesitar solicitarnos un reembolso
o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7, Cómo pedirnos
que paguemos la parte que nos corresponde por una factura que usted ha recibido por servicios médicos
o medicamentos.
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos alguna parte de su solicitud, usted
puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones,
apelaciones y quejas sobre cobertura), para obtener más información.
Solicitudes de Pago
LLAME AL 1-866-722-6725
TTY 711
FAX 1-562-997-1515
Hay un representante disponible para atenderlo de
7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Hay un representante disponible
para atenderlo de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
No atendemos durante la mayoría de los días festivos más
importantes. Puede dejar un mensaje grabado y un representante
le devolverá la llamada en el lapso de un día hábil.
ESCRIBA A
SITIO WEB
SCAN Health Plan
Attention: PAL Unit
P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616
www.scanhealthplan.com
30 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 2
Medicare (cómo conseguir ayuda e información
directamente del programa Federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas
menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (quienes padecen
insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante renal).
La entidad federal a cargo de Medicare es la llamada Centros para Servicios de Medicare y Medi-Cal
(Medicaid) (a veces denominados "CMS"). Esta entidad contrata a Organizaciones de Medicare Advantage,
incluidos nosotros.
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 31

Medicare
LLAME AL 1-800-MEDICARE, o bien al 1-800-633-4227
TTY 1-877-486-2048
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24
horas del día, los siete días de la semana.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona información
actualizada sobre Medicare y otros temas actuales de Medicare. También tiene
información sobre hospitales, asilos, médicos, agencias de atención domiciliaria e
instituciones de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde
su computadora. Además, puede buscar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también ofrece información detallada sobre su elegibilidad
para Medicare y sus opciones de inscripción a través de las siguientes herramientas:
• Herramienta de elegibilidad para Medicare: Brinda información sobre la
elegibilidad para Medicare.
• Buscador de planes de Medicare:Brinda información personalizada sobre
la disponibilidad de planes de medicamentos con receta de Medicare,
planes médicos de Medicare y pólizas de Medigap (seguro suplementario de
Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo estimado
de sus costos de desembolso personal en diferentes planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para comunicarle a Medicare cualquier queja
que pueda tener sobre SCAN Connections o SCAN Connections at Home:
• Informe sus quejas a Medicare: Puede presentar una queja sobre
SCAN Connections o SCAN Connections at Home directamente a Medicare.
Para presentar una queja ante Medicare, visite: www.medicare.gov/
MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare trata sus quejas con seriedad y
usa esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, puede pedir ayuda y usar las computadoras de la
biblioteca o del centro para personas de edad avanzada de su localidad para acceder
a este sitio web. O bien, puede llamar a Medicare y solicitarles la información que
está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la
enviarán. (Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas
del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al
1-877-486-2048).
32 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 3
Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico
(ayuda, información y respuestas a sus preguntas
sobre Medicare de manera gratuita)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) es un programa gubernamental con asesores
capacitados en cada estado. En California, el Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico (SHIP) se
denomina Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguro Médico (HICAP).
El Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguro Médico (HICAP) es independiente (no guarda relación
con ninguna compañía de seguro ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno
federal para proporcionar asesoramiento gratuito local sobre seguro médico a personas que tienen Medicare.
Los asesores del Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguro Médico (HICAP) pueden ayudarle con sus
problemas o preguntas sobre Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, a presentar
quejas acerca del tratamiento o la atención médica y a resolver problemas de facturación con Medicare. Los
asesores del HICAP pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare, y a responder las
preguntas sobre el cambio de planes.
Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguro Médico (HICAP) (SHIP de California)
LLAME AL 1-800-434-0222
ESCRIBA A
Condado de Los Angeles
520 S. La Fayette Park Pl, Ste 214, Los Angeles, CA 90057
Condado de Riverside
1737 Atlanta Ave., Suite H5, Riverside, CA 92507
Condado de San Bernardino
1971 E. 4 th Street, Suite 200, Santa Ana, CA 92705
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 33

SECCIÓN 4
Organización de Mejora de la Calidad (pagado por
Medicare para comprobar la calidad de la atención
médica a personas que cuentan con Medicare)
Existe una Organización de Mejora de la Calidad para cada estado. Para California, la Organización de Mejora
de la Calidad se denomina Grupo Asesor en Servicios de Salud (HSAG).
El Grupo Asesor de Servicios de Salud (HSAG) incluye un grupo de médicos y otros profesionales de la
atención médica remunerados por el gobierno federal. Esta organización es financiada por Medicare para
controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica a las personas con Medicare. El Grupo Asesor en
Servicios de Salud (HSAG) es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Es recomendable que se comunique con el Grupo Asesor en Servicios de Salud (HSAG) en cualquiera de estas
situaciones:
• Si tiene una queja sobre la calidad de la atención médica que recibió.
• Si cree que la cobertura de su hospitalización termina demasiado pronto.
• Si cree que la cobertura de los servicios de atención domiciliaria, atención en un centro de
enfermería especializada o Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF) termina
demasiado pronto.
Grupo Asesor de Servicios de Salud (HSAG) (Organización de Mejora de la Calidad de
California)
LLAME AL 1-800-841-1602
TTY 1-800-881-5980
ESCRIBA A
SITIO WEB
HSAG
Attention: Beneficiary Protection 700 North Brand
Boulevard, Suite 370, Glendale, CA 91203
www.hsag.com/camedicare/index.asp
34 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 5
Seguro social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y el manejo de la inscripción en Medicare. Los
ciudadanos estadounidenses de 65 años en adelante o las personas con discapacidades o que sufren una
enfermedad renal en etapa terminal y reúnen ciertas condiciones son elegibles para la cobertura de Medicare.
Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe
cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción
en Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o visitar su
oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también se encarga de determinar quién debe pagar un adicional por la cobertura de
medicamentos de la Parte D por tener ingresos más altos. Si usted recibió una carta del Seguro Social en la
que se le informa que debe pagar el adicional y tiene inquietudes sobre el monto, o si sus ingresos bajaron a
raíz de un evento trascendente, puede llamar al Seguro Social y solicitar que reconsideren esta decisión.
Seguro social
LLAME AL 1-800-772-1213
TTY 1-800-325-0778
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.
Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para
obtener información grabada y realizar algunas operaciones, las 24 horas del día.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
http://www.ssa.gov
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 35

SECCIÓN 6
Medi-Cal (Medicaid) (un programa federal y estatal
conjunto que ayuda con los gastos médicos a algunas
personas con ingresos y recursos limitados)
Los miembros de SCAN deben estar inscritos tanto en Medicare como en Medicaid (Medicaid se denomina
“Medi-Cal” en California). Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que
ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con
Medicare también reúnen los requisitos para Medi-Cal (Medicaid).
Además, hay programas disponibles a través de Medi-Cal (Medicaid) que ayudan a las personas con Medicare a
pagar las cuotas y otros costos de Medicare. Estos "Programas de Ahorros de Medicare" ayudan a las personas
con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero todos los años:
• Beneficiario Elegible de Medicare (QMB): ayuda a pagar las cuotas de Medicare, Partes A y B, así como
otros gastos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también
reúnen los requisitos para los beneficios completos de Medi-Cal [Medicaid] [QMB+]).
• Beneficiarios de Medicare Específicos con Bajos Ingresos (SLMB): ayuda a pagar las cuotas de la Parte
B. (Algunas personas con SLMB también reúnen los requisitos para los beneficios completos de Medi-Cal
[Medicaid] [SLMB+]).
• Personas Elegibles (QI): Ayuda a pagar las cuotas de la Parte B.
• Personas Discapacitadas Elegibles que Trabajan (QDWI): Ayuda a pagar las cuotas de la Parte A.
Para obtener más información acerca de Medi-Cal (Medicaid) y sus programas, comuníquese con el
Departamento de Servicios de Salud (DHCS) del Estado de California.
Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del Estado de California
(Programa Medi-Cal de California)
LLAME AL La Oficina del Ombudsman 1-888-452-8609
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., Hora del
Pacífico (PST); excepto los feriados estatales.
ESCRIBA A
SITIO WEB
California Department of Health Care Services
1501 Capitol Avenue
P.O. Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov
www.dhcs.ca.gov
36 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

La Oficina del Ombudsman del MMCD de California ayuda a las personas inscritas en Medi-Cal (Medicaid) a
resolver sus problemas de facturación o servicios. Pueden ayudarlo a presentar una reclamación o apelación
ante nuestro plan.
Oficina del Ombudsman del MMCD
LLAME AL 1-888-452-8609
ESCRIBA A
SITIO WEB
California Department of Health Care Services
1501 Capitol Avenue
P.O. Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov
www.dhcs.ca.gov
SECCIÓN 7
Información sobre los programas para ayudar a las
personas en el pago de sus medicamentos con receta
Programa de "Ayuda Adicional" de Medicare
Debido a que usted es elegible para Medi-Cal (Medicaid), califica y obtiene la "Ayuda Adicional" de Medicare
para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta. No tiene que hacer nada más para recibir esta
Ayuda Adicional.
Si tiene preguntas sobre la Ayuda Adicional, llame al:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24
horas del día, los siete días de la semana.
• Oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213 entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
• La Oficina de Medi-Cal (Medicaid) de su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener
información de contacto).
Si cree que está pagando un monto incorrecto de gastos compartidos cuando compra sus medicamentos con
receta en una farmacia, nuestro Plan establece un proceso que le permite solicitar ayuda para la obtención de
evidencia de su nivel de copago correcto o, si ya tiene la evidencia, proporcionárnosla.
• Si desea solicitar asistencia sobre la manera de obtener la mejor evidencia disponible y presentarla,
comuníquese con Servicios para Miembros.
• Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para
que pueda pagar el copago correcto cuando surta los próximos medicamentos con receta en la farmacia.
Le reembolsaremos el pago en exceso de su copago. O le enviaremos un cheque por el monto en exceso
de su pago, o le ajustaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo registra
como deuda suya, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó en su
nombre, podemos pagarle directamente al estado. Ante cualquier inquietud, comuníquese con Servicios
para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa Sin Cobertura
Debido a que usted obtiene "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos
con receta, el Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa Sin Cobertura no se aplica a su
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 37

situación. Usted ya tiene cobertura para sus medicamentos con receta durante la etapa sin cobertura a través
del programa de Ayuda Adicional.
Para las personas que no reciben Ayuda Adicional, el Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa
Sin Cobertura ofrece descuentos de los fabricantes en los medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D
que hayan alcanzado la etapa sin cobertura. Estos inscritos reciben además cierta cobertura por medicamentos
genéricos. Si tiene preguntas sobre el Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa Sin Cobertura,
comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este
manual).
El Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa Sin Cobertura brinda descuentos de fabricantes para
los medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura y que aún
no reciban "Ayuda Adicional". Hay un 50% de descuento sobre el precio negociado (a excepción del arancel
de preparación y de administración de vacunas, si lo hubiere) disponible para los medicamentos de marca
de fabricantes que hayan aceptado pagar el descuento. El plan paga un 2.5% más y usted paga el 47.5%
restante por sus medicamentos de marca.
Si alcanza la etapa sin cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cuando la farmacia le haga la
factura por la receta y su Explicación de Beneficios (EOB) mostrará todos los descuentos. Tanto el importe
pagado por usted como el importe descontado por el fabricante se computan como parte de sus costos de
desembolso personal como si hubiese pagado estos montos a través de la etapa sin cobertura.
Usted también obtiene cierta cobertura por medicamentos genéricos. Si alcanza la etapa sin cobertura,
el plan paga el 21% del precio de los medicamentos genéricos y usted, el 79% restante. La cobertura de
medicamentos genéricos difiere de la cobertura que se ofrece para los medicamentos de marca. En el caso
de los medicamentos genéricos, el importe que paga el plan (21%) no se computa como parte de sus costos
de desembolso personal. Sólo el importe que usted paga se computa en la etapa sin cobertura. Además, el
arancel de preparación se incluye como parte del costo del medicamento.
Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre
el Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa sin Cobertura en general, comuníquese con Servicios
para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?
Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP) o en cualquier otro programa que
brinde cobertura para los medicamentos de la Parte D (aparte de Ayuda Adicional), seguirá obteniendo el
descuento del 50% sobre los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 2.5% de los costos
de los medicamentos de marca en la etapa sin cobertura. El descuento del 50% y el 2.5% que paga el plan se
aplica al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Qué sucede si recibe Ayuda Adicional de Medicare para el pago de sus medicamentos con receta?
¿Tiene acceso a los descuentos?
La mayoría de nuestros miembros reciben "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de
medicamentos con receta. Si recibe "Ayuda Adicional", el Programa de Descuentos de Medicare durante la
Etapa Sin Cobertura no se aplica a su situación. Si recibe Ayuda Adicional, ya tiene cobertura para los costos
de sus medicamentos con receta durante la etapa sin cobertura.
¿Qué sucede si no obtiene un descuento y considera que debería haberlo obtenido?
Si ha alcanzado la etapa sin cobertura y cree que no obtuvo un descuento al pagar su medicamento de
marca, consulte la próxima notificación de su Explicación de Beneficios (EOB). Si el descuento no aparece
en su Explicación de Beneficios, llámenos para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta
sean correctos y estén actualizados. Si consideramos que no se le adeuda ningún descuento, puede apelar
nuestra decisión. Para obtener ayuda sobre cómo realizar una apelación, puede recurrir a su Programa Estatal
38 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este
Capítulo) o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP)
Muchos estados tienen un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), que ayuda a algunas personas
a pagar los medicamentos con receta según la necesidad económica, la edad o la afección médica. Cada
estado tiene diferentes normas para brindar cobertura de medicamentos a sus miembros.
Estos programas brindan ayuda financiera para medicamentos con receta a ciudadanos mayores de ingresos
limitados y con necesidades médicas, así como a personas con discapacidades. En California, el Programa
Estatal de Asistencia Farmacéutica es el Programa para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).
Programa para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP) (Programa Estatal de
Asistencia Farmacéutica de California)
LLAME AL 1-800-639-0597
ESCRIBA A
SITIO WEB
Genetically Handicapped Persons Program
MS 8100, P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413
http://www.dhcs.ca.gov
Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 39

SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta Directiva de
Jubilación de Empleados Ferroviarios
La Junta Directiva de Jubilación de los Empleados Ferroviarios es una entidad federal independiente que
administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familiares.
Si tiene preguntas sobre los beneficios de esta institución, puede llamar a la entidad.
Junta Directiva de Jubilación para Empleados Ferroviarios
LLAME AL 1-877-772-5772
TTY 1-312-751-4701
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 9 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes.
Si posee un teléfono con marcación por tonos, tiene a su disposición
información grabada y servicios automáticos las 24 horas del
día, incluidos los fines de semana y los días festivos.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9
¿Posee un "seguro grupal" u otro seguro médico de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o los de su cónyuge),
comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador/sindicato o con Servicios para Miembros, si
tiene alguna pregunta. Puede solicitar información sobre sus beneficios médicos, las cuotas o los períodos de
inscripción de su empleador o grupo de jubilados (o los de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios
para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
Si tiene otras coberturas de medicamentos con receta a través de su empleador o grupo de jubilados (o los
de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios
puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual, según nuestro
plan.
40 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 2 | Recursos y números telefónicos importantes 41

42 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 3
Uso de la cobertura del plan
para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre la obtención de atención médica cubierta como
miembro de nuestro plan............................................................................................... 45
Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"?.......................................... 45
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan.................................. 45
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para obtener atención médica............................. 46
Sección 2.1 Debe seleccionar a un Médico de Atención Primaria (PCP) que proporcione y
coordine su atención...................................................................................................... 46
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin la aprobación anticipada de su PCP?......... 48
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red.................................. 48
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red....................................................... 49
SECCIÓN 3 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica o una necesidad
urgente de atención médica........................................................................................... 49
Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de una emergencia médica................................................ 49
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita atención de urgencia............................................. 50
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por la totalidad del costo de los
servicios cubiertos?....................................................................................................... 51
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos los servicios cubiertos..................................................... 51
Sección 4.2 ¿Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?............................... 51
SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos los servicios médicos cuando usted se encuentra en un
"estudio de investigación clínica"?.................................................................................. 52
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?.................................................................. 52
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué cosas?.... 52
SECCIÓN 6 Normas para acceder a atención cubierta en “instituciones religiosas que no
proveen servicios médicos”............................................................................................ 53
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa que no provee servicios médicos?...................................... 53
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa que no provee servicios
médicos está cubierta por el plan?................................................................................... 53
SECCIÓN 7 Normas de propiedad del equipo médico duradero........................................................... 54
Sección 7.1 ¿El equipo médico duradero pasa a ser de su propiedad después de efectuar una
cierta cantidad de pagos con nuestro plan?....................................................................... 54
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 43

44 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Cosas que debe saber sobre la obtención de atención
médica cubierta como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que debe saber sobre el uso del plan para obtener atención médica cubierta. Ofrece
definiciones sobre los términos y explica las normas con las que debe cumplir para obtener tratamientos,
servicios y otro tipo de atención médica cubiertos por el plan.
Para conocer los detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto debe pagar usted
cuando recibe la atención, utilice la tabla de beneficios del próximo capítulo, Capítulo 4, Tabla de Beneficios
(lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"?
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo obtener la atención y los servicios
cubiertos como miembro de nuestro plan:
• Los “Proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud certificados por el Estado para brindar
servicios y atención médica. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros centros de
atención médica.
• Los “proveedores de la red”son los médicos y otros profesionales de atención médica, los grupos
médicos, los hospitales y otras instituciones de atención médica con quienes hemos celebrado un
acuerdo para que acepten nuestro pago y sus gastos compartidos como pago total. Tenemos un acuerdo
con estos proveedores para que les brinden los servicios cubiertos a los miembros. Generalmente, los
proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que usted recibe.
Cuando consulta a un proveedor de la red, generalmente no paga nada o sólo paga su parte del gasto
compartido por los servicios cubiertos.
• Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios, los suministros y el equipo
cubierto por nuestro plan. Los servicios cubiertos de atención médica se enumeran en la tabla de
beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Normas básicas para obtener la atención
médica cubierta por el plan
Por ser un plan de salud de Medicare y Medi-Cal (Medicaid), el plan SCAN Connections o SCAN Connections
at Home debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y cumplir con las reglas de cobertura
de Original Medicare para estos servicios.
Generalmente, el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home cubre toda la atención médica, si:
• La atención que recibe está incluida en la Tabla de Beneficios del plan (esta tabla se encuentra en el
Capítulo 4 de este manual).
• La atención que recibe se considera médicamente necesaria. La atención “médicamente necesaria”
comprende los servicios, suministros o medicamentos que realmente se necesitan para la prevención,
el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica, conforme a los criterios aceptados para las
prácticas clínicas.
• Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP) de la red, el cual proporciona y supervisa su
atención. Como miembro del plan, debe seleccionar un PCP de la red (para obtener más información
sobre esto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 45

oo
oo
En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe aprobar por adelantado su consulta a otros
proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada
u organismos de atención domiciliaria. A esto se lo denomina “referencia”. Para obtener más
información, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
No se requieren referencias de su PCP para la atención de emergencia o urgentemente necesaria.
También existen otros tipos de atención que puede obtener sin tener la aprobación por adelantado
de su PCP (para obtener más información, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
• Usted debe recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información, consulte la
Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera
de la red (que no pertenece a la red de nuestro plan) no estará cubierta. Existen tres excepciones:
oo
oo
oo
El plan cubre la atención de emergencia o urgentemente necesaria que recibe de un proveedor
fuera de la red. Para obtener más información y para conocer qué significa atención de emergencia
y urgentemente necesaria, consulte la Sección 3 de este capítulo.
Si usted necesitara atención médica que Medicare o Medi-Cal (Medicaid) obligan a nuestro plan
a cubrir, y los proveedores de nuestra red no proveyeran dicha atención, puede obtenerla de un
proveedor fuera de la red. En esta situación, cubriremos estos servicios como si hubiera recibido la
atención de un proveedor de la red. Para obtener más información sobre cómo obtener autorización
para recibir atención de un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
Servicios de diálisis del riñón que obtiene en cualquier centro certificado de Medicare, cuando se
encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2
Utilice los proveedores de la red del plan
para obtener atención médica
Sección 2.1
Debe seleccionar a un Médico de Atención Primaria
(PCP) que proporcione y coordine su atención
¿Qué es un "PCP" y qué hace por usted?
Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención
médica básica. Como explicamos a continuación, obtendrá su atención de rutina o básica de su PCP. Su
médico de atención primaria también coordinará el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro
de nuestro Plan. Por ejemplo, para consultar a un especialista, generalmente necesita obtener primero la
aprobación de su PCP (esto se denomina "referencia" para un especialista). Su médico de atención primaria le
brindará la mayor parte de su atención médica y lo ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que
obtiene como miembro de nuestro Plan.
Esto incluye:
• radiografías;
• análisis de laboratorio;
• terapias;
• atención de médicos especialistas;
• admisiones en el hospital; y
• atención médica de seguimiento
46 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

La "coordinación" de servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de su
atención médica y el correspondiente desarrollo. Si necesita determinados tipos de suministros o servicios
cubiertos, debe obtener la aprobación por adelantado de su PCP (por ejemplo, obtener una referencia para
ver a un especialista). En algunos casos, su PCP deberá obtener la autorización previa (aprobación previa) de
SCAN. Debido a que su PCP brindará y coordinará su atención médica, deberá enviar al consultorio del nuevo
PCP todo su historial médico anterior.
Existen muchos tipos de médicos que pueden ser su PCP, incluidos: médicos de familia, de medicina general y
de medicina interna.
¿Cómo elige a su Médico de Atención Primaria (PCP)?
Para consultar la lista de PCP disponibles, consulte nuestro Directorio de Proveedores o visite nuestro sitio
web: www.scanhealthplan.com. Después de consultar la lista de proveedores disponibles en su área, llame al
Departamento de la Línea de Asistencia Personal o PAL de SCAN al 1-866-SCAN-PAL (usuarios de TTY: 711)
para elegir su PCP.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si no elige a un PCP dentro de los 30 días posteriores a su inscripción, SCAN
Health Plan le asignará un PCP.
Su relación con su PCP es importante. Por este motivo, le recomendamos encarecidamente que elija a un
PCP cerca de su hogar. Tener a su PCP cerca de casa hace que sea más fácil recibir atención médica y
fomenta el desarrollo de una relación de confianza y sinceridad. Es importante que programe una consulta
con su nuevo médico de atención primaria para una evaluación inicial de su salud antes de que pasen 120
días de su inscripción. Esto le proporcionará a su médico de atención primaria información de referencia para
su tratamiento.
Cada PCP tiene ciertos especialistas del plan que utiliza para referencias. Esto significa que el PCP que elija
puede determinar los especialistas que podrá consultar.
Cambio de Médico de Atención Primaria (PCP)
Puede cambiar a su Médico de Atención Primaria por cualquier razón, en cualquier momento. Además, es
posible que su PCP deje de trabajar dentro de la red de proveedores del plan, por lo que deberá seleccionar
otro PCP.
Si desea cambiar a su PCP dentro de su grupo médico contratado o Asociación de Médicos Independientes,
este cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si desea cambiar a su PCP por uno afiliado a
otro grupo médico contratado o Asociación de Médicos Independientes, su solicitud debe ser recibida el día 20
del mes o antes. El cambio entrará en vigencia el primer día del siguiente mes. Para cambiar a su PCP, llame
al Departamento de Servicios para Miembros de 7 a. m. a 8 p. m. al 1-866-722-6725, los siete días de la
semana. Usuarios de TTY: llamar al 711.
Cuando llame, asegúrese de comunicarle a Servicios para Miembros si tiene consultas con especialistas o si
obtiene otros servicios cubiertos que requerían la aprobación de su PCP (por ejemplo, servicios de atención en
el hogar y equipo médico duradero). Servicios para Miembros le ayudará a asegurarse de que puede continuar
con la atención especializada y otros servicios que ha estado recibiendo cuando cambie a un nuevo PCP.
También verificarán que el PCP al que quiera cambiar acepte nuevos pacientes.
Servicios para Miembros le informará cuándo entrará en vigencia el cambio a su nuevo PCP. También le
enviarán una nueva tarjeta de miembro que muestra el nombre y el número de teléfono de su nuevo médico de
atención primaria.
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 47

A veces un proveedor de la red que usted utiliza puede dejar el Plan. Si esto sucede, deberá cambiar a otro
proveedor que forme parte de nuestro Plan. Puede llamar a Servicios para Miembros para que le ayuden a
encontrar y seleccionar a otro proveedor, o nosotros seleccionaremos por usted a otro PCP dentro de su grupo
médico contratado o Asociación de Médicos Independientes. Siempre tiene la opción de llamarnos para
cambiar su PCP si no está satisfecho con el PCP que seleccionamos para usted.
Sección 2.2
¿Qué tipos de atención médica puede obtener
sin la aprobación anticipada de su PCP?
Puede obtener servicios como los que se incluyen a continuación, sin la aprobación previa de su PCP.
• Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos, mamografías (radiografías
de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, en la medida que usted los obtenga de un
proveedor de la red.
• Vacunas contra la influenza y pulmonía, siempre que las reciba de un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o fuera de la red.
• Atención urgentemente necesaria de proveedores dentro la red o fuera de la red cuando los proveedores
de la red no están disponibles temporalmente o son inaccesibles, por ejemplo, cuando usted se
encuentra, en forma temporal, fuera del área de servicio del plan.
• Servicios de diálisis del riñón que obtiene en cualquier centro certificado de Medicare, cuando se
encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para
Miembros antes de abandonar el área de servicio de manera que podamos ayudarlo a coordinar diálisis
de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio. Los números de teléfono de
Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 2.3
Cómo obtener atención de especialistas
y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad específica o
una parte específica del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
• Oncólogos, que atienden a pacientes con cáncer.
• Cardiólogos, que atienden a pacientes con afecciones cardíacas.
• Ortopedistas, que atienden a pacientes con ciertas afecciones de los huesos, las articulaciones o
los músculos.
Para algunos tipos de referencias, su PCP puede necesitar la aprobación por adelantado de SCAN (esto se
denomina obtención de "autorización previa").
Es muy importante obtener una referencia (aprobación por adelantado) de su PCP antes de ver a un
especialista del plan o a otros proveedores (existen algunas excepciones que se explican en la Sección 2.2
anterior). Si usted no tiene una referencia (aprobación por adelantado) antes de recibir estos servicios, quizás
tenga que pagar personalmente por dichos servicios.
Si el especialista quisiera que usted vuelva para obtener más atención, verifique primero que la referencia
(aprobación anticipada) que obtuvo de su PCP para la primera consulta cubra más visitas al especialista.
48 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Si deseara consultar a especialistas específicos, averigüe si su PCP deriva pacientes a estos especialistas.
Cada PCP tiene ciertos especialistas del plan que utiliza para referencias. Esto significa que el PCP que elija
puede determinar los especialistas que podrá consultar. Si quiere utilizar hospitales específicos, debe averiguar
primero si su Médico de Atención Primaria (PCP) utiliza esos hospitales.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestro plan?
A veces, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor del plan que esté consultando pueden
retirarse del plan.
Si esto sucede, tendrá que cambiarse a otro proveedor que sea parte de la red de SCAN Health Plan. Su grupo
médico o Asociación de Médicos Independientes (IPA) le notificará sobre este cambio en la red y le ofrecerá
proveedores alternativos.
Si se encuentra en medio de un tratamiento con un proveedor que se retira del plan, su PCP le ayudará en la
transición de su atención.
Sección 2.4
Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
No corresponde.
SECCIÓN 3
Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica
o una necesidad urgente de atención médica
Sección 3.1
Cómo obtener atención en caso de una emergencia médica
¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer en tal caso?
Una "emergencia médica" ocurre cuando usted o cualquier otra persona prudente que posee conocimientos
generales de salud y medicina considera que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica
inmediata para evitar la muerte, la pérdida o disfunción grave de una extremidad. Los síntomas médicos
pueden ser enfermedades, lesiones, dolores agudos o afecciones médicas que se agravan rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda médica lo antes posible. Llame al 911 para obtener ayuda o acuda a la sala de
emergencias o el hospital más próximos. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener
aprobación ni una referencia previa de su PCP.
• En cuanto sea posible, asegúrese de informar al plan sobre la emergencia. Necesitamos realizar un
seguimiento de la atención de emergencia. Usted u otra persona deberán llamarnos para informarnos
de su atención de emergencia, por lo general, dentro de un plazo de 48 horas. Comuníquese con
Servicios para Miembros de nuestro plan llamando al número de teléfono que aparece en la parte
posterior de su tarjeta de miembro. Debe pedirle a alguien que llame por teléfono a su PCP al número
indicado en su tarjeta de miembro, tan pronto como sea posible.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados
Unidos o sus territorios. El plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde otro medio de
transporte hasta la sala de emergencias pondría en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la
Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este manual.
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 49

Medicare no cubre la atención médica de emergencia o los servicios de ambulancia que reciba fuera de los
Estados Unidos y sus territorios.
Nuestro plan cubre la atención de emergencia si la recibe fuera de los Estados Unidos y sus territorios,
siempre y cuando la razón para recibir atención coincida con la definición de "emergencia médica" que se
mencionó anteriormente. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están brindando atención de emergencia
para administrar y hacer el seguimiento de su atención. Los médicos que le estén brindando atención de
emergencia decidirán si su afección es estable y la emergencia ya pasó.
Después de que haya pasado la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención médica de seguimiento
para asegurarse de que su afección continúe estable. La atención médica de seguimiento estará cubierta por
nuestro plan. Si la atención de emergencia la proporcionan proveedores fuera de la red, intentaremos coordinar
con proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención, tan pronto como su afección médica y las
circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no era una emergencia médica?
Algunas veces puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para
obtener atención de emergencia (pensando que su salud corre un riesgo grave) y el médico puede decirle
que, después de todo, no era una emergencia. Si resulta que no era una emergencia, pero usted creyó
razonablemente que su salud corría un riesgo grave, cubriremos la atención.
No obstante, después de que el médico decida que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional
sólo si la obtiene mediante una de estas dos formas:
• Acude a un proveedor de la red para obtener atención adicional.
• O bien, la atención adicional que obtiene se considera "atención urgentemente necesaria" y usted
cumple con las normas para obtener esta atención de urgencia (para obtener más información, consulte
la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2
Cómo obtener atención cuando necesita atención de urgencia
¿Qué significa "atención urgentemente necesaria"?
Por “atención urgentemente necesaria” se entiende una enfermedad, lesión o afección médica imprevista
que, si bien no constituye una emergencia, requiere atención médica inmediata. La atención urgentemente
necesaria puede ser proporcionada por proveedores dentro de la red, o bien por proveedores fuera de la red
cuando los primeros no estén disponibles temporalmente o sean inaccesibles. La afección imprevista podría
ser, por ejemplo, el agravamiento imprevisto de una afección conocida que usted padece.
¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando necesita atención con urgencia?
En la mayor parte de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, cubriremos la atención
urgentemente necesaria sólo si la obtiene de un proveedor de la red y cumple con el resto de los requisitos
descritos anteriormente en este capítulo. No obstante, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias
y los proveedores de la red no se encuentran disponibles temporalmente o son inaccesibles, cubriremos la
atención urgentemente necesaria que obtenga de un proveedor fuera de la red.
Para obtener información sobre cómo acceder a servicios urgentemente necesarios, comuníquese por teléfono
con su PCP al número indicado en su tarjeta de miembro. Nuestro sitio web, www.scanhealthplan.com, incluye
información adicional y una lista de los centros de atención de urgencias de la red. Si necesita asistencia
adicional, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan llamando al número de teléfono que
aparece en la parte posterior de su tarjeta de miembro.
50 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Cuando esté fuera del área de servicio y no pueda obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan
cubrirá la atención urgentemente necesaria que obtenga de cualquier proveedor.
Medicare no cubre la atención urgentemente necesaria ni ninguna otra atención que no sea de emergencia si
usted recibe dicha atención fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Nuestro plan cubre la atención urgentemente necesaria que reciba fuera de los Estados Unidos y sus
territorios, siempre y cuando la razón por la cual recibe esta atención cumpla con la definición de "atención
urgentemente necesaria" antes mencionada. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información.
SECCIÓN 4
¿Qué sucede si le facturan directamente por la
totalidad del costo de los servicios cubiertos?
Sección 4.1
Puede solicitarnos que paguemos los servicios cubiertos
Si pagó más de la parte de que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibió una factura por los
servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7, Cómo pedirnos que paguemos servicios médicos o
medicamentos cubiertos, para obtener información sobre qué hacer al respecto.
Sección 4.2
¿Qué debería hacer si los servicios no están
cubiertos por nuestro plan?
El plan SCAN Connections y SCAN Connections at Home cubre todos los servicios médicos que se consideran
médicamente necesarios, se incluyen en la Tabla de Beneficios (esta tabla aparece en el Capítulo 4 de este
manual) y se obtienen conforme a las normas del plan. Usted es responsable del pago del costo total de los
servicios que no están cubiertos por el plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque
fueron obtenidos fuera de la red sin autorización.
Si tiene dudas sobre si le pagaremos los servicios o la atención médica que considera obtener, tiene derecho a
preguntarnos si los cubriremos antes de obtenerlos. Si le respondemos que no cubriremos los servicios, tiene
derecho a apelar nuestra decisión.
El Capítulo 9, Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas), tiene más información sobre qué hacer si desea que tomemos una decisión de cobertura o desea
apelar una decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, también puede comunicarse con
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Para los servicios cubiertos que tienen limitaciones de beneficios, debe pagar el costo total de los servicios que
reciba después de haber utilizado todo el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que alcance el
límite de beneficios cubiertos, los gastos adicionales no se computarán como parte de su límite máximo de
desembolso personal. Puede comunicarse con Servicios para Miembros cuando desee saber cuánto ha utilizado
de su límite de beneficios.
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 51

SECCIÓN 5
¿Cómo están cubiertos los servicios médicos cuando usted
se encuentra en un "estudio de investigación clínica"?
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado "examen clínico") es una manera que tienen los
médicos y científicos de probar nuevos tipos de atención médica, por ejemplo, un nuevo medicamento contra
el cáncer. Las pruebas de nuevos procedimientos o medicamentos para la atención médica se realizan con
voluntarios que ayudan en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de
investigación que ayuda a los médicos e investigadores a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. Medicare debe
aprobar antes el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, deberá
pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare apruebe el estudio, se pondrán en contacto con usted para explicarle los detalles del
estudio y asegurarse de que reúna los requisitos establecidos por los investigadores que lo están llevando a
cabo. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos para el mismo y comprenda y acepte
completamente lo que implica su participación.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayoría de los costos de los
servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
puede continuar inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su atención (la que no está relacionada
con la prueba clínica) a través de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario obtener la
aprobación de nuestro plan o de su PCP. No es necesario que los proveedores que le brindan la atención como
parte del estudio de investigación clínica sean parte de nuestra red de proveedores.
A pesar de que no necesita obtener el permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica,
debe informarnos antes de comenzar. Estos son los motivos por los que debe informarnos:
1. Le comunicaremos si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Le comunicaremos qué servicios le suministrarán los proveedores del estudio de investigación clínica
en lugar del plan.
Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios para Miembros
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación
clínica, ¿quién paga por qué cosas?
Una vez que comienza a participar en un estudio clínico aprobado por Medicare, cuenta con la cobertura de
los artículos y servicios de rutina que reciba como parte de este estudio, incluidos:
• Habitación y hospedaje por una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no participa en
el estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones derivadas del nuevo tratamiento.
52 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Original Medicare pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio.
Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Del
mismo modo que con todos los servicios cubiertos, usted no pagará nada por los servicios cubiertos que recibe
en el estudio de investigación clínica.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, deberá presentar una solicitud de pago. Junto con
su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus informes breves de Medicare u otra documentación que
detalle los servicios que recibió como parte del estudio. Para obtener más información sobre cómo presentar
solicitudes de pago, consulte el Capítulo 7.
Si participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente:
• Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando, a
menos que Medicare cubriera el elemento o servicio aun cuando usted no participara en un estudio.
• Los artículos o servicios que el estudio le suministre a usted o a cualquier participante de
forma gratuita.
• Los artículos o servicios que se provean sólo para reunir datos y que no se usen en la atención médica
directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computadas mensuales que se realicen como
parte del estudio si su afección médica normalmente requeriría una única tomografía computada.
¿Desea más información?
Puede obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica en la publicación
"Medicare y los Estudios de Investigación Clínica" que se encuentra en el sitio web de Medicare (http://www.
medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete
días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Normas para acceder a atención cubierta en “instituciones
religiosas que no proveen servicios médicos”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa que no provee servicios médicos?
Una institución religiosa que no provee servicios médicos (RNHCI) es un centro que brinda atención para
una afección que normalmente se trataría en un hospital o un centro de enfermería especializada. Si obtener
atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un
miembro, cubriremos la atención en una institución religiosa que no provee servicios médicos. Puede optar por
comenzar a recibir atención médica en cualquier momento, por cualquier motivo. Este beneficio se brinda solo
a los servicios para pacientes internados cubiertos por la Parte A (servicios de atención no médica). Medicare
solo pagará por los servicios de atención no médica provistos por instituciones religiosas que no proveen
servicios médicos.
Sección 6.2
¿Qué tipo de atención de una institución religiosa que no
provee servicios médicos está cubierta por el plan?
Para obtener atención en una institución religiosa que no provee servicios médicos, debe firmar un documento
legal que indique que usted conscientemente se opone a aceptar tratamiento médico “no exceptuado”.
• Se denomina tratamiento médico “no exceptuado” a la atención o tratamiento médico que usted recibe
voluntariamente y que no es exigido por las leyes federales, estatales o locales.
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 53

• Se denomina tratamiento médico “exceptuado” a la atención o tratamiento médico recibido que no es
voluntario y que es exigido por las leyes federales, estatales o locales.
Para estar cubierto por el plan, la atención que recibe en una institución religiosa que no provee servicios
médicos debe cumplir con las siguientes condiciones:
• La instalación que brinda la atención debe estar certificada por Medicare.
• La cobertura de servicios por parte de nuestro plan se limita a los aspectos de atención no religiosos.
• Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá esos servicios sólo si
su afección normalmente reuniera las condiciones para la cobertura de servicios suministrados por
instituciones de atención médica domiciliaria que no son RNHCI.
• Si recibe servicios de este tipo de institución en un establecimiento, las siguientes condiciones
resultarán aplicables:
oo
oo
debe padecer de una afección médica que le permita recibir servicios cubiertos de atención
hospitalaria para pacientes internados o centros de enfermería especializada;
y debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en el centro; de lo
contrario, no estará cubierto.
No existe un límite de cobertura de este beneficio para Pacientes Internados. Consulte la Tabla de Beneficios
del Capítulo 4.
SECCIÓN 7
Normas de propiedad del equipo médico duradero
Sección 7.1
¿El equipo médico duradero pasa a ser de su propiedad después
de efectuar una cierta cantidad de pagos con nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye diversos artículos, como equipo de oxígeno y suministros, sillas de ruedas,
andadores y camas de hospital, con receta por un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos artículos, como
las prótesis, son siempre propiedad del miembro inscrito. En esta sección, se describen otros tipos de equipos
médicos duraderos que deben alquilarse.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos pasan a ser
propietarios del equipo después de abonar los copagos del artículo durante 13 meses. Sin embargo, como
miembro del plan SCAN Connections o Conexiones en el Hogar de SCAN, en general usted no será propietario
del equipo médico duradero alquilado, independientemente de la cantidad de copagos que realice por el
artículo mientras sea miembro de nuestro plan. En ciertos casos excepcionales, transferiremos la titularidad
del equipo médico duradero. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual) para averiguar los requisitos que usted debe satisfacer y la documentación que
debe proporcionar.
¿Qué sucede si ha efectuado pagos por equipos médicos duraderos y se cambia a Original Medicare?
En el caso de que deje de ser miembro de nuestro plan y se inscriba en Original Medicare: Si no adquirió la
titularidad del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, deberá efectuar otros 13 pagos
consecutivos por el artículo durante su membresía en Original Medicare para poder ser propietario. Los pagos
efectuados como miembro de nuestro plan no se computarán para estos 13 pagos consecutivos.
54 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Si efectuó pagos por el equipo médico duradero durante su membresía en Original Medicare antes de
inscribirse en nuestro plan, estos pagos anteriores con Original Medicare tampoco se computarán para los 13
pagos consecutivos. Deberá efectuar 13 pagos consecutivos por el artículo con Original Medicare para adquirir
la titularidad del artículo. Este caso no admite excepciones cuando usted regresa a Original Medicare.
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 55

56 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 4
Tabla de Beneficios Médicos (lo que
está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso personal por los servicios cubiertos................... 59
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso personal que puede pagar por sus servicios cubiertos............. 59
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que deberá pagar por los servicios médicos cubiertos por
Medicare Partes A y B?.................................................................................................. 59
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios para averiguar qué está cubierto para usted y
cuánto tendrá que pagar................................................................................................ 59
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan.................................................... 59
Tabla de Beneficios..................................................................................................................... 61
SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?............................................................... 85
Sección 3.1 Beneficios no cubiertos por el plan (exclusiones)............................................................... 85
Apéndice ................................................................................................................................... 87
Limitaciones y exclusiones adicionales................................................................................... 87
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 57

58 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Comprensión de sus costos de desembolso
personal por los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en informar qué servicios están cubiertos y qué paga usted por dichos servicios. Incluye
una Tabla de Beneficios con una lista de sus servicios cubiertos e indica cuánto pagará por cada servicio
cubierto como miembro de SCAN Connections o SCAN Connections at Home. Más adelante, en este capítulo,
puede encontrar información sobre los servicios médicos sin cobertura. También explica las limitaciones de
ciertos servicios. (Consulte el Apéndice en la Sección 3 de este capítulo para obtener información adicional
sobre las limitaciones y las exclusiones).
Sección 1.1
Tipos de costos de desembolso personal que
puede pagar por sus servicios cubiertos
Para comprender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, necesita conocer los tipos de
costos de desembolso personal que puede pagar por los servicios cubiertos.
• Un “copago” es un monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted abona
un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de Beneficios de la Sección 2 le
brinda más información sobre sus copagos).
Sección 1.2
¿Cuánto es lo máximo que deberá pagar por los servicios
médicos cubiertos por Medicare Partes A y B?
Nota: Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medi-Cal (Medicaid), son muy pocos los que
alcanzan este máximo de desembolso personal.
Dado que está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite respecto del monto de desembolso
personal que debe pagar cada año en concepto de servicios médicos cubiertos por las Partes A y B de
Medicare (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina
monto máximo de desembolso personal por servicios médicos.
Como miembro del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home, el monto máximo que deberá pagar
como desembolso personal para los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B en 2013 es $0. Los montos
que paga como copagos para los servicios cubiertos se computan para este máximo de desembolso personal.
(Los montos que usted paga por sus cuotas del plan y sus medicamentos con receta de la Parte D no se
computan como parte de su monto máximo de desembolso personal. Además, los montos que paga por ciertos
servicios no se computan como parte de su monto máximo de desembolso personal. Estos servicios están
marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Si alcanza el monto máximo de desembolso
personal de $0, no deberá pagar ningún costo de desembolso personal por el resto del año en concepto de
servicios cubiertos por las Partes A y B. No obstante, usted debe continuar pagando la cuota de Medicare
Parte B (a menos que Medi-Cal [Medicaid] u otro tercero la paguen por usted).
SECCIÓN 2
Utilice la Tabla de Beneficios para averiguar qué está
cubierto para usted y cuánto tendrá que pagar
Sección 2.1
Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios en las siguientes páginas describe los servicios que cubre el plan SCAN Connections y
SCAN Connections at Home y su desembolso personal por cada servicio. Los servicios indicados en la Tabla de
Beneficios están cubiertos únicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 59

