การใช้ยาในผู้ป่วยโรคไต

การใช้ยาในผู ้ป่วยโรคไต
Nephrotoxicity (พิษต่อไต)
การเกิด adverse drug effects ต่อไต สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ตามบริเวณหรือ
โครงสร้างของไตที่ถูกท าลายหรือถูกผลกระทบจากยา
1. Pre-renal: การลดเลือดที่ไปเลี ้ยงไต (reduced renal blood flow) ท าให้การท างานของไตลดลง เกิดจาก
การใช้ยา เช่น cyclosporin, NSAIDs เป็นต้น
2. Intrinsic: การท าลาย renal tissue โดยตรง (direct renal tissue damage) เช่น ยาบางชนิดที่มีผลไป
ท าลาย glomerular ส่งผลให้เกิดภาวะ proteinuria หรือยาที่ไปท าลาย renal tubules โดยท าให้เกิดการอุด
ตัน การท าให้เกิดรอยแผล
3. Post-renal: การท าให้เกิดการอุดตันของท่อไต (outflow obstruction in ureters) เช่น ยากลุ่ม
sulphonamides และ methotrexate ที่ท าให้เกิด ureteric damage จากการตกผลึกของยาในท่อไต
ตารางที ่ 1 ยาที ่ก่อให้เกิดพิษต่อไต
(Nephrotoxic drugs)

Drug Characteristics
การขับออกจากร่างกายของยาท าได้โดย 3 วิธีทางคือ ทางไต ทางน ้าดี และทางปอด ยาที่จะถูก
ผลกระทบจากการท างานของไตที่บกพร่องจะเป็นยาหรือเมทาโบไลต์ของยาที่มีคุณสมบัติขับถ่ายทาง
ไตเป็นหลัก ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มใหญ่ได้ดังนี ้คือ
1. High renal clearance, wide therapeutic index
ยาที่ขับออกจากไตเป็นหลัก แต่มีช่วงการรักษาที่กว้าง เมื่อการท างานของไตลดลง จะพบว่ายา
เหล่านี ้อาจเกิดการสะสมอยู่ในร่างกายได้นานหรือมากขึ ้น แต่บางชนิดไม่จ าเป็นต้องลดขนาดยา
เช่น ยากลุ่ม penicillins หรือ cephalosporins
2. High renal clearance, narrow therapeutic index
ยาที่ขับออกจากไตเป็นหลัก และมีช่วงการรักษาแคบ เป็นยากลุ่มที่สามารถก่ออันตรายเมื่อระดับ
ยาในเลือดสูงขึ ้น เนื่องจากไตขับยาออกได้ลดลง เช่น vancomycin, gentamicin ซึ่งเป็นยาที่
ต้องการปรับลดขนาดในกรณที่การท างานของไตลดลง เพราะระดับยาในเลือดที่เพิ่มขึ ้นจะส่งผล
ให้เกิดพิษหรืออาการข้างเคียงต่อหูและไตได้ และพิษหรืออันตรายจะเพิ่มขึ ้นหากใช้ร่วมกับยาอื่น
ที่ขับออกทางไตเช่นกัน นอกจากนี ้ยังมียาอื่น ๆ ที่มี therapeutic index แคบและต้องปรับขนาด
หากใช้ในผู ้ที่มีสมรรถภาพของไตลดลง เช่น digoxin, gabapentin, lithium, oral hypoglycemic
agents และ allopurinol ดังสรุปแสดงไว้ในตารางที่ 2
ตารางที ่ 2 ยาที ่ก่อให้เกิดพิษหรืออาการข้างเคียงเมื ่อการท างานของไตลดลง
Digoxin
Methotrexate
Lithium
platinum compounds (cisplatin, carboplatin)
Metformin
Sulphonylureas
Allopurinol
Gabapentin
Aminoglycosides
3. Low renal clearance, narrow therapeutic index
ยาที่ขับทางไตน้อยแต่มีช่วงการรักษาแคบ ยากลุ่มนี ้แม้ว่าจะมีช่วงการรักษาแคบ แต่เป็นยาที่ขับ
ออกจากร่างกายโดยผ่านระบบอื่นที่ไม่ใช่ไต เช่น ขับทางตับ ดังนั ้นจึงไม่จ าเป็นต้องลดขนาดยาใน
