SCAN Connections at Home (HMO SNP) - SCAN Health Plan

SECCIÓN 1
Cosas que debe saber sobre la obtención de atención
médica cubierta como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que debe saber sobre el uso del plan para obtener atención médica cubierta. Ofrece
definiciones sobre los términos y explica las normas con las que debe cumplir para obtener tratamientos,
servicios y otro tipo de atención médica cubiertos por el plan.
Para conocer los detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto debe pagar usted
cuando recibe la atención, utilice la tabla de beneficios del próximo capítulo, Capítulo 4, Tabla de Beneficios
(lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"?
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo obtener la atención y los servicios
cubiertos como miembro de nuestro plan:
• Los “Proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud certificados por el Estado para brindar
servicios y atención médica. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros centros de
atención médica.
• Los “proveedores de la red”son los médicos y otros profesionales de atención médica, los grupos
médicos, los hospitales y otras instituciones de atención médica con quienes hemos celebrado un
acuerdo para que acepten nuestro pago y sus gastos compartidos como pago total. Tenemos un acuerdo
con estos proveedores para que les brinden los servicios cubiertos a los miembros. Generalmente, los
proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que usted recibe.
Cuando consulta a un proveedor de la red, generalmente no paga nada o sólo paga su parte del gasto
compartido por los servicios cubiertos.
• Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios, los suministros y el equipo
cubierto por nuestro plan. Los servicios cubiertos de atención médica se enumeran en la tabla de
beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Normas básicas para obtener la atención
médica cubierta por el plan
Por ser un plan de salud de Medicare y Medi-Cal (Medicaid), el plan SCAN Connections o SCAN Connections
at Home debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y cumplir con las reglas de cobertura
de Original Medicare para estos servicios.
Generalmente, el plan SCAN Connections o SCAN Connections at Home cubre toda la atención médica, si:
• La atención que recibe está incluida en la Tabla de Beneficios del plan (esta tabla se encuentra en el
Capítulo 4 de este manual).
• La atención que recibe se considera médicamente necesaria. La atención “médicamente necesaria”
comprende los servicios, suministros o medicamentos que realmente se necesitan para la prevención,
el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica, conforme a los criterios aceptados para las
prácticas clínicas.
• Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP) de la red, el cual proporciona y supervisa su
atención. Como miembro del plan, debe seleccionar un PCP de la red (para obtener más información
sobre esto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
Capítulo 3 | Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 45