• Sus servicios cubiertos por Medicare se deben suministrar según las pautas de cobertura establecidas
por Medicare.
• Sus servicios (incluida la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos) deben ser
médicamente necesarios. La atención “médicamente necesaria” comprende los servicios, suministros
o medicamentos que realmente se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su
afección médica, conforme a los criterios aceptados para las prácticas clínicas.
• Usted recibe atención por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no estará
cubierta la atención que reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 brinda más información
sobre los requisitos para utilizar a los proveedores de la red y sobre las situaciones en las que
cubriremos servicios prestados por un proveedor fuera de la red.
• Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP), quien proporciona y supervisa su atención.
En la mayoría de los casos, su PCP debe darle una aprobación por adelantado para que usted pueda
consultar a otros proveedores de la red del plan. A esto se lo denomina “referencia”. El Capítulo 3
ofrece más información sobre cómo obtener una referencia y las situaciones en las que no es necesaria.
• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos únicamente si su médico
u otro proveedor de la red obtienen la aprobación anticipada (en ocasiones, denominada "autorización
previa") de nuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación anticipada se aclaran en
una nota al pie en la Tabla de Beneficios.
• También cubrimos todos los servicios de prevención sin costo adicional a cargo de Original Medicare,
sin que esto le acarree un gasto a usted.
• En ocasiones, Medicare agrega la cobertura de servicios nuevos a través de Original Medicare durante
el año. Si Medicare agrega cobertura de servicios durante 2013, Medicare o nuestro plan cubrirán
dichos servicios.
Nota: La siguiente tabla de beneficios indica los servicios disponibles para usted a través de su cobertura
Medicare. Usted puede ser elegible para servicios adicionales si reúne los requisitos para los beneficios
completos de Medi-Cal (Medicaid). Estos beneficios se administran a través del sistema de "cargo por servicio"
de Medi-Cal (Medicaid). Para ver un listado completo de estos beneficios de Medi-Cal (Medicaid), consulte la
Sección IV del Resumen de Beneficios.
apple Verá esta manzanita junto a los servicios de prevención en la tabla de beneficios.
60 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Tabla de Beneficios
Servicios cubiertos para usted
Prueba de detección de aneurisma de aorta abdominal
Única prueba de detección por ultrasonido para las personas en riesgo. El
plan sólo cubre esta prueba de detección si usted obtiene una referencia
como resultado de su visita de prevención “Bienvenida a Medicare”.
Servicios de acupuntura*
La cobertura incluye hasta 20 visitas al año para servicios de acupuntura
(combinados con servicios de atención quiropráctica). Usted debe utilizar
proveedores del plan contratados. Este beneficio no requiere autorización
previa.
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios en avión,
helicóptero y servicios de ambulancia terrestres al centro apropiado más
cercano que pueda ofrecer atención sólo si se encuentran equipados
adecuadamente para las necesidades de un miembro cuya afección
es tal que otros medios de transporte presentarían contraindicaciones
(podrían poner en riesgo la salud de la persona) o si lo autoriza el plan.
• El transporte en casos que no sean de emergencia es apropiado
si se justifica que la afección del miembro fuera tal que
otros medios de transporte presentarían contraindicaciones
(podrían poner en riesgo la salud de la persona) y que el
transporte en ambulancia sea médicamente necesario.
La ambulancia necesaria por razones médicas en casos que no sean de
emergencia está cubierta sólo con autorización previa.
Se brinda cobertura para ir a un hospital o centro de enfermería especializada
(SNF) sólo si el transporte en cualquier otro vehículo puede poner en
riesgo su salud. Los servicios de ambulancia terrestre y ambulancia aérea
despachados desde el 911 sólo cuentan con cobertura en situaciones de
emergencia, según lo determine el plan.
El transporte se debe utilizar para recibir servicios cubiertos por el plan.
Examen físico anual*
Tiene cobertura para un examen físico de rutina por año. Este examen
incluye servicios de laboratorio para detección según resulte necesario,
y exámenes de detección para la vista y el oído a fin de determinar la
necesidad de corrección de la vista y el oído.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 61

Servicios cubiertos para usted
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, tiene derecho a una visita
anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención
personalizado acorde a su salud y sus factores de riesgo actuales. Esto está
cubierto cada 12 meses.
Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede efectuarse durante los
12 meses posteriores a la visita de prevención "Bienvenida a Medicare".
No obstante, no necesita haberse sometido al examen de “Bienvenida a
Medicare” para que estén cubiertas las visitas anuales de bienestar una vez
que cumpla los 12 meses en la Parte B.
Medición de la masa ósea
Para personas que reúnen los requisitos (en general, personas en riesgo
de perder masa ósea o de desarrollar osteoporosis), los siguientes servicios
están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si son médicamente
necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida
ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados
por parte del médico.
Exámenes de detección de cáncer de mama (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
• una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años de edad;
• una mamografía de detección cada 12 meses
para mujeres de 40 años y más;
• exámenes clínicos de mamas cada 24 meses.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen
ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que
reúnen ciertos requisitos con la referencia de un médico. El plan también
cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva, los cuales suelen
ser más estrictos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca
comunes.
Visita para la reducción de riesgos de
enfermedades cardiovasculares (terapia
para enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a
reducir los riesgos de contraer una enfermedad cardiovascular. Durante esta
visita, el médico puede sugerirle el uso de aspirina (si corresponde), tomarle
la presión y darle consejos para una buena alimentación.
Examen de enfermedad cardiovascular
Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares
(o anormalidades asociadas con un elevado riesgo de padecer estas
enfermedades): una vez cada 5 años (60 meses).
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
No hay coseguro, copago ni
deducible para la visita anual
de bienestar.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Puede autorreferirse dentro de
su red para la mamografía anual
(1 examen cada 12 meses).
La mamografía de rutina no
incluye MRI.
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
62 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Exámenes de detección de cáncer vaginal y cervical
Los servicios cubiertos incluyen:
• Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou y los
exámenes pélvicos están cubiertos cada 24 meses.
• Si tiene alto riesgo de cáncer cervical o tuvo una prueba
de Papanicolaou con resultados anormales y está en edad
fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses.
Servicios de atención quiropráctica
(médicamente necesarios)
Los servicios cubiertos incluyen:
• Cubrimos manipulación manual de la columna
vertebral para corregir la subluxación.
Servicios de atención quiropráctica (de rutina)*
Los servicios de atención quiropráctica de rutina cubren la atención de rutina
médicamente necesaria. Usted está cubierto por hasta 20 visitas al año para
servicios quiroprácticos de rutina (combinados con servicios de acupuntura).
Usted debe utilizar proveedores del plan contratados. Este beneficio no
requiere autorización previa.
Examen de detección de cáncer colorrectal
Para las personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes servicios:
• sigmoidoscopía flexible (o detección con enema de
bario como alternativa), cada 48 meses;
• análisis fecal para detectar la presencia de sangre oculta, cada 12 meses.
Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
• Colonoscopía (o detección con enema de bario
como alternativa), cada 24 meses.
Para personas sin alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
• Colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no antes de
que hayan transcurrido 48 meses de una sigmoidoscopía.
Servicios dentales (médicamente necesarios)
En general, los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes
dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original
Medicare. Cubrimos lo siguiente:
• cirugía de la mandíbula o estructuras asociadas;
• fijación de fracturas de la mandíbula o huesos faciales;
• extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos
de radiación o enfermedades neoplásicas (del cáncer);
• servicios que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Puede autorreferirse a un
ginecólogo dentro de la red para
atención preventiva de rutina.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
La colonoscopía virtual es un
procedimiento sin cobertura.
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 63

Servicios cubiertos para usted
Servicios dentales (preventivos)*
Los servicios dentales de rutina dentro de la red incluyen:
Además de los servicios mencionados, SCAN Health Plan ofrece los
siguientes servicios dentales de rutina a través de los proveedores de servicios
dentales contratados por SCAN Health Plan. Para obtener más información
acerca de los servicios dentales de rutina dentro de la red, consulte la lista de
tarifas de DeltaCare.
• Examen bucal (hasta 2 visitas cada 12 meses)
• Limpieza dental (hasta 2 visitas cada 12 meses)
• Radiografías dentales (1 visita cada 6 meses). Las radiografías de
aleta de mordida de las coronas superiores e inferiores están limitadas
a no más de una serie de 4 películas en un período de 6 meses. Las
radiografías de toda la boca están limitadas a un juego cada 24 meses
consecutivos. (Este beneficio se provee durante un período de más
de un año, por lo cual se considera un beneficio de múltiples años y
SCAN Health Plan puede dejarlo sin efecto o modificarlo, de un año
a otro, sin mantener las obligaciones del año de contrato anterior).
• Los tratamientos con fluoruro no están cubiertos.
Cuando están cubiertos por Medicare, y con previa autorización, los
siguientes servicios se realizarán bajo la cobertura médica de su plan de
beneficios:
• Servicios dentales realizados en un centro u hospital del plan.
• Tratamiento de malformaciones congénitas,
quistes y neoplasias malignas.
• Si usted tiene una afección médica subyacente que requiere
anestesia general en un hospital o centro quirúrgico.
Su plan de beneficios no incluye servicios de ortodoncia. Para obtener una
descripción completa de este beneficio, con información adicional sobre
limitaciones y exclusiones, consulte la lista de tarifas de DeltaCare que se le
enviará junto con su tarjeta de miembro para servicios dentales.
Examen de detección de depresión
Cubrimos 1 examen de detección de depresión por año. El examen debe
hacerse en un entorno de atención primaria que permita referencias y
tratamientos de seguimiento.
Exámenes de detección de la diabetes
Estos exámenes (incluidos los análisis de glucemia en ayunas) están
cubiertos si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión
arterial elevada (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de
colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de altos
niveles de glucosa en sangre. Los análisis también pueden estar cubiertos si
cumple otros requisitos, como tener sobrepeso o presentar historial familiar
de diabetes.
Según los resultados de estos análisis, es posible que resulte elegible para un
máximo de dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Remítase a la lista de tarifas
de DeltaCare para consultar
los copagos de otros beneficios
dentales
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
64 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Entrenamiento para el control de la diabetes,
y servicios y suministros para diabéticos
Para todas aquellas personas con diabetes (usuarios o no usuarios de
insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
• Suministros para el control de glucosa en sangre: Monitor
de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en sangre,
lancetas y soluciones de control de la glucosa para controlar
la precisión de las tiras de prueba y los monitores.
• Para personas diabéticas que tienen pie diabético grave**: un par
de zapatos terapéuticos a medida (incluidas las inserciones que se
suministran con estos zapatos) por año calendario y dos pares adicionales
de inserciones o un par de zapatos profundos y tres pares de inserciones
(no se incluyen las inserciones desmontables que no son a medida y
que se suministran con estos zapatos). La cobertura incluye los ajustes.
• El entrenamiento para el control de la diabetes
está cubierto con ciertas condiciones.
** A criterio de Medicare.
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Consulte el Capítulo 12 de este manual para ver una definición de “equipo
médico duradero”).
Algunos artículos incluyen, entre otros, los siguientes: sillas de ruedas,
muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipos de
oxígeno, nebulizador y andador.
Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios que
cubre Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no trabaja con una
marca o un fabricante en particular, puede solicitarle que haga un pedido
especial para usted.
Los suministros de equipo médico duradero están limitados a los equipos y
dispositivos que no duplican la función de otro equipo o dispositivo cubierto
por SCAN Health Plan y que son apropiados para el uso en el hogar. La
cobertura no incluye artículos que se utilizan fuera del hogar, como oxígeno
para viajes, rampas, nebulizadores portátiles y otros equipos.
Las reparaciones y los reemplazos del equipo médico duradero (DME) están
cubiertos por ruptura, desgaste o un cambio importante en su estado físico.
SCAN Health Plan decidirá si es médicamente necesario reparar o reemplazar
el Equipo Médico Duradero (DME) defectuoso.
La reparación o el reemplazo de productos perdidos, robados o rotos (debido
al mal uso/abuso o negligencia) no están cubiertos, a menos que se debiera
reemplazar el artículo por otro motivo.
Los servicios previamente autorizados que se proporcionen dentro de la red
(entre otros, oxígeno) no están cubiertos fuera del área de servicio.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Incluye la cobertura de
fabricantes selectos de
monitores de glucosa, tiras
para pruebas, soluciones de
control y lancetas (póngase en
contacto con SCAN Connections
o SCAN Connections at Home
para obtener información sobre
los fabricantes cubiertos).
El entrenamiento para el control
de la diabetes está sujeto a
normas de autorización previa.
Copago de $0
Usted puede ser elegible para
suministros médicos duraderos
y suministros relacionados
adicionales si reúne los
requisitos para los beneficios
completos de Medi-Cal
(Medicaid).
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 65

Servicios cubiertos para usted
Atención de emergencia
Atención de emergencia hace referencia a servicios que:
• son proporcionados por un proveedor calificado
para brindar servicios de emergencia; y
• se necesitan para evaluar o estabilizar una
afección médica de emergencia.
Una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona
prudente con conocimientos generales de salud y medicina consideran que
usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata
para evitar la muerte, la pérdida o disfunción grave de una extremidad. Los
síntomas médicos pueden ser enfermedades, lesiones, dolores agudos o
afecciones médicas que se agravan rápidamente.
Incluye cobertura mundial. Los medicamentos que no sean para emergencias
y se obtengan fuera de los Estados Unidos no están cubiertos.
Para obtener más información, consulte el Capítulo 3.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
En caso de recibir atención de
emergencia en un hospital fuera
de la red y necesitar servicios
de atención de pacientes
internados una vez estabilizada
su afección de emergencia,
deberá recibir los servicios
de atención de pacientes
internados en el hospital fuera
de la red autorizado por el
plan y su costo será el gasto
compartido que pagaría en un
hospital de la red.
Si su afección le impide
regresar a un hospital de la
red, se acordará una atención
alternativa en caso de ser
médicamente necesaria.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
66 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Programas de educación sobre salud y bienestar*
El Plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home se compromete
a ofrecerle una amplia variedad de beneficios y servicios, diseñados para
que usted se mantenga saludable e independiente. Además de la cobertura
descrita en este manual, SCAN Health Plan ofrece los servicios que las
personas de edad avanzada nos dicen que más desean.
Línea de Asistencia Personal de SCAN (PAL)
La Unidad de PAL de SCAN es un grupo dedicado de empleados que están
capacitados para comprender tanto a Medicare como a Medi-Cal (Medicaid).
Se los llama SCAN PAL. Se le asigna a cada miembro un SCAN PAL para
responder cualquier pregunta sobre los beneficios, medicamentos, referencias
especiales y otros problemas o temas relacionados con Medi-Cal (Medicaid).
Membresía para el Club de Salud
Membresía en un gimnasio participante. Los miembros pueden elegir un
gimnasio o centro de actividades físicas, como Jazzercise ® , yoga y Pilates
(donde estuvieran disponibles). Debe estar registrado en el programa. Para
obtener más información, llame a la Unidad de PAL de SCAN.
Asistencia al encargado del cuidado
Los encargados del cuidado pueden ser una parte importante de su
tratamiento médico. Por eso se invita a los miembros de SCAN Health
Plan a unirse al programa de Familia y Amigos. Familia y Amigos le ofrece
a su encargado del cuidado designado acceso a herramientas de salud
como SCAN OnCall ® , así como acceso a nuestra línea gratuita de recursos
comunitarios. Llame al 1-888-361-7226 o envíe un correo electrónico a
caregiver@scanhealthplan.com. Este programa también le ofrece información
sobre su cobertura SCAN Health Plan a sus amigos o parientes. Usted paga
$0.
Asesoramiento médico las 24 horas
SCAN OnCall ® les permite a los miembros y encargados del cuidado hablar
con una enfermera registrada en cualquier momento del día si tienen
preguntas de salud sobre una afección médica, un análisis médico o un
medicamento. Llame al 1-800-793-1717, TDD 711. Usted paga $0.
Programas sobre salud y bienestar
SCAN Health Plan cubre los programas de salud y bienestar diseñados para
ayudarlo a manejar afecciones médicas crónicas y mejorar la calidad de vida.
A los miembros de SCAN Health Plan se les ofrecen programas para dejar de
fumar y programas sobre nutrición, congestión cardiaca y obstrucción crónica
del pulmón (COPD). Usted paga $0.
Boletín del SCAN Club
Los boletines para los miembros lo mantienen informado sobre todo lo que
sucede en SCAN Health Plan y lo educan en varios temas de salud.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Programas de educación
sobre salud y bienestar
Copago de $0
Membresía para el Club
de Salud
SCAN Connections
$0 de copago para los
miembros en los clubes
de salud o gimnasios que
participan. La membresía
incluye los servicios estándar
de un gimnasio. Quedan
excluidos todos los servicios no
estándar que suelan tener un
costo adicional.
SCAN Connections at Home
No cubiertos
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 67

Servicios cubiertos para usted
Servicios de audición
Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio que realiza su
proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas
como atención de pacientes externos cuando las proporciona un médico, un
proveedor de servicios auditivos u otro proveedor calificado.
Los servicios cubiertos incluyen:
• Exámenes de diagnóstico de audición.
• Prueba de audición de rutina
• Audífonos
Puede autorreferirse a un proveedor de servicios auditivos contratado para
someterse a un examen de detección de audición que permita determinar la
necesidad del uso de audífonos.
Los audífonos están cubiertos cuando se determina que son médicamente
necesarios y cuando SCAN Health Plan los autoriza previamente.
Pruebas de VIH
Para las personas que solicitan una prueba de VIH o que corren un mayor
riesgo de infección, cubrimos:
• un examen de detección cada 12 meses.
Para mujeres embarazadas, cubrimos:
• hasta tres exámenes de detección durante un embarazo.
Cuidados de la agencia de atención domiciliaria
Antes de recibir servicios de atención en el hogar, un médico debe certificar
que necesita dichos servicios y solicitar que los proporcione una agencia de
atención domiciliaria. Usted debe estar confinado en casa; es decir, que para
salir de su casa tenga que hacer un gran esfuerzo.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• servicios de enfermería especializada y servicios de atención domiciliaria
por acompañantes terapéuticos en el hogar de medio tiempo o
intermitente (para que puedan estar cubiertos por el beneficio de
atención domiciliaria, los servicios de enfermería especializada o
servicios de acompañantes terapéuticos en el hogar combinados
deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana);
• terapias física, ocupacional y del habla;
• servicios sociales y médicos; y
• equipo y suministros médicos.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Exámenes de audición para
diagnóstico (cubiertos por
Medicare)
Copago de $0
Prueba de audición de rutina*
Copago de $0 (un examen por
año)
Evaluación/prueba de los
audífonos*
Copago de $0 (una visita cada
2 años)
Cobertura por audífonos*
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Los miembros pueden recibir
una visita médica domiciliaria
en lugar de realizar una visita
al consultorio cuando sea
médicamente necesario. Pagará
su copago de consulta médica.
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
68 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Atención de hospicio
Usted puede recibir atención de cualquier programa de hospicio certificado
por Medicare. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un
proveedor fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
• medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor;
• tratamiento de alivio a corto plazo; y
• atención domiciliaria.
En el caso de los servicios de hospicio y los servicios cubiertos por la Parte
A o la Parte B de Medicare que se relacionan con su afección terminal:
Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de
hospicio y cualquier servicio de las Partes A y B que se relacione con su
afección terminal. Mientras esté en el programa de hospicio, su proveedor de
atención de hospicio le facturará a Original Medicare los servicios cubiertos
por Original Medicare.
En el caso de los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare
que no se relacionan con su afección terminal: Si necesita servicios que no
son de emergencia ni urgentemente necesarios, que están cubiertos por las
Partes A o B de Medicare y que no se relacionan con su afección terminal, el
costo que debe abonar por dichos servicios depende de si el proveedor que
utiliza está dentro de la red del plan:
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, sólo paga
los gastos compartidos del plan por servicios dentro de la red.
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de
la red, paga el gasto compartido que establece el plan de
cargos por servicios de Medicare (Original Medicare).
En el caso de los servicios que están cubiertos por SCAN Connections
y SCAN Connections at Home pero no por la Parte A o B de Medicare:
SCAN Connections o SCAN Connections at Home seguirá cubriendo los
servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por las Partes A o B,
ya sea que se relacionen con su afección terminal o no. Usted paga su gasto
compartido del plan por estos servicios.
Nota: Si necesita atención que no sea de hospicio (atención no relacionada
con su afección terminal), debería comunicarse con nosotros para coordinar
los servicios. Si obtiene su atención que no sea de hospicio a través de los
proveedores de la red, su parte de los costos de los servicios será menor.
Inmunizaciones
Los servicios cubiertos por Parte B de Medicare incluyen:
• vacuna contra la pulmonía;
• vacunas contra la influenza, una vez al año en otoño o invierno;
• vacuna contra la hepatitis B si está en riesgo
alto o intermedio de contraerla;
• otras vacunas, si presenta riesgos y están
cubiertas por la Parte B de Medicare.
También cubrimos algunas vacunas mediante nuestro beneficio de
medicamentos con receta de la Parte D.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Cuando usted se inscribe
en un programa de hospicio
certificado por Medicare,
los servicios de hospicio y
los servicios de la Parte A
y la Parte B relacionados
con su afección terminal los
paga Original Medicare, no
el plan SCAN Connections o
SCAN Connections at Home.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 69

Servicios cubiertos para usted
Suministros para la incontinencia*
Los miembros que cumplan con los requisitos pueden recibir suministros
para la incontinencia, como pantaletas desechables, pañales, calzoncillos,
prendas interiores, recubrimiento interior y compresas.
Independent Living Power*
SCAN Health Plan ofrece servicios de asistencia exclusivos basados en la
comunidad y el hogar, diseñados para mantener a los miembros de Medicare
sanos e independientes. Dichos servicios se ofrecen bajo el programa
Independent Living Power (ILP). Si usted asignó su cobertura de Medicare y
Medi-Cal (Medicaid) a SCAN y reúne los requisitos para el ILP, puede recibir
servicios de asistencia exclusivos basados en la comunidad y el hogar, que
pueden ayudarle a recuperarse de una hospitalización o brindarle apoyo
durante una enfermedad aguda a largo plazo. Para las personas de edad
avanzada, estos servicios proporcionan la ayuda adicional necesaria para
permanecer fuera de un asilo.
Tenga en cuenta lo siguiente: Debe ser elegible para reunir los requisitos
de Independent Living Power. Se requiere una evaluación de su situación
en casa. Una vez que se haya inscrito en el ILP, debe aceptar que recibirá
la atención personal y lo servicios de tareas domésticas relacionados de
parte de SCAN Health Plan. Comuníquese con SCAN Health Plan para
obtener detalles.
Servicios de tareas domésticas
Los miembros de SCAN Health Plan tienen derecho a recibir ayuda con la
limpieza ligera, para ir al supermercado, lavar la ropa y preparar la comida.
Comidas suministradas a domicilio
Los miembros de SCAN Health Plan cuentan con la cobertura de suministros
de comidas a domicilio para satisfacer necesidades nutricionales básicas.
Servicios de atención personal
Su cobertura incluye asistencia domiciliaria en tareas como bañarse, vestirse,
comer, acostarse y levantarse de la cama, desplazarse/caminar y asearse.
Servicios de acompañante para el transporte
Como miembro de SCAN Health Plan, tiene derecho a recibir a un
acompañante para asistirlo durante el transporte hacia y desde las
consultas médicas.
Atención custodial como paciente internado
Su cobertura incluye un máximo de cinco días de apoyo postagudo o de
alivio en un centro hospitalario, por ejemplo, en un centro de enfermería
especializada. Puede utilizar este servicio luego de recibir el alta del hospital,
la visita a la sala de emergencias o a los efectos del tratamiento de alivio.
Relevo del encargado del cuidado en el hogar
SCAN Health Plan brinda servicios alternativos de encargado del cuidado en
su hogar cuando su encargado del cuidado habitual no puede hacerlo.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
70 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Servicios de guardería para adultos
SCAN Health Plan cubre servicios de guardería para adultos para
proporcionar relevo al encargado del cuidado. Los servicios incluyen:
actividades supervisadas, apoyo de pares, comidas, compañía y servicios de
recreación.
Equipo médico duradero no cubierto por Medicare
Los miembros que reúnen los requisitos podrían ser elegibles para recibir
equipo de seguridad en el baño para asistirlos en la realización de ciertas
actividades diarias. Comuníquese con su Especialista de Independent Living
Power para obtener más información.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 71

Servicios cubiertos para usted
Atención hospitalaria para pacientes internados
No hay límite para la cantidad de días de hospital médicamente necesarios
cubiertos por el plan en cada hospitalización. Los servicios cubiertos
incluyen, entre otros, los siguientes:
• Habitación semiprivada (o una habitación
privada si es médicamente necesario).
• Comidas, incluidas dietas especiales.
• Servicios convencionales de enfermería.
• Costo de unidades de atención especial (tales como unidades de
cuidados intensivos o de atención por cardiopatías coronarias).
• Medicamentos.
• Análisis de laboratorio.
• Radiografías y otros servicios radiológicos.
• Suministros quirúrgicos y médicos necesarios.
• Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas.
• Costos de sala de operaciones y recuperación.
• Terapias física, ocupacional y del habla y el lenguaje.
• Servicios por abuso de sustancias tóxicas para pacientes
internados (también consulte “Atención de salud mental para
pacientes internados” más adelante en esta sección).
• En algunas circunstancias, los siguientes tipos de trasplante están
cubiertos: de córnea, de riñón, renopancreático, de corazón, de hígado,
de pulmón, de corazón/pulmón, de médula ósea, de células madre
e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, dispondremos
que su caso sea revisado por un centro de trasplante aprobado
por Medicare que decidirá si es candidato para un trasplante. Los
proveedores de trasplantes pueden ser locales o encontrarse fuera del
área de servicio. Si hay proveedores de trasplantes locales dispuestos
a aceptar la tarifa de Original Medicare, usted puede optar por obtener
sus servicios de trasplante en forma local o en un lugar distante que
ofrezca el plan. Si SCAN Connections o SCAN Connections at Home
brinda servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de
servicio) y usted opta por obtener trasplantes en este lugar distante,
coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte
que resulten adecuados para usted y un acompañante. Se aplican
normas de autorización. Comuníquese con la Línea de Asistencia
Personal o PAL de SCAN para obtener más información sobre la
política del plan, en cuanto a la cobertura de viaje para trasplantes.
• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de
sangre completa y concentrado de hematíes comienza con la primera
muestra de sangre que necesita. El resto de los componentes de la
sangre están cubiertos, a partir de la primera muestra utilizada.
• Servicios médicos.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Si obtiene atención autorizada
de pacientes internados en un
hospital fuera de la red luego de
que su afección de emergencia
haya sido estabilizada, su costo
es el gasto compartido que
pagaría en un hospital de la red.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
72 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Nota: Para ser un paciente internado, su proveedor debe redactar una orden
para que lo admitan formalmente como paciente internado del hospital. Por
más que pase la noche en el hospital, es posible que se lo siga considerando
un “paciente externo”. Si no sabe si es un paciente internado o externo,
pregúntele al personal del hospital.
También encontrará más información en la hoja informativa de Medicare
“¿Es usted un paciente internado o un paciente externo? Si tiene Medicare,
¡pregunte!”. Para obtener esta hoja informativa, visite el sitio web http://www.
medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar a estos números sin costo las 24 horas del día, los siete días de
la semana.
Atención de salud mental para pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud mental que
requieren hospitalización.
Existe un límite vitalicio de 190 días para los servicios para pacientes
internados en un hospital psiquiátrico independiente. El límite de 190 días
no corresponde a servicios de salud mental proporcionados en una unidad
psiquiátrica de un hospital general.
Servicios para pacientes internados cubiertos
durante una hospitalización no cubierta
Si la hospitalización no se considera razonable y necesaria, no cubriremos
dicha hospitalización. No obstante, en ciertos casos, cubriremos algunos de
los servicios que reciba durante su internación en el hospital o el centro de
enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros,
los siguientes:
• Servicios médicos.
• Exámenes de diagnóstico (como análisis de laboratorio).
• Radiografías, radio y terapia de isótopos, inclusive
materiales y servicios técnicos.
• Vendajes quirúrgicos.
• Entablillados, yesos y otros dispositivos utilizados
para reducir fracturas y dislocaciones.
• Prótesis y dispositivos ortopédicos (excepto las prótesis dentales)
que reemplazan todo o parte de un órgano interno del cuerpo,
incluido el tejido contiguo, o la totalidad o una parte de la función
de un órgano interno del cuerpo que no funciona o que funciona
mal, incluido el reemplazo o reparación de dichos dispositivos.
• Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, cuello y espalda,
trusas y piernas, brazos y ojos artificiales, inclusive los ajustes,
reparaciones y reemplazos que se requieran debido a ruptura,
desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente.
• Terapias física, del habla y ocupacional.
Los servicios cubiertos deben recibirse de proveedores dentro de la red.
Copago de $0
Usted puede ser elegible para
días adicionales más allá del
límite vitalicio si reúne los
requisitos para los beneficios
completos de Medi-Cal
(Medicaid).
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 73

Servicios cubiertos para usted
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para personas con diabetes o una enfermedad renal
(cuando el paciente no está en diálisis), o después de un trasplante de riñón
con la referencia de su médico.
Cubrimos 3 horas de asesoramiento personalizado durante el primer año
que reciba servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare
(esto incluye nuestro plan, cualquier plan Medicare Advantage u Original
Medicare), y 2 horas por año en lo sucesivo. En caso de haber modificaciones
en su afección, tratamiento o diagnóstico, es posible que tenga derecho
a más horas de tratamiento con la referencia de un médico. Un médico
debe recetar estos servicios y renovar su referencia en forma anual si su
tratamiento debe continuarse durante el siguiente año calendario.
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B del Plan Original
Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura por estos
medicamentos. Los medicamentos cubiertos incluyen:
• medicamentos que el paciente no suele autoadministrarse y
se inyectan o administran mediante infusiones mientras recibe
servicios en un consultorio médico, centro hospitalario para
pacientes externos, o centro quirúrgico ambulatorio;
• medicamentos que usted toma cuando usa equipo médico
duradero (por ejemplo, nebulizadores) autorizado por el plan;
• factores de coagulación de la sangre que usted
se administra si tiene hemofilia;
• medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en Medicare
Parte A al momento de recibir un trasplante de órgano;
• medicamentos inyectables para la osteoporosis, si se encuentra
confinada en su casa, tiene una fractura ósea diagnosticada
por un médico como asociada a la osteoporosis posterior a la
menopausia y no puede autoadministrarse el medicamento;
• antígenos;
• algunos medicamentos anticancerígenos y
antináuseas de administración oral;
• algunos medicamentos para la diálisis en casa, incluida la heparina,
el antídoto para la heparina cuando es médicamente necesario,
anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como
Epogen ® , Procrit ® , epoetina alfa, Aranesp ® , o darbepoetina alfa); e
• inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario
de trastornos de deficiencia inmunológica primaria.
El Capítulo 5 explica los beneficios de medicamentos con receta de la Parte
D, incluidas las normas que debe seguir para que sus recetas estén cubiertas.
Lo que paga por sus medicamentos con receta cubiertos por la Parte D a
través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.
Suplementos nutricionales*
Los miembros que cumplan con los requisitos pueden recibir suplementos
nutricionales tales como Ensure, Boost o Glucerna una vez que la receta de
su médico de atención primaria esté archivada.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Los medicamentos inyectables
que no se encuentran
cubiertos por Medicare no
tienen cobertura.
Medicamentos inyectables
para quimioterapia
Copago de $0
SCAN Health Plan cubre
medicamentos inyectables
para quimioterapia cubiertos
por Original Medicare y
administrados como agentes
anticancerígenos. SCAN Health
Plan no cubre medicamentos
inyectables para quimioterapia
no cubiertos por Medicare.
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
74 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Exámenes de obesidad y terapias para
promover la pérdida de peso sostenida
Si tiene un índice de masa muscular de 30 o más, cubrimos asesoramiento
intensivo para ayudarle a bajar de peso. Este asesoramiento está cubierto si
lo obtiene en un entorno de atención primaria, donde se lo pueda coordinar
con su plan de prevención integral. Para obtener más información, consulte a
su médico de atención primaria o de cabecera.
Exámenes de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• radiografías;
• radioterapia y terapia de isótopos, incluidos
materiales y servicios técnicos;
• suministros quirúrgicos, tales como vendas;
• entablillados, yesos y otros dispositivos utilizados
para reducir fracturas y dislocaciones.
• análisis de laboratorio;
• sangre: la cobertura comienza con la primera muestra de sangre
que necesita; la cobertura de almacenamiento y administración
comienza con la primera muestra de sangre que necesita;
• otros exámenes de diagnóstico para pacientes externos.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 75

Servicios cubiertos para usted
Servicios hospitalarios para pacientes externos
Cubrimos los servicios médicamente necesarios que recibe en el centro
hospitalario para pacientes externos para el diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad o lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• servicios en un centro de emergencias o clínica para pacientes
externos, como servicios de observación o cirugía ambulatoria;
• exámenes de diagnóstico y análisis de
laboratorio facturados por el hospital;
• atención de salud mental, incluida la atención en un
programa de hospitalización parcial, si un médico certifica
que se requeriría tratamiento sin dicha atención;
• atención por dependencia de sustancias químicas, incluida la
atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico
certifica que se requeriría tratamiento sin dicha atención;
• radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el hospital;
• suministros médicos, tales como entablillados y yesos;
• ciertos servicios de detección y prevención; y
• ciertos medicamentos y productos biológicos
que no pueda autoadministrarse.
Nota: A menos que el proveedor le haya extendido una orden de internación
en el hospital, usted es un paciente externo y debe pagar su parte de los
gastos compartidos de los servicios hospitalarios para pacientes externos. Por
más que pase la noche en el hospital, es posible que se lo siga considerando
un “paciente externo”. Si no sabe si es un paciente externo, pregúntele al
personal del hospital.
También encontrará más información en la hoja informativa de Medicare
“¿Es usted un paciente internado o un paciente externo? Si tiene Medicare,
¡pregunte!". Para obtener esta hoja informativa, visite el sitio web http://www.
medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar a estos números sin costo las 24 horas del día, los siete días de
la semana.
Atención de salud mental para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen:
servicios de salud mental proporcionados por un médico o psiquiatra con
licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista
en enfermería clínica, profesional de enfermería, asistente médico u otro
profesional de atención de salud mental calificado de Medicare, conforme a
las leyes estatales vigentes.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
76 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Servicios de rehabilitación para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen: terapias física, ocupacional y del habla y
el lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para pacientes externos se ofrecen en
diversos centros ambulatorios, incluidos centros hospitalarios para pacientes
externos, consultorios de terapeutas independientes y centros integrales de
rehabilitación para pacientes externos (CORF).
Servicios por abuso de sustancias
tóxicas para pacientes externos
Están cubiertos los servicios y suministros para tratar la dependencia de
sustancias químicas en un centro para pacientes externos (terapia individual
o de grupo).
Cirugía ambulatoria, incluidos servicios proporcionados
en centros hospitalarios para pacientes externos
o centros quirúrgicos ambulatorios
Usted está cubierto por servicios quirúrgicos y no quirúrgicos para pacientes
externos realizados el mismo día, en un centro quirúrgico ambulatorio o en
un centro hospitalario para pacientes externos.
Nota: Si se someterá a una cirugía en un centro hospitalario, debería
preguntarle a su proveedor si usted será un paciente internado o externo. A
menos que el proveedor le extienda una orden de internación en el hospital,
usted es un paciente externo y debe pagar su parte de los gastos compartidos
de la cirugía ambulatoria. Por más que pase la noche en el hospital, es
posible que se lo siga considerando un “paciente externo”.
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo suministrado en un centro hospitalario para pacientes
externos o por un centro de salud mental comunitario que es más intenso
que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una
alternativa a la hospitalización.
La hospitalización parcial también incluye tratamientos por dependencia de
sustancias químicas.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 77

Servicios cubiertos para usted
Servicios médicos, que incluyen consultas
al consultorio de su médico
Los servicios cubiertos incluyen:
• Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente
necesarios provistos en el consultorio de un médico, un centro
quirúrgico ambulatorio certificado, un centro hospitalario
para pacientes externos o cualquier otro lugar.
• Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un especialista.
• Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su PCP, si su
médico lo solicita para determinar si necesita tratamiento médico.
• Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía.
• Atención dental que no sea de rutina (servicios cubiertos
limitados a cirugía de mandíbula o estructuras asociadas, fijación
de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción
de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de
radiación o enfermedades neoplásicas del cáncer, o servicios
que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico).
• Pruebas y tratamientos de alergias (realizadas en un consultorio
médico): la cobertura incluye servicios de suero alérgico e inyecciones.
Los miembros pueden recibir una visita médica domiciliaria en lugar de
realizar una visita al consultorio cuando sea médicamente necesario. Se
aplican normas de autorización.
Servicios de podología (médicamente necesarios).
Los servicios cubiertos incluyen:
• diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y afecciones
de los pies (tales como dedo en martillo y espolón de los talones); y
• atención de los pies de rutina para miembros con ciertas
afecciones médicas que afectan los miembros inferiores.
Servicios de podología (de rutina)*
Los servicios de podología de rutina cubren el corte de uñas y el corte o
extirpación de callos. Puede autorreferirse dentro de la red de podología
contratada por SCAN para obtener los servicios. No necesita una referencia
de un médico para los servicios de podología de rutina.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen los
siguientes servicios cada 12 meses:
• examen de tacto rectal;
• prueba de antígeno específico de la próstata (PSA).
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Hay un límite de 12 consultas
autorreferidas por año.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
78 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Prótesis y suministros relacionados
Dispositivos (excepto los dentales) que reemplazan una parte o función
del cuerpo, ya sea en forma parcial o total. Se incluyen, entre otros, los
siguientes: bolsas para colostomía y suministros relacionados directamente
con el cuidado de una colostomía, marcapasos, soportes, zapatos para
prótesis, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido el sostén
quirúrgico que se usa después de una mastectomía). Incluye algunos
suministros relacionados con las prótesis y reparación y/o reemplazo de
prótesis. También incluye alguna cobertura posterior a la extirpación o cirugía
de cataratas: consulte "Atención de la Vista" más adelante en esta sección
para obtener más detalles.
Los dispositivos, aparatos y suministros médicos/terapéuticos para pacientes
externos incluyen: vendajes quirúrgicos y entablillados, yesos, aparatos
ortopédicos para piernas, brazos y cuello y otros dispositivos utilizados para
reducir fracturas y dislocaciones.
Las reparaciones y los reemplazos de prótesis y dispositivos ortopédicos están
cubiertos por ruptura, desgaste o un cambio importante en su estado físico.
La reparación o el reemplazo de productos perdidos, robados o rotos (debido
al mal uso/abuso o negligencia) no están cubiertos, a menos que se debiera
reemplazar el artículo por otro motivo.
Las prótesis implantadas en un centro ambulatorio están cubiertas conforme
al beneficio de cirugía ambulatoria, y no conllevan un copago adicional.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los
miembros que padecen una congestión cardíaca y obstrucción crónica del
pulmón (COPD) de moderada a muy grave y obtienen una referencia para
rehabilitación pulmonar extendida por el médico que trata la enfermedad
respiratoria crónica.
Exámenes y asesoramiento para
reducir el abuso de alcohol
Cubrimos un examen de detección de abuso de alcohol para adultos con
Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que abusan del alcohol pero no
son alcohólicos.
Si el examen de abuso de alcohol da positivo, puede obtener hasta 4
sesiones breves de terapia cara a cara por año (si se muestra competente y
alerta durante la terapia) proporcionadas en un entorno de atención primaria
por un médico de atención primaria o de cabecera calificado.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Usted puede ser elegible
para dispositivos protésicos
adicionales y suministros
médicos si reúne los requisitos
para los beneficios completos
de Medi-Cal (Medicaid).
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 79

Servicios cubiertos para usted
Exámenes de detección de infecciones de transmisión
sexual (STI) y asesoramiento para la prevención de STI
Cubrimos exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (STI),
como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos
para embarazadas y ciertas personas con un alto riesgo de contraer una STI
cuando los análisis son solicitados por un médico de atención primaria.
Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en ciertos momentos
durante el embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales intensas y en persona de
asesoramiento conductual de 20 a 30 minutos de duración, por año, para
adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer una STI. Cubriremos
estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo en la medida en
que las proporcione un médico de atención primaria y se realicen en un
entorno de atención primaria, como un consultorio médico.
Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales
Los servicios cubiertos incluyen:
• Servicios educativos sobre enfermedades renales para enseñar cuidados
renales y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre
su atención. Para miembros con enfermedad renal crónica en etapa IV
cuando son referidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de
servicios educativos sobre enfermedades renales como beneficio vitalicio.
• Tratamientos de diálisis para pacientes externos (incluye
tratamientos de diálisis cuando se encuentra temporalmente
fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3).
• Tratamiento de diálisis para pacientes internados (si es admitido en
un hospital como paciente internado para recibir atención especial).
• Capacitación de autodiálisis (incluye tratamiento para usted y para la
persona que le ayuda con sus tratamientos de diálisis domiciliarios).
• Equipo y suministros para diálisis domiciliario.
• Algunos servicios de asistencia domiciliaria (incluidas, si fuera
necesario, visitas de trabajadores entrenados en diálisis para verificar
el tratamiento de diálisis domiciliario, ayudar en emergencias
y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua).
Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos mediante su beneficio
de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información
sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, consulte la sección
“Medicamentos con receta cubiertos por la Parte B de Medicare” a
continuación.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
80 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)
(Consulte el Capítulo 12 de este manual para leer una definición de "centro
de enfermería especializada". Los centros de enfermería especializada a veces
se denominan “SNF”).
Estará cubierto durante 100 días por período de beneficios de Medicare.
No se requiere que haya estado hospitalizado anteriormente. Usted puede
ser elegible para días adicionales si reúne los requisitos para los beneficios
completos de Medi-Cal (Medicaid).
Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital
o centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina
cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria para pacientes
internados (o centro de enfermería especializada [SNF]) por 60 días
consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada
después de que finalice un período de beneficios, comenzará un nuevo
período de beneficios. La cantidad de períodos es ilimitada.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• Habitación semiprivada (o una habitación
privada si es médicamente necesario).
• Comidas, incluidas dietas especiales.
• Servicios de enfermería especializada.
• Terapias física, ocupacional y del habla.
• Medicamentos suministrados por su plan de atención (incluye
sustancias que se encuentran naturalmente presentes en el
cuerpo, como factores de coagulación de la sangre).
• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de
sangre completa y concentrado de hematíes comienza con la primera
muestra de sangre que necesita. El resto de los componentes de la
sangre están cubiertos, a partir de la primera muestra utilizada.
• Los suministros médicos y quirúrgicos provistos normalmente
por los centros de enfermería especializada.
• Análisis de laboratorio provistos normalmente por
los centros de enfermería especializada.
• Radiografías y otros servicios radiológicos provistos
normalmente por los centros de enfermería especializada.
• Uso de aparatos, como sillas de ruedas normalmente
provistos por los centros de enfermería especializada.
• Servicios médicos.
Generalmente, recibirá atención en un centro de enfermería especializada
(SNF) de la red. Sin embargo, en los casos que se incluyen a continuación,
quizás pueda recibir atención en un centro que no sea proveedor de la red, si
el centro acepta el monto de pago de nuestro plan.
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Copago de $0
Usted puede ser elegible para
días adicionales más allá del
período de beneficios si reúne
los requisitos para los beneficios
completos de Medi-Cal
(Medicaid).
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 81

Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
• Un asilo o una comunidad de retiro para atención continua, en la
cual vivía inmediatamente antes de ingresar al hospital (siempre
y cuando ofrezca un centro de enfermería especializada).
• Un Centro de Enfermería Especializada (SNF) donde viva su
cónyuge en el momento en que usted abandona el hospital.
Asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco
Si consume tabaco, pero no presenta signos o síntomas de enfermedades
relacionadas con el tabaquismo: Cubrimos dos intentos de asesoramiento
dentro de un período de 12 meses como servicio de prevención sin costo
para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas
en persona.
Si consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con
el tabaquismo, o si está tomando medicamentos que podrían verse afectados
por el consumo de tabaco: Cubrimos servicios de asesoramiento para dejar
de fumar. Cubrimos dos intentos de asesoramiento dentro de un período de
12 meses, aunque usted deberá pagar el gasto compartido correspondiente.
Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona.
Transporte (de rutina)*
El transporte de rutina se proporciona en un vehículo para pasajeros o en
una camioneta para sillas de ruedas o camillas, a fin de que el miembro
pueda recibir servicios médicos aprobados que no sean de emergencia.
Esto no incluye transporte en ambulancia. Consulte la sección “Servicios de
ambulancia” que aparece anteriormente en este capítulo.
Los transportes en silla de ruedas o camilla deben satisfacer ciertos criterios
del plan.
El transporte debe cancelarse si ya no lo necesita. Si no cancela el transporte
antes de que el conductor haya salido a buscarlo, el importe se tomará en
cuenta y será deducido de su límite de transporte anual.
Los arreglos para el transporte se deben realizar 24 horas antes para un
vehículo para pasajeros y 48 horas antes para servicios de silla de ruedas.
Para programar un viaje, se puede comunicar con el Departamento de
Transporte de SCAN Health Plan al 1-866-779-0560 (de lunes a viernes, de
7 a. m. a 6 p. m.). Para verificar el estado o cancelar el viaje, comuníquese
con "¿Dónde está mi transporte?" al 1-866-779-0561 (las 24 horas del día,
los siete días de la semana).
Comparta un viaje: Si otro miembro de SCAN Health Plan que vive cerca
tiene una consulta el mismo día y horario que usted, y el destino es el
mismo, puede compartir el viaje en el mismo vehículo. Esperamos que
disfrute de la oportunidad de conocer a otros miembros de SCAN Health Plan
en su área.
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Copago de $0
Cuenta con cobertura ilimitada
de viajes de ida (o de vuelta)
por año cuando utiliza los
proveedores de transporte
contratados por SCAN Health
Plan y sólo cuando se dirige
a proveedores y centros
contratados por SCAN Health
Plan dentro del área de servicio
de SCAN Health Plan.
Se aplican normas de
autorización previa.
* Estos beneficios no se contabilizan para su monto máximo de desembolso personal.
82 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
El transporte en camilla que no sea de emergencia y esté previamente
autorizado solamente está cubierto cuando el transporte de rutina está
cubierto por su plan. El servicio sólo debe usarse para la obtención de
atención médica en un destino cubierto y cuando el transporte ordinario esté
médicamente contraindicado.
Se aplican normas de autorización previa.
Atención urgentemente necesaria
Por “atención urgentemente necesaria” se entiende la atención que se brinda
para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que, si
bien no constituye una emergencia, requiere atención médica inmediata. La
atención urgentemente necesaria puede ser proporcionada por proveedores
dentro de la red, o bien por proveedores fuera de la red cuando los primeros
no estén disponibles temporalmente o sean inaccesibles.
Incluye cobertura mundial. Los medicamentos que no sean para emergencias
y se obtengan fuera de los Estados Unidos no están cubiertos.
Para obtener más información, consulte el Capítulo 3.
Atención de la vista (médicamente necesaria)
Los servicios cubiertos incluyen:
• Servicios médicos de atención ambulatoria para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluido
el tratamiento de degeneración macular relacionada con la
edad. Original Medicare no cubre exámenes de la vista de
rutina (refracciones) para anteojos/lentes de contacto.
• Para personas con alto riesgo de glaucoma; por ejemplo, personas
con historial familiar de glaucoma, personas con diabetes, personas
afroamericanas de 50 años o más: detección de glaucoma una vez al año.
• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de
cataratas que incluya inserción de un lente intraocular. (Si se somete
a dos cirugías de cataratas diferentes, no puede acumular el beneficio
después de la primera cirugía y comprar dos pares de anteojos después
de la segunda cirugía). Lentes correctores/armazones (y repuestos)
necesarios después de cada extracción de cataratas sin implante de lente.
Los exámenes de la vista médicamente necesarios requieren una referencia
por parte del Médico del Plan a un Especialista del Plan para diagnosticar y
tratar enfermedades de la vista, incluidas glaucoma y cataratas.
Copago de $0
Artículos para la vista
después de la cirugía de
cataratas (cubiertos por
Medicare)
Copago de $0
Examen de la vista (cubierto
por Medicare)
Copago de $0
Se aplican normas de
autorización previa.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 83

Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Lentes intraoculares
No hay ningún costo para la inserción de un lente intraocular convencional
(IOL). Sin embargo, por una tarifa adicional, puede solicitar la inserción
de un lente intraocular para corregir la presbicia (Crystalens, AcrySof
RESTOR, ReZoom) en lugar de un lente intraocular convencional,
después de una cirugía de cataratas. Usted pagará un costo adicional en
el caso de lentes intraoculares no convencionales recomendados o pedidos
por su médico. Usted es responsable del pago de la parte del cargo por el
lente intraocular para corregir la presbicia y de los servicios relacionados que
excedan el cargo de inserción de un lente intraocular convencional. Debería
consultar el costo adicional con su oftalmólogo ANTES de la cirugía de
manera que pueda comprender claramente el alcance de su responsabilidad
financiera.
Servicios de atención de la vista (de rutina)*
Además de los servicios de la vista médicamente necesarios cubiertos por
Original Medicare, SCAN Health Plan ofrece los siguientes servicios de
atención de la vista de rutina a través de la red de proveedores de optometría
contratados por SCAN Health Plan.
• Exámenes de rutina de la vista, limitados a
un examen por año calendario.
• Cristales (visión simple, bifocal o trifocal), armazones
estándar o anteojos (tanto cristales como armazones).
• SCAN Health Plan ofrece un monto de cobertura de servicios de
atención de la vista que se usa para cubrir el costo de los marcos
estándar cuando se los compra en el local de un proveedor del plan.
Usted debe pagar la diferencia entre el costo y la cobertura.
• Lentes de contacto en lugar de anteojos.
• SCAN Health Plan ofrece un monto de cobertura que se
usa para cubrir el costo de los lentes de contacto cuando
se los compra en el local de un proveedor del plan. Usted
debe pagar la diferencia entre el costo y la cobertura.
Examen de la vista de rutina
Copago de $0
Anteojos o lentes de contacto
de rutina
Copago de $0 en cristales para
anteojos, armazones estándares,
anteojos (tanto cristales como
armazones) o lentes de contacto
que reemplazan a los anteojos.
Cobertura de hasta $125
por armazones estándares o
lentes de contacto. El límite
máximo es un par cada 2 años
calendarios. Usted paga los
costos no cubiertos por SCAN
Health Plan.
No hay beneficios por servicios
profesionales o materiales
relacionados con:
• Reemplazo de lentes y
armazones suministradas
según el Plan que se
pierdan o rompan, a
menos que el artículo
debiera ser reemplazado
por otro motivo.
Usted puede autorreferirse
a un proveedor de servicios
para la vista contratado para
exámenes de rutina de la vista
(refracciones).
Se aplican normas de
autorización previa.
84 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Servicios cubiertos para usted
Visita de prevención "Bienvenida a Medicare"
El plan cubre una única visita de prevención “Bienvenida a Medicare”.
La visita incluye una revisión de su salud, así como la instrucción y el
asesoramiento sobre los servicios de prevención que necesita (incluidos
ciertos exámenes de detección e inyecciones) y referencias para otros
cuidados, de ser necesario.
Importante: Cubrimos la visita de prevención "Bienvenida a Medicare"
únicamente dentro de los primeros 12 meses que usted tenga Parte B de
Medicare. Cuando coordine una cita, avise en el consultorio del médico que
desea programar su visita de prevención "Bienvenida a Medicare".
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
No hay coseguro, copago ni
deducible para la visita de
prevención "Bienvenida a
Medicare".
SECCIÓN 3
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1
Beneficios no cubiertos por el plan (exclusiones)
Esta sección le indica qué tipos de beneficios están "excluidos" del plan. Excluidos significa que el plan
no cubre tales beneficios. En ciertos casos, Medi-Cal (Medicaid) cubre artículos o servicios excluidos por
Medicare. Para obtener más información sobre los beneficios de Medi-Cal (Medicaid), comuníquese con
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos en ninguna circunstancia y
algunos servicios que están excluidos sólo en condiciones específicas.
No pagaremos los beneficios médicos excluidos que se describen en esta sección (o en otra parte de este
manual) ni tampoco lo harán Original Medicare o Medi-Cal (Medicaid). La única excepción: si se decide en una
apelación que un beneficio que se encuentra en la lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamos
haber pagado o cubierto debido a su situación en particular. (Para obtener información sobre cómo apelar una
decisión que hemos tomado acerca de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 6.3 de
este manual).
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios o en cualquier otro lugar de esta
Evidencia de Cobertura o Apéndice, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Original Medicare
ni por nuestro plan:
• Servicios que no son razonables ni necesarios, según los estándares de Original Medicare, a menos que
estén incluidos en nuestro plan como servicios cubiertos.
• Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos que estén
cubiertos por Original Medicare o nuestro plan o formen parte de un estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información sobre
estudios de investigación clínica). Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos
y procedimientos que nuestro plan y Original Medicare determinaron que no son generalmente
aceptados por la comunidad médica.
• Tratamiento quirúrgico de la obesidad patológica, salvo cuando se la considera médicamente necesaria
y está cubierta por Original Medicare.
• Habitaciones privadas en hospitales, salvo cuando se los considere médicamente necesarios.
• Enfermeras particulares.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 85

• Artículos de uso personal en el cuarto de un hospital o un centro de enfermería especializada, como
teléfono o televisor.
• Servicios de enfermería de tiempo completo en el hogar.
• La atención custodial es atención que se proporciona en un asilo, hospicio u otro centro cuando
no se requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención
custodial es atención personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico
capacitado, incluidos los cuidados que ayudan con actividades de la vida diaria como bañarse o
vestirse. Si califica para obtener los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) y cumple ciertos
requisitos, podría tener derecho a este beneficio a través del plan SCAN Connections at Home.
Comuníquese con su SCAN PAL al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2.
• Los servicios domésticos incluyen asistencia básica en el hogar, incluidas las tareas sencillas de la
casa o preparación de comidas ligeras. Si califica para obtener los beneficios completos de Medi-Cal
(Medicaid) y cumple ciertos requisitos, podría tener derecho a este beneficio a través del SCAN
Connections at Home. Comuníquese con su SCAN PAL al número de teléfono que aparece en el
Capítulo 2.
• Tarifas cobradas por sus parientes directos o personas que vivan en su casa.
• Comidas enviadas a su domicilio. Si califica para obtener los beneficios completos de Medi-Cal
(Medicaid), podría tener derecho a este beneficio. Comuníquese con su SCAN PAL al número de
teléfono que aparece en el Capítulo 2.
• Procedimientos o servicios de embellecimiento electivos o voluntarios (inclusive pérdida de peso,
crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, tratamientos con fines estéticos,
servicios antienvejecimiento y rendimiento mental), salvo cuando sean médicamente necesarios.
• Cirugía o procedimientos estéticos, salvo debido a alguna lesión accidental o para mejorar la función
de una parte del cuerpo que tenga una malformación. Sin embargo, están cubiertas todas las etapas
de reconstrucción mamaria después de una mastectomía, inclusive para la mama no afectada, a fin de
producir una apariencia simétrica.
• Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte del soporte de una pierna y estén incluidos en
el costo del soporte o que los zapatos sean para una persona con pie diabético.
• Dispositivos de soporte para los pies, salvo por los zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con
pie diabético.
• Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la visión deficiente.
• Procedimientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros
anticonceptivos sin receta.
• Servicios de naturopatía (utiliza tratamientos naturales o alternativos).
• Servicios proporcionados a veteranos en centros de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, cuando los
servicios de emergencia se reciben en un hospital de veteranos y el gasto compartido del VA es superior
al gasto compartido de nuestro plan, haremos un reembolso a VA por la diferencia. Los miembros
siguen siendo responsables de los montos de nuestros gastos compartidos.
A menos que se indique lo contrario, los servicios excluidos que se mencionan anteriormente no están
cubiertos por el plan. Los servicios excluidos no se cubrirán aunque los reciba en un centro de emergencias.
86 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Apéndice
Cómo obtener una segunda opinión
Tiene derecho a solicitar una segunda opinión médica acerca de la atención de parte de su PCP o especialista
si no está de acuerdo con la opinión de su médico o si desea confirmar un diagnóstico, la necesidad médica
o la pertinencia de un tratamiento o procedimiento médico. Si desea solicitar una segunda opinión médica,
simplemente comuníquese con su médico de atención primaria. Tenga en cuenta que debe obtener una
autorización previa de su PCP para recibir la aprobación de una segunda opinión.
El grupo médico revisará su solicitud y autorizará o negará la segunda opinión. Si se aprueba su solicitud de
segunda opinión, su PCP lo referirá a un proveedor calificado de su grupo médico o Asociación de Médicos
Independientes (IPA) contratados. Si su afección presenta un peligro inminente y grave para su salud, se
autorizará o rechazará la solicitud de segunda opinión en un lapso de 72 horas después de que el proveedor
contratado o SCAN Health Plan reciba la solicitud.
Si el grupo médico rechaza su solicitud de segunda opinión médica, tiene el derecho de presentar una
solicitud de apelación ante SCAN Health Plan. Si tiene preguntas, comuníquese con el Departamento de
Servicios para Miembros. (Consulte los procedimientos de apelación y reclamación en el Capítulo 9 para
obtener información acerca de su derecho a apelar).
Para solicitar una copia de los períodos de tiempo establecidos para responder a solicitudes de segunda
opinión presentadas ante SCAN Health Plan, llame al Departamento de Servicios para Miembros al
1-866-722-6725, de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llamar al 711.
Limitaciones y exclusiones adicionales
Limitaciones
Los siguientes artículos, procedimientos, beneficios, servicios, medicamentos, suministros y equipos están
limitados conforme al plan SCAN Connections y SCAN Connections at Home:
1. Los servicios cubiertos están disponibles sólo a través de los proveedores del plan en la red que
seleccione (a menos que dicha atención se suministre como servicios que sean de emergencia,
servicios urgentemente necesarios o servicios de diálisis renal fuera del área cuando se encuentra
temporalmente fuera del área de servicio, servicios de emergencia a nivel internacional o con
autorización previa). Los servicios previamente autorizados que se proporcionen en la red (entre otros,
oxígeno, análisis de sangre de rutina, quimioterapia y/o cirugía que no sea de emergencia) no están
cubiertos fuera del área de servicio.
2. Los únicos servicios cubiertos que pueden proporcionar los proveedores que no pertenecen al
plan son los servicios urgentemente necesarios pero no previstos, servicios de diálisis cuando se
encuentra temporalmente fuera del área de servicio, servicios de emergencia y atención posterior a la
estabilización autorizada en cualquier parte del mundo, y servicios para los cuales haya obtenido una
autorización previa. En circunstancias extraordinarias e inusuales, los servicios urgentemente necesarios
también están cubiertos dentro del área de servicio cuando no hay, temporalmente, proveedores de
SCAN Health Plan disponibles o accesibles. En esos casos, los médicos y otros profesionales afiliados a
Medicare proporcionarán los servicios cubiertos.
3. Si desea obtener atención médica de rutina o servicios médicos electivos de proveedores que no
pertenecen al plan sin una referencia aprobada por SCAN Health Plan, ni SCAN Health Plan ni Original
Medicare ni la mayoría de los seguros suplementarios de Medicare, como las pólizas Medigap, pagarán
por su atención y usted deberá pagar el costo total de dichos servicios.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 87

4. La biorretroalimentación queda excluida, excepto cuando se cumplan los criterios de Medicare.
5. Los beneficiarios con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) no pueden inscribirse en SCAN
Health Plan. Los beneficiarios que desarrollen una enfermedad renal en etapa terminal después de
haberse afiliado a SCAN Health Plan seguirán contando con la cobertura de SCAN Health Plan. Nota:
Las personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESDR) pueden reinscribirse en otro Plan MA si
el Plan MA en el que la persona estaba inscrita terminó después del 31 de diciembre de 1998.
6. A menos que se disponga lo contrario, todos los servicios cubiertos se proporcionan de acuerdo con las
normas de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).
7. El transporte de rutina sólo está cubierto cuando está autorizado por SCAN Health Plan, cuando se
utilizan proveedores de transporte contratados por SCAN Health Plan y sólo cuando el transporte se
realiza hasta los proveedores y centros contratados por SCAN Health Plan dentro del área de servicio de
SCAN Health Plan. SCAN Health Plan cubre el transporte de rutina en planes selectos.
8. Los servicios quirúrgicos cubiertos por cirugía reconstructiva y estética se limitan a:
oo
oo
oo
oo
Cirugía necesaria para la reparación inmediata (es decir, tan pronto como sea clínicamente posible)
de una lesión sufrida durante un accidente o para mejorar la función de una parte del cuerpo
con malformación.
Cirugía relacionada con el tratamiento de quemaduras graves o reparación del rostro luego de un
accidente grave o cirugía con propósitos terapéuticos que coincidentemente también tiene un
objetivo estético.
Cirugía reconstructiva y otros procedimientos asociados:
cuando se realizan después de una mastectomía producto de una enfermedad o lesión; o
oo
cuando se realizan para colocar una prótesis interna en la mama después de una mastectomía o,
según la opinión de su médico o cirujano, para darle a la mama sana un aspecto simétrico normal
con respecto a la mama reconstruida.
oo
Los implantes de mama que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los criterios
descritos anteriormente están excluidos de su plan de beneficios.
9. Los servicios de ambulancia están cubiertos en situaciones donde otros medios de transporte en los
Estados Unidos pondrían en peligro su salud. El servicio de ambulancia aérea está cubierto sólo en
situaciones de emergencia, incluidos los servicios de ambulancia despachados mediante el 911, sólo
si el transporte en cualquier otro vehículo podría poner en peligro su salud. El servicio de ambulancia
aérea está cubierto sólo hasta el centro más cercano que sea capaz de brindar los servicios necesarios.
Si tiene preguntas acerca de la cobertura de ambulancia dentro o fuera de los Estados Unidos,
comuníquese con Servicios para Miembros de 7 a. m. a 8 p. m. al 1-866-722-6725, los siete días de la
semana. Usuarios de TTY: llamar al 711.
10. La atención domiciliaria es atención de enfermería especializada y otros servicios de atención médica
que un miembro recibe en su hogar por el tratamiento de una enfermedad o lesión. Siempre y cuando
también estén incluidos algunos servicios especializados de enfermería necesarios, la atención médica
domiciliaria puede incluir servicios de acompañante terapéutico. Los servicios de un acompañante
terapéutico en el hogar deben formar parte de la atención domiciliaria por la enfermedad o lesión y no
están cubiertos, a menos que el miembro también esté recibiendo servicios cubiertos de enfermería
especializada, es decir, atención intermitente de enfermería especializada, terapia física, servicios para
patologías del habla y terapia ocupacional continua. Los "servicios de atención domiciliaria" no incluyen
servicios de mucama, provisión de alimentos o enfermería de tiempo completo en el hogar. La atención
88 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

domiciliaria está cubierta sólo si es médicamente necesaria según las normas de Medicare y está
autorizada por su médico o director médico del plan (o su designado) o por SCAN Health Plan.
11. SCAN cubre todos los servicios médicamente necesarios cubiertos por Medicare y que se obtienen
conforme a las normas del plan. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios que
no están cubiertos por el plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque fueron
obtenidos fuera de la red sin autorización.
12. Los proveedores del plan podrían ofrecer terapias alternativas que no estén cubiertas por Medicare
o SCAN Health Plan. Es posible que algunas de estas terapias alternativas no sean médicamente
necesarias. Todo tratamiento requiere autorización previa. Comuníquese con Servicios para Miembros
llamando al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2.
13. Los miembros son plenamente responsables por todos los copagos aplicables según se detalla en el
Capítulo 4. Los copagos no son negociables.
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 89

Exclusiones
Los siguientes artículos, procedimientos, beneficios, servicios, medicamentos, suministros y equipos están
excluidos del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home:
1. Servicios, procedimientos, tratamientos, suministros o medicamentos que no estén específicamente
incluidos en la Tabla de Beneficios; servicios, procedimientos, tratamientos, suministros o
medicamentos que no hayan sido proporcionados, procurados o autorizados por el proveedor del
Plan, por SCAN Health Plan, por el Comité de Evaluación de Utilización del médico del plan, por el
director médico del Plan o por la persona por él designada (excepto servicios de emergencia, servicios
urgentemente necesarios o servicios de diálisis renal fuera del área); o servicios, procedimientos,
tratamientos y suministros obtenidos antes de la fecha de entrada en vigencia de cobertura del
miembro o después de haber cesado la cobertura. Los servicios previamente autorizados que se
proporcionen dentro de la red (entre otros, oxígeno, análisis de sangre de rutina, quimioterapia y/o
cirugía que no sea de emergencia) no están cubiertos fuera del área de servicio.
2. Los servicios de hospicio en un hospicio certificado por Medicare no son cubiertos por SCAN Health
Plan, pero Medicare reembolsa directamente los costos cuando los servicios son prestados por un
hospicio certificado por Medicare. Su médico le puede ayudar a coordinar su atención en un hospicio
certificado por Medicare si desea elegir dicha cobertura. Permanecerá inscrito en SCAN Health Plan,
aun cuando haya elegido la cobertura de hospicio. SCAN Health Plan cubrirá ciertos beneficios que
no están cubiertos por Original Medicare. Puede utilizar a su médico de SCAN Health Plan como su
médico de atención de hospicio.
3. Medicina alternativa complementaria (CAM) y/o medicina no convencional, excepto cuando esté
cubierta por Medicare para el tratamiento de una enfermedad o afección. Algunos ejemplos
incluyen, entre otros: naturopatía, yoga, polaridad, terapia de masajes, terapias de curación por tacto
y bioelectromagnética.
4. Procedimientos, servicios, materiales y medicamentos que aún no han sido revisados para verificar su
seguridad, eficacia y rentabilidad ni han sido aprobados por SCAN Health Plan o Medicare.
5. Servicios de evaluación ordenados por un tribunal.
6. Servicios completos de enfermería en el hogar.
7. Servicios proporcionados en un hospital estatal o federal.
8. Tratamiento de afecciones que, por ley, deben tratarse en un centro médico público.
9. Afecciones que resultan de actos de guerra (declarada o no), o de un acto de guerra que ocurre
después de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura actual de beneficios de seguro hospitalario
o de seguro médico suplementario.
10. Tratamiento del gobierno por cualquier servicio proporcionado en una institución o agencia del gobierno
local, estatal o federal, excepto cuando el pago según el Plan sea requerido expresamente por la ley
federal o estatal o según las pautas de Medicare.
11. Accesorios opcionales o adicionales al equipo médico duradero, aparatos correctivos o prótesis
principalmente para comodidad o conveniencia del miembro o para su uso primario en la comunidad,
incluida la remodelación o modificación de la vivienda y el automóvil. Artículos del Equipo Médico
Duradero que no tienen principalmente un objetivo médico y que no son razonables ni necesarios para
tratar una enfermedad o lesión. (Consulte Equipo Médico Duradero y Suministros Relacionados, en este
Capítulo).
12. Gastos realizados fuera de su red si la persona ha viajado a un determinado lugar expresamente con el
propósito de obtener servicios médicos, materiales y/o medicamentos, sin autorización previa.
90 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

13. Servicios y beneficios no especificados como servicios cubiertos.
14. Trasplantes de órganos no cubiertos por Medicare. Servicios médicos y hospitalarios de un donante
cuando el receptor de un trasplante de órgano no es miembro de SCAN Health Plan.
15. Inmunizaciones no cubiertas por Medicare (consulte “Inmunizaciones” en este Capítulo).
16. Tratamiento con hormonas humanas relacionado con la cirugía de cambio de sexo.
17. Servicios a largo plazo más allá de lo que Medicare cubriría, que incluyen, entre otros, enfermería
especializada y alivio para el encargado del cuidado.
18. Férulas y prótesis dentales o cualquier tratamiento de los dientes, encías o mandíbula o tratamiento
dental relacionado con el síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ).
19. Reemplazo de cristales y armazones de anteojos que se hayan roto o perdido, excepto en los intervalos
normales en que se encuentren disponibles estos servicios.
20. Servicios de la vista a fin de tratar afecciones cubiertas por la ley de indemnización laboral.
21. Servicios o materiales proporcionados por otro plan médico o de visión o por un proveedor
no contratado.
22. Servicios y aparatos auxiliares de la vista para casos de visión reducida, excepto los cubiertos
específicamente según las normas de Medicare.
23. Servicios y/o materiales estéticos, incluidos cristales bifocales o trifocales combinados (sin línea
divisoria), cristales de tamaño grande (62 mm o más), cristales fotocrómicos, cristales con tinte
(excepto el rosa N.º 1 y N.º 2), cristales multifocales o progresivos, la capa o laminado del cristal
o cristales, cristales ultravioleta, cristales de policarbonato/de alto índice, capa antirreflejo, capa
resistente a rayones, pulido de bordes y otros procesos estéticos, lentes de contacto no estándar o
electivos y lentes sin corrección (sin receta).
24. Materiales desechables, como vendas, tubos intravenosos y medias elásticas (siempre y cuando no se
utilicen en relación con un servicio cubierto durante una visita de atención domiciliaria, un hospital,
el consultorio del médico del plan, centros de cirugía ambulatoria, centros de diálisis y centros de
enfermería especializada).
25. Terapia de mantenimiento. (Consulte "Terapia de mantenimiento" en el Capítulo 12).
26. No está cubierto el reemplazo del Equipo Médico Duradero (DME) perdido, robado o
destruido deliberadamente.
27. Por ley, determinados tipos de medicamentos o categorías de medicamentos no están cubiertos por los
Planes de Medicamentos con Receta de Medicare. Estos medicamentos o categorías de medicamentos
se denominan "exclusiones" y se enumeran en el Capítulo 5, Sección 8.1 de esta Evidencia de
Cobertura (EOC). Además de estas "exclusiones", SCAN Connections / SCAN Connections at Home no
cubre medicamentos perdidos o robados.
28. Servicios previstos recibidos fuera del área (excepto diálisis).
Capítulo 4 | Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 91

92 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 5
Uso de la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción.............................................................................................................. 95
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D.......................... 95
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan........................ 95
SECCIÓN 2 Sus recetas deben estar emitidas por un proveedor de la red.......................................... 96
Sección 2.1 En la mayoría de los casos, su receta debe estar emitida por un proveedor de la red........... 96
SECCIÓN 3 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos
por correo del plan..................................................................................................... 96
Sección 3.1 Para que su receta cuente con cobertura, utilice una farmacia de la red............................ 96
Sección 3.2 Búsqueda de farmacias de la red.................................................................................. 97
Sección 3.3 Uso de los servicios de pedidos por correo del plan......................................................... 97
Sección 3.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?................................ 98
Sección 3.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no pertenezca a la red del plan?............................. 98
SECCIÓN 4 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan........................... 99
Sección 4.1 La "Lista de Medicamentos" indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos........... 99
Sección 4.2 Existen seis "niveles de gastos compartidos" para los medicamentos de la Lista
de Medicamentos...................................................................................................... 100
Sección 4.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico se encuentra en la Lista de
Medicamentos?......................................................................................................... 100
SECCIÓN 5 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos..................................... 100
Sección 5.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?................................................... 100
Sección 5.2 ¿Qué tipo de restricciones?......................................................................................... 101
Sección 5.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?..................................... 102
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted desea?.......... 102
Sección 6.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que usted desea....... 102
Sección 6.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de
Medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?................................ 103
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de gastos
compartidos que usted considera demasiado alto?......................................................... 104
SECCIÓN 7 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?............................ 105
Sección 7.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año............................................... 105
Sección 7.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que está tomando?.................. 105
SECCIÓN 8 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?........................................ 106
Sección 8.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos..................................................................... 106
SECCIÓN 9 Presente su tarjeta de miembro del plan cuando surta una receta................................. 107
Sección 9.1 Presente su tarjeta de miembro.................................................................................. 107
Sección 9.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de miembro con usted?............................................. 107
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 93

SECCIÓN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales............................. 108
Sección 10.1 ¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospital o un centro de enfermería
especializada durante una hospitalización cubierta por el plan?...................................... 108
Sección 10.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo?........................................ 108
Sección 10.3 ¿Qué sucede si usted recibe cobertura de medicamentos de un empleador o un
plan grupal de jubilados?........................................................................................... 108
SECCIÓN 11 Programas de seguridad y administración de medicamentos......................................... 109
Sección 11.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura............. 109
Sección 11.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos.......................... 109
94 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

¿Cómo puede obtener información sobre el costo de sus medicamentos?
?
Debido a que usted es elegible para Medi-Cal (Medicaid), califica y obtiene la "Ayuda
Adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta. Como
participa en el programa de Ayuda Adicional, posiblemente parte de la información que se
encuentra en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta
de la Parte D no se aplique a su caso. Le enviaremos un encarte por separado denominado
"Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional en el Pago de
Medicamentos con Receta" (también denominada "Cláusula de subsidio por bajos ingresos"
o "Cláusula LIS"), para informarle sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este
encarte, comuníquese con Servicios para Miembros y solicite la "Cláusula LIS". (Los números
de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura para
los medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las normas para utilizar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El próximo
capítulo le indica lo que debe pagar por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por
sus medicamentos con receta de la Parte D).
Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, SCAN Connections y SCAN Connections at Home
también cubren algunos medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos del plan:
• El plan cubre aquellos medicamentos que se le administren durante las hospitalizaciones cubiertas
en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios, los que
están cubiertos y los que usted paga) indica los beneficios y costos de los medicamentos durante una
hospitalización cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada.
• La Parte B de Medicare también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de
la Parte B incluyen algunos fármacos para quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que se
administran en la visita al consultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo
4, Tabla de Beneficios, los que están cubiertos y los que usted paga, indica los beneficios y costos de
los medicamentos de la Parte B.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos con receta están cubiertos
mediante sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). Para obtener más información sobre los medicamentos que
están cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web (www.scanhealthplan.com).
Sección 1.2
Normas básicas para la cobertura de
medicamentos de la Parte D del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted cumpla las siguientes normas básicas:
• Su receta debe estar emitida por un proveedor de la red (un médico u otro prestador). (Para obtener
más información, consulte la Sección 2, Sus recetas deben estar emitidas por un proveedor de la red).
• Para surtir su receta, debe utilizar una farmacia de la red. (Consulte la Sección 3, Surta sus recetas en
una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan).
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 95

• Su medicamento se debe encontrar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
(denominada "Lista de Medicamentos"). (Consulte la Sección 4, Sus medicamentos deben estar en la
"Lista de Medicamentos" del plan).
• Su medicamento debe usarse según una indicación médicamente aceptada. Una “indicación
médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) o justificado por determinados libros de referencia. (Para obtener más
información sobre una indicación médicamente aceptada, consulte la Sección 4).
SECCIÓN 2
Sus recetas deben estar emitidas por un proveedor de la red
Sección 2.1
En la mayoría de los casos, su receta debe estar
emitida por un proveedor de la red
Debe obtener su receta (así como también su atención) de un proveedor que pertenezca a la red de
proveedores del plan. Esta persona suele ser su proveedor de atención primaria (su PCP). También podría ser
otro profesional de nuestra red de proveedores si su PCP lo ha referido.
Para buscar proveedores de la red, consulte el Directorio de Proveedores.
El plan cubrirá recetas de proveedores que no pertenecen a la red del plan, sólo en unas pocas circunstancias
especiales. Estas circunstancias incluyen:
• Recetas relacionadas con la atención de emergencia cubierta.
• Recetas relacionadas con atención urgentemente necesaria cubierta cuando los proveedores de la red
no están disponibles.
En otras circunstancias, debe obtener la aprobación por adelantado ("autorización previa") del plan para contar
con la cobertura de una receta realizada por un proveedor fuera de la red.
Si usted paga el "costo de desembolso personal" por una receta emitida por un proveedor fuera de la red y
cree que deberíamos cubrir este gasto, comuníquese con Servicios para Miembros o envíenos la factura para
su pago. El Capítulo 7, Sección 2.1, indica cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo del
medicamento. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este
manual). No podemos reembolsarles a los miembros los beneficios cubiertos por Medi-Cal (Medicaid).
SECCIÓN 3
Surta su receta en una farmacia de la red o a través
del servicio de pedidos por correo del plan
Sección 3.1
Para que su receta cuente con cobertura,
utilice una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en las farmacias de la red
del plan. (Consulte la Sección 3.5 para obtener información sobre las circunstancias en las que se ofrecería
cobertura de las recetas que se surten en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos
con receta cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" se refiere a todos los medicamentos con receta de
la Parte D cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.
96 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Sección 3.2
Búsqueda de farmacias de la red
¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web
(www.scanhealthplan.com) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual). Elija lo que le resulte más fácil.
Puede utilizar cualquiera de nuestras farmacias de la red.
Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita la renovación de un medicamento que ha estado
tomando, puede solicitar una nueva receta emitida por un proveedor o transferir su receta a su nueva farmacia
de la red.
¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando abandona la red?
Si la farmacia que ha estado utilizando abandona la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia
que pertenezca a la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede llamar a Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o utilizar
el Directorio de Farmacias. También puede acceder a esta información a través de nuestro sitio web
www.scanhealthplan.com.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
A veces, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Estas farmacias incluyen:
• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria.
• Farmacias que suministran medicamentos para personas que residen en un centro de atención a largo
plazo. Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un asilo) tiene su propia farmacia. Las
personas que residen allí pueden obtener medicamentos con receta a través de la farmacia del centro
siempre que ésta pertenezca a nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no pertenece a
nuestra red, comuníquese con Servicios para Miembros.
• Farmacias para el Programa de Atención Médica en Centros Indígenas, Tribales o Urbanos (no
disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencia, sólo los indígenas estadounidenses y de
Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.
• Farmacias que expenden medicamentos restringidos por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) en determinados lugares o requieren de un manejo especial, coordinación de
proveedores o educación sobre su uso. (Nota: Esta situación debería ser muy poco frecuente).
Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en su Directorio de Farmacias o llamar a Servicios
para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 3.3
Uso de los servicios de pedidos por correo del plan
Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del
plan. Generalmente, los medicamentos disponibles para pedidos por correo son medicamentos que usted
toma regularmente por una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través de
nuestro servicio de pedidos por correo están marcados como "medicamentos de pedido por correo" en nuestra
Lista de Medicamentos.
El servicio de pedidos por correo de nuestro plan exige que realice el pedido de un suministro del
medicamento de al menos 84 días y no más de 90 días.
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 97

Para obtener formularios de pedidos e información para surtir sus recetas por correo, comuníquese con
Servicios para Miembros.
Generalmente, el pedido de una farmacia de pedidos por correo llegará a sus manos antes de los 14 días. Si
su receta se procesa en más de 14 días, puede comunicarse con Servicios para Miembros a fin de obtener la
aprobación para una renovación de receta en una farmacia local.
Sección 3.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Cuando recibe un suministro de medicamentos a largo plazo, su gasto compartido puede ser menor. El plan
ofrece dos maneras para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” de nuestra
Lista de Medicamentos del plan. (Estos son los medicamentos que usted toma regularmente para una afección
médica crónica o a largo plazo).
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten recibir un suministro de medicamentos
de mantenimiento a largo plazo. Es posible que algunas de estas farmacias minoristas acuerden
aceptar los gastos compartidos para un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo.
Su Directorio de Farmacias le indica qué farmacias en nuestra red pueden darle un suministro de
medicamentos de mantenimiento a largo plazo. También puede comunicarse con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la
red del plan. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de pedidos por correo están
marcados como medicamentos “de pedidos por correo” en nuestra Lista de Medicamentos. Este servicio
exige que realice el pedido por correo de un suministro del medicamento de al menos 84 días y no
más de 90 días. Para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de pedidos por correo
consulte la Sección 3.3.
Sección 3.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no
pertenezca a la red del plan?
Su receta puede estar cubierta en determinadas situaciones.
Tenemos farmacias de la red fuera del área de servicio, donde usted puede surtir sus recetas como miembro
de nuestro plan. Generalmente, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red únicamente
cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación, se mencionan las circunstancias en las
que se ofrecerá cobertura para las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:
• Si no puede obtener un medicamento cubierto en el momento oportuno dentro de nuestra área de
servicio debido a que no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable en automóvil que
ofrezcan servicio las 24 horas.
• Si intenta surtir un medicamento con receta cubierto que no se vende regularmente en una farmacia
minorista elegible de la red o en una farmacia de pedidos por correo.
• Si viaja dentro de los EE. UU. pero fuera del área de servicio del plan y se enferma o se le acaban
sus medicamentos con receta, le ofreceremos la cobertura de los medicamentos que se hayan
proporcionado en una farmacia fuera de la red si cumple todas las normas de cobertura especificadas
en este documento y en el formulario, y si no hay farmacias de la red disponibles.
El surtido de recetas fuera de la red se evaluará según el caso.
En estas situaciones, verifique primero con Servicios para Miembros si hay una farmacia de la red cercana.
(Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
98 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

¿Cómo puede pedir un reembolso al plan?
Si tiene que utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el gasto compartido total (en
lugar de pagar su parte normal del gasto compartido) cuando surta su receta. Puede solicitar un reembolso por
nuestra parte del gasto compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1, explica cómo solicitar un reembolso al plan).
No podemos reembolsarles a los miembros los beneficios cubiertos por Medi-Cal (Medicaid).
SECCIÓN 4
Sus medicamentos deben estar en la "Lista
de Medicamentos" del plan
Sección 4.1
La "Lista de Medicamentos" indica qué medicamentos
de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una "Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)". En esta Evidencia de Cobertura, la
denominamos "Lista de Medicamentos".
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista
de Medicamentos del plan.
La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (al principio de
este capítulo, Sección 1.1, encontrará una explicación sobre los medicamentos de la Parte D). Además de
los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos con receta están cubiertos mediante sus
beneficios de Medi-Cal (Medicaid). Para obtener más información sobre los medicamentos que están cubiertos,
comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este
manual) o visite nuestro sitio web (www.scanhealthplan.com).
Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan, siempre que usted cumpla
con las demás normas de cobertura que se detallan en este capítulo, y en la medida en que el uso del
medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso
del medicamento que satisfazga uno de los dos requisitos que se detallan a continuación:
• Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). (Esto significa que la FDA
ha aprobado el uso del medicamento para el diagnóstico o tratamiento de la afección para la cual se lo
receta).
• O bien, está justificado por determinados libros de referencia. (Estos libros de referencia son el
American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y USPDI
o su sucesor).
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos.
Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos componentes activos que un
medicamento de marca. Por lo general, funciona igual que el medicamento de marca y cuesta menos. Existen
medicamentos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca.
¿Qué no se encuentra en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.
• En algunos casos, la ley no le permite a ningún plan de Medicare cubrir determinados tipos de
medicamentos (para más información, consulte la Sección 8.1 de este capítulo).
• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista
de Medicamentos.
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 99

Determinados medicamentos de venta libre están cubiertos para usted mediante sus beneficios de Medi-Cal
(Medicaid) con la receta de un médico. Para obtener más información sobre los medicamentos que
están cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web (www.scanhealthplan.com).
Sección 4.2
Existen seis "niveles de gastos compartidos" para
los medicamentos de la Lista de Medicamentos
Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está incluido en uno de los seis niveles de gastos
compartidos. En general, cuanto más alto es el nivel de gastos compartidos, más alto es su costo por el
medicamento:
• El nivel 1 de gastos compartidos incluye Medicamentos Genéricos Preferidos (el nivel más bajo).
• El nivel 2 de gastos compartidos incluye Medicamentos Genéricos No Preferidos (el nivel más bajo).
• El nivel 3 de gastos compartidos incluye Medicamentos de Marca Preferidos (el nivel más alto).
• El nivel 4 de gastos compartidos incluye Medicamentos de Marca No Preferidos (el nivel más alto).
• El nivel 5 de gastos compartidos incluye Medicamentos Especiales (el nivel más alto).
• El nivel 6 de gastos compartidos incluye Medicamentos Selectos (el nivel más alto)
Para averiguar en qué nivel de gastos compartidos se encuentra el medicamento que toma, búsquelo en la
Lista de Medicamentos del plan.
El monto que paga por los medicamentos de cada nivel de gastos compartidos se muestra en el Capítulo 6 (Lo
que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Sección 4.3
¿Cómo puede saber si un medicamento específico
se encuentra en la Lista de Medicamentos?
Tiene tres maneras para averiguarlo:
1. Revise la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio web del plan (www.scanhealthplan.com). La Lista de Medicamentos que se encuentra en
el sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llame a Servicios para Miembros para verificar si un medicamento en particular se encuentra en la
Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono de
Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
SECCIÓN 5
Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos
Sección 5.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Hay normas especiales que restringen la manera y las circunstancias en las que el plan cubre determinados
medicamentos con receta. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a
nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Estas normas especiales también
ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que hace que su cobertura de medicamentos
sea más asequible.
100 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

En general, nuestras normas fomentan la obtención de medicamentos seguros y apropiados para su afección
médica. Siempre que un medicamento seguro y de costo más bajo sea tan médicamente apropiado como un
medicamento de costo más alto, las normas del plan le exhortarán a usted y a su proveedor a utilizar la opción
de costo más bajo. También debemos cumplir las normas y reglamentos de Medicare para la cobertura de
medicamentos y los gastos compartidos.
Por lo general, en caso de existir una restricción para su medicamento, usted o su proveedor deberán realizar
pasos adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que eliminemos la restricción, deberá seguir
el proceso formal de apelaciones y solicitarnos una excepción. Nosotros podremos estar de acuerdo o no con
eliminar la restricción. (Para obtener más información sobre solicitudes de excepciones, consulte la Sección
7.2 del Capítulo 9).
Sección 5.2
¿Qué tipo de restricciones?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a utilizar los
medicamentos de la manera más efectiva. Las secciones a continuación le ofrecen más información sobre los
tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible.
Por lo general, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y
cuesta menos. Cuando haya disponible una versión genérica del medicamento de marca, nuestras farmacias
de la red le suministrarán la versión genérica. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca cuando
haya una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informó acerca de la razón médica
por la cual el medicamento genérico u otro medicamento sin cobertura para tratar la misma afección no
funcionarán para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del gasto compartido puede ser mayor
para el medicamento de marca que para el genérico).
Aprobación del plan por adelantado
Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de
que acordemos cubrirle el medicamento. Esto se denomina "autorización previa". A veces, el requisito de
aprobación por adelantado ayuda a garantizar el uso apropiado de determinados medicamentos. Si no obtiene
esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.
Probar un medicamento diferente en primer lugar
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos e igual de eficaces antes de que el plan
cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan la misma afección médica, el plan
puede solicitarle que pruebe el A en primer lugar. Si el medicamento A no funcionara en su caso, el plan
entonces cubrirá el B. Este requisito de probar un medicamento diferente en primer lugar se denomina "terapia
escalonada".
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que usted puede recibir. Por ejemplo,
el plan podría limitar la cantidad de renovaciones o la cantidad de un medicamento que puede obtener
cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar una pastilla por día de
determinado medicamento, podemos limitar la cobertura para su receta a no más de una pastilla por día.
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 101