กรณีที่ผู ้ป่ วยมีการท างานของไตบกพร่อง เช่น theophylline, phenytoin, carbamazepine เป็น
ต้น
4. Drugs that are titrated against response or a physiological parameter
ยาที่ปรับขนาดโดยพิจารณาจากการตอบสนองต่อยา เช่น ยาลดความดันโลหิต ซึ่งมีทั ้งชนิดที่ขับ
ทางไต (atenolol, ACEIs) หรือทางตับเป็นหลัก (propanolol, calcium channel blockers, alpha
blockers) ซึ่งในทางปฏิบัติการเลือกใช้ยาเหล่านี ้อาจไม่จ าเป็นต้องพิจารณาถึงความแตกต่างดังกล่าว

เนื่องจากยาที่ถูกเลือกใช้เหล่านี ้มักจะเริ่มต้นในขนาดต ่าและค่อยๆ เพิ่มขนาดขึ ้นโดยดูจากการ
ตอบสนองหรือผลข้างเคียงของยา เช่น การใช้ ACEIs ในผู ้ป่ วยความดันโลหิตสูงจะพิจารณาจาก
evidence based, cost, indications, contraindications และ management guidelines เป็นหลัก
มากกว่า
5. Single and initial doses
การให้ยาที่เป็น single dose โดยมากมักไม่ก่อให้เกิดปัญหาหรืออันตรายต่อผู ้ป่ วยโรคไต แม้ใน
กรณีของยาที่มีช่วงการรักษาแคบ เนื่องจากยาจะมีการสะสมในร่างกายที่น้อยมาก เช่นเดียวกับ
การให้ยาใน dose แรก หรือที่เรียกว่า initial dose ของยาปฏิชีวนะบางชนิดซึ่งไม่ควรปรับลด
ขนาดลงเนื่องจากจะท าให้ระดับยาต ่ากว่าที่ต้องการในการรักษาหรือใช้เวลานานกว่าจะได้ ระดับ
ยาที่ต้องการ เช่น การให้ teicoplanin ในผู ้ป่ วยไตบกพร่องซึ่งความถี่ของการให้ยาคือ ทุก 72
ชั่วโมง หากให้ initial dose ลดขนาดลงจะท าให้ระดับยาต ่าและต้องใช้เวลานานกว่าจะได้ระดับ
ยาที่ต้องการ เป็นต้น
6. Other drugs
Opioids และ benzodiazepines โดยมากจะถูกเมทาโบไลต์ผ่านตับ และไม่เกิดพิษต่อไต อย่างไร
ก็ตาม metabolites ของสารเหล่านี ้สามารถออกฤทธิ์เป็นรูป active form และท าให้เกิดพิษได้
ดังนั ้นจึงควรใช้อย่างระวังในผู ้ป่ วยโรคไต
NSAIDs ส่วนมากขับออกทางไตแต่สามารถก่อให้เกิด acute renal failure โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน
ผู ้ที่มี pre-existing renal impairment ดังนั ้นจึงควรใช้อย่างระวังในผู ้ที่มี underlying renal
problems เพราะอาจท าให้เกิดทั ้งพิษต่อไตและเกิดผลข้างเคียงมีเลือดออกในทางเดินอาหาร
4 Creatinine Clearance (CrCl) Dosage Adjustment for Varying Degrees of Renal Dysfunction
Drug
% Removed by
Renal Clearance
CrCl
50–79 ml/min
CrCl
30–49 ml/min
CrCl
10–29 ml/min
CrCl
75% 100mg q24h 100mg q24h 100mg q72h 100mg q7days none
Ampicillin 50 to 75% 1g q6h 1g q8h 1g q12h 1g q12-24h 1 dose
Amp/sulbactam 50 to 75% 1.5-3g q6-8h 1.5-3g q6-8h 1.5-3g q12h 1.5-3g q24h 1 dose
Aztreonam 50 to 75% 1-2g q8h 1-2g q8h 1-2g q12h 1-2g q24h 1/8 dose
Cefaclor > 75% 500mg q8h 500mg q8h 250mg q8h 250mg q8h 250mg
Cefazolin > 75% 1g q8h 1g q12h 500mg q12h 1g q24-48h 0.5-1g
