SCAN Connections at Home (HMO SNP) - SCAN Health Plan

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PLAN: XXXXX XXX Issuer: 80840 ID: X NAME: X DR: X HOSPITAL: X PH: XXX-XXX-XXXX MEDICAL GROUP: X PCP SPECIALIST EMERGENCY $X.XX $X.XX $X.XX RxBin: 003858 RxPCN: MD RxGrp MRPA CMS HXXXX XXX Frente de la tarjeta If an Emergency Arises: Go to the nearest ER or call 911. Please contact your PCP within 48 hours or as soon as reasonably possible after an emergency. Except for emergencies, all care must be furnished or referred by the medical group shown on the front of this card. ER services are covered without prior authorization. Medicare limiting charges apply. Out of Area Hospitals: Notify SCAN within 24 hours, or as soon as Providers: reasonably possible, of an emergency admission. For eligibility call 1-877-778-7226 SCAN Personal Assistance MUESTRA Line: 1-866-722-6725 or 1-866-SCANPAL 7am–8pm, 7 days per week (TTY users: 711) Send Pharmacy claims to: Express Scripts, P.O. BOX 2858, Clinton, IA 52733-2858 Pharmacy Help Desk: 1-800-824-0898 Send Medical claims to: SCAN Claims Department P.O. Box 22698, Long Beach, CA 90801-5616 www.scanhealthplan.com Parte posterior de la tarjeta Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare por si la necesita en algún momento. Por qué es tan importante esto: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de miembro del plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home, mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo usted mismo. Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este manual). Sección 3.2 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores en la red del plan ¿Qué son los "proveedores de la red"? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la atención médica, los grupos médicos, los hospitales y otras instituciones de atención médica con quienes hemos celebrado un acuerdo para que acepten nuestro pago y cualquier gasto compartido del plan como pago total. Tenemos un acuerdo con estos proveedores para que le brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué es necesario que conozca a los proveedores que son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitados casos, mientras usted sea miembro de nuestro plan debe utilizar a los proveedores de la red para obtener servicios y atención médica. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgentemente necesaria cuando la red no está disponible (por lo general, fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home autoriza el uso de proveedores que no son parte de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia en Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Allí puede recibir más información acerca de los proveedores de la red, incluso sus títulos. También puede consultar el Directorio de Proveedores en www.scanhealthplan.com. Tanto en Servicios para Miembros como en el sitio web, puede obtener información actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red. 12 Evidencia de Cobertura | SCAN Connections o SCAN Connections at Home
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