Sección 5.3
¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para
verificar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte
la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios para Miembros
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web
(www.scanhealthplan.com).
Por lo general, en caso de existir una restricción para su medicamento, usted o su proveedor deberán realizar
pasos adicionales para que cubramos el medicamento. En el caso de que exista una restricción para el
medicamento que desea tomar, comuníquese con Servicios para Miembros y obtenga información sobre lo
que usted o su proveedor deben hacer para que el medicamento esté cubierto. Si desea que eliminemos la
restricción, deberá seguir el proceso formal de apelaciones y solicitarnos una excepción. Nosotros podremos
estar de acuerdo o no con eliminar la restricción. (Para obtener más información sobre solicitudes de
excepciones, consulte la Sección 7.2 del Capítulo 9).
SECCIÓN 6
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no
tiene la cobertura que usted desea?
Sección 6.1
Hay cosas que puede hacer si su medicamento
no tiene la cobertura que usted desea
Supongamos que hay un medicamento con receta que toma actualmente o que usted y su proveedor
consideran que debería tomar. Esperamos que su cobertura del medicamento sea la adecuada pero es posible
que tenga algún problema. Por ejemplo:
• ¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el
medicamento podría no tener ninguna cobertura. O quizás esté cubierta una versión genérica pero no la
versión de marca que usted desea.
• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero hay normas o restricciones de cobertura adicionales
para dicho medicamento? Como se explica en la Sección 5, algunos medicamentos cubiertos por el
plan presentan normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que se le solicite
que pruebe un medicamento diferente en primer lugar para ver si funciona, antes de recibir la
cobertura para el medicamento que desea. O bien, podría haber límites en la cantidad de medicamento
(cantidad de pastillas, etc.) que se cubre durante un período de tiempo determinado. En algunos casos,
querrá que eliminemos esta restricción. Por ejemplo, es posible que desee que cubramos un cierto
medicamento sin tener que probar otros medicamentos primero. O quizás quiera que cubramos una
mayor cantidad de un medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que la que solemos cubrir.
• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero se encuentra en un nivel de gasto compartido
que hace que su gasto compartido sea más elevado de lo que debería ser? El plan coloca cada
medicamento cubierto en uno de los seis distintos niveles de gastos compartidos. Lo que usted
paga por su receta depende en parte del nivel de gastos compartidos en el que se encuentra
su medicamento.
Usted dispone de una serie de opciones si su medicamento no tiene la cobertura que desea. Sus opciones
dependen del tipo de problema que tenga:
• Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido, consulte la Sección 6.2
para conocer sus opciones.
102 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que hace que su costo sea superior a lo que
pensaba, consulte la Sección 6.3 para conocer sus opciones.
Sección 6.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de
Medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o presenta restricciones, aquí le ofrecemos algunas
sugerencias:
• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solamente los miembros que se encuentren
en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted
y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud de cobertura del
medicamento deseado.
• Puede cambiar de medicamento.
• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que le cubra el medicamento o elimine las restricciones
respecto del medicamento.
Es posible que obtenga un suministro temporal
En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle el suministro temporal de un medicamento si su
medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si tiene algún tipo de restricción. Esto le dará
tiempo para consultar a su proveedor sobre el cambio de cobertura y decidir qué hacer.
Para reunir los requisitos para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos que aparecen a
continuación:
1. El cambio de su cobertura de medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:
oo
El medicamento que ha estado tomando ya no se encuentra en la Lista de Medicamentos del plan.
oo
O bien, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de restricción (la Sección 5
de este capítulo le informa sobre las restricciones).
2. Debe encontrarse en una de las situaciones descritas a continuación:
oo
oo
oo
Para aquellos miembros que estaban inscritos en el plan el año pasado y no se encuentran en un
centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año
calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días o menos si su receta especifica
menos días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de atención a
largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días o menos si su receta
especifica menos días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan. El suministro temporal debe ser un suministro de por lo menos 91 días y de
hasta 98 días como máximo, conforme al incremento de la receta, con renovaciones disponibles, de
ser necesario (a menos que la receta especifique menos tiempo) durante sus primeros 90 días en el
plan.
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 103

oo
oo
Para aquellos que han sido miembros del plan por más de 90 días, residen en un centro de
atención a largo plazo y necesitan el suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al
suministro de transición de atención a largo plazo mencionado.
Para aquellos miembros actuales en transición hacia un nivel de atención médica diferente (que
cambian de un centro de tratamiento a otro):
Cubriremos el suministro temporal de su medicamento por un máximo de 31 días o menos si su
receta especifica menos días.
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (los teléfonos están impresos en la
contraportada de este manual).
Mientras reciba el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué
hacer cuando se termine su suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por otro cubierto por el plan,
o bien pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación
ofrecen más información sobre estas opciones.
Cambiar de medicamento
Lo primero que debería hacer es hablar con su proveedor. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por
el plan que podría ser apropiado para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista
de medicamentos cubiertos para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que sea apropiado para usted. (Los números de teléfono de Servicios para
Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
Solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la manera
que usted desea. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de la
excepción, su proveedor puede ayudarle a pedir una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle al plan
que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de Medicamentos del plan. O bien, puede
solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, consulte el Capítulo 9, Sección 7.4. Aquí se explican
los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de manera
rápida y justa.
Sección 6.3
¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel
de gastos compartidos que usted considera demasiado alto?
Si su medicamento se encuentra en un nivel de gastos compartidos que considera demasiado alto, puede
hacer lo siguiente:
Cambiar de medicamento
Si su medicamento se encuentra en un nivel de gastos compartidos que considera demasiado alto, primero
consulte a su proveedor. Quizás haya un medicamento diferente en un nivel de gastos compartidos más
bajo que podría ser apropiado para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista
de medicamentos cubiertos para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que sea apropiado para usted. (Los números de teléfono de Servicios para
Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
104 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 7
¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?
Sección 7.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se dan a principio de año (1.º de enero). Sin
embargo, durante el año, el plan podría realizar muchos tipos de cambios a la Lista de Medicamentos. Por
ejemplo, el plan podría:
• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevos
medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno haya aprobado un uso
nuevo para un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O
podríamos quitar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que es ineficaz.
• Trasladar un medicamento a un nivel de gasto compartido mayor o menor.
• Agregar o quitar una restricción de cobertura para un medicamento (para obtener más información
sobre las restricciones de cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).
• Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.
En la mayoría de los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que realizamos a la
Lista de Medicamentos del plan.
Sección 7.2
¿Qué sucede si cambia la cobertura para un
medicamento que está tomando?
¿Cómo se dará cuenta si la cobertura de su medicamento se cambió?
Si existe un cambio en la cobertura del medicamento que está tomando, el plan le enviará una notificación.
Generalmente, se lo haremos saber con, al menos, 60 días de anticipación.
De vez en cuando, se retira en forma repentina un medicamento porque se determina que no es seguro o por
otras razones. De ser así, el plan quitará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le
informaremos este cambio a la brevedad. Su proveedor también tomará conocimiento de este cambio y podrá
buscar con usted otro medicamento para su afección.
¿Los cambios a su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios involucraran un medicamento que está tomando, el cambio no lo
afectará hasta el 1.° de enero del año siguiente si permanece en el plan:
• Si pasamos su medicamento a un nivel más alto de gastos compartidos.
• Si establecemos una nueva restricción para el uso del medicamento.
• Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque se retiró repentinamente
o porque ha sido sustituido por un nuevo medicamento genérico.
Si se produce alguno de estos cambios para un medicamento que usted está tomando, el cambio no afectará
su uso o la parte del gasto compartido que usted paga hasta el 1.º de enero del siguiente año. Hasta esa
fecha, probablemente no notará ningún aumento en sus pagos o en alguna restricción que se agregue para el
uso del medicamento. Sin embargo, a partir del 1.º de enero del año siguiente sí le afectarán los cambios.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1.º de enero:
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 105

• Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico,
el plan debe notificarle con, al menos, 60 días de anticipación o surtirle su medicamento de marca por
un período de 60 días en una farmacia de la red.
oo
oo
Durante este período de 60 días, debería trabajar con su proveedor para cambiar su medicamento
por el genérico u otro medicamento cubierto.
O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una excepción y continúe
cubriendo el medicamento de marca para usted. Para más información sobre cómo solicitar una
excepción, consulte el Capítulo 9, ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja? (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas).
• Recuerde que si un medicamento se retira repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro
o por otras razones, el plan quitará el medicamento de inmediato de la Lista de Medicamentos. Le
informaremos este cambio a la brevedad.
oo
Su proveedor también tomará conocimiento de este cambio y podrá buscar con usted otro
medicamento para su afección.
SECCIÓN 8
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?
Sección 8.1
Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le indica qué tipos de medicamentos con receta están "excluidos". Esto significa que Medicare no
pagará el costo de dichos medicamentos.
No pagaremos los medicamentos que se incluyen en esta sección. La única excepción: si se decide en una
apelación que el medicamento solicitado no está excluido según la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o
cubierto debido a su situación particular. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos
tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 7.5 de este manual). Si el medicamento
está excluido, usted debe pagarlo.
Aquí se incluyen tres normas generales sobre los medicamentos, que los planes de medicamentos de Medicare
no cubrirán en la Parte D:
• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que
estaría cubierto en la Parte A o B de Medicare.
• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Nuestro plan generalmente no puede cubrir un uso distinto del que figura en la etiqueta. Un “uso
distinto del que figura en la etiqueta” es todo uso del medicamento que no esté indicado en su
etiqueta según la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
oo
Generalmente, la cobertura para un "uso distinto del que figura en la etiqueta" se permite cuando el
uso está justificado en determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son el American
Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y USPDI o
su sucesor. Si el uso no está justificado en ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no
puede cubrir un "uso distinto del que figura en la etiqueta".
Asimismo, por ley, las categorías de medicamentos que se indican a continuación no están cubiertas
por Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos en su cobertura de
medicamentos de Medi-Cal (Medicaid).
• medicamentos sin receta (también denominados medicamentos de venta libre);
106 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• medicamentos utilizados en tratamientos de fertilidad;
• medicamentos para el alivio de la tos o los síntomas del resfrío;
• medicamentos para fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello;
• vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro;
• medicamentos como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject para el tratamiento de disfunción sexual o
eréctil;
• medicamentos cuando se los usa para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de
peso;
• medicamentos para pacientes externos por los cuales el fabricante requiere que las pruebas asociadas
o los servicios de supervisión sean realizados exclusivamente por el fabricante como condición de la
venta;
• barbitúricos, salvo para el tratamiento de epilepsia, cáncer o un trastorno crónico de la salud mental.
Determinados medicamentos de venta libre están cubiertos para usted mediante sus beneficios de Medi-Cal
(Medicaid) con la receta de un médico. Para obtener más información sobre los medicamentos que
están cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web (www.scanhealthplan.com).
SECCIÓN 9
Presente su tarjeta de miembro del plan cuando surta una receta
Sección 9.1
Presente su tarjeta de miembro
Para surtir su receta, presente su tarjeta de miembro en la farmacia de la red que elija. Cuando usted presente
la tarjeta de miembro, la farmacia de la red automáticamente le facturará al plan nuestra parte del costo de su
medicamento con receta cubierto. Usted deberá pagarle a la farmacia su parte del gasto compartido cuando
retire la receta.
Sección 9.2
¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de miembro con usted?
Si no tiene su tarjeta de miembro al momento de surtir la receta, pídale a la farmacia que llame al plan para
obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, probablemente tenga que pagar el costo total de la
receta cuando la retire. (Luego puede pedirnos el reembolso de nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección
2.1, para obtener información sobre cómo pedirle un reembolso al plan). No podemos reembolsarles a los
miembros los beneficios cubiertos por Medi-Cal (Medicaid).
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 107

SECCIÓN 10
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Sección 10.1
¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospital
o un centro de enfermería especializada durante
una hospitalización cubierta por el plan?
Si ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada para una hospitalización cubierta por el plan,
generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su hospitalización. Una vez que
abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre
que cumplan todas nuestras normas de cobertura. Lea las partes anteriores de esta sección que ofrecen
información sobre las normas para obtener la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga
por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y
lo que usted paga.
Sección 10.2
¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo?
Generalmente, los centros de atención a largo plazo (como un asilo) tienen su propia farmacia o una farmacia
que suministra los medicamentos para todos los residentes. Si reside en un centro de atención a largo plazo,
puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, siempre que pertenezca a
nuestra red.
Consulte su Directorio de Farmacias para saber si la farmacia de su centro de atención a largo plazo forma
parte de nuestra red. Si no es así o si necesita información adicional, comuníquese con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un nuevo miembro
del plan?
Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o que presenta alguna
restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía. El suministro temporal debe ser un suministro de por lo menos 91 días y de hasta 98 días como
máximo, conforme al incremento de la receta, con renovaciones disponibles, de ser necesario (a menos que la
receta especifique menos tiempo) durante sus primeros 90 días en el plan.
Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra
Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción para la cobertura del medicamento, cubriremos un
suministro de 31 días o menos si su receta especifica menos días.
Mientras reciba el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué
hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por el plan
que podría ser apropiado para usted. O bien, usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedirle
al plan que cubra el medicamento de la manera que usted desee. Si usted y su proveedor desean pedir una
excepción, consulte el Capítulo 9, Sección 7.4.
Sección 10.3
¿Qué sucede si usted recibe cobertura de medicamentos
de un empleador o un plan grupal de jubilados?
¿Actualmente cuenta con otra cobertura de medicamentos con receta a través de su empleador o plan grupal
de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo.
Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo funcionaría su medicamento con receta actual, con nuestro plan.
108 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos con receta que obtiene de nuestro
plan será secundaria con respecto a la cobertura de su plan grupal de jubilados o empleador. Esto significa
que su cobertura grupal pagaría en primer lugar.
Nota especial sobre la "cobertura meritoria":
Todos los años, su empleador o plan grupal de jubilados debe enviar una notificación que indique si su
cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es "meritoria" y que detalle las opciones
que tiene para la cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan grupal es "meritoria", significa que el plan cuenta con una cobertura de medicamentos
que debería pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta
de Medicare.
Guarde estas notificaciones de cobertura meritoria porque puede necesitarlas más adelante. Si se inscribe en
un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, probablemente necesite estas
notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura meritoria. Si no recibió una notificación sobre
la cobertura meritoria por parte de su empleador o plan grupal de jubilados, puede obtener una copia del
administrador de beneficios del plan de jubilados o de su empleador, de su empleador o del sindicato.
SECCIÓN 11
Programas de seguridad y administración de medicamentos
Sección 11.1
Programas para ayudar a los miembros a usar
los medicamentos de forma segura
Realizamos evaluaciones de utilización de medicamentos para todos los miembros a fin de garantizar una
atención médica segura y adecuada. Estas evaluaciones son especialmente importantes para los miembros que
tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.
Realizamos una evaluación cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros regularmente.
Durante estas evaluaciones, buscamos problemas potenciales tales como:
• posibles errores de medicamento;
• medicamentos que son innecesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma
afección;
• medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo;
• algunas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicarlo si las toma al mismo tiempo;
• recetas para medicamentos con componentes a los que usted es alérgico;
• posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si vemos un posible problema en el uso de sus medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.
Sección 11.2
Programas para ayudar a los miembros a
administrar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos
miembros presentan varias afecciones médicas complejas, pueden necesitar tomar muchos medicamentos al
mismo tiempo o podrían tener costos de medicamentos muy elevados.
Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 109

Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos
desarrollaron el programa para nosotros. Los programas ayudan a asegurar que nuestros miembros estén
utilizando los medicamentos que mejor funcionan para tratar sus afecciones médicas y nos ayudan a identificar
posibles errores en el tratamiento.
Si tenemos un programa que satisfaga sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en él y le
enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenoslo y lo quitaremos del programa. Si tiene
preguntas sobre estos programas, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este manual).
110 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 5 | Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 111

112 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 6
Lo que usted debe pagar por los
medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción............................................................................................................... 115
Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que le expliquen su cobertura de
medicamentos............................................................................................................. 115
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Lo que usted debe pagar por un medicamento depende de la "etapa de pago de
medicamentos" en la que se encuentra cuando recibe el medicamento............................. 116
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de SCAN
Connections y SCAN Connections at Home?.................................................................... 116
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos correspondientes por los
medicamentos que toma y la etapa de pago en la que se encuentra................................. 116
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de Beneficios" (EOB)................ 116
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos.117
SECCIÓN 4 No hay deducible para SCAN Connections y SCAN Connections at Home.......................... 118
Sección 4.1 Usted no paga un deducible para sus medicamentos de la Parte D.................................... 118
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de
medicamentos que le corresponde y usted paga la suya.................................................. 118
Sección 5.1 El costo de un medicamento depende del medicamento en cuestión y del lugar
donde surte su receta................................................................................................... 118
Sección 5.2 Tabla que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento................... 119
Sección 5.3 Tabla que muestra sus costos por el suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento.. 120
Sección 5.4 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos de
desembolso personal lleguen a los $4,750..................................................................... 121
Sección 5.5 Cómo Medicare calcula sus costos de desembolso personal correspondientes a
los medicamentos con receta........................................................................................ 122
SECCIÓN 6 No hay Etapa sin Cobertura para SCAN Connections y SCAN Connections at Home........... 124
Sección 6.1 Usted no tiene Etapa sin Cobertura para sus medicamentos de la Parte D.......................... 124
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga todos los costos de los
medicamentos que toma.............................................................................................. 124
Una vez que pase a la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta
etapa el resto del año................................................................................................... 124
SECCIÓN 8 Información adicional sobre los beneficios..................................................................... 124
Sección 8.1 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales...................................................................... 124
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de
cómo y dónde las adquiere........................................................................................... 124
Nuestro plan tiene una cobertura por separado para las vacunas de la Parte D y
el costo de su aplicación.............................................................................................. 124
Puede comunicarse con nosotros llamando a Servicios para Miembros antes de
recibir una vacuna....................................................................................................... 126
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 113

SECCIÓN 10 ¿Debe pagar "la multa por inscripción tardía" de la Parte D?........................................... 126
Sección 10.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" de la Parte D?.................................................... 126
Sección 10.2 ¿Cuál es el valor de la multa por inscripción tardía de la Parte D?..................................... 126
Sección 10.3 En algunos casos, puede inscribirse con demora y no tener que pagar dicha multa.............. 127
Sección 10.4 ¿Cómo proceder si no está de acuerdo con nuestra multa por inscripción tardía?................. 128
SECCIÓN 11 ¿Debe pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos?............................. 128
Sección 11.1 ¿Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos?............................... 128
Sección 11.2 ¿Cómo proceder si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D?........... 128
Sección 11.3 ¿A cuánto asciende el monto adicional por la Parte D?..................................................... 129
Sección 11.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D?............................................... 129
114 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

¿Cómo puede obtener información sobre el costo de sus medicamentos?
?
Debido a que usted es elegible para Medi-Cal (Medicaid), califica y obtiene la "Ayuda
Adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta. Como
participa en el programa de Ayuda Adicional, posiblemente parte de la información que se
encuentra en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta
de la Parte D no se aplique a su caso. Le enviaremos un encarte por separado denominado
"Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional en el Pago de
Medicamentos con Receta" (también denominada "Cláusula de subsidio por bajos ingresos"
o "Cláusula LIS"), para informarle sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este
encarte, comuníquese con Servicios para Miembros y solicite la "Cláusula LIS". (Los números
de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Utilice este capítulo junto con otros materiales que
le expliquen su cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta cubiertos por la Parte D.
Para simplificar, en este capítulo utilizamos el término "medicamento" como equivalente de "medicamento con
receta cubierto por la Parte D". Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos pertenecen a la
Parte D: algunos medicamentos están excluidos por ley de la cobertura de la Parte D. Ciertos medicamentos
excluidos de la Parte D están cubiertos por Medicare Parte A o Parte B o por Medi-Cal (Medicaid).
Para entender la información de pago contenida en este capítulo, es necesario que comprenda algunos
aspectos básicos, incluidos qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué normas seguir
cuando recibe los medicamentos cubiertos. A continuación, encontrará materiales que explican estos aspectos
básicos:
• Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario). Para simplificar, la denominaremos "Lista de
Medicamentos".
oo
oo
oo
Esta Lista de Medicamentos enumera los medicamentos que están cubiertos para usted.
Asimismo, especifica en cuál de los seis “niveles de gastos compartidos” pertenece el medicamento
y si existe algún tipo de restricciones en su cobertura.
Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, comuníquese con Servicios para Miembros
(los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual). La Lista de
Medicamentos también está disponible en nuestro sitio web www.scanhealthplan.com. La Lista de
Medicamentos que se encuentra en el sitio web siempre es la más actualizada.
• Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 brinda los detalles sobre su cobertura de medicamentos con
receta, incluso las normas que debe seguir cuando los recibe. El Capítulo 5 también explica qué tipo
de medicamentos con receta no están incluidos en la cobertura de nuestro plan.
• El Directorio de Proveedores/Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe recurrir a una
farmacia de la red para adquirir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para conocer los
detalles). El Directorio de Proveedores/Farmacias incluye una lista de las farmacias dentro de la red del
plan. También le informa en qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de
un medicamento (por ejemplo, si surte una receta para un suministro de tres meses).
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 115

SECCIÓN 2
Lo que usted debe pagar por un medicamento depende
de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se
encuentra cuando recibe el medicamento
Sección 2.1
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los
miembros de SCAN Connections y SCAN Connections at Home?
Como se observa en la siguiente tabla, existen "etapas de pago de medicamentos" para su cobertura de
medicamentos con receta de la Parte D de Medicare en SCAN Connections y SCAN Connections at Home.
El costo de un medicamento depende de la etapa en la que se encuentre al momento de tener que surtir o
renovar una receta.
Etapa 1
Etapa de Deducible
Anual
Etapa 2
Etapa de Cobertura
inicial
Etapa 3
Etapa Sin Cobertura
Etapa 4
Etapa de Cobertura
Catastrófica
Como el plan no tiene
deducible, esta etapa de
pago no corresponde a
su situación.
Usted inicia esta etapa
cuando surte su primera
receta del año.
Durante esta etapa, el
plan paga una parte
del gasto compartido
de sus medicamentos y
usted paga su parte del
gasto compartido.
Como el plan no tiene
etapa sin cobertura, esta
etapa de pago no se
aplica a su situación.
Durante esta etapa,
el plan pagará todos
los costos de sus
medicamentos por el
resto del año calendario
(hasta el 12.31.13).
(La Sección 7 de este
capítulo brinda más
detalles).
Usted permanece en
esta etapa hasta que sus
“costos de desembolso
personal” (sus pagos)
del año anterior lleguen
a $4,750.
(La Sección 5 de este
capítulo brinda más
detalles).
SECCIÓN 3
Le enviamos informes que explican los pagos
correspondientes por los medicamentos que toma
y la etapa de pago en la que se encuentra
Sección 3.1
Le enviamos un informe mensual denominado
"Explicación de Beneficios" (EOB)
Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que efectuó
al surtir o renovar recetas en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuándo pasó de una etapa de
pago de medicamentos a la siguiente. Por lo general, existen dos tipos de costos a los que seguimos más de
cerca:
116 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Llevamos la cuenta de cuánto pagó. Esto se denomina costo de "desembolso personal".
• Llevamos la cuenta de sus "costos totales de medicamentos". Este es el monto que pagó como
desembolso personal o que otros pagaron en su nombre, más el monto a cargo del plan.
Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de Beneficios (a veces llamado "EOB")
cuando haya surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:
• Información para ese mes. Este informe permite conocer los detalles de pago sobre las recetas que
haya surtido durante el mes anterior. Refleja los costos totales de medicamentos, lo que el plan pagó y
lo que usted y otras personas en su nombre pagaron.
• Totales anuales desde el 1.° de enero. Esto se denomina información "hasta la fecha". Le muestra los
costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que comenzó el año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información
sobre los pagos de sus medicamentos
Para llevar la cuenta de los costos de sus medicamentos y de cuánto paga por ellos, utilizamos los registros
que obtenemos en las farmacias. A continuación, le indicamos cómo puede ayudarnos a mantener la
información en orden y actualizada:
• Muestre su tarjeta de miembro cuando surta una receta. Para garantizar que tenemos conocimiento
de las recetas que surte y de la cantidad que paga, muestre su tarjeta de miembro cada vez que surta
una receta.
• Asegúrese de que tengamos toda la información que necesitamos. En ocasiones, es posible que pague
por medicamentos con receta y nosotros no recibamos automáticamente la información necesaria para
el seguimiento de sus costos de desembolso personal. Para ayudarnos a realizar un seguimiento de
sus costos de desembolso personal, puede suministrarnos copias de los recibos correspondientes a los
medicamentos que haya comprado. (Si le cobran un medicamento cubierto, puede exigirle a nuestro
plan el pago de nuestra parte del costo por dicho medicamento. Para obtener instrucciones sobre cómo
proceder en este caso, consulte el Capítulo 7, Sección 2, de este manual). No podemos reembolsarles
a los miembros los beneficios cubiertos por Medi-Cal (Medicaid). A continuación, enumeramos algunos
tipos de situaciones en las que probablemente le sea de utilidad suministrarnos copias de los recibos
de sus medicamentos para garantizar un registro completo de sus gastos:
oo
oo
oo
Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una
tarjeta de descuentos que no forme parte del beneficio de nuestro plan.
Cuando realice un copago por medicamentos provistos por un programa de asistencia a pacientes
de un fabricante de medicamentos.
Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya
pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.
• Envíenos información sobre los pagos que otras personas hayan efectuado en su lugar. Los pagos
realizados por otras personas y organizaciones también se contabilizan para sus costos de desembolso
personal y lo ayudan a reunir los requisitos para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos
realizados por el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de ayuda para
medicamentos contra el SIDA, el Servicio Médico para Indígenas y la mayoría de las organizaciones de
beneficencia se contabilizan para sus costos de desembolso personal. Debería mantener un registro de
estos pagos y enviárnoslo, de modo que podamos hacer un seguimiento de sus gastos.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 117

• Consulte el informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios (EOB) en
el correo, examínela para garantizar que la información sea correcta y esté completa. Si cree que falta
algo en el informe o tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Asegúrese de conservar estos informes.
puesto que son un registro importante de sus gastos de medicamentos.
SECCIÓN 4
No hay deducible para SCAN Connections
y SCAN Connections at Home
Sección 4.1
Usted no paga un deducible para sus medicamentos de la Parte D
No hay deducible para el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home. Usted comienza la Etapa de
Cobertura Inicial cuando surte su primera receta del año. Para obtener información sobre su cobertura en la
Etapa de Cobertura Inicial, consulte la Sección 5.
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del
costo de medicamentos que le corresponde y usted paga la suya
Sección 5.1
El costo de un medicamento depende del medicamento
en cuestión y del lugar donde surte su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de los medicamentos con receta
cubiertos que le corresponde y usted paga la suya (su copago). Su parte del gasto compartido variará según el
medicamento y el lugar donde surta la receta.
El plan tiene seis niveles de gastos compartidos
Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está incluido en uno de los seis niveles de gastos
compartidos. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de gastos compartidos, más alto es el
costo del medicamento:
• El nivel 1 de gastos compartidos incluye Medicamentos Genéricos Preferidos (el nivel más bajo).
• El nivel 2 de gastos compartidos incluye Medicamentos Genéricos No Preferidos (el nivel más bajo).
• El nivel 3 de gastos compartidos incluye Medicamentos de Marca Preferidos (el nivel más alto).
• El nivel 4 de gastos compartidos incluye Medicamentos de Marca No Preferidos (el nivel más alto).
• El nivel 5 de gastos compartidos incluye Medicamentos Especiales (el nivel más alto).
• El nivel 6 de gastos compartidos incluye Medicamentos Selectos (el nivel más alto)
Para averiguar en qué nivel de gastos compartidos se encuentra el medicamento que toma, búsquelo en la
Lista de Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
El costo de un medicamento varía según lo adquiera en alguno de los siguientes establecimientos:
• una farmacia minorista incluida en la red de nuestro plan;
• una farmacia que no está incluida en la red de nuestro plan;
118 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• la farmacia de pedidos por correo de nuestro plan.
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y cómo surtir sus recetas, consulte el Capítulo
5 de este manual y el Directorio de Farmacias del plan.
Sección 5.2
Tabla que muestra sus costos por el suministro
de un mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago.
• “Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta.
Como puede observar en la siguiente tabla, el monto correspondiente al copago o coseguro depende del nivel
de gastos compartidos en el que se encuentra el medicamento que toma. Observe:
• Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago que aparece en la tabla, usted pagará el
importe menor por el medicamento. Usted paga el precio total del medicamento, o bien el copago, lo
que sea menor.
• Cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red sólo en ciertos casos. Para obtener
información sobre los casos en que cubrimos una receta surtida en una farmacia fuera de la red,
consulte la Sección 3.5 del Capítulo 5.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 119

Su parte del gasto compartido cuando recibe un suministro de un mes (o menos) de un medicamento con
receta cubierto por la Parte D de los siguientes establecimientos:
Copago de
farmacias de la
red
(suministro de hasta
31 días)
Copago de la
farmacia para
atención a largo
plazo de la red
(suministro de hasta
31 días)
Copago de
farmacia fuera de
la red*
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; consulte
el Capítulo 5 para
conocer los detalles).
(suministro de hasta
31 días)
Nivel 1 de gastos
compartidos
(Medicamentos Genéricos
Preferidos)
Nivel 2 de gastos
compartidos
(Medicamentos Genéricos
No Preferidos)
Nivel 3 de gastos
compartidos
(Medicamentos de Marca
Preferidos)
Nivel 4 de gastos
compartidos
(Medicamentos de Marca No
Preferidos)
Nivel 5 de gastos
compartidos
(Medicamentos Especiales)
Nivel 6 de Gastos
Compartidos
(Medicamentos Selectos)
$0 ó $1.15 ó $2.65 $0 ó $1.15 ó $2.65 $0 ó $1.15 ó $2.65
$0 ó $1.15 ó $2.65 $0 ó $1.15 ó $2.65 $0 ó $1.15 ó $2.65
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
*Para surtir medicamentos en farmacias fuera de la red, usted será responsable del copago de la red más la
diferencia entre la cantidad facturada fuera de la red y la cantidad permitida dentro de la red.
Sección 5.3
Tabla que muestra sus costos por el suministro
a largo plazo (90 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos, puede recibir un suministro a largo plazo (también denominado "suministro
extendido") cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de 90 días. (Para obtener
información sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo
5).
120 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

El siguiente cuadro muestra sus costos cuando obtiene un suministro a largo plazo (90 días) de
un medicamento.
Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la
Parte D:
Copago de farmacias de la
red
(suministro para 90 días)
Copago del servicio de
pedidos por correo del
plan
(suministro para 90 días)
Nivel 1 de Gastos Compartidos
$0 ó $1.15 ó $2.65 $0 ó $1.15 ó $2.65
(Medicamentos Genéricos
Preferidos)
Nivel 2 de Gastos Compartidos
$0 ó $1.15 ó $2.65 $0 ó $1.15 ó $2.65
(Medicamentos Genéricos No
Preferidos)
Nivel 3 de Gastos Compartidos
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
(Medicamentos de Marca
Preferidos)
Nivel 4 de Gastos Compartidos
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
(Medicamentos de Marca No
Preferidos)
Nivel 5 de Gastos Compartidos
(Medicamentos Especiales)
Los medicamentos en el nivel 5
no tienen suministro a largo plazo
Los medicamentos en el nivel 5
no tienen suministro a largo plazo
Nivel 6 de Gastos Compartidos
$0 ó $3.50 ó $6.60 $0 ó $3.50 ó $6.60
(Medicamentos Selectos)
Sección 5.4
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que
sus costos de desembolso personal lleguen a los $4,750
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de desembolso personal
alcancen los $4,750. Medicare tiene normas acerca de qué se contabiliza como costos de desembolso
personal. (Consulte la Sección 5.5 para obtener información sobre el modo en que Medicare calcula sus costos
de desembolso personal). Cuando llega a un límite de desembolso personal de $4,750, abandona la Etapa de
Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos le servirá para llevar un registro de cuánto gastaron el
plan y usted por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $4,750 en un año.
Le informaremos si alcanza este monto de $4,750. De haberlo hecho, abandonará la Etapa de Cobertura
Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 121

Sección 5.5
Cómo Medicare calcula sus costos de desembolso personal
correspondientes a los medicamentos con receta
Medicare dispone de normas acerca de lo que cuenta como costos de desembolso personal. Cuando llega a
un límite de desembolso personal de $4,750, abandona la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de
Cobertura Catastrófica.
A continuación, presentamos las normas de Medicare que debemos cumplir cuando realizamos un seguimiento
de sus costos de desembolso personal por sus medicamentos.
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso personal
Cuando sume sus costos de desembolso personal, puede agregar los pagos enumerados a continuación
(siempre y cuando formen parte de los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted haya seguido las
reglas para la cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 de este manual):
• El monto que paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas
de pago de medicamentos:
oo
La Etapa de Cobertura Inicial.
• Todo pago que haya efectuado durante este año calendario como miembro de otro plan de
medicamentos con receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan.
Es importante tener en cuenta quién es el pagador:
• Si realizó estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de desembolso personal.
• Estos pagos también están incluidos si alguna otra persona u organización los efectúa en su
nombre. Esto incluye los pagos por sus medicamentos, realizados por un amigo o un familiar, la
mayoría de las organizaciones de beneficencia, programas de ayuda para medicamentos contra el
SIDA, el Servicio Médico para Indígenas o un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica avalado
por Medicare. Los pagos realizados por el Programa de "Ayuda Adicional" de Medicare también
están incluidos.
Cuándo se pasa a una Etapa de Cobertura Catastrófica:
Cuando usted o aquellos que paguen en su nombre hayan gastado un total de $4,750 en costos de
desembolso personal dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de
Cobertura Catastrófica.
122 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso personal
En la suma de sus costos de desembolso personal, no está permitido incluir ninguno de estos tipos de
pagos por medicamentos con receta:
• medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos y sus territorios;
• medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan;
• medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos de
nuestro plan para cobertura fuera de la red;
• medicamentos cubiertos por Medi-Cal (Medicaid) únicamente;
• medicamentos que no sean de la Parte D, incluso los medicamentos con receta cubiertos por las
Partes A o B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare;
• pagos que efectúe por medicamentos con receta que generalmente no están cubiertos en un Plan de
Medicamentos con Receta de Medicare;
• pagos efectuados por el plan por sus medicamentos genéricos durante la Etapa Sin Cobertura;
• pagos por sus medicamentos a cargo de planes de salud grupales, como planes de salud de
empleadores;
• pagos por sus medicamentos a cargo de planes de seguro y programas de salud financiados por el
gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos;
• pagos por sus medicamentos a cargo de un tercero con una obligación legal de pagar los costos de
la receta (por ejemplo, la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo).
Recordatorio: Debe comunicarle a nuestro plan si alguna otra organización, como las enumeradas
anteriormente, paga una parte o la totalidad de sus costos de desembolso personal por medicamentos.
Comuníquese con Servicios para Miembros para informarnos al respecto (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este manual).
¿Cómo puede calcular el total de su desembolso personal?
• Le ayudaremos. El informe Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos comprende el monto
actual de sus costos de desembolso personal (la Sección 3 de este capítulo explica este tema). Cuando
alcance un total de $4,750 en costos de desembolso personal durante el año, este informe le indicará
que ha pasado de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
• Asegúrese de que tengamos toda la información que necesitamos. La Sección 3.2 le explica qué puede
hacer para ayudarnos a garantizar que nuestros registros de sus gastos estén completos y actualizados.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 123

SECCIÓN 6
No hay Etapa sin Cobertura para SCAN
Connections y SCAN Connections at Home
Sección 6.1
Usted no tiene Etapa sin Cobertura para
sus medicamentos de la Parte D
No hay etapa sin cobertura para el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home. Una vez que deja
la Etapa de Cobertura Inicial, pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información sobre su
cobertura en la Etapa de Cobertura Catastrófica, consulte la Sección 7.
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga
todos los costos de los medicamentos que toma
Sección 7.1
Una vez que pase a la Etapa de Cobertura Catastrófica,
permanecerá en esta etapa el resto del año
Puede pasar a la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso personal hayan alcanzado
el límite de $4,750 durante el año calendario. Una vez que pase a la Etapa de Cobertura Catastrófica,
permanecerá en esta etapa de pago el resto del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos.
SECCIÓN 8
Información adicional sobre los beneficios
Sección 8.1
Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
No corresponde.
SECCIÓN 9
Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por
la Parte D depende de cómo y dónde las adquiere
Sección 9.1
Nuestro plan tiene una cobertura por separado para las
vacunas de la Parte D y el costo de su aplicación
Nuestro plan cubre ciertas vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios
médicos. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunas, consulte la Tabla de Beneficios en la
Sección 2.1 del Capítulo 4.
Esta cobertura de vacunas de la Parte D consta de dos partes:
• La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna propiamente dicha. Las vacunas entran en la
categoría de medicamentos con receta.
• La segunda parte de la cobertura es para el costo de aplicación de la vacuna. (Esto suele denominarse
"administración" de la vacuna).
124 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres factores:
1. El tipo de vacuna (contra qué lo vacunan).
oo
oo
Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre su cobertura
de estas vacunas, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted
paga).
Otras vacunas se consideran medicamentos cubiertos por la Parte D. Estas vacunas se encuentran
en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde recibe la vacuna.
3. Quién le aplica la vacuna.
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por
ejemplo:
• A veces, cuando le aplican una vacuna, tendrá que pagar el costo total de la vacuna y de la aplicación.
Puede solicitar a nuestro plan que se le pague nuestra parte del gasto compartido.
• Otras veces, cuando compra o le aplican una vacuna, sólo tendrá que pagar su parte del
gasto compartido.
Para mostrarle cómo funciona esto, presentamos tres posibilidades de aplicaciones frecuentes cubiertas por la
Parte D.
Primera situación:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplican en una farmacia de la red. (Según donde
viva, cuenta o no con esta opción. Algunos estados no permiten que se administren vacunas en las farmacias).
• Deberá abonar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna.
• Nuestro plan cubrirá los gastos de aplicación.
Segunda situación:
Su médico le aplica la vacuna de la Parte D en el consultorio.
• En este caso, pagará la totalidad del costo de la vacuna y su administración.
• Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del gasto compartido mediante los
procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este manual (Cómo pedirnos que paguemos la parte
que nos corresponde por una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
cubiertos).
• Usted recibirá un reembolso por esta cantidad menos el copago normal por la vacuna (incluida la
administración) menos cualquier diferencia entre lo que cobra el médico y lo que solemos pagar. (Si
usted recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia).
Tercera situación:
Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego se la lleva a su médico para que se la aplique en
el consultorio.
• Deberá abonar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 125

• Cuando el médico le aplique la vacuna, usted abonará la totalidad del costo por este servicio. Puede
solicitar a nuestro plan que le devolvamos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos
descritos en el Capítulo 7 de este manual.
• Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por administrar la vacuna.
Algunos proveedores médicos pueden procesar la vacuna de la Parte D y/o el cargo de administración
electrónicamente. En ese caso, usted paga a su médico el copago correspondiente a la vacuna.
Sección 9.2
Puede comunicarse con nosotros llamando a Servicios
para Miembros antes de recibir una vacuna
Las normas de cobertura de vacunas son complejas. No dude en contactarnos si necesita ayuda. Le
recomendamos que se comunique con Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
• Podemos explicarle la cobertura de su vacuna por nuestro plan, así como su parte del gasto compartido.
• Podemos indicarle cómo reducir su propio costo utilizando proveedores y farmacias de nuestra red.
• Si no puede recurrir a un proveedor ni a una farmacia de la red, podemos informarle qué tiene que
hacer para que le devolvamos nuestra parte del costo.
SECCIÓN 10 ¿Debe pagar "la multa por inscripción tardía" de la Parte D?
Sección 10.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" de la Parte D?
Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para el pago de sus medicamentos con receta, las normas de
multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Usted no pagará una multa por inscripción tardía, aun
cuando carezca de cobertura “meritoria” de medicamentos con receta.
Si usted no recibe "Ayuda Adicional" de Medicare, es posible que deba pagar una sanción monetaria si no
se inscribe en un plan que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en cuanto tenga
derecho a hacerlo o si no tiene una cobertura meritoria de medicamentos con receta por un período continuo
de 63 días o más. (Una "cobertura meritoria de medicamentos con receta" es una cobertura que cumple con
los requerimientos mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos el mismo monto
que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). La cifra de la multa depende de cuánto
tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura meritoria de medicamentos con receta después de la
finalización de su período de inscripción inicial o de cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura
meritoria de medicamentos con receta. Deberá pagar esta multa por el tiempo que tenga cobertura de la
Parte D.
Apenas se inscribe en el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home, le damos a conocer el monto
de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera como su cuota del plan. Si no paga una multa por
inscripción tardía, podría ser dado de baja del plan.
Sección 10.2 ¿Cuál es el valor de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Funciona de la siguiente manera:
• Empiece contando la cantidad de meses completos que se demoró en inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare después de resultar elegible. O cuente la cantidad de meses completos en
126 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

los que no tuvo cobertura meritoria de medicamentos con receta si la interrupción de la cobertura fue
de 63 días o más. La multa equivale al 1% por cada mes que no tuvo cobertura meritoria. Por ejemplo,
si estuvo 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.
• Después, Medicare determina el monto de la cuota mensual promedio para los planes de medicamentos
de Medicare en la nación del año anterior. Para el año 2012, el monto promedio de la cuota fue de
$31.08. Es posible que este monto cambie para el año 2013.
• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por la cuota mensual promedio
y redondee el importe a los 10 centavos más cercanos. En nuestro ejemplo, sería 14% por $31.08, lo
que equivale a $4.35. Se redondea a $4.40. Se agregará este importe a la cuota mensual de alguien
que haya recibido una multa por inscripción tardía.
Deben tenerse en cuenta tres puntos importantes respecto de esta multa mensual por inscripción tardía:
• En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, puesto que la cuota mensual promedio también
puede cambiar. Si la cuota promedio nacional (según lo determinado por Medicare) aumenta, su
multa aumentará.
• En segundo lugar, usted continuará pagando una multa cada mes por el tiempo en que esté inscrito en
un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
• Por último, si tiene menos de 65 años y recibe beneficios de Medicare en la actualidad, la multa por
inscripción tardía volverá a cero cuando cumpla 65 años. Pasados los 65 años, su multa por inscripción
tardía se basará únicamente en los meses sin cobertura después de su período de inscripción inicial
por alcanzar esta edad en Medicare.
Sección 10.3
En algunos casos, puede inscribirse con demora
y no tener que pagar dicha multa
Aun si se demoró en la inscripción en un plan que ofrezca cobertura Parte D de Medicare apenas tenía
derecho de hacerlo, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía en ninguna de las siguientes situaciones:
• Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, al
menos el mismo monto que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Medicare
llama a esto “cobertura meritoria de medicamentos”. Tenga en cuenta lo siguiente:
oo
La cobertura meritoria podría incluir cobertura de medicamentos por parte de un ex empleador o
sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra. Su asegurador o
departamento de recursos humanos le dirán cada año si su cobertura de medicamentos es una
cobertura meritoria. Es posible que esta información se le envíe por correo o se incluya en un
boletín del plan. Guarde esta información, ya que podría necesitarla si se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
▪▪
Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura meritoria” al finalizar su
cobertura de salud, probablemente esto no signifique que su cobertura de medicamentos con
receta haya sido meritoria. La notificación debe especificar que usted tenía una cobertura
"meritoria" de medicamentos con receta, que se esperaba que pagara, al menos, lo mismo que
el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare.
oo
Lo siguiente no se considera una cobertura meritoria de medicamentos con receta: tarjetas de
descuento en medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web que ofrecen descuentos
en medicamentos.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 127

oo
Para obtener más información sobre cobertura meritoria, consulte su manual Medicare y Usted
2013 o comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo las 24
horas del día, los siete días de la semana.
• Si estuvo sin cobertura meritoria por menos de 63 días consecutivos.
• Si actualmente recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 10.4
¿Cómo proceder si no está de acuerdo con
nuestra multa por inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitarnos que
reconsideremos la decisión tomada al respecto. Por lo general, esta solicitud debe presentarse en un plazo
de 60 días a partir de la fecha de recepción de la correspondencia en la que se le informe que debe pagar
una multa por inscripción tardía. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras aguarda que reconsideremos la decisión
tomada al respecto. Si lo hace, se podría terminar su inscripción por falta de pago de las cuotas de su plan.
SECCIÓN 11
¿Debe pagar un monto adicional por la
Parte D debido a sus ingresos?
Sección 11.1
¿Quién paga un monto adicional por la
Parte D debido a sus ingresos?
La mayoría de las personas pagan una cuota mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas pagan
un adicional debido al monto de sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más como
individuo soltero (o casado que presenta una declaración de impuestos individual), o de $170,000 o más
como matrimonio, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno para su cobertura de la Parte D
de Medicare.
Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviará una carta en la que
se informará dicho monto y cómo pagarlo. El monto adicional se retendrá de su cheque de beneficios del
Seguro Social, la Junta Directiva de Jubilación de los Empleados Ferroviarios o la Oficina de Administración
de Personal, independientemente del método que utilice normalmente para pagar su cuota del plan, a menos
que su beneficio mensual no alcance para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no
alcanza para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. El monto adicional debe pagarse por
separado; no puede abonarse junto con su cuota mensual del plan.
Sección 11.2
¿Cómo proceder si no está de acuerdo con pagar
un monto adicional por la Parte D?
Si usted no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitar al Seguro
Social que reconsidere la decisión. Para obtener más información, comuníquese con el Seguro Social llamando
al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
128 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Sección 11.3 ¿A cuánto asciende el monto adicional por la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado y modificado (MAGI), tal como se informa en su declaración de impuestos ante el
IRS, supera un cierto monto, usted pagará un monto adicional sobre la cuota mensual del plan.
La tabla a continuación muestra el monto adicional aplicable según sus ingresos.
Si usted presentó
una declaración de
impuestos individual y
sus ingresos en 2011
fueron:
Si usted estaba
casado pero presentó
una declaración de
impuestos por separado
y sus ingresos en 2011
fueron:
Si usted presentó
una declaración de
impuestos conjunta y
sus ingresos en 2011
fueron:
Este es el costo mensual
del monto adicional por
la Parte D (que deberá
pagar además de su
cuota del plan)
Iguales o inferiores a
$85,000
Iguales o inferiores a
$85,000
Iguales o inferiores a
$170,000
$0
Superiores a $85,000,
pero iguales o inferiores
a $107,000
Superiores a $170,000,
pero iguales o inferiores
a $214,000
$11.60
Superiores a $107,000,
pero iguales o inferiores
a $160,000
Superiores a $214,000,
pero iguales o inferiores
a $320,000
$29.90
Superiores a $160,000,
pero iguales o inferiores
a $214,000
Superiores a $85,000,
pero iguales o inferiores
a $129,000
Superiores a $320,000,
pero iguales o inferiores
a $428,000
$48.30
Superiores a $214,000 Superiores a $129,000 Superiores a $428,000 $66.60
Sección 11.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D?
El monto adicional debe pagarse directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de la
Parte D de Medicare. Si se le exige que pague el adicional y usted no lo hace, será dado de baja del plan.
Mientras reciba “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta, seguirá teniendo la cobertura
de la Parte D.
Capítulo 6 | Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 129