Cefepime > 75% 0.5-2g q12h** 0.5-2g q24h 0.5-1g q24h 0.25-0.5g q24h 1 dose
Cefotaxime 25 to 75% 1-2g q8-12h 1-2g q8-12h 1-2g q12h 1-2g q24h 1g
Cefoxitin > 75% 1-2g q6-8h 1-2g q8-12h 1-2g q12-24h 1-2g q24-48h 1-2g
Cefpodoxime > 75% 100-200mg q12h 100-200mg q12h 100-200mg q24h 100-200mg q24h none

Ceftazidime > 75% 1-2g q8-12h 1-2g q12h 1-2g q24h 1-2g q48h 1g
Cefuroxime > 75% 0.75-1.5g q8h 0.75g q8h 0.75g q12h 0.75g q24h 1 dose
Cephalexin > 75% 250-500mg q6h 250-500mg q8h 250-500mg q12h 250-500mg q12h 1 dose
Cimetidine (iv/po) 50 to 75% 300mg q6-8h 300mg q12h 300mg q24h 300mg q24h none
Ciprofloxacin (po) 50 to 75% 500-750mg q12h 500-750mg q12h 500-750mg q24h 500mg q24h none
Ciprofloxacin (iv) 50 to 75% 200-400mg q12h 200-400mg q12h 200-400mg q24h 200mg q24h none
Famotidine (iv/po) 50 to 75% 20mg q12h 20mg q12h 20mg q12h 20mg q24h none
Fluconazole 50 to 75% 100-400mg q24h 100-400mg q24h 50-200mg q24h 50-100mg q24h 1 dose
Drug
% Removed by
Renal Clearance
CrCl
50–79 ml/min
CrCl
30–49 ml/min
CrCl
10–29 ml/min
CrCl
75% 37.5mg/kg q6h 37.5mg/kg q12h 37.5mg/kg q18h 37.5mg/kg q24h 1 dose
Gancyclovir 50 to 75% 2.5mg/kg q12h 2.5mg/kg q24h 1.25mg/kg q24h 1.25mg/kg q48-
96h
1 dose
Imipenem/cilastat. 50 to 75% 500mg q6h 500mg q8h 500mg q12h 250mg q12h 1 dose
Levofloxacin > 75% 500mg q24h 250mg q24h 250mg q36h 250mg q48h 250mg
Nizatadine (treat) 50 to 75% 150mg q12h 150mg q24h 150mg q24h 150mg q24h unknown
Nizatadine (maint) 50 to 75% 150mg q12h 150mg q48h 150mg q48h 150mg q72h unknown
Penicillin 50 to 75% 2mU q4h 1.5mU q4h 1mU q4h 0.5mU q4h 0.5mU
Pentamidine < 25% 4mg/kg q24h 4mg/kg q24-36h 4mg/kg q24-36h 4mg/kg q48h none
Piperacillin 50 to 75% 3-4g q4-6h 3-4g q8h 3-4g q8-12h 3-4g q12h 1g dose
Pip/tazocactam 50 to 75% 3.375-4.5g q6h 2.25-3.375g q6h 2.25g q6-8h 2.25g q8h 0.75gdose
Ranitidine (po) 50 to 75% 150mg q12h 150mg q24h 150mg q24h 150mg q24h 1/2 dose
Ranitidine (iv) 50 to 75% 50mg q8h 50mg q18-24h 50mg q24h 50mg q24h 1/2 dose
TMP/SMZ (iv/po) 25 to 75% normal dose normal dose 1/2 normal dose 1/2 normal q24 1 dose
Tetracycline 50 to 75% 500mg q6h 500mg q8-12h avoid use avoid use none
Ticarcillin/clav > 75% 3.1g q6h 3.1g q6-8h 3.1g q8-12h 3.1g q12h 1 dose
#HD = Hemodialysis
**adjust when CrCl falls below 60ml/min
If creatinine clearance is > 80 ml/min, use normal dose
CrCl=(140-age) (IBW in kg)
72 (serum Cr)
*multiply by 0.85 for females