130 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 7
Cómo pedirnos que paguemos la parte
que nos corresponde por una factura
que usted ha recibido por servicios
médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Situaciones en las que debería pedirnos que paguemos por sus servicios o
medicamentos cubiertos.............................................................................................. 133
Si usted paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una
factura, puede solicitarnos el pago................................................................................. 133
SECCIÓN 2 Cómo solicitar el reintegro de una factura que recibió..................................................... 135
Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago............................................................... 135
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y diremos sí o no................................................... 135
Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos....................... 135
Sección 3.2 Si decimos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el
medicamento, usted puede presentar una solicitud de apelación....................................... 136
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias................ 136
Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a realizar
un seguimiento de sus costos de desembolso personal..................................................... 136
Capítulo 7 | Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 131

132 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Situaciones en las que debería pedirnos que paguemos
por sus servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga por sus servicios o medicamentos cubiertos,
o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Los proveedores de nuestra red le facturan sus servicios y medicamentos cubiertos directamente ‎al plan, por
lo que usted no debería recibir ninguna factura por servicios o medicamentos cubiertos. Si le facturan a usted
el costo total de la atención médica o los medicamentos que recibió, debería enviarnos esta factura para que
podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la analizaremos y decidiremos si deberíamos pagar los servicios.
Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.
Si usted ya ha pagado por servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedirnos que le devolvamos
el costo (esto se denomina a menudo "reembolso"). Usted tiene derecho a un reembolso cuando haya pagado
más que su parte del gasto compartido de los servicios médicos o los medicamentos que están cubiertos por
el plan. Cuando nos envíe la factura que haya pagado, la analizaremos y decidiremos si deberíamos cubrir
los servicios o medicamentos. Si decidimos que deberían ser cubiertos, le devolveremos lo que pagó por los
servicios o medicamentos.
Presentamos ejemplos de situaciones en las que necesita solicitar un reembolso o pagar una factura que
haya recibido.
1. Cuando recibió una atención de emergencia o atención médica urgentemente necesaria de un
proveedor que no pertenece a la red del plan.
Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de que pertenezca o
no a la red. Cuando recibe atención de emergencia o urgentemente necesaria de un proveedor que no es
parte de nuestra red, debería pedir al proveedor que le facture al plan.
oo
oo
Si usted paga el monto total al momento que recibe la atención, debe solicitar un reintegro de
nuestra parte del gasto compartido. Envíenos la factura, junto con la documentación de los pagos
que haya hecho.
A veces, puede recibir una factura del proveedor para solicitar el pago de lo que usted cree que no
adeuda. Envíenos la factura, junto con la documentación de los pagos que ya ha hecho.
▪▪
▪▪
Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos al proveedor directamente.
Si ya pagó más que su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía y le
reembolsaremos nuestra parte del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar.
Los proveedores de la red siempre deberían facturar directamente al plan. Pero a veces, cometen errores
y le piden que pague más de su parte del costo.
oo
Sólo debe pagar su gastos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No les
permitimos a los proveedores agregar otros cargos por separado, los cuales se denominan “saldos de
facturación”. Esta protección (de nunca pagar más que sus gastos compartidos) se aplica aunque
al proveedor le paguemos menos que lo que éste cobra por un servicio y por más que exista una
disputa y no paguemos ciertos cargos del proveedor. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3, para
obtener más información sobre el "saldo de facturación".
Capítulo 7 | Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 133

oo
oo
Cuando reciba una factura de un proveedor de la red por un monto que usted considera superior
al que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor y resolveremos el
problema de facturación.
Si ya ha pagado una factura al proveedor de la red pero cree que pagó demasiado, envíenos la
factura junto con la documentación de todo pago que haya realizado. Debería solicitarnos que le
devolvamos la diferencia entre el monto que pagó y el adeudado según el plan.
3. Si su inscripción en nuestro plan es retroactiva.
En ocasiones, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer
día de su inscripción ya ha pasado. Incluso es posible que la fecha de inscripción haya tenido lugar el año
anterior).
Si su inscripción en nuestro plan fue retroactiva y usted pagó con desembolso personal cualquiera de
los servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le
reintegremos la parte de los costos que nos corresponde. Para obtener este reembolso deberá presentar
una cierta documentación.
oo
Si desea obtener más información sobre cómo pedirnos un reembolso y conocer los plazos para
presentar una solicitud de este tipo, comuníquese con Servicios para Miembros. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
4. Cuando use una farmacia fuera de la red para surtir una receta.
Si usted va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de miembro para surtir una receta,
la farmacia no podrá presentar el reclamo directamente al plan. Cuando eso sucede, usted tendrá que
pagar el costo total de su receta. (Cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red sólo
en casos aislados. Para obtener más información, consulte la Sección 3.5 del Capítulo 5).
oo
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del
gasto compartido.
5. Cuando paga el costo total de una receta porque no lleva consigo la tarjeta de miembro de su plan.
Si no tiene la tarjeta de miembro de su plan, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que
busque información de inscripción en su plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la
información de inscripción que necesitan de inmediato, usted deberá pagar el costo total de la receta.
oo
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del
gasto compartido.
6. Cuando pague el costo total de una receta en otras situaciones.
Puede pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento no está cubierto por
alguna razón.
oo
oo
Por ejemplo, el medicamento podría no estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) o podría tener un requisito o restricción, de la cual usted no tenía conocimiento o cree
que no se debe aplicar en su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, puede que
deba pagar su costo total.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite su reembolso. En algunos casos,
podemos obtener información de su médico para pagar el reembolso de nuestra parte del costo
del medicamento.
134 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Cuando nos envíe una solicitud de pago, analizaremos su pedido y decidiremos si deberíamos cubrir el servicio
o medicamento. Esto se denomina tomar una "decisión sobre la cobertura". Si decidimos que debería ser
cubierto, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o medicamento. Si rechazamos su solicitud de pago,
puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este manual, Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas), brinda información acerca de cómo presentar una apelación.
SECCIÓN 2
Cómo solicitar el reintegro de una factura que recibió
Sección 2.1
Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago realizado. Es una
buena idea realizar un copia de su factura y recibos para sus registros.
Para Reclamos Médicos, envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a la
siguiente dirección:
SCAN Health Plan
Attention: PAL Unit
PO Box 22616 Long Beach, CA 90801-5616
Para Reclamos por Medicamentos con Receta, envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier
factura o recibo a la siguiente dirección:
Express Scripts
ATTN: MED D ACCTS.
P.O. BOX 2858
Clinton, IA 52733-2858
Debe enviarnos su reclamo en un plazo de 365 días a partir de la fecha de recepción del medicamento.
Ante cualquier inquietud, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran
en la contraportada de este manual). Si no sabe lo que debería haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué
hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea brindarnos más información acerca de
una solicitud de pago ya enviada.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y diremos sí o no
Sección 3.1
Verificamos si debemos cubrir el servicio
o medicamento y cuánto debemos
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde información adicional.
De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
• Si decidimos que su atención médica o medicamento sean cubiertos y usted cumplió todas las normas
para recibir la atención o medicamento, pagaremos nuestra parte del costo del servicio. Si ya pagó el
servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del gasto compartido.
Si todavía no pagó el servicio o el medicamento, enviaremos el pago por correo directamente al
proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener los servicios médicos
cubiertos. El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para obtener los medicamentos con receta
cubiertos por la Parte D).
Capítulo 7 | Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 135

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o que usted no siguió todas
las normas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el medicamento. Sin embargo, le
enviaremos una carta para explicarle los motivos por los cuales no enviamos el pago que solicitó y sus
derechos a apelar esa decisión.
Sección 3.2
Si decimos que no pagaremos la totalidad o una
parte de la atención médica o el medicamento, usted
puede presentar una solicitud de apelación
Si cree que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que
aceptamos pagar, puede presentar una solicitud de apelación. Si presenta una solicitud de apelación, significa
que solicita un cambio en la decisión tomada cuando rechazamos su solicitud de pago.
Para obtener detalles de cómo presentar esta solicitud de apelación, consulte al Capítulo 9 de este manual
(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso
de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límites importantes. Si la
presentación de una solicitud de apelación es un proceso nuevo para usted, será útil que comience leyendo
la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección introductoria que explica el proceso para tomar
decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos tales como "apelación". Después de
leer la Sección 5, puede consultar la sección del Capítulo 9 que indica qué hacer en esta situación:
• Si desea presentar una solicitud de apelación acerca del reembolso de un servicio médico, consulte la
Sección 6.3 del Capítulo 9.
• Si desea presentar una solicitud de apelación acerca del reembolso de un servicio médico, consulte la
Sección 7.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que usted debe
guardar sus recibos y enviarnos copias
Sección 4.1
En algunos casos, debe enviarnos copias de sus
recibos para ayudarnos a realizar un seguimiento
de sus costos de desembolso personal
Existen situaciones en las que nos debería informar acerca de los pagos que realizó por sus medicamentos.
En estos casos, no nos está solicitando el pago. Sin embargo, nos está informando acerca de sus pagos para
que podamos calcular sus costos de desembolso personal de manera correcta. Esto puede ayudarlo a reunir los
requisitos para la Etapa de Cobertura Catastrófica de manera más rápida.
A continuación encontrará un ejemplo de una situación en la que debería enviarnos copias de los recibos de
los pagos que realizó por los medicamentos:
Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes, ofrecido por un
fabricante de medicamentos.
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de
medicamentos que está fuera del plan de beneficios. Si recibe medicamentos a través de un programa ofrecido
por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia a pacientes.
• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos realizar un cálculo de los gastos de
desembolso personal para que califique para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
136 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Tenga en cuenta lo siguiente: Debido a que recibe su medicamento a través del programa de asistencia
a pacientes y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos
medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular sus costos de desembolso
personal y puede ayudar a que reúna los requisitos para la Etapa de Cobertura Catastrófica de manera
más rápida.
Como usted no está solicitando el pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera
una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra
decisión.
Capítulo 7 | Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 137

138 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 8
Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe cumplir con sus derechos como miembro del plan.............................. 141
Sección 1.1 Debemos brindar información de manera que la pueda entender (en INGLÉS, en
Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)................................................ 141
Sección 1.2 Debemos darle un trato justo y respetuoso en todo momento............................................. 141
Sección 1.3 Debemos garantizar que reciba un acceso oportuno a sus servicios y
medicamentos cubiertos............................................................................................... 142
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal................................... 142
Aviso sobre Normas de Privacidad de SCAN Health Plan...................................................................... 143
Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y servicios cubiertos.... 149
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones acerca de su atención............................... 150
Sección 1.7 Tiene el derecho a presentar quejas y solicitar que reconsideremos las decisiones
que hayamos tomado................................................................................................... 152
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que ha recibido un trato injusto o que no se
respetan sus derechos?................................................................................................ 152
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos.......................................................... 152
SECCIÓN 2 Puede tener algunas responsabilidades como miembro del plan....................................... 153
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?............................................................................... 153
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 139

140 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Nuestro plan debe cumplir con sus
derechos como miembro del plan
Sección 1.1
Debemos brindar información de manera que la
pueda entender (en INGLÉS, en Braille, en letra
grande u otros formatos alternativos, etc.)
Para que le brindemos información en una forma que funcione para usted, llame a Servicios para Miembros
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación, disponible para responder a las
preguntas de los miembros que no hablan inglés. Los materiales impresos se encuentran disponibles en inglés
y español. También podemos brindarle información en Braille, en letra grande u otro formato alternativo si lo
necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, es nuestra obligación informarle sobre
los beneficios del plan de una manera accesible y adecuada para usted.
Si tiene problemas obteniendo información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma
o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
We must provide information in a way that works for you (in Spanish, in Braille, in large print, or other
alternate formats, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are
printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English
speaking members. Written materials are available in English and Spanish. We can also give you information
in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a
disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and appropriate
for you.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a
disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and
tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Debemos darle un trato justo y respetuoso en todo momento
Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen a usted contra la discriminación o el trato injusto.
No discriminamos a personas por su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad
mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historial médico, información genética, evidencia de
asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.
Si desea obtener más información o tiene dudas acerca de la discriminación o el trato injusto, llame a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY:
1-800-537-7697) o su Oficina de Derechos Civiles local.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a los servicios de atención, llámenos a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Si tiene una queja
como, por ejemplo, un problema con el acceso en silla de ruedas, Servicios para Miembros puede ayudarlo.
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 141

Sección 1.3
Debemos garantizar que reciba un acceso oportuno
a sus servicios y medicamentos cubiertos.
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primario (PCP) en la red del
plan para proporcionar y coordinar sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 ofrece más información al respecto).
Llame a Servicios para Miembros para preguntar qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números
de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). También tiene derecho a consultar a un
especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin referencia.
Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan
dentro de un período razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios de especialistas cuando necesita
atención. También tiene derecho a surtir y renovar sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red
sin demoras prolongadas.
Si cree que no está recibiendo su atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo
razonable, en el Capítulo 9, Sección 10 de este manual obtendrá información sobre qué puede hacer. (Si le
denegamos la cobertura para su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión,
consulte el Capítulo 9, Sección 4).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información médica personal
Existen leyes estatales y federales que protegen la privacidad de su historial médico y la información médica
personal. Protegemos su información médica personal conforme a lo dispuesto por estas leyes.
• Su "información médica personal" incluye la información personal que nos brinda cuando se inscribe en
este plan, así como su historial médico y otra información médica y de salud.
• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información
y el control de la forma en que se utiliza su información médica. Le enviaremos una notificación por
escrito, denominada "Aviso sobre las Normas de Privacidad", que expresa estos derechos y explica cómo
protegemos la privacidad de su información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
• Nosotros nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada vea o modifique sus registros.
• En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información médica a alguna persona que no
le brinde atención ni pague por ella, debemos obtener un permiso previo suyo. Los permisos los puede
otorgar usted o cualquier persona a la que le haya otorgado un poder legal para tomar decisiones
por usted.
• Existen ciertas excepciones en las que no debemos obtener su permiso previo por escrito. Estas
excepciones son permitidas o exigidas por ley.
oo
oo
Por ejemplo, debemos divulgar información médica a las agencias de gobierno que están verificando
la calidad de la atención médica.
Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos brindar a
Medicare su información médica que incluya información sobre sus medicamentos con receta de la
Parte D. Si Medicare divulga su información a efectos de investigación u otros fines, esto se hará de
acuerdo con las regulaciones y disposiciones federales.
142 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Puede ver la información en nuestros registros y saber cómo se ha compartido con otros.
Tiene derecho a mirar su historial médico en el plan y obtener una copia. Podemos cobrarle una tarifa por las
copias. También tiene derecho a solicitarnos que realicemos adiciones o correcciones al historial médico. Si
nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben
hacer los cambios.
Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con otras personas para cualquier
propósito que no sea de rutina.
Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Aviso sobre Normas de Privacidad de SCAN Health Plan
ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MANERA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN
CLÍNICA DE LOS MIEMBROS Y CÓMO ESTOS PUEDEN TENER ACCESO A ESA INFORMACIÓN. LEA CON
MUCHA ATENCIÓN.
SCAN Health Plan tiene la obligación legal de proteger la privacidad de la información clínica de los miembros
y de darles a conocer el presente Aviso en el que explicamos cuáles son nuestras obligaciones legales y normas
de privacidad. Las normas de privacidad descritas en el Aviso deben seguirse mientras este se encuentre
vigente. El Aviso tiene vigencia desde el 14 de abril de 2003 y permanecerá en vigencia hasta que lo
reemplacemos o lo modifiquemos.
Protección de la privacidad
En SCAN Health Plan sabemos que es muy importante que la información clínica de los miembros sea
confidencial y nos comprometemos a utilizarla de acuerdo con las leyes estatales y federales. El presente Aviso
explica cómo utilizamos esa información clínica y de qué manera podemos compartirla con otras personas o
entidades que proveen servicios médicos. En dicho Aviso también se explican los derechos de los pacientes
con respecto a dicha información y cómo pueden ejercerlos.
Información de Salud Protegida
A los fines del presente Aviso, el término "información clínica" o "información" se refiere a la Información de
Salud Protegida (PHI). La Información de Salud Protegida se define como la información que identifica al
paciente y en la cual se describe su estado de salud, psicológico o físico en el pasado, presente o futuro, la
atención médica que recibe y el pago de dicha atención.
Cómo usamos su información clínica
SCAN Health Plan usa y comparte la información clínica que tiene sobre usted para proporcionar tratamientos,
efectuar pagos, desempeñar actividades relacionadas con la gestión de los servicios médicos y para otros fines
autorizados o requeridos por las leyes federales, estatales o locales. En los casos en que dicha información no
se use para esos fines, SCAN Health Plan necesitará obtener su autorización escrita antes de compartirla.
Tratamiento
SCAN Health Plan puede usar o revelar información clínica sobre usted a proveedores de servicios médicos,
(por ejemplo, médicos, hospitales, farmacias y otros cuidadores) que la soliciten para su tratamiento
sin necesidad de obtener su autorización escrita. Tenga en cuenta que su historial médico se guarda en
el consultorio de su médico. Estos son algunos ejemplos de cómo SCAN Health Plan puede revelar su
información:
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 143

• Podemos compartir información con su médico o grupo médico cada vez que sea necesario para
administrarle tratamiento.
• Podemos compartir información sobre usted con un hospital para que pueda recibir la
atención adecuada.
• Podemos compartir información sobre usted con los proveedores del plan que le proporciona servicios
de atención médica; entre los que se encuentran los proveedores de Independent Living Power.
Pago
SCAN Health Plan puede usar y divulgar información médica sobre usted para pagar los servicios de atención
médica que usted recibe, sin requerir para ello su autorización escrita. Estos servicios pueden incluir pagos de
reclamaciones, elegibilidad, gestión de la utilización y actividades relacionadas con la gestión de los servicios
médicos. Por ejemplo:
• Podemos brindar información sobre la elegibilidad de membresía a su grupo médico para que reciba los
pagos puntualmente y en forma oportuna.
• Podemos compartir información sobre usted con un hospital para asegurar que las reclamaciones se
facturen correctamente.
• Podemos proporcionar información a una entidad que actúe como tercera parte para asegurar que a su
médico u hospital se le pague puntualmente y en forma oportuna.
Actividades administrativas relacionadas con la atención médica
SCAN Health Plan puede usar y divulgar la información médica que tiene sobre usted para apoyar varias de
sus actividades administrativas sin requerir para ello su autorización escrita. Las actividades administrativas
relacionadas con la atención médica son actividades que involucran las funciones normales de SCAN Health
Plan. Por ejemplo, podemos compartir información con otras personas o entidades para cualquiera de los
siguientes fines:
• actividades relacionadas con el control de calidad y mejoras en los servicios, por ejemplo, obtención de
credenciales y revisiones de colegas;
• contratos con vendedores y proveedores del plan;
• investigación y estudios, por ejemplo, encuestas para conocer el grado de satisfacción de los miembros;
• actividades relacionadas con el cumplimiento y regulación de las normas;
• actividades relacionadas con el manejo del riesgo;
• estudios y programas para el control de enfermedades y la población; y
• actividades relacionadas con la presentación de reclamaciones y apelaciones.
Otros usos y divulgaciones permitidos
SCAN Health Plan puede usar o divulgar información clínica sobre usted sin su autorización escrita en los
siguientes casos, solo en circunstancias limitadas:
• cuando la soliciten agencias estatales o federales legalmente autorizadas para recibir datos, por
ejemplo, para asegurarse de que SCAN Health Plan está pagando correctamente y para suministrar
asistencia a programas federales y estatales de Medicaid;
• cuando sea necesario para la salud pública, por ejemplo, para informar sobre brotes de enfermedades o
ayuda en casos de desastre;
144 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• cuando sea necesario para actividades del gobierno relacionadas con la supervisión de los servicios
de salud, por ejemplo, investigaciones de actividades fraudulentas y abusivas o la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA);
• cuando sea necesario para procedimientos judiciales, administrativos y de arbitraje, por ejemplo, en
respuesta a una orden judicial, citación u orden de registro;
• cuando la necesite el investigador de un tribunal testamentario para determinar la necesidad de
establecer una tutela o curatela;
• para fines relacionados con el cumplimiento de la ley, por ejemplo, proporcionar información específica
que ayude a localizar a una persona perdida;
• para investigaciones que cumplan con todos los requisitos legales de privacidad, por ejemplo,
investigaciones relacionadas con la prevención de enfermedades o incapacidades;
• para evitar una amenaza seria e inminente a la salud o la seguridad;
• para informar a los miembros de cualquier nuevo beneficio o de cualquier cambio en los beneficios de
Medicare y/o de SCAN Health Plan;
• para recordar a los miembros que deben asistir a una consulta o recordarles una entrega;
• para compilar información que no pueda obtenerse a través de usted;
• para asuntos relacionados con el abuso o trato negligente de niños o personas de edad avanzada;
• en caso de fallecimiento, cuando la necesite el médico forense, director de funeraria u organización
que se encarga de obtener órganos;
• para funciones especializadas del gobierno, tales como ofrecer información para actividades militares o
relacionadas con la seguridad nacional;
• para las autoridades o reclamaciones de indemnizaciones laborales, tal como lo requieren las leyes de
indemnización laboral del estado;
• cuando así lo requiera el patrocinador de un plan de salud grupal o del plan de beneficios de previsión
social de los empleados;
• cuando así lo requieran los funcionarios encargados del cumplimiento de la ley, en el caso de personas
que están en prisión o se encuentran bajo custodia; esto se permite cuando deben proporcionarse
servicios médicos a dichas personas o cuando es necesario para la protección y seguridad de otros;
• cuando así lo requieran amigos o miembros de su familia que lo estén asistiendo en el cuidado de su
salud, siempre y cuando se verifiquen dichas condiciones; y
• para otros fines que estipule la legislación federal, estatal o local.
SCAN Health Plan no usará ni revelará información clínica sobre usted para fines distintos de los descritos en
el presente Aviso, a menos que cuente con su autorización escrita. Puede revocar dicha autorización tal como
se explica en la sección "Derechos Relacionados con la Información Clínica".
Cómo comparte SCAN la información clínica de sus miembros con otras personas o entidades
Como parte de sus actividades normales, SCAN Health Plan comparte la información médica de sus miembros
con proveedores contratados del plan (por ejemplo, grupos médicos, hospitales, empresas de administración
de beneficios de farmacia, proveedores de servicios sociales, etc.). En todos los casos en que la información
clínica de un miembro se comparte con los proveedores del plan, existe un contrato escrito cuyo lenguaje ha
sido diseñado para proteger la privacidad de dicha información. Los proveedores de nuestro plan tienen la
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 145

obligación de mantener la confidencialidad y proteger la privacidad de la información clínica de acuerdo con
las leyes estatales y federales.
Derechos relacionados con la información clínica
Puede otorgarnos una autorización escrita para que utilicemos su información clínica o para que la
divulguemos para cualquier fin. La autorización podrá revocarse por escrito en cualquier momento. No
obstante, dicha revocación no afectará el uso o la divulgación de la información durante la vigencia de
la autorización.
Los siguientes son los derechos que tiene con respecto a su información clínica. Si desea ejercer cualquiera de
los siguientes derechos, consulte la sección que aparece a continuación: “Cómo Obtener Información Adicional
sobre el Presente Aviso”.
Derecho a solicitar restricciones
Puede solicitar restricciones con respecto a la forma en que su información se use o se divulgue para
proporcionar tratamientos, efectuar pagos o desempeñar actividades relacionadas con los servicios de salud, tal
como se describen en el presente Aviso. También puede solicitar restricciones con respecto a la información
que se provea a miembros de su familia o a otras personas involucradas en el cuidado de su salud. No
obstante, no estamos obligados a aceptar estas restricciones. Si rechazamos su solicitud, le notificaremos por
escrito cuál es la razón o razones específicas por las cuales la hemos rechazado. Si aceptamos su pedido de
restringir su información clínica, no podremos utilizar ni divulgar la información de salud protegida, excepto
cuando sea necesario para proporcionar tratamiento de emergencia. Consulte la definición de "emergencia"
en su Evidencia de Cobertura. Tampoco estamos obligados a cumplir con esa restricción si la ley requiere que
divulguemos la información o si la información es necesaria para proporcionar tratamiento.
También puede poner fin a un pedido de restricción que hayamos otorgado. Puede hacerlo llamándonos
por teléfono o por escrito. A la vez, podemos poner fin a la restricción si está de acuerdo con ello o si le
informamos por escrito que vamos a dejarla sin efecto. En ese caso, sólo dejaremos sin efecto la restricción
sobre aquella información que elaboremos o recibamos después de haberle informado que pondríamos fin a
la restricción.
La solicitud de restricción debe presentarse por escrito y contener información específica necesaria para
otorgarla. Dicha información incluye la información que quiere que se restrinja y las personas o entidades a
quienes deben aplicarse las restricciones.
Derecho de inspeccionar y copiar
Puede revisar u obtener copias de la información clínica que se use para tomar decisiones acerca de su salud.
Esto incluye el historial médico guardado en el consultorio de su médico y sus reclamos médicos guardados
en SCAN Health Plan. No incluye lo siguiente: notas de psicoterapia, información que se vaya a utilizar en
un juicio o en procedimientos administrativos e información que esté sujeta a una ley de mejoras en los
laboratorios. Debe presentar su pedido por escrito y proporcionarnos la información que sea necesaria para que
podamos cumplir con él. Si llama al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-722-6725, de 7 a.
m. a 8 p. m., los siete días de la semana, le enviaremos el formulario que debe utilizar. Los usuarios de TTY
deben llamar al: 711. O si prefiere, puede hacer una solicitud por escrito al Departamento de Servicios para
Miembros a la dirección que aparece en la sección "Quejas" de este Aviso. Le cobraremos un precio razonable
por las copias y la estampilla de correo. Debe pagar las copias antes de que se las entreguemos. También
puede solicitar que le entreguemos un resumen de su Información de Salud Protegida en lugar de darle toda
la información detallada. Si es así, deberá pagarnos el costo de preparación del resumen antes de que se
lo entreguemos.
En ciertas situaciones, es posible que rechacemos su pedido de inspeccionar u obtener una copia de su
información clínica. Si rechazamos su solicitud, le notificaremos por escrito cuál es la razón o razones
específicas por las cuales la hemos rechazado. Además en la carta le informaremos los pasos que debe
146 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

seguir para solicitar que se revea la decisión que hemos tomado en caso de que pueda pedir dicha revisión.
La revisión de una decisión negativa solamente puede solicitarse en tres instancias. Esas tres instancias
involucran situaciones en las cuales un profesional médico autorizado haya determinado que el acceder a la
información pondría en peligro la vida o integridad física de usted o de otra persona. La carta le informará
también de otros derechos que puede tener para presentar una queja. Todos estos derechos son los mismos
que aparecen descritos en el Aviso.
Derecho de solicitar una corrección
Tiene derecho a solicitar que efectuemos correcciones en su información clínica. Para ello, debe presentar
una solicitud por escrito en la cual explique por qué debe corregirse la información. La solicitud debe enviarse
a nuestro Departamento de Servicios para Miembros a la dirección que aparece en la sección "Quejas" de
este Aviso.
Rechazaremos su solicitud si no la presenta por escrito o si no incluye en la misma los motivos de la
presentación. También podemos rechazar su solicitud si nos pide que corrijamos información (1) que sea
precisa y completa; (2) que no sea parte de la información clínica que mantiene SCAN Health Plan; (3) que no
sea parte de la información que tiene derecho a inspeccionar y copiar; o (4) que no haya sido creada por SCAN
Health Plan, a menos que la persona que la creó no esté disponible para corregirla.
Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una nota por escrito explicándole por qué la rechazamos. Esta
carta le informará cómo presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario del Departamento de Salud y
Servicios Humanos. También le informará del derecho que tiene a presentar una declaración en la que exprese
su desacuerdo con nuestro rechazo y otros derechos que tenga.
Si aceptamos su pedido de corregir la información, incorporaremos los cambios que solicitó. Pero primero nos
pondremos en contacto con usted para identificar a las personas que desea notificar y para que nos autorice a
hacerlo. Haremos lo posible para informar a otros de dichas modificaciones y de incluirlas de aquí en adelante
en la información cada que vez que la divulguemos.
Derecho de recibir comunicaciones confidenciales
Puede solicitar que se le proporcione la información clínica de manera confidencial mediante otros medios
o en otro lugar, por ejemplo, mediante el envío a una casilla de correo o a un número de fax especialmente
designado para ello. La solicitud debe presentarse por escrito e indicar claramente que la denegación del
pedido podría poner en peligro la vida del miembro. SCAN Health Plan tendrá en cuenta todas aquellas
solicitudes que sean razonables.
Derecho a recibir una rendición de cuentas sobre la divulgación de su información clínica
Tiene derecho a recibir una rendición de cuentas sobre la divulgación de su información clínica. Por lo
general, la rendición de cuentas incluye la divulgación de información clínica que aparece en la sección "Otros
usos y divulgaciones permitidos". Pero no incluye la divulgación de información necesaria para proporcionar
tratamiento, efectuar pagos o desempeñar actividades relacionadas con la administración de los servicios
médicos ni tampoco la divulgación de información que haya autorizado.
Todas las solicitudes de rendición de cuentas deben presentarse por escrito e incluir la información específica
necesaria. Este requisito se aplica durante seis años a partir de la fecha de la divulgación, comenzando con
las divulgaciones que se efectuaron después del 14 de abril de 2003, a menos que solicite un plazo menor.
Si solicita la rendición de cuentas más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa
razonable. Antes de hacerlo, le notificaremos cuál es esa tarifa y le daremos la oportunidad de retirar o limitar
su pedido para reducir la tarifa.
Derecho a obtener copias del Aviso
Puede recibir una copia adicional del presente Aviso cada vez que la necesite.
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 147

Si desea solicitar una copia adicional de este Aviso, puede escribir a:
SCAN Health Plan
Attention: Member Services Department (Notice of Privacy Practices)
3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22644
Long Beach, CA 90801-5616
Si tiene preguntas acerca de nuestro Aviso sobre Normas de Privacidad o si desea solicitar otra copia de este
Aviso, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-722-6725, de 7 a. m. a 8 p. m., los siete
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al: 711.
También puede visitar nuestro sitio web, www.scanhealthplan.com, y descargar el Aviso.
Cómo presentar quejas sobre las normas de privacidad
Si cree que SCAN Health Plan ha infringido sus derechos de privacidad, o si no está de acuerdo con alguna
decisión que hayamos tomado con respecto al acceso que pueda tener a su información clínica, puede
comunicarse con nosotros o con el gobierno nacional para presentar una queja.
Quejas a SCAN Health Plan
Si desea presentar una queja ante nosotros, puede escribirnos a:
SCAN Health Plan
Attention: Member Services Department (Privacy Complaints)
3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22644
Long Beach, CA 90801-5616
Quejas ante el gobierno federal
También puede presentar una queja ante el gobierno federal. Para ello debe escribir a:
Headquarters—Washington D.C.
Leon Rodriguez, Director
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, S.W.
Room 509F HHH Bldg.
Washington, D.C. 20201
Region IX—San Francisco, California.
Michael Kruley, Regional Manager Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
90 7 th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
SCAN Health Plan respalda el derecho que tiene a proteger la privacidad de su información clínica y personal.
No tomaremos represalias en su contra si decide presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América. El hecho de presentar una queja no afectará los
beneficios que recibe de SCAN Health Plan o Medicare.
Cómo obtener información adicional sobre este Aviso
Si tiene preguntas acerca de nuestro Aviso sobre Normas de Privacidad o si desea solicitar otra copia de este
Aviso, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-722-6725, de 7 a. m. a 8 p. m., los siete
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al: 711.
148 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Cambios en este Aviso
Las disposiciones del presente Aviso se aplican a todos los expedientes creados o mantenidos por SCAN
Health Plan con información clínica sobre usted. Nos reservamos el derecho a revisar o corregir el presente
Aviso sobre Normas de privacidad. Cualquier revisión o corrección del presente Aviso será aplicable a todos los
registros que hayamos creado o mantenido en el pasado. Las revisiones o correcciones que se efectúen en el
presente Aviso afectarán también a los expedientes que elaboremos o mantengamos sobre usted en el futuro.
Si decidimos revisar el Aviso, recibirá una copia del mismo con las revisiones incluidas.
Sección 1.5
Debemos brindarle información sobre el plan, su
red de proveedores y servicios cubiertos.
Como miembro de SCAN Connections o SCAN Connections at Home, tiene derecho a que le enviemos
información de diversa índole. (Como explicamos anteriormente en la Sección1.1., tiene derecho a recibir
información en un formato que le resulte conveniente. Esto incluye recibir la información en español y en letra
grande o en una grabación de audio).
Si desea alguna de las siguientes clases de información, llame a Servicios para Miembros (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual):
• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera
del plan. También incluye información sobre la cantidad de solicitudes de apelaciones presentadas
por los miembros y las calificaciones de rendimiento del plan, incluido cómo ha sido calificado por los
miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.
• Información sobre los proveedores de la red, incluidas nuestras farmacias de la red.
oo
oo
oo
Por ejemplo, tiene derecho a obtener información acerca de las calificaciones de los proveedores y
las farmacias de nuestra red y cómo pagamos a los proveedores de nuestra red.
Para conocer la lista de proveedores o de farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de
Proveedores y Farmacias.
Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede llamar
a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este
manual) o visite nuestro sitio web: www.scanhealthplan.com.
• Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir en el uso de su cobertura.
oo
En los Capítulos 3 y 4 de este manual, explicamos qué servicios médicos están cubiertos para
usted, cuáles son las restricciones de su cobertura y qué normas debe seguir para obtener sus
servicios médicos cubiertos.
oo
Para obtener información acerca de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D,
consulte los Capítulos 5 y 6 de este manual, más la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
(Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le
indican qué medicamentos están cubiertos y explican las normas que debe seguir, así como las
restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos.
oo
Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
• Información acerca de por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 149

oo
oo
oo
Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o su cobertura está
limitada de alguna manera, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta
explicación, incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o una farmacia
fuera de la red.
Si no está satisfecho o no está de acuerdo con una decisión tomada sobre la atención médica o
qué medicamento de la Parte D está cubierto, tiene derecho a solicitarnos un cambio de decisión.
Puede presentar una solicitud de apelación para solicitarnos que cambiemos esta decisión. Para
obtener más información sobre cómo proceder si algo no está cubierto en la forma que cree que
debería, consulte el Capítulo 9 de este manual. Allí se explica cómo presentar una solicitud de
apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también informa sobre cómo
presentar una queja acerca de la calidad de la atención médica, los tiempos de espera y otras
cuestiones).
Si desea solicitar al plan que pague nuestra parte de una factura que usted recibió por atención
médica o un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este manual.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar
decisiones acerca de su atención
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en decisiones sobre su
atención médica.
Tiene derecho a recibir información completa por parte de sus médicos u otros proveedores de atención médica
cuando acude a ellos para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus
opciones de tratamiento de manera que pueda entenderlas.
También tiene derecho a participar en decisiones acerca de su atención médica. Para ayudarlo a tomar
decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen los
siguientes:
• Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a conocer todas las opciones de
tratamiento recomendadas para su afección, independientemente del costo o de si están cubiertas por
nuestro Plan. También incluye ser informado acerca de los programas que ofrece nuestro plan para
ayudar a los miembros a administrar su medicación y utilizar los medicamentos de manera segura.
• Conocer acerca de los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos que conlleva
su atención. Debe ser informado con anticipación si una atención médica o tratamiento propuestos
son parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de negarse a cualquier
tratamiento experimental.
• El derecho a decir "no". Tiene derecho a negarse a recibir un tratamiento recomendado. Esto incluye
el derecho a retirarse del hospital u otro centro médico, aun si su médico le aconseja no hacerlo.
También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Por supuesto, si se niega al tratamiento o
detiene la toma del medicamento, acepta su plena responsabilidad por lo que suceda con su cuerpo
como consecuencia.
• Derecho a recibir una explicación si se le niega una cobertura de atención. Tiene derecho a recibir
una explicación si un proveedor le negó la atención que usted cree que debe recibir. Para recibir esta
explicación, será necesario que nos solicite una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual
informa cómo solicitar al plan una decisión sobre la cobertura.
150 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Tiene derecho a impartir instrucciones acerca de lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones
médicas por sí mismo.
A veces, las personas no pueden tomar sus propias decisiones sobre la atención de su salud debido a un
accidente o una enfermedad grave. Tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si se encuentra en esta
situación. Esto significa que, si lo desea, puede:
• Completar un formulario escrito para conferir a una persona la autoridad legal para tomar decisiones en
su nombre si alguna vez no puede tomar sus propias decisiones.
• Entregar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica en
el caso de que no pueda tomar sus propias decisiones.
Los documentos legales que puede utilizar para dar órdenes anticipadas en cuanto a estas situaciones se
denominan “directivas anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y tienen diferentes
nombres. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder notarial para servicios médicos” son
ejemplos de directivas anticipadas.
Si desea utilizar una "directiva anticipada" para impartir instrucciones, debe hacer lo siguiente:
• Obtener el formulario. Si desea tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su
abogado, de un trabajador social o de alguna tienda de suministros para oficina. A veces puede obtener
formularios de directivas anticipadas de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare.
También puede comunicarse con Servicios para Miembros para solicitar los formularios (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
• Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, recuerde que es un
documento legal. Debe evaluar contar con la ayuda de un abogado para prepararlo.
• Entregar copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario al médico y a la
persona que nombre en el formulario como la autorizada para tomar decisiones si usted no puede
hacerlo. También puede entregar copias a amigos o familiares cercanos. Asegúrese de guardar una
copia en su casa.
Si sabe con anticipación que ingresará en el hospital y ha firmado una directiva anticipada, lleve consigo una
copia al hospital.
• Si lo admiten en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directiva anticipada y si lo
tiene consigo.
• Si no ha firmado ningún formulario de directiva anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y
le preguntará si desea firmar uno.
Recuerde que es su elección si desea completar una directiva anticipada (incluso si desea firmar una durante
su hospitalización). Según la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarlo sobre la base de si ha firmado
o no una directiva anticipada.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico o el hospital no siguieron estas instrucciones,
puede presentar una queja al Departamento de Servicios de Salud de California.
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 151

Sección 1.7
Tiene el derecho a presentar quejas y solicitar que
reconsideremos las decisiones que hayamos tomado.
Si tiene problemas o inquietudes acerca de los servicios o la atención cubierta, el Capítulo 9 de este manual
explica qué puede hacer. Le brinda detalles acerca de cómo tratar todos los tipos de problemas y quejas.
Tal como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para darle seguimiento a un problema o inquietud
depende de la situación. Es probable que necesite solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura
para usted, presentar un solicitud de apelación ante nosotros para cambiar una decisión de cobertura o
presentar una queja. No importa qué haga, ya sea solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación
o una queja, debemos tratarlo de un modo justo.
Tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han
presentado ante nuestro Plan en el pasado. Para obtener esta información, comuníquese con Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que ha recibido un trato
injusto o que no se respetan sus derechos?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si cree que ha sido tratado de manera injusta o sus derechos no han sido respetados por motivos de
raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad, debe llamar a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY
1-800-537-7697, o llame a su Oficina de Derechos Civiles local.
¿Se trata de algo más?
Si piensa que ha sido tratado de manera injusta o no se han respetado sus derechos y no se trata de
discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema que tiene:
• Puede comunicarse con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual).
• Puede llamar al Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico. Para obtener más detalles acerca
de esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
• También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Existen varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:
• Puede comunicarse con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual).
• Puede llamar al Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico. Para obtener más detalles acerca
de esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
• Puede comunicarse con Medicare.
152 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

oo
oo
Puede visitar el sito web de Medicare para leer o descargar la publicación "Sus Derechos
y Protecciones de Medicare". (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/
Publications/Pubs/pdf/10112.pdf).
O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días
de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Puede tener algunas responsabilidades como miembro del plan
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación, se mencionan las cosas que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna duda, puede
comunicarse con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este
manual). Estamos aquí para ayudarle.
• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtener estos servicios
cubiertos. Utilice este manual de Evidencia de Cobertura para conocer sus servicios cubiertos y las
normas que debe seguir para obtenerlos.
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oo
Los Capítulos 3 y 4 brindan detalles acerca de sus servicios médicos, incluido lo que se cubre, lo
que no se cubre, normas a seguir y lo que usted paga.
Los Capítulos 5 y 6 brindan detalles acerca de su cobertura para medicamentos con receta de la
Parte D.
• Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta además de
nuestro plan, es su obligación informarnos. Comuníquese con Servicios para Miembros para informarnos
al respecto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
oo
Debemos respetar las normas establecidas por Medicare y Medi-Cal (Medicaid) para asegurarnos
de que usted esté utilizando toda su cobertura conjuntamente cuando obtiene la cobertura de
sus servicios de nuestro plan. Esto se denomina "coordinación de beneficios" porque implica la
coordinación de todos los beneficios de salud y los medicamentos que recibe de nuestro plan con
cualquier otro beneficio de salud y medicamentos que puede utilizar. Le ayudaremos con este tema.
(Para más información sobre coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1).
• Dígale a su médico y a cualquier otro proveedor de atención médica que está inscrito en nuestro plan.
Muestre su tarjeta de miembro del plan cuando reciba atención médica o medicamentos con receta de
la Parte D.
• Ayude a sus médicos y otros proveedores brindándoles información, formulando preguntas y siguiendo
su atención.
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oo
Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le brinden la mejor atención, aprenda todo lo
posible acerca de sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su
salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su médico acuerden.
Asegúrese de que sus médicos estén al tanto de todos los medicamentos que está tomando,
incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Sus médicos y otros proveedores de salud deben
explicar las cosas de una manera que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la
respuesta que recibe, hágala de nuevo.
Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 153

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes.
También esperamos actuar de manera que ayudemos al rápido acceso al consultorio médico, hospitales
y otras oficinas.
• Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, es responsable de estos pagos:
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oo
oo
oo
Debe pagar las cuotas de su plan para continuar siendo miembro de nuestro plan.
A fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la
mayoría de los miembros del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home, Medi-Cal
(Medicaid) paga su cuota de la Parte A (si no reúne los requisitos para ello en forma automática)
y su cuota de la Parte B. Si Medi-Cal (Medicaid) no está pagando sus cuotas de Medicare, usted
debe continuar pagando sus cuotas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte
del gasto compartido cuando recibe el servicio o medicamento. Esto será un copago (un monto fijo),
o bien un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 explica qué debe pagar por sus
servicios médicos. El Capítulo 6 explica qué debe pagar por sus medicamentos con receta de la
Parte D.
Si recibe un servicio médico o medicamento no cubierto por nuestro plan u otro seguro que tenga,
debe pagar el costo total.
▪▪
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio o
medicamento, puede presentar una solicitud de apelación. El Capítulo 9 de este manual brinda
información acerca de cómo presentar una solicitud de apelación.
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oo
Si debe pagar una multa por inscripción tardía, dicho pago es requisito para seguir siendo miembro
del plan.
Si le corresponde pagar el adicional por la Parte D debido a sus mayores ingresos, debe pagarlo
directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.
• Notifíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe inmediatamente. Llame a
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
oo
oo
Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar como miembro de
nuestro plan. (El Capítulo1 explica acerca de nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a
determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio,
dispondrá de un período de inscripción especial para inscribirse en cualquier plan de Medicare que
esté disponible en su área nueva. Podemos informarle si tenemos un plan en su área nueva.
Si se muda dentro de nuestra área de servicio, igualmente necesitamos estar al tanto, de modo que
podamos mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.
• Llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda si tiene preguntas o dudas. También aceptamos
cualquier sugerencia que pudiera tener para mejorar nuestro plan.
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oo
Los números de teléfono y el horario de atención telefónica de Servicios para Miembros se
encuentran en la contraportada de este manual.
Para obtener información acerca de cómo contactarnos, inclusive la dirección de correo electrónico,
consulte el Capítulo 2.
154 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 8 | Sus derechos y responsabilidades 155

156 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 9
¿Qué debe hacer si tiene un
problema o queja? (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES............................................................................................................................. 159
SECCIÓN 1 Introducción............................................................................................................... 159
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud...................................................... 159
Sección 1.2 ¿Qué debe hacer con los términos legales?..................................................................... 159
SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no están
relacionadas con nosotros............................................................................................ 160
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada............................................... 160
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debería utilizar para resolver su problema?................................................ 161
Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para obtener los beneficios de Medicare o Medi-Cal (Medicaid)?.161
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS DE MEDICARE................................................. 161
SECCIÓN 4 Problemas relacionados con sus beneficios de Medicare................................................. 161
Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería
usar el proceso para presentar quejas?........................................................................... 161
SECCIÓN 5 Guía de los principios básicos sobre decisiones de cobertura y apelaciones...................... 162
Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: visión global.................................... 162
Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación..... 163
Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo brinda información para su situación?................................. 163
SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.. 164
Sección 6.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene un problema para obtener
cobertura médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del gasto
compartido de su atención médica................................................................................. 164
Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro
plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que desea).............................. 165
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una
evaluación de la decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan).......... 168
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2.................................................... 170
Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le devolvamos nuestra parte de una factura que
usted ha recibido por gastos de atención médica?............................................................ 172
SECCIÓN 7 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación............................................................................. 173
Sección 7.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene algún problema para obtener
un medicamento cubierto por la Parte D o si desea que le reembolsemos un
medicamento cubierto por la Parte D............................................................................. 173
Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?............................................................................................... 174
Sección 7.3 Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones........................... 175
Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción................... 176
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 157

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo solicitar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la
evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan).................................... 178
Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2.................................................... 180
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más prolongada si
considera que su médico le da de alta demasiado pronto................................................ 182
Sección 8.1 Durante su hospitalización, recibirá una notificación escrita de Medicare que le
informará sus derechos................................................................................................ 182
Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de
alta hospitalaria.......................................................................................................... 183
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de
alta hospitalaria.......................................................................................................... 186
Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le vence el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1?...................... 187
SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura para ciertos servicios médicos
si cree que su cobertura terminará demasiado pronto..................................................... 189
Sección 9.1 Esta sección habla sobre tres servicios únicamente: Servicios de atención
domiciliaria, en un centro de enfermería especializada y en un Centro de
Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF)............................................................... 189
Sección 9.2 Le avisaremos con anticipación la fecha de finalización de su cobertura............................. 189
Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan
cubra su atención médica por más tiempo...................................................................... 190
Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan
cubra su atención médica por más tiempo...................................................................... 192
Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le vence el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1?...................... 193
SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y siguientes niveles................................................. 195
Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos................................. 195
Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D.................. 197
SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de
espera, el servicio al cliente o cualquier otra cuestión.................................................... 198
Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas son tratados por medio del proceso de quejas?............................ 198
Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.................... 200
Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja.......................................................................... 200
Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención médica de la
Organización de Mejora de la Calidad............................................................................. 202
Sección 11.5 También puede hacer su queja ante Medicare................................................................. 202
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS DE Medi-Cal (Medicaid).................................... 203
SECCIÓN 12 Cómo tratar sus problemas relacionados con sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid).......... 203
158 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud
Este capítulo explica los procesos para tratar problemas e inquietudes. El proceso que utilice para tratar su
problema depende de dos cosas:
1. Si su problema es sobre los beneficios cubiertos por Medicare o Medi-Cal (Medicaid). Si desea recibir
ayuda para decidir si utiliza el proceso de Medicare o de Medi-Cal (Medicaid), o ambos, comuníquese
con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este
manual).
2. El tipo de problema que tiene:
oo
oo
Para ciertos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
presentación de apelaciones.
Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar quejas.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar justicia y celeridad en el manejo de sus
problemas, cada proceso tiene una serie de normas, procedimientos y fechas límite, que tanto nosotros como
usted debemos respetar.
¿Cuál de los procesos debe usar? La guía de la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.
Sección 1.2
¿Qué debe hacer con los términos legales?
Existen términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que se
explican en este capítulo. La mayoría de las personas no conocen estos términos y les pueden resultar difíciles
de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y los procedimientos legales con palabras más
simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente habla de “presentar
una queja” en lugar de “presentar una reclamación”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de
la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Evaluación Independiente” en lugar de
“Entidad de Evaluación Independiente”. También se trata de evitar las abreviaturas lo más posible.
Sin embargo, puede ser útil, y en ocasiones importante, que conozca los términos legales apropiados para la
situación en la que se encuentra. El hecho de conocer los términos legales a utilizar le ayudará a comunicarse
de manera más clara y precisa cuando enfrente su problema y a obtener la ayuda o información adecuada para
su situación. Para ayudarle a conocer los términos a utilizar, incluimos términos legales cuando le brindamos
información para manejar ciertos tipos de situaciones.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 159

SECCIÓN 2
Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales
que no están relacionadas con nosotros
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
En ocasiones puede resultar confuso comenzar o seguir el proceso para resolver un problema. Esto puede
suceder especialmente si no se siente bien o tiene pocas energías. En otras ocasiones, es posible que no sepa
que debe dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones quizás necesite la ayuda o guía de
otra persona que no esté relacionada con nosotros. Puede comunicarse siempre con el Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP). Este programa estatal ha capacitado a consejeros en todos los estados.
El programa no está conectado con nosotros ni con ninguna otra compañía de seguros o plan de salud. Los
consejeros de este programa pueden ayudarle a entender cuál es el proceso que debe usar para resolver un
problema. También pueden responder a sus preguntas, darle más información y ofrecerle ayuda para saber lo
que debe hacer.
Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2,
Sección 3, de este manual.
También puede obtener ayuda e información de Medicare.
Para obtener más información y ayuda sobre cómo resolver un problema, puede contactarse con Medicare. Hay
dos formas de obtener información directamente de Medicare:
• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la
semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Puede obtener información y ayuda de Medi-Cal (Medicaid)
Oficina del Ombudsman del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS)
Si después de completar el proceso de reclamaciones a través de SCAN, no está satisfecho con la resolución,
puede comunicarse con la Oficina del Ombudsman para la Atención Administrada de Medi-Cal (Medicaid) del
DHCS. Esta oficina del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) está disponible para ayudar en
la investigación y resolución de cualquier reclamación acerca de SCAN. Puede comunicarse con la Oficina del
Ombudsman escribiendo a:
Department of Health Care Services (DHCS)
Ombudsman and Member Rights Section
PO Box 997431, MS 4412
Sacramento, CA 95899-7413
También puede comunicarse con el programa Ombudsman del DHCS enviando un correo electrónico a:
MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov
Línea gratuita: 1-888-452-8609
Contacto con un representante de retransmisión de radio para las personas con dificultades auditivas
160 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 3
¿Qué proceso debería utilizar para resolver su problema?
Sección 3.1
¿Debería utilizar el proceso para obtener los
beneficios de Medicare o Medi-Cal (Medicaid)?
Dado que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medi-Cal (Medicaid), puede utilizar diferentes procesos
para tratar su problema o queja. El proceso que tiene que utilizar dependerá de si el problema está relacionado
con los beneficios de Medicare o Medi-Cal (Medicaid). Si su problema se relaciona con un beneficio cubierto
por Medicare, debería utilizar el proceso de Medicare. Si su problema se relaciona con un beneficio cubierto
por Medi-Cal (Medicaid), debería utilizar el proceso de Medi-Cal (Medicaid). Si desea recibir ayuda para
decidir si utiliza el proceso de Medicare o de Medi-Cal (Medicaid), comuníquese con Servicios para Miembros
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Los procesos de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) se describen en diferentes partes de este capítulo. Para
averiguar qué parte debería leer, use la tabla que se encuentra a continuación.
Para descubrir qué parte de este capítulo indica lo que debe hacer para su problema
o inquietud, COMIENCE AQUÍ
¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o Medi-Cal (Medicaid)?
(Si desea recibir ayuda para decidir si su problema está relacionado con los beneficios de Medicare o
Medi-Cal [Medicaid], comuníquese con Servicios para Miembros. Los números de teléfono de Servicios para
Miembros se encuentran en la contraportada de este manual).
Mi problema es sobre los beneficios
de Medicare.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 4, “Cómo tratar los problemas relacionados
con sus beneficios de Medicare”.
Mi problema es sobre los beneficios de
Medi-Cal (Medicaid).
Vaya a la Sección 12 de este capítulo, “Cómo tratar
los problemas relacionados con sus beneficios de
Medi-Cal (Medicaid)”.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Problemas relacionados con sus beneficios de Medicare
Sección 4.1
¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o una inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su
situación particular. La tabla que se encuentra a continuación lo ayudará a encontrar la sección correcta de
este capítulo para los problemas o quejas relacionados con los beneficios cubiertos por Medicare.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 161

Para averiguar en qué parte de este capítulo encontrará ayuda para su problema o
inquietud relacionada con sus beneficios de Medicare, use esta tabla:
¿Su problema o inquietud están relacionados con sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye problemas sobre la cobertura de medicamentos con receta y atención médica, la manera en la
que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de atención médica o medicamentos con receta).
Sí.
Mi problema es sobre beneficios o cobertura.
Vaya a la próxima sección de este capítulo, Sección
5: "Guía de los principios básicos sobre decisiones
de cobertura y presentación de apelaciones".
No.
Mi problema no es sobre beneficios o cobertura.
Avance directamente a la Sección 11 al final de
este capítulo: "Cómo presentar una queja sobre la
calidad de la atención médica, el tiempo de espera,
el servicio al cliente o cualquier otra cuestión".
SECCIÓN 5
Guía de los principios básicos sobre decisiones
de cobertura y apelaciones
Sección 5.1
Cómo solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: visión global
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y para presentar apelaciones trata problemas relacionados con
sus beneficios y cobertura, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que utiliza
para asuntos tales como si algo tiene cobertura o no y la forma en que está cubierto.
Solicitud de decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto
que pagaremos por sus servicios médicos o sus medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura siempre
que decidimos lo que cubrimos para usted y cuánto pagaremos. Por ejemplo, su médico de la red del plan
toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que él le proporciona atención médica o lo
refiere a un médico especialista. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitarnos
una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se
niega a brindarle la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber si
le cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura
para usted.
En algunos casos, es posible que decidamos que un servicio o medicamento no está cubierto o ya no está
cubierto por Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
Solicitud de apelación
Si tomamos una decisión sobre la cobertura y no está de acuerdo, puede “apelar”. Una apelación es un modo
formal de solicitarnos que evaluemos y modifiquemos la decisión de cobertura que tomamos.
Cuando presenta una apelación, evaluamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar que
hayamos cumplido con todas las normas de manera adecuada. Los evaluadores que tratan su apelación son
diferentes de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos finalizado la evaluación le
comunicaremos nuestra decisión.
Si nuestra respuesta es negativa para toda o parte de su Apelación de Nivel 1, puede proceder con una
apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente que no
está relacionada con nosotros. (En ciertas situaciones, su caso se envía automáticamente a la organización
162 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo informaremos. En otras situaciones, deberá
solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está de acuerdo con la decisión tomada en la Apelación de Nivel 2,
probablemente pueda continuar con varios niveles más de apelación.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión
de cobertura o presenta una apelación
¿Necesita ayuda? Aquí le brindamos algunos recursos que puede utilizar si decide solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación:
• Puede comunicarse con nosotros a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en
la contraportada de este manual).
• Para obtener asistencia gratuita de una organización independiente que no esté conectada con nuestro
plan, contáctese con su Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico (consulte la Sección 2 de
este capítulo).
• En el caso de los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro proveedor pueden solicitar
una determinación de cobertura o una apelación de nivel 1 o nivel 2 en su nombre. Para solicitar una
apelación de nivel 2, debe designar a su médico u otro proveedor como su representante.
En el caso de la atención médica, un doctor puede realizar una solicitud por usted. Su médico puede
solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación se rechaza
en el Nivel 1, pasará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación de Nivel 2, debe designar
a su médico como su representante.
• Puede solicitarle a alguien que actué en representación suya. Si lo desea, puede nombrar a otra
persona para que actúe por usted como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación.
oo
oo
Quizás ya haya otra persona legalmente autorizada para actuar como su representante, de
conformidad con las leyes estatales.
Si desea que un amigo, familiar, médico, proveedor o cualquier otra persona sea su representante,
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada
de este manual) y solicite el formulario de "Designación de Representante". (El formulario está
disponible además en el sitio web de Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/
cms1696.pdf o en nuestro sitio web http://www.scanhealthplan.com/article/currentmembers/
appointmentofrepresentative/name.html). El formulario le otorga permiso a esa persona para actuar
en su nombre. Debe ser firmado por usted y por la persona que desea que actúe en representación
suya. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.
• También tiene derecho de contratar a un abogado que lo represente. Puede comunicarse con su
propio abogado u obtener el nombre de un abogado mediante la asociación de abogados local u otro
servicio de referencias. También hay grupos que ofrecen servicios gratuitos de asesoría legal si reúne
los requisitos. Sin embargo, usted no necesita contratar un abogado para solicitar una decisión de
cobertura o apelar una decisión.
Sección 5.3
¿Qué sección de este capítulo brinda información para su situación?
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Como
cada situación tiene normas y plazos diferentes, le brindamos información de cada una en una sección
separada:
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 163

• Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar
una apelación"
• Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta cubiertos por la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación"
• Sección 8 de este capítulo: "Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más prolongada si
considera que su médico le da de alta demasiado pronto"
• Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura para ciertos servicios
médicos si cree que su cobertura terminará demasiado pronto” (Se aplica solamente a los siguientes
servicios: servicios de atención domiciliaria, en un centro de enfermería especializada y en un Centro
Integral de Rehabilitación para Pacientes Externos [CORF]).
Si aún no está seguro de cuál sección debe utilizar, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono
aparecen en la contraportada de este manual). También puede obtener ayuda o información de organizaciones
gubernamentales, como su Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico (el Capítulo 2, Sección 3, de
este manual tiene los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 6
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión
de cobertura o presentar una apelación
?
¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía de los principios básicos sobre decisiones de
cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo aún, es aconsejable que la lea antes de comenzar a leer
esta sección.
Sección 6.1
Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene un problema
para obtener cobertura médica o si desea que le reembolsemos
nuestra parte del gasto compartido de su atención médica
Esta sección habla sobre sus beneficios de atención médica y servicios médicos. Estos beneficios se describen
en el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (los que están cubiertos y los que usted paga). Para
simplificar las cosas, generalmente hablamos de “cobertura médica” o “atención médica” en el resto de esta
sección, en lugar de repetir “atención, tratamiento o servicios médicos”.
Esta sección le indica lo que debe hacer si se encuentra en algunas de las siguientes cinco situaciones:
1. No está recibiendo determinada atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta
por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea
proporcionarle y usted considera que esta atención está cubierta por el plan.
3. Recibió atención médica o servicios que considera que deben estar cubiertos por el plan, pero le hemos
dicho que no pagaremos por esa atención.
4. Ha recibido y pagado por atención médica que considera que debe ser cubierta por el plan y desea
solicitarnos que le reembolsemos ese gasto de atención médica.
5. Le indicaron que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo, previamente
aprobada por nosotros, se reducirá o suspenderá, y considera que esa reducción o suspensión podría
perjudicar su salud.
164 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

oo
NOTA: Si la cobertura que se suspenderá corresponde a servicios de atención hospitalaria, atención
domiciliaria, enfermería especializada o un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes
Externos (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo, ya que en esos casos se aplican
normas especiales. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:
▪▪
▪▪
Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más prolongada si
considera que su médico le da de alta demasiado pronto.
Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura para ciertos servicios
médicos si cree que su cobertura terminará demasiado pronto. Esta sección trata sólo tres
servicios: servicios de atención domiciliaria, en un centro de enfermería especializada y en un
Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF).
oo
Para todas las otras situaciones que involucren la suspensión de su atención médica, utilice esta
sección (Sección 6) como guía para saber lo que debe hacer.
¿En cuál de las siguientes situaciones se encuentra?
Si usted se encuentra en esta situación:
¿Desea saber si cubriremos la atención o los
servicios médicos que usted desea?
Puede proceder de la siguiente manera:
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de
cobertura para usted.
Remítase a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 6.2.
¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos
un servicio médico de la manera que usted desea?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que
nos solicita que reconsideremos una decisión).
Avance directamente a la Sección 6.3 de este
capítulo.
¿Desea pedirnos que le reintegremos dinero por
la atención o los servicios médicos que usted ya
recibió y pagó?
Puede enviarnos la factura.
Avance directamente a la Sección 6.5 de este
capítulo.
Sección 6.2
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura
(cómo solicitar a nuestro plan que autorice o brinde
la cobertura de atención médica que desea)
Términos
Legales
Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se denomina
“determinación de la organización”.
Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que realice una decisión de cobertura sobre la atención médica
que solicita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una
“decisión de cobertura rápida”.
Términos
Legales
Una “decisión de cobertura rápida” también se denomina “determinación expeditiva”.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 165

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea
• Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que le brindemos
la cobertura de la atención médica que desea. Pueden hacerlo usted mismo, su médico o
su representante.
• Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección
1, y busque la sección denominada "Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de
cobertura sobre su atención médica".
Generalmente usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le informamos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” excepto que hayamos acordado la
utilización de los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta
dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud.
• No obstante, podemos demorar 14 días calendario más si nos solicita más tiempo o si necesitamos
información (como historial médico de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si
decidimos tomarnos más tiempo para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito.
• Si considera que no deberíamos tomarnos más tiempo, puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una
respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente
del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluidas quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Si su estado de salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”
• Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un plazo de 72 horas.
oo
oo
Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días calendario adicionales si consideramos que falta
información que puede beneficiarlo (como historial médico de proveedores fuera de la red) o si
necesita acercarnos información para esta evaluación. Si decidimos tomarnos más tiempo, se lo
notificaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos tomarnos más tiempo, puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluso quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo). Lo llamaremos
apenas tomemos una decisión.
• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
oo
oo
Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita cobertura de atención
médica que aún no recibió. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si solicita el pago
de atención médica que ya recibió).
Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si la utilización de los plazos estándar
podría causarle daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.
• Si su médico nos indica que su estado de salud requiere una “decisión de cobertura rápida”,
automáticamente acordaremos tomar dicha decisión.
• Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si
su estado de salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.
oo
Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para la toma de una decisión de
cobertura rápida, lo notificaremos por carta (y utilizaremos los plazos estándar).
166 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

oo
oo
Esta carta le indicará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, la
tomaremos automáticamente.
La carta también le indicará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de
cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para más información
sobre el proceso para presentar quejas, incluso quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este
capítulo).
Paso 2: Evaluamos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos una respuesta.
Plazos para una decisión "rápida" sobre la cobertura
• Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos una respuesta en un plazo de
72 horas.
oo
oo
oo
Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más en determinadas
circunstancias. Si decidimos tomarnos más tiempo para tomar la decisión de cobertura, se lo
notificaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos tomarnos más tiempo, puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos
una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluso quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Si no le damos una respuesta al cabo de 72 horas (o si hay un período de prórroga, al finalizar
dicho período), tiene derecho a apelar. La Sección 6.3 a continuación le indica cómo presentar
una apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o brindar la
cobertura de atención médica que aceptamos brindar dentro de las 72 horas a partir de la recepción
de su solicitud. Si superamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le
brindaremos la cobertura al finalizar el período de extensión.
• Si nuestra respuesta es negativa a la totalidad o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación
detallada por escrito para explicarle el motivo de nuestro rechazo.
Plazos para una decisión "estándar” sobre la cobertura
• Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de los 14
días posteriores a la recepción de su solicitud.
oo
oo
oo
Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un período de prórroga”) en
determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos más tiempo para tomar la decisión de
cobertura, se lo notificaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos tomarnos más tiempo, puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos
una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluso quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Si no le damos una respuesta al cabo de 14 días (o si hay un período de prórroga, al finalizar
dicho período), tiene derecho a apelar. La Sección 6.3 a continuación le indica cómo presentar
una apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o brindar la
cobertura que aceptamos proporcionar dentro de los 14 días de la recepción de su solicitud. Si
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 167

superamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le brindaremos la cobertura al
finalizar el período de extensión.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación escrita
para explicarle el motivo de nuestro rechazo.
Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura médica, usted decide si desea apelar.
• Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos,
esta decisión mediante una apelación. Presentar una apelación significa realizar un nuevo intento por
obtener la cobertura de atención médica que desea.
• Si decide presentar una apelación, significa que pasará al proceso de apelación de Nivel 1 (consulte la
Sección 6.3 a continuación).
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar una evaluación de la decisión de cobertura
de atención médica tomada por nuestro plan)
Términos
Legales
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se denomina
"reconsideración" del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su estado de salud requiere una
respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
• Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para
obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su
apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección denominada "Cómo comunicarse con
nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica".
• Si solicita una apelación estándar, realice su apelación estándar por escrito y presente la
solicitud firmada.
oo
Si usted desea que otra persona que no es su médico apele nuestra decisión en representación
suya, su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante que autorice
a esta persona a actuar como su representante. (Para recibir el formulario, llame a Servicios
para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual) y
solicite el formulario de "Designación de Representante". También está disponible en el sitio
web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro
sitio web http://www.scanhealthplan.com/article/currentmembers/appointmentofrepresentative/
name.html). Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos
completar la evaluación hasta no recibirlo. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días a
partir de la recepción de su solicitud de apelación (nuestro plazo límite para tomar una decisión
sobre su apelación), la solicitud se enviará a la Organización de Evaluación Independiente para
su denegación.
• Si solicita una apelación rápida, realice su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que
figura en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación
sobre su atención médica).
• Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que le enviamos
una notificación por escrito para informarle nuestra respuesta a su solicitud para una determinación
168 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

de cobertura. Si se le vence este plazo y tiene una razón aceptable para ello, le daremos más tiempo
para presentar su apelación. Algunos ejemplos de razones aceptables para el incumplimiento del
plazo podrían ser que padezca una enfermedad grave que le impida comunicarse con nosotros o
que le hayamos suministrado información incorrecta o incompleta sobre el plazo límite para solicitar
una apelación.
• Puede solicitar una copia de la información respecto de su decisión médica y agregar más información
para justificar su apelación.
oo
oo
Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información respecto de su apelación. Podemos
cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.
Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para respaldar
su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar una solicitud en forma
telefónica)
Términos
Legales
Una “apelación rápida” también se denomina "reconsideración expeditiva".
• Si apela una decisión ya tomada sobre la cobertura de atención que aún no recibió, usted o su médico
deberán decidir si necesitan una “apelación rápida”.
• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para
solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se brindan anteriormente en esta
sección).
• Si su médico nos indica que su estado de salud requiere una “apelación rápida”, se la concederemos.
Paso 2: Evaluamos su apelación y le damos una respuesta.
• Cuando evaluamos su apelación, analizamos detalladamente toda la información sobre su solicitud de
cobertura médica. Verificamos que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su solicitud.
• Reuniremos más información si es necesario. Podemos contactarnos con usted o con su médico para
obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas posteriores
a la recepción de su apelación. Le brindaremos una respuesta más rápida si su estado de salud
lo requiere.
oo
oo
No obstante, si nos solicita más tiempo o si necesitamos información que pueda
beneficiarlo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos más tiempo
para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito.
Si no le damos una respuesta al cabo de 72 horas (o al finalizar el período de prórroga si nos
tomamos más tiempo), debemos enviar automáticamente su solicitud al proceso de Apelación de
Nivel 2, en el cual una organización independiente evaluará su caso. Más adelante en esta sección,
le daremos información sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el proceso de
Apelación de Nivel 2.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 169

• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o brindar la
cobertura que aceptamos proporcionar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud
de apelación.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación de
negación escrita para informarle que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización
de Evaluación Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
• Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de los 30 días
calendario posteriores a la recepción de su apelación, si su apelación se relaciona con la cobertura de
servicios que aún no recibió. Le brindaremos una decisión más rápida si su estado de salud lo requiere.
oo
oo
oo
No obstante, si nos solicita más tiempo o si necesitamos información que pueda
beneficiarlo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.
Si considera que no deberíamos tomarnos más tiempo, puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos
una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluso quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Si no le damos una respuesta dentro del plazo anteriormente indicado (o al finalizar el período de
prórroga si nos tomamos más tiempo), debemos enviar su solicitud al proceso de Apelación de Nivel
2, en el cual una organización independiente evaluará su caso. Más adelante en esta sección, le
daremos información sobre esta organización de evaluación y le explicaremos lo que sucede en el
proceso de Apelación de Nivel 2.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o brindar la
cobertura que aceptamos proporcionar dentro de los 30 días de la recepción de su solicitud.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación de
negación escrita para informarle que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización
de Evaluación Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan deniega todo o parte de su apelación, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
• Para asegurarnos de haber cumplido con todas las normas al rechazar su apelación, nuestro plan debe
enviar su apelación a la “Organización de Evaluación Independiente”.Cuando hacemos esto, significa
que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso
de apelaciones. En el Nivel 2 de apelación, la Organización de Evaluación Independiente evalúa la decisión
que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos
debe ser modificada.
Términos
Legales
El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. También se la denomina “IRE”.
170 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Paso 1: La Organización de Evaluación Independiente evalúa su apelación.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una entidad del gobierno. Esta
organización es una empresa seleccionada por Medicare para que se desempeñe como Organización de
Evaluación Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
• Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina
“documentación de su caso”. Tiene derecho a recibir una copia de la documentación de su caso.
Podemos cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.
• Tiene derecho a brindarle información adicional a la Organización de Evaluación Independiente para
respaldar su apelación.
• Los evaluadores de la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la
información de su apelación.
Si ha realizado una apelación “rápida” en el Nivel 1, también podrá realizar una apelación “rápida” en el
Nivel 2
• Si realizó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación
rápida en el Nivel 2. La organización de evaluación debe brindarle una respuesta a su Apelación de
Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
• Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más información que
pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días más.
Si ha realizado una apelación “estándar” en el Nivel 1, también podrá realizar una apelación “estándar” en el
Nivel 2
• Si realizó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación
estándar en el Nivel 2. La organización de evaluación debe brindarle una respuesta a su Apelación de
Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.
• Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más información que
pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días más.
Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente le dará su respuesta.
La Organización de Evaluación Independiente le notificará por escrito su decisión y le explicará las
razones pertinentes.
• Si la organización de evaluación acepta todo o parte de su solicitud, deberemos autorizar la cobertura
de atención médica en un plazo de 72 horas o brindarle el servicio dentro de los 14 días calendario
posteriores a la recepción de la decisión de la organización de evaluación.
• Si esta organización rechaza parte o toda su apelación, significa que está de acuerdo con nuestro
plan en que su solicitud (o parte de ella) de cobertura médica no debe ser aprobada. (Esto se llama
“confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”).
oo
La notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente le indicará por escrito
si su caso cumple con los requisitos para continuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para
continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, existe un requisito de valor en dólares mínimo
para la cobertura de atención médica que solicita. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita
es inferior a ese mínimo, no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del
Nivel 2 es definitiva.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 171

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea llevar su apelación al siguiente nivel.
• Existen otros tres niveles de apelación en el proceso de apelaciones posteriores al Nivel 2 (lo que hace
un total de cinco niveles de apelación).
• Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple con los requisitos para continuar el proceso de
apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. La información sobre
cómo hacerlo está incluida en la notificación por escrito que recibió luego de su Apelación de Nivel 2.
• En la Apelación de Nivel 3 interviene un juez administrativo. La Sección 10 de este capítulo le brinda
más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 6.5
¿Qué sucede si nos solicita que le devolvamos nuestra parte de
una factura que usted ha recibido por gastos de atención médica?
Si desea solicitarnos que paguemos su atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este manual:
Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una factura que usted ha recibido por servicios
médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales puede solicitar el
reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la
documentación para el pago.
Solicitar el reembolso es solicitarnos una decisión de cobertura
Si nos envía la documentación de los gastos para los que solicita reembolso, está solicitando una decisión
de cobertura (para más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo).
Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto.
Consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios (los que están cubiertos y los que usted paga). También
evaluaremos si cumplió con todas las normas para usar su cobertura de atención médica (estas reglas se
explican en el Capítulo 3 de este manual: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).
Nuestra respuesta a su solicitud puede ser afirmativa o negativa
• Si la atención médica que pagó está cubierta y cumplió con todas las reglas, le enviaremos el pago de
nuestra parte del gasto compartido de su atención médica dentro de los 60 días calendario a partir de
la recepción de su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago directamente al
proveedor. (El hecho de enviar el pago significa que aceptamos su solicitud para una determinación de
cobertura).
• Si la atención médica no está cubierta, o si no cumplió con todas las normas, no le enviaremos el pago.
En su lugar, le enviaremos una carta que indique que no pagaremos los servicios, junto con los motivos
detallados de esta decisión. (El hecho de rechazar su solicitud significa que no aceptamos su solicitud
para una determinación de cobertura).
¿Qué sucede si nos solicita que realicemos un pago y denegamos su solicitud?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si
presenta una apelación, significa que nos solicita que modifiquemos la decisión de cobertura que realizamos
cuando denegamos su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación que describimos en la parte 5.3 de esta sección.
Consulte esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta
lo siguiente:
• Si presenta una apelación por reembolso debemos darle una respuesta dentro de los 60 días calendario
posteriores a la recepción de su apelación. (Si nos solicita que le reembolsemos atención médica que
ya recibió y pagó, no podrá solicitar una apelación rápida).
172 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Si la Organización de Evaluación Independiente revoca nuestra decisión de denegar el pago, debemos
enviarle el pago que ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si la
respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier instancia del proceso de apelaciones posterior
al Nivel 2, debemos enviarle el pago que ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60
días calendario.
SECCIÓN 7
Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación
?
¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía de los principios básicos sobre decisiones de
cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo aún, es aconsejable que la lea antes de comenzar a leer
esta sección.
Sección 7.1
Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene algún problema
para obtener un medicamento cubierto por la Parte D o si desea
que le reembolsemos un medicamento cubierto por la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de diversos medicamentos con receta.
Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para que esté cubierto, el
medicamento debe usarse según una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente
aceptada” es un uso del medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o
justificado por determinados libros de referencia. Para obtener más información sobre una indicación
médicamente aceptada, consulte la Sección 4 del Capítulo 5).
• Esta sección trata solamente sobre los medicamentos cubiertos por la Parte D. Para simplificar,
hablamos de “medicamentos” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamentos con
receta para pacientes externos” o “medicamentos de la Parte D”.
• Para más información sobre los medicamentos cubiertos por la Parte D, la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario), las reglas y las restricciones de la cobertura y la información de costos, consulte
el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos cubiertos por la Parte D)
y el Capítulo 6 (Lo que debe pagar por sus medicamentos con receta cubiertos por la Parte D).
Decisiones y apelaciones de cobertura de medicamentos cubiertos por la Parte D
Como se describe en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos
sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos de sus medicamentos.
Términos
Legales
La decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos cubiertos por la Parte D se
denomina “determinación de cobertura”.
Aquí le damos ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarnos respecto de sus medicamentos
cubiertos por la Parte D:
• Usted nos solicita una excepción, que incluye:
oo
oo
Solicitud para que le cubramos un medicamento cubierto por la Parte D que no está incluido en la
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan.
Solicitud para que eliminemos una restricción de cobertura del plan para un medicamento (como
una limitación de la cantidad de medicamento que puede recibir).
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 173

• Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto y si cumple los requisitos de cobertura. (Por
ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos [Formulario] del
plan pero requiere nuestra aprobación para estar cubierto para usted).
oo
Tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le informa que su receta no puede surtirse del modo
en que está escrita, usted recibirá una notificación por escrito en la que se le explicará cómo
comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
• Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que compró. Esto es una solicitud para
una determinación de cobertura sobre un pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tabla a
continuación como ayuda para identificar la parte que incluye información aplicable a su situación:
¿En cuál de las siguientes situaciones se encuentra?
¿Necesita un
medicamento que no se
encuentra en nuestra
Lista de Medicamentos
o necesita que anulemos
una norma o restricción
sobre un medicamento
que cubrimos?
¿Desea que cubramos
un medicamento
en nuestra Lista
de Medicamentos
y considera que
cumple con las
normas o restricciones
aplicables (por
ejemplo, la obtención
de autorización por
adelantado) para el
medicamento que
necesita?
¿Desea pedirnos que le
reembolsemos el costo
de un medicamento que
usted ya recibió y pagó?
¿Ya le informamos
que no cubriremos
o pagaremos un
medicamento del modo
que usted desea?
Puede solicitarnos
una excepción. (Es un
tipo de decisión de
cobertura).
Comience con la
Sección 7.2 de este
capítulo.
Puede solicitarnos una
decisión de cobertura.
Avance directamente a
la Sección 7.4 de este
capítulo.
Puede pedirnos un
reembolso. (Es un
tipo de decisión de
cobertura).
Avance directamente a
la Sección 7.4 de este
capítulo.
Puede presentar
una apelación. (Esto
significa que nos solicita
que reconsideremos una
decisión).
Avance directamente a
la Sección 7.5 de este
capítulo.
Sección 7.2
¿Qué es una excepción?
Si su medicamento no tiene la cobertura que usted desea, puede solicitarnos una "excepción". Una excepción
es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar que con otros tipos de decisiones de cobertura, si
denegamos su solicitud para una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando solicita una excepción, su médico u otro proveedor deberá explicar las razones médicas por las
cuales necesita que se apruebe la excepción. Luego evaluaremos su solicitud. Aquí le damos dos ejemplos de
excepciones que usted, su médico u otra persona que haga la receta pueden solicitarnos:
1. Cobertura de un medicamento cubierto por la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”).
174 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Términos
Legales
La solicitud de cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de
Medicamentos se denomina "excepción de formulario".
• Si aceptamos hacer una excepción y cubrirle un medicamento que no está incluido en la Lista de
Medicamentos, deberá pagar el monto de gastos compartidos que se aplica al Nivel 4 (Nivel de
Medicamentos de Marca No Preferidos) para los medicamentos de marca o al Nivel 2 (Nivel de
Medicamentos Genéricos No Preferidos) para los medicamentos genéricos. No puede solicitar una
excepción por el monto de copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.
2. Cómo eliminar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen normas
o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 5).
Términos
Legales
La solicitud para eliminar una restricción de cobertura de un medicamento se denomina
solicitud de "excepción de formulario".
• Las reglas y restricciones adicionales para la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:
oo
oo
oo
oo
Solicitarle el uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.
Solicitarle la autorización al plan por anticipado antes de aceptar la cobertura del medicamento
para usted. (Esto se denomina obtener “autorización previa”).
Solicitarle que pruebe un medicamento diferente antes de aceptar la cobertura del medicamento
que usted solicita. (Esto se denomina “terapia escalonada”).
Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones respecto de la cantidad del
medicamento que puede recibir.
Sección 7.3
Información importante que debe saber
sobre la solicitud de excepciones
Su médico debe decirnos las razones médicas
Su médico u otro proveedor debe presentarnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar
una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro proveedor
cuando solicite la excepción.
Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección en
particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento
alternativo puede tener la misma eficacia que el medicamento que solicita y no le causará efectos adversos ni
otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud para una excepción.
Nuestra respuesta a su solicitud puede ser afirmativa o negativa
• Si aprobamos su solicitud para una excepción, nuestra aprobación suele ser válida hasta la finalización
del año del plan. Esto puede suceder siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y
dicho medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su afección.
• Si denegamos su solicitud para una excepción, puede solicitar una evaluación de nuestra decisión
mediante una apelación. La Sección 7.5 le indica cómo presentar una apelación si denegamos
su solicitud.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 175

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Sección 7.4
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de
cobertura, incluida una excepción
Paso 1: Nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o pagos que
necesita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una
“decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si está pidiendo el
reembolso de un medicamento que usted ya compró.
Qué hacer
• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos
un fax para presentar su solicitud. Puede hacerlo usted mismo, su representante o su médico (u
otro proveedor). Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección Cómo
contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte
D. O, si está solicitándonos que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección
Dónde presentar una solicitud para que le reembolsemos el pago de nuestra parte del costo de atención
médica o un medicamento que recibió.
• Usted, su médico u otra persona que actúe en representación suya puede solicitar una decisión de
cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo darle una autorización por escrito a otra
persona para que actúe como su representante. También puede ser representado por un abogado.
• Si desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, comience por leer el Capítulo
7 de este manual: Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde por una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las
situaciones en las cuales podría ser necesario que solicite un reembolso. También le indica cómo
enviarnos la documentación necesaria para el reembolso de nuestra parte del gasto compartido de un
medicamento que usted pagó.
• Si solicita una excepción, debe presentar la “declaración respaldatoria”. Su médico u otro proveedor
debe indicarnos las razones médicas para la excepción del medicamento que está solicitando. (Esto se
denomina “declaración respaldatoria”). Su médico u otro proveedor pueden enviarnos la declaración por
fax o por correo. O bien, su médico u otro proveedor pueden llamarnos por teléfono y luego enviar una
declaración escrita por fax o por correo, de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para más
información sobre las solicitudes de excepciones.
Si su estado de salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”
Términos
Legales
Una “decisión de cobertura rápida” también se denomina “determinación de cobertura
expeditiva”.
• Cuando le informamos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” excepto que hayamos
acordado la utilización de los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le
daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico.
Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un plazo de 24 horas.
• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
oo
Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita la decisión para un medicamento
que aún no recibió. (No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si está solicitando el
reembolso de un medicamento que usted ya compró).
176 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

oo
Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si la utilización de los plazos estándar
podría causarle daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.
• Si su médico u otro proveedor nos indican que su estado de salud requiere una “decisión de cobertura
rápida”, automáticamente acordaremos tomarla.
• Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro proveedor),
decidiremos si su estado de salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.
oo
oo
oo
Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para la toma de una decisión de
cobertura rápida, lo notificaremos por carta (y utilizaremos los plazos estándar).
Esta carta le indicará que si su médico u otro proveedor solicitan la decisión de cobertura rápida,
tomaremos una decisión de cobertura rápida automáticamente.
La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de tomar
una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Esta
carta le indica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendrá una respuesta a
su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso
para decisiones de cobertura y apelaciones. (Para más información sobre el proceso para presentar
quejas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Paso 2: Evaluamos su solicitud y le damos una respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas.
oo
oo
Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si
solicita una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas posteriores a la recepción
de la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le brindaremos una respuesta más rápida
si su estado de salud lo requiere.
Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones,
en el cual su caso será evaluado por una organización independiente externa. Más adelante en esta
sección, le daremos información sobre esta organización de evaluación y le explicaremos lo que
sucede en la Apelación de Nivel 2.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o brindar la
cobertura que aceptamos proporcionar dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud
o de la declaración del médico que respalde su solicitud.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación escrita
para explicarle el motivo de nuestro rechazo.
Plazos para una decisión "estándar" de cobertura acerca de un medicamento que aún no ha recibido
• Cuando utilizamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas.
oo
oo
Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si
solicita una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción
de la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le brindaremos una respuesta más rápida
si su estado de salud lo requiere.
Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones,
en el cual su caso será evaluado por una organización independiente. Más adelante en esta sección,
le daremos información sobre esta organización de evaluación y le explicaremos lo que sucede en la
Apelación de Nivel 2.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 177

• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud...
oo
Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura que hemos aceptado
brindar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración del
médico que apoye su solicitud.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación escrita
para explicarle el motivo de nuestro rechazo.
Plazos para una decisión "estándar" de cobertura sobre el pago de un medicamento que ya compró
• Debemos brindarle una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de
su solicitud.
oo
Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones,
en el cual su caso será evaluado por una organización independiente. Más adelante en esta sección,
le daremos información sobre esta organización de evaluación y le explicaremos lo que sucede en la
Apelación de Nivel 2.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a todo o parte de su solicitud, también debemos enviarle el pago a
usted dentro de los 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación escrita
para explicarle el motivo de nuestro rechazo.
Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa a su solicitud de cobertura, usted decide si desea apelar.
• Si le damos una respuesta negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación
significa solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos, la decisión que tomamos.
Sección 7.5
Paso a paso: Cómo solicitar una Apelación de Nivel
1 (cómo solicitar la evaluación de una decisión
de cobertura tomada por nuestro plan)
Términos
Legales
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento cubierto por la
Parte D se denomina una “redeterminación” del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su estado de salud
requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
• Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro proveedor) debe contactarnos.
oo
Para obtener más información sobre cómo contactarnos por teléfono, fax, correo o personalmente
para cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y
busque la sección "Cómo contactarse con nuestro plan cuando presenta una apelación sobre sus
medicamentos con receta de la Parte D".
• Si solicita una apelación estándar, presente una solicitud por escrito.
• Si solicita una apelación rápida, puede realizar su apelación por escrito o llamarnos al número de
teléfono que figura en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo contactarnos cuando realice una apelación
sobre sus medicamentos cubiertos por la Parte D).
178 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que le enviamos
una notificación por escrito para informarle nuestra respuesta a su solicitud para una determinación
de cobertura. Si se le vence este plazo y tiene una razón aceptable para ello, le daremos más tiempo
para presentar su apelación. Algunos ejemplos de razones aceptables para el incumplimiento del
plazo podrían ser que padezca una enfermedad grave que le impida comunicarse con nosotros o
que le hayamos suministrado información incorrecta o incompleta sobre el plazo límite para solicitar
una apelación.
• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.
oo
oo
Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información respecto de su apelación. Podemos
cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.
Si lo desea, usted y su médico u otro proveedor puede brindarnos información adicional para
respaldar su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.
Términos
Legales
Una “apelación rápida” también se denomina "redeterminación expeditiva".
• Si apela una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento que aún no recibió, usted y su
médico u otro proveedor deberán decidir si necesitan una “apelación rápida”.
• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de
cobertura rápida”, los cuales se describen en la Sección 7.4 de este capítulo.
Paso 2: Nuestro plan evalúa su apelación y le damos una respuesta.
• Cuando nuestro plan evalúa su apelación, analizamos detalladamente toda la información sobre su
solicitud de cobertura. Verificamos que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su
solicitud. Podemos contactarnos con usted, su médico u otro proveedor para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas de recibir su
apelación. Le informaremos nuestra respuesta más rápidamente si su estado de salud lo requiere.
oo
Si no le damos una respuesta al cabo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones, en el cual su caso será evaluado por una Organización de Evaluación
Independiente. Más adelante en esta sección, le daremos información sobre esta organización de
evaluación y le explicaremos lo que sucede en el proceso de Apelación de Nivel 2.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud, debemos brindar la cobertura que
aceptamos proporcionar dentro de las 72 horas de la recepción de su solicitud.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación por
escrito para explicarle el motivo de nuestro rechazo y cómo puede apelar nuestra decisión.
Plazos para una apelación “estándar”
• Cuando utilizamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de los siete días calendario
posteriores a la recepción de su apelación. Le informaremos nuestra decisión en un plazo menor si aún
no recibió el medicamento y si su estado de salud lo requiere. Si considera que su estado de salud lo
requiere, debería solicitar una apelación "rápida".
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 179

oo
Si no le damos una respuesta al cabo de siete días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel
2 del proceso de apelaciones, en el cual su caso será evaluado por una Organización de Evaluación
Independiente. Más adelante en esta sección, le daremos información sobre esta organización de
evaluación y le explicaremos lo que sucede en el proceso de Apelación de Nivel 2.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a toda o parte de su solicitud...
oo
oo
Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura que acordamos brindar tan
pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de que transcurran siete días calendario a
partir de la fecha de recepción de su apelación.
Si aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que ya compró, también debemos
enviarle el pago a usted dentro de los 30 días calendario de la recepción de su solicitud
de apelación.
• Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le enviaremos una notificación por
escrito para explicarle el motivo de nuestro rechazo y cómo puede apelar nuestra decisión.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y
presentarotra apelación.
• Si denegamos su apelación, puede optar por aceptar esta decisión o realizar otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que pasará al proceso de Apelación de Nivel 2 (consulte la
información que se incluye a continuación).
Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si denegamos su apelación, puede optar por aceptar esta decisión o realizar otra apelación. Si decide avanzar
a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Evaluación Independiente evalúa la decisión que tomamos
cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
ser modificada.
Términos
Legales
El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. También se la denomina “IRE”.
Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, debe contactarse con la Organización de Evaluación
Independiente y solicitar una evaluación de su caso.
• Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluirá
instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Evaluación
Independiente. Estas instrucciones le indicarán cómo presentar una Apelación de Nivel 2, los plazos
que debe respetar y cómo puede contactarse con la organización de evaluación.
• Cuando presente una apelación ante la Organización de Evaluación Independiente, le enviaremos
la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina
“documentación de su caso”. Tiene derecho a recibir una copia de la documentación de su caso.
Podemos cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.
• Tiene derecho a brindarle información adicional a la Organización de Evaluación Independiente para
respaldar su apelación.
180 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente evalúa su apelación y le da una respuesta.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una entidad del gobierno. Esta
organización es una empresa contratada por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre los
beneficios de medicamentos cubiertos por la Parte D que ofrecemos.
• Los evaluadores de la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la
información de su apelación. La organización le notificará por escrito su decisión y le explicará las
razones pertinentes.
Plazos para una apelación “rápida” en el Nivel 2
• Si su estado de salud lo requiere, solicite a la Organización de Evaluación Independiente una
“apelación rápida”.
• Si la organización de evaluación acepta su solicitud de “apelación rápida”, la organización de
evaluación debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la
recepción de su solicitud de apelación.
• Si la Organización de Evaluación Independiente le da una respuesta afirmativa a toda o parte de su
solicitud, debemos brindarle cobertura del medicamento que fue aprobado por la organización de
evaluación dentro de las 24 horas de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Plazos para una apelación “estándar” en el Nivel 2
• Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de evaluación debe brindarle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los siete días calendario posteriores a la recepción de
su apelación.
• Si la Organización de Evaluación Independiente le da una respuesta afirmativa a todo o parte de lo
que solicita
oo
oo
Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos
brindarle la cobertura de un medicamento que fue aprobada por la organización de evaluación
dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización de evaluación.
Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud de reembolso de un
medicamento que usted ya compró, también debemos enviarle el pago a usted dentro de los 30
días calendario posteriores a la recepción de la decisión de la organización de evaluación.
¿Qué sucede si la organización de evaluación deniega su apelación?
Si esta organización deniega su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión
de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “denegar su apelación”).
Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, existe un requisito de valor en dólares mínimo de la
cobertura del medicamento que solicita. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es inferior a ese
mínimo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva. La notificación que reciba de
la Organización de Evaluación Independiente le indicará el valor en dólares que debe estar en disputa para que
continúe el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si el monto en dólares de la cobertura que solicita cumple con el requisito, usted decide si
desea continuar con su apelación.
• Existen otros tres niveles de apelación en el proceso de apelaciones posteriores al Nivel 2 (lo que hace
un total de cinco niveles de apelación).
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 181

• Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple con los requisitos para continuar el proceso de
apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si decide presentar
una tercera apelación, recibirá la información sobre cómo hacerla en una notificación por escrito luego
de su segunda apelación.
• En la Apelación de Nivel 3 interviene un juez administrativo. La Sección 10 de este capítulo le brinda
más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos cobertura para una
hospitalización más prolongada si considera que
su médico le da de alta demasiado pronto
Cuando es admitido en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que
sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra
cobertura para su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de
este manual: Tabla de Beneficios (los que están cubiertos y los que usted paga).
Durante su hospitalización, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para
cuando sea dado de alta. También le ayudarán a coordinar la atención que pueda necesitar tras ser dado
de alta.
• El día que es dado de alta del hospital se denomina “fecha de alta”. La cobertura de su hospitalización
por parte de nuestro plan finaliza en esa fecha.
• Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se la comunicarán.
• Si considera que le solicitan que abandone el hospital demasiado pronto, puede solicitar una
hospitalización más prolongada y su solicitud será evaluada. Esta sección le indica cómo hacerlo.
Sección 8.1
Durante su hospitalización, recibirá una notificación
escrita de Medicare que le informará sus derechos
Durante su hospitalización, recibirá una notificación por escrito titulada Un mensaje importante de Medicare
sobre sus derechos. Toda persona que tenga Medicare recibirá una copia de esta notificación cuando ingrese
a un hospital. Una persona del hospital (por ejemplo, un asistente social o una enfermera) debe darle esta
notificación dentro de los dos días posteriores a su admisión en el hospital. Si no recibe la notificación,
pídasela a cualquier empleado del hospital. Para recibir ayuda, puede comunicarse con Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). También puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
1. Lea esta notificación detenidamente y haga preguntas si no entiende algo. Esta notificación le indica
sus derechos como paciente del hospital, que incluyen:
oo
oo
oo
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización,
según una orden de su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son esos servicios, quién
pagará por ellos y dónde puede recibirlos.
Su derecho a participar en las decisiones relacionadas con su hospitalización y a saber quién
pagará por ella.
Dónde denunciar cualquier preocupación sobre la calidad de su atención hospitalaria.
182 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

oo
Su derecho a apelar una decisión de alta si piensa que le dieron de alta del hospital
demasiado pronto.
Términos
Legales
La notificación por escrito de Medicare le indica cómo puede “solicitar una evaluación
inmediata”. La solicitud de una evaluación inmediata es una manera legal y formal de
solicitar una extensión de su fecha de alta para que cubramos su atención hospitalaria
por más tiempo. (La Sección 8.2 a continuación le explica cómo solicitar una evaluación
inmediata).
2. Debe firmar esta notificación por escrito para dar fe de que la ha recibido y que entiende sus derechos.
oo
oo
Esta notificación debe ser firmada por usted o por otra persona que actúe en representación suya.
(La Sección 5 de este capítulo le indica cómo darle una autorización escrita a otra persona, para
que actúe como su representante).
La firma de esta notificación solamente indica que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. La notificación no le indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le
indicarán su fecha de alta). La firma de esta notificación no implica que esté de acuerdo con la
fecha de alta.
3. Guarde su copia de esta notificación firmada para tener a mano la información sobre cómo presentar
una apelación (o cómo denunciar una preocupación sobre la calidad de la atención médica) en caso de
que la necesite.
oo
oo
Si firma la notificación más de 2 días antes de que finalice su hospitalización, recibirá una nueva
copia antes de su fecha de alta programada.
Para leer una copia de esta notificación por anticipado, puede llamar a Servicios para Miembros
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual) o al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY
deben comunicarse al 1-877-486-2048. También puede leer la notificación en línea en
http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 8.2
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel
1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados por un período más
prolongado, deberá usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, debe
comprender lo que debe hacer y cuáles son los plazos.
• Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso
de apelaciones.
• Respete los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se
aplican para lo que debe hacer.
• Solicite ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
O llame al Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico, una organización gubernamental que
brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante la Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad evalúa su apelación. Verifica que su
fecha de alta programada sea médicamente apropiada.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 183

Paso 1: Contáctese con la Organización de Mejora de la Calidad de su estado y solicite una “evaluación
rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar con rapidez.
Términos
Legales
Una "evaluación rápida" también se denomina "evaluación inmediata".
¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad?
• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud contratados por el gobierno
federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta organización es financiada por Medicare
para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica a las personas con Medicare. Esto
incluye la evaluación de las fechas de alta hospitalaria de las personas con Medicare.
¿Cómo puede contactarse con esta organización?
• La notificación por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le
indica cómo contactarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de
teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este
manual).
Actúe con rapidez:
• Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad antes de
dejar el hospital y antes de su fecha de alta programada. (Su “fecha de alta programada” es la fecha
que se ha establecido para que deje el hospital).
oo
oo
Si cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin pagar
por ello mientras espera la decisión de la Organización de Mejora de la Calidad.
Si no respeta este plazo y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta
programada, es probable que tenga que pagar todos los costos de atención hospitalaria que reciba
después de su fecha de alta programada.
• Si se le venció el plazo para contactarse con la Organización de Mejora de la Calidad para hacer su
apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para más información sobre esta
forma de presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.
Solicite una “evaluación rápida”:
• Debe solicitar una “evaluación rápida” de su alta a la Organización de Mejora de la Calidad. Solicitar
una “evaluación rápida” significa que le solicita a la organización que use los plazos “rápidos” para la
apelación en lugar de usar los plazos estándar.
Términos
Legales
Una “evaluación rápida” también se denomina “evaluación inmediata” o “evaluación
expeditiva”.
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
• Los profesionales de la salud de la Organización de Mejora de la Calidad (para abreviar, los llamamos
“los evaluadores”) le consultarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual considera que
la cobertura de los servicios debe continuar. No es necesario que lo prepare por escrito, pero puede
hacerlo si lo desea.
184 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Los evaluadores también examinarán su información médica, hablarán con su médico y evaluarán la
información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado.
• A las 12 p. m. del día posterior a la fecha en que los evaluadores informaron a nuestro plan sobre su
apelación, también recibirá una notificación por escrito que le indicará su fecha de alta programada
y le explicará en detalle los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros consideramos
correcto (médicamente apropiado) que sea dado de alta en esa fecha.
Términos
Legales
Esta explicación escrita se denomina “Notificación Detallada sobre el Alta”. Puede obtener
una muestra de esta notificación llamando a Servicios para Miembros (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual) o al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. (Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048). O bien, puede ver un modelo de esta notificación en
línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
Paso 3: Dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de toda la información necesaria, la
Organización de Mejora de la Calidad responderá a su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
• Si la organización le da una respuesta afirmativa a su apelación, deberemos continuar brindándole
los servicios hospitalarios cubiertos para pacientes internados durante el tiempo que sea
médicamente necesario.
• Deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde).
Asimismo, pueden existir limitaciones respecto de sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el
Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
• Si la organización de evaluación le da una respuesta negativa a su apelación, significa que nuestra
fecha de alta programada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura de los servicios
hospitalarios para pacientes internados finalizará a las 12 p. m. del día posterior a la recepción de la
respuesta a su apelación de parte de la Organización de Mejora de la Calidad.
• Si la organización de evaluación le da una respuesta negativa a su apelación y usted decide
permanecer en el hospital, es probable que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que
reciba después de las 12 p. m. del día posterior a la recepción de la respuesta a su apelación por parte
de la Organización de Mejora de la Calidad.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer
otra apelación.
• Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece en el hospital
después de su fecha de alta programada, puede presentar otra apelación. Si presenta otra apelación,
significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 185

Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel
2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece en el hospital después
de su fecha de alta programada, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel
2, usted le solicita a la Organización de Mejora de la Calidad que vuelva a evaluar la decisión que tomó en
su primera apelación. Si denegamos su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de la
atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta programada.
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1: Usted se contacta con la Organización de Mejora de la Calidad nuevamente y solicita
otra evaluación.
• Debe solicitar esta evaluación dentro de los 60 días calendario posteriores al día en el que la
Organización de Mejora de la Calidad le dio una respuesta negativa a su Apelación de Nivel 1. Puede
solicitar esta evaluación solamente si permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó su
cobertura de atención médica.
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad evalúa nuevamente su situación.
• Los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad analizarán detalladamente toda la
información de su apelación por segunda vez.
Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad
decidirán sobre su apelación y le informarán su decisión.
Si la organización de evaluación le da una respuesta afirmativa:
• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención hospitalaria que recibió desde las 12
p. m. del día posterior a la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización de
Mejora de la Calidad. Debemos continuar brindándole cobertura para su atención hospitalaria para
pacientes internados durante el tiempo que sea médicamente necesario.
• Debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la cobertura.
Si la organización de evaluación le da una respuesta negativa:
• Significa que está de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación de Nivel 1 y no
la modificarán.
• La notificación que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso
de evaluación. Le dará información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, en el cual
interviene un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir con su apelación hasta el Nivel 3.
• Existen otros tres niveles de apelación en el proceso de apelaciones posteriores al Nivel 2 (lo que hace
un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de evaluación deniega su Apelación de Nivel
2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su
apelación es evaluada por un juez.
• La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
186 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Sección 8.4
¿Qué sucede si se le vence el plazo para
presentar su Apelación de Nivel 1?
Otra opción es presentar una apelación ante nosotros
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, debe contactarse rápidamente con la Organización de
Mejora de la Calidad para iniciar la primera apelación de su alta hospitalaria. (Por “rápidamente” se entiende
antes de dejar el hospital y antes de su fecha de alta programada). Si se le vence el plazo para contactarse con
esta organización, tiene otra forma de presentar su apelación.
Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, puede presentar una
apelación ante nosotros, solicitando una “evaluación rápida”. Una evaluación rápida es una apelación que
utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
Términos
Legales
Una evaluación “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina "apelación
expeditiva".
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”.
• Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nuestro plan, consulte el Capítulo 2,
Sección 1, y busque la sección titulada: Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una
apelación sobre su atención médica.
• Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos solicita que le demos una
respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.
Paso 2: Realizamos una evaluación “rápida” de su fecha de alta programada para verificar que haya sido
médicamente apropiada.
• Durante esta evaluación, examinamos toda la información sobre su hospitalización. Verificamos que su
fecha de alta programada haya sido médicamente apropiada. Verificamos si la decisión sobre la fecha
en la que debe dejar el hospital fue justa y si cumplió con todas las normas.
• En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para dar una
respuesta a esta evaluación.
Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud de “evaluación
rápida” (“apelación rápida”).
• Si le damos una respuesta afirmativa a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con
usted en que necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y le seguiremos brindando
los servicios hospitalarios cubiertos para pacientes internados durante el tiempo que sea médicamente
necesario. También significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención
que recibió desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su
parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la cobertura).
• Si denegamos su apelación rápida, significa que consideramos que su fecha de alta programada era
médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados
finalizará el día en que finaliza la cobertura.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 187

oo
Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, deberá pagar el costo total
de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta programada.
Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones.
• Para asegurarnos de haber cumplido con todas las normas al rechazar su apelación rápida, debemos
enviar su apelación a la “Organización de Evaluación Independiente”.En este caso, significa que su
caso pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso
de apelaciones. En el Nivel 2 de apelación, la Organización de Evaluación Independiente evalúa la decisión
que tomamos cuando rechazamos su primera "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que
tomamos debe ser modificada.
Términos
Legales
El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. También se la denomina “IRE”.
Paso 1: Enviaremos su caso a la Organización de Evaluación Independiente automáticamente.
Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Evaluación Independiente
dentro de las 24 horas posteriores a la notificación de denegación de su primera apelación. (Si considera que
no cumplimos con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente
del proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo explica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente realiza una “evaluación rápida” de su apelación.
Los evaluadores le darán una respuesta dentro de las 72 horas.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una entidad del gobierno. Esta
organización es una empresa seleccionada por Medicare para que se desempeñe como Organización de
Evaluación Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
• Los evaluadores de la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la
información de la apelación de su alta hospitalaria.
• Si esta organización le da una respuesta afirmativa a su apelación, deberemos reembolsarle (devolverle)
nuestra parte de los costos de atención hospitalaria que ha recibido desde su fecha de alta programada.
También debemos continuar la cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados
durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos.
Si existen limitaciones de cobertura, estas podrían limitar el monto del reembolso o el tiempo que
podríamos continuar cubriendo sus servicios.
• Si esta organización le da una respuesta negativa a su apelación, significa que está de acuerdo con
nosotros en que su fecha de alta programada era médicamente apropiada.
oo
La notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente le indicará por escrito lo
que puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le dará información sobre cómo
pasar a una Apelación de Nivel 3, en la cual interviene un juez.
188 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente deniega su apelación, usted decide si desea
continuar con su apelación.
• Existen otros tres niveles de apelación en el proceso de apelaciones posteriores al Nivel 2 (lo que hace
un total de cinco niveles de apelación). Si los evaluadores deniegan su Apelación de Nivel 2, puede
optar por aceptar esta decisión o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.
• La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
SECCIÓN 9
Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura
para ciertos servicios médicos si cree que su
cobertura terminará demasiado pronto.
Sección 9.1
Esta sección habla sobre tres servicios únicamente: Servicios de
atención domiciliaria, en un centro de enfermería especializada
y en un Centro de Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF)
Esta sección trata los siguientes tipos de atención únicamente:
• Servicios de atención domiciliaria que está recibiendo.
• Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente de un centro de enfermería
especializada. (Si desea conocer los requisitos para que un establecimiento sea considerado un “centro
de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).
• Servicios de rehabilitación que está recibiendo como paciente externo en un Centro Integral de
Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa
que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando
de una operación seria. (Para obtener más información sobre este tipo de centros, consulte el Capítulo
12, Definiciones de términos importantes).
Cuando recibe este tipo de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese
tipo de atención durante el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para
más información sobre sus servicios cubiertos, incluso su parte del gasto compartido y las limitaciones a la
cobertura que puedan aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (los que están
cubiertos y los que usted paga).
Si decidimos suspender su cobertura para alguno de estos tres tipos de atención, debemos notificarlo con
anticipación. Cuando finalice su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar la parte del gasto compartido
que nos corresponde para esa atención.
Si considera que finalizamos la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.
Sección 9.2
Le avisaremos con anticipación la fecha
de finalización de su cobertura
1. Recibirá una notificación por escrito. La agencia o establecimiento que le está brindado atención,
le enviará una notificación al menos dos días antes de que nuestro plan finalice su cobertura de
la atención.
oo
La notificación por escrito le indicará la fecha en que dejaremos de cubrir su atención.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 189

oo
Esta notificación por escrito le indica lo que puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que
cambie esta decisión sobre la fecha de finalización de su cobertura para que continúe brindándole
cobertura por más tiempo.
Términos
Legales
Durante la explicación de lo que puede hacer, la notificación por escrito le informa cómo
puede solicitar una “apelación acelerada”. La solicitud de una apelación acelerada es una
manera legal y formal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura sobre la
finalización de la cobertura de su atención. (La Sección 9.3 a continuación le indica cómo
solicitar una apelación acelerada).
Términos
Legales
Esta notificación por escrito se denomina "Notificación de No Cobertura de Medicare".
Puede obtener una muestra llamando a Servicios para Miembros (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual) o al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY
deben comunicarse al 1-877-486-2048). O puede obtener una copia en línea en http://
www.cms.hhs.gov/BNI/.
2. Debe firmar la notificación por escrito para dar fe de que la recibió.
• Esta notificación debe ser firmada por usted o por otra persona que actúe en representación suya.
(La Sección 5 le indica cómo darle una autorización escrita a otra persona, para que actúe como su
representante).
• La firma de esta notificación sólo indica que usted ha recibido la información sobre la finalización de
su cobertura. La firma de esta notificación no significa que esté de acuerdo con la decisión del plan de
finalizar la cobertura de su atención.
Sección 9.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo
Si desea solicitarnos que cubramos su atención por más tiempo, deberá usar el proceso de apelaciones para
hacer esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender lo que debe hacer y cuáles son los plazos.
• Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso
de apelaciones.
• Respete los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se
aplican para lo que debe hacer. Nuestro plan también debe respetar algunos plazos. (Si considera
que no cumplimos con nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 11 de este manual le
explica cómo presentar una queja)
• Solicite ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
190 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

O llame al Programa de Asistencia Estatal sobre Seguro Médico, una organización gubernamental que
brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad evalúa y decide si la decisión
que tomó nuestro plan debe ser modificada.
Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: contáctese con la Organización de Mejora de la Calidad en su
estado y solicite una evaluación. Debe actuar con rapidez.
¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad?
• Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de la salud contratados por el gobierno
federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Los expertos verifican la calidad de la atención
médica que reciben las personas con Medicare y evalúan las decisiones del plan sobre el momento de
finalización de cobertura de ciertos tipos de atención médica.
¿Cómo puede contactarse con esta organización?
• La notificación por escrito que recibió le indica cómo contactarse con esta organización. (O busque el
nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado
en el Capítulo 2, Sección 4, de este manual).
¿Qué debe solicitar?
• Solicite a esta organización que realice una evaluación independiente para determinar si es
médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.
Su plazo para contactarse con esta organización.
• Debe comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para iniciar su apelación antes de
las 12 p. m. del día posterior a la fecha en que recibió la notificación por escrito de la fecha de
finalización de cobertura de su atención.
• Si se le venció el plazo para contactarse con la Organización de Mejora de la Calidad para hacer su
apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para más información sobre esta
forma de presentar su apelación, consulte la Sección 9.5.
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
• Los profesionales de la salud de la Organización de Mejora de la Calidad (para abreviar, los llamamos
“los evaluadores”) le consultarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual considera que
la cobertura de los servicios debe continuar. No es necesario que lo prepare por escrito, pero puede
hacerlo si lo desea.
• La organización de evaluación también examinará su información médica, hablará con su médico y
evaluará la información que le proporcione nuestro plan.
• Al final del día en que los evaluadores nos informen sobre su apelación, también recibirá una
notificación por escrito de nuestra parte en la que le explicaremos en detalle los motivos de finalización
de nuestra cobertura para sus servicios.
Términos
Legales
Esta notificación explicativa se denomina “Explicación Detallada de No Cobertura”.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 191

Paso 3: Dentro de las 24 horas posteriores a la obtención de toda la información necesaria, los
evaluadores le informarán su decisión.
¿Qué sucede si los evaluadores aceptan su apelación?
• Si los evaluadores aprueban la apelación, deberemos continuar brindándole los servicios cubiertos
durante el tiempo que sea médicamente necesario.
• Deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde).
Asimismo, pueden existir limitaciones respecto de sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de
este manual).
¿Qué sucede si los evaluadores deniegan su apelación?
• Si los evaluadores le dan una respuesta negativa a su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que
le informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.
• Si decide continuar recibiendo los servicios de atención domiciliaria, centro de enfermería
especializada o Centro de rehabilitación para pacientes externos (CORF) después de la fecha en que
finaliza su cobertura, deberá pagar el costo total de dicha atención.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer
otra apelación.
• Esta primera apelación es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los evaluadores dan una
respuesta negativa a su Apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo atención después de
la finalización de su cobertura para la misma, puede presentar otra apelación.
• Si presenta otra apelación, significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 9.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo
Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación y usted decide continuar recibiendo la
atención una vez finalizada la cobertura, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación
de Nivel 2, usted le solicita a la Organización de Mejora de la Calidad que vuelva a evaluar la decisión que
tomó en su primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo
total de los servicios de atención domiciliaria, un centro de enfermería especializada o del Centro Integral de
Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF) que haya recibido después de la fecha en que le informamos
que su cobertura finalizaría.
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1: Usted se contacta con la Organización de Mejora de la Calidad nuevamente y solicita
otra evaluación.
• Debe solicitar esta evaluación dentro de los 60 días posteriores al día en que la Organización de
Mejora de la Calidad le haya dado una respuesta negativa a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar
esta evaluación sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que finalizó su cobertura
de atención.
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad evalúa nuevamente su situación.
• Los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad analizarán detalladamente toda la
información de su apelación por segunda vez.
192 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Paso 3: Dentro de los 14 días, los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad decidirán
sobre su apelación y le informarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de evaluación le da una respuesta afirmativa a su apelación?
• Deberemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que
le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar brindándole cobertura para su atención
durante el tiempo que sea médicamente necesario.
• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la cobertura.
¿Qué sucede si la organización de evaluación le da una respuesta negativa?
• Significa que está de acuerdo con la decisión que tomamos en su Apelación de Nivel 1 y no
la modificará.
• La notificación que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso
de evaluación. Le dará información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, en el cual
interviene un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir con su apelación.
• Existen otros tres niveles de apelación posteriores al Nivel 2, lo que hace un total de cinco niveles de
apelación. Si los evaluadores rechazan su Apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o
pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es evaluada por un juez.
• La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
Sección 9.5
¿Qué sucede si se le vence el plazo para
presentar su Apelación de Nivel 1?
Otra opción es presentar una apelación ante nosotros
Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, debe contactarse rápidamente con la Organización de
Mejora de la Calidad para iniciar la primera apelación de su alta hospitalaria (en un plazo de 24 ó 48 horas
como máximo). Si se le vence el plazo para contactarse con esta organización, tiene otra forma de presentar
su apelación. Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación
son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, puede presentar una
apelación ante nosotros, solicitando una “evaluación rápida”. Una evaluación rápida es una apelación que
utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
Estos son los pasos para presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1:
Términos
Legales
Una evaluación “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina "apelación
expeditiva".
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”.
• Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y
busque la sección titulada: Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre su
atención médica.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 193

• Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos solicita que le demos una
respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.
Paso 2: Realizamos una evaluación “rápida” de nuestra decisión acerca de la fecha de finalización de la
cobertura de sus servicios.
• Durante esta evaluación, examinamos nuevamente toda la información sobre su caso. Verificamos si
nuestra decisión cumplió con todas las normas aplicables al establecer la fecha de finalización de
cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.
• Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta
evaluación. (Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una “evaluación rápida”,
podemos decidir si estamos de acuerdo con su solicitud. Pero en esta situación las normas nos exigen
que le demos una respuesta rápida si usted lo solicita).
Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud de “evaluación
rápida” (“apelación rápida”).
• Si le damos una respuesta afirmativa a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted
en que necesita recibir los servicios por más tiempo y le seguiremos brindando los servicios cubiertos
durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que aceptamos reembolsarle
nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que le informamos que
finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la
cobertura).
• Si le damos una respuesta negativa a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le
informamos y no pagaremos los servicios después de esa fecha. Dejaremos de pagar nuestra parte de
los costos de esta atención.
• Si continuó recibiendo los servicios de atención domiciliaria, en un centro de enfermería especializada
o en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF) después de la fecha en que
le informamos que su cobertura finalizaría, deberá pagar el costo total de dicha atención.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones.
• Para asegurarnos de haber cumplido con todas las normas al rechazar su apelación rápida, debemos
enviar su apelación a la “Organización de Evaluación Independiente”.En este caso, significa que su
caso pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso
de apelaciones. En el Nivel 2 de apelación, la Organización de Evaluación Independiente evalúa la decisión
que tomamos cuando rechazamos su primera "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que
tomamos debe ser modificada.
Términos
Legales
El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. También se la denomina “IRE”.
Paso 1: Enviaremos su caso a la Organización de Evaluación Independiente automáticamente.
• Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Evaluación
Independiente dentro de las 24 horas posteriores a la notificación de denegación de su primera
apelación. (Si considera que no cumplimos con este plazo o con otros plazos, puede presentar una
194 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo
explica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente realiza una “evaluación rápida” de su apelación.
Los evaluadores le darán una respuesta dentro de las 72 horas.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por
Medicare.Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental.
Esta organización es una empresa seleccionada por Medicare para que se desempeñe como
Organización de Evaluación Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
• Los evaluadores de la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la
información de su apelación.
• Si esta organización le da una respuesta afirmativa a su apelación, deberemos reembolsarle (devolverle)
nuestra parte de los costos de atención que haya recibido desde la fecha en que le informamos que
finalizaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo su atención médica durante el tiempo
que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones
de cobertura, estas podrían limitar el monto del reembolso o el tiempo que podríamos continuar
cubriendo sus servicios.
• Si esta organización le da una respuesta negativa a su apelación, significa que está de acuerdo con la
decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y que no modificará esa decisión.
oo
La notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente le indicará por escrito lo
que puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le dará información sobre cómo
pasar a una Apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente deniega su apelación, usted decide si desea
continuar con su apelación.
• Existen otros tres niveles de apelación posteriores al Nivel 2, lo que hace un total de cinco niveles de
apelación. Si los evaluadores le dan una respuesta negativa a su Apelación de Nivel 2, puede optar
por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es
evaluada por un juez.
• La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
SECCIÓN 10
Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y siguientes niveles
Sección 10.1
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de
Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el que ha presentado una apelación alcanza el costo
mínimo requerido, podrá continuar apelando en los niveles posteriores. Si el valor en dólares es inferior al
mínimo requerido, no puede continuar con el proceso de apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente
alto, la respuesta escrita a su Apelación de Nivel 2 le explicará cómo contactarse y cómo solicitar una
Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, el procedimiento en los últimos tres niveles de
apelación es similar. A continuación, le indicamos quién evalúa su apelación en cada uno de estos niveles.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 195

Apelación
de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y le dará una
respuesta. Este juez se denomina “Juez Administrativo”.
• Si el Juez Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelaciones puede finalizar o no:
decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de la decisión en el Nivel 2
(Organización de Evaluación Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea
favorable para usted.
oo
Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60
días posteriores a la recepción de la decisión del juez.
oo
Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4
junto con los documentos que correspondan. Es posible que esperemos la decisión de la Apelación
de Nivel 4 antes de autorizar o brindarle el servicio en disputa.
• Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelaciones puede finalizar
o no.
oo
oo
Si usted decide aceptar esta decisión de rechazar su apelación, se da por finalizado el proceso
de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de evaluación.
Si el Juez Administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará lo que debe
hacer si decide continuar con su apelación.
Apelación
de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare evaluará su apelación y le dará una respuesta. El
Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
• Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de
evaluar una decisión favorable en una Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede finalizar
o no: decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de la decisión en el Nivel 2
(Organización de Evaluación Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea
favorable para usted.
oo
Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60
días posteriores a que recibamos la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.
oo
Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.
• Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su solicitud de
evaluación, el proceso de apelaciones puede finalizar o no.
oo
oo
Si usted decide aceptar esta decisión de rechazar su apelación, se da por finalizado el proceso
de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, tal vez pueda pasar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si
el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará
si las normas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si la normas le permiten continuar con
el proceso de apelaciones, la notificación por escrito le indicará a quién contactar y qué hacer si
desea continuar con su apelación.
196 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Apelación
de Nivel 5
Un juez del Tribunal Federal de Distrito evaluará su apelación.
• Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 10.2
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones
de medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de
Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del medicamento por el que ha presentado una apelación supera el costo mínimo
requerido, podrá continuar apelando en los niveles posteriores. Si el valor en dólares es inferior al mínimo
requerido, no puede continuar con el proceso de apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto,
la respuesta escrita a su Apelación de Nivel 2 le explicará cómo contactarse y cómo solicitar una Apelación de
Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, el procedimiento en los últimos tres niveles de
apelación es similar. A continuación, le indicamos quién evalúa su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación
de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y le dará una respuesta.
Este juez se denomina “Juez Administrativo”.
• Si la respuesta es afirmativa, finaliza el proceso de apelaciones. Lo que solicitó en la apelación ha
sido autorizado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que haya aprobado el Juez
Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones expeditivas) o efectuar el pago
en un plazo máximo de 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión.
• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede finalizar o no.
oo
oo
Si usted decide aceptar esta decisión de rechazar su apelación, se da por finalizado el proceso
de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de evaluación.
Si el Juez Administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará lo que debe
hacer si decide continuar con su apelación.
Apelación
de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare evaluará su apelación y le dará una respuesta. El
Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
• Si la respuesta es afirmativa, finaliza el proceso de apelaciones. Lo que solicitó en la apelación ha sido
autorizado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que haya aprobado el Consejo
de Apelaciones de Medicare en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones expeditivas) o
efectuar el pago en un plazo máximo de 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión.
• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede finalizar o no.
oo
Si usted decide aceptar esta decisión de rechazar su apelación, se da por finalizado el proceso
de apelaciones.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 197

oo
Si no desea aceptar la decisión, tal vez pueda pasar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si
el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará
si las normas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si la normas le permiten continuar con
el proceso de apelaciones, la notificación por escrito le indicará a quién contactar y qué hacer si
desea continuar con su apelación.
Apelación
de Nivel 5
Un juez del Tribunal Federal de Distrito evaluará su apelación.
• Esta es la última etapa del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 11
Cómo presentar una queja sobre la calidad de la
atención médica, el tiempo de espera, el servicio
al cliente o cualquier otra cuestión
?
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos, esta sección
no está destinada a usted. En cambio, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones. Consulte la Sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipo de problemas son tratados por
medio del proceso de quejas?
Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos
tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención médica, los
tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Aquí le damos algunos ejemplos de los tipos de
problemas que son manejados por el proceso de quejas.
198 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Si tiene alguno de estos tipos de
problemas, puede "presentar una queja"
Calidad de su atención médica
• ¿No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió (incluso la atención hospitalaria)?
Respeto a su privacidad
• ¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted
que cree que debería ser confidencial?
Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas
• ¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted?
• ¿No está satisfecho con el trato que recibió de nuestros Servicios para Miembros?
• ¿Siente que lo están alentando a abandonar el plan?
Tiempos de espera
• ¿Está teniendo problemas para obtener una cita o tiene que esperar demasiado tiempo
para obtenerla?
• ¿Ha tenido que esperar demasiado tiempo para ver a un médico, farmacéutico u otro profesional de
la salud? ¿O para ser atendido por nuestros Servicios para Miembros u otro personal del plan?
oo
Los ejemplos incluyen la espera excesiva en el teléfono, en la sala de esperas, en el consultorio
o para obtener una receta.
Limpieza
• ¿No está satisfecho con la limpieza o las condiciones de una clínica, hospital o consultorio?
Información que obtiene de nosotros
• ¿Considera que no le hemos enviado alguna notificación que debimos enviarle?
• ¿Considera que la información por escrito que le hemos dado es difícil de entender?
La próxima página ofrece más ejemplos de posibles motivos para presentar una queja
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 199

Posibles quejas
(continuación)
Todos estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones respecto de las
decisiones sobre la cobertura y las apelaciones
El proceso para solicitar una decisión sobre la cobertura y para presentar una apelación se explica en
las Secciones 4 a 10 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, debe usar este
proceso y no el proceso de quejas.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o presentado una apelación y considera que
no le respondemos lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud.
Los siguientes son algunos ejemplos:
• Si nos solicitó que le demos una “decisión de cobertura rápida” o una "apelación rápida" y nosotros
nos negamos a hacerlo, puede presentar una queja.
• Si considera que no cumplimos con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta
a su apelación, puede presentar una queja.
• Cuando una decisión de cobertura que realizamos es evaluada y se nos ordena que cubramos o
le reembolsemos el pago de ciertos servicios médicos o medicamentos, debemos respetar ciertos
plazos. Si considera que no cumplimos con esos plazos, puede presentar una queja.
• Cuando no le damos una respuesta a tiempo, debemos enviar su caso a la Organización de
Evaluación Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.
Sección 11.2
El nombre formal para “presentar una queja”
es “presentar una reclamación”
• En esta sección se habla de “queja” que también se denomina “reclamación”.
Términos
Legales
• Otro término para “realizar una queja” es “presentar una reclamación”.
• Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “usar el proceso para presentar
una reclamación”.
Sección 11.3
Paso a paso: Cómo presentar una queja
Paso 1: Contáctese con nosotros a la brevedad, ya sea por teléfono o por escrito.
• En general, el primer paso consiste en llamar a Servicios para Miembros. Si hay algo que debe hacer,
Servicios para miembros se lo hará saber. Llame al 1-866-722-6725 (usuarios de TTY únicamente:
711), de 7 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
• Si no desea llamar (o si llamó y no está satisfecho), puede realizar su queja por escrito y enviarla a
nuestro plan. Si presenta su queja por escrito, le responderemos por escrito.
200 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

¿Quién puede presentar una reclamación?
Como miembro de SCAN usted puede presentar una reclamación por sí mismo, o asignar a alguien para
que lo haga por usted. La persona que designe será su representante autorizado. Si desea que un amigo,
familiar, médico, proveedor o cualquier otra persona sea su representante, llame a Servicios para Miembros
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual) y solicite el formulario de
"Designación de Representante". (Este formulario también está disponible en el sitio web de Medicare, http://
www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf, o en nuestro sitio web http://www.scanhealthplan.com/
article/currentmembers/appointmentofrepresentative/name.html). El formulario autoriza a esa persona a actuar
en su nombre. Debe ser firmado por usted y por la persona que desea que actúe en representación suya. Debe
entregarnos una copia del formulario firmado.
Cómo completar una reclamación en el Plan
Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al plan para consultar sobre las Reclamaciones de
la Parte C (para quejas acerca de los servicios y la atención médica de la Parte C) o las Reclamaciones de la
Parte D (para quejas acerca de los medicamentos de la Parte D). Los números de teléfono se encuentran en el
Capítulo 2, SECCIÓN 1, Contactos de SCAN Connections o SCAN Connections at Home (Cómo comunicarse
con nosotros, incluso cómo contactarse con Servicios para Miembros en el plan) de este manual. Intentaremos
resolver su queja por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito, presente una reclamación por escrito, o
bien, si su queja está relacionada con la calidad de la atención médica, le responderemos por escrito. Si no
podemos resolver su reclamación por teléfono, tenemos un procedimiento formal para evaluar reclamaciones.
Esto se llama proceso de reclamaciones.
Puede presentar su reclamación en forma escrita u oral. Para presentar una reclamación por escrito, envíela a
la dirección indicada en el Capítulo 2, SECCIÓN 1, Contactos de SCAN Connections o SCAN Connections at
Home (Cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo contactarse con Servicios para Miembros del plan).
La reclamación debe presentarse dentro de los 60 días posteriores al evento o incidente. Debemos resolver
su reclamación tan pronto como lo requiera su caso según su estado de salud, pero antes de los 30 días
posteriores a la recepción de su reclamación. Podemos extender el plazo hasta 14 días si solicita una
extensión o si justificamos la necesidad de obtener información adicional y la demora es para su beneficio. Si
rechazamos su reclamación en forma total o parcial, nuestra decisión escrita explicará por qué la rechazamos y
le informaremos acerca de las opciones de resolución de disputas que pueda tener a disposición.
Ya sea por teléfono o por escrito, debe contactarse con Servicios para Miembros inmediatamente. La queja
debe realizarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que haya surgido el problema por el
cual desea presentar su queja.
• Si presenta una queja porque le denegamos su solicitud para una “decisión rápida de cobertura” o
una "apelación rápida", aceptaremos una queja “rápida” automáticamente. Si autorizamos una queja
“rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.
Términos
Legales
En esta sección, "queja rápida" y "reclamación expeditiva" tienen el mismo sentido.
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 201

Paso 2: Evaluamos su queja y le damos una respuesta.
• En lo posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama para presentar una queja, quizás
podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que le
demos una respuesta rápida, así lo haremos.
• La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días calendario. Si necesitamos más
información y la demora es para su beneficio, o si usted nos solicita más tiempo, podemos tomarnos 14
días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su queja.
• Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema
por el cual presenta la queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá las razones de nuestra
decisión. Debemos responderle si estamos de acuerdo con su queja o no.
Sección 11.4
También puede presentar quejas sobre la calidad de la
atención médica de la Organización de Mejora de la Calidad
Puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió ante nosotros mediante el proceso paso a
paso que se describió anteriormente.
Si su queja es sobre la calidad de la atención médica, tiene otras dos opciones:
• Puede presentar su queja a la Organización de Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar
su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió directamente a esta organización (sin
presentar una queja ante nosotros).
oo
oo
La Organización de Mejora de la Calidad es un grupo de médicos que ejercen la profesión y otros
expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención
proporcionada a los pacientes de Medicare.
Encontrará el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la
Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este manual. Si presenta una queja ante esta
organización, trabajaremos junto con ellos para resolver su queja.
• O puede presentar una queja a los dos lugares al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja
sobre la calidad de la atención ante nosotros y, también, ante la Organización de Mejora de la Calidad.
Sección 11.5
También puede hacer su queja ante Medicare
Puede presentar una queja sobre SCAN Connections o SCAN Connections at Home directamente a
Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite: www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.
aspx. Medicare trata sus quejas con seriedad y usa esta información para mejorar la calidad del programa
de Medicare.
Si tiene algún otro comentario o alguna inquietud, o si siente que el plan no está resolviendo sus problemas,
llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
202 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS DE Medi-Cal (Medicaid)
SECCIÓN 12
Cómo tratar sus problemas relacionados con
sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid)
Como miembro de SCAN, además tiene derecho a presentar una queja en relación con los servicios provistos
en el programa Medi-Cal. Todas las quejas relacionadas con los servicios o beneficios provistos en Medi-Cal,
incluidos los servicios en centros de enfermería y ciertos suministros médicos, como suministros para
incontinencia, pueden ser presentadas comunicándose con el plan. Los números de teléfono se encuentran en
el Capítulo 2, SECCIÓN 1, Contactos de SCAN Connections o SCAN Connections at Home (cómo comunicarse
con nosotros, incluso cómo contactarse con Servicios para Miembros del plan) de este manual.
Cómo presentar una queja ante el Departamento de Servicios Sociales de California
Como miembro de Medi-Cal, puede solicitar una audiencia estatal en cualquier momento, antes, durante o
después de presentar una queja únicamente en relación con sus beneficios de Medi-Cal a través de SCAN,
comunicándose con el Departamento de Servicios Sociales (DDS) de California al:
Línea gratuita: 1-800-952-5253 (voz)
1-800-952-8349 (TDD)
Debe presentar su reclamación dentro de los 90 días de la decisión de rechazo. Una audiencia es un proceso
administrativo en el cual usted (o su representante autorizado) puede presentar su inquietud directamente ante
el Juez de Derecho Administrativo del Estado de California. El DSS puede ayudarlo a conseguir un abogado de
Legal Aid, sin cargo, para que lo asista en la audiencia. Para solicitar una audiencia estatal, también puede
escribir a:
California Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243
Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
Fax: 916-651-5210 o 916-651-2789
Línea gratuita: 1-800-952-5253 (voz)
1-800-952-8349 (TDD)
capítulo 9 | ¿Qué debe hacer si tiene un problema o queja?
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 203

204 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 10
Terminación de su membresía al plan
SECCIÓN 1 Introducción............................................................................................................... 207
Sección 1.1 Este capítulo se centra en la terminación de su membresía a nuestro plan......................... 207
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía a nuestro plan?.................................................. 207
Sección 2.1 Puede terminar su afiliación en cualquier momento......................................................... 207
Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre el momento de finalización de su membresía?.208
SECCIÓN 3 ¿Cuánto termina su membresía a nuestro plan?.............................................................. 208
Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía inscribiéndose en otro plan............................. 208
SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, debe seguir recibiendo servicios médicos y
medicamentos a través de nuestro plan......................................................................... 209
Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, sigue siendo miembro de nuestro plan........................... 209
SECCIÓN 5 El plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home debe terminar su
afiliación al plan en determinadas situaciones............................................................... 210
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía al plan?.......................................................... 210
Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por razones de salud................................ 211
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía a nuestro plan................ 211
Capítulo 10 | Terminación de su membresía al plan 205

206 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo se centra en la terminación
de su membresía a nuestro plan
El término de su afiliación al plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home puede ser voluntario
(decisión propia) o involuntario (decisión ajena a su voluntad):
• Puede terminar su afiliación a nuestro plan porque decidió que así lo desea.
oo
oo
Puede terminar su afiliación al plan en cualquier momento. En la Sección 2 le informan sobre los
tipos de planes a los que puede afiliarse y cuándo comenzará su inscripción en la nueva cobertura.
El proceso de terminación voluntaria de su membresía varía según el tipo de cobertura nueva que
elija. La Sección 3 le explica cómo terminar su membresía en cada caso en particular.
• También hay circunstancias limitadas en las que usted no decide abandonar el plan pero nosotros
debemos terminar su membresía. La Sección 5 describe situaciones en las que debemos terminar
su membresía.
Si abandona nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan hasta la
terminación de su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede terminar su membresía a nuestro plan?
Sección 2.1
Puede terminar su afiliación en cualquier momento
Usted puede terminar su afiliación al plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home en
cualquier momento.
• ¿Cuándo puede terminar su afiliación? La mayoría de las personas con Medicare pueden terminar su
afiliación sólo durante determinados períodos del año. No obstante, como usted recibe asistencia de
Medi-Cal (Medicaid), puede terminar su afiliación al plan SCAN Connections o SCAN Connections at
Home en cualquier momento.
• ¿A qué tipo de plan puede cambiarse? Si decide pasarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de
los siguientes tipos de planes de Medicare:
oo
oo
Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos con receta o
sin esta cobertura).
Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente.
▪▪
Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de
Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que
haya renunciado en forma voluntaria a una inscripción automática.
Comuníquese con la Oficina de Medi-Cal (Medicaid) de su estado para conocer sus opciones de
planes de Medi-Cal (Medicaid); los números de teléfono se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6, de
este manual.
• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará el primer día del mes después de que
recibamos su solicitud de cambio de plan. Su membresía al nuevo plan también comenzará ese día.
Capítulo 10 | Terminación de su membresía al plan 207

Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más información sobre el
momento de finalización de su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía:
• Puede comunicarse con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual).
• Puede consultar el manual "Medicare y usted" 2013.
oo
oo
Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de "Medicare y Usted" cada otoño. Los
nuevos beneficiarios de Medicare lo reciben al mes de haberse inscrito.
También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien,
puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que aparece a continuación.
• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días
de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
¿Cuánto termina su membresía a nuestro plan?
Sección 3.1
Por lo general, usted termina su membresía
inscribiéndose en otro plan
En general, para terminar su afiliación en nuestro plan, simplemente tiene que inscribirse en otro plan de
Medicare. No obstante, si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare pero no ha seleccionado un
plan independiente de medicamentos con receta de Medicare, debe solicitar la terminación de su inscripción
en nuestro plan. La terminación de su inscripción puede solicitarse de dos maneras diferentes:
• Puede enviarnos una solicitud por escrito. Para obtener más información sobre cómo hacer esto,
comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada
de este manual).
• O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
La siguiente tabla explica cómo debe terminar su membresía a nuestro plan.
208 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Si desea pasarse de nuestro plan a uno
de los siguientes:
Otro plan de salud de Medicare.
Debe proceder de la siguiente manera:
Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare.
Automáticamente se dará por finalizada su afiliación
al Plan SCAN Connections o SCAN Connections at
Home cuando comience la cobertura de su nuevo
plan.
Original Medicare con un plan de medicamentos
con receta de Medicare independiente.
Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos con
receta de Medicare.
Automáticamente se dará por finalizada su afiliación
al Plan SCAN Connections o SCAN Connections at
Home cuando comience la cobertura de su nuevo
plan.
Original Medicare sin un plan independiente de
medicamentos con receta de Medicare.
• Si se cambia a Original Medicare y no se
inscribe en un plan de medicamentos con receta
de Medicare por separado, Medicare puede
inscribirlo en un plan de medicamentos, a
menos que haya renunciado en forma voluntaria
a una inscripción automática.
Envíenos por escrito una solicitud de terminación de
su inscripción. Para obtener más información sobre
cómo hacer esto, comuníquese con Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran
en la contraportada de este manual).
Para solicitar la terminación de su membresía,
también puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Se dará por finalizada su afiliación al plan SCAN
Connections o SCAN Connections at Home cuando
comience su cobertura en Original Medicare.
SECCIÓN 4
Hasta que termine su membresía, debe seguir recibiendo
servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que termine su membresía, sigue
siendo miembro de nuestro plan
Si abandona el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home, posiblemente lleve tiempo terminar su
afiliación y validar su nueva cobertura de Medicare y Medi-Cal (Medicaid). (Consulte la Sección 2 para obtener
información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este lapso, debe continuar recibiendo
atención médica y medicamentos con receta a través de nuestro plan.
• Debe seguir utilizando nuestras farmacias de la red para surtir recetas hasta que termine su membresía
a nuestro plan. Por lo general, sus recetas sólo están cubiertas si las surte en una farmacia de la red,
incluido nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo.
• En el caso de que se encuentre internado el día que finaliza su membresía, su hospitalización
generalmente estará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si el alta es posterior al
inicio de la nueva cobertura de salud).
Capítulo 10 | Terminación de su membresía al plan 209

SECCIÓN 5
El plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home debe
terminar su afiliación al plan en determinadas situaciones
Sección 5.1
¿Cuándo debemos terminar su membresía al plan?
El plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home debe terminar su afiliación al plan ante
cualquiera de los siguientes hechos:
• Si no está afiliado a Medicare, Partes A y B, de manera ininterrumpida.
• Si deja de ser elegible para Medi-Cal (Medicaid). Tal como se mencionó en la Sección 2.1 del Capítulo
1, nuestro plan es para personas elegibles tanto para Medicare como para Medi-Cal (Medicaid). Se
terminará su afiliación dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que deja de ser elegible para
recibir los beneficios de Medi-Cal (Medicaid).
• Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
• Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.
oo
Si se muda o realiza un viaje largo, debe comunicarse con Servicios para Miembros para averiguar
si el lugar adonde se mudará o viajará se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan.
(Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este
manual).
• Si lo encarcelan.
• Si miente o no revela información sobre otro seguro en el que está inscrito para recibir cobertura de
medicamentos con receta.
• Si nos suministra información incorrecta intencionalmente cuando se inscribe en nuestro plan y dicha
información afecta su elegibilidad. (No podemos obligarlo a dejar el plan por esta razón, a menos que
Medicare lo autorice primero).
• Si suele comportarse de una manera indisciplinada que dificulta la prestación de los servicios de
atención médica que le brindamos a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo
a dejar el plan por esta razón, a menos que Medicare lo autorice primero).
• Si deja que otra persona use su tarjeta de miembro para recibir atención médica. (No podemos
obligarlo a dejar el plan por esta razón, a menos que Medicare lo autorice primero).
oo
Si terminamos su membresía por este motivo, Medicare puede derivar la investigación de su caso al
Inspector General.
• Si usted no paga las cuotas del plan durante tres meses calendario.
oo
Debemos notificarle por escrito que tiene tres meses calendario para pagar la cuota del plan antes
de que finalicemos su membresía.
• Si le correspondiera pagar el adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales y no lo hiciera,
Medicare terminará su afiliación en nuestro plan.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:
210 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

• Para obtener más información, puede comunicarse con Servicios para Miembros (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Sección 5.2
No podemos pedirle que abandone nuestro
plan por razones de salud
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si se siente presionado a abandonar el plan por motivos de salud, debe comunicarse con Medicare llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar
las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Sección 5.3
Tiene derecho a presentar una queja si
terminamos su membresía a nuestro plan
Si terminamos su membresía a nuestro plan, debemos explicarle nuestras razones por escrito. También
debemos informarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión. Asimismo, puede consultar el
Capítulo 9, Sección 11, para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Capítulo 10 | Terminación de su membresía al plan 211

212 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 11
Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación aplicable............................................................................... 215
SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación........................................................................................... 215
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de seguro secundario de Medicare............................................ 215
SECCIÓN 4 Arbitraje de cumplimiento obligatorio............................................................................ 215
SECCIÓN 5 Información explicativa sobre descargo de responsabilidad de SCAN Health Plan.............. 217
Capítulo 11 | Avisos legales 213

214 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

SECCIÓN 1
Aviso sobre la legislación aplicable
Muchas leyes resultan de aplicación a esta Evidencia de Cobertura y se pueden aplicar algunas disposiciones
adicionales a su situación por disposición legal. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aún
cuando las leyes no se incluyan o expliquen en este documento. La legislación principal aplicable a este
documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las disposiciones establecidas por los Centros de
Servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) o CMS de acuerdo con la Ley del Seguro Social. Además, pueden
aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2
Aviso de no discriminación
No discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, género, salud, origen étnico, credo,
edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen Planes Medicare Advantage, como nuestro plan,
deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos
Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades, cualquier otra ley aplicable a las organizaciones que reciben fondos
federales y otras leyes y normas que rijan por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de seguro secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los montos correspondientes por servicios cubiertos de
Medicare cuyo seguro primario no es Medicare. De acuerdo con las disposiciones de los Centros para Servicios
de Medicare y Medicaid (CMS) en el Título 42 del CFR, secciones 422.108 y 423.462, SCAN Health
Plan, por ser una Organización Medicare Advantage, gozará de los mismos derechos de recuperación que el
Secretario conforme a las normas de los CMS en los subapartados B a D del apartado 411 en el Título 42 del
CFR y las normas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.
SECCIÓN 4
Arbitraje de cumplimiento obligatorio
Los nuevos miembros que se inscriben en SCAN Health Plan (HMO), con fecha de entrada en vigencia el
1.º de marzo de 2008 o posterior, reciben junto con los materiales post-inscripción una Tarjeta de arbitraje
opcional que se puede utilizar para renunciar a un arbitraje de cumplimiento obligatorio. Estos miembros
tienen una oportunidad para renunciar al arbitraje de cumplimiento obligatorio devolviendo la Tarjeta de
arbitraje opcional a SCAN Health Plan en un plazo de 60 días a partir de su fecha de solicitud de inscripción
a SCAN Health Plan, de acuerdo con las instrucciones incluidas en la tarjeta.
La descripción del arbitraje de cumplimiento obligatorio que aparece a continuación se aplica a los siguientes
miembros:
• todos los miembros inscritos en SCAN Health Plan (HMO) que se incorporaron con fecha de entrada en
vigencia anterior al 1.º de marzo de 2008; y
• todos los miembros inscritos en SCAN Health Plan (HMO) con fecha de entrada en vigencia a partir del
1.º de marzo de 2008, o posterior, que no hayan renunciado de manera expresa al proceso de arbitraje
de cumplimiento obligatorio presentando la Tarjeta de arbitraje opcional que estaba incluida en sus
materiales post-inscripción al momento de la inscripción.
• Para todas las reclamaciones sujetas a esta disposición de “Arbitraje de cumplimiento obligatorio”,
tanto los demandantes como los demandados (según se define a continuación) renuncian al derecho
de un juicio por jurado o ante un tribunal y aceptan el uso del arbitraje de cumplimiento obligatorio.
En la medida en que esta disposición de “Arbitraje de cumplimiento obligatorio” se aplique a
Capítulo 11 | Avisos legales 215

todas las reclamaciones mantenidas por las partes de SCAN Health Plan (HMO) (como se definen a
continuación), se aplicará también retroactivamente a todas las reclamaciones sin resolver que se hayan
acumulado antes de la fecha de entrada en vigencia de esta Evidencia de Cobertura. La aplicación
retroactiva será de cumplimiento obligatorio sólo para las Partes de SCAN Health Plan (HMO).
Límites del arbitraje
Cualquier disputa deberá someterse a un arbitraje de cumplimiento obligatorio si se cumplen todos los
siguientes requisitos:
• La reclamación surge o se relaciona con una supuesta violación de cualquier obligación que sea
consecuencia de, surja de o se relacione con la Evidencia de Cobertura o con la relación de una
Parte miembro (según se define a continuación) con SCAN Health Plan (HMO), lo que incluye
cualquier reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación sobre servicios médicos
considerados innecesarios o no autorizados o suministrados de manera incorrecta, negligente o
incompetente), por responsabilidad del establecimiento, o relativo a la cobertura de servicios o su
suministro, independientemente de las teorías legales que sustenten la reclamación.
• La reclamación se realiza por una o más Partes miembro contra una o más Partes de SCAN Health Plan
(HMO), o viceversa.
• El reclamo no se encuentra dentro de la competencia del tribunal de menor cuantía.
• El reclamo no está sujeto a un procedimiento de apelación ante Medicare.
Como se menciona en esta disposición de “Arbitraje de cumplimiento obligatorio”, las “Partes miembro”
incluyen:
• un miembro;
• el heredero, familiar o representante personal de un miembro;
• cualquier persona que reclame una obligación que surja de la relación del miembro con una o más
Partes de SCAN Health Plan (HMO).
Las “Partes de SCAN Health Plan (HMO)” incluyen:
• SCAN Health Plan (HMO).
• el Grupo SCAN y cualquiera de sus subsidiarias;
• cualquier empleado o representante de alguno de los anteriores.
El término “Demandante” hace referencia a una Parte Miembro o a una Parte de SCAN Health Plan (HMO)
que realiza una reclamación según se describe anteriormente. El término “Demandado” hace referencia a una
Parte miembro o a una Parte de SCAN Health Plan contra quien se realiza un reclamo.
Arbitraje a cargo del Servicio Judicial, de Arbitraje y Mediación (JAMS)
Los demandantes deberán presentar cualquier controversia sujeta a un arbitraje de cumplimiento obligatorio
ante el Servicio Judicial, de Arbitraje y Mediación (JAMS) (una organización que ofrece servicios de arbitraje)
para lograr una decisión de arbitraje de cumplimiento obligatorio y final ante un solo árbitro. Cualquier
controversia de este tipo no podrá ser resuelta mediante acción judicial ni procedimiento legal, a excepción
de lo estipulado por la legislación de California sobre la revisión de procedimientos de arbitraje por parte de
un tribunal.
Los demandantes deberán iniciar el arbitraje presentando una demanda de arbitraje ante el Servicio Judicial,
de Arbitraje y Mediación (JAMS). Comuníquese con el Servicio Judicial, de Arbitraje y Mediación (JAMS) al
216 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

número de teléfono o dirección de correo electrónico que aparecen a continuación para presentar una demanda
de arbitraje.
La demanda de arbitraje deberá incluir las causas de la reclamación contra los Demandados; el monto de
indemnización que los Demandantes pretenden recibir con el arbitraje; los nombres, direcciones y números
de teléfono de los Demandantes y sus abogados, si los hubiera; y los nombres de todos los Demandados. Los
Demandantes deberán incluir en la demanda de arbitraje todas las reclamaciones contra los Demandados que
se basen en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas.
El Servicio Judicial, de Arbitraje y Mediación (JAMS) llevará a cabo el arbitraje de acuerdo con las Normas y
Procedimientos Generales de Arbitraje de JAMS. Los Demandantes y Demandados se esforzarán para acordar
mutuamente la designación del árbitro. No obstante, si no pudieran llegar a un acuerdo en un plazo de treinta
(30) días a partir de la fecha de inicio de la demanda de arbitraje, se utilizará el procedimiento de designación
de árbitro descrito en las Normas y Procedimientos Generales del Servicio Judicial, de Arbitraje y Mediación
(JAMS).
Las audiencias de arbitraje se llevarán a cabo en Los Angeles, California, o en otro lugar que los Demandantes
y Demandados acuerden por escrito. Puede utilizarse la etapa civil de presentación de prueba en el arbitraje,
según lo dispuesto por la legislación de California y el Código de Procedimiento Civil de California. El árbitro
seleccionado tiene poder para controlar el momento, el alcance y la forma de presentación de la prueba.
El árbitro también tendrá las mismas facultades que tendría el Tribunal Superior de California para hacer
cumplir las obligaciones de las partes relacionadas con la presentación de pruebas, incluida la imposición de
sanciones. El árbitro podrá conceder todos los recursos dispuestos por la legislación de California.
El árbitro presentará el laudo arbitral por escrito, el cual incluirá las razones legales y objetivas de la decisión.
El laudo arbitral incluirá la distribución del costo y los gastos del procedimiento entre las partes. El requisito
de arbitraje de cumplimiento obligatorio no impide que una de las partes solicite una orden de restricción
o una orden judicial preliminar temporal u otros recursos provisionales ante un tribunal competente. Sin
embargo, todo reclamo o acción judicial, entre los que se incluye el reclamo de daños y perjuicios, se someterá
al arbitraje de cumplimiento obligatorio, según lo dispuesto en el presente. Los art. 1 a 16 del Título 9 del
Código de los Estados Unidos, Ley Federal de Arbitraje (Federal Arbitration Act), regirán el arbitraje.
Si tiene preguntas respecto a cómo iniciar el arbitraje de cumplimiento obligatorio, comuníquese con el
Servicio Judicial, de Arbitraje y Mediación (JAMS) al 1-800-352-5267, o en la Internet: www.jamsadr.com.
SECCIÓN 5
Información explicativa sobre descargo de
responsabilidad de SCAN Health Plan
El plan SCAN Connections y el plan SCAN Connections at Home son Planes de Atención Coordinada con un
contrato de Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid de California. Estos planes están
disponibles para cualquier persona que cuente con asistencia médica tanto del Estado de California (Medi-Cal)
como de Medicare.
Los planes SCAN Connections y SCAN Connections at Home también tienen contratos con el Departamento de
Servicios de Atención Médica de California para los beneficiarios de Medicare/Medi-Cal que sean elegibles. El
Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) no respalda a un plan de salud más que a otro.
Para inscribirse, las personas deben tener las Partes A y B de Medicare y reunir los requisitos para inscribirse
en Medi-Cal. No existen restricciones para la época del año en la que puede inscribirse en SCAN Connections.
Debe continuar pagando su cuota de Medicare Parte B. Su cuota mensual de la Parte B puede variar de
acuerdo con su nivel de elegibilidad para Medi-Cal (Medicaid). Si tiene un gasto compartido mensual, el
monto de su cuota mensual de la Parte B también variará, según si cumplió con su parte del costo en el
mes correspondiente.
Capítulo 11 | Avisos legales 217

Es posible que los beneficios de SCAN Connections y SCAN Connections at Home, el formulario, los
proveedores/farmacias de la red, las cuotas, los copagos y/o coseguros cambien el 1.° de enero de cada año.
Los planes SCAN Connections y SCAN Connections at Home ofrecen una red de médicos de atención primaria,
especialistas y hospitales. Usted debe utilizar proveedores del plan, excepto en situaciones de emergencia
o de atención urgente o para servicios de diálisis renal fuera del área. Si usted obtiene atención de rutina
de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni SCAN Connections serán responsables de los costos. Los
beneficiarios elegibles deben usar farmacias de la red para tener acceso a sus beneficios de medicamentos con
receta, excepto en casos excepcionales.
Para aquellos beneficiarios que reúnan los requisitos para recibir "Ayuda Adicional": las cuotas, los copagos, los
coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional recibida.
Es posible que usted reciba Ayuda Adicional para pagar sus cuotas y costos de medicamentos con receta. Para
averiguar si usted reúne los requisitos para la ayuda adicional llame a: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana; a la
Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a. m. y 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o a la oficina de Medicaid de su estado.
Es posible que se apliquen limitaciones de cantidad, copagos, exclusiones y restricciones. Comuníquese con
SCAN Connections para obtener más información.
Esta información está disponible gratuitamente en español. Comuníquese con nuestro Departamento de
Servicios para Miembros al 1-866-722-6725 para obtener más información. This information is available for
free in Spanish. Please contact our Member Services number at 1-866-722-6725 for additional information.
218 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 11 | Avisos legales 219

220 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 12
Definición de términos importantes
Acompañante Terapéutico en el Hogar: proporciona servicios que no necesitan las habilidades de un
profesional de enfermería o un terapeuta (por ejemplo, ayuda con el cuidado personal, como bañarse, utilizar
el baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los acompañantes terapéuticos en el hogar no tienen una
licencia de enfermería ni brindan terapia.
Año Calendario: período que comienza el 1.° de enero y termina el 31 de diciembre, después de 12 meses
consecutivos.
Apelación: puede presentarla si está en desacuerdo con nuestra decisión de denegarle la cobertura de servicios
de atención médica y/o medicamentos con receta o el pago de servicios que ya recibió. También puede
presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión de dar por finalizada la cobertura de los
servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento,
artículo o servicio que cree que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso
para presentar una apelación.
Área de Servicio: área geográfica donde un plan de salud acepta miembros, si restringe la membresía según
el lugar de residencia de las personas. En el caso de los planes que establecen restricciones para los médicos
y hospitales que usted puede usar, el Área de Servicio también suele ser el área donde usted puede obtener
servicios de rutina (no de emergencia). Si se muda fuera del área de servicio del plan, es posible que esto
provoque la terminación de su inscripción en el plan.
Asociación de Médicos Independientes (IPA): entidad que brinda o coordina la prestación de servicios de
salud mediante contratos con profesionales de la salud que, en su mayoría, tienen autorización para ejercer la
medicina o la osteopatía. También se la denomina Asociación de Prácticas Independientes.
Atención custodial: la atención custodial es atención personal que se proporciona en un asilo, hospicio u
otro centro cuando no se requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La
atención custodial es atención personal que puede ser proporcionada por personas que no tienen habilidades
o entrenamiento profesional, e incluye ayuda relacionada con actividades de la vida cotidiana, tales como
caminar, acostarse o levantarse, bañarse, vestirse, comer y usar el baño. También puede incluir cuidados de la
salud generalmente autoadministrados, como usar gotas para los ojos. Medicare no cubre la atención custodial.
Atención de Emergencia: servicios cubiertos que: 1) son proporcionados por un proveedor calificado para
ofrecer servicios de emergencia; y 2) resultan necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de
emergencia.
Atención de hospicio: manera especial de atender a las personas con una enfermedad terminal. La atención
de hospicio es la atención física, social y espiritual a pacientes y sus familias, proporcionada por un equipo
de personas que son parte de una entidad pública o una compañía privada certificada por Medicare. Según
la situación, esta atención puede ser proporcionada en el hogar, un hospicio, un hospital o un asilo. La
atención de un hospicio tiene como objetivo ayudar a los pacientes y sus familias en los últimos meses de vida
brindándoles comodidad y calidad de vida, en lugar de tratamientos paliativos.
Atención de pacientes internados: puede ser provista en un hospital de cuidados intensivos, un centro de
enfermería especializada o un centro de salud mental, cuando se reúnen ciertas condiciones.
Atención domiciliaria: atención de enfermería especializada intermitente y otros servicios de atención médica
que un miembro confinado en su casa recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión.
Siempre y cuando se requieran ciertos servicios especializados de enfermería, la atención domiciliaria puede
incluir servicios de un acompañante terapéutico en el hogar. Los servicios de atención domiciliaria no incluyen
Capítulo 12 | Definición de términos importantes 221

servicios de mucama, provisión de alimentos o servicios de enfermería de tiempo completo en el hogar. La
atención domiciliaria está cubierta sólo si es médicamente necesaria según las normas de Medicare y está
autorizada por su médico o director médico del plan (o designado) o por SCAN.
Atención en Centro de Enfermería Especializada (SNF): servicios de rehabilitación y enfermería especializada
que se proporcionan de manera diaria y continua. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería
especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser administradas por un
médico o enfermero registrado.
Atención Médicamente Necesaria: servicios, suministros o medicamentos que realmente se necesitan para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica, conforme a los criterios aceptados para las
prácticas clínicas.
Atención Urgentemente Necesaria: atención que se brinda para tratar una enfermedad, lesión o afección
médica imprevista que, si bien no constituye una emergencia, requiere atención médica inmediata. La
atención urgentemente necesaria puede ser proporcionada por proveedores de la red, o bien por proveedores
fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente o sean inaccesibles.
Autorización Previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no
estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos sólo si su médico
u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que
necesitan autorización previa se encuentran en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos
están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. Los
medicamentos cubiertos que requieren autorización anticipada están marcados en el formulario.
Ayuda Adicional: programa de Medicare que ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos a pagar los
costos de los programas de medicamentos con receta de Medicare, como las cuotas, los deducibles y los
coseguros.
Centro de Rehabilitación para Pacientes Externos (CORF): centro que, principalmente, ofrece servicios de
rehabilitación después de una enfermedad o lesión y brinda una variedad de servicios, incluidos servicios
médicos, terapia física, ocupacional y respiratoria, servicios sociales, psicológicos y de patologías del habla y el
lenguaje, y servicios de evaluación del entorno doméstico.
Centro Quirúrgico Ambulatorio: entidad cuya finalidad exclusiva es brindar servicios quirúrgicos a pacientes
externos que no requieren hospitalización y cuya permanencia prevista en el centro no supera las 24 horas.
Centros para Servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) (CMS): organismo federal que administra el
programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que ayuda a pagar los
medicamentos con receta a pacientes externos, vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos
por las Partes A o B de Medicare.
Cobertura de Medicamentos con Receta Meritoria: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de
un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos el mismo monto que la cobertura
estándar de medicamentos con receta de Medicare. Generalmente, las personas que tienen este tipo de
cobertura cuando reúnen los requisitos para Medicare pueden mantener la cobertura sin pagar una multa si
deciden inscribirse más tarde en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Copago: monto que posiblemente deba pagar como su parte del gasto compartido de los servicios o suministros
médicos que reciba, incluidas consultas médicas, visitas a hospitales como paciente externo o medicamentos
con receta. El copago suele ser un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, probablemente deba
pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento con receta.
222 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Coseguro: monto que posiblemente deba pagar como su parte del gasto compartido de los servicios de atención
médica o medicamentos con receta que reciba. El coseguro suele ser un porcentaje (por ejemplo, 20%).
Costo de Preparación: tarifa que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para el pago
del costo que implica surtir una receta. El costo de preparación cubre, por ejemplo, el tiempo que tarda el
farmacéutico en preparar y empaquetar el medicamento con receta.
Cuota: pago periódico a Medicare, una aseguradora o un plan de atención médica en concepto de cobertura de
servicios médicos o medicamentos.
Deducible: monto que debe pagar por medicamentos o servicios médicos antes de que nuestro plan comience
a abonar la parte que nos corresponde.
Determinación de Cobertura: decisión acerca de si un medicamento con receta está cubierto por el plan, así
como de la cantidad, si corresponde, que debe pagar por dicho medicamento. En general, la determinación de
cobertura no consiste en llevar la receta a una farmacia y que ahí le indiquen que su receta no está cubierta
por el plan. Debe llamar o escribir a nuestro plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En este
manual, las determinaciones de cobertura también se denominan “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9
explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.
Determinación de la Organización: la organización Medicare Advantage toma una determinación de la
organización cuando toma una decisión sobre la cobertura de ciertos servicios o el monto a pagar por
los servicios cubiertos. El proveedor o centro de la red de Medicare Advantage también ha tomado una
determinación de la organización cuando le proporciona a usted un determinado artículo o servicio, o lo refiere
a un proveedor fuera de la red para la obtención de un artículo o servicio. En este manual, las determinaciones
de la organización también se denominan “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos
una decisión de cobertura.
Emergencia: una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona prudente con
conocimientos generales de salud y medicina consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren
atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida o disfunción grave de una extremidad. Los
síntomas médicos pueden ser enfermedades, lesiones, dolores agudos o afecciones médicas que se agravan
rápidamente.
Equipo Médico Duradero: cierto equipo médico solicitado por su médico para ser utilizado en el hogar. Incluye
andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Etapa de Cobertura Catastrófica: la etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D donde usted no
paga ningún copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas hayan
gastado en su nombre $4,750 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.
Etapa de Cobertura Inicial: es la etapa anterior a que sus costos de desembolso personal del año alcancen los
$4,750.
Evidencia de Cobertura (EOC) y divulgación de información: este documento, junto con la solicitud de
inscripción y cualquier otro anexo, cláusula u otra cobertura opcional elegida, explica sus derechos, nuestras
obligaciones y lo que usted tiene que hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que
no está en el formulario del patrocinador del plan (una excepción al formulario). También puede solicitar una
excepción si el patrocinador del plan le solicita que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento
que solicita, o el Plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción al formulario).
Farmacia de la Red: farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de
medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En
la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si las llena en una de nuestras farmacias de la red.
Capítulo 12 | Definición de términos importantes 223

Farmacia Fuera de la Red: farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar
medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la
mayoría de los medicamentos que obtiene de las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan,
excepto en ciertas condiciones.
Gastos Compartidos: montos que los miembros tienen que pagar cuando reciben medicamentos o servicios.
(Esto se suma a la cuota mensual del plan). Incluye cualquier combinación de los tres tipos de pagos que se
mencionan a continuación: (1) cualquier monto deducible que el plan pueda imponer antes de que se cubran
los servicios o medicamentos; (2) cualquier “copago” fijo que un plan exija que se pague cuando se reciben
servicios o medicamentos específicos; o (3) cualquier “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un
servicio o medicamento, que un plan exija cuando se recibe un servicio o medicamento.
Gastos de Desembolso Personal: consulte la definición de “gastos compartidos” mencionada anteriormente.
El requerimiento de gastos compartidos de un miembro que implica el pago de una parte de los servicios o
medicamentos recibidos también se denomina requerimiento de gastos de “desembolso personal”.
Indicación Médicamente Aceptada: uso de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos o justificado por determinados libros de referencia. Para obtener más información sobre una
indicación médicamente aceptada, consulte la Sección 4 del Capítulo 5.
Internación: hospitalización en la que se admite formalmente al paciente para la prestación de servicios
médicos especializados. Por más que pase la noche en el hospital, es posible que se lo siga considerando un
“paciente externo”.
Límite de Cobertura Inicial: límite máximo de cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial.
Límites de Cantidad: herramienta de administración diseñada para limitar el uso de ciertos medicamentos por
razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden realizarse en la cantidad del medicamento que
cubrimos por receta o por un período determinado.
Lista de Medicamentos con Receta (Formulario o “Lista de Medicamentos”): lista de medicamentos con receta
cubiertos por el plan. Los medicamentos del formulario son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos
y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.
Medi-Cal (Medicaid) (o Asistencia Médica): programa federal y estatal que ayuda con los costos médicos a
ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medi-Cal (Medicaid) varían de un
estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted reúne los requisitos
para Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener más información sobre
cómo comunicarse con Medi-Cal (Medicaid) en su estado.
Medicamento de Marca: un medicamento de marca es un medicamento producido y vendido por la compañía
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen
la misma fórmula de componentes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los
medicamentos genéricos son producidos y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y, por lo general,
no están disponibles hasta después del vencimiento de la patente del medicamento de marca registrada.
Medicamento Genérico: medicamento con receta aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) por tener los mismos componentes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un
medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y cuesta menos.
Medicamentos Cubiertos por la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos
o no ofrecer todos los medicamentos cubiertos por la Parte D. (Consulte su formulario para obtener una
lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos están específicamente
excluidos por el Congreso de la cobertura de la Parte D.
224 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Medicamentos Cubiertos: término general que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos con receta
cubiertos por nuestro plan.
Medicare: programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores
de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente,
quienes tienen insuficiencia renal permanente o quienes necesitan diálisis o trasplante renal). Las personas
con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o un plan
Medicare Advantage.
Médico de Atención Primaria (PCP): es el primer médico u otro proveedor que consulta para la mayoría de
sus problemas de salud. Su PCP se asegura de que usted obtenga la atención que necesita para mantenerse
saludable. Además, puede que hable con otros proveedores de atención médica acerca de su atención y lo
refiera a dichos proveedores. En muchos planes de salud de Medicare, debe ver a su PCP antes de recurrir
a otros proveedores de atención médica. Para obtener más información sobre médicos de atención primaria,
consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3.
Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro del Plan”): persona que cuenta con Medicare y es elegible
para obtener servicios cubiertos, que se ha afiliado a nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por
los Centros de Servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) (CMS).
Monto máximo de desembolso personal: el monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el año
calendario por sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Los montos que usted paga por sus cuotas
de las Partes A y B de Medicare, y sus medicamentos con receta no se computan como parte de su monto
máximo de desembolso personal. (Nota: Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medi-Cal
(Medicaid), son muy pocos los que alcanzan este máximo de desembolso personal). Consulte el Capítulo 4,
Sección 1.2, para obtener más información sobre su monto máximo de desembolso personal.
Multa por Inscripción Tardía: monto que se suma a la cuota mensual de la cobertura de medicamentos de
Medicare si no tiene una cobertura meritoria (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos
lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare) por un período continuo de
63 días o más. Usted paga este monto superior mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay
algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para el pago de los costos de su
plan de medicamentos con receta, las normas de multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Si
recibe Ayuda Adicional, no paga ninguna multa aunque carezca de cobertura “meritoria” de medicamentos con
receta.
Nivel de Gastos Compartidos: cada medicamento que aparece en la lista de medicamentos cubiertos se
encuentra en uno de los seis niveles de gastos compartidos. En general, cuanto más alto es el nivel de gasto
compartido, más alto es su costo por el medicamento.
Organización de Mejora de la Calidad (QIO): grupo de médicos que ejercen la profesión y otros expertos
en atención médica pagados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención proporcionada a
los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener más información sobre cómo
comunicarse con la QIO correspondiente a su estado.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare de “cargo por servicio”): el gobierno ofrece Original
Medicare, no los planes de salud privados como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos
con receta. Bajo Original Medicare, Medicare cubre los servicios al pagarle a médicos, hospitales y otros
proveedores de atención médica los montos establecidos por el Congreso. Puede recurrir a cualquier médico,
hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare
paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes:
Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todo Estados Unidos.
Parte C: consulte el “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Capítulo 12 | Definición de términos importantes 225

Parte D: programa voluntario de Beneficios de Medicamentos con Receta de Medicare. (Para mayor comodidad,
nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D).
Período de Beneficios: método utilizado por Original Medicare para medir el uso de servicios proporcionados
por hospitales y centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día en
que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina
cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria para pacientes internados (o centro de enfermería
especializada [SNF]) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada
después de que finalice un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. La cantidad de
períodos es ilimitada.
Período de Inscripción Inicial: cuando reúne los requisitos para Medicare por primera vez, es el período en el
cual puede afiliarse a Medicare Parte B. Por ejemplo, si reúne los requisitos para la Parte B cuando cumple
65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de 7 meses que comienza tres meses antes de que
cumpla 65 años, incluido el mes de su cumpleaños, y finaliza tres meses después de dicho mes.
Persona de doble elegibilidad: Persona que reúne los requisitos para acceder a la cobertura tanto de Medicare
como de Medi-Cal (Medicaid).
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): un plan de Organización de Proveedores Preferidos es
un plan Medicare Advantage con una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros
del plan por un monto de pago específico. Un plan de una organización de proveedores preferidos debe cubrir
todos los beneficios del plan ya sea si son recibidos de proveedores de la red o fuera de la red. Generalmente,
los gastos compartidos del miembro serán más elevados cuando los beneficios del plan sean proporcionados
por proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de gastos de desembolso personal por
servicios recibidos de parte de proveedores (preferidos) de la red y un límite superior en el total combinado de
gastos anuales de desembolso personal por servicios provistos por proveedores de la red (preferidos) y fuera de
la red (no preferidos).
Plan de Salud de Medicare: plan ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para
proporcionarles beneficios de las Partes A y B a las personas que tienen Medicare y están inscritas en el
plan. Este término comprende todos los Planes Medicare Advantage, los Planes de Costos de Medicare,
Demostraciones/Programas Piloto, y los Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE).
Plan Institucional Equivalente para Necesidades Especiales (SNP): plan institucional para necesidades
especiales que inscribe a las personas que cumplen los requisitos y que viven en la comunidad, pero que
necesitan un nivel de atención médica institucional basado en la evaluación estatal. La evaluación se debe
realizar utilizando la misma herramienta de evaluación del nivel de atención médica del estado respectivo,
y será administrada por una entidad diferente a la organización que ofrece el plan. Este tipo de plan para
necesidades especiales puede restringir la inscripción a individuos que residan en un centro de asistencia
(ALF) si fuera necesario para garantizar la prestación constante de atención especializada.
Plan Institucional para Necesidades Especiales (SNP): plan para necesidades especiales que inscribe a las
personas que cumplen los requisitos y que residen de manera continua o se espera que residan de manera
continua durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros LTC pueden incluir
un centro de enfermería especializada (SNF); un centro de enfermería (NF); un centro SNF/NF; un centro de
atención intermedia para las personas con retraso mental (ICF/MR); o un centro de internación para pacientes
psiquiátricos. Un Plan Institucional para Necesidades Especiales para asistir a los residentes de Medicare en
centros LTC debe tener un acuerdo contractual con centros específicos de LTC (o ser dueño y operarlo).
Plan Medicare Advantage (MA): en ocasiones, se lo denomina Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por
una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de las Partes
A y B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser una organización de mantenimiento de la salud
(HMO), una organización de proveedores preferidos (PPO), un plan privado de cargo por servicio (PFFS) o
un plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un Plan Medicare
226 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Advantage, el plan (no Original Medicare) cubre los servicios de Medicare. En la mayoría de los casos, los
Planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare, Parte D (cobertura de medicamentos con receta). Estos
planes se denominan Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Cualquiera que
tenga las Partes A y B de Medicare puede afiliarse a cualquier plan de salud de Medicare ofrecido en su área,
excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).
Plan para Necesidades Especiales (SNP): un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda una clase
de cobertura más especializada para grupos específicos de personas, como aquellos que tienen tanto Medicare
como Medi-Cal (Medicaid), que residen en un asilo o sufren de ciertas afecciones médicas crónicas.
Póliza de “Medigap” (seguro suplementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare vendido por
compañías de seguro privadas para satisfacer las necesidades no cubiertas por Original Medicare. Las pólizas
de Medigap sólo funcionan con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Programa de Descuentos de Medicare durante la Etapa Sin Cobertura: un programa que brinda descuentos
en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D a los inscritos en la Parte D que han
alcanzado la Etapa Sin Cobertura y aún no reciben “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos
entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, se ofrecen descuentos para la
mayoría de los medicamentos de marca, aunque no para todos.
Programa de Servicios de Asistencia en el Hogar (IHSS): El IHSS es el programa de servicios residenciales y
comunitarios con subsidio público más importante de California. Proporciona servicios de asistencia personal a
las personas con discapacidades físicas, sensoriales, cognitivas o de la memoria que reúnen los requisitos para
acceder a Medi-Cal (Medicaid).
Proveedor de la Red: “proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a médicos, otros
profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que poseen una licencia o están
certificados por Medicare y por el estado para brindar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores
de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos
casos, para coordinar y proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan
les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores
acuerdan proporcionarle a usted los servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se los
llama “proveedores del plan”.
Proveedor o Centro Fuera de la Red: proveedor o centro con el que no tenemos contrato para coordinar o
proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son los
proveedores que nuestro plan no emplea, posee u opera o que no tienen contrato para proporcionar servicios
cubiertos a los miembros. El uso de los proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de
este manual.
Reclamación: tipo de queja que realiza acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la
red, incluidas quejas relacionadas con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye cuestiones
relacionadas con pagos o cobertura.
Saldo de Facturación: monto facturado por un proveedor (como un médico u hospital) a un paciente que
excede los gastos compartidos que le corresponden al plan por los servicios. Como miembro de SCAN
Connections o SCAN Connections at Home, sólo debe pagar los gastos compartidos del plan cuando recibe
servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores “facturarle el saldo”. Consulte el
Capítulo 4, Sección 1.6, para obtener más información sobre el saldo de facturación.
Seguro de Ingresos Suplementarios (SSI): beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social a
las personas de ingresos y recursos limitados con discapacidad o ceguera, o personas mayores de 65 años. Los
beneficios del seguro de ingreso suplementario no son los mismos que los del Seguro Social.
Capítulo 12 | Definición de términos importantes 227

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes
de salud de Medicare, incluido nuestros plan, deben cubrir todos los servicios que cubren las Partes A y B de
Medicare.
Servicios cubiertos: término general que utilizamos para indicar todos los servicios y suministros de atención
médica que están cubiertos por nuestro plan.
Servicios de Rehabilitación: estos servicios incluyen terapia física, del habla y el lenguaje y ocupacional.
Servicios para Miembros: departamento de nuestro plan que se encarga de responder a sus preguntas sobre
inscripción, beneficios, reclamaciones y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre
cómo comunicarse con Servicios para Miembros.
Subsidio por Bajos Ingresos (LIS): consulte “Ayuda Adicional”.
Terapia de Mantenimiento: incluye servicios que tienen como objetivo prevenir enfermedades, promover la
salud, prolongar o mejorar la calidad de vida, o mantener o evitar el deterioro de una afección crónica, que no
son médicamente razonables o necesarios y no son pagaderos bajo el programa Medicare. Algunos ejemplos
son la quiropraxia, los masajes o las terapias de mantenimiento físico. Puede ser que existan también otras
limitaciones.
Terapia Escalonada: herramienta de utilización que requiere que pruebe otro medicamento para tratar su
estado clínico antes de que cubramos el medicamento que su médico le había recetado inicialmente.
Terminación de la Inscripción: proceso por el cual finaliza su afiliación a nuestro plan. La finalización de la
inscripción puede ser voluntaria (por propia decisión) o involuntaria (no por decisión propia).
228 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

Capítulo 12 | Definición de términos importantes 229

230 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home

3800 Kilroy Airport Way, Suite 100
Long Beach, CA 90806
SERVICIOS PARA MIEMBROS DE SCAN CONNECTIONS Y SCAN CONNECTIONS AT HOME
LLAME AL 1-866-722-6725
Las llamadas a este número son gratuitas. Un representante está
disponible para atenderlo de 7 A.M. a 8 P.M., los siete días de la semana.
Asistencia para preguntas o inquietudes respecto de las Farmacias de la
Parte D, está disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.
No atendemos durante la mayoría de los días feriados más importantes. Puede dejar
un correo de voz y un representante le devolverá la llamada dentro de un día hábil.
El Departamento de Servicios para Miembros también cuenta con servicios de
interpretación de idiomas, disponible para las personas que no hablan inglés.
TTY 711
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para
personas que tienen dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Un representante está
disponible para atenderlo de 7 A.M. a 8 P.M., los siete días de la semana.
Asistencia para preguntas o inquietudes respecto de las Farmacias de la
Parte D, está disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.
No atendemos durante la mayoría de los días feriados más importantes. Puede dejar
un correo de voz y un representante le devolverá la llamada dentro de un día hábil.
FAX 1-562-997-1515
ESCRIBA A
SITIO WEB
SCAN Health Plan
Attention: PAL Unit
P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616
www.scanhealthplan.com
PROGRAMA DE DEFENSA Y ASESORAMIENTO SOBRE SEGURO MÉDICO (HICAP) (SHIP DE CALIFORNIA)
El Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguro Médico (HICAP) es un programa estatal que recibe
dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito sobre seguro médico a personas que
tienen Medicare.
PROGRAMA DE DEFENSA Y ASESORAMIENTO SOBRE SEGURO MÉDICO (HICAP) (SHIP DE CALIFORNIA)
LLAME AL 1-800-434-0222
ESCRIBA A
Condado de Los Angeles
520 S. La Fayette Park Pl, Ste 214, Los Angeles, CA 90057
Condado de Riverside
1737 Atlanta Ave., Suite H5, Riverside, CA 92507
Condado de San Bernardino
1971 E. 4 th Street, Suite 200, Santa Ana, CA